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Fundamentos y Técnicas de Análisis Bioquímico. Química Clínica. Marcel Sayol Quadres
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MARCEL SAYOL
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Miembro de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias Ingeniero Técnico
Profesor numerario de IES
FUNDAMENTOS Y TÉCNICAS DE ANALISIS BIOQUÍMICO
QUÍMICA CLÍNICA
CICLO FORMATIVO DE GRADO SUPERIOR “LABORATORIO DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO”
CRÉDITO 4
Año 2005
Registro General de la Propiedad Intelectual. Número de asiento registral:02/2006/4401
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11 ESTUDIOS ESPECIALES
CONTENIDOS
Manitorización farmacoterapéutica: analgésicos, antiinflamatorios, antipiréticos, antibióticos, antineoplásicos, broncodilatadores, cardioactivos, psicoactivos
Drogas de abuso: opiáceos, cocaína, cannabis, benzodiazepinas, anfetaminas, etanol
Marcadores tumorales Otros líquidos biológicos
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Definir los conceptos principales de la actividad farmacológica Describir los procesos de absorción, distribución, biotransformación y excreción
de los fármacos Definir los conceptos de vida media, volumen de distribución aparente y
aclaramiento de un fármaco Describir los efectos biológicos de los analgésicos, antiinflamatorios, antipiréticos,
antibióticos, antineoplásicos, broncodilatadores, cardioactivos y psicoactivos más importantes
Enumerar los analgésicos, antiinflamatorios, antipiréticos, antibióticos, antineoplásicos, broncodilatadores, cardioactivos y psicoactivos más importantes
Describir el tipo de técnica a utilizar para la determinación de analgésicos, antiinflamatorios, antipiréticos, antibióticos, antineoplásicos, broncodilatadores, cardioactivos y psicoactivos más importantes
Describir los principales efectos de las drogas de abuso y sus técnicas de determinación
Describir los principales marcadores tumorales y sus técnicas de determinación Describir los parámetros objeto de análisis más habituales del líquido
cefalorraquídeo, líquido sinovial, líquido seminal, líquido pericárdico y líquido peritoneal
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11.1 Monitorización farmacoterapéutica
1.1 Introducción
Un fármaco se define como un producto químico que se utiliza para tener una
acción selectiva en un tejido u órgano específico. No todos los productos químicos
son fármacos, solamente lo son aquellos que cumplen las siguientes tres condiciones:
a) actuar selectivamente en determinado tejido diana, b) tener una acción reversible,
c) producir un efecto beneficioso o terapéutico.
Un fármaco puede ser una sustancia terapéutica dependiendo de cómo se use. En
efecto, si el fármaco se usa de forma científicamente razonada para producir un efecto
beneficioso, será un terapéutico, pero si el mismo fármaco se usa
indiscriminadamente o a dosis arbitrariamente elevadas, no lo será, se transformará
entonces en una droga de abuso.
Un nexo de unión entre la farmacología y el laboratorio de análisis, es el proceso
llamado vigilancia de fármacos. Que se refiere al proceso constante y continuado
para determinar la cantidad de fármaco que se requiere para producir un efecto
predeterminado deseado, es decir, se podrá definir como la parte de la ciencia
biológica que analiza los líquidos y tejidos corporales para determinar la
concentración de fármaco que se ha prescrito, correlacionándolo con el efecto
conseguido en el paciente. Los enfermos de edades extremas (niños y ancianos), son
los que más se benefician de la vigilancia de fármacos porque en ellos, al ser las dosis
farmacológicas más estrechas, pequeñas desviaciones de este margen terapéutico
pueden acarrear grandes efectos.
La vigilancia de fármacos no hay que confundirla con la toxicología, ésta desarrolla la
vigilancia solamente en los productos químicos no terapéuticos.
1.2 Actividad farmacológica
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Los fármacos tienen una actividad terapéutica que depende de sus propiedades
bioquímicas y físicas y no siempre el efecto de un fármaco depende de la dosis con la
que es administrado.
Para el estudio de la actividad farmacológica resulta útil la curva dosis-respuesta
representada en la figura 11.1. En este tipo de curvas se suele representar en
ordenadas la intensidad de la respuesta esperada del fármaco, y en abscisas la dosis
del mismo.
Figura 11.1 Curva dosis-respuesta
Dosis
Efectomáximo
Res
pues
ta
Figura 11.1
Se observa fácilmente en este tipo de curvas, que alcanzado cierto valor de la variable
dosis, no se incrementa más la intensidad del efecto.
A medida que se va administrando un mismo fármaco en dosis iguales y distribuidas
periódicamente (figura 11.2), llega un momento que se alcanza un estado estable en el
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cual las oscilaciones de concentración se repiten por encima y por debajo de unos
mismos valores, y la media aritmética de estas concentraciones no varía.
Se define como concentración mínima eficaz (CME), a la concentración más baja
de fármaco en sangre capaz de producir la respuesta deseada.
Se define como concentración tóxica mínima (CTM), a la concentración más
baja de fármaco en sangre capaz de producir una respuesta adversa.
Se define como índice terapéutico la relación: CTM/CME y es variable según el
tipo de fármaco y según el individuo a quien se le administra.
Se define como mínimo, la concentración más baja del fármaco en sangre que se
mide una vez alcanzado el estado estable.
Se define como máximo, la concentración más alta del fármaco en sangre que se
mide una vez alcanzado el estado estable. El máximo no debe ser nunca superior a la
CTM.
El mínimo se alcanza después de administrar una dosis y justo antes de la siguiente y
además es deseable que el fármaco alcance una concentración que no descienda por
debajo de la CME.
La diferencia entre la CTM y la CME se le denomina a veces, ventana terapéutica.
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Figura 11.2 Curva concentración tiempo
Figura 11.2
1
1 2 3 4 5 Día
2
3
4
5
6
Con
cent
raci
ón p
lasm
átic
a
7
8
9
10 CTMMáximo
Mínimo
Ventanaterapéutica
CME
s
1.3 Absorción del fármaco
La absorción se define como el proceso por el cual el fármaco llega a la sangre. Los
fármacos que se administran por vía oral, rectal o sublingual, se absorben por el
sistema digestivo, y si la absorción es a través del intestino, el fármaco es
transportado por la vena porta hacia el hígado, antes de llegar a la circulación
sistémica. Es importante señalar que en el hígado, los fármacos sufren el llamado
efecto de primer paso que esencialmente consiste en una metabolización del fármaco
previa a su entrada a la sangre.
La vía parenteral de administración de fármacos incluye la vía intravenosa,
intramuscular, intradérmica, subcutánea o intratecal, esta última cuando el fármaco
se inyecta en el LCR.
Existen otras vías de administración de fármacos, como la vía tópica o percutánea y la
inhalatoria.
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1.4 Distribución del fármaco
Normalmente la sangre es el líquido que sirve de vehículo al fármaco para trasladarse
desde el lugar de la administración hasta el lugar de la acción. En general, los
fármacos se encuentran en la sangre en forma ionizada y en forma no ionizada, según
el pH de la sangre o medio en que se encuentren.
Las formas no ionizadas son liposolubles, por lo tanto son las que más fácilmente
pueden atravesar las membranas celulares.
