Manual Profesor DEA 061 Galicia

5/10/2018 Manual Profesor DEA 061 Galicia - slidepdf.com

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PLAN DE

IMPLANTACIÓN

DE LA DESA

XUNTA DE GALICIA



ISBN: 84-453-3212-0DL: C-2702-01

Agradecemos la colaboración de la empresa

Physiocontrol ® que ha cedido algunas de las imágenes

que aparecen en este manual.



1Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061

Grupo de trabajo:

Mª Dolores Martín RodríguezMédico. Especialista en Medicina Familiar yComunitaria.Máster en Urgencias Hospitalarias por laUniversidad de Santiago de Compostela.Directora Asistencial de la Fundación PúblicaUrxencias Sanitarias de Galicia-061.Instructora S.V.A. acreditada por el ConsejoEuropeo de Resucitación (C.E.R.).

José Manuel Castro ParedesMédico. Máster en Urgencias Hospitalarias porla Universidad de A Coruña. Jefe de Base deSantiago de Compostela del 061.

Instructor de S.V.A. y S.V.A. en Trauma, acredi-tado por el Consejo Europeo de Resucitación(C.E.R.).

Jesús Luis Saleta Canosa(Apoyo en el diseño de la aplicación y sistemá-tica de registro de datos Utstein)Médico Especialista en Medicina Preventiva.Profesor de la Escuela de Enfermería de ACoruña. Médico Asistencial de la Base de ACoruña del 061. Instructor S.V.A. acreditado por

el Consejo Europeo de Resucitación (C.E.R.).

Gabina Pérez LópezLicenciada en Ciencias Físicas.Departamento de Informática del 061.

Jacobo Varela-Portas MariñoMédico. Especialista en Medicina Intensiva.Jefe de Base de Ferrol del 061. Instructor deS.V.A. y S.V.A. en Trauma, acreditado por elConsejo Europeo de Resucitación (C.E.R.).Coordinador Autonómico del Plan Nacional deR.C.P.

Mª José Gil LealMédico. Especialista Universitaria. Máster en

Medicina de Urgencias por la Universidad deSantiago de Compostela. Médico Responsablede La R.T.S.U. Médico Coordinador.

Pablo González PrietoLicenciado en Geografía.Responsable de locutores de la Central deUrgencias Sanitarias del 061.Responsable de la R.T.S.U. de la FundaciónPública Urxencias Sanitarias de Galicia-061.

Sonia Somoza VarelaD.U.E. Base de Santiago del 061. Monitora deS.V.A. Plan Nacional.

Dirección:CARMEN RIAL LOBATÓNDirectora de la Fundación Pública UrxenciasSanitarias de Galicia-061

Coordinación:Mª DOLORES MARTÍN RODRÍGUEZDirectora Asistencial de la Fundación PúblicaUrxencias Sanitarias de Galicia-061

Secretaria de Redacción:ARANTZA BRIEGAS ARENASLicenciada en Periodismo.Responsable de Publicaciones de la Fundación

Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061




ASESORES:

Alfonso Castro BeirasDirector del Área de Corazón y jefe del Servicio de

Cardiología del Complejo Hospitalario Juan Canalejo.A Coruña. ESPAÑA.

Narciso Perales y Rodríguez de ViguriJefe de la Unidad de Postoperados Cardíacos del

Departamento de Medicina Intensiva del Hospital 12 deOctubre. Madrid. ESPAÑA.

José Ramón González JuanateyMédico Adjunto del Servicio de Cardiología y Unidad de

Cuidados Coronarios del Complejo HospitalarioUniversitario de Santiago de Compostela.

Catedrático de Cardiología de la Facultad de Medicina de laUniversidad de Santiago de Compostela. ESPAÑA.

Douglas ChamberlainMiembro del Grupo de Trabajo de la Sociedad de

Cardiología del Consejo Europeo de Resucitación. Consultorde Cardiología del Hospital de Brighton. REINO UNIDO.

Leo BossaertDirector Ejecutivo del Consejo Europeo de Resucitación.Profesor de Cardiología de la Universidad de Amberes.

BÉLGICA.

Barry JohnsDirector Ejecutivo del Servicio de Ambulancias del

West Midlands NHS Trust. REINO UNIDO.



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PRÓLOGO

La cadena de supervivencia: un objetivo a alcanzar

En Galicia se ha empezado a recorrer, de manera certera, el camino para dismi-nuir de manera eficaz las muertes súbitas potencialmente evitables, construyen-do los eslabones de la Cadena de Supervivencia.

El primer paso ha sido la creación del Sistema de Atención de UrgenciasSanitarias del 061, que funciona con una alta calidad y eficacia en nuestraComunidad Autónoma gracias a la preparación, esfuerzo y dedicación de todossus componentes. Sería imposible acometer el ambicioso plan de resucitación demuerte súbita sin esta organización. La excelente formación de su personal sani-tario en las técnicas de reanimación cardiopulmonar, es pieza clave para alcan-zar el éxito, del ambicioso plan de crear una Cadena de Supervivencia.

La razón de diseñar la implantación de este plan viene dada porque, a pesar deque los avances en el tratamiento de la enfermedad coronaria, han conseguido

estabilizar la mortalidad ajustada por edad, su letalidad sigue siendo muy eleva-da representando el 40% de la mortalidad global. Un elevado porcentaje de estamortalidad es debido a muerte súbita, siendo esta situación la emergencia médi-ca más importante.

La cadena de supervivencia

Los avances en el tratamiento del síndrome coronario agudo en los últimos añoshan llegado a conseguir una reducción significativa de la mortalidad de esta

situación a cifras en torno del 10%. Es necesario recordar que hace 30 años lamortalidad hospitalaria de un infarto de miocardio era del 30%. La mayor reduc-

Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061



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ción, en medio hospitalario, se consiguió con la creación de las unidades coro-narias. El éxito fue debido a que en estas unidades se logró identificar y tratarde forma rápida y eficaz las arritmias letales del infarto, especialmente la fibrila-ción ventricular. A continuación se desarrollaron medidas encaminadas a tratarde eliminar o paliar la causa del desencadenamiento del síndrome, es decir, eli-minación del trombo oclusivo coronario con la permeabilización de la arteria,consiguiendo disminuir la mortalidad precoz y disminuir el tamaño del infartodeterminante de la mortalidad a medio y largo plazo.

Pero es necesario reconocer que este avance se refiere a los pacientes que llegana un establecimiento hospitalario, con nulo impacto sobre las muertes extrahos-pitalarias.

Cuando se analiza la mortalidad global de la enfermedad coronaria se encuen-tra que la mayor incidencia sucede antes de que el paciente llegue al hospital.

La magnitud de esta mortalidad es muy alta debido a que representa más del60% de la mortalidad total de muerte por enfermedad coronaria. En esta muer-te contribuye de manera muy importante, la muerte eléctrica, que es debida ensu mayor parte a arritmias ventriculares, especialmente la fibrilación ventricular,cuyo único tratamiento eficaz es la desfibrilación eléctrica.

Esto ha impulsado la búsqueda de sistemas que permitan reconocer y tratar aestos pacientes de forma inmediata, debido a que la supervivencia de un pacien-te con la complicación de una arritmia letal, fibrilación ventricular, causa princi-pal de la muerte súbita, es en función del tiempo que se tarde en revertir alpaciente a ritmo sinusal.

Esto ha llevado a la instauración del concepto de Cadena de Supervivencia quetrata de integrar de forma sistemática la Atención Cardiovascular de Urgencia.Es éste un enfoque que enfrenta el tratamiento de la muerte súbita cardiovas-cular de manera integrada para alcanzar la máxima eficacia. De forma simplifi-cada podemos decir que se trata de llevar al punto donde se produce el acci-dente cardiovascular los medios que son capaces de restaurar y sostener la inte-gridad del funcionamiento cardíaco.

Esta cadena cuenta con cuatro eslabones, que deben funcionar todos a la per-fección pues la falla de uno de ellos llevará a todo el proceso al fracaso:

1.- Acceso rápido al sistema de emergencia

2.- Resucitación cardiopulmonar básica

3.- Desfibrilación rápida

4.- Apoyo vital cardiopulmonar avanzado

El acceso precoz significa el tiempo desde el comienzo de los síntomas y la lle-

gada del sistema de emergencia, que en nuestra Comunidad se ha logrado conla implantación del Sistema de Urgencias 061.




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La resucitación cardiopulmomar básica que es tanto más eficaz cuanto máspronto se inicie. La reinstauración del ritmo cardiaco en forma rápida ofrece unamejor oportunidad de lograr el éxito final.

Desf ibr ilación rápida. Es quizás el eslabón más importante ya que, realizada de

una forma correcta y muy precoz, influye de forma directa en el resultado final.Es decir, que estando todos los demás cubiertos, la desfibrilación rápida es el fac-tor aislado de mayor importancia para determinar la supervivencia. Para reforzarel éxito de este eslabón, se ha conseguido la fabricación y disponibilidad de losdenominados desf ibri ladores semiautomáticos externos (DESA), cuya carac-terística es su fácil manejo, ya que diagnostican la arritmia, fibrilación ventricu-lar e indican a su manipulador el realizar la desfibrilación mediante choque eléc-trico, cuando éste es necesario.

Existe información suficiente que avala que la utilización de desfibriladores

semiautomáticos externos, en manos de muchas personas adecuadamenteentrenadas, puede ser la intervención clave para mejorar la supervivencia de lospacientes con paro cardiorrespiratorio extrahospitalario. Esto ha llevado a que sedecidiera impulsar la utilización de estos equipos de forma masiva, intentandoque todas aquellas personas potencialmente testigos de una muerte súbitadeberían estar capacitados para su uso y contar con ellos para su utilización.Entre éstos deben hacerse especial mención por su importancia los técnicos detransporte sanitario así como policías, bomberos y otros agentes públicos queprestan servicio cerca de los ciudadanos. En cuanto a los lugares donde deben

estar disponibles mencionar, sin pretender agotar la lista, aquellos en donde seatiendan enfermos, en los sistema de transporte de pacientes y en lugares degran concentración de personas.

Apoyo vital cardiopulmonar avanzado, necesita este eslabón, medios y personalentrenado. En este eslabón también se ha distinguido la Fundación Pública 061.

De lo antedicho, se deduce que es el eslabón de desfibrilación semiautomáticael que queda por añadir de forma eficaz en nuestra Comunidad, para comple-tar la Cadena de Supervivencia, a este objetivo va dirigido este Manual.

Desfibrilación Semiautomática Externa

Siendo necesario e imprescindible el disponer de la infraestructura básica aquíexpuesta, es de enorme importancia, para la eficacia del plan, cuidar: conoci-miento y organización.

En ambas tareas se ha puesto a ello de forma decidida la Fundación Pública 061,responsable de la atención de las urgencias médicas extrahospitalarias en nues-tra Comunidad.

En el campo del conocimiento, la experiencia demuestra que la formación de losprofesionales es la mejor, aunque también la más costosa, herramienta para con-




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seguir los resultados deseados, por ello no se debe escatimar esfuerzos de todotipo en esta labor que es imprescindible sea de gran calidad. Así lo han enten-dido los dirigentes del Sistema de Atención de Urgencias de Galicia, y por ellonos encontramos con este manual, que servirá de guía para todos aquellos quevayan a participar en el proceso de atender a un paciente en situación tan críti-ca como la de necesitar una resucitación cardíaca.

