Manual Para Valoracion Preanestesica
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CARDIOLOGÍA
VALORACIÓN DEL ELECTROCARDIOGRAMA
Valores NormalesONDA P: Voltaje <0.25mv; tiempo de activación < 0.10 seg, en DI, DII, V1 y AVF.INTERVALO PR: 0.12 a 0.20 seg en DIISEGMENTO QRS: < ó = 10 seg en V1,V2,V5 y V6.DEFLEXIÓN INTRINSECOIDE: (Tiempo de activación ventricular): < 0.05 seg en V5 y V6 < 0,03 seg en V1 y V2 SEGMENTO QT CORREGIDO: En DII(100-F.C)/ 5 +30= el resultado puede variar hasta + ó – 10%PUNTO J: (Unión de S con el segmento ST) debe ser isoeléctrico
Eje EléctricoSe miden las ondas R y S en DI y AVF y sus diferencias se trasladan a un plano cartesiano: Eje normal en el cuadrante I (ente 0º y 90º).
Ritmo y FrecuenciaFRECUENCIA: Se mide el espacio entre R y R (300,150,100,75,60,50.40) ó contar el numero de R en 6 seg.RITMO SINUSAL: De 60 a 100 por minuto, en todas las derivaciones P positiva antes de QRS, excepto en AVR, buscar en DI para valorar la positividad de P.RITMO NODAL: De 40 a 60 por minuto, no existe P antes de QRS, QRS menor de 0.12 seg. Puede existir una P negativa en AVF.RITMI VENTRICULAR: De 20 a 40 por minuto no existe P antes de QRS, QRS mayor o igual a 0.12 seg.
Crecimiento auricular derechoP> 0.25 mv en DI, DII y AVF En V1 P bifásica con predominio positivo (++/-)
Crecimiento auricular izquierdoP > 0.10 seg en DIIEn V1 bifásica con predominio negativo (+/--)
Hipertrofia ventricular derechaAQRS a la derecha, QRS> 0.10 seg, V1 V2Indice de Lewis > ó = -14 (R DI + S DIII) – (R DIII + S DI)Signo de Cabrera R/R + S en V1 = ó > 0.5Relación RS en V1: R/S en V1 > 1S profundas en V5 y V6, R altas en V1 y V2
Hipertrofia ventricular izquierdaAQRS a la derecha, QRS> 0.10 seg, V5 V6Indice de Lewis > ó = +17 (R DI + S DIII) – (R DIII + S DI)Indice de Sokolow > ó = 35 (S V1 + R V5 ó V6)Indice de Cornel R AVL + SV3 > de 28 (hombres) > 20(mujeres)Indice de Framingham > ó = a 25 (R DI + S DIII)R AVF mayor de 20 R AVL mayor de 11R V5 ó V6 mayor de 27 mm; S en V1 + R en V5 ó V6 mayor de 35 mm (en pacientes mayores de 35 años)
Sobrecarga sistólicaDepresión del segmento ST y onda T invertida con ramas asimétricas
Complejos QRS aberrantesSUPREHISIARIOS < 0.12 seg
INFRAHISIARIOS > 0.12 seg Bloqueo de rama derecha
QRS ancho, mayor de 0.10 segComplejo polifásico en V1 y V2S profunda y empastada en V5 y V6R tardía y empastada en AVRRotación de AQRS a la derechaT asimétrica e invertida en V1
Bloqueo de rama izquierdaDesaparición del primer vector septal normal en “q” en V5 y V6 y de R en V1 y V2QRS ancho, mayor de 0.10 segR ancha, empastada y con muesca en V5 y V6S ancha y empastada en V1 y V2Rotación de aQRS a la izquierdaT invertida asimétrica en V5 y V6
Hemibloqueo fascicular anterosuperiorEje eléctrico a la izquierda, mayor de –30ºR pequeña y S profunda en cara diafragmática (DII, DIII, AVF)Ensanchamiento de la deflexión intrinsecoide en AVL mayor de 0.015 segComparada con V5 y V6
Hemibloqueo fascicular posteroinferiorEje eléctrico a la derecha, mayor de + 110ºR pequeña y S profunda en AVL y DIEnsanchamiento de la deflexión intrinsecoide en AVF, DII, DIII en relación con V5 y V6
Criterios de InfartoLESION SUBEPICARDICA Con supradesnivel mayor de 1 mm (0.1 mv) del segmento STLESION SUBENDOCARDICA Con infradesnivel mayor de 1 mm, del segmento STISQUEMIA SUBEPICARDICA Con onda T ramas simétricas e invertidaISQUEMIA SUBENDOCARDICA Con onda T alta (picuda) de ramas simétricasNECROSIS Con ondas Q mayor de 0.04 seg ó mayor de ¼ de R. En más de 2 derivaciones (DI, DII; DIII). E infarto antiguo puede no tener onda Q Imagen en bandera Pericarditis: Supradesnivel de concavidad superior con onda T de ramas simétricas.
Visión de zonas del corazón por derivacionesCara lateral alta: DI, AVL.Cara lateral baja: V5, V6.Pared libre de VI: DI, AVL, V5, V6.1/3 medio del septum: V1, V2, V3Punta del corazón: V3,V4.Cara diafragmática: DII, DIII, AVF.Cara anteroseptal: V1, V2, V3, V4.Cara anterior: V2, V2, V3, V4, V5,V6
Bloqueo A-V1º GRADO PR > 0.20 seg2º GRADOMobitz I ( CON FENÓMENO DE WENKENBACK) El PR se va alargando progresivamente hasta que no conduce y continua con un PR normal. PR se acorta progresivamente.
Mobitz II El PR es constante existen ondas P que conducen y P que no conducen.3º GRADO Las aurículas y ventrículos actúan en ritmo independiente, PP constante, RR constante, complejos QRS aberrantes (si sin infrahisiarios).
Arritmias cardiacasBradiarritmiasBradicardia sinusal: FC < 60 lpm, P antes de QRS, PR constante.Bloqueos AV (1º, 2º Y 3º Grado)COMPLEJOS PREMATUROSExtrasístoles auricularesExtrasístoles de la unión AV.Extrasístoles ventriculares: QRS aberrante, no entra en el ciclo normal, T inversa a la carga del complejo aberrante.TaquiarritmiasTaquiarritmias de complejo estrechoTaquicardia sinusal: FC > 100 lpm hasta 100 lpmTAQUICARDIA AURICULARTaquicardia auricular con bloqueo AV 2º grado M-IITaquicardia auricular multifocal: Presenta 3 o más ondas P diferentes en la misma derivaciónTaquicardia de la Unión AV (supraventricular): FC 180- 200 lpm, QRS estrecho, P después de QRSTaquicardia por reentrada del nodo AVTaquicardia típica Taquicardia atípicaTaquicardia ortodrómica con conducción retrogradaWolf-Parkinson-White: PR cortoFibrilación auricular: No hay ondas P claras, hay ondas F, el RR es variable,Flutter auricularTipo I: Ondas en forma de dientes de sierra, frecuencia de 250-350 lpm.Tipo II: Ondas en dientes de sierra no muy bien definidas, frecuencia mayor de 400 lpm.Taquicardia de complejo anchoTSV con complejos aberrantesWPW (TAQUICARDIA ORTODROMICA CON CONDUCCIÓN ABERRANTE)Taquicardia antidrómicaFA con preexitaciónRitmo idioventricular aceleradoTaquicardia ventricularFibrilación ventricular
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
Mortalidad50% mueren en las primeras 2 hrs.80% mueren en las primeras 24 hrs.20% mueren en la primera semana
La mortalidad precoz en las primeras 48 hrs. es secundaria a fibrilación ventricular.