En la sangre cada tipo de fármaco se enlaza con una proteína plasmática
determinada, sobretodo la albúmina, y existe un equilibrio entre la fracción de
fármaco enlazado a proteínas y la fracción no enlazada o libre de fármaco. Los
fármacos pueden tener gran afinidad por las proteínas transportadoras (se enlazan
más del 85%), o bien tener baja afinidad (se enlazan menos del 10%). Hay que tener
en cuenta también que ciertos estados patológicos, como la hipoproteinemia, pueden
variar la fracción de fármaco enlazado y libre. En otras ocasiones, cuando se
administra más de un fármaco, se puede producir un efecto de desplazamiento a la
forma libre de uno de los fármacos porque el otro fármaco tenga más afinidad, y
como que el efecto biológico de los fármacos depende de la fracción libre, el
desplazamiento puede tener unas consecuencias muy importantes ya sea desde el
punto de vista de la acción terapéutica, como de la acción tóxica, aunque la dosis
administrada sea la correcta.
1.5 Biotransformación del fármaco
El órgano donde los fármacos sufren más procesos de biotransformación es el hígado,
aunque también en cierta medida los riñones, la piel, el cerebro y el aparato digestivo.
Al fármaco todavía sin metabolizar se le denomina compuesto original, mientras que
los productos de su biotransformación se les llama metabolitos. Si el compuesto
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original no es activo, pero sí lo es alguno de sus metabolitos, entonces al fármaco
original se le denomina profármaco.
La biotransformación puede afectar al fármaco en el sentido de incrementar su
actividad, reducir su actividad o de no producir ningún efecto sobre su actividad.
La mayoría de fármacos se metabolizan de acuerdo con una cinética de primer orden
(consúltese la unidad 5), en ella la tasa de metabolismo depende de la concentración
de sustrato (profármaco), pero existen algunos fármacos que su biotransformación
sigue otro tipo de cinética.
1.6 Excreción de fármacos
Los fármacos que son solubles por sí mismos en agua, o bien se hacen hidrosolubles
por el metabolismo hepático, se eliminan por la orina, de forma tal que los fármacos
ácidos se eliminan más fácilmente en una orina alcalina y los fármacos básicos se
eliminan mejor en una orina ácida.
Otros fármacos se eliminan por vía biliar, por las heces, por la saliva, por el aire
expirado y por la leche materna.
1.7 Farmacodinámica
La farmacodinámica es la parte de la farmacología que estudia el efecto biológico de
los fármacos. La mayoría de fármacos no ejercen ningún efecto en la sangre, sino que
es preciso que penetren en el interior de la célula. Muchos fármacos penetran al
interior celular a través de receptores que suelen ser proteínas situadas en la
membrana celular y en el citoplasma en algunos casos.
Se habla de la existencia de más de un millón de receptores por célula. Algunos de los
fármacos que se enlazan con los receptores, tienen estructura tridimensional
semejante a sustancias de producción endógena, como por ejemplo las hormonas, y
por ello compiten con éstas por los receptores. En otras ocasiones los fármacos se
unen al receptor celular sin ejercer ningún efecto biológico, pero impiden que la
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sustancia endógena lo haga (mecanismo de bloqueo). Es importante conocer que la
unión fármaco-receptor es reversible y por lo tanto el efecto sólo durará un
determinado tiempo.
1.8 Farmacocinética
La farmacocinética es la parte de la farmacología que estudia las tasas de absorción,
distribución, biotransformación y excreción.
Se define como tiempo de vida media (t1/2) de un fármaco, el tiempo que tarda en
reducirse la mitad de su concentración. Es decir que durante cada vida media, se
elimina la mitad del fármaco.
Para aquellos fármacos que tienen cinética de primer orden, la fórmula para calcular
el tiempo de vida media es la siguiente*(1):
kt 693,0
2/1 =
Donde al valor k se le llama constante de eliminación.
La manera con que se determina la vida media de un fármaco es construyendo una
gráfica en la cual se representan en ordenadas los valores de la concentración
plasmática del fármaco, y en abscisas el tiempo que va transcurriendo desde su
administración, (figura 11.3-a). Otra opción es representar las dos variables en
trazado semilogarítmico, (figura 11.3-b).
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Figura 11.3 Gráfica para el cálculo de la vida media de un fármaco
10
10
20
30
40
5060
10
20
30
40
50
60
20
20
30
a
b
30
40
40
Minutos
Minutos
μg/m
Lμg
/mL
50
50
60
60
Figura 11.3
Se define como volumen de distribución aparente (Vd), la cantidad de líquido en
la que el fármaco parece distribuirse y se calcula por la expresión matemática
siguiente:
cerotiempoelenplasmáticaiónConcentracdoadministrafármacodeDosisVd
=
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El volumen de distribución aparente se suele expresar mediante las unidades
litros/kg de peso corporal, ya que la dosis de fármaco administrado se suele expresar
en mg/kg y la concentración en mg/L.
El volumen de distribución aparente es un parámetro útil para comparar el grado de
distribución de distintos fármacos por el organismo, por ejemplo un fármaco muy
hidrofílico tendrá un volumen de distribución aparente menor que un fármaco
lipofílico, ya que el primero es más soluble en los líquidos y su concentración
plasmática será mayor.
Se define como aclaramiento de un fármaco (Cl) al volumen de plasma que se
depura totalmente del fármaco por unidad de tiempo. Se expresa generalmente en
L/hora. El aclaramiento refleja la capacidad de eliminación de un fármaco o bien
para transformarlo de una sustancia farmacológicamente activa a otra sustancia
farmacólogicamente inactiva.
Si el fármaco sólo se distribuye por el plasma, se considera que:
Cl = Vd · k
Se define como estado estable el que se alcanza cuando la cantidad de fármaco que
se absorbe y distribuye es igual a la cantidad que se metaboliza y excreta, o lo que es
lo mismo cuando entra y sale del organismo la misma cantidad de fármaco. Cuando
la cinética de fármaco es de primer orden, el estado estable se suele alcanzar
transcurridas 5-7 vidas medias y aunque se sigan dando dosis ulteriores, la
concentración plasmática media no aumenta más.
1.9 Analgésicos
Una analgésico se define como un fármaco que alivia el dolor sin causar pérdida de la
consciencia. Clásicamente se dividen en analgésicos mayores y analgésicos menores.
Entre los analgésicos mayores encontramos los analgésicos opiáceos que se tratan
más adelante.
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Dentro de los analgésicos menores encontramos la codeína y el dextropropoxifeno,
aunque algunos autores también consideran como analgésicos menores al ácido
acetil-salicílico y al paracetamol. Dentro de los derivados pirazolónicos, encontramos
la fenilbutazona, la oxifenilbutazona, el metamizol o dipirona, etc.
1.10 Antiinflamatorios
La mayoría suelen ser de tipo no esteroideo (AINE), es decir un grupo de fármacos
antiinflamatorios que no se relacionan con la molécula esteroidea (ver figura 8.9).
Son útiles en el tratamiento sintomático de la inflamación y algunos de ellos parecen
más útiles como analgésicos. Su acción consiste básicamente en la inhibición de la
síntesis de prostaglandinas.
En el grupo de los derivados del ácido fenilpropiónico, podemos encontrar el
fenoprofeno, el ibuprofeno, el ketoprofeno y el naproxeno, entre otros. Dentro del
grupo de los derivados del ácido fenilacético encontramos el diclofenaco, el
alclofenaco y el bufexamaco. Entre los derivados del ácido indolacético, encontramos
la indometacina, el sulindaco y el tolmetín.
La técnica empleada en su determinación es la cromatografía líquida de alta
resolución (HPLC).
1.11 Antipiréticos
Los antipiréticos, llamados también antitérmicos, es un grupo de fármacos cuya
acción principal es la disminución de la temperatura corporal. Muchos de ellos tienen
también acción antiinflamatoria y analgésica.
El principal grupo es el de los salicilatos que incluye el ácido acetil-salicílico (AAS) y
el diflunisal, entre otros.