Este manual es un elemento de ese ambicioso, deseable y realizable plan deconstruir la Cadena de Supervivencia. El contenido, formato y volumen de infor-mación han sido cuidadosamente elaborados por lo que hay que felicitar a susautores, pues sin duda compartirán junto con muchos otros, la satisfacción y elorgullo de haber contribuido a salvar la vida a pacientes que se encuentren enuna situación tan comprometida que necesiten de una actuación de este tipo,por ello además darles el agradecimiento.

Sólo se consigue aquello que se desea si se es capaz de poner los medios ade-cuados para lograr su alcance y este manual es un buen paso en la direcciónpara completar la Cadena de Supervivencia, por ello felicidades a todos los quehan intervenido en su realización.

Alfonso Castro Beiras

Director del Área de Corazón y jefe del Servicio de Cardiología del Complejo Hospitalario Juan Canalejo.

A Coruña. ESPAÑA.




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INTRODUCCIÓN

La causa de fallecimientos más importante en la población adulta del mundoindustrializado es la parada cardiaca causada por una enfermedad coronaria. Enun 75-80% de los casos el ritmo inicial que se observa en pacientes que hansufrido un colapso cardiovascular repentino es la Fibrilación Ventricular (FV).

Aunque la mortalidad total de la enfermedad coronaria está descendiendo, enlos países de nuestro entorno, el porcentaje de mortandad permanece inaltera-

do. Dos tercios de las muertes por enfermedad coronaria ocurren en la fase pre-hospitalaria, y la mayoría de las víctimas no sobreviven lo suficiente como pararecibir ayuda médica. Mientras que las muertes ocurridas en el hospital se debenen gran parte al tamaño del infarto, las muertes previas a la hospitalización sedeben generalmente a paradas cardíacas debidas a la FV y a la TaquicardiaVentricular (TV). Ambas causas de muerte, las arritmias letales y la letal pérdidade miocardio funcional necesitan estrategias de tratamiento diferentes durantelas primeras horas tras el comienzo de los síntomas.

Si se quiere causar un verdadero impacto en el porcentaje de muertes de los enfer-mos afectados por dolencias coronarias agudas, se necesitan estrategias específicasque se centren tanto en el rápido desbloqueo de la obstrucción vascular como enla temprana identificación y tratamiento de la fibrilación ventricular.

Nuevos avances tecnológicos en el campo de los desfibriladores externossemiautomáticos (DESA) han causado un cambio importante en las estrategiasterapéuticas. Éstos son aparatos capaces de analizar automáticamente el ritmocardíaco y, si está indicado, aplicar una descarga eléctrica. En los desfibriladoresla descarga se produce después de una confirmación manual por un operador.

La especificidad del algoritmo diagnóstico es del 100%, la sensibilidad en el casode FV de onda gruesa es del 90-92%, y un poco menor en caso de FV fina.




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Recientes estudios provenientes de Suecia, Alemania, Bélgica y los EE.UU.demuestran el beneficio clínico potencial de los programas de desfibrilaciónsemiautomática externa en cuanto a supervivencia a largo plazo.

En 1999, Herlitz y su equipo publicaron un estudio sobre los datos de supervi-

vencia de los sistemas médicos de urgencias de 22 países europeos. La supervi-vencia hasta el alta hospitalaria para todos los tipos de parada cardiaca oscilabadesde el 6% hasta el 23%. La supervivencia en casos de parada cardiaca obser-vados cuyo origen era una FV, oscilaba desde el 13% hasta el 55%. Se obtuvie-ron altos porcentajes de supervivencia en zonas donde existen programas dereanimación cardiorrespiratoria por parte de testigos presenciales, transcurrepoco tiempo hasta la desfibrilación y el nivel de formación y experiencia de losmiembros del personal de urgencias del primer y segundo nivel es alto.

Esto apoya la idea de que los desfibriladores no deberían implantarse en los sis-

temas médicos de urgencias como medida aislada, sino que deberían integrarseen un conjunto de medidas que refuercen los otros eslabones de la “ cadena desupervivencia” , (acceso rápido al sistema médico de urgencias, reanimación car-diorrespiratoria básica llevada a cabo por personas presentes en el momento yuna pronta aplicación de un tratamiento de reanimación avanzado); ya que elintervalo de tiempo entre el comienzo de la FV y la aplicación de la primera des-carga es el principal factor determinante de la supervivencia. Un programa dedesfibrilación temprana tiene grandes posibilidades de éxito si el tiempo trans-currido entre la parada cardiaca y la reanimación cardiorrespiratoria es menor de

4 minutos y el tiempo transcurrido entre la parada cardiaca y la desfibrilación esmenor de 12 minutos.

Todos los programas de desfibrilación orientados a permitir que los que primeroacudan en auxilio de una víctima puedan aplicarla, deberán ser puestos en prác-tica bajo el estricto control de personal médico con experiencia y formación ade-cuada en Medicina de Emergencias, asegurando de este modo que cada esla-bón de la cadena de supervivencia funcione apropiadamente y que tenga eldebido acceso a la información sobre los resultados, permitiendo la evaluacióndel sistema mediante el formulario Utstein.

La Fundación 061 de Galicia ha atendido entre el 1 de abril de 1999 y el 31 dediciembre del año 2000 cerca de 800 paradas cardiorrespiratorias, de ellas 391requirieron desfibrilación. El 56,5% de localización de la parada se ha registra-do en el domicilio del paciente, el 23,7% en la calle, el 8,1% en la ambulanciay el 11,7% en otros lugares. Los primeros en llegar a estos lugares fueron lasambulancias del 061, seguido de las Fuerzas de Orden Público.

Por lo tanto, la Consellería de Sanidad y Servicios Sociales del Gobierno gallegoa través de la Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia- 061 y con el ase-

soramiento de las sociedades científicas no ha dudado en legislar el uso de losdesfibriladores externos semiautomáticos (DESA) por personal no médico




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(Decreto 251/2000 del 5 de octubre, por el que se regula la formación inicial ycontinua del personal no médico que lo capacite para el uso del desfibriladorsemiautomático externo) e impulsar el Plan de Implementación de la DESA ennuestra Comunidad, que incluye la incorporación en todas las ambulancias del061, de DESA y del personal no médico formado y autorizado para su uso.

Tal y como recoge este decreto, el programa de formación en soporte vital bási-co y desfibrilación externa semiautomática será coordinado en exclusiva paratoda la Comunidad Autónoma gallega, por la Fundación Pública UrxenciasSanitarias de Galicia-061 por delegación de la Consellería de Sanidad y ServiciosSociales. El programa de formación se basa en un curso de desfibrilación exter-na semiautomática para personal de los servicios de emergencia y primerosintervinientes, según el modelo de la European Resuscitation Council. Los equi-pos formadores deberán estar integrados por instructores y monitores de sopor-

te vital reconocidos por la European Resuscitation Council o la American HeartAssociation y la Consellería de Sanidad y Servicios Sociales. Actualmente, ins-tructores del 061 están formando a técnicos en transporte sanitario y a través dela Academia Gallega de Seguridad a la Policía y Bomberos.

Desde el comienzo del Plan para la Implantación de la DESA en Galicia los ins-tructores del 061 han formado a más de 500 técnicos en transporte sanitario dela red de transporte sanitario urgente en el conocimiento teórico del desfibrila-dor, y por supuesto, en los aspectos prácticos y situaciones que pueden encon-trarse en las que la utilización del DESA puede salvar la vida del paciente.

A pesar de lo intensivo del entrenamiento y de la novedad que supone, más del97% de los técnicos han superado con éxito la prueba final de evaluación.

La formación prosigue a medida que la implantación se instaura en nuevas basesa la vez que, con una periodicidad anual, se recicla a los técnicos ya formados.Se hace un recuerdo eminentemente práctico utilizando situaciones reales quehan sucedido y han sido tratadas con éxito con el fin de motivar aun más a unosprofesionales que muestran un tremendo interés por la capacidad para realizaracciones que llevan a la salvación de una vida que antes se perdería sin remedio.

Desde la Fundación se ha realizado un importante esfuerzo humano, tecnológi-co y económico para dotar a los cursos de formación en RCP Básica-DESA de losmedios más modernos existentes para la enseñanza de estas técnicas. La res-puesta obtenida hasta el momento ha venido a reforzar nuestra idea de que elconstante avance en esta materia y la necesidad del refuerzo positivo de la for-mación continuada constituyen un importante estímulo para todos los profesio-nales relacionados con la emergencia sanitaria, logrando con ello una mejoratención inmediata al paciente que ha sufrido una parada cardiaca.

En el siglo XXI, la parada cardiorrespiratoria debida a una FV como consecuen-

cia de un infarto seguirá siendo causa de muerte súbita inesperada en laComunidad. Que se eduque a la población en general sobre cómo reconocer los




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primeros síntomas y señales de un ataque cardíaco dará lugar a una importantereducción de la mortalidad y la morbilidad actual. Sin duda el conocimiento porparte de todos de las técnicas de reanimación cardio-pulmonar básica y del usode los desfibriladores externos semiautomáticos será la medida más importanteque conducirá al descenso en el número de fallecimientos inesperados en lapoblación por esta causa.

Carmen Rial Lobatón

Directora de la Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia- 061




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ÍNDICEPrólogo.................................................................................................5

Introducción.........................................................................................9

Generalidades....................................................................................15

Cadena de supervivencia. Conceptos básicos en

resucitación cardiopulmonar ............................................................25

Desfibrilación automática externa...................................................33

Implement ación del plan en Galicia ................................................41

Aspectos éticos y legales de la desf ibri lación precoz .....................49

Decreto 251/2000 de 5 de octubre ........................................57

Perf il del TTS port ador del DESA .....................................................63

Programa de formación ....................................................................67

Protocolo de ut il ización del DESA ...................................................73

Control de Calidad. Sistema de Registro. Invest igación .................77

Hoja de Registro de datos del personal operador del DESA .........85

Registro informático de datos de utilización del DESA

en el paro cardíaco extrahospitalario..............................................89

Campaña de información .................................................................93

Requerimientos materiales...............................................................97

Conclusiones....................................................................................103

Bibliograf ía ......................................................................................107




generalidades



1.- MAGNITUD DEL PROBLEMA

La Muerte Súbita Cardíaca (MSC) se define como la muerte natural e inespera-da debida a una causa cardíaca que ocurre en un corto periodo de tiempo desdeel comienzo de los síntomas.

Estimaciones recientes sitúan en 300.000 fallecimientos anuales en EE. UU. porMSC (tasa de mortalidad aproximada al 200 por 100.000 habitantes / año) y entorno a 150.000 en el oeste de Europa.

La Task Force del Consejo Europeo de Resucitación estima que un tercio de los

casos de IAM mueren antes de la llegada al hospital (1), la mayoría en la prime-ra hora después del comienzo de los síntomas, siendo la proporción de muertesextrahospitalarias muy elevada, especialmente en la gente joven.

Norris en un estudio realizado en tres ciudades británicas, comparando la mor-talidad por eventos coronarios agudos en el medio extrahospitalario con la pro-ducida en el medio hospitalario, muestra en el grupo más joven, pacientesmenores de 50 años un ratio de 15·6:1 y de 2:1 para el de mayor edad.

Podemos observar datos simi-

lares a los anteriores en elestudio poblacional MONICAAusburg Myocardial InfarctionRegister,. (población entre 25y 74 años). Si esto representaun fallo de los sistemas de cui-dados extrahospitalarios éstees particularmente notable enla franja de pacientes jóvenesy de mediana edad. Datosobtenidos de este estudioponen de manifiesto que alre-dedor del 28% de los pacien-tes fallecían en la primera horade evolución de los síntomas,el 40% en las primeras cuatrohoras y el 51% en las primeras24 horas.


