1

Semiología de las masas y

nódulos mamarios

M. IRÍBAR

Unidad de Diagnóstico e Intervencionismo por Imagen de la Mama

EXPLORACIÓN FÍSICA

En el baño

TumbadaExpresión

En el espejo

MASA

Densidad tridimensional con márgenes, que la distinguen del tejido normal circundante,

siendo diferente histológicamente del mismo.

¿Existe masa?

• DETECCIÓN HALLAZGO

• VERIFICACIÓN ¿ ES REAL ?

• LOCALIZACIÓN ¿ DONDE ESTÁ ?

• EVALUACIÓN ¿ QUE ÉS ?

• MANEJO ¿ QUE SE DEBE HACER ?

2

MAMOGRAFÍA ACTUAL PROYECCIÓN

CRANEOCAUDAL

PROYECCIÓN OML

Modificación de la posición con la proyección

O.M.L.

LAT.

C.C.

EXTERNO SUBE INTERNO BAJA

LOCALIZACION DE LAS LESIONES

• Se recomienda usar:

– LOCALIZACIÓN HORARIA y CUADRANTES

MANUAL DE RADIOLOGÍA MAMARIA ED. LÓPEZ RUIZ J.A. y PINA INSAUSTI L.EDITORIAL PANAMERICANA 2016

Localización de la masaIntramamaria

Extramamaria

Tejido mamario ectópico

Axilar

Cutánea

Pared torácica

3

MANUAL DE RADIOLOGÍA MAMARIA ED. LÓPEZ RUIZ J.A. y PINA INSAUSTI L.

EDITORIAL PANAMERICANA 2016

Localización de la masa

Verruga

4

MÚSCULO ESTERNALISProyección del valle o “canalillo”

LINFOMA

5

BREAST IMAGING REPORTING AND

DATA SYSTEM :

• GUIA (ATLAS):

– ESTANDARIZAR LOS INFORMES

– ESTABLECER UN GRADO DE SOSPECHA DE MALIGNIDAD

– AYUDAR EN LA TOMA DE DECISIONES

c. localizada/ecografía

???BR-0estudio

insuficiente ???

No haysugerencia

anatomía patológicapositiva

BR-6 100%malignidadconfirmada

BR-1 mamanormal control

habitual

control 6meses

Punción histológica

estudio histológico

estudio histológico

estudio histológico

SUGERENCIA

BR-4C

BR-4B

BR-4A

BR-3

BR-2

BR-5

BI-RADS HALLAZGOS

< 2%

5%2 al 10%

35%11 al 40%

70%41 al 94%

95%

patologíabenigna

Sugestiva debenignidad

baja a moderada sospecha

moderada sospecha

moderada a alta sospecha

alta sospecha

DESCRIPCION VPP

redonda

bilobulada

Mamografía. Masas. Categorías BI-RADS (Breast Imaging Report & Data System)

Rostagno R. et al

MASAS (BIRADS) A.C.R.

Forma.

Márgenes.

Densidad.

477 MASAS

33,1 %

24,3 %

9,4 % 6,9 %

1,3 %

25 %

MASASForma

Redonda.

Oval.

Lobulada.

Irregular.

MASAS Forma

Redonda Oval Lobulada Irregular

(BIRADS) A.C.R.

6

573 MASASMASAS

Márgenes

Circunscrito ó bien definido.

Microlobulado.

Oscurecido.

Indistinguible ó mal definido.

Espiculado.

Masas circunscritas

Quiste.

Fibroadenoma.

Absceso.

Hamartoma

Hematoma.

Papiloma.

Quiste sebaceo.

Necrosis grasa.

Verruga.

Galactocele.

Carcinoma.

T. Phyllodes.

Linfoma.

Metástasis.

Sarcomas.Abceso retroareolar

Papiloma

intraquístico

7

Ca

Fa

14 a. METASTASIS DE RABDOMIOSARCOMA

8

MASAS márgenes

Bien definido Lobulado Oscurecido

Iindistinguible Espiculado

(BIRADS) A.C.R.

