INTRODUCCIÓN - Los tumores de la glándula pineal o el cuerpo son poco frecuentes (figura 1). La clasificación, presentación y enfoque general de las lesiones que afectan la glándula pineal se presentará, con un énfasis sobre la gestión de tumores del parénquima pineal.

Los tumores de células germinales, el tipo de tumor más frecuentes en la región pineal, se discuten en otros lugares. (Ver "Pediátrica intracraneal tumores de células germinales".)

EPIDEMIOLOGÍA - En Europa y América del Norte, tumores pineales representan menos del 1 por ciento de todos los tumores cerebrales primarios [1]. Los tumores pineales son más comunes en niños de 1 a 12 años cuando estos constituyan un 3 por ciento de los tumores cerebrales [2].

Los tumores pineales son más comunes en los países asiáticos que en los países occidentales [3-5]. Este aumento de la frecuencia se debe principalmente a un aumento de los tumores de células germinales, que consisten en 70 a 80 por ciento de todos los tumores de la región pineal en Japón y Corea.

Los tumores pineales son mucho más comunes en los hombres. En un análisis de 633 casos de la base de datos SEER en un período de 32 años, tumores pineales fueron tres veces más común en hombres que las mujeres [1]. En aquellos con tumores de células germinales, el predominio masculino fue de aproximadamente 12:1.

CLASIFICACIÓN - Los tres tumores histológicos que acaparan el grueso neoplasias que surgen dentro de la glándula pineal son tumores de células germinales (TCG), tumores del parénquima pineal, y los gliomas (tabla 1). En una serie de 633 casos de la base de datos SEER, estas compuesto 59, 30 y 5 por ciento de los pacientes, respectivamente [1]. Otros tumores pineales informó incluidos los meningiomas, gangliogliomas, ependimomas, lipomas, retinoblastomas trilateral y metástasis [6]. Lesiones benignas que surgen dentro de la glándula pineal que puede ser confundido con una neoplasia incluyen quistes pineal, malformaciones vasculares, aneurismas y la vena de Galeno.

TCG se dividen en germinomas y TCG nongerminomatous en la Organización Mundial de la Salud (OMS) sistema de clasificación (tabla 2) [7]. El TCG nongerminomatous incluyen el carcinoma embrionario, el tumor del seno endodérmico (también conocido como tumor del saco vitelino), coriocarcinoma, teratoma (inmaduros y maduros), y tumores mixtos con más de un elemento. Germinomas comprenden aproximadamente tres cuartas partes de todos los TCG en la serie SEER y aproximadamente 45 a 50 de todos los tumores pineales [1,8]. (Ver "Pediátrica intracraneal tumores de células germinales", sección "La clasificación histológica.)

El 2007 la OMS clasificación de tumores del sistema nervioso central divide la glándula pineal tumores en cuatro grupos [7]:

• pineocitoma (grado I)

• Tumores del parénquima pineal de diferenciación intermedia (grado II o III)

• tumor papilar de la región pineal (grado II o III)

• pineoblastoma (grado IV)

Los tumores que contienen áreas histopatológicamente como tanto pineocitoma y pineoblastoma (pineocitoma mixta / pineoblastoma) a menudo se incluyen dentro del grupo de diferenciación intermedia.

El comportamiento potencialmente agresivo de pineoblastoma y la intermedia / tumores mixtos del grupo y la tendencia para la PPC siembra justificada agrupar estas subtipos histológicos juntos. Esto explica la ausencia de tumores del parénquima pineal de diferenciación intermedia y del tumor pineal papilar del Registro antes de 2007 [9].

La prevalencia relativa de los tipos histológicos depende de la edad de la población de pacientes en estudio. A modo de ejemplo, entre los pacientes con un TCG pineal, germinomas es más frecuente entre aquellos entre 10 y 19 años de edad, y hay algunos pacientes con edad> 30 años. Coriocarcinoma, carcinoma embrionario y tumor del saco vitelino son poco frecuentes en los mayores de 30 años. Pineoblastoma es más frecuente entre los pacientes menores de cinco años de edad, mientras que pineocitoma se distribuye uniformemente en pacientes entre 10 y 60 años de edad [8]. Los astrocitomas tienden a ocurrir en dos grupos de edades distintas: dos a seis años de edad, y 12 a 18 años de edad.

PRESENTACIÓN DE CARACTERÍSTICAS - tumores de la glándula pineal comparten algunas características comunes clínicos y radiográficos en base a su localización anatómica. El enfoque diagnóstico inicial es similar, y el tratamiento y el pronóstico dependen de establecer un diagnóstico histológico. (Ver "La presentación clínica y el diagnóstico de tumores cerebrales".)