En un grupo aparte encontramos el paracetamol o acetaminofén que es el principal
derivado paraaminofenólico y es también analgésico pero no antiinflamatorio. Las
intoxicaciones por paracetamol son relativamente frecuentes en los tratamientos
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crónicos especialmente en personas desnutridas y alcohólicos. Las lesiones más
graves suelen ser necrosis hepáticas.
El paracetamol a diferencia del AAS, no produce hemorragias gastrointestinales y es
una buena alternativa para los pacientes alérgicos al ácido acetilsalicílico.
El paracetamol se puede determinar por cromatografía líquida de alta resolución
(HPLC) o técnicas como la EMIT y la FP descritas más adelante. El AAS también se
puede determinar por el método cualitativo con cloruro férrico del modo siguiente: Se
añaden 1 mL de cloruro férrico al 10 % a 3 mL de orina, si hay salicilatos en orina
aparecerá ésta de color púrpura. La prueba es sensible después de la ingesta de 0,3
gramos de AAS, aunque también lo es para otros salicilatos.
1.12 Antibióticos
Los antibióticos son sustancias químicas producidas por varias especies de
microorganismos (bacterias, hongos, ectinomicetos) que suprimen el crecimiento de
otros microorganismos y que eventualmente pueden destruirlos.
Entre todos los antibióticos existentes, hay unos que por sus características tóxicas,
tienen mayor interés en cuanto a su determinación sanguínea. Los del grupo de los
aminoglucósidos (estreptomicina, gentamicina, kanamicina, tobramicina), son
antibióticos bactericidas que se administran por vía intravenosa o intramuscular y se
eliminan por el riñón. En personas con afecciones renales su vida media se prolonga y
es necesario ajustar la dosis, ya que una concentración sanguínea alta, podría
significar un efecto de ototoxicidad importante e incluso irreversible. La
nefrotoxicidad es otro posible efecto secundario de estos antibióticos. Por ambos
motivos es necesario muchas veces la monitorización.
El cloramfenicol, otro tipo de antibiótico, se administra por vía oral o parenteral y
tiene una acción bacteriostática. A veces pueden dar problemas graves como por
ejemplo depresión de la médula ósea produciendo pancitopenia, problema que no
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está relacionado con la dosis, sino con el tratamiento prolongado o repetitivo. La
incidencia de la pancitopenia es baja pero la mortalidad es casi del 100 %, siendo por
ese motivo que las indicaciones de cloramfenicol son escasas y muy bien controladas.
En recién nacidos que estén recibiendo tratamiento con cloramfenicol, pueden
desarrollar toxicidad muy grave por problemas del metabolismo y la excreción del
fármaco.
Otro tipo de antibiótico es la vancomicina, bactericida empleado en las infecciones
por bacterias grampositivas que en general se administra por vía intravenosa. Los
problemas más importantes asociados a este antibiótico son la ototoxicidad y la
nefrotoxicidad.
Las técnicas actuales para la determinación de la gentamicina y la tobramicina son la
técnica EMIT y la técnica FP descritas más adelante. La técnica de elección para la
determinación de la kanamicina es la FP.
La técnica EMIT (enzime-multiplied immunoassay technique) es una técnica
enzimática-competitiva que se utiliza para la determinación de muchas clases de
sustancias. La describimos a continuación.
Se dispone de una solución con anticuerpos dirigidos contra el fármaco problema
(que actúa como antígeno) y una cantidad fija de enzimas unidos al mismo antígeno,
(figura 11.4).
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Figura 11.4 Técnica EMIT
La unión al anticuerpo del antígeno marcado con el enzima, origina un cambio en la
actividad de éste en el sentido de una disminución, o bien en la mayoría de los casos,
a un impedimento de unión física del enzima con el sustrato. Entonces, cuanto mayor
sea la concentración de antígeno problema (fármaco), mayor será la cantidad de
antígeno marcado que no se unirá al anticuerpo, es decir, mayor será la cantidad de
enzima disponible para pasar el sustrato a producto. En resumen la concentración de
fármaco será directamente proporcional a la concentración de producto. La actividad
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enzimática máxima corresponderá cuando todo el antígeno marcado se encuentra en
forma libre.
El producto se determina mediante espectrofotometría valorando la actividad del
enzima, que suele ser siempre glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PDH).
El límite de detección para este tipo de técnica suele ser del orden de 10-9 mol/L.
1.13 Antineoplásicos
Es un grupo de fármacos cuya acción va dirigida a eliminar determinadas células
malignas, pero también puede eliminar células no malignas. En los tratamientos
habituales es normal administrar una combinación de varios de estos fármacos para
aumentar la actividad. La monitorización es necesaria para establecer las pautas
óptimas de administración y evaluar la eficacia.
El metotrexate es un antineoplásico que inhibe la duplicación celular, inhibiendo el
enzima dihidrofolato reductasa, necesario para la síntesis del DNA y del RNA de la
célula. Tiene efectos secundarios que incluyen la mielosupresión, las náuseas y los
vómitos y a dosis altas es hepatotóxico. Si se administra junto a otros fármacos, es
importante tener en cuenta que puede desplazarse de las proteínas plasmáticas
transportadoras y aumentar su concentración activa.
La ciclofosfamida y el cisplatino son agentes alquilantes porque su acción reside en
reemplazar determinados átomos por grupos alquilo en los ácidos nucleicos,
haciendo que éstos no puedan experimentar duplicación o transcripción y conducir
con ello a la muerte celular. Los efectos secundarios de la ciclofosfamida incluyen la
depresión medular, náuseas, vómitos y disfunción reproductora. Por otra parte el
cisplatino tiene efectos ototóxicos y nefrotóxicos, además de los mencionados para la
ciclofosfamida.
La técnica preferente para la determinación de este tipo de fármacos es la llamado
fluoroinmunoanálisis de polarización (FP). La técnica se basa en el hecho que
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cuando una molécula marcada con un fluorocromo es excitada mediante luz
polarizada, emite una luz relativamente despolarizada, mientras que si la molécula se
encuentra unida a un anticuerpo, la emisión de luz es más polarizada. Se establece
una competitividad entre el antígeno problema (fármaco) y el antígeno marcado con
un fluorocromo para un número determinado de anticuerpos, de manera que la
intensidad de luz fluorescente polarizada será inversamente proporcional a la
concentración de antígeno no marcado (fármaco), (figura 11.5).
Figura 11.5 Fluoroinmunoanálisis de polarización (FP)
La técnica requiere la utilización de instrumental especial para poder polarizar la luz
incidente y medir la intensidad de la luz polarizada emitida.
1.14 Broncodilatadores
Son fármacos destinados a contrarrestar el efecto broncoconstrictor que se produce
en determinados procesos patológicos como por ejemplo el asma, las enfermedades
respiratorias obstructivas crónicas y la apnea del recién nacido prematuro. El
fármaco más importante dentro de este grupo es la teofilina que se clasifica dentro
del grupo químico de las metilxantinas. Además de producir una relajación de la
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musculatura lisa bronquial, es estimulante del SNC y de la contracción cardíaca, así
como posee también un efecto diurético. La teofilina se puede administrar por vía
oral, rectal o parenteral.
La determinación de la teofilina se puede realizar mediante HPLC o bien mediante
turbidimetría (procedimiento descrito en la página 108 del texto mencionado).
Cuando no se puede tomar una extracción sanguínea, caso de los recién nacidos
prematuros, se podrá optar por analizar la teofilina en la saliva. También es posible
analizar la cafeína, que es un metabolito de la teofilina.
Los síntomas en caso de toxicidad por teofilina son las náuseas, los vómitos, la
diarrea, la irritabilidad y el insomnio. En algunos casos, dado el efecto de la teofilina
sobre el corazón, los niveles altos pueden resultar muy peligrosos.