MASAS márgenes

Bien definido Lobulado Oscurecido

Indistinguible Espiculado

(BIRADS) A.C.R.

572 MASAS

28,6%

11 %

17 %

5 %

37,7%

Márgenes indistinguibles

Masas irregulares mamarias

Carcinoma.

Cicatriz postquirúrgica.

Cicatriz radial.

Necrosis grasa.

Abscesos.

Hematoma.

Mioblastoma de células granulares.

Otras (a. escler., e. ductal, sarcoma)

CDI

9

MASASDensidad

Alta.

Igual.

Baja.

Contenido graso.

DENSIDAD MASA

IGUALALTA

DENSIDAD MAMA

BAJA CONTENIDO GRASO

MASASHALLAZGOS ASOCIADOS

Calcificaciones

adenosisesclerosante

10

CDI

CDI

1986 CASOS

TAMAÑO MEDIO1,4 cm.

EDAD MEDIA54 años

994 masas LESIONES NO PALPABLESV.P.P.

TIPO DE LESIÓN Nº CASOS %

D.ASIMETRICA 14/59 23,72

NÓDULO 150/434 34,56

I.ESTRELLADA 191/305 62,62

CALCIFICACIONES 308/936 32,90

D.ASIM. + CALCIFICACIONES 7/29 24,13

NÓDULO + CALCIFICACIONES 29/107 23,10

I.ESTR. + CALCIFICACIONES 75/116 64,65

TOTAL 774/1986 39

CATEGORÍA 2BENIGNA

• NO HAY RECOMENDACIÓN.

• MAMOGRAFÍA CUANDO CORRESPONDA.

CATEGORÍA 2HALLAZGOS BENIGNOS

• Fa calcificado

• Calcificaciones

Enf. Secretora

Liponecrosis

• Prótesis

• Lesiones con contenido graso:Quiste Oleoso.

Galactocele

Lipomas

Hamartomas

• Nódulos linfáticos.

11

Masas circunscritasQue contienen grasa

Nódulo linfático.

Lipoma.

Hamartoma.

Quiste oleoso.

Necrosis grasa.

Galactocele.

Sarcomas.

Lipoma

Hamartoma

Quiste oleoso

Nódulo linfático

Categoría BI-RADS 3

• Hallazgos probablemente benignos.

RECOMENDACIÓN: Seguimiento.

- Malignidad altamente improbable (< 2%)

- Requiere seguimiento a corto plazo (6 meses*)

- Si a los 12 meses no ha variado, continúa siendo Categoría 3.

- Si a los 2 años no ha variado, pasaría a Categoría 2.

OPCIÓN Citología.

B.A.G.

Biopsia quirúrgica.

CATEGORÍA 3PROBABLEMENTE BENIGNO

• Nódulos contorno liso y nítido.

• Nódulos visibles total o parcial.

• Nódulos únicos o múltiples.

• Calcificaciones homogéneas:Forma. (Redondas)

Tamaño.

Agrupadas.

Dispersas

• Asimetrías

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Asimetría Glandular

ASIMETRIA SEGMENTARIA

• 80000 mamografías

• 7484 lesiones probablemente benignas

• Ca. 36/7484: 0,5%

• Fueron descubiertos– A los 6 meses: 6 (16,7%)

– Entre 6 meses y un año, por palpación: 2 (5,6%)

– Al año: 17 (47,2%)

– A los 2 años: 2 (5,6%)

– A los 3 años: 7 (19,4%)

• De estos 36 tumores– 35/36 (97%) <2cm

– 34/36 (96%): GG –

– 0/36 8=%): Mx

• Cumplimiento del protocolo– > de la mitad: 95%

– En su totalidad:50%

• 2% mujeres eligieron biopsia de entrada

BI-RADS 3 CATEGORÍA COMPLETA: “Lesión probablemente benigna”

¿Cuál debe ser el protocolo de seguimiento? ¿En qué momento del mismo aparece el Ca?