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El 60% de las muert es producidas ocurrieron fuera del hospital, el 30% en el

primer día de ingreso en el hospital y el 10 % entre el segundo y el día 28.

Sólo en el 10% de los pacientes cuya muerte se produjo fuera del hospital

fue atendido por personal médico aún con vida. El 60% de los pacientes

fallecieron sin asistencia. El análisis de estos resultados nos permite afirmar quepocos fueron los pacientes beneficiados de los avances en tratamiento de la MSC.

La muerte súbita en el contexto del síndrome coronario agudo se asocia en lamayoría de los casos a arritmias ventriculares malignas. En las primeras cuatrohoras de evolución del IAM la más frecuente es la fibrilación ventricular. La taqui-cardia ventricular habitualmente aparece a partir de la cuarta hora del inicio dela clínica. Posteriormente, la causa de la muerte suele ser el shock cardiogénico.En ambos eventos podemos inf luir consiguiendo una disminución de la morta-lidad aplicando precozmente la desfibrilación eléctrica y los tratamientos de

reperfusión, angioplastia (PTCA) y fibrinolisis.Estos datos sugieren que los esfuerzos dirigidos al desarrollo del tratamiento prehospitalario del Síndrome Coronario Agudo tendrían una mayor repercusión en la reducción de la MSC que los dirigidos a mejorar el tratamiento intrahospitalario del mismo . Resulta de vital importancia la reducción del tiempo que transcurre desde que se produce el colapso hasta la aplicación de la técnica de desf ibri lación eléctrica, que ha de ser inmediata.

El Consejo Europeo de Resucitación considera fundamental extender la práctica de

la desfibrilación automática a la población general e indica claramente que el pri-

mer paso que se debe dar para extender la práctica de la desfibrilación por “ pri-

meros intervinientes” entre la población general debe ir dirigido a la provisión de

desfibriladores automáticos a las ambulancias con técnicos de transporte sanitario

bien adiestrados en atención sanitaria en situaciones de emergencia, que deberán

recibir además una formación específica en este sentido.

La optimización de las estrategias en el tratamiento de la MSC podría reducir enun 12% la mortalidad entre la primera y la cuarta hora de evolución del IAM, a

lo que se podría añadir una reducción del 11% entre las cuatro y 24 horas.En España debemos referirnos a los estudios epidemiológicos de muerte súbitarealizados en Valencia con unas tasas de muerte súbita en torno al 38.9/100.000habitantes/año y en Gerona el estudio REGICOR demostró una tasa de MSC de43/100.000 habitantes/año en varones y 6,3/100.000 habitantes/año en muje-res. En este último estudio sólo un 29% de los pacientes llegaron a recibir aten-ción en un centro hospitalario. Teniendo en cuenta que en otras provincias espa-ñolas la tasa podría ser mayor (0,5-1/1.000 habitantes/año) y más próxima a ladel resto de los países occidentales, esto supondría al menos 20.000 muertes

anuales en España.




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La MSC representa alrededor del 12% de t odas las muertes naturales. Es la causa del 50% de todas las muertes de or igen cardiovascular en los paí- ses desarrol lados. Más del 85% de t odas las muert es súbit as son de origen cardíaco. En los enfermos con cardiopatía isquémica, la MSC es la forma más

frecuente de fallecimiento (aproximadamente el 50% de estos pacientes pre-

sentan MSC en algún momento de la evolución de la enfermedad). Ent re el 19 y el 26% de los casos, la muerte súbita es la primera forma de presenta- ción de la cardiopatía isquémica.

En el 80% de los casos la fibrilación ventricular es la responsable de la MSC y su tratamiento es la desfibrilación. Numerosos estudios han demos-trado que la supervivencia a una PCR está directamente relacionada con la rapi-dez en la desfibrilación. Se estima que, cada minuto de retraso supone una disminución de entre el 5 y 10% de las posibilidades de supervivencia.

En nuestra Comunidad no disponemos de datos epidemiológicos fidedig- nos, aunque por la experiencia acumulada en los años de actividad de Urxencias Sanitarias de Galicia 061, nuestras tasas pueden ser ext rapolables a las anteriormente reflejadas, siendo significativa la incidencia de MSC.

Aportamos los datos registrados en nuestra hoja asistencial informatizada

por nuestras unidades de soporte vital avanzado, correspondientes a las paradascardiorrespiratorias (PCR) en las que se realizaron maniobras de reanimaciónentre el 1 de abril de 1999 y el 1 de abril de 2001, que corresponden a dos añosde registro.

1. Total servicios en los que se practicó RCP: 973.

2. Paradas no recuperadas: 583 (61,8%) sobre el total de RCP.

3. Paradas con traslado al hospital: 360 (38,2%) sobre el total de RCP

4. Recuperación de circulación espontánea a la llegada al hospital 257

(26,4%) + continuación de RCP a la llegada al hospital 63 = 320(33,2% ) sobre el total de RCP.

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Supervivencia [%]

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Tiempo de desfibrilación [minutos]




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5. Paradas presenciadas por el equipo de emergencias: 223 (23%)

6. Paradas con RCP por el testigo: 283 (29%)

7. Paradas con intubación: 802 (82,4%)

8. Localización del paro: (este dato no se registró en 9 casos)Domicilio 538 55,8%Lugar público 98 10,2%Otros 77 8%Ambulancia 78 8,1%Calle 133 13,8%Centro de t rabajo 25 2,6%Residencia 15 1,6%Total 964 100%

9. Ritmo al inicio del la RCP: (este dato no se registró en 47 casos)Asistolia 463 50%FV 308 33,3%TV 7 0,8%Otros 148 16%Total 926 100%

De las tablas anteriores se puede deducir que la mayor parte de las PCR se produ-cen en los domicilios (55,8%) y en la vía publica (menos de la mitad de las produ-cidas en el domicilio). Hay que destacar que el 8% de las PCR se producen en las

ambulancias. Estos datos coinciden con los descritos en otras series publicadas y justifican el desarrollo de un plan de implantación de la desfibrilación automáticaexterna por primeros intervinientes dirigido en un primera fase fundamentalmen-te a técnicos de transporte sanitario, en una segunda fase a las fuerzas de ordenpúblico y posteriormente al resto de la población, priorizando su implantación encolectivos relacionados con concentraciones de masas y de población de riesgo.En otras series se observan porcentajes aún mayores de PCR producidas en eldomicilio del paciente. Mickey S. Eisenberg presenta una serie de 5.213 PCR extra-hospitalarias en King County, Washington, con un 71% producidas en domicilio ytan sólo un 21% producidas en lugar público (New Engl. J. Med., 344 nº 17, 2001)

Las actividades preventivas dirigidas a actuar sobre los diversos factores que inci-den en el desarrollo de la enfermedad coronaria deben centrar los esfuerzos delas autoridades sanitarias, pero dada la complejidad y limitaciones en la aplica-ción de estas medidas, es necesario el abordaje de la MSC disponiendo de losrecursos necesarios para garantizar un tratamiento inmediato de estos pacien-tes. Es fundamental conseguir una continuidad entre los diferentes eslabones dela llamada “ cadena de supervivencia” , siendo la desfibrilación precoz el fac-tor determinante en la supervivencia en estos pacientes.




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2.- ANTECEDENTES:

White et al., en un estudio realizado en una comunidad americana media enRochester, Minnessota, analizaron la eficacia de la desfibrilación precoz llevada

a cabo por la policía frente a la realizada por paramédicos. La oficina central deemergencias notificaba simultáneamente a los servicios médicos de emergenciasy a la policía la existencia y lugar de una PCR. De un total de 158 episodios 84fueron debidos a FV. La policía tardó un tiempo medio de 5,6 minutos en dar elprimer choque frente a los 6,3 minutos de los paramédicos. 37 episodios de FVfueron desfibrilados por la policía (37%), consiguiendo la recuperación hemodi-námica espontánea tras la desfibrilación en 13 casos, la totalidad de los cualessobrevivió. Los 18 restantes necesitaron soporte vital avanzado, con una super-vivencia del 27%. Entre los 53 casos tratados por los paramédicos, 15 presenta-

ron recuperación tras la desfibrilación, de los que 14 sobrevivieron y los 38 res-tantes necesitaron soporte vital avanzado, con una supervivencia del 25%. Eltiempo entre el primer aviso y el choque fue menor en aquellos pacientes quepresentaron recuperación hemodinámica tras la desfibrilación. La supervivenciaal alta hospitalaria fue del 49% en el grupo tratado primero por la policía y 43%en el tratado primero por los paramédicos. Los principales factores determinan-tes de la supervivencia fueron la recuperación hemodinámica espontánea tras ladesfibrilación y el intervalo entre el aviso y el choque.

Un estudio realizado en la ciudad de Nueva York demostró los beneficios de la

desfibrilación Semiautomática Externa (DESA) en la reducción del tiempo hastala desfibrilación y la mejoría de la supervivencia cuando era llevada a cabo porprimeros auxiliadores. Durante el periodo de estudio, un total de 84 sujetos pre-sentaron PCR por FV. De los 31 individuos tratados con un DESA por la policíaun 58% pudieron ser dados de alta del hospital. De los 53 atendidos con unDESA por parte del personal técnico de emergencias médicas la supervivencia alalta hospitalaria fue del 43%. La supervivencia global en esta serie fue del 49%y el tiempo medio hasta la desfibrilación de 5,5 min.

O’Rourke et al., en un estudio en el que se practicó la desfibrilación eléctrica por

personal de líneas aéreas (Quantas Airlines cardiac arrest program) en aviones y ter-minales de aeropuertos, los DESA se instalaron en 55 aviones de la flota interna-cional y sus terminales. Durante 5 años los DESA se utilizaron en 109 ocasiones: 63para monitorizar a un pasajero súbitamente enfermo y 46 por episodios de paradacardíaca. De ellos, 27 se produjeron a bordo de un avión. En el 41% de los casos laparada se produjo sin testigos y en el 78% de los casos el ritmo registrado fue asis-tolia o disociación electromecánica. En 6 pasajeros se detectó FV y en 5 se logró ladesfibrilación. La supervivencia se logró en el 24% de los casos de FV.

Stiell et al. analizaron el impacto en la supervivencia de la mejora de un progra-

ma de desfibrilación precoz en 19 comunidades urbanas o suburbanas deOntario, Canadá (2,7 millones de habitantes). En una primera fase se analizó el




22

impacto de diferentes medidas a nivel hospitalario y en una segunda fase semejoró el sistema de emergencias médicas de estas comunidades para lograr unintervalo aviso-llegada de la atención con un vehículo provisto de desfibriladorinferior a 8 minutos en al menos el 90% de las paradas. El objetivo primario delestudio fue analizar la supervivencia al alta hospitalaria. La proporción de casosque cumplían los requisitos de llegada en menos de 8 minutos aumentó del 76al 92%. La supervivencia al alta hospitalaria se elevó en su conjunto del 3,9 al5,2%. Este aumento relativo del 33% en la supervivencia representa 21 vidassalvadas por año en las comunidades del estudio.

En todos los casos, el acceso rápido a la desfibrilación precoz fue determinante en las tasas de supervivencia.

Aspectos como la congestión urbana, el tráfico, los grandes edificios, el aisla-miento de la población en el medio rural, condicionan el intervalo entre la PCR

y la desfibrilación por parte de los equipos de emergencias médicas. Por todasestas razones, estaría justificada la puesta en marcha de un Plan de Implantaciónde la DESA por primeros intervinientes (FOP, bomberos, personal de residencias,etc.) una vez conseguido el primer paso de la implantación de la práctica de laDESA por personal técnico en transporte sanitario.