Los signos clínicos y síntomas - Los tumores pineales causar disfunción neurológica por la invasión directa, compresión u obstrucción del líquido cefalorraquídeo (LCR). La tasa de crecimiento del tumor determina la rapidez de aparición de los síntomas y es un factor pronóstico importante.

Los signos y síntomas se resumen en el siguiente cuadro (cuadro 3). La hidrocefalia es común, se manifiesta por dolores de cabeza, letargo, y signos de hipertensión intracraneal. Hasta el 75 por ciento de los pacientes con tumores pineales tienen el síndrome de Parinaud, un conjunto de síntomas que resultan de neuroocular presión sobre la región pretectal (la cara dorsal del cerebro medio rostral o superior) (tabla 4). (Ver "Los trastornos supranuclear de la mirada de niños", sección "síndrome de Parinaud.)

el crecimiento progresivo del tumor local puede dar lugar a neuropatías craneales o disfunción hipotalámica. Aunque las metástasis extracraneal son raros, los pacientes pueden tener síntomas de difusión leptomeníngeo, que está presente al momento del diagnóstico hasta en el 19 por ciento de pineoblastomas y aproximadamente 12 por ciento de TCG [10,11]. (Ver "Fisiopatología y características clínicas de las metástasis leptomeníngea (meningitis carcinomatosa)".)

Neuroimagen - imagen de resonancia magnética (RM) es el estudio inicial más útil para identificar el tumor y delimitar su relación con las estructuras adyacentes. A modo de ejemplo, la hidrocefalia obstructiva por estenosis del acueducto es común, en la mayoría de los casos, esto se debe a que el tumor se extiende hacia el tercer ventrículo (figura 1).

En algunos casos, los hallazgos radiológicos pueden sugerir ciertos tipos de tumores. Mientras que los tumores de células germinales y los gliomas malignos

característicamente "invadir" a través de la pared del tercer ventrículo, compresión expansiva es más común con tumores del parénquima pineal, los astrocitomas de bajo grado, y los meningiomas. Sin embargo, la imagen sola por lo general, no suficientemente fiables para establecer un diagnóstico histológico [12].

Los tumores de células germinales - tumores de células germinales (TCG) típicamente son vistos como una masa hiperdensa homogénea. Por el contrario, los teratomas son masas heterogéneas multilocular con áreas de lípidos [13].

calcificación pineal en las radiografías del cráneo, poco común en niños menores de 10 años, es una pista útil para el diagnóstico de un TCG, ya que aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes con TCG tener calcificaciones que se ven dentro de la masa en lugar de calcificaciones "explosión" de la periferia [ 13].

TCG intracraneales suelen aparecer hipointensa o isointensa en las imágenes ponderadas en T1 e hiperintensa en las imágenes potenciadas en T2, su patrón de captación de contraste pueden ser homogéneos o heterogéneos. Las áreas quísticas son frecuentes y pueden ser múltiples. (Ver "Pediátrica intracraneal tumores de células germinales", sección "neuroimagen".)

Los tumores del parénquima pineal - tumores del parénquima pineal (PPT) incluyen pineocitomas, pineoblastomas PPTs de diferenciación intermedia, y el tumor papilar de la región pineal.

Pineocitomas suelen isodensa y mejorar de forma homogénea con el contraste. Los quistes y las calcificaciones están presentes en hasta la mitad de los casos, con calcificaciones periféricas más sugestivos de pineocitoma de germinoma como el PPT clásicamente dar lugar a calcificaciones preexistentes pineal dispersar a la periferia de las lesiones [12-14]. Los quistes benignos de glándula pineal pueden presentar de manera similar (ver 'quistes pineales "más adelante).

En la RM, pineocitomas suelen ≤ 3 cm, bien delimitadas las lesiones que son hipointensas en las imágenes ponderadas en T1 e hiperintensa en las imágenes potenciadas en T2 [15]. Mejoran forma homogénea con el contraste y la hidrocefalia sólo una tercera parte han asociado.

Pineoblastomas son hiperdensa y no tienen calcificaciones asociadas [12]. Ellos tienden a ser mayores de 3 cm, lobulada, y mal delimitada en la RM, y son hipointensos a isointensa en las imágenes potenciadas en T1 [16,17]. Estos tumores mejorar la forma heterogénea con el contraste y el 90 por ciento han asociado la hidrocefalia.

tumores gliales - pineal tumores gliales surgen de la placa tectal vecinos y tienen una apariencia similar en la TC y la RM como cuando se encuentran en otras partes del cerebro. Dada su situación de origen, calcificaciones pineal se desplazan en sentido superior [13]. Las calcificaciones pueden ser identificados en alrededor de dos tercios de los gliomas pineal [12,15]. astrocitomas pilocíticos de bajo grado puede ser quística, ya diferencia de otros gliomas de bajo grado, que mejoran con el contraste. La apariencia típica de los gliomas de alto grado (por ejemplo, el glioblastoma multiforme) es un tumor multinodular sólida con márgenes poco definidos y captación heterogénea de contraste. Aumento de tumor se puede distinguir de la señal alrededor de edema hipointenso en las imágenes ponderadas en T1. (Ver "El diagnóstico y clasificación de los gliomas de bajo grado" y "Las manifestaciones clínicas y el enfoque quirúrgico inicial a los pacientes con gliomas malignos".)

