Teresa Garriga

Metgessa Assistencial SEM Barcelona Nord N501

Metgessa Adjunta Unitat d’Al·lergologia Pediàtrica

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Mar Guilarte Metgessa Adjunta Unitat d’Al·lergologia

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Professora Associada Universitat Ramon Llull

Preguntes

1-Quines són les causes més freqüents d’anafilaxi? a) La causa més freqüent és els alimentsb) La causa més freqüent és els medicamentsc) La causa més freqüent d’AF és la picada d’himenòpters

(abelles, vespes)d) Totes són falsesd) Totes són falses

2- Quins són els símptomes més freqüents a l’anafilaxi?a) Nàusees i vòmitsb) Urticària, angioedema, eritema o pruïjac) Hipotensiód) Dispnea i estridor

3. Quin és el medicament d’elecció pel tractament de l’anafilaxiindependentment de la gravetat?

a) Adrenalina

b) Hidrocortisona

c) Prednisona

d) Dexclorfeniramina

4. Quina és la via d’elecció per l’administració d’adrenalina?

a) Subcutàniaa) Subcutània

b) Intravenosa

c) Nebulitzada

d) Intramuscular

5 Quins són els efectos adversos més freqüents de l’adrenalina?

a) Taquiarritmies

b) Hipotensió

c) Tremolors

d) Vegetatisme

6. Un pacient presenta un episodi d’anafilaxi al domicili. Quina és l’actitud més correcta?a) Si després d’estabilitzar-lo i adminsitrar-li el tracatment

adequat, refereix milloria clínica, el pacient pot ser 3.22 al mateix domicili.

b) Si després d’estabilitzar-lo i adminsitrar-li el tractamentb) Si després d’estabilitzar-lo i adminsitrar-li el tractamentadequat, refereix milloria clínica, el pacient será igualment sempre traslladat a l’Hospital de referència.

c) Si després d’estabilitzar-lo i adminsitrar-li el tractamentadequat, refereix milloria clínica, el pacient només hauriade ser traslladat a l’Hospital de referència si l’anafilaxi ha estat greu.

d) Cap de les anteriors és correcta.

¿Infreqüent? Poc conegudaGreu

Tots els professionalssanitaris

Entorn no hospitalari Emergència mèdica

DEFINICIÓ

Reacció d’’’’hipersensibilitat generalitzada osistèmica, greu i que amenaça la vida

Reacció al�lèrgica greu d’’’’instauració ràpida i Reacció al�lèrgica greu d’’’’instauració ràpida i potencialment mortal

Sampson HA. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:391-7Johansson SGO. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 832-836

Reacció sistèmica aguda potencialment mortal ambdiversos mecanismes i presentacions

clíniques, produïda per l’alliberació massiva de mediadorsmastocitaris i basòfils.

Instauracióràpida

Potencial risc vital

Manifestacionsmultisistèmiques

CARACTERÍSTIQUES BÀSIQUES DE L’ANAFILAXI

CAS CLÍNIC 1• JCR, home 53 anys• A. Patològics: carcinoma renal CCR a RD.

• Motiu de consulta: • 22/06/2016

A la tarda (19h) li fan un TC abdominal amb contrast (Visipaque) sense capamb contrast (Visipaque) sense capcomplicació immediataA les 2 pm es desperta amb pruïja i sensació de calor, objectivant eritema i lesions papul·lars de petit tamany tipusexantema a cara, tronc i EEPersistència de les lesions tot el dia (no va anar al metge)

• El dia 23/06/2016 a la 1 pm es va despertar per anar al bany

• Mentre realitzava micció : presenta PTC amb caiguda a terra, ambrecuperació ràpida del nivell de consciència

CAS CLÍNIC 1

consciència

• No prodroms, no sensació mareig ni cap altra simptomatologia prèvia

• Després vòmit de contingutalimentari

• L’esposa avisa al SEM

CAS CLÍNIC 1

ICD-9-CMIncrement de 1,89 vegades ingressos

EPIDEMIOLOGIA Poques dades, difícils de comparar: variabilitatcriteris selecció, poblacions diana, falta definició