En este sentido, la American Heart Association y el American College ofCardiology en el año 1994 y la Task Force del Consejo Europeo de Resucitacióndel año 97 hacen las siguientes recomendaciones:

❚ Todo el personal que por su profesión pueda auxiliar a una víctima de PCRdebe ser entrenado y autorizado en la desfibrilación semiautomatica.

❚ Toda ambulancia que pueda enfrentarse a una situación de PCR debe portarun DESA y personal entrenado en su uso.

❚ Todo programa de entrenamiento en la práctica de la desfibrilación por “ pri-

meros intervinientes ” debe ser realizado con control estricto por parte del per-sonal facultativo experto en emergencias, haciendo un seguimiento del proce-dimiento y registro de datos siguiendo el estilo Utstein, y asegurando que ladesfibrilación tiene beneficio clínico.

❚ El primer interviniente se define como, aquel individuo entrenado que actúaindependientemente pero dentro de un sistema médico controlado y capa-citado en la aplicación de la desfibrilación con DESA dentro de la “ cadena de

supervivencia”

❚ Establecimiento de fases de implantación progresivas, en primer lugar parapersonal de emergencias, seguidamente los primeros intervinientes : fuerzas deorden público, programas de desfibrilación en casa para pacientes de alto ries-go, miembros de la comunidad con la ubicación de los DESA en terminales de

transporte, centros comerciales, concentraciones deportivas y otros sitios decongregación pública.




23

❚ Resulta de vital importancia la utilización de la desfibrilación precoz dentro deuna eficaz cadena de supervivencia, nunca como aspecto aislado. Es necesario elreconocimiento de la víctima, activación del sistema de emergencias, la llegadade personal entrenado en Resucitación Cardiopulmonar Básica (RCP-B) y DESA,la asistencia por unidades de soporte vital avanzado y el traslado al hospital.

A pesar de todos los trabajos enunciados anteriormente, para evaluar el impac-to de todas estas medidas sería necesario realizar un ensayo clínico controladoque evaluase la eficacia y el coste del acceso precoz a la desfibrilación. ElAmerican Heart Association Task Force on Automatic External Defibrillators hapropuesto un diseño de estudio para dicho ensayo. La hipótesis principal de esteensayo multicéntrico es que la participación de primeros intervinientes junto aun sistema médico de emergencias estándar aumentaría la supervivencia al altahospitalaria de los pacientes que sufren una PCR extrahospitalaria en compara-ción con la única intervención de los sistemas de emergencias. Objetivos secun-

darios son el análisis de la supervivencia a los 3 meses, la supervivencia sin dañoneurológico, la disminución del tiempo hasta la desfibrilación y la relación coste-eficacia de ambas estrategias.

Efectividad de ladesfibrilación temprana


- Estudios en zonas rurales y urbanas en U.S.A.- Incrementos significativos en supervivientes.

Textbook of Advanced Cardiac Life Support, Chapter 2, 1990; p. 289.

30

25

20

15

10

5

0King CountyWashington

Iow a SoutheastMinnesota

NortheastMinnesota

Wisconsin

Antes

Después

% S

u p e r v i v e n c i a




la cadena de

supervivencia



27

1.- CADENA DE SUPERVIVENCIA

Cada año en España se producen 67.835 infartos agudos de miocardio (IAM).Se estima que 15.961 personas fallecen antes de tener la posibilidad de recibiruna asistencia cualificada. La gran mayoría de estas muertes son debidas a fibri-lación ventricular y no siempre la aparición de esta arritmia tiene relación con laextensión del infarto y, por lo tanto, con su pronóstico a largo plazo. Por lo cualcon frecuencia “ se trata de corazones demasiado sanos para morir” .

La experiencia acumulada en diferentes países que disponen de un SistemaIntegral de Emergencias (SIE) demuestra que el funcionamiento de la “ cadenade socorro o de supervivencia” es esencial para la atención a la parada cardíaca,lográndose tasas de supervivencia significativas en una situación tan desespera-da como es la Parada Cardiorrespiratoria (PCR).

Denominamos “ CADENA DE SUPERVIVENCIA” a una sucesión de circunstan-cias favorables que, de producirse y en ese orden, hacen más probable que unapersona sobreviva a una situación de emergencia. Al igual que los eslabones deuna cadena, cada una de estas circunstancias favorables ocupa un lugar deter-minado en la secuencia, pudiendo perder su valor de producirse en una formano relacionada con el resto de los eslabones.

En el caso del paro cardiorrespiratorio, diversos estudios han demostrado que lamayor probabilidad de supervivencia se consigue cuando aquélla es presenciadapor un testigo que pide ayuda lo antes posible a una Central de Coordinaciónde Urgencias —en Galicia Urxencias Sanitarias 061—, que conoce y aplica conrapidez técnicas de RCP básica hasta la llegada de los equipos médicos de RCPavanzada o bien si la situación y/o demora de estos equipos así lo aconsejan, el

desplazamiento de unidades con DESA hasta la llegada de los equipos de RCPavanzada.




28

Los eslabones fundamentales de esta cadena de socorro son :

El rápido acceso . La cadena se pone en marcha cuando alguien reconoce lasituación de parada cardíaca y activa el sistema integral de emergencias, enGalicia Urxencias Sanitarias 061. Para ello, es esencial la educación del ciudada-

no para que pueda ser el primer eslabón de la “ cadena de la vida” al conocertanto los síntomas y signos del infarto agudo de miocardio y de la parada cardí-aca, como la mecánica para activar inmediatamente al 061. Estos conocimien-tos se aportan en los cursos de soporte vital básico.

La RCP básica precoz . La iniciación de la RCP debe comenzar lo antes posibletras la parada cardíaca. La RCP básica aporta un soporte precario que permiteganar algunos minutos, para así permitir que pueda aplicarse el tratamientodefinitivo in situ con posibilidades de éxito. Multitud de estudios han demostra-do cómo las tasas de supervivencia de las PCR descienden si la RCP básica no es

iniciada por los testigos antes de la llegada de los equipos profesionalizados.La desfibrilación precoz . En el tratamiento de las FV se logran los mejoresresultados cuando es posible efectuar en las FV la primera desfibrilación antesde 90 segundos o al menos antes de 6 minutos. Así, la tasa de recuperacionesdisminuye en un 5 a 10% por cada minuto que se retrase el choque eléctrico.El objetivo de la implantación del programa de desfibrilación semiauto-

mática por personal no médico es acortar en todo lo posible el tiempo

entre el momento de colapso y la primera desfibrilación, mientras se

produce la llegada del equipo de RCP avanzada para el tratamiento

especifico de la víctima.

El soport e vital avanzado . Los resultados logrados con carácter inmediato conla desfibrilación precoz se consolidan cuando se asocia antes de 10 minutos elconjunto de técnicas de soporte vital avanzado. Así, el grupo Larsen, Eisenberg yCumming comprobaron que en la PCR extrahospitalarios por FV la supervivenciaera de un 67% si se aplicaban inmediatamente la RCP básica, la desfibrilación yel soporte vital avanzado, descendiendo significativamente por cada minuto deretraso en realizar estas técnicas. Concretamente, la supervivencia disminuía enun 2,3% si no se aplicaba la RCP básica, en un 1,1% si no se desfibrilaba y en un

2,1 % si no se aplicaban las técnicas de soporte vital avanzado, disminuyendo aun ritmo de un 5,5% si no se realizaban ninguna de estas medidas.




Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061 29

2.- CONCEPTOS ESENCIALES EN RESU-CITACIÓN CARDIOPULMONAR

La Parada Cardiorrespirat or ia (PCR) se define como una situación clínica quecursa con interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible, de la acti-vidad mecánica del corazón y de la respiración espontánea. A consecuencia deello se producirá un cese brusco del transporte de oxígeno a la periferia y a losórganos vitales. Esta situación significa sin duda la muerte clínica, que de no serrápidamente revertida llevará en pocos minutos a la muerte biológica irreversi-

ble por anoxia tisular.La Resucit ación Cardiopulmonar (RCP) comprende un conjunto de maniobrasencaminadas a revertir el estado de parada cardiorrespiratoria, sustituyendo pri-mero, para intentar reinstaurar después, la respiración y circulación espontáne-as. Debe llevarse a cabo de forma que existan posibilidades razonables de quese recuperen las funciones cerebrales superiores.

La combinación secuencial de estas técnicas, descritas en la década de los cincuen-ta y desarrolladas en los primeros años de los sesenta, ha permitido disponer de unrecurso terapéutico relativamente eficaz, que aplicado en forma y tiempo adecua-dos ha ampliado el concepto moderno de “ muerte previsible o sanitariamente evi-table” . De forma que las tasas de supervivencia con alta hospitalaria pueden sermuy similares en los medios extrahospitalario y hospitalario y se encuentran a nivelde un 13,5%, aunque casi un 50% de los supervivientes de una PCR extrahospita-laria presentan a su alta del hospital secuelas neurológicas significativas.

La Resucitación Cardiopulmonar Básica (RCPB). Agrupa un conjunto deconocimientos y habilidades para identificar a las víctimas con posible paradacardíaca y/o respiratoria, alertar a los sistemas de emergencia y realizar una sus-

titución de las funciones respiratoria y circulatoria, hasta el momento en que lavíctima pueda recibir el tratamiento cualificado. Esta sustitución permite ganarunos minutos, para que este tratamiento definitivo sea posible.

El Soporte Vit al Básico (SVB ). Supera el concepto de RCPB. Así, el soporte vitalbásico cardíaco contempla aspectos de prevención de la cardiopatía isquémica,modos de identificación de un posible infarto de miocardio y plan de actuaciónante éste.

La Resucitación Cardiopulmonar Básica (RCPB) con desf ibrilación . La posibili-dad de disponer de desfibriladores automáticos y semiautomáticos, de sencillo uso

y fácil aprendizaje, ha estimulado esta estrategia dirigida a completar la RCPB conel tratamiento precoz de las fibrilaciones ventriculares mediante la desfibrilación.



30

La Resucitación Cardiopulmonar Avanzada (RCPA). Agrupa el conjunto detécnicas y maniobras dirigidas a proporcionar el tratamiento definitivo a las PCR,optimizando la sustitución de las funciones respiratorias y circulatorias hasta elmomento en que éstas se recuperen totalmente.

El Soporte Vital Avanzado (SVA). Supera el concepto de RCPA y en el caso delsoporte vital avanzado cardíaco se contemplan los cuidados intensivos inicialespara enfermos cardiológicos críticos.




RECOMENDACIONES EN RESUCITACIÓNCARDIOPULMONAR BÁSICA

Las recomendaciones en RCP básica comprenden un conjunto de actuacionesdirigidas a:

a) Identificar a las víctimas con parada cardiaca y/o respiratoria.

b) Valorar de forma simple a las posibles víctimas.

c) Activar rápidamente el sistema de emergencias en aquellas situa-

ciones que se precise.d) Sustituir temporalmente y de forma “ precaria“ la respiración y la

circulación espontánea.


Algoritmo de actuación en SVB



desfibrilación

automática externa



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DEFINICIONES

Fibrilación ventricular: es una arritmia que provoca el 85% de los casos deparo cardíaco no traumático. Se producen contracciones incoordinadas de lasfibras del músculo ventricular, lo que hace que no haya contracción efectiva delcorazón.

Desfibrilación: terminación de la fibrilación, generalmente por choque eléctrico.

HAY DIFERENTES TIPOS DE DESFIBRILADORES:

❚ El manual es el que debe ser utilizado por personas con conocimientosy habilidades en SVA, fundamentalmente médicos.