1.15 Fármacos cardioactivos
Los que tienen interés desde el punto de vista de su monitorización, es el propanolol,
la digoxina la digitoxina y otros fármacos antiarrítmicos.
El propanolol es un fármaco antiadrenérgico, es decir que antagoniza los efectos de
otras sustancias adrenérgicas como la adrenalina. El propanolol bloquea los
receptores β-adrenérgicos y sus efectos son opuestos, por lo tanto, a los fármacos
adrenérgicos, o sea que producirá disminución de la frecuencia cardíaca, de la
presión arterial, broncoconstricción e hipoglucemia.
La digoxina y la digitoxina tienen efectos sobre la fuerza de contracción cardíaca y
reducen además el ritmo de los latidos. Su utilidad reside fundamentalmente en el
tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva. Los signos de toxicidad son la
bradicardia seguida de arritmia, el coma y la muerte. La toxicidad se agrava si se
acompaña de hipopotasemia (consúltese la unidad 6).
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La lidocaína es un fármaco antiarrítmico y anestésico. Tiene unos metabolitos que
son susceptibles de análisis, el monoetilglicinexilidido (MEGX) y el glicinexilidido
(GX).
La quinidina es un alcaloide derivado de la quinina (isómero dextrorrotatorio de la
quinina). La quinina se utiliza en la prevención del paludismo y la quinidina para
tratar determinadas arritmias cardíacas. La toxicidad de la quinidina se manifiesta
por el llamado cinconismo, un grupo de síntomas del SNC que incluyen cefalea,
sordera, tinnitus y vahídos, así como alteraciones hematológicas.
La procainamida es también un fármaco antiarrítmico que se administra por vía oral
o parenteral. Tiene un metabolito activo, la N-acetilprocainamida (NAPA) que en
determinados sujetos puede encontrarse en concentraciones superiores a la del
fármaco original. Los análisis de este fármaco siempre deben incluir determinaciones
de su metabolito activo ya que tiene una vida media más prolongada.
La mayoría de fármacos cardioactivos se determinan por medio de las técnicas EMIT
y FP.
1.16 Fármacos psicoactivos
Se incluyen en este grupo los fármacos antidepresivos inhibidores del enzima
monoaminooxidasa (IMAO) (consúltese la unidad 8) y los antidepresivos tricíclicos
(ATC). Estos últimos son: amitriptilina, nortriptilina, imipramina, desipramina y
doxepina. Los IMAO más utilizados son: fenelcina, tranilcipromina e isocarboxacida.
El mecanismo de acción de los ATC se basa en una regulación del receptor
postsináptico de las neuronas monoaminérgicas. Por su parte los IMAO actúan
inhibiendo el enzima MAO que cataboliza las catecolaminas y hace que éstas
aumenten.
Existen también los antidepresivos tetracíclicos cuyo representante principal es la
maprotilina.
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Las sales de litio se usan como tratamiento de elección de los episodios maníacos. El
margen terapéutico de este medicamento es muy estrecho y como sus efectos
secundarios son importantes, es necesaria la monitorización. Los pacientes tratados
con litio se citan cada 3 o 6 meses y se les analizan las concentraciones de litio, sodio,
potasio, T4 libre, TSH y creatinina, junto con análisis de orina y pruebas de
concentración. La técnica empleada para la determinación del litio es la fotometría de
llama (consúltese la unidad 6 del texto citado).
Los fármacos antipsicóticos se utilizan para el tratamiento sintomático de las
psicosis. Los principales compuestos del grupo de las fenotiacinas son:
clorpromacina, levomepromacina y tioridacina. Actúan bloqueando los receptores
neuronales para la dopamina. El haloperidol también es un fármaco antipsicótico,
pero pertenece al grupo de los derivados de la butirofenona con una vida media
situada entre las 13 y las 35 horas.
La técnica para la determinación de los antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos es la
HPLC. Las fenotiacinas se determinan también por HPLC y por métodos
colorimétricos, pero estos últimos tienen importantes interferencias. El haloperidol
se determina por HPLC y los IMAO también por HPLC.
11.2 Drogas de abuso
2.1 Opiáceos
Son fármacos que se obtienen de la adormidera o amapola del opio (Papaver
somniferum) o de alguna sustancia opiácea. Todos ellos generan tolerancia y
dependencia y hay que tener en cuenta que para su dispensación es necesaria la
utilización de formularios especiales.
Los fármacos opiáceos se unen a los receptores del mismo nombre donde producen
su acción agonista.
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Los preparados más comunes son los siguientes: morfina, metadona, meperidina,
propoxifeno, pentazozina y glafenina, tebaína, heroína (diacetilmorfina), entre otros.
En el análisis de estos compuestos hay que tener en cuenta que la heroína sólo
contiene de un 5 a un 10 % del opiáceo, el resto son sustancias adulterantes como
lactosa, fructosa, quinina, estricnina, fenacetina etc.
Los efectos indeseables de estos fármacos son: náuseas, mareos, confusión mental,
depresión respiratoria, dolor epigástrico, estreñimiento, disforia, euforia,
convulsiones y para la morfina y metadona, cólico biliar.
El metabolismo de los opiáceos es hepático (fundamentalmente por conjugación con
el ácido glucurónico), y sólo se elimina una pequeña parte por orina que sin embargo,
es útil para efectuar su detección.
Tienen una vida media entre 2,5 y 3 horas, excepto la de la metadona que es superior
a 22 horas.
Actúan sobre las áreas centrales del dolor (receptores μ), en la corteza cerebral
(receptores κ) implicados en la respiración, la sedación y la regulación hormonal. En
los receptores δ de la región límbica cerebral estimulan la secreción de
betaendorfinas y encefalinas. En los receptores σ del hipocampo se relacionan con los
estados de ánimo y los síntomas psicóticos.
Existen dos tipos de adictos, por una parte el adicto medicamentoso que suelen ser
pacientes con síndromes dolorosos crónicos y profesionales sanitarios que combaten
la ansiedad y el insomnio, y por otra parte el adicto clandestino que suele presentar
trastornos antisociales de la personalidad.
La escalada de tóxicos se suele producir en el siguiente orden: tabaco, alcohol,
cannabis, opiáceos.
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Los trastornos del consumo agudo de opiáceos se clasifican en suicidio y sobredosis
accidental, (tanto por consumo de droga de mayor pureza como por cese temporal del
consumo y disminución de la tolerancia).
La determinación de los opiáceos se realiza a través de la técnica EMIT.
2.2 Cocaína
Es un derivado de la planta Erythroxylon coca cuyas hojas contienen un 0,5-1 % de
cocaína. El principio activo es el metiléster de benzoilecgonina.
Tiene una vida media de una hora aproximadamente, pero se pueden detectar
metabolitos en orina 2-3 días después de la administración.
Produce un bloqueo de la recaptación de aminas en el SNC (dopamina sobretodo), en
un principio reversible, pero con posibilidad de daño permanente si se consume a
largo plazo. Tiene una tolerancia rápida y cruzada con las anfetaminas.
La técnica que se emplea actualmente para su determinación es la EMIT y en algunos
casos la HPLC.
2.3 Cannabis
Deriva de la planta Cannabis sativa y su principal compuesto activo es el δ-9-
tetrahidrocannabinol (THC). Tiene una distribución muy rápida por el organismo por
ser una sustancia muy lipofílica, se metaboliza en el hígado transformándose en
compuestos aún más activos, incluso se pueden detectar metabolitos meses después.