Incidència50-112 episodis/100.000 persones-any

Shock AF: 3,2-10/100.000 persones-any

Prevalença0,3-5,1%

Tejedor-Alonso MA et al. Allergy 2015; 70:880

vegades ingressoshospitalaris per AF

� Entre 0-14 anys

� > 75 anys

ANAFILAXIA: Etiologia

46,7-62% 22,6-34% 8,6-13,9%46,7-62% 22,6-34% 8,6-13,9%Acero S. et al. Allergol Immunol Clin 1999; 14: 133-7Cosmes P et al. Allergol Immunol Clin 2002; 17: 8-12

Fernandez Rivas M. J Investig Allergol Clin Immunol. 2009; 19 S2: 37-44 Gamboa PM. J Investig AllergolClin Immunol. 2009; 19 S 2: 45-50

Fisiopatologia

Exposició al�lergènica

Activació cel·lular(basòfils i mastòcits)

Sd. Kounis

(basòfils i mastòcits)

Mediadorsinflamatoris

Símptomes clínics

Simons FE.J Allergy Clin Immunol. 2009; 124(4):625-36

+Símptomes mucocutanis (>80%)

Símptomes Símptomes digestius

Símptomes cardiovasculars (Sd. de Kounis)

Símptomes neurològics Contraccions

uterines

Definició clínicaHipotensió sense

altres símptomes o xoc immediatdesprés de la

injecció de fàrmacs

Edema de laringe aïllat

+Símptomes respiratoris

Símptomes digestius(Sd. de Kounis)

Fins a un 20% de les AF cursen sense afectació cutània.Quan hi ha afectació cardiovascular amb hipotensió: XOC ANAFILÀCTIC.

Brown SGA. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 371-6

AdreSCAICRegistre administracions adrenalina a Catalunya

N=27715 mesos (2013-14)

Upper airway dyspnea 33%Lower airway dyspnea 31%0% 20% 40% 60% 80% 100%

1

other

cardiovascular

respiratory

gastrointestinal

skin/mucosal

Pruritus 67%Urticaria 61%Angioedema 49%Erythema 39%

Cholic pain 23%Vomiting 21%Nausea 14%Diarrhea 6%

Lower airway dyspnea 31%Bronchospasm 25% Throat tightness 23%Rhinitis 23%Wheezing 21%Cough 17%Chest tightness 11%Tachypnea 9%Hypoxemia 7%Upper airway AE 6%Inspiratory stridor 4%

Hypotension 24%Dizziness 18,5%Tachycardia 10,8%Loss of consciousness 5%Reduced Consciousness 4,7%

Dysphonia 5,4%Cold sweat 5%Heat 4,7%Paleness 3,3%

Cardona V, Garriga T, Guilarte M. (manuscript under preparation)

0% 20% 40% 60% 80% 100%

1. Inici agut (de minuts a vàries hores) amb afectació de pell i/o mucoses (urticaria, pruïja,

eritema, flushing, edema de llavis, llengua o úvula) i com a mínim un del següents:

a. Afectació respiratòria (dispnea, estridor, broncoespasme, hipoxèmia, rinitis)

b. Descens de la pressió arterial o símptomes associats de disfunció orgànica (pe

hipotonia, sincope, incontinència)

2. Aparició ràpida (minuts-hores) de dos o més dels següents criteris després de l’exposició a

un probable al�lergè pel pacient:

DIAGNÒSTICMolt probable quan es cumpleix un dels tres

criteris següents:

un probable al�lergè pel pacient:

a. Afectació de pell o mucoses (faves, picor, eritema, edema)

b. Afectació respiratòria (dispnea, estridor, broncoespasme, hipòxia, rinitis)

c. Descens de la pressió arterial o símptomes associats de disfunció orgànica (pe

hipotonia, sincope, incontinència)

d. Símptomes digestius persistents (dolor abdominal còlic, vòmits, diarrea)

3. Hipotensió després de l’exposició a un al�lergè conegut pel pacient (de minuts a hores)

(lactants i nens: PA baixa* o descens > al 30% de la TAS;

adults: TAS < 90 mm Hg o descens superior al 30% sobre la basal).