❚ El desf ibrilador automático implantable es un pequeño aparato quese coloca dentro del corazón, de forma similar a un marcapasos, en per-sonas con propensión a tener arritmias malignas. Debe ser colocado porun cardiólogo especialista en arritmias.

❚ El desfibrilador automático externo puede ser totalmente automáti- co : al conectarlo al paciente, si detecta un ritmo desfibrilable, hace unadescarga eléctrica inmediata; o bien semiautomático: el aparato seconecta al paciente, analiza el ritmo cardíaco del paciente y, si es desfi-brilable, el aparato se carga automáticamente, pero no descarga lacorriente hasta que el operador no aprieta un botón, tal y como le indi-ca el aparato.

El DESA consta de dos palas adhesivas que se conectan al monitor y al pecho delpaciente, una al borde esternal derecho infraclavicular y la otra a la altura del

apex cardiaco, con función de lectura de ritmo y descarga de energía.




36

LOS DESA DEBEN SER:

❚ Aparatos de bajo coste.

❚ Sencillos de utilizar.

❚ Necesitan pocas horas de entrenamiento.

❚ Ligeros.

❚ Mínimo mantenimiento.

❚ Altamente específicos para reconocer ritmos cardíacos susceptibles de

choque (no pueden cometer errores y dar descargas en personas en lasque no esté indicado).

❚ Posibilidad de registrar el ritmo del paciente para luego analizar lasacciones realizadas.

Colocación antero-lateral

Anterior

Lateral




37

Los DESA presentan una especificidad para la FV cercana al 100% con una sen-sibilidad del 92%. En un estudio escocés entre 407 ambulancias dotadas deDESA y operadas por técnicos de transporte sanitario se obtuvo una especifici-dad global para la FV de un 82% y una sensibilidad del 99,7%.

La esperanza depositada en la DESA radica en el hecho de que casi el 85% delos pacientes en parada cardio-respiratoria extrahospitalaria desarrollan arritmiasmalignas (fibrilación ventricular) en los primeros minutos y su tratamiento deelección es la desfibrilación.

Los DESA, al disponer de un programa de interpretación de las FV de alta fiabli-dad, abren la posibilidad de la desfibrilación a colectivos no médicos, con lo quese conseguiría reducir el tiempo entre el momento del colapso y la primera des-fibrilación, y de esta forma disminuir la mortalidad por MSC. Merece la penarecordar que cada minuto de retraso en la desfibrilación significa una reducción

de las posibilidades de supervivencia en un 10%.La simplicidad y seguridad de los DESA permite programas de entrenamientocortos; se recomiendan 8 horas. El operador sólo debe aplicar los electrodos deldesfibrilador a aquellos pacientes que identifica en parada cardiorrespiratoria,debe activar el monitor, éste analizará el ritmo del paciente y si identifica una FV,aconsejará una descarga; se preparará para descargar siendo el operador el queoprima el botón de descarga en los desfibriladores semiautomáticos (DESA). Enlos automáticos (DEA) el aparato aplica la descarga directamente. En las versio-nes actuales, el mismo monitor permite varias configuraciones (manual, auto-mática o semiautomática).

Existen dos tipos de ondas de desfibrilación: monofásicas y bifásicas. En las ondasbifásicas la corriente de desfibrilación pasa de una pala a la otra y después vuelve ala inicial. En el caso de las monofásicas la corriente viaja en una sola dirección.

Los niveles de energía son los recomendados por el Consejo Europeo deResucitación para desfibriladores monofásicos o equivalente en los bifásicos.

DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO

No es necesario que el personal que lo utiliza sepa reconocer ritmos cardíacos.Una vez activado no se debe tocar al paciente mientras se realiza el análisis. Siestá indicado, el desfibrilador efectuará el choque eléctrico tras una señal deadvertencia, salvo que se anule manualmente el sistema. La desfibrilación pro-duce una contracción muscular súbita del paciente. Hay que tener mucho cui-dado de no estar en contacto con éste mientras se realiza la descarga eléctrica.Tras el primer choque, hay que activar el selector de análisis de ritmo (actual-mente la mayoría de los desfibriladores en el mercado analizan el ritmo auto-máticamente, sin necesidad de ser activados por el usuario), para comprobar si




38

la arritmia ha cesado. Si persiste, el desfibrilador lo indicará, procediendo a unsegundo y tercer choque, administrándose los tres en menos de 90 segundos.

Si tras estos primeros tres choques no cede la arritmia, se realizará RCP básicadurante 60 segundos, volviendo tras ellos a analizar el ritmo y realizar tres des-

cargas, y así sucesivamente hasta el cese de la arritmia.Una vez recuperado el ritmo cardíaco normal, se analiza repetidamente a inter-valos de 1 minuto. Si se traslada al paciente en un vehículo, no se puede reali-zar el análisis, ya que el movimiento produce interferencias. Para poder analizarel ritmo es preciso detener el vehículo.

DESFIBRILADOR SEMIAUTOMÁTICO

Los desfibriladores semiautomáticos (DESA) son más seguros, después del pro-ceso de análisis, si está indicado, recomendará mediante una voz, un mensajeescrito o una señal luminosa o acústica que debemos presionar el botón de“ choque” . El tiempo entre la activación del sistema de análisis y el aviso de quedebemos presionar el botón es de 10-15 segundos.

Tras el primer choque, el aparato analizará automáticamente el ritmo y si la fibri-lación persiste, volverá a cargar la energía y nos ordenará presionar de nuevo elbotón de choque hasta realizar tres choques en 90 segundos, tras los cuales no

volverá a indicar un choque hasta que el aparato analice el ritmo. Mientras elDESA determina el ritmo, carga y desfibrila, no se debe tocar al paciente para nointerferir el análisis.




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PRECAUCIONES EN EL MANEJO DEL DESA

1. El DESA está contraindicado en menores de 8 años.

2. En la parada traumática es menos eficaz, pues en la mayoría de los

casos se debe a hipovolemia por shock hemorrágico.3. En la hipotermia severa sólo administraremos 3 choques y si no revier-

te, iniciaremos maniobras de RCP y traslado rápido al hospital.

4. Mientras el DESA está analizando el ritmo hay un tiempo denominado de“ manos libres” durante el que no se puede tocar al paciente y supone,por tanto, el cese del masaje cardíaco. Esto puede influir negativamenteen el resultado de la resucitación. La solución pasa por perfeccionar laprogramación de los DESA para minimizar este tiempo o que se puedaanalizar el ritmo sin interrumpir las maniobras de resucitación.

5. El acceso público a estos aparatos incrementa el riesgo de un mal uso,tanto inadvertido como deliberado, por lo que deben ser específica-mente diseñados para prevenir lesiones en estos casos.




implementación

del plan en Galicia



43

FUNDACIÓN PÚBLICA URXENCIASSANITARIAS DE GALICIA-061 Y LA

MUERTE SÚBITA CARDÍACA

El 061 de Galicia -inicialmente como Central de Coordinación desde el año 95,utilizando los dispositivos de Atención Primaria existentes en la Comunidadgallega y posteriormente desde el año 97, con recursos propios integrados por8 unidades de soporte vital avanzado ubicadas en las principales ciudades galle-gas y dos helicópteros medicalizados con base en Santiago y Ourense, funda-

mentalmente para el apoyo a los centros de salud y el medio rural-, es el encar-gado de prestar la atención inmediata y coordinada en los casos de MSC ennuestra Comunidad.

Factores como la congestión urbana, el tráfico, los grandes edificios, el aisla-miento y dispersión de la población en el medio rural condicionan el intervaloentre la PCR y la desfibrilación por parte de las unidades de soporte vital avan-zado del 061 y dificultan que podamos prestar la actuación inmediata que loscasos de MSC requieren.

En este momento, también disponemos de 93 ambulancias asistenciales (Red deTransporte Sanitario Urgente, RTSU) distribuidas por todo el territorio gallego,dotadas de dos técnicos en transporte sanitario formados por UrxenciasSanitarias 061 en técnicas de actuación en situaciones de emergencia, quesegún nuestro proyecto, en una primera fase, deberían disponer de DESA.

Seguiríamos, de esta manera, las recomendaciones de las distintas sociedadescientíficas nacionales e internacionales en la puesta en marcha de la primera fasede la implantación de los DESA en ambulancias asistenciales y, lo que es másimportante, proporcionaríamos a nuestros ciudadanos la asistencia más inme-

diata, garantizando la accesibilidad a este procedimiento terapéutico demostra-do como eficaz, acortando el tiempo de PCR-desfibrilación, y aumentandolas posibilidades de supervivencia ante un evento habitualmente fatal como esla MSC.




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PROYECTO DE IMPLANTACIÓN

FASES EN EL DESARROLLO

1. Análisis de la situación en nuestra Comunidad.

2. Identificación del colectivo a utilizar los DESA. El más adecuado por sudistribución en todo el territorio gallego y por su formación, con cursos acre-

ditados por el 061, y su experiencia en RCPB es el personal acreditado comotécnico en transporte sanitario que trabaja en las ambulancias asistencialesintegradas dentro de la Red de Transporte Sanitario Urgente de Galicia(RTSU).

3. Propuesta a la Consellería de Sanidade e Servicios Sociais de un borra- dor de Decreto, emanada del Decreto 172/75 del 18 de mayo por el que se aprueba el Plan de Urgencias Extrahospitalario de la Comunidad Autónoma de Galicia, en el que se fijan las categorías de personal no facultativo habilitadas para utilizar un desfibrilador semiautomático bajo la coordinación médica del Servicio de Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias de la Comunidad, Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061. El Decreto sale publicado en el DOG el 5 de Octubre de 2000 (251/2000).

4. Elaboración de un programa de f ormación específica en ut ilización de los DESA con un objetivo claro: enseñar el funcionamiento y el empleo segu-ro del DESA en la “ cadena de supervivencia” . El Consejo Europeo deResucitación y la Sociedad Española de Cardiología recomiendan una dura-

ción de 8 horas lectivas.5. Establecimiento de un prot ocolo de actuación y seguimiento detallado de

cada caso de desfibrilación realizada.

6. Elaboración de un sistema de registro de datos que permitan realizar estudios para analizar la calidad de la atención prestada en el marco de este protocolo . Investigación.

7. Campaña de inf ormación dest inada al personal sanitario que desarro- lla su t rabajo en centros de At ención Primaria.

8. Implantación del DESA en la RTSU .




45

9. Formación en DESA por ot ros primeros intervinient es. En una segunda fase las fuerzas de orden público (policía local, nacional, autonómica,Guardia Civil , bomberos). En fases siguientes a colectivos que trabajan habi-tualmente en lugares donde se concentran grandes masas de público opacientes de riesgo (aeropuertos, estaciones de ferrocarril, voluntariado deProtección Civil…).

10. Campaña de educación pública en técnicas de RCP con especial énfasisen la “ cadena de supervivencia” .

FASES PARA LA IMPLANTACIÓN DEL DESA EN LA RTSU

La implantación del DESA en las ambulancias pertenecientes a la RTSU se reali-

zará en 4 fases. Para ello se han tenido en cuenta criterios poblacionales, de

demanda, de movilización de recursos, nivel de formación y experiencia laboral

de los TTS de las bases de la RTSU, así como la disponibilidad de otros recursos sanitarios en la zona y las características de los mismos.