Diagnóstico:Cuadro Clínico: Dolor precordial duraderoECGEnzimas cardiacas: CPK, CPK-MB, TGO, DHL, DGB (Deshidrogenasa alfahidroxibutirica)
Tratamiento:- Tromboembólicos.- Monitorización ECG.- Oxigenoterapia.- RX de tórax y laboratorio.- Medicamentos:- Nitroglicerina SL ó IV: 15 mg IV en bolo continuar infusión de 5-
10 mcg/min y aumentar 5-10 mcg cada 5 a 10 min. No administrar en pacientes con TA < 90 mm Hg, ni con bradicardia o taquicardia
- Analgesia con nalbufina I.V.- Desfibrilación: Inicio 200 J, y continuar 200J, 300J, 360J.- Atropina para la bradicardia sinusal (no >2 mg)- Lidocaína para arritmias (1 mg/kg IV, mantenimiento 20-50
mcg/kg/min)
GRADOS DE SEVERIDAD HEMODINÁMICA DEL INFARTO DEL MIOCARDIO
CATEGORIA PRESION EN CUÑA
I.C (L/MIN/M2)
% Mortalidad
I Sin congestión pulmonar o
hipoperfusión
12 – 7 2.7 – 0.5 3
II Congestión pulmonar
23 – 5 2.3 – 0.4 9
III Hipoperfusión periférica sin congestión pulmonar
12 – 5 1.9 – 0.4 23
IV Congestión pulmonar e
hipoperfusión
27 - 8 1.6 – 0.6 51
Forrester Amer. J.Cardiol. 1977;39:1137
CLASIFICACION CLINICA DEL INFARTO DEL MIOCARDIO DE KILLIP-KIMBAL
CLASE INCIDENCIA (%) MORTALIDAD (%)I Sin insuficiencia 30 5II Insuficiencia leve: estertores bibasales y S3
40 10-20
III Edema pulmonar franco 10 35-50IV Choque cardiogénico TA sistólica < 90 mm Hg Vasoconstricción periférica Oliguria Congestión vascular pulmonar
>80
AMER. J. Cardiol. 1967; 20:457
MARCADORES MOLECULARES DE I.M EN EVOLUCIÓNEnzimas
CardiacasMioglobin
acTnl CTnT CK-MB Isoformas
MBPeso
Molecular17 23 3 86 86
Detectable primero
(h)
1-2 2-4 2-4 3-4 2-4
100% (h) sensibilid
ad
4-8 8-12 8-12 8-12 6-10
Pico (h) 4-8 10-24 10-24 10-24 6-12Duración
(h)0.5-1 5-10 5-14 2-4 0.5-1
Circulation 1993;88:750-763
CLASIFICACION FUNCIONAL DE LA INSUFICIENCIA CARIACA DE LA NYHA (1994)
CLASE MANIFESTACIONES ANÁLISIS DE LA ACTIVIDAD CARDIACA
I Pacientes con enfermedad cardiaca, pero que no resulta en limitación de la actividad física
Sin evidencia objetiva de enfermedad cardiovascular.
II Con enfermedad cardiaca que resulta en limitación leve de la actividad física (fatiga, palpitaciones, diseña, angina)
Evidencia objetiva de enfermedad cardiovascular mínima.
III Con limitación importante de la actividad física
Evidencia objetiva de enfermedad cardiovascular moderadamente grave.
IV Pacientes con enfermedad cardiaca que causa incapacidad para realizar actividad física . I.C
Evidencia objetiva de enfermedad cardiovascular grave.
TRATAMIENTO DE ANTIHIPERTENSIVOS Y ANTIANGINOSOS
Clase Tratamiento
Angina / HTA
Dar mañana
de quirófano
Síndrome de
supresión
Comentarios
Bloqueadores
S / S Si Si Menor isquemia en pacientes con HTA
Agonista N / S Si Si Menor isquemia, y requerimientos de analgésicos y
anestésicosAntagonistas
del CalcioS / S Si / No No
IECA N / Si No No Aumento de episodios
hipotensivos intraoperatorios
ANTIARRÍTMICOS
Antiarrítmico
Inotropismo
negativo
Prolonga bloqueo
reurouscular
Vida Media
(h)
T. mínimo de retirada
peroperatorio (h)
Clase IQuinidinaProcainamidaDisopiramida
+++
+++
6-83-44-10
>36>18>18
Clase IbLidocaínaMexiletinaTocainida
+++
+++
100 min11-15
11
>6>60>60
Clase Ic EncainidaFlecainidaPropafenonaMoracozina
++++
NDNDNDND
0.5-49-23
5.5-1719.2
>12>90>60>90
Clase IIIAmiodaronaBretilo
++
NDND
29-100 días7-13
?>50
1.No discontinuar:- Antiarrítmicos- Amiodarona: Si hay interacciones del ritmo
2. Discontinuar:- Qunidina- Amiodarona: Bradicardia, atropina resistente disociación AV
- Procesos electrofiológicos
IECATIPO Dosis día
(mg)T. inicio
(m)Duración
(h)T. mínimo
preoperatorio
AlaceprilCaptoprilEnalapril
AlaisinoprilPentoprilRamipril
50100-150
10-4010-4075020
3015-30
60-1206030
30-60
6-106-1018-3018-3010-1825-60
>12>12>24>24>18>24
1. No se debe discontinuar: Bloqueadores Adrenergicos
2. Se debe discontinuar: IECA
3. Aconsejable continuar (?) Antagonistas del calcio
CLASIFICACION DE EXTRASISTOLES VENTRICULARESCLASE
0 Sin extrasístolesIA Ocasiona < 20/ hora y < 1/ minIB Frecuentes < 30 / hora > 1 / minII Extrasístoles ventriculares frecuentes > 30 / hIII Extrasístoles multifocales (> 2 focos)IVA Extrasístoles pareadasIVB Extrasístoles en salva (>3)V Extrasístoles ventriculares temprana fenómeno R/T
ACC/AHA Guiedline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery-Executive Summary
ANESTH ANALG 2002;94:1052-64
Clinical Predictors of Increased Perioperative Cardiovascular Risck (Myocardial Infarction, Heart Failure, Death)
MajorUnestable coronary syndromes
Acute or recent myocardial infarction with evidence of important ischemic risk by clinical symptoms or noninvasive study.
Unestable or severe angina (Canadian class III or IV)Descompensated heart failureSignificant arrhythmias
High-grade atrioventricular block Symptomatic ventricular arrhythmias in the presencie of underlying
heart disease Supraventicular arrhythmias with uncontralled ventricular rate
Severa valvular diseaseIntermediateMild angin pectoris (Canadian class I or II)Previous myocaridal infraction by history or phatological Q wavesCompensated or priori heart failureDiabetes mellitus (particulary insulin-dependent)Renal insufficiencyMinorAdvanced age Abnormal ECG (left ventricular hyperthrphy, left bundle-branch block, ST-T abnormalities)Rythm other than sinus (e.g., atrial fibrilliation)Low fnctional capacity (e.g., inability to climb one flight of stairs th a bag of groceries)History of strokeUncontrolled systemic hypertensionThe American College of Cardiology National Database Library defines recent MI es greater than 7 days but less than equal to 1 month (30 days); acute MI is within 7 days.
Estimated Energy Requerimients for Various Activities
1 MET Can you take care of yourself?Eat, dress, or use the toilet?Walk indoors around the house?Walk a block or two on level ground at 2 or 3 mph or 3.2 to 4.8
km/hr?
4 METs Do light work around thehouse like dustig or washing dishes
> 4 METs Climb a flight stairs or walk up a hill? Walk on level ground at 4 mph or 4.6 km/hr?
Run a short distance?Do heavy work around the house like scruubing floors or lifting or moving heavy furniture?Participate in moderaterecreational activities like golf,bowling, dancing, doubles tennis, or throwing a baseball or football?
> 10 METs Participate in strenuous sports like swimming, singles tennis, football, basketball, or skiing?
MET indicates metabolic equivalent
Cardiac Risk* Stratificaion for Noncardiac Surgical Procedures
High (Reported cardiac risk often greater than 5%) Emergent major operations, particulary in the elderly Aortic and other major vascular surgery Peripheral vascular surgery Anticipated prolonged surgical procedures asociated with larges
fluid shifts and/or blood lossIntermediate (Reported cardiac risk generally less than 5%)
Carotid endarterectomy Head and neck surgery Intraperitoneal and intrathoracic surgery Orthopedic surgery Prostate surgery
Low (Reported cardiac risk generally less than 1%) Endoscopic procedures Superficial procedure Cataract surgry Breast surgery
*Combined incidence of cardiac death an nonfatal myocardial infraction
Recommendations for Preoperative Noninvasive Evaluation of Left Ventricukar Function
Class I Patientes with current or poorly controlled HF. (If previous evaluation has dosumented severe left ventricular dysfunction, repeat properative testing may not be necesary).