El seguimiento a intervalo corto parece alternativa razonable

Probablemente benignasProtocolo seguimiento

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SEGUIMIENTO MAMOGRÁFICOLESIONES PROBABLEMENTE BENIGNAS

CAUSAS DE BIOPSIA

Aumento de tamaño.

Desarrollo de contorno irregular.

Márgenes indistinguibles.

Calcificación interna.

Asociado a distorsión de la arquitectura.

SICKLES E.A. RADIOLOGY 1994; 192:439-442Ca ductal infiltrante

CÁNCER DE MAMADIAGNÓSTICOS RETARDADOS O PERDIDOS

Fracaso de seguimiento

No obedecer las recomendacionesde seguimiento.

CATEGORÍA 4Probablemente maligna

• VPP > 3 - 94%.

Categoría 4a (baja sospecha)

Categoría 4b (sospecha intermedia)

Categoría 4c (sospecha alta)

RECOMENDAR BIOPSIA.

4a: 2-10%4b: 11-40%4c: 41-94%

14

CATEGORÍA 4PROBABLEMENTE MALIGNA

Nódulos o masas con contorno:Irregular.

Mal definido.

Espiculado.

“ Cola de cometa”.

Distorsión de la arquitectura.

Calcificaciones heterogéneas:Grupos, irregular, vermiformes, finas, lineales, ramificadas, punteadas o polvoreadas.

BENIGNA MALIGNA

LESIONES ESTRELLADAS

Cicatrices Radiales

Carcinomas

Adenosis esclerosante + Comedocarcinoma + CLIS

CÁNCER DE MAMADIAGNÓSTICOS RETARDADOS O PERDIDOS

Atractivo de la estabilidad

La estabilidad no asegura benignidad.

15

DISTORSIÓN

MAMARIA

BIOPSIA

QUIRÚRGICA

CATEGORÍA 5MALIGNIDAD

• VPP > 95%

• RECOMENDAR BIOPSIA.

CATEGORÍA 5ALTAMENTE SUGESTIVAS DE

MALIGNIDAD

Masas espiculadas o estrelladas:Asociadas con o sin calcificaciones de

características malignas.

CATEGORÍA 5ALTAMENTE SUGESTIVAS DE

MALIGNIDAD

Masas espiculadas o estrelladas:

Asociadas a otros hallazgos:

Retracción y engrosamiento de la piel.

Retracción del pezón.

Piel de “ naranja”.

Etc.…...

16

Categoría BI-RADS 6 (nueva)

Biopsia ya realizada; malignidad comprobada.

Debe realizarse el tratamiento más apropiado.

Se emplea para segundas opiniones o bien para seguimiento de lesiones en tratamiento con QT neoadyuvante.

LESIONES BIRADS 5

Carcinoma Infiltrante

BI-RADS

Ecográfico

LEXICO DEL BI-RADS ECOGRAFICO: ORIENTACIÓN DE LOS NODULOS

• Orientación:

paralelano paralela

¿redondeado?

17

LEXICO DEL BI-RADS ECOGRAFICO: CONTORNO DE LOS NODULOS

• Circunscrito

• no circunscrito

Indistinto (borroso) Angulado Microlobulado Espiculado

LEXICO DEL BI-RADS ECOGRAFICO: PATRON ECOGRAFICO DEL NODULO

Complejo o mixtoAnecoico Hiperecoico

Hipoecoico Isoecoico

LEXICO DEL BI-RADS ECOGRAFICO: HALLAZGOS ACUSTICOS

POSTERIORES

• Sin hallazgos posteriores

• Refuerzo acústico posterior

• Sombra acústica posterior

• Patrón combinado o mixto

LEXICO DEL BI-RADS ECOGRAFICO: ALTERACION DEL TEJIDO

CIRCUNDANTE

• Cambios en los conductos

• Cambios en ligamentos de Cooper

• Edema

• Distorsión de la arquitectura

• Retracción o irregularidad cutánea

Distorsión de la arquitectura

LEXICO DEL BI-RADS ECOGRAFICO: CASOS ESPECIALES

• Microquistes agrupados (acúmulo)