Sampson HA. J Allergy Clin Imunol. 2006; 117:391-7 *TA sistòlica baixa en nens es defineix<70 mmHg (1 mes-1r any) , <70 mm Hg+[2 × any]) dels

1-10 anys, i < 90 mm Hg dels 11-17 anys.

+

MANCA D’UN CONJUNT DE SIGNES O SÍMPTOMES PATOGNOMÒNICS, PERÒ ……

� LA RÀPIDA PROGRESSIÓ DE LA GRAVETAT O INTENSITAT DELS SIMPTOMES ÉS CARACTERÍSTICA

� SIGNES-SIMPTOMES D’ALTA SOSPITA: - PRUÏJA PALMO-PLANTAR- PRUÏJA GENITAL- PRUÏJA PAVELLÓ AURICULAR- PRUÏJA PAVELLÓ AURICULAR

� En nens predominen els simptomes respiratoris i digestius > cardiovasculars

INTERROGATORI DIRIGIT és CRUCIAL PER ESTABLIR EL DIAGNÒSTIC

Constants (TA, FC, SatO2, FR)

CAS CLÍNIC 2• MFN, home 42 anys• Al·lèrgia a LTP. Asma moderada persistent• Truca al 112 :

– Li pica la pell i està vermell– Ha començat fa uns 10 minuts i nota que cada

vegada està pitjorvegada està pitjor

• A l’arribada: disminució del nivell de consciència– Segons acompanyant ha iniciat sensación

pruriginosa generalitzada i dificultat respiratòria (hodefineix com el mateix quadre al·lèrgic que ha presentat en altres ocasions). Posterioment ha presentat disminució del nivell de consciència irelaxació d’ esfínters

CAS CLíNIC 2

• TA: 60/40; FC 85bpm, Sat O2 99%

• EF: Estat general estuporos. AR: MVC, sense sorolls sobreafegits AC: MVC, sense sorolls sobreafegits AC: tons cardíacs disminuits, polsosdèbils, simètrics

1. Progressió ràpida delssimptomes

2. Tipus d’Ag i via d’entrada3. Afectació òrgans:

– Distress respiratori (sibilancias, ronquera, taquipnea, estridor, cianosis)

– Vòmits persistents– Hipotensió

Avaluació de la gravetatSímptomes i signes d’alarma

– Hipotensió– Arritmies, síncope, dolor toràcic– Relaxació esfínters– Confusió, somnolència i coma

Simons FER. JACI 2010; 125: S161-81Allergy 2013

Factors del pacient associats a gravetat i majormortalitat:

edat avançada, patologia respiratòria (asma) o cardiovascular associada, tractament amb IECA o beta-bloquejants, mastocitosi

Lleu •Urticària

•Angioedema•Rinitis M

od

erad

a •Afectaciórespiratòria (dispnea, estridor, sibilàncies, sensaciód’ocupació faríngea)

•Afectaciócardiovascular (mareig, sudoració, opresió

Gre

u •Hipòxia (cianosis, saturación O2 ≤ 92% (94% a nens))

•Hipotensió

• Hipotonia

•Compromísneurològic (confusió,

Classificació (gravetat)

•Rinitis Mo

der

ada

(mareig, sudoració, opresiótoràcica)

•Afectaciógastrointestinal (nàusees, vòmits, dolor abdominal)

A nens < 2 anys és freqüentel decaïment i el plor

A nens grans (sobretotasmàtics) solen iniciar una

tos persistent ambronquera i sibilàncies

neurològic (confusió, pèrdua de consciènciao incontinència)

Guia d’’’’ Actuació en AnafiLAXIA: GALAXIA

Criteris diagnòstics principals: -Començament brusc i ràpida progresió dels

El sistema ABCDE del Resuscitation Council és una forma racional per establir una gradació eficaç dels símptomes, que permet evaluar

ràpidament la gravetat i la rapidesa d’evolució.