Class II Patients with prior HF and patients with dyspnea of unknownorigin.
Class III As a routine test of left ventricular function in patients without prior HF.
12 Lead ECG
Class I Recent episode of chest pain or ischemic equivalent in clinically intermediate – or high risk patients schedule for an intermediate or high risk operative procedure
Class IIa Asymptomatic persons with diabetes mellitus
Class IIb 1. Patients with prior coronary revascularization2. Asympromatic male mor 45 years old or famale more than 55 years old with 2 or more atheroesclerotic risk factors3. Prior hospital admissin for cardiac causes
Class III As a routine test in asymptomatic subjects undergoing low-risk operative procedures
Recommendatrions for Exercise or Pharmacological Stress Testing
Class I 1. Diagnosis of adult patients with intermediate pretest probability or
CAD2. Prognostic assesment of patients udergoing initial evaluation
forsuspected or proven CAD; evaluation of subjects with significant change in clinical status.3.Demostration of proof of myocardial ischemia before coronary revascularization.4. Evaluation of adequacy ofmedical therapy; prognostic assessment after an acute coronary syndrome (if recent evaluation unavailable).
Class IIa Evaluation of exercise capacity when subjetive assessment is unreliable.
Class IIb 1. Dignosis of CAD patients with high or low pretest probability: those with resting ST depression less than 1 mm; those taking digitalis therapy, or those with ECG criteria for left ventricular hyprtrophy2. Detection os stenosis in high-risk asymptomatic within the initial months after percutaneus coronary intervention (PCI).
Class III 1. For exercise stress testing, diagnosis of patients with rstin ECG abnormalities that preclude adequate assessment , e.g., pre-excitation syndrome , electronically paced ventricular rhythm, rest ST depression greater tahn1mm , or left bundleblanch block.2. Severe comorbidity likely to limit life expectancy or candidacy for revascularization.3.Routine sceening of asymptomatic men or women.4. Investigation of isolated ectopic beats in young patientes.
Recommenadartions for Coronary Angiography in Perioperative Evaluation Before (of After) Noncardiac Surgery
Class I Patients with suspected or know CAD 1. Evidence for high risk of adverse outcome based or noninvasive test results.2. Angina unresponsive to adequate medical therapy.3. Unestable angina, particulary when facing intermediate-risk or high-risk noncardiac surgery.
4. Equivocal noninvasive test result i n patients at high clinical risk underogin high-risk surgery.
Class IIa 1.Multiple markers of intermediate clinical risk and planned vascular surgery ( noninvasive testing should be considered first).2. Moderate to large ischmia on nonivasive testing but without hihg-risk features and lower left ventricular ejectión fraction.3. Nondiagnostic noninvasive test result in patients at intermediate clinical risk undegoing high-risk noncardiac surgery.4. Urgent noncardiac surgery while convalescing from acute M.I.
Class IIb 1. Perioperative MI2. Medically stabilized class III or IV angina and planned low-risk or minor surgery.
Recomendations for Perioperative Medical Theraphy
Class I 1. Beta blockers required in the recent past to control symptoms of angina or patients with symptomatic arrhytmias or hypertension.2. Beta blockers: patients at high cardiac risk owing to the finding of sichemia on preoperative testing who are undergoing vascular surgery.
Class IIa 1. Beta Blockers:preoperative assessment identifies untreated hypertension,know coronary disease, or major risk factors for coronary disease.
Class IIb 1.Alpha-2-agonist: perioperative control of hypertensión, or know CAD or major risk factors for CAD.
Class III 1. Beta-Blockers: contraindication to beta-blockade2. Alpha-2-agonists: Contraindication to alpha-2-agonists.
Clasificación de Estado Físico Preoperatorio ASACLASE DEFINICION INDICE MRORTALIDAD
1 Paciente normal sano 0.06-0.08%2 Paciente con enfermedad sistémica
leve sin limitación funcional.0.27-0.4%
3 Paciente con enfermedad sistémica en grado moderado o grave que origina cierta limitación funcional.
1.8-4.3%
4 Paciente con enfermedad sistémica 7.8-23%
grave que es amenaza constante para la vida e incapacitante a nivel funcional.
5 Enfermo moribundo que no se espera sobreviva en 24 hrs. con o sin cirugía
9.4-51%
6 Paciente con muerte cerebral cuyos órganos se toman para transplante
100%
INDICE DE CALCULO DE RIESGO QUIRÚRGICOGOLDMAN
PuntosEdad superior a 70 años 5I.A.M. en 6 meses previos 10Ingurgitación yugular o galope S3 11Estenosis aórtica hemodinamicamente significativa 3Ritmo sinusal o extrasístoles auriculares en el ECG 7Más de 6 extrasístoles ventriculares en cualquier ECG previo
7
PaO2 < 60 torr ó PaCO2 > 50 torrK < 3.0 mEq/l ó HCO3 < 20 mEq/lCreatinina > 3.0 mg/dl ó BUN >50 mg/dlTGO anormal o signos de 3 hepatopatía crónica