Los efectos suelen ser de relajación y euforia, aumento de la sociabilidad y
disminución de la concentración y abstracción, ralentización del paso del tiempo, y en
personas predispuestas puede desencadenar crisis de pánico y psicosis tóxicas con
ideación paranoide. En personas con insuficiencia coronaria puede desencadenar
angina de pecho.
La técnica de determinación que se emplea actualmente es la EMIT.
2.4 Benzodiazepinas
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Las benzodiazepinas (BZD) son compuestos que actúan a través de su receptor
benzodiazepínico (receptor omega) potenciando los efectos del GABA (ácido
gammaaminobutírico) que produce un aumento en la entrada de cloro en la neurona.
Otras sustancias también actúan sobre los mismos receptores, son los barbitúricos y
el alcohol.
Las acciones de las BZD se relacionan con la sedación, la ansiolisis, el poder
anticonvulsivante y la miorrelajación. Las BZD tienen un margen de seguridad muy
amplio en caso de sobredosis, al contrario de los barbitúricos, siendo esto un motivo
por el cual estos últimos tengan unas aplicaciones terapéuticas muy limitadas en la
actualidad.
Según su tiempo de vida media, las BZD se dividen en:
a) De vida media ultracorta (< 6 horas): midazolam, triazolam y otros.
b) De vida media corta (10-24 horas): alprazolam, lorazepam, ozacepam, temazepam
y otros.
c) De vida media intermedia (aproximadamente 30 horas): clonazepam,
flunitrazepam y otros.
d) De vida media larga (> 30 horas): clorazepato dipotásico, diazepam, bromazepam,
flurazepam y otros.
Los efectos adversos de las BZD incluyen sedación excesiva, tolerancia, dependencia y
abuso (sobretodo con las de vida media más corta y de mayor potencia), reacciones
paradójicas con aumento de la ansiedad o desinhibición agresiva, o amnesia
retrógrada en algunos casos.
La técnica actual para la determinación de las BZD es la EMIT y en algunos casos la
HPLC.
2.5 Anfetaminas
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Sus efectos son similares a la cocaína pero añadiendo el riesgo de presentar paranoia
y esquizofrenia. Su uso intravenoso se asocia a infecciones por el microorganismo
Eikenella corrodens. Sus indicaciones médicas se limitan al tratamiento de la
narcolepsia y el trastorno por déficit de atención.
La técnica de determinación actual de las anfetaminas es la EMIT y la HPLC.
2.6 Etanol
El abuso de alcohol se define como la necesidad de consumo de alcohol etílico
(etanol) ocasionalmente de forma excesiva para llevar a cabo la actividad normal del
sujeto a pesar de las consecuencias de ello, (dependencia psicológica).
La dependencia del alcohol se define en las ocasiones cuando ya aparecen signos de
tolerancia o abstinencia.
El alcoholismo se define como el consumo de alcohol en cualquier cantidad como
para producir problemas familiares, laborales, legales o físicos.
Se clasifican dos tipos de alcoholismo:
a) Alcoholismo primario. Es el más frecuente (70-80 % de los casos), y es más
frecuente en hombres que en mujeres. El alcoholismo primario sigue dos
patrones: por una parte el bebedor excesivo regular que se caracteriza por la
ingesta de grandes cantidades de alcohol semanales, con estados de embriaguez
poco frecuentes y una dependencia muy fuerte. Es típico de los países
mediterráneos. Por otra parte el patrón del bebedor excesivo irregular
caracterizado por la ingesta episódica de grandes cantidades de alcohol (en total
igual que el patrón anterior), de inicio más precoz, con más impulsividad y con
estados de embriaguez frecuentes, pero con menor dependencia. Es típico de
países anglosajones.
b) Alcoholismo secundario. Ocurre como consecuencia de una enfermedad psíquica,
el individuo usa el alcohol para aliviar su ansiedad, su depresión o como
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estimulante. Suele ser de curso periódico tras una alteración del estado de ánimo
(dipsomanía).
Las causas del alcoholismo son múltiples, incluyen factores genéticos (alteraciones
del alelo A1 del receptor dopaminérgico D2), factores sociales (reuniones, criterio de
“madurez” entre adolescentes), factores psíquicos, etc.
El alcoholismo crónico produce alteraciones analíticas que se ponen de manifiesto en
un incremento del enzima GGT, un cociente AST/ALT > 1, y un aumento de los
triglicéridos y del ácido úrico en plasma.
Los efectos de la intoxicación aguda por etanol se asocian con los niveles plasmáticos
alcanzados, un nivel situado entre 0,3 y 0,4 g/L se asocia con desinhibición,
disminución de la atención y aumento del tiempo de reacción con pérdida de
precisión. Niveles superiores a 0,5 g/L producen incoordinación, trastornos de la
marcha, disartria, nistagmus, hipotensión arterial, náuseas, vómitos etc. Más de 3-4
g/L producen depresión respiratoria, incontinencia de esfínteres y coma.
Cabe destacar también la intoxicación idiosincrásica con episodios de violencia
extrema y amnesia aún con dosis bajas de alcohol y también la llamada amnesia
lacunar o palimpsesto consistente en no recordar lo sucedido durante el episodio de
etilismo.
Los trastornos del alcoholismo crónico son múltiples, destacan los trastornos del SNC
y periférico, degeneración cerebelosa, temblor en las extremidades, demencia,
psicosis, delirio paranoico, alucinaciones (sobretodo auditivas), depresión y crisis de
pánico. También son importantes las alteraciones del aparato digestivo, tales como
gastritis, hemorragia gastrointestinal, hepatitis, cirrosis, pancreatitis, y sobre el
corazón como por ejemplo, miocardiopatías, arritmias e hipertensión arterial.
También se describen efectos endocrinológicos como la disminución de hormona
antidiurética, de la T3 y T4, amenorrea y atrofia testicular.
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El etanol se metaboliza en el hígado conviertiéndose en una serie de metabolitos que
al final acaban en el ciclo de Krebs o bien en la síntesis de lípidos, (figura 11.6).
Figura 11.6 Metabolismo del etanol
CH3
NAD
NAD
Alcoholdeshidrogenasa
Aldehídodeshidrogenasa
NADH
NADH
CH3
CH3
CH3 -
CHO
COOH
COO
CH2 OH Etanol
Acetaldehído
Ácido acético
Acetato
Acetil-CoA
Ciclo de Krebs
Síntesis de lípidos
Figura 11.6
El etanol se determina por cromatografía de gases (consúltese la unidad 14 del texto
citado) y por el test óptico con lecturas a 340 nm. Este último se basa en la reacción
siguiente catalizada por el enzima alcohol-deshidrogenasa (ADH):
ADH
CH3-CH2-OH + NAD+ → CH3-CHO + NADH + H+
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En la extracción de sangre para obtener la muestra se debe tener la precaución de no
utilizar antisépticos locales de tipo alcohólico ya que podrían falsear los resultados.
11.3 Marcadores tumorales
3.1 Introducción
La patología cancerosa evoluciona de forma polifásica, se inicia con la transformación
de una célula o grupo celular que se multiplica sin control y rápidamente, y acaba con
la curación del individuo o con la muerte del mismo.
Las palabras neoplasia maligna o tumor maligno hacen referencia al desarrollo,
crecimiento y diseminación del tejido canceroso. La diseminación de células
cancerosas a lugares lejanos de donde se originó el tumor, se denomina metástasis.
El concepto de tumor benigno, por lo contrario, se relaciona con una tumoración
restringida al lugar de origen y a diferencia de los malignos, no son ni invasivos, ni
destructores, ni se relacionan con un mal pronóstico. El proceso patológico de la
enfermedad maligna se debe principalmente a la obstrucción y destrucción de otras
estructuras vitales, también a la actividad de alguna sustancia que produce el propio
tumor, hemorragias, infecciones o acciones de sustancias tóxicas asociadas con
infarto y necrosis.