Otros tumores - Un número de otros tumores puede detectarse en los resultados de neuroimagen:

• Los meningiomas - meningiomas son tumores pineales pequeños (<2 cm) que tienen márgenes bien definidos. Adjuntos a la hoz a menudo se pueden identificar en las imágenes de sagitales. (Ver "La biología y las características clínicas de meningioma", sección "Diagnóstico").

• Los lipomas - Los lipomas tienen baja atenuación en la TC, el aumento de señal en las imágenes potenciadas en T1, y la falta de realce de contraste.

• metástasis pineal - Las características de IRM de las metástasis a la glándula pineal son inespecíficos. Al igual que en otras áreas del cerebro, las metástasis se acompañan de un mayor edema lo que cabría esperar de acuerdo al tamaño lesión. (Vea "Información general de las manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de los pacientes con metástasis cerebrales", sección sobre "Los estudios de imágenes.)

Las lesiones no neoplásicas - no neoplásicos lesiones pineal en el diagnóstico diferencial de las masas pineal incluyen las malformaciones vasculares, los quistes aracnoideos y quistes pineal, que comúnmente deben distinguirse de las quística tumores de células germinales, tumores del parénquima pineal, o gliomas (ver 'quistes pineales "más adelante).

ENFOQUE INICIAL - Los tumores pineales son un reto para el neurocirujano debido a que la glándula pineal es una estructura profunda, rodeada de importantes estructuras vasculares y neuronales. Sin embargo la accesibilidad, los avances en microcirugía y neuroanestesia han mejorado en la región pineal, y hay menos dudas de acercarse a esta región quirúrgicamente [18-20].

La clasificación en etapas de trabajo en marcha - La puesta en escena con el trabajo para los pacientes con sospecha de tumores pineales debe incluir una la IRM con contraste de toda la columna. El líquido cefalorraquídeo (LCR), debe examinarse citológicamente.

Tanto el suero y LCR deben ser analizadas para el alfa-fetoproteína y beta gonadotropina coriónica humana (beta-hCG) para ayudar a diagnosticar un tumor de células germinales. Una vez que el tejido se obtiene, inmunohistoquímica puede ser de un valor adicional en la detección de estos marcadores o fosfatasa alcalina placentaria. No existen marcadores séricos para otros tumores pineal.

Medición de la variación diaria en los niveles de melatonina en suero no tiene un papel reconocido, pero sigue siendo un área de interés para los pacientes con tumores de la región pineal. En una serie de 29 pacientes con un tumor pineal histológicamente bien definidos y la determinación de la melatonina perfil de 24 horas antes y / o después de la cirugía, el ritmo de melatonina se redujo drásticamente en los tumores indiferenciados o invasiva [21]. Un perfil de melatonina anormal después de la cirugía podría ser un reflejo de cualquiera de tumor residual o daño quirúrgico a la glándula pineal.

diagnóstico del tejido - Un diagnóstico del tejido es generalmente necesaria antes de la terapia, ya que el tratamiento es dependiente de la histología. terapia empírica para un TCG nongerminomatous puede ser considerado en un paciente con estudios de neuroimagen característicos y sérica elevada o niveles de la CSF tumoral alfa-fetoproteína marcadores y / o la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana. (Ver "Pediátrica intracraneal tumores de células germinales".)

La biopsia estereotáctica - Un directa, biopsia guiada visualmente de la masa de la glándula pineal con la cirugía abierta o neuroendoscopia, se ha preferido debido a las preocupaciones acerca de la lesión de las venas cerebrales profundas. Un procedimiento abierto también permite que se obtengan del LCR para estudios de marcadores tumorales, permite la visualización directa del tercer ventrículo para la estadificación propósitos, y permite que una tercera ventriculostomía a realizar para la derivación del LCR si es necesario [22].

A pesar de estas preocupaciones, los de las series sugieren que la biopsia estereotáctica es razonablemente segura y bien tolerada, siempre bajo un enfoque frontal se utiliza para acceder al tumor por debajo del nivel de las venas cerebrales internas [23-26]. toma de muestras de LCR es posible porque la trayectoria de la biopsia a menudo atraviesa el ventrículo lateral.