3
Cirugía urgente 4Cirugía aórtica, intratorácica o intraperitoneal 3
TOTAL 53NIVEL PUNTOS COMPLICACIÓN
MAYOR %MORTALIDA
DI 0-5 1-7 0.2II 6-12 7-11 2III 13-25 14-38 2IV >26 30-100 56
Goldman N Engl J. Med 1977;297: 845
Clasificación de las intervenciones por el momento de su realizaciónCEPOD
CEPOD Momento de la
realización
DEFINICION
1 Inmediata Resucitación del paciente en el mismo momento de la intervención quirúrgica. Normalmente en menos de 1 hr
2 Urgente La intervención se puede realizar después de la resucitación.
3 Programada Intervención temprana pero no inmediata para salvar la vida.
4 Electiva Momento de la intervención decidido por el cirujano y el paciente
RIESGO TROMBOEMBOLICOA
Factores Menores(1 punto)
BFactores Intermedios
(5 puntos)
CFactores Mayores
(15 puntos)Sexo femenino Crecimiento cardiaco
y/o FACirugía de cadera
Mayor de 50 años Arteritis Cirugía de fémurSobrepeso > 20% Flebitis Cirugía de próstata Cardiopatía IVPNeumopatía Neoplasia MalignaDiabetes Mellitus Cirugía mayor de 3 hrsTx estrógenos/progestagenos
Antecedentes de TEP previa
Reposo prolongadoCirugía menor de 3 hrsRiesgo Mínimo < 5 puntosRiesgo Moderado 5-14 puntosRiesgo Elevado > 15 puntos
CLASIFICACION DE SEVERIDAD DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
CLASE SINTOMATOLOGIAI Asintomático, cefalea mínima , rigidez de nuca leve.II Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca sin focalización
(excepto 3er par)III Somnolencia confusión y/o déficit focal.IV Estupor, hemiparesia, rigidez de descerebración y trastornos
neurovegetativosV Coma profundo, rigidez de descerebración
Hunt-Hess J. Neurosurg 1968;28:14
MANNHEIN(Riesgo Preoperatorio )
0 1 2 4 8 16
Cirugía Superficial Extremidades
Abdomen Tórax ó Cráneo
Apertura2
cavidades
Politrauma
shock
Edad (años)
1-39 40-69 70-79 +/=80
Duración (min)
60 +=/120 +/=80 +/=80
Peso 10% -11 a –15 %
+11-30%-16 a 25%
++ 30%- 25%
TAS Normal HTA Controlada
HTA no tratada o
de tx reciente
HTA tratada
no controlad
aFunción cardiaca
Normal IC compensad
a
Angor IC descomp
enECG Normal Trastorno
moderadoMarcapaso
sArritmia sinusal
Infarto No + 2 años + 1año + 6meses
+3 meses
-/= 3 meses
Función respiratoria
Normal Obstrucción (tratada)
Obstrucción
(no tratada)
Infección Broncopulmonar
ó neumoní
a
Restricción
Insuficiencia
grave cianosis
Función hepática
Normal Trastorno moderado
Trastorno severo
Función renal
Normal Trastorno moderado
Trastorno severo
Acido-baseelectrolitos
Normal Trastorno moderado
Trastorno severo
Hemoglobina
> 12.5 gr/dl
10-12.5 gr/dl
-10 gr/dl
Superficie quemada
No -/= 20% -/=40% -/= 60%
-/= 80% + 80
Intervención
Programada
Urgente programad
a
Urgente
Grupos de riesgo
1 2 3 4
Puntuación 0-2 3-5 6-10 11-20 +20
PRONOSTICO DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA EN RELACION AL GRADO CLINICO
CLASE
DETERIORO (%)
HEMORRAGIA RECURRETENTE (%)
MUERTE (%)
I 5 10-15 3-5II 20 10-15 6-10III 25 10-20 10-15IV 50 20-25 40-50V 80 25-30 50-70
Secretos de Neurología. Rolak.2000
CLASIFICACION DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEABOTTERELL
GRADOS CRITERIOS
I Consciente con o sin signos meníngeosII Somnoliento sin déficit neurológico significativoIII Somnoliento con déficit neurológico y probable embolia
cerebralIV Presencia de déficit neurológico mayorV Moribundo don fallo de los centros vitales y rigidez en
extensión
ESCALA DE LA WORLD FEDERATION OF NEUROLOGYCAL SURGEON´S HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
WFNS
Grados WFNS Escala GCS Déficit MotorI 15 AusenteII 14-13 AusenteIII 14-13 PresenteIV 12-7 Presente o ausenteV 6-3 Presente o ausente
CLASIFICACION PRONOSTICA DE LA PANCREATITIS AGUDACRITERIOS DE RANSON
Al Ingreso Durante las 48 hrs. siguientesEdad superior a los 55 años Caída del Hto en más de un 10%Leucocitosis >16,000 mm3 Elevación del BUN > 5 mg/dlHiperglucemia >200 mg/dl (sin historia previa)
PaO2 < 60 torr
DHL > 350 U/L Déficit de base > 4 mEq/LTGO (ASTO) > 250 U Calcio sérico < 8.0 mg/dl
Pérdida estimada de secuestro de líquido > de 6 hrs
No. de Signos Indice de Mortalidad1-2 1 %3-4 15 %5-6 40 %
7 o más 100 %Ranson Surg Gynec Obstet 1976;143:209.
INDICE DE SEVERIDAD DE DAÑO PULMONAR
Parámetros Puntos
Rx de Tórax
Sin consolidación alveolar (normal) 0Consolidación alveolar solo en un cuadrante
1
Consolidación alveolar en dos cuadrantes
2
Consolidación alveolar en tres cuadrantes
3
Consolidación alveolar en cuatro cuadrantes
4
Hipoxemia(Indice de
Kirby)
PaO/FiO2 < 300 0PaO/FiO2 225-299 1PaO/FiO2 174-224 2PaO/FiO2 100-174 3PaO/FiO2 >100 4
PEEP (en pacientes con
ventilación mecánica)
PEEP < 5 cm H2O 0PEEP 6-8 cm H2O 1PEEP 9-11 cm H2O 2PEEP > 11 cm H2O 3
Complianza (cuando está disponible)
Complianza >80 ml/ cm H2O 0Complianza 60-79 ml/ cm H2O 1Complianza 40-59 ml/ cm H2O 2Complianza 20-39 ml/ cm H2O 3Complianza <19 ml/ cm H2O 4
El valor final se obtiene dividiendo la suma de los criterios entre el número de componentes utilizados
Sin daño Pulmonar 0Daño Pulmonar leve o moderado 0.1-2.5
Daño Pulmonar Severo >2.5Brit. J. Anesth 1990; 65:107.
CLASIFICACION PRONOSTICA EN FALLA HEPARICA Y CIRUGÍA CHILD-PUG
PUNTOS 1 2 3Encefalopatía No 1 2-4Bilirrubina (mg/dl) < 1.5 1.5-2.5 > 2.5Albúmina (g/dl) 35 27-35 < 27Protrombina (%) >50 50-30 <30Ascitis No Fácil control Difícil control
Child “A” 5-6 puntos Mortalidad < 1%Child “B “ 7-9 puntos Mortalidad 15-20%Child “C” 9-15 puntos Mortalidad > 50%
CLASIFICACION DE CHOQUE HIPOVOLEMICO
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IVPérdida de
sangreHasta 750 mil 750-1500 ml 1550-2000
mil> 2000 mil
Perdida de sangre (%
Hasta 15 % 15-30 % 30-40 % > 40 %
VS)Frecuencia Cardiaca
< 100 lpm > 110 lpm > 120 lpm > 140 lpm
Presión sanguínea
Normal Normal Diminuida Disminuida
Presión de pulso
N ó aumentada
Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuencia respiratoria
14-20 20-30 30-40 > 35
Gasto urinario (ml/h)
> 30 20-30 5-15 Mínimo
SNC- Estado mental
Ligeramente ansioso
Moderadamente ansioso
Ansioso y confundido
Confundido y letárgico
Reemplazo de liquido regla 3:1)
Cristaloide Cristaloide Cristaloide y sangre
Cristaloide y sangre
Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos 1994.
DEFINICIÓN DE FALLA ORGANICA MÚLTIPLE
Cardiovascular
Respiratorio
Renal Hematológico
Neurológico
F C > 54 lpm FR < 5x´ ó > 49x
Gasto urinario <
479 ml/día ó 159 ml/8 hrs.
Hematocrito < 20%
Escala de Glasgow< 8
pts sin sedación
TAM < 49 torr (sistólica 60
torr)
PaCO2 > 50 torr
BUN > 100 mg/dl
Leucocitos 1000/mm3
Ocurrencia de T.V / F.V
DA-aO2 > 350 torr
Creatinina sérica > 3.5
mg/dl
Plaquetas < 20000 mm3
PH sércio < 7.4 con
PaCO2 de < 49 torr
Dependencia de ventilador
mecánico (PEEP o
CPAP) en el 2º día de la
fallaKnaus WA. Crit Care Clin 1989;7:221
CRITERIOS DE INGRESO A LA UCICLASE I Paciente sano que sufre un evento que pone en peligro la
vida.CLASE II Paciente con enfermedad crónica compensada que sufre
evento que pone en peligro la vida.CLASE III Paciente con enfermedad crónica descompensada que tiene
evento agudo que pone en peligro la vida.CLASE V Paciente donador de órganos.
CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS EN RELACION AL NIVEL DE K+
K Sércio (mEq/l) Cambios en el ECG< 2.5 Aparición de ondas U ,Depresión del segmento ST
2.5-3.5 Aplanamiento de las ondas T3.5-5.5 Normal5.5-7.5 Ondas T picuda7.5-9 Onda P aplanada y ensanchada, Intervalo PR
prolongado, Intervalo QRS ancho.9-10 Onda P no visible, Complejo QRS ancho, Onda T plana,
Taquicardia ventricular> 10 Paro cardiaco
GUIA PARA EL REMPLAZO DE K+
NIVEL DE K+ INFUSIÓN DE K+< 3 mEq/l 0.6 mEq/kg/hr3-4 mEq/l 0.5 mEq/kg/hr4-5 mEq/l 0.2-0.4 mEq/kg/hr5-6 mEq/l 0.1-0.2 mEq/kg/hr6 mEq/l Esperar hasta que el potasio sea
menor de 6NOTA: No exceder 90 mEq/24 hrs.
EQUILIBRIO ÁCIDO – BASE
GAS ARTERIAL Y ELECTROLITOS SERICOS
pH 7.35-7.45PaO2 80-120 mm HgPaCO2 35-45 mm HgSatO2 95-100%HCO3 22-26 mEq/LNa 135-145 mEq/LK 3.5-4.5 mEq/LCl 96-106 mEq/LCa 8.5-10 mEq/L
ANÁLISIS DE LAS ALTERACIONES ACIDO – BASE
1. Definir el trastorno ácido- base de las medidas del pH o [H+].2. Comprobar que el cambio en la PaCO2 es consistente o incompatible
con el distribuidor primario.3. Decidir si el cambio primario en el pH ha sido compensado por un
cambio secundario en la PaCO2 o CO3H.