• Quiste complicado

• Nódulo en o sobre la piel

• Cuerpos extraños

• Ganglios linfáticos intramamarios

• Ganglios linfáticos axilares

Microquistes agrupados

Nódulo en o sobre la piel

LEXICO DEL BI-RADS ECOGRAFICO: VASCULARIZACION

• Presente o ausente

• Presente adyacente a la lesión

• Aumento difuso en el tejido circundante

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BI-RADS

RESONANCIA MAGNETICA

MASA FOCAL: lesión ocupante de espacio

ÁREA DE REALCE SIN EFECTO DE MASA

Forma

Margen

Realce interno

Distribución

Forma

Margen

Realce interno

Distribución

1.- Masa:

-forma:

redonda ovalada lobulada irregular

Estudio morfológico: - bordes:

liso irregular espiculado

MORFOLOGÍA DE LAS LESIONES

El 5-30% de los cánceres tienen márgenes bien definidos

Con secuencias de alta resolución espacial: 3%

Alta resolución: 3T

Pixel: 0,8 x 0,6 mm

19

- Realce interno:

homogéneo heterogéneo en anillo septos

ROI (región de interés)

Obtención de CURVAS DE CAPTACION

. Valores relativos y de tanto por ciento de incremento de señal

. Programas de análisis que automatizan el proceso

. Codificación en color del incremento de señal por rangos

ROI (región de interés)

Obtención de CURVAS DE CAPTACION

. Valores relativos y de tanto por ciento de incremento de señal

. Programas de análisis que automatizan el proceso

. Codificación en color del incremento de señal por rangos

CUANTIFICACIÓN DE LA CAPTACIÓNCUANTIFICACIÓN DE LA CAPTACIÓN

minutos

1 2 3 4 5 6 7

20

40

60

80

100

120%

LEXICO DEL BIRADS DE RM: HALLAZGOS ASOCIADOS (I)

• Retracción o inversión del pezón

• Hiperintensidad precontraste de los conductos

• Retracción cutánea

• Engrosamiento cutáneo

• Invasión cutánea

• Edema

Hiperintensidad precontraste de los conductos

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LEXICO DEL BIRADS DE RM: HALLAZGOS ASOCIADOS (II)

• Adenopatías

• Invasión del músculo pectoral

• Invasión de la pared torácica

• Hematoma/sangrado

• Artefactos (vacio de señal)

• Quistes

Engrosamiento, invasión cutánea y adenopatía

tiempotiempoinicialinicial tardíotardío

mesetameseta

2 minutos2 minutos

85-95% de los cánceres invasivos captan rápidamente en la fase inicial.10% no (carcinoma lobular y carcinoma escirro)

PATRONES DINÁMICOS DE CAPTACIÓN DE CONTRASTECURVAS DE CAPTACIÓN:

% captación

Mamografía, ECO y RM

PROB.BENIGNA

SOSPECHOSASUGESTIVA

MALIGNIDAD

BIRADS 3 BIRADS. 4 BIRADS 5

SEGUIMIENTO CORTO PLAZO

INSUFICIENTEDISCORDANTE

LESIÓN PROLIFERATIVAATÍPICA O CIS

BAG

BENIGNA

SEGUIMIENTO

MALIGNA

CIRUGÍA

BIOPSIAQUIRÚRGICA

VALORACIÓN INDIVIDUAL (ansiedad, dudas,

dificultad seguimiento, etc.)

BIRADS 6

Muchas gracias