FASE I (1 DE JULIO – 31 DICIEMBRE DE 2000)

En esta primera fase se dota de DESA a 28 ambulancias asistenciales:

❚ A Coruña:

2 Santiago.3 A Coruña.2 Ferrol.1 Oleiros.1 Betanzos.

❚ Lugo:

2 Lugo.1 Monforte.

❚ Pontevedra:

1 A Estrada.

1 Villagarcía de Arosa.1 Cangas.1 Ponteareas.2 Pontevedra.1 Redondela.4 Vigo.

❚ Ourense:

1 Barco de Valdeorras.2 Ourense.

1 Xinzo de Limia.1 O Carballiño.




46

FASE II (1 JULIO – 31 DICIEMBRE DE 2001)

En esta fase se dota de DESA a 30 ambulancias asistenciales:

❚ A Coruña:

1 Muros.1 Noia.1 Ribeira.1 Arzúa.1 Boiro.1 Pontedeume.2 Carballo.1 Cee.1 Melide.

1 Ordes.1 Padrón.1 Santa Comba.

❚ Lugo:

1 Chantada.1 Viveiro.1 Sarria.1 Burela.1 Foz.

1 Villalba.❚ Pontevedra:

1 O Porriño.1 Portonovo.1 Lalín.1 Marín.1 Nigrán..1 O Grove.1 Tui.

1 Cambados.❚ Ourense:

1 Celanova.1 Ribadavia.1 Verín.




47

FASE III (1 ENERO – 30 JUNIO DE 2002)


❚ A Coruña:

1 Negreira.1 Ordes.1 As Pontes.1 Cerceda.1 Ponteceso.1 Vimianzo.1 Cedeira.1 Ortigueira.1 Teixeiro.

1 Bergondo.1 Arteixo.

❚ Lugo:

1 Meira.1 Mondoñedo.1 Ribadeo.1 Palas de Rei.1 Begonte.1 Quiroga.

1 Becerreá.❚ Pontevedra:

1 A Cañiza.1 Silleda.1 Caldas de Reis.1 A Guarda.1 Bueu.1 Baiona.

❚ Ourense:

1 Allariz.1 Maceda.1 Pobra de Trives.1 Castro Caldelas.




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FASE IV (1 JULIO – 31 DICIEMBRE DE 2002)


❚ A Coruña:

1 Valdoviño.1 Mazaricos.

❚ Lugo:

1 Navia de Suarna.1 Castroverde.1 A Fonsagrada.1 A Pontenova.1 Pedrafita.

❚ Pontevedra

1 Forcarei.1 A Lama.1 Ponteareas.

❚ Ourense:

1 A Gudiña.1 Bande.1 Viana do Bolo.1 Cortegada.




aspectos éticosy legales de ladesfibrilación

precoz



51

Desde que Elam, Safar y Ruben redescubren el valor de la respiración boca aboca y Kouwenhoven, Jude y Knickerbocker describen la eficacia del masaje atórax cerrado y se combinan ambas técnicas, se puede afirmar que nace lamoderna Reanimación Cardiopulmonar (RCP).

Desde entonces, los profesionales sanitarios parecen disponer de la capacidad ili-mitada de revertir el proceso de muerte en cualquier persona. Los resultados pri-marios de la RCP pueden ser de tres tipos: a) la muerte de la víctima de manerainmediata; b) recuperación completa con o sin lesiones en la pared tóracoabdo-minal y órganos subyacentes, y c) lesión neurológica de intensidad variable.

A pesar de que un gran número de episodios de RCP se asocian a lesiones neuro-lógicas profundas y permanentes que cuestionan la oportunidad de las maniobrasde reanimación y su efectividad final, creando situaciones peores incluso que lapropia muerte, los medios de comunicación suelen transmitir al ciudadano la ima-

gen de que todo es posible, incluso revertir el proceso de muerte, identificando elfracaso de las maniobras de RCP, en una situación de muerte, con negligencia porparte del personal sanitario o con una inadecuada asistencia al paciente.

Es necesario establecer unos límites que deben aplicarse a los intentos de RCP yproporcionar a todos los implicados en la cadena de supervivencia unas guías deactuación, merced a las cuales se puedan tomar las decisiones adecuadas encada situación con garantías de estar actuando correctamente.

Se describen a continuación los principios de la bioética que pueden ayudar a una

toma de decisiones adecuada en RCP, tal y como son actualmente aceptados:Beneficencia: el móvil prioritario de la actuación es la conservación de lavida, considerando ésta como un valor fundamental del ser humano. Estaactitud es aplicable no sólo en todos los niveles de asistencia directa, sinotambién en la formación de reanimadores y en la educación ciudadana,así como en la organización de sistemas de emergencia.

No maleficencia: implica evitar cualquier acción que pueda tener efectonegativo sobre el bien deseado. La actual evidencia habla de que en un50% de los casos de Parada Cardiorrespiratoria (PCR) extrahospitalaria nose consigue restablecer una circulación espontánea efectiva, que existenmás de un 30% de fallecimientos de los casos que ingresan en el hospi-tal, y que del 20 al 50% de los supervivientes sufren importantes lesionesneurológicas que abocan primordialmente a estados vegetativos persis-tentes. Aunque hay amplia dispersión en las cifras presentadas por distin-tas series (0 al 21%), sólo una modesta proporción de los pacientes (5 al10%) consiguen ser dados de alta del hospital.

Por este motivo las maniobras de RCP no se deben aplicar a pacientes con sig-

nos evidentes de muerte (livideces, rigor mortis, descomposición) ni en los casosen los que se pueda pensar que van a resultar inútiles:




52

❚ Deterioro progresivo de las funciones vitales.

❚ Tiempo de retraso en el inicio de la RCP superior a los 10 minutos.

❚ Traumatismos con grandes pérdidas de integridad craneal, torácica oabdominal.

Autonomía: la situación de emergencia, sobre todo en el ámbito extra-hospitalario, hace imposible plantearse el consentimiento informado porparte del paciente. En muchas de estas situaciones, una correcta infor-mación y educación sanitaria, sobre todo en las personas ancianas, sobrela naturaleza y posibilidades de éxito de la RCP aumentaría el porcentajede personas que renunciarían a ella. En el momento actual, ante la impo-sibilidad, en estas situaciones, de conseguir el consentimiento informadoo información en este sentido, se inician las maniobras de RCP.

Justicia: la futilidad de la RCP repercute en la mala utilización de losrecursos que puede impedir la adecuada atención a otros pacientes enesta situación o incluso no pensar tras la aplicación de las maniobras y encaso de no recuperación de constantes vitales, en la posibilidad de ladonación de órganos como donantes en asistolia. El programa de“ Donantes en Asistolia” funciona en Madrid (SAMUR- Hospital Clínico),Galicia (061- Hospital Juan Canalejo) y Santander (061- Hospital Marquésde Valdecilla).

La utilización del DESA, puesto que se ha demostrado científicamente su efica-

cia, por alguien entrenado no constituye mayor problema ético que el de cual-quier otro medio utilizado en RCP.

En cuanto a la esfera legal, sus pilares fundamentales son la legislación y ade-más, en tanto en cuanto lo contenido en la normativa sea insuficiente, la juris-prudencia. Una adecuada legislación y jurisprudencia debería dejar suficiente-mente claros conceptos como quién está autorizado y obligado a iniciar lasmaniobras de RCP y bajo qué requisitos, quién está autorizado u obligado a des-fibrilar y quién puede y de qué modo decidir la interrupción de las medidas deRCP. En un ámbito más global podría establecerse la conveniencia de un grupo

de normas o “ cuerpo legal” que afrontara directamente los aspectos relaciona-dos con la RCP y que abordara en mayor o menor profundidad aspectos comolos derechos de la víctima de PCR (a tener oportunidad de ser reanimados, aserlo o a no serlo, a ser protegidos de la lesión potencial), proteger conductas debuena fe (del que actúa, del que no actúa o del que decide el fin de las manio-bras de RCP), definir condiciones estructurales (medios técnicos y personales dedeterminados ámbitos y equipos), precisar el nivel de formación y obligación,regular procedimientos para reclamaciones y defender intereses colectivos.

En los Estados Unidos, donde se han extendido antes los programas de desfibri-

lación precoz y con una sociedad con tradición en la reclamación de daños realeso supuestos en relación con los cuidados sanitarios, desde hace años, la mayoría




53

de los estados disponen de las denominadas leyes “ del buen samaritano” , queproporcionan inmunidad frente a responsabilidades civiles a las personas que debuena fe practiquen acciones de rescate o resucitación. Desde 1994 se han exten-dido legislaciones específicas sobre el desfibrilador automático externo que per-miten expresamente su uso por no médicos. Las leyes del “ buen samaritano” sehan ido reformando y han ido incluyendo párrafos que protegen específicamen-te a los rescatadores no paramédicos que utilicen estos dispositivos. En 1994, 36estados permitían el uso del desfibrilador por paramédicos, mientras que en 1997casi todos lo hacían. En 1996, 27 estados permitían el uso del desfibrilador a per-sonal de rescate no paramédico y seis lo permitían a cualquiera que hubiese obte-nido una certificación de su entrenamiento. En 1999 casi todos los estados per-mitían este uso. La Asociación Americana del Corazón, la Cruz Roja y otros orga-nismos tratan de incluir en la legislación federal la “ Cardiac Arrest Survival Act” ,que aborde entre otros, el establecimiento de un programa federal de entrena-

miento para primeros auxiliadores, de un modelo de organización de los equiposmédicos de emergencias, que asegure el acceso de los ciudadanos, de los luga-res en que obligatoriamente deben establecerse los desfibriladores automáticosexternos, incluyendo aviones comerciales, el garantizar la inmunidad para soco-rristas, primeros auxiliadores, instructores y propietarios de locales y el desarrollode una base de datos nacional.

La situación europea es muy heterogénea. Por motivos históricos, organizativosy políticos la legislación relativa a la resucitación y desfibrilación varía en Europade unos países a otros. En la mayoría de los países la práctica de maniobras dereanimación cardiopulmonar, cuando está indicada, constituye una obligaciónde cualquier persona que forma parte de un Sistema de Emergencias. En todaEuropa cualquier personal sanitario o persona entrenada en RCP tiene obligaciónmoral y a veces legal, de prestar socorro.

En 1998 el Consejo Europeo de Resucitación revisó la situación en 28 paíseseuropeos. En 21 de ellos se contempla que cualquier persona que haya sido for-mada en RCP puede, o al menos no existe prohibición expresa, iniciar la RCP. Enla mayoría de los países la desfibrilación está considerada como un procedi-

miento médico. Esto es debido a la histórica participación del personal médicoen la atención urgente extrahospitalaria y en las situaciones de catástrofe.

La práctica de este procedimiento por personal no médico es legalmente posibleen muchos países europeos sólo si un médico no está disponible de manerainmediata. En los países en los cuales históricamente no existe personal sanita-rio en las ambulancias o la tripulación está integrada por personal paramédico,la implementación de la desfibrilación precoz por este personal ha sido rápida-mente aceptada. En los países en los que en el segundo o tercer escalón trabaja personal médico la introducción del manejo del desfibrilador por parte del per-

sonal no médico que trabaja habitualmente en las ambulancias ha sido máslento. En dos de los 28 países la ley permite únicamente practicar la desfibrila-




54

ción al personal médico. En cuatro de estos países se puede delegar sólo al per-sonal de enfermería. En otros cuatro países, el personal técnico en transportesanitario sólo puede utilizar el desfibrilador en presencia de un médico. En 16 delos 28 países la desfibrilación se puede delegar legalmente a enfermeras, para-médicos o personal cualificado en atención sanitaria. Dos países no tienen res-tricciones legales relativas a la desfibrilación. Como vemos, en al menos 10 paí-ses europeos la ley es un obstáculo para la implementación de programas de ut i-lización de desfibriladores automáticos externos por personal no médico.