Parámetro
Ac. Metabólica
Alc. Metabólica
Ac. Respiratoria
Alc. Respiratoria
pH < 7.35 > 7.45 < 7.35 > 7.45PaCO2 < 35 (comp) > 45(comp) > 45 < 35PaO2 < 22 > 26 26 aprox < 22 (comp)
(comp)
COMPENSACIONES DE DESEQUILIBRIOS ACIDO-BASES
Trastorno Anormalidad 1º
Respuesta pH PaCO2
HCO3
Ac. Metabólica
Ganancia de H+Pérdida de
HCO3
Hiperventilación
Ac. Respiratoria
Hiperventilación Generación HCO3
Alc. Metabólica
Perdida H+Ganancia HCO3
Hipoventilación
Alc. Respiratoria
Hipoventilación Consumo HCO3
CLASIFICACION DE LA TERAPEUTICA DE LA ALCALOSIS METABÓLICA
Alcalosis por aumento de reabsorción de HCO3(CL urinario < 10 mEq/L) que responden a cloruro (sensible a volumen).
1. Disminución de volumen circulante efectivo.2. Hipokalemia.3. Disminución del filtrado glomerular.
Alcalosis por generación renal de HCO3, resistente a reemplazo de volumen (Cl urinario > 10 mEq/L) que no responden a cloruro.
1. Aumento de mineralocorticoide2. Aporte distal aumentado de NaCl
FORMULA PARA CALCULAR DEFICI T DE BICARBONATO0.3X peso X (bicarbonato deseado – bicarbonato real)
CALCULO DE HCO3 EXTRACELULARDéficit de base x peso (kg) = Deficiencia de HCO3 extracelular calculadoReponer 1/3 de déficit en las primeras 4-6 horas según el grado de acidosis y el valor del pH arterial.
CRITERIOS DE DAÑO PULMONAR AGUDO Y SÍNDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO (CONSENSO AMERICANO
EUROPEO)
DAÑO PULMONAR AGUDO1. Evolución de instalación aguda.2. Oxigenacion: PaO2/FiO2 < 300 mm Hg ( a pesar del uso de PEP).3. Rx de tórax: Infiltrados bilaterales en la Rx AP de tórax.4. Presión de oclusión de la arteria pulmonar: < 18 mm Hg o sin
evidencia de hipertensión auricular izquierda
SIRPA1. Los mismo criterios de daño pulmonar agudo excepto Oxigenacion.5. Oxigenacion: PaO2/FiO2 < 200 mm Hg ( a pesar del uso de PEP).
Am J. Resp. Cit Care Med 149; 818. 199ETAPAS RADIOGRÁFICAS DEL SIRPA
ETAPA
TIEMPO DE LESION
SIGNOS RADIOGRÁFICOS
I 0 – 24 hrs Rx normalII 24 – 36 hrs Edema pulmonar intersticial, edema
pulmonar o alveolarIII 26 – 72 hrs Edema pulmonar alveolar con infiltrados
difusosIV 72 hrs – 6 sem Resolución (si no ocurre la muerte)
Putman C.E Intensive Care Rdiology 1978
ETAPAS RADIGRÁFICAS DE LA HIPERTENSION PULMONAR
ETAPA SIGNOS RADIOGRÁFICOSI Redistribución del flujo a las zonas que no están en
decliveII Edema pulmonar intersticial , con líneas B de Kerley y
trama hiliar poco clara.III Edema alveolar de predominio parahiliar.IV Edema alveolar denso, bilateral con “velamiento total”
INTERPRETACIÓN DE RX DE TORAX Valorar técnica radiográfica. Valorar anormalidades óseas y de tejidos blandos, fracturas,
toracotmía previa, neumoperitoneo o enfisema subcutáneo. Valorar colocación de sondas (traqueal, mediastinal, pleural) y de
catéteres intravasculares (PVC, pulmonar, marcapasos). Valorar signos de zonas de densidad anormal en el parénquima
pulmonar, neumotórax, atelectasias, derrame o engrosamiento pleural.
Underwood GH. Clin. Med N. Amer 1983;67:1325
MANEJO DE LA VIA AEREA
MALLAMPATI (Modificado de Samsoon y Young)
Se realiza con el paciente sentado, haciéndolo que abra la boca y saque la lengua, viendo al horizonte.
Sensibilidad 60%, Especificidad 70%, Valor predicitivo 13%
CLASE I Se visualiza paladar blando, fauces, úvula, pilares anteriores y posteriores.CLASE II Se visualiza paladar blando, fauces y úvula.CLASE III Se visualiza paladar blando y base de la úvula.CLASE IV No se observa ni siquiera el paladar blando.
PATIL – ALDRETIÓ DISTANCIA TIROIDEO MENTONIANA
Con el paciente sentado, cabeza extendida boca cerrada, se mide la distancia entre la escotadura superior del cartílago tiroides y el punto óseo más frontal del mentónLa intubación puede ser difícil si la distancia es inferios a 6.5 cm.Sensibilidad 60%, Especificidad 65%, Valor predicitivo 15%
CLASE I > 6.5 cm.CLASE II 6 – 6.5 cm.CLASE III < 6.5 cm.
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
Mide la distancia desde el borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón, con la cabeza extendida y la boca cerrada.Sensibilidad 80%, Especificidad 85%, Valor predicitivo 27%
CLASE I > 13 cm.CLASE II 12-13 cm.CLASE III 11-12 cm.CLASE IV < 11 cm.
BELL Y DORE (Flexión Cervical)
Se cuantifica la extensión de la articulación atlanto-occipital.Extensión normal de la articulación atlanto-occipital es de 35º. Menos es igual a limitación.
CLASE I Ninguna limitación (35º)CLASE II Limitación de 1/3 ( extensión máxima 23º)CLASE III Limitación de 2/3 ( extensión máxima 12º).CLASE IV Limitación total.
DITANCIA INTERINCISIVOS
Mide la distancia entre incisivos superiores e inferiores, con la boca completamente abierta. Si el paciente carece de dientes, se mide entre las encías superiores e inferiores centrales.
CLASE I > 3 cm.
CLASE II 2.6 a 3 cm.CLASE III 2 a 2.5 cm.CLASE IV < 2 cm.
PROTUSIÓN MANDIBULAR
Se mide llevando el mentón hacia delante, lo más posible.
CLASE I Los incisivos inferiores se llevan más delante de la arcada dental superior.CLASE II Los incisivos inferiores quedan al nivel de la arcada dental superior.CLASE III Los incisivos inferiores, no se proyectan hacia delante y no
pueden tocar la arcada superior
CORMACK Y LEHANE
Valora la dificultad para la visualización mediante la laringoscopia directa convencional. Los grados 3 y 4 indican laringoscopia difícil.
GRADO 1 Las cuerdas vocales se ven en su totalidad.GRADO 2 Sólo se ve la porción posterior de las cuerdas vocales y/o los
cartílagos aritenoides.GRADO 3 Sólo se ve la superficie anterior de la epiglotis.GRADO 4 No se ve ninguna estructura laríngea.
EXAMEN RADIOLÓGICO
1. Incidencia de Hirtz para poner en evidencia una asimetría mandibular.2. Radiografía de perfil en posición de intubación (hiperextensión, boca
abierta, lengua afuera). Permite evaluar el ángulo maxilofaringeo. -Ángulo < 90º intubación muy difícil.-Ángulo entre 90º - 105º intubación difícil (facilitada en destentados y si hay buena apertura de la boca)
3. Tomografías traqueales. Para poner en evidencias estenosis traqueales.4. Tele radiografía. Para la medida exacta de las dismorfias
osteoarticulares. 5. Imagen por resonancia nuclear magnética. Para el estudio en particular
de lengua y epiglotis.
PREDICTORES DE INTUBACIÓN DIFÍCIL
Distancia tiromentoniana < 6.5 cm. Flexión cervical, movilidad < 35º.a Ángulo maxilfaringeo < 105º. Distancia ínterincisiva < 4.5 cm. Rama mandibular horizontal < 10 cm.