Avaluació de la gravetat

-Començament brusc i ràpida progresió delssímptomes

-Dificultat respiratòria alta (A) i baixa (B) i/o problemes circulatoris ( C)

-Desorientació i/o inquietut i/o gran malestar i/o mareig (D)

-Concomitància amb signes a pell i/o mucoses (E)

Working Group of Resuscitation Council (UK) 2008. http://resus-irh.org/Documents/Anaphylaxis Guidelines-Update Jan 2008. pdfWeiler JM. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 271-27Muraro A . Allergy 2007

BIOMARCADORS d’ANAFILAXI

La concentració normal de triptasa total en sèrum o plasma determinada mitjançantfluoroenzimoimmunanàlisis(UniCAP, Phadia) és < 13,5 µg/l.

Una elevació de 2 vegades el valor Una elevació de 2 vegades el valor basal és suggestiu d’’’’AF.

Si la triptasa és >20 µg/l, cal descartar mastocitosis associada.

Indicada a medicina legal per estudi“post-mortem”.

Simons FE. J Allergy Clin Immunol 2008; 121 (2 suppl): S402-7Schwartz LB. Immunol Allergy Clin North Am 2006; 26: 451-63Enrique E. Allergy 1999; 54:602-6

Urticària/Angiedema Urticària idiopàtica, dèficit del C1 inhibidor hereditari o adquirit, angiedema per IECAs o ARA-II

Malalties que simulen edema de la via respiratòria alta

Reaccions distòniques per metoclopramida, proclorperazina o antihistamínics, refluxe esofàgic agut

Síndromes que cursen amb eritema o ““““flushing””””

Carcinoide, post-menopàusic induït per alcohol, carcinoma medular de tiroides, VIPomes, sd. de l’home vermell

Diagnòstic Diferencial

VIPomes, sd. de l’home vermell

Síndromes neurològics Epilèpsia, accident cerebrovascular

Altres causes de xoc Sèptic, cardiogènic, hemorràgic

Distrès respiratori agut Asma, TEP, crisis de pànic, laringoespasme, disfunció de cordes vocales

Miscelània Reaccions vasovagals, escombroidosis, sddel restaurante xinès, sulfits, malaltia del sèrum, feocromocitoma, mastocitosi, sd. d’hiperpermeabilitat capil�lar generalitzat

Anafilaxi bifàsica

• Entre 1-20% de les AF• Gravetat variable (de lleus a fatals) i sense relació amb l’episodi inicial

• Factors de risc ???a.Administració oral de l’antigenb.Beta-bloquejantsc.Hipotensió arterial o edema de glotis a la primera fased.Endarreriment d’inici>30 minuts entre l’AG i la clínica

• Influència del tractament de la 1ª fasea.Endarreriment en l’administració d’adrenalinab.Dosis inadequadac.Absència o dosis baixes de corticoesteroides

Dibs S et al. Anaphylaxis in children: a 5-year experience. Pediatrics 1997;99:1-5Lieberman P. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:217-26

Tole JW. Immunol Allergy Clin North Am 2007; 27: 309-26

Exposició a l’antigen

1-8 hores

Temps

Símptomesinicials

Segonafase dels

símptomes

0

Teen Dies After

Kissing

BoyfriendAllergic Reaction Eyed After Girl Kissed Boy Who Ate Peanut Butter

Pumphrey RSH. Anaphylaxis 2004; 276-85Pumphrey R. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2004; 4(4):285-90