La principal diferencia entre células cancerosas y células normales es que en las
primeras se pierde todo control de crecimiento. Cuando una célula normal se
transforma en cancerosa, se afectan la producción de enzimas, hormonas, receptores,
proteínas y metabolitos que se liberan al torrente circulatorio y son susceptibles de
ser analizados, ayudando a diagnosticar y clasificar la enfermedad, así como poder
establecer tratamientos potenciales.
El contenido de DNA de la célula cancerosa se puede examinar. En él se detectan
mutaciones o ausencia de genes supresores que podrían evitar la formación del
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tumor, también la presencia de oncogenes que, al contrario de los anteriores, inician
el desarrollo del tumor.
Para la detección del cáncer se utilizan los llamados marcadores tumorales, éstos
deberían tener las siguientes características:
a) Especificidad. La sustancia en estudio debería ser producida únicamente por un
solo tipo de tumor y ninguna afectación benigna debería producirlo. Además no
debería estar presente en la población general.
b) Sensibilidad. Cuando un tumor maligno se desarrolla, aunque sea de pequeño
tamaño, debería producir cantidades medibles del marcador.
c) Correlación. La cantidad de marcador debería correlacionarse con el tamaño del
tumor y el estado de desarrollo del mismo.
d) Detección económica. El análisis del marcador debería ser económico para
poderse realizar a gran escala.
e) Vida media corta. La vida media del marcador debería ser corta para que al
descender su producción, también descendieran sus niveles en poco tiempo.
Los marcadores no sólo sirven para detectar precozmente un cáncer, sino que
también se utilizan para evaluar el tratamiento en los pacientes ya diagnosticados y
detectar posibles recidivas.
Los marcadores tumorales se clasifican en los siguientes grupos:
a) Enzimas
b) Hormonas, neurotransmisores y sus metabolitos
c) Receptores
d) Proteínas plasmáticas
e) DNA
En la tabla 11.1 se exponen algunos enzimas que se utilizan como marcadores
tumorales.
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377
TABLA 11.1
Marcador tumoral Tipo de tumor
Fosfatasa ácida Próstata
Fosfatasa alcalina Metástasis óseas y hepáticas y sarcoma
osteogénico
Creatinkinasa-BB Próstata, ovarios, mama, colon, pulmón
Amilasa Páncreas
Desoxinucleotidil transferasa terminal
(TdT)
Leucemia
Lacto deshidrogenasa Hígado, colon, cuello uterino, leucemia,
linfoma
Histaminasa Carcinoma bronquial, endometrio,
miosarcoma uterino
Enolasa específica de las neuronas Neuroblastoma, testículos, tumor
broncogénico de células pequeñas
Los tumores carcinoides tienen su origen en las células APUD o células
enterocromafines y pueden tener un comportamiento benigno o maligno. Estos
tumores se localizan en el intestino en un 90 % de los casos, sobretodo en el apéndice,
pero también es posible encontrarlos en otros lugares como en los bronquios y los
ovarios.
La malignidad depende mucho del tamaño del tumor, de esta manera, los tumores
menores de 1 cm sólo dan metástasis en un 2 % de los casos, mientras que los de
tamaño superior a los 2 cm dan metástasis en un 100 % de los casos, sobretodo en el
hígado. Las células tumorales secretan las sustancias siguientes:
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a) Serotonina (5-hidroxitriptamina), abreviadamente: 5-HT. Produce aumento de la
motilidad intestinal, fibrosis cardíaca y edemas entre otros efectos.
b) Bradiquinina. Produce vasodilatación y broncoconstricción
c) Prostaglandinas. Modifican la acción del cAMP
d) Histamina. Produce un aumento de la secreción ácida, vasodilatación y
broncoconstricción.
Los pacientes que padecen este tipo de tumores, manifiestan muchas veces el llamado
síndrome carcinoide consistente en ruborización cutánea, diarrea, cardiopatía,
edemas, alteraciones venosas (telangiectasias), broncoconstricción e hipotensión
arterial.
El patrón analítico de esta entidad patológica lo proporciona la determinación de más
de 9 mg de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIIA) en orina de 24 horas, que es un
metabolito de la serotonina. Para la ejecución de la prueba, el paciente debe haber
evitado la ingesta de plátanos, aguacates, piña y chocolate, así como determinados
fármacos.
Entre otras hormonas que actúan como marcadores tumorales cabe destacar la
gonadotropina coriónica que junto con la α-fetoproteína se usa para clasificar los
tumores testiculares.
El uso de receptores celulares como marcadores tumorales es de reciente aplicación.
Como ya se ha comentado, los receptores se ubican en el exterior de la membrana
celular y también en su interior. Las células tumorales producen variaciones en la
producción de receptores celulares y por eso se pueden utilizar como marcadores. Por
ejemplo los receptores para los estrógenos y la progesterona se utilizan en el cáncer
de mama para valorar la respuesta al tratamiento. El receptor para la laminina es
otro marcador tumoral para el cáncer de mama, la laminina está situada en la
membrana basal de los tejidos y permite que las células tumorales se unan a dichas
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membranas, lo que conlleva a la destrucción celular a medida que el cáncer invade el
tejido. Resulta que las células tumorales tienen más receptores para la laminina que
las células normales.
Dentro de las proteínas plasmáticas cabe destacar un oligosacárido denominado
CA19-9 que es muy específico para el cáncer de páncreas, el CA15-3 lo es para el
cáncer de mama y el CA125 es un buen marcador para el cáncer de ovario.
Una mención especial se dedica al cáncer de próstata por ser una de las causas más
comunes de muerte en hombres (segunda causa de mortalidad en hombres mayores
de 75 años). La cuantificación del Antígeno Prostático Específico (PSA) en suero se
considera de gran ayuda en la detección precoz de este cáncer, así como para el
seguimiento de su evolución.
El PSA es una glucoproteína producida casi exclusivamente por el tejido prostático,
por lo que la aparición de cantidades por encima de la normal de esta sustancia,
indicará la presencia de alguna forma de enfermedad prostática.
Se ha demostrado que la determinación del PSA conjuntamente con la realización del
tacto rectal, incrementan en un 75 % las posibilidades diagnósticas respecto del tacto
rectal solo. Por esta razón se recomienda la práctica de un tacto rectal y una
determinación de PSA anual en hombres mayores de 50 años. Se considera
patológico un valor de PSA a partir de 4 ng/mL (cut-off), aunque hay diferencias en
función de la edad.
La densidad del PSA se define como el valor de PSA en suero (ng/mL) dividido por el
volumen de la próstata en cm3 (obtenido por ecografía). Se considera que una
densidad de PSA por debajo del valor 0,25 se asocia con hiperplasia benigna de
próstata, mientras que valores superiores se asocia con carcinoma.
El PSA circula por la sangre unido a dos tipos diferentes de proteínas séricas: la PSA-
ACT (PSA unido a la α1-antiquimotripsina), y la PSA-α-2-M (PSA unido a la α-2-
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microglobulina), así como PSA-libre circulante. Las pruebas comerciales detectan
solamente el PSA libre y el PSA-ACT, la suma de ambos se le denomina PSA total.
La relación PSA libre/PSA total es menor en el carcinoma que en la hiperplasia
benigna.
La técnica para la determinación del PSA es la quimioluminiscencia.