ELECCIÓN DE CANULAS ENDOTRAQUEALES SEGÚN LA EDADEDAD DIÁMETRO DE LA CANULA
3-12 meses 4 mm13 años 4.5 mm
4-6 años 5 mm7-9 años 6 mm
10-14 años 7 mm (inflabe)Mujer adulto 8-11 mm (inflabe)
Hombre adulto 9-12 mm (inflabe)
MASCARILLA LARINGEATamaño (No.) Pacientes Inflado (ml)
1 Recién Nacidos y bebés <6 kg 52 Niños < 20 kg. 10
2.5 Niños de 20-30 kg. 153 Niños > 30 kg y adultos < 60 kg. 204 Adultos 60-80 kg 305 Adultos < 80 kg 40
SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN D OXIGENO DE BAJO FLUJO
EQUIPO FFLUJO DE O2 ( l/min)
FiO2
Cánula Nasal 123456
0.240.280.320.360.400.44
Mascarilla facial 5-66-77-8
0.40.50.6
Mascarilla reservorioCon ventilaciónSin ventilación
10-1510-15
0.6-0.8>0.8
INDICACIONES PARA VENTILACIÓN MECANICA
PARAMETRO RANGO ACEPTABLE INDICACIÓN DE V.MPaO2 70-95 (aire ambiente
al nivel del mar)55-70 (Cd. De México)
45-55 (EPOC)
< 60 (suplemento de O2)
< 50 (suplemento de O2)< 45
PaCO2 35-4550-55 (EPOC)
>60> 70 (EPOC)
DA-aO2 50-200 (FiO2 100%) > 350 (FiO2 100%)FR (resp/min) 12-25 > 40
Cap. Vital (ml/kg) 30-75 < 10VD/VT 0.3-0.4 > 0.6
CRITERIOS DE EXTUBACION
1. Paciente alerta con capacidad para manejo de la vía aérea.2. Posibilidad de mecanismo de la tos.3. Sistema cardiovascular estable.4. Corrección de desequilibrios hidroelectrolíticos, ácido-base, anemia,
malnutrición, infección y deprivación del sueño. 5. Frecuencia respiratoria < 25 resp/min. 6. Ventilación minuto < 10 l/min. Con ventilación máxima voluntaria
al doble.7. Capacidad vital > 15 ml/kg.8. Fuerza inspiratoria > 20 cm H2O.
ENDOCRINOLOGIA
REQUERIMIENTOS CALÓRICOS
En reposo en cama se consumen 20-25 cal/kg/día.En trabajo de oficina 30 cal/kg/día.En actividad moderada hasta 35 cal/kg/día.En actividades vigorosas 40-50 cal/kg/día.
En las primeras 24 de ayuno, el hígado produce 180 grs. de glucosa para apoyo metabólico.125 ml/hr de glucosa al 5% proporciona 150 grs. de glucosa al día.La eliminación de insulina es de 50% hepática y 30% renal.
DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
1. Poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida ponderal rápida e incremento de glucosa en sangre > 200 mg/100 ml.
2. Glucosa plasmática venosa en ayuno > 140 mg/dl en mas de una ocasión.
3. Prueba de tolerancia a la glucosa oral con valor de 2 hrs. y un valor adicional, ambas cuando menos de 200 mg/100 ml.
MANEJO DE DIABETES
Cuidado PerioperatorioLas posibles complicaciones perioperatorias pueden ser metabólicas (cetoácidosis, estado hiperosmolar, hiperglucemia, hipercalémia),, cardiovasculares renales e infecciosas.Durante la anestesia existe aumento de hormonas contrarreguladoras (glucagon, GH, cortisol, catecolaminas). Por lo tanto: aumenta la producción hepática de glucosa.Se deben de realizar control preoperatorio de glucosa con tratamiento intensivo de 6 horas previas.La clorpropamida debe de suspenderse 48 hrs antes de la cirugía y reiniciarse 48 hrs después.Las sulfonilureas no deben de administrarse el día de la cirugía.
El metformin debe suspenderse 48 horas antes de la cirugía y reiniciarse 48 hrs después.Los niveles de glucosa aceptados para cirugía son de 120-200 mg/dl.Niveles mayores promueven la formación de colágeno, procolágeno, fibroblastos, déficit de la quimiotaxis, fagocitosis, establecen un nivel propicio para la infección.Promueven el movimiento de líquidos a un tercer espacio y diuresis osmótica.Los beta bloqueadores pueden enmascarar la hipoglucemia. En DM tipo 2 con dieta para cirugía y glicemias capilares cada 4 a 6 hrs y en caso de hiperglucemia Tx con IAR:
Glicemia Unidades de IAR / Subcutánea120-140 O141-180 2181-240 4240-300 6300-400 8> 400 12
INSULINAS
TIPO INICIO (h) PICO (h) DURACIÓN (h)REGULAR ¼-1 2-5 4-8
NPH 1-4 4-12 12-24ULTRALENTA 3-5 10-30 24-36
Insulinoterapia Intraoperatoria
1. Diabéticos bien equilibrados:No cambiar el tratamiento (insulina o HGO) y régimen hasta la vigilia dela intervención. Interrumpir biguanidas de 48 a 72 hrs antes de la intervención.
a. Intervenciones menores.Dejar el mismo tratamiento antes y después de la intervención. Asegurar el aporte cotidiano de glucosa por perfusión continua, hasta que pueda beber.Evitar la perfusión con lactato.
b. Intervenciones mayores.Pasas a insulinoterapia intravenosa.
2. Diabéticos mal equilibraos:Pasa siempre a insulina intravenosa en el preoperatorio. Si son pacientes muy inestables tratar de obtener un control glucémico relativo antes de la intervención. El aporte continuo de insulina es la técnica mas manejable y segura en cirugía mayor.
El aporte normal de insulina es de alrededor 1 U/h con la posibilidad siempre de bolus suplementarios de 5 U directas si la glicemia pasa de 12 mmol/l. Asociar siempre un aporte continuo de glucosa al 5% a 125 mil/h.Mantener la glucemia entre 6 y 12 mmol/l. Es necesario un control más estricto en:
Cirugía aortocoronaria.Cirugía con interrupción de la circulación cerebral.Obstetricia.
3. Cirugía Ambulatoria:La cirugía menor y breve se puede realizar ambulatoriamente en todos los tipos de diabetes si estos pacientes están bien controlados. Los pacientes tomarán los HGO o se inyectarán la insulina la mañana de la intervención . La intervención se realizará lo antes que sea posible.Los paciente jóvenes se someterán a la administración de solución de glucosa.Los pacientes tratados con biguanidas habrán suspendido el tratamiento 48 h antes de la intervención y lo reiniciarán después de la intervención.La vuelta a domicilio se retardará si la glicemia es superior a 14 mmol/l o si el paciente tiene vómitos.
4 .Cirugía de urgencia:Las intervenciones verdaderamente urgentes no deben retrasarse . Se tratará de reducir la hiperglicemia por debajo de 12 mmol/l con bolus de insulina de 5U a 10U IV y pasando al paciente una infusión continua de insulina, haciendo controles de glucemia cada 30 min. Vigilar la deshidratación, hiperosmolaridad y cetoácidosis.Conversión mmol x 18 = mg %
NEFROLOGÍA
EXCRECION DE PROTEINA URINARIA EN EVALUACIÓN DE LA ENFEREMEDAD RENAL
La excreción normal de proteína es <150 mg/día (la albúmina constituye < del 50%)La proteína tubular suele ser < 1 grs/24 hrs.La proteína glomerular > 1 gr/24 hrs.Cuando la proteína tiene 3.5 gr/ 1.73 m2 de área de superficie corporal se dice que se encuentra en rango nefrótico Proteinuria > 150 mg/día indican enfermedad renal intrínseca.