PAÍS PRIMER SEGUNDO PERMISOESCALÓN ESCALÓN DESFIBRILACIÓN

Austria emt md md, emt(* )Bélgica emt-(d) md md, enf, emt-d

Bulgaria md md Miembros equipo resucitaciónCroacia md MdChecoslovaquia emt md md, pmDinamarca emt-(d) (pm) md, enf, emt-dFinlandia emt-(d) md Cualquier persona entrenadaFrancia emt md md, enf, emt-dAlemania emt-pm md md, pmGrecia emt MdHungría emt-(d) md, enf md,pm, emt-dIslandia emt-(d) md md, emt(* )

Irlanda emt md, enf, pmItalia emt (md) md, enfHolanda enf md, enfNoruega emt-(d) md/pm md+asistente en funcionesPolonia md md md, emt(* )Portugal md md, emt(* )Rumanía enf/md md md, enfRusia md MdEslovaquia md, enf, emt Md md, enf, emt-d, pmEslovenia md md, enf, emt-d

España md, enf, emt md, enf no legislación(Sí Galicia emt-d))Suecia emt-d pm md, enf, emt-dSuiza emt (md) md, enf, pmTurquía md MdReino Unido emt-(d) (pm) No legislaciónYugoslavia md md md, enf, emt

Emt: técnico en emergencias; emt-d: técnico en emergencias capacitado para el uso del DESA; md: médico; enf: enfermero; pm: paramédico; (* ) en presencia de un médico; las abreviaturas entre paréntesis indican variaciones locales en el país. (European Heart

Journal (1998) 19:1146.




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En España y en el Reino Unido no existe ninguna limitación legal para el uso deldesfibrilador, pero tampoco ninguna legislación positiva que lo autorice, excep-to en la Comunidad Autónoma de Galicia (DOG, Decreto 251/2000 de 5 deoctubre), primera Comunidad que legisló la utilización del desfibrilador por per-sonal no médico y en la Comunidad Autónoma de Andalucía (BOJA, Decreto2000/2001 de 11 de septiembre), donde existe también una legislación especí-fica que regula la utilización del desfibrilador por personal no médico.

En nuestro país, al margen de las referencias en la Constitución al derecho a lavida o en el Código Penal a la omisión del deber de prestar socorro, la legisla-ción que hace referencia a la RCP o a la desfibrilación es anecdótica.

La Sociedad Española de Cardiología en sus “ Guías de Actuación para el Manejodel Paciente con Infarto Agudo de Miocardio” recomienda (clase IIa) disponer dedesfibriladores automáticos externos y del entrenamiento suficiente del personal

de todas las ambulancias de transporte sanitario dedicadas a las urgencias, asícomo en todos los centros de salud, especialmente en el medio rural y (clase IIb)estudiar la ubicación de desfibriladores automáticos externos en aquellos luga-res donde exista un colectivo de riesgo.

La legislación de la Comunidad Autónoma gallega regula la utilización de losdesfibriladores semiautomáticos externos por parte de personal no médico yestablece el perfil del personal que puede utilizar estos dispositivos, así como elprograma de formación inicial y continuada que debe recibir necesariamenteeste personal.

En este manual se recogen los contenidos del programa de formación para elpersonal de los servicios de emergencia y primeros intervinientes, siguiendo lasrecomendaciones del Consejo Europeo de Resucitación, previamente acreditadoy con la normativa de evaluación determinada por la Consellería de Sanidad yServicios Sociales.

La Xunta de Galicia ha establecido que el programa de implantación de la des-fibrilación semiautomática externa por personal no médico sea coordinado porla Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061, servicio que gestiona la

atención y el transporte sanitario urgente en toda la Comunidad, por delegaciónde la Consellería de Sanidad y Servicios Sociales. La Fundación 061 dispone deun registro de personal acreditado para la práctica de la desfibrilación, perma-nentemente actualizado, que le permite conocer el nivel de formación y lasactualizaciones que ha realizado este personal. Se ha establecido un sistema deregistro centralizado que permite el seguimiento de cada caso y la monitoriza-ción continuada del personal incluido en el programa.

Tal y como se establece en este Decreto los equipos formadores deberán estardebidamente reconocidos por la Fundación y deberán estar integrados por ins-

tructores y monitores de Soporte Vital, reconocidos por el Consejo Europeo deResucitación o la Asociación Americana del Corazón y la Consellería de Sanidad




56

y Servicios Sociales. La Fundación establecerá los tribunales de evaluación respe-tando las indicaciones recogidas en el Decreto.

Todos los profesionales sanitarios deben luchar para conseguir una legislaciónque permita la utilización de estos dispositivos por parte de personal no médico

en todo el territorio nacional, con el objetivo de conseguir una desfibrilación pre-coz. Es importante insistir en la necesidad de una normativa que garantice laprotección de los intereses de quienes participan de buena fe en la RCP anteposibles reclamaciones. Consideramos no menos importante que la legislaciónestablezca un programa de formación que garantice los derechos de las perso-nas que puedan sufrir una parada cardiorrespiratoria (aspectos ético-legales dela RCP), unos requerimientos materiales mínimos para prestar esta formación yun sistema de registro de todas las personas acreditadas, así como un sistema decontrol de la capacitación de las personas una vez acreditadas y de cada actua-

ción que permita evaluar la calidad asistencial y hacer estudios comparativosentre diferentes comunidades y estados. También es necesario establecer laorganización y la dotación necesaria en los diferentes equipos de emergencias,en función del nivel de asistencia que prestan, y las responsabilidades y obliga-ciones de cada uno de los integrantes de estos equipos. De esta manera sepodrán detectar los aspectos mejorables y los fallos del sistema y podremosimplementar acciones de mejora. Esto sólo se puede garantizar planteando unsistema coordinado por el Servicio de Urgencias y Emergencias de cadaComunidad.




decreto 251/2000 de 5 de octubre



60 Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061



perfil del TTS

portador del DESA



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PERFIL DEL TTS-D

TTS-D:

❚ Ser mayor de edad.

❚ Estudios mínimos requeridos: graduado escolar o equivalente. CursoTTS impartido por la Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061.

❚ Experiencia acreditada en RTSU de, al menos, un año de servicio conti-nuado.

❚ Evaluación continuada. Actitud ante el paciente crítico. Esta informacióndeberá ser registrada en una hoja de evaluación del curso de TTS bási-co impartido por la Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061.

❚ Haber superado el curso de DESA impartido por la Fundación PúblicaUrxencias Sanitarias de Galicia-061.

DEBERÁ ACEPTAR EL COMPROMISO DE:

❚ Acudir regularmente a los cursos de reciclaje.

❚ Responsabilizarse de la adecuada utilización y conservación del material.

❚ Cumplir el protocolo de seguimiento en cada caso de PCR.




programa

de formación



69

Dentro del programa de entrenamiento podemos diferenciar dos fases:

1. Conocimiento y dominio de las técnicas de Soporte Vital Básico (SVB)

e Instrumentalizado (SVI).2. Conocimiento y dominio del monitor de DESA, integrándolo posterior-

mente en los algoritmos RCP en la “ cadena de supervivencia”

A.- FORMACIÓN A “PRIMEROS INTERVINIENTES”(POLICÍA LOCAL, POLICÍA NACIONAL, POLICÍAAUTONÓMICA…):

Duración 9 horas.

Objetivos del curso:

❚ Reconocer una parada cardíaca.

❚ Activar el sistema médico de emergencias 061.

❚ Destreza en las maniobras de RCP básica.

❚ Usar el DESA de forma segura y eficaz.

Contenido: ❚ Conceptos generales de reanimación.

❚ Conocer la “ cadena de supervivencia” y la importancia de laactuación del primer interviniente.

❚ Concienciación en la importancia de la desfibrilación precoz.

❚ Entrenamiento en SVB.

❚ Entrenamiento en DESA.

❚ Cumplimentación de la hoja de datos Utstein de resucitación car-

diopulmonar.Los grupos estarían constituidos por 6 alumnos por instructor.




70

Evaluación:

❚ El alumno demostrará competencia en el algoritmo de RCP y enla aplicación del DESA.

❚ La evaluación se centrará en las habilidades prácticas.

Reciclaje:

❚ Cada 6 meses, cursos en los que se perfeccionarán las técnicas yse analizará la experiencia acumulada.

Profesorado:

La Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061 disponede equipos de instructores en SVA acreditados por el Plan Nacionalde RCP y en el Consejo Europeo de Resucitación para desarrollar la

formación en técnicas de SVB y DESA.

B.- PERSONAL TÉCNICO EN TRANSPORTESANITARIO (TTS) CON FUNCIÓN ESPECÍFICA ENEMERGENCIAS SANITARIAS:

Objetivos:

Enseñanza en el funcionamiento y empleo SEGURO del DESA en la“ cadena de supervivencia”

Duración del curso: 9 horas.

Contenido:

❚ Conceptos generales.

❚ Definir el problema de muerte súbita.

❚ Importancia de los equipos de emergencia extrahospitalaria en la“ cadena de supervivencia” .

❚ Conocimiento básico de la anatomía y fisiología del corazón apli-cado a la parada cardíaca, sus signos y síntomas.

❚ Técnicas de Soporte Vital Básico (SVB) y DESA.

❚ Técnicas de ventilación y oxigenoterapia.

❚ Entrenamiento combinado de SVB y DESA.

❚ Recogida de datos.

Los grupos estarían constituidos por 6 alumnos por instructor.




71

Evaluación:

❚ El alumno demostrará competencia en el algoritmo combinadode RCP y aplicación del DESA.

❚ Evaluación de sus habilidades prácticas.

Reciclaje:

❚ Cada 6 meses, cursos en los que se perfeccionarán las técnicas yse analizará la experiencia acumulada.

Profesorado:

La Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061 disponede equipos de instructores en SVA acreditados por el Plan Nacionalde RCP para desarrollar la formación en técnicas de SVB y DESA.




protocolode utilización

del DESA



75

PROTOCOLO

El siguiente protocolo sigue las recomendaciones del Consejo Europeo deResucitación.

1. Si se dispone de dos reanimadores, uno de ellos se acercará inmediatamentecon el DESA al paciente y comenzará a aplicar el algoritmo de desfibrilación.El otro, una vez comprobada la ausencia de respiración, alertará al 061.

2. Si disponemos de forma inmediata de un DESA y confirmamos la PCR, debe-mos administrar las dos ventilaciones de rescate, comprobando posterior-mente signos de circulación. En caso de no hallar signos de circulación, apli-camos los electrodos del DESA y lo activaremos. Si no disponemos de DESA,se aplicarán maniobras de RCP básica.

3. Es fundamental un sistema de comunicaciones adecuado, que nos permita

informar a la Central de Coordinación del 061, para garantizar el soporte vitalavanzado en el menor tiempo posible.

4. El maletín donde se lleve el DESA debe disponer de tijeras y rasurador dese-chable.

5. Cuando el DESA indica un choque, la prioridad es la desfibrilación y no debe-mos comprobar el pulso entre los tres primeros choques. Tras el tercer choquesí lo comprobaremos, y si no hay, iniciaremos maniobras de RCP durante 1minuto.

6. Cuando el DESA no indica aplicación de choque en una PCR, estará en asis-tolia o disociación electromecánica. En este caso se realizará RCP durante 1minuto. Tras este tiempo El DESA analiza el ritmo y si el DESA no indica cho-que, comprobaremos el pulso.

7. Se continuará el algoritmo hasta la llegada de personal entrenado en soportevital avanzado. Si no es posible, ya se habrán administrado 12 choques y sedispondrá de ambulancia, se trasladará al paciente continuando con lasmaniobras de RCP.




76 Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061



control de calidad.sistema de registro.

investigación.



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1.- SEGUIMIENTO DE LOS CASOS.