4. Otros líquidos biológicos
4.1 Líquido cefalorraquídeo
El LCR se obtiene mediante punción lumbar. El examen general del LCR normal
permite observar un color claro cristalino que se debe de comparar con el color de un
tubo que contenga agua, bajo un fondo blanco. Un color amarillo, pálido o rosado, es
indicación para efectuar una centrifugación y visualizar el sobrenadante. Si el
sobrenadante aparece de un color que va del rosado pálido a anaranjado pálido o bien
amarillo, se denomina xantocromía. La xantocromía puede ser debida a la presencia
de proteínas por encima de 100 mg/dL, la presencia de bilirrubina, sangre por
hemorragia intracerebral, presencia de carotenos, o de melanina procedente de un
melanosarcoma de meninges, aunque también puede ser debido a lisis de eritrocitos
por el traumatismo que representa la propia punción lumbar, así como por la
presencia de algún tipo de antiséptico utilizado en la desinfección. La xantocromía se
puede valorar con mayor precisión mediante un blanco de agua destilada y
determinando la absorbancia a una longitud de onda comprendida entre los 390 y
500 nm.
La visualización de un aspecto turbio suele indicar la presencia de grandes cantidades
de bacterias o de leucocitos. La turbidez del LCR se valora generalmente desde cero
(líquido cristalino claro) hasta 4 cruces (no pueden leerse las letras de imprenta a
través del tubo).
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Las proteínas totales se valoran por técnicas turbidimétricas y se realiza también una
electroforesis de las mismas. La concentración de proteínas en el LCR se denomina
proteinorraquia y se encuentra elevada en las meningitis.
La glucosa es aproximadamente un 60-80 % de la concentración en sangre, valores
que disminuyen en la meningitis y otros procesos del SNC, aunque la glucorraquia a
veces es indetectable en algunas meningitis o incluso normal (50 % de los casos), lo
que implica que la ausencia de hipoglucorraquia no excluye el diagnóstico.
El aumento del enzima LDH es común en las meningitis bacterianas y víricas,
especialmente el isoenzima LDH 4-5 que es más específico de la meningitis
bacteriana y el isoenzima LDH 1-2 que lo es de la meningitis vírica.
La determinación de etanol en el LCR se utiliza en el diagnóstico de meningitis
cripcocócica, la técnica a emplear es la cromatografía de gases.
En al enfermedad de Parkinson o en los enfermos depresivos se ha detectado una
reducción del ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA).
La determinación del ADA (adenosindesaminasa) es útil en el diagnóstico de la
meningitis tuberculosa ya que estos enfermos suelen presentar cifras menores de las
normales. El ADA es un enzima del metabolismo de las purinas que cataliza de forma
irreversible el paso de adenosina a inosina. El ADA se determina por técnicas
enzimático-colorimétricas de punto final, de acuerdo con la siguiente reacción:
ADA
Adenosina + H2O → Inosina + NH3
GLDH
Ácido 2-cetoglutárico + NH3 + H+ + NADH → Ácido glutámico + H2O + NAD+
Los datos normales de interés en el análisis del LCR se exponen en la tabla 11.2
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382
TABLA 11.2
Parámetro Normalidad
Proteínas 15-30 mg/dL
Albúmina 10-30 mg/dL
Glucosa 50-80 mg/dL
4.2 Líquido sinovial
Las membranas sinoviales de las articulaciones están constituidas de dos tipos de
células, los sinoviocitos A y los sinoviocitos B. Los sinoviocitos B parecen ser los que
segregan el líquido sinovial (LS). El mecanismo de producción es por diálisis del
plasma a través de la membrana sinovial y también por secreción activa.
En las articulaciones grandes (rodilla, tobillo, cadera, codo, muñeca y hombro) suele
existir aproximadamente 1 mL de LS.
El LS normal es de color cristal transparente, pero a veces puede aparecer de color
amarillo pálido. Se puede visualizar un LS de color amarillo turbio en inflamaciones
sépticas y un color lechoso o pseudoquiloso en derrames crónicos por artritis
reumatoidea.
La cantidad de proteínas totales en LS es de aproximadamente 2 g/dL sin estar
presente el fibrinógeno, en casos de artritis reumatoidea o de artritis séptica, la
composición de proteínas se asemeja a la del plasma (4-7 g/dL) con fibrinógeno
presente y un patrón electroforético parecido al del plasma.
Normalmente la glucosa en el LS es inferior a la del plasma (aproximadamente 10
mg/dL de diferencia), en la artritis reumatoidea la diferencia puede situarse en 25
mg/dL o más.
El aumento de la actividad enzimática de la LDH puede detectarse en enfermos con
artritis reumatoidea, artritis séptica, síndrome de Reiter*(2) o gota.
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383
4.3 Líquido seminal
El semen es una solución que consta básicamente de espermatozoides en suspensión.
Los componentes derivan de los siguientes órganos: testículos, vesícula seminal,
próstata, epidídimos, conductos deferentes, glándulas bulbouretrales de Cowper y
glándulas uretrales de Littré.
Las características de interés en el análisis del semen se describen en la tabla 11.3.
TABLA 11.3
Parámetro Normalidad
(a los 15 minutos de su emisión)
Volumen medio 1,5-5 mL
pH 7,2 ± 0,8
Espermatozoides 20-100 millones /mL
Densidad 1.020-1.040
Viscosidad 6,46 mPa ·s (20°C)
Proteínas 1,58-1,8 g/dL
Fructosa 200-800 mg/dL
4.4 Líquidos pleurales, pericárdicos y peritoneales
El líquido pleural es un ultrafiltrado del plasma, su concentración depende de la
permeabilidad de la pared capilar, la presión osmótica y la presión hidrostática. Se
obtiene por toracocentesis en casos de derrames de etiología desconocida o con
motivo de instilación intrapleural de fármacos, por hemotórax o por empiema.
Los derrames pleurales se dividen en exudados y trasudados. Se considera trasudado
cuando el contenido de proteínas está por debajo de 3 g/dL, los exudados tienen un
contenido mayor. Los trasudados pueden ser causa de hipertensión sistémica o bien
pulmonar venosa, descenso de la presión osmótica del plasma por hipoproteinemia y
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en algunos casos por difusión de líquido ascítico a través del músculo diafragma. Los
exudados pueden ser debidos a enfermedades que aumentan la permeabilidad capilar
pleural o que interfieren el drenaje linfático de los espacios pleurales.
Una concentración de glucosa en el líquido pleural menor de 30-40 mg/dL que la
concentración plasmática, sugiere infección bacteriana o cáncer.
El llamado saco pericárdico contiene aproximadamente unos 20-50 mL de un
trasudado claro de color amarillento. Un aumento de dicho volumen produce
síntomas que dependen de la rapidez con que se haya acumulado el líquido. Si la
acumulación es rápida, puede dar lugar a un taponamiento cardíaco que requiere en
muchos casos, un aspirado del líquido pericárdico.
Un aspecto turbio se asocia con inflamación séptica o aséptica, así como con
derrames crónicos en general (por ejemplo derrame post-miocárdico). Un líquido de
aspecto sanguinolento puede asociarse con una pericarditis vírica o idiopática,
tuberculosis, artritis reumatoidea, carcinoma metastásico, etc.
Los derrames pericárdicos también se clasifican como exudados y trasudados, los
primeros son característicos de inflamación y tumores malignos del pericardio, los
segundos se asocian a fallo del corazón, estados hipoproteinémicos y pericarditis
vírica.
El líquido peritoneal también es un ultrafiltrado del plasma que ocupa normalmente
la cavidad peritoneal con un volumen menor de 100 mL. Se obtiene a través de
paracentesis por punción en los cuatro cuadrantes del abdomen con una aguja fina o
bien por punción 3-5 centímetros por debajo del ombligo mediante la introducción de
un cateter de diálisis. El líquido peritoneal también se divide en trasudado y exudado,
el primero es típico de ascitis por insuficiencia cardíaca, pericarditis constrictiva,
obstrucción de las venas hepáticas, cirrosis o síndrome nefrótico, el segundo se asocia
con peritonitis o con cáncer que afecte al peritoneo.