Bock SA. J Allergy Clin Immunol. 2007; 119(4):1016-8

Estudi prospectiu, setembre 2008-2009Diagnòstic d’anafilaxi segons els criteris NIAID/FAAN�Diagnòstic era el correcte�Sol·licitat triptasa sèrica�Tractament rebut

37568 pacients acudiren a urgències

150 pacients tenien1%

3% 1%8% 1% 2%

150 pacients tenienANAFILAXI (0,4%)

0 20 40 60 80

10%

28%

62%Greu

Moderada

Lleu

47 anys (18-91), 39%♂♂♂♂-61%♀♀♀♀

49%35%

Etiologies més freqüents:

Fàrmacs, aliments Desconeguda

Anisakis

*Diagnòstic correcte d’anafilaxi

SiNo Altres diagnòstics:•Urticària + síncope vasovagal

•Urticària + GEA•Urticària/angioedema +

metrorràgia•Urticària + crisis asmàtica•Urticària + crisis asmàtica

Tractament precoç i agressiu

Reconèixer aviat l’AFEntorn, personal,

equipament, Reconèixer aviat l’AF

Preparació del personal

equipament, medicació

Eritema Urticària Angioedema Pruïja

Respiratòria

TEMPS EVOLUCIÓ/RAPIDESSA APARICIÓ?

Hores/dies Minuts/< 2-3h** SIMPTOMES ALTA SOSPITA

* No present prèviament o aparició concomitant

SIMPTOMATOLOGIA ACOMPANYANT?*RespiratòriaGastrointestinalCardiovascular

No

NO

SI APAREIXTORNAR A

TRUCAR

SIPresència d’asmaAntecedents AFDiagnòstic previ

ATURADA RESPIRATORIA HIPOTENSIÓ/MAREIG

TEMPS EVOLUCIÓ/RAPIDESSA APARICIÓ?

NO

DISPNEA

DESENCADENANT?

SI

GI

* No present prèviament o aparició concomitant

SIMPTOMATOLOGIA ACOMPANYANT?*

CUTÀNIASimptomes alarmaRespiratòriaGastrointestinalCardiovascular

Minuts/< 2-3h

NO SI

Hores/dies

• A l’arribada: TA 121/89, satO2 98%, FC 39 bpm.

• ECG: RS a 60bpm, PR 240, no alteracions repolarització

CAS CLÍNIC 1

alteracions repolarització

• S’orienta com reaccióanafilàctica� Actocortina

• Al cap de pocs minuts: TA 100/63 amb FC de 25 bpm

CAS CLÍNIC 1

• ADRENALINA 0,5mg EV + HIDROCORTISONA 100mg

• Salva de EEVV, ona P bloquejada post EV d’1 min • Salva de EEVV, ona P bloquejada post EV d’1 min de durada i QRS ample

• Trasllat a HVH; – ECG: RS a 90bpm, QRS estret, lleugera elevacio

troponina amb CKmb N

DIAGNÒSTIC: SINCOPE MICCIONAL

CAS CLÍNIC 2

• Corticoterapia endovenosa (Hidrocortisona 200mg+prednisona 40mg) + volumen� sense milloria de l’obnubilaciónl’obnubilación

• ADRENALINA 1 mg SC� sensemilloria

• ADRENALINA 1 mg SC+ VOLUMEN� milloria parcial

WAO anaphylaxis guidelines 2011EAACI food allergy & anaphylaxis guidelines 2013

• Falta uniformitat definició

• Alt rang de manifestacions clíniques

• Si la clínica es atípica i el desencadenant no és reconegut, el diagnòstic és un repte

• Molt lleu --> molt greu• Molt lleu --> molt greu

• No biomarcador universal diagnòstic

• Infradiagnòstic� retrasa el tractament

• “Destigmatització” de l’adrenalina

GUIA GALAXIA

http://www.seaic.org/profesionales/galaxia

Gràcies per la vostra atenció!mguilarte@vhebron.nettgarriga@vhebron.net