INDICES URINARIOS
Volumen mínimo obligado de orina es de 500 mil /día.Menos de 500 ml/día es oliguria.Menos de 100 mil/día es anuria (indica obstrucción, necrosis cortical renal o necrosis tubular aguda grave.).La orina en pacientes con azoemia prerrenal muestra:
Concentraciones bajas de sodio < 20mEq/l.Excreción fraccionada baja de sodio <1%Excreción baja de agua libre (Osmolalidad elevada > 500 y gravedad
especifica elevada > 1.015(.En pacientes con necrosis tubular grave revelan:
Incapacidad relativa del riñón para reabsorber sodio (Na urinario > 40 mEq/l y excreción fraccionada de Na > 3%)
Incapacidad para reabsorber agua (Osomoladidad urinaria < 350 mosm/l y gravedad especifica de la orina < 1.010)La excreción fraccionaria de sodio (FENA +) < 1% favorece estados prerrenales y > 1% indican estados intrarrenales o necrosis tubular aguda.
HEMATOLOGIA
FACTORES DE LA COAGULACIONFACTOR NOMBRE DEL FACTOR VIDA MEDIA
I Fibrinógeno 4 a 5 díasII Protrombina 3 díasIII Tromboplastina tisularIV CalcioV Proacelerina F. Lábil 1 díaVI Proconvertida F Estable 4 a 6 horasVII F. Antihemofílico A 12 a 18 horasVIII Factor Von Willebrand 12 a 18 horasIX F. Antihemofílico B.F
Christmas 18 a 24 horas
X Factor Stuart 1 a 2 horasXI Precursor de la
Tromboplastina plasmática
2 a 3 horas
XII Factor Hagemann F de contacto
2 horas
XIII F. Estabilizante de la fibrina.
5 días
TPT (Tiempo Parcial de Tromboplastina activada) (Vía Intrínseca):Normal 25-34 seg.Valora Factor II, V, VII, IX, X, XI, XII.TP (Tiempo Protrombina o Tiempo de Tromboplastina) (Vía extrínseca)Normal: 11.5-13.5 seg (790-100%)Factores II, V, VII, IX, X..
DIAGNOSTICO DE LA COAGULOPATÍA
TPT TP Plaquetas
Tiempo de
Hemorragia
T.Reptila
se
T. Cefali
na
Fibrinógeno
Enf. Hepática +/= + -/= = + ++ -Warfarina =/+ ++ = + = ++ =Trombocitopenia
= = - +++ = = =
Aspirina = = = + = = =Heparina + +/
== = = ++ =
Hemofilia + = = = = ++ =Von Willebrand
+ = = +++ = + =
CID. Enf Hepática Severa
+/= ++ - - ++ ++ ++ - -
Trans. Masiva + - - + = ++
TIPOS DE SUEROS CRISTALOIDES
ComponentesSueros Glucos
a (100 ml)
Clmmol
/l
Nammol
/l
Kmmol
/l
Cammol
/l
Lactato
mml/l
Osmolalidad
pH
Dextrosa 5%
5 g 277 3.5-5.5
Fisiológico
154 154 307 4.5-7
Ringer lactato
111 129 5.4 1.8 27 273 5-7
REQUERIMIENTOS DE AGUA
CONDICION REQUERIMIENTOSAdulto joven activo (16-30 años) 40Adulto promedio (25-55 años) 35Adulto viejo (56-65b años) 30Anciano (>65 años) 25
LIQUIDOS NECESARIOS PARA LAS PRIMERAS 24 HORAS DEL PERIODO POSTERIOR A LA QUEMADURA
FORMULA CONTENIDO DE CRISTALOIDES
CONTENIDO DE COLOIDES
AGUA LIBRE DE ELECTROLITOS
EVANS 1 ml/ kg/ % SCQ 1 ml/ kg/ % SCQ Dext. al 5% en agua 2000 ml
BROOK 1.5 ml/ kg/ % SCQ 0.5 ml/ kg/ % SCQ Dext. al 5% en agua 2000 ml
RINGER LACTATO MOYEER
Volumen suficiente para mantener el flujo urinario y el estado general
MOORE 0.5 sol salina 1200 ringer
lactato 1-4 lts
7.5% del peso corporal total
Dext. al 5% en agua de 1500-
500 ml
BAXTER 4 ml/ kg/ % SCQMONAFO Volumen
suficiente para mantener el flujo urinario a 30 ml/hr.
Solamente si el Na sérico es > 165 mEq/l
PEDIATRIA
SIGNOS VITALES EN PACIENTES PEDIATRICOS
EDAD FC TA FR TEMPERATURA
0-12 hrs > pretérmino
120 50/35 40-60 RN 26.6º
0-12 hrs de término
120 65/45 40-60 RN-6m 25.5º
4 días 135 75/50 40-606 semanas 140 95/55 401 año 125 95/60 30 6 m-2a 24.4º2 años 100 110/65 269 años 80 105/70 2012 años 75 115/75 19
CALCULO DE CANULAS ENDOTRAQUEALES
EDAD CALIBRE (diámetro interno en mm)
Prematuros de 1000 g 2.5Prematuros de 1000-2500 g 3.0
Neonatos 6 meses 3.0-3.56 meses – 1 año 3.5-4.01 año – 2 años 4.0-5.0
> 2años Edad + 16/4Otras formulas: Edad/4 + 4.0= DI o talla en cm/20 = DILa sonda apropiada es la que permite una fuga audible para una presión de 20-25 mm Hg.
EDAD DISTANCIA (entre labios y la punta de la cánula en cm)
Pretérmino 8-9Neonato 10
1 año 112-3 años 125 años 13-14
10 años 16-17> 2 años Peso (kg) / 5 + 12 = cm ó
Edad (años)/2 +12
CALCULO DE LIQUIDOS EN PEDIATRIA
Cálculo de gasto metabólico.100 ml/kg/día hasta 10 kg1000 ml/kg/día + 50 ml/kg/día por c/kg arriba de 10 kg1500 ml/kg/día + 20 ml/kg/día por c/kg arriba de 20 kgAyuno: Gasto metabólico x horas de ayunoCircuito anestésico: 2 ml/kg en sistema bain y 1ml/kg en circuito cerrado. Trauma quirúrgico: Dependiendo del tipo de cirugía (leve a2-4 ml/kg moderada 5 a 6 ml/kg grave 7-10 ml/kg)Diuresis: < 20 kg = peso x 1; > 20 kg = peso x 2En caso de fiebre por cada ºC > 37.5ºC se agregan 10-12% del gasto metabólico.
CALCULO DE PESOEdad x 2 + 8
NECESIDADES CALORICAS PARA 24 HORAS.60 calorías /kg/día
CALCULO DE VOLUMEN SANGUÍNEO CIRCULANTE
EDAD FORMULAPrematuro Peso x 90
Recién Nacido Peso x 85Lactante Peso x 80
Preescolar Peso x 75
REPOSICIÓN DE SANGRADO1 ml de sangrado 3 ml de sol hipertónica (3:1)1 ml de sangrado 2 ml de sol expansores del plasma (2:1)1 ml de sangrado 1 ml de sangre (1:1)
GASATO CARDIACO200-325 ml/min/kg
GLICEMIAHipoglicemia < 40 mg/dl
TEMPERATURAHipotermia < 35ºCHipotermia leve 35-32 ºCHipotermia moderada 32-27 ºCHipotermia severa < 27ºC
FORMULA DE PRECARGA HÍDRICAPrevio a la cirugía hidratar con solución fisiológica 10-15 ml/kg/hr.
En quirófano utilizar solución hartmann. Solo utilizar solución glucosada en recién nacido, prematuros y quemados
LINEAMIENTO DE AYUNO EN NIÑOS DE ACUERDO AL VACIAMINETO GÁSTRICO
EDAD LECHE Y SÓLIDOS LIQUIDOS CLAROS< 6 meses 4 hrs. 2 hrs.6-36 meses 6 hrs. 8 hrs.> 36 meses 8 hrs. 3 hrs.