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En la pancreatitis se puede detectar una amilasa superior a la del plasma en el 90 %
de los casos.
En la tabla 11.4 se exponen los valores normales de los parámetros relacionados con
los exudados en líquido pleural, pericárdico y peritoneal.
TABLA 11.4
Parámetro Valores definitorios de exudado
Proteínas > 3 g/dL
LDH derrame/LDH sérica > 0,6
LDH en el derrame > 200 U
Densidad > 1.020
_________________________________________________________
APÉNDICE
*(1) Si disponemos en una gráfica el tiempo en abscisas (t) y la concentración
plasmática del fármaco (C) en ordenadas, observaremos que queda representada una
hipérbola que corresponde a la ecuación: C = C0·e-K t , siendo C0 la concentración
inicial de fármaco, k la constante de eliminación y e la base de los logaritmos
neperianos. Si consideramos que por definición al tiempo de vida media (t1/2), le
corresponde una concentración C0/2 ; si tomamos logaritmos y proseguimos
convenientemente, entonces tendremos que:
ln C = ln C0 – k·t ; tkCC ln
0
−= ; 2/10
0 2
ln tkC
C−= ; ln ½ = -k t1/2
Convertimos los logaritmos neperianos a logaritmos decimales:
2.302 log ½ = -k t1/2 ; -0,693 = -k t1/2 y finalmente: k
t 693,02/1 =
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*(2) El síndrome de Reiter se caracteriza por la tríada: uretritis, artritis y
conjuntivitis. Se supone desencadenado por distintas bacterias pero no se conoce con
exactitud. En el líquido sinovial en ocasiones pueden aparecer más de 20.000 células.
ACTIVIDADES DE AUTOEVALUACIÓN
PRUEBA OBJETIVA DE SELECCIÓN ALTERNATIVA MÚLTIPLE Sólo es válida una de las cuatro respuestas de cada pregunta. 1) El llamado índice terapéutico de un fármaco es:
a) la concentración más baja de fármaco capaz de producir la respuesta deseada
b) la diferencia entre la concentración tóxica mínima de un fármaco y la
concentración mínima eficaz del mismo
c) la relación entre la concentración tóxica mínima y la concentración mínima
eficaz de un fármaco
d) la relación entre la concentración mínima del fármaco en el estado estable y la
concentración máxima del fármaco en el estado estable
2) La codeína es:
a) un analgésico y un antiinflamatorio a la vez
b) un AINE
c) un analgésico derivado del opio
d) un analgésico menor
3) Una de las siguientes técnicas es más efectiva para el análisis de los AINE:
a) cromatografía de gas-sólido
b) HPLC
c) cromatografía de capa fina
d) fotometría de llama
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4) Una de las siguientes técnicas no se utiliza para la determinación del paracetamol
en plasma:
a) cromatografía de gas-líquido
b) HPLC
c) EMIT
d) FP (fluoroinmunoanálisis de polarización)
5) Uno de los siguientes enzimas es de uso preferente en la técnica EMIT:
a) dihidrofolato reductasa
b) glucosa 6-fosfato deshidrogenasa
c) desoxinucleotidilo trasferasa terminal
d) creatinquinasa
6) El metotrexate inhibe uno de los siguientes enzimas:
a) dihidrofolato reductasa
b) glucosa 6-fosfato deshidrogenasa
c) desoxinucleotidilo trasferasa terminal
d) creatinquinasa
7) Uno de los siguientes fármacos no es una benzodiazepina:
a) alprazolam
b) clorazepato dipotásico
c) flunitrazepam
d) ácido barbitúrico
8) Uno de los siguientes parámetros de laboratorio es menos útil para la valoración
del etilismo crónico:
a) GGT
b) cociente AST/ALT
c) colesterol
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d) ácido úrico
9) Una de las siguientes características no es adecuada para un marcador tumoral:
a) sensibilidad alta
b) vida media larga
c) buena correlación con el tamaño del tumor
d) especificidad alta
10) Una de las siguientes definiciones corresponde a la densidad del PSA:
a) valor de PSA en suero dividido por la superfície de la imagen prostática
obtenida por ecografía expresada en cm2
b) PSA libre dividido por PSA total
c) valor del PSA en plasma dividido por el peso de la próstata obtenido por
ecografía expresada en gramos
d) valor del PSA sérico dividido por el volumen prostático obtenido por ecografía
expresada en cm3
__________________________________________________________
PROBLEMAS 1) Representar en dos gráficos (trazado normal y trazado semilogarítmico),
enfrentando la concentración con el tiempo, el comportamiento cinético de un
fármaco a partir de los datos proporcionados por el siguiente cuadro. Se supone que
la vía de administración del fármaco ha sido la intravenosa, y que sigue una cinética
de primer orden. Hallar también las ecuaciones en cada caso.
t
(minutos) C (μg/mL)
0 60 10 50 20 42 30 35 40 30 50 25
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2) Un paciente de 60 kg de peso recibe una inyección intravenosa de un fármaco a
una dosis de 300 mg. Se determina la concentración plasmática del fármaco
inmediatamente después de la inyección, obteniéndose el resultado de 20 μg/mL. El
tiempo de vida media es de 6 horas. Calcúlese el aclaramiento.
__________________________________________________________ CRITERIOS Y ACTIVIDADES DE EVALUACIÓN
Definir los parámetros que responden a las siglas: CME, CTM y CTM/CME Describir los pasos de absorción, distribución, biotransformación y excreción de
un fármaco Definir los conceptos de vida media, volumen de distribución aparente y
aclaramiento de un fármaco Enumerar los principales antiinflamatorios Relacionar los fármacos antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos Describir la técnica EMIT aplicada a la determinación de los antibióticos
aminoglucósidos Enumerar los principales antineoplásicos y describir sus efectos Describir la técnica de fluoroinmunoanálisis de polarización aplicada a la
determinación de los antineoplásicos Describir los efectos de los derivados opiáceos Enumerar y clasificar los principales fármacos antidepresivos Clasificar las principales benzodiacepinas en función de su vida media Describir la técnica enzimática para la determinación del etanol Clasificar los principales marcadores tumorales Definir los principales parámetros para la detección precoz y el seguimiento del
cáncer de próstata Describir la técnica de determinación del enzima adenosindesaminasa Definir los principales parámetros analíticos definitorios de exudado de líquido
peritoneal PROPUESTA DE ACTIVIDAD DE REFUERZO Contestar detalladamente a las siguientes preguntas:
¿Qué diferencia existe entre un fármaco y una sustancia terapéutica? ¿En qué consiste el efecto de primer paso? ¿En qué consiste el efecto de desplazamiento de fármacos en el plasma? ¿Cuál es el principal efecto adverso del paracetamol? ¿Cuál es su ventaja respecto
del AAS? ¿Qué se cuantifica en la técnica EMIT? ¿Cuál es la utilidad de medir los niveles de 5-HIAA en LCR? ¿Qué utilidad tiene la cuantificación de ADA en LCR? ¿Qué técnicas se emplean actualmente en la determinación de la cocaína?
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¿Qué es la amnesia lacunar o palimpsesto? ¿Qué droga de abuso puede ocasionar dicha situación?
¿Para qué tipo de neoplasia es útil la determinación de desoxinucleotidilo transferasa terminal (TdT)?
¿Preguntas?: [email protected]
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