1) Cada vez que se utilice el desfibrilador semiautomático, la Central deCoordinación pondrá al corriente de este hecho al monitor o monitores delprograma a través del coordinador de base y mediante un correo electrónico.

2) El monitor del programa fijará el lugar de reunión con los técnicos intervi-nientes. Inicialmente, la periodicidad estará condicionada al número de casos.

3) Los técnicos acudirán a la reunión con la ficha epidemiológica de recogida dedatos.

4) En esta reunión se procederá a la apertura del expediente correspondiente acada caso con la recopilación de la información disponible; se clarificarándudas y se procederá al análisis en conjunto de la actuación.

5) Composición del expediente:

❚ Ficha epidemiológica del caso.❚ Sumario de sucesos.

❚ Transcripción de la grabación.

❚ Ficha de la Central de Coordinación.

❚ Ficha de análisis y seguimiento del caso.

❚ Copia del registro Utstein de PCR.

6) En cada base de seguimiento se dispondrá de una ficha de cada técnico, enla que se reflejará la asistencia al curso de capacitación; cursos de reciclaje;seguimiento de sus intervenciones y al dorso comentarios o impresiones queel instructor considere oportunos sobre la evolución del técnico.

7) Los monitores se encargarán en lo posible del seguimiento hospitalario delpaciente, manteniendo informados a los técnicos intervinientes para, de estemodo, involucrarlos y fomentar su motivación.

8) De cada evento se hará registro en la aplicación Utstein de PCR.

9) Periódicamente se llevará a cabo una reunión conjunta de los responsablesdel programa en cada base para la evaluación del proyecto. Inicialmente unaal mes, en función de los casos registrados.




80

2.- REGISTRO UTSTEIN

FICHA EPIDEMIOLÓGICA DE RECOGIDA DE DATOSDE PACIENTES SOMETIDOS A DESFIBRILACIÓN

EXTERNA SEMIAUTOMÁTICA

NÚMERO DE SERVICIO:

Esta variable recoge el símbolo E (Emergencia) y el número de servicio queasigne la Central de Coordinación.

CÓDIGO RTSU:

Esta variable indica qué ambulancia asistencial es la que practicó la desfi-brilación. Como todas las ambulancias se reconocen como A y el númerode trunking.

NOMBRE:

Hace referencia, obviamente, al nombre y apellidos del paciente.

APELLIDOS:

Aquí han de recogerse los apellidos del paciente.

EDAD:

En formato numérico se recogerá, siempre que sea posible, la edad delpaciente.

SEXO:

Se deberá marcar con un aspa VARÓN o MUJER.

DIRECCIÓN:

Aquí se registrará la dirección del domicilio del paciente.

RURAL/URBANO:

Se refiere a la parada y dónde se produjo. Consideramos urbano a las ciu-dades con una población superior a 100.000 habitantes. Rural el resto.

FECHA DE PCR:

Formato fecha (dd – mm – aa). Hace referencia a la fecha en que tuvolugar la parada cardiorrespiratoria.




81

TIEMPOS

HORA EN QUE ALGUIEN VIO LA PCR:

Formato hh:mm. Hace referencia a la hora en que alguien presenció cómoel paciente perdía el conocimiento.

HORA DEL DESCUBRIMIENTO DE LA PCR:

Formato hh:mm. Si alguien vio como ocurrió la PCR, este tiempo coinci-dirá con el anteriormente descrito. Si nadie vio cuándo tuvo el paciente laPCR, se anotará la hora en que alguien lo encontró en PCR.

HORA DE ALERTA:

Formato hh:mm. Hace referencia a la hora en que el alertante llama a laCentral de Coordinación.

HORA DE PARADA DEL VEHÍCULO:

Formato hh:mm. Hace referencia a la hora en que la unidad asistencialllega al lugar donde se encuentra el paciente.

HORA PRIMER INTENTO DE RCP:

Formato hh:mm. Se anotará el primer intento, ya sea por un testigo o porel personal de emergencias.

Se marcará con una cruz la casilla del personal que haya realizado el pri-mer intento de RCP.

HORA PRIMERA DESFIBRILACIÓN:

Formato hh:mm.

HORA RETORNO CIRCULACIÓN ESPONTÁNEA:

Formato hh:mm. Signos de circulación.

HORA ABANDONO RCP O MUERTE:

Formato hh:mm. Hora en la que se abandonan las maniobras de RCP.

HORA SALIDA DEL LUGAR DEL SUCESO:

Formato hh:mm. Hora de salida de la unidad del lugar del suceso.




82

DATOS CLÍNICOS

LOCALIZACIÓN DEL PARO:

Se pondrá una cruz en la categoría correspondiente:

❚ Domicilio ❚ Grandes aglomeraciones

❚ Calle ❚ Ambulancia

❚ Lugar público ❚ Residencia

❚ Centro de trabajo ❚ Otros (especificar)

PARO PRESENCIADO ANTES DE LA LLEGADA DEL PERSONAL DE

EMERGENCIA:En caso positivo poner una cruz en el recuadro.

RESPIRACIÓN:

Si el paciente respira se pondrá una cruz.

RCP DEL TESTIGO:

En caso afirmativo se pondrá una cruz.

SIGNOS DE CIRCULACIÓN:

En caso de existir signos de circulación se pondrá una cruz.

PARO TRAS LA LLEGADA DEL PERSONAL DE EMERGENCIA:

En caso afirmativo se pondrá una cruz. Se pondrá otra cruz indicando elpersonal que llegó a atender esa parada:

1. Ambulancia Medicalizada 061 (061-AM)

2. Ambulancia RTSU* 061 (061-A)3. Otros

* RTSU: Red de Transporte Sanitario Urgente. Ambulancia Asistencial.

TIPO DE SOPORTE VENTILATORIO:

Se marcará con una cruz el que se aplique al paciente:

1. Boca a boca

2. Mascarilla de ventilación3. Intubación




83

OBSERVACIONES:

Se anotarán las incidencias del servicio que no se puedan recoger en losapartados anteriores.

FIRMA DE LOS TÉCNICOS –D:A pie de informe firmará el técnico o técnicos con formación enDesfibrilación Semiautomática, como responsables del servicio.




hoja de registro dedatos del personal

operador del DESA



registro informático

de datos deutilización del DESAen el paro cardíaco

extrahospitalario



campaña

de información



95

1.- INFORMACIÓN A PROFESIONALES.

Previamente a la puesta en marcha del plan se realizará una campaña de infor-mación a los profesionales de Atención Primaria de las áreas de influencia decada ambulancia asistencial de la RTSU que se dote con el DESA en cada fase.Esta campaña comenzó en el mes de septiembre de 2000 para la primera fase,previo acuerdo con las gerencias de Atención Primaria de cada Área de Salud.Durante los dos meses previos a la puesta en marcha de cada fase se organiza-

rán sesiones informativas en los centros de salud de la isocrona de cada ambu-lancia que se vaya a dotar con un DESA.

Todos los profesionales de Atención Primaria deberán conocer la existencia dedesfibriladores semiautomáticos en las ambulancias de su área de influencia, asícomo el modelo y manejo del mismo. Deberán a su vez, conocer la sistemáticade registro de datos y mecanismos de control de calidad de la atención a lospacientes incluidos en este protocolo.

En los casos de MSC será fundamental la colaboración de los profesionales deAtención primaria que actuarán, en la mayor parte de los casos, después de laintervención de los TTS con los DESA y que deberán practicar el soporte vitalavanzado a estos pacientes hasta que lleguen las unidades medicalizadas del 061.




96

2.- INFORMACIÓNA LA POBLACIÓN GENERAL.

Se desarrollará una campaña de información a la población general, centrándo-nos especialmente en los colectivos de mayor riesgo de muerte súbita.




requerimientos

materiales



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1.- REQUERIMIENTOSPOR AMBULANCIA ASISTENCIAL.

❚ 1 DESA.

❚ 2 baterías de larga duración con al menos 300 descargas o 12 horas demonitorización continua. (Duración 4 - 5 años en espera)

❚ 2 cajas de 10 juegos de palas de paciente.

❚ 3 tarjetas de referencia rápida en español.

❚ 1 adaptador para tarjeta de datos.

❚ 1 guía del usuario en español.

❚ 1 maletín de transporte plástico, resistente al agua, con espacios paraaccesorios. (Maquinillas de rasurar, toallas, electrodos, guantes, masca-rilla…)

❚ Plantillas de registro de datos de asistencia de pacientes.

❚ Protocolo plastificado para incorporar a la maleta de transporte.




100

2.- REQUERIMIENTOS MATERIALESPOR BASE MEDICALIZADA DEL 061.

❚ 4 cajas de juegos de palas de paciente.

❚ 1 DESA.

❚ 2 baterías de larga duración con al menos 300 descargas o 12 horas demonitorización continua. (Duración 4 - 5 años en espera)

❚ 3 tarjetas de referencia rápida en español.

❚ 1 adaptador para tarjeta de datos.

❚ 1 guía del usuario en español.

❚ 1 maletín de transporte plástico, resistente al agua, con espacios para acce-sorios. (Maquinillas de rasurar, toallas, electrodos, guantes, mascarilla…)

❚ Plantillas de registro de datos de asistencia de pacientes.

❚ Protocolo plastificado para incorporar a la maleta de transporte.

❚ 1 paquete de entrenamiento y administración. (Debe incluir batería,palas de entrenamiento y guía de referencia).

❚ 1 cargador de batería para el paquete de entrenamiento.

❚ 1 adaptador de PCMCIA para tarjeta de datos.

❚ Licencia para utilización del software para el registro de datos de la asis-tencia almacenados en el DESA, que estará instalado en la central deSantiago.

❚ Aplicación informática registro Utstein en vigor en este momento en el

servicio (adaptación a la DESA).❚ Aplicación informática para el seguimiento de casos de MSC atendidos

por personal operador del DESA.




101

3.- REQUERIMIENTOS MATERIALESPARA LA CENTRAL DE COORDINACIÓN.

❚ 1 software para la adquisición de datos y voz de las tarjetas de almace-namiento del DESA. Debe permitir la creación de informes siguiendo elestilo Utstein. Facilidad de uso. Funcionamiento bajo Windows 95 y 98.

❚ Aplicación informática registro Utstein (adaptación a la DESA).

❚ Adaptador de tarjeta PCMCIA.




conclusiones



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1. La absoluta necesidad de los equipos de soporte vital integrados en la “ cade-na de supervivencia” y su universalización en la Comunidad Autónoma, coor-dinados por el Servicio de Urgencias y Emergencias de la Comunidad,

Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061.

2. La necesidad de acortamiento del t iempo “ PCR - primera desf ibr ilación“ como tratamiento efectivo de la PCR, dado que el ritmo más frecuente en unaPCR es la FV.

3. Esta necesidad justifica la diferenciación de distintas etapas en la implantacióndel programa de desfibrilación semiautomática, una vez demostrada su efica-cia y seguridad.

4. La Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061 dispone de equipos

de instructores en SVA acreditados por el Plan Nacional de RCP y el ConsejoEuropeo de Resucitación para desarrollar la formación en técnicas de SVB yDESA.

5. La Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061 dispone de la Red deTransporte Sanitario Urgente (RTSU), con formación acreditada por laConsellería de Sanidade e Servicios Sociais para la implantación de laDesfibrilación Semiautomática Externa (DESA).

6. Hemos conseguido que Galicia sea la primera Comunidad del territorio nacio-

nal que disponga de la legislación que regula la utilización del DESA por perso-nal no médico y el plan de formación inicial y continuada de este personal.




bibliografía



109

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Manual Profesor DEA 061 Galicia

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