DOSIS DE MEDICAMENTOS EN PACIENTES PEDIATRICOSMEDICAMENTO DOSIS
CimetidinaRanitidinaMetoclopramidaOndansetronDifenhidraminaAminofilinaTerbutalinaFenitoinaManitolAtropinaAdrenalinaHidrocortisonaMitilprednisolonaDexametasonaMidazolamDiazepamFlunitrazepamKetaminaTiopentalEtomidatoPropofolFentanylBuprenorfinaNalbufinaDipironaBicarbonato de sodioGluconato de sodioFurosemideVerapamiloDigoxina
VALORACIÓN DE RIESGO DE EMBOLIA GRASA
CRITERIO PUNTAJETrauma sin fractura 1Trauma con fractura 1
Fiebre 1
Taquicardia 1Petequias 2Cianosis 2
Fondo de ojo (derrame o cualquier alteración)
4
Grasa en sangre 4Hb < 10 mg/dl 2
PaCo2 < 60 con fractura 4PaCo2 < 60 sin fractura 2
Plaquetas < 150,000 1Grasa en orina 2
Grasa en esputo 1Rx de tórax compatible 3
Probable 6 ptsSugestivo 12 pts
Diagnostico > 12 pts
RIESGO RESPORATORIO Y LA FUNCION PULMONAR
RIESGO IEdad menor de 50 añosPatología respiratoria ausentePruebas de función respiratoria normalesBuen estado generalSin sobrepesoNo sedentarioNo fumador
RIESGO II Paciente con alteraciones mínimas de las pruebas de función respiratoriaFumador sin bronquitisSobrepeso mayor del 20-30%
RIESGO IIIPacientes con alteraciones moderadas de las pruebas de función respiratoriaMayores de 60%Obesidad importante con más de 40% de sobrepesoPadecimientos cardiacos previosPadecimientos infecciosos respiratorios
RIESGO IVAlteraciones de las pruebas de función pulmonarPadecimientos respiratorios agudos o crónicos
PROFILAXIS RESPIRATORIA
RIESGO I
No requiere apoyo ventilatorio, oxígeno por catéter nasal, sin embargo, no debemos olvidar que muchos pacientes necesitan sedación durante la anestesia regional, y puede ser desde una sedación superficial a profunda y existe siempre la posibilidad de hipoxia intra-operatoria.
RIESGO IIApoyo con inhaloterapia, humidificador y fisioterapia pulmonar.
RIESGO IIIEn el transoperatorio requiere Gasometria arterial y venosa, catéter central y puede requerir de ventilador.
RIESGO IVEn el trans puede ser recomendable la monitorización del catéter de Swan Ganz, y se manejará en UCI, con apoyo ventilatorio, Gasometria arterial y venosa.
NERVIOSOLCR
PH 7.30-7.32Cantidad 140-200 ml (2 ml/kg)
Gravedad Específica 1.004-1.007 (4º C)Sodio 150 mmol/l
Potasio 2.9 mmol/lCloro 120 mmol/lCalcio 2-2-28 mmol/l
Magnesio 2.3 mmol/lProteínas 25 mg/dlGlucosa Ventrículo 3 mmol/l
Lumbar 2 mmol/lOsmolalidad 289 mosmol/l
La producción normal es de 21 mil/hr (500 ml/día)Volumen total de 150 ml.Los inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetazolamida), cortocoesteroides, espironolactona, furosemida, Isoflurano y vasoconstrictores disminuyen la producción de LCR.
EXAMEN RAPIDO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Evaluar:Nivel de concienciaEstado mental.Habla y vistaNervios Craneales:Examinar fondo de ojo y campos visuales por confrontación, pupilas, movimientos oculares.
Examinar sensaciones al tacto en las tres divisiones de la cara, músculos faciales , audición y deglución.Funciones Motoras:Realizar pruebas de deltoides, bíceps braquial, extensores de la muñeca, y presión.Realizar pruebas de los flexores y extensores de cadera, rodilla y tobillo.Evaluar coordinación con prueba dedo-nariz y talón-espinilla.Reflejos:Realizar pruebas de reflejos de estiramiento muscular y las reacciones plantares.Sensación:Realizar pruebas mediante alfiler, algodón, etc.Posición y Marcha:Observar marcha normal y con talones.Aplicar prueba de Roberg.Neurología Clínica Pryse-Phillips Murria 1996EXAMEN DEL SISTEMA NERVIOSO EN EL ESTADO DE COMA
1. Nivel de conciencia.2. Patrones respiratorios.3. Pupilas y Fondo de Ojo.4. Reflejo del tallo encefálico ( oculoencefálico <cabeza de muñeca>;
oculovestibular <estimulación térmica>; corneal; nauseoso; de tos; de parpadeo).
5. Respuesta motoras6. Signos meníngeos
Neurología Clínica Pryse-Phillips Murria 1996
CAUSAS DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIAS Sustratos (Glucosa, Tiamina).M Meningoencefalitis o enfermedad cerebral.A Alcohol o accidentes (incluye EVC)C ConvulsionesH Hiper ( Hipercapnia, Hiperglucemia, Hipertemia) ó Hipos (hipoxia, hipotensión,)E Trastornos electrolíticos y encefalopatías (hepática, urémica, séptica)ESTADOS DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIAALERTA: Despierto y concienteSOMNOLIENTO: Se despierta fácilmenteESTUPOROSO: Se despierta con dificultadCOMATOSO: Sin posibilidades de despertarESTADO VEGETATIVO: Puede estar despierto, pero sin relación con el medio.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN EL CITOQUIMICO DEL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO EN LA MENINGITIS
ENTIDAD ASPECTO PROTEINAS
CELULAS PREDOMINIO
GLUCOSA
Normal Agua de roca
15-45 0-10 Mononucleares
2/3 de la glucosa
M.Bacteriana
Turbio o purulento
Elevadas 50-100 o más
100-500 hasta incontables
PMN Baja o ausente
M.Fimica Normal, xantocrómico o turbio
Muy elevadas100-400 o más
50-500 raro que excedan
Mononucleares
Baja
M.Viral Normal Ligeramente elevadas 50-80
50-200 raro que excedan
Mononucleares
Normal
M.Micótica
Normal o xantocrómico
Ligeramente elevadas 50-80
50-200 raro que excedan
Mononucleares
Normal o baja
M.Parasitaria
Normal o xantocrómico
Ligeramente elevadas 50-80
20-250 raro que excedan
Mononucleares (eosinofilia)
Normal o baja
Infectología Clínica Ed. Trillas 1998
ESTADO EPILÉPTICOMinuto 0: Medidas generalesMinuto 10: Diazepam 2 mg/min hasta el cese de la crisis o ajustar.Minuto 30-40: Fenobarbital a dosis de 10-20 mg/kg ó infusión a ritmo de 50
mg/min ó Diazepam 8 mg/hr en infusión.Minuto 50-60: Lidocaína e bolo 50-100 mg directo, si se logra controlar la
crisis se inicia en infusión de 3-3 mg/min ó Parahaldeido directo de .15 mg/kg disuelto en 4% en solución salina normal.
Minuto 80: Proceder anestesia general con barbitúricos (tiopental o pentobarbital 5 mg/kg/hr en infusión continua)
Escala de GlasgowValora el daño cerebral por traumatismo craneoencefálico
Respuesta Ocular (O)
Puntos
Respuesta Motora (M)
Puntos
Respuesta Verbal (V)
Puntos
Espontánea 4 Obedece 6 Orientado 5Al estímulo verbal
3 Localiza 5 Confuso 4
Al dolor 2 Flexiona 4 Palabras incoherentes
3
Nula 1 Flexión anormal 3 Sonidos incomprensibles
2
---------- Extensión 2 Nula 1---------- Nula 1 -----------
Lesión grave Menos de 9 puntosLesión moderada De 9 a 12 puntos
Lesión menor Más de 12 puntos
En todos los pacientes con 8 ó menos puntos el ATLS indican intubación tráqueal.
3-4 puntos 85% de la probabilidad de morir en las 24 hrs. o de entrar en un estado vegetativo persistente (EVP)11 o más puntos 5 a 10% de la posibilidad de muerte o EVP.El EVP se desarrollará en el 1% a 14% de los pacientes con coma traumático prolongado y 12% en pacientes con coma no traumático
ESACALA DE EVALUACIÓN DE SEDACIONRAMSEY
NIVEL RESPUESTA 1 Ansioso, agitado o intranquilo2 Cooperador, orientado y tranquilo3 Respuesta solo a ordenes verbales4 Dormido con respuesta a estimulo auditivo leve5 Dormido solo con respuesta a estimulo intenso táctil6 Sin respuesta