El rendimiento diagnóstico de la biopsia estereotáctica rangos de 94 a 100 por ciento cuando las biopsias múltiples destinatarios son obtenidos, pero el error de muestreo puede ser un problema debido a la heterogeneidad de algunos tumores pineal (tumores germinales mixtos de células en particular) [20]. morbilidad relacionada con el procedimiento se limita generalmente a un empeoramiento transitorio de los síntomas oculares, aunque las complicaciones fatales se han reportado [24].

Si la biopsia es diagnóstica, equívoca, o sugiere un tumor benigno como el teratoma maduro o meningioma, se recomienda la cirugía para establecer un diagnóstico definitivo o para identificar áreas de atención de la enfermedad maligna [27,28].

La cirugía abierta - La cirugía abierta, incluyendo un intento de resección total del tumor, es una alternativa a la biopsia estereotáctica que es favorecido por algunos como la primera aproximación a los pacientes con tumores pineal. Dado que aproximadamente un tercio de las lesiones pineales son benignos, la cirugía abierta puede ser potencialmente curativa, así como de diagnóstico [19,29-31]. Por otra parte, un procedimiento abierto minimiza el error de muestreo y la reducción de la masa tumoral puede obviar la necesidad de desviar el LCR si la hidrocefalia obstructiva está presente [28,31].

Sin embargo, un intento de resección total del tumor no es ampliamente aceptado por varias razones:

• Con excepción de los teratomas bien encapsulada, pocos tumores región pineal se puede llevar a cabo la resección debido a la extensión local o regional [19].

• Muchos tumores requieren terapia multimodal una vez al diagnóstico se establece. A modo de ejemplo, los tumores de células germinales son muy sensibles a la quimioterapia y la radioterapia, y los mejores resultados se han logrado con estas modalidades. (Ver "Pediátrica intracraneal tumores de células germinales", sección "Tratamiento".)

• siembra CSF, según lo evidenciado por citología positiva, requiere la radiación craneoespinal y quimioterapia adyuvante independientemente del tipo de tumor. En esta configuración, el uso de la radioterapia y la quimioterapia pueden obviar la necesidad de una resección extensa.

• Cualquier beneficio potencial de la resección abierta debe sopesarse frente a los riesgos procesales. Nuevo o empeoramiento de los déficits visuales pueden ocurrir hasta en un tercio de pacientes, aunque la mayoría mejora con el tiempo [19]. Dependiendo de la experiencia quirúrgica, el riesgo de morbilidad de la cirugía abierta permanente glándula pineal es de 3 a 10 por ciento [19,29], mientras que las tasas de mortalidad operatoria de 4 a 10 por ciento [32]. Las complicaciones más graves están relacionados con la hemorragia postoperatoria en un tumor maligno resecado subtotal.

técnicas de microcirugía contemporánea puede prestar un servicio más eficaz y relativamente seguro acercamiento a la región pineal tumores [33]. Estas técnicas proporcionan una alternativa a la biopsia estereotáctica en algunos casos.

La tomografía por emisión de positrones (PET) puede ser técnica útil después de la cirugía para determinar si el tumor viable todavía está presente y ayudar en la planificación de su tratamiento posterior. En esta configuración, impresión de imágenes con 11C-metionina parece ser más específico y posiblemente más sensible que la resonancia magnética con contraste mejorar [34,35]. PET con 11C-metionina también parece ser más específicos, que 18-fluorodeoxiglucosa TEP [36].

Empírico RT - Históricamente, un ensayo empírico de la RT se utilizó en algunos pacientes con un diagnóstico clínico y de imágenes de un tumor pineal para evitar los riesgos de la cirugía. Un ciclo completo de RT se administró a continuación, empíricamente si había evidencia de una respuesta radiológica precoz y la cirugía estaba reservada para aquellos que no han respondido a la RT [14,37]. Este enfoque empírico con el tratamiento se considera ahora obsoleto y no es recomendable.

Tumores del parénquima pineal - La glándula pineal normal se compone de parénquima (epitelial) y células intersticiales. Aproximadamente el 20 por ciento de los tumores pineales originan en las células epiteliales y se denominan tumores del parénquima pineal (PPT). PPT clásicamente como resultado preexistentes calcificación pineal en la periferia de la lesión [13]. Se clasifican histológicamente en pineocitomas (grado I), pineoblastomas (grado IV), PPT de diferenciación intermedia, y el tumor papilar de la región pineal (grado II-III) [7].

Pinealocitos Histogénesis y histología - son especialmente modificado células neuronales similares a las células fotorreceptoras de la retina y los estudios filogenéticos han demostrado la evolución de la glándula pineal de un órgano fotorreceptor a una glándula de secreción. PPT morfológicos e inmunohistoquímicos cuota de las células, tanto del desarrollo de la glándula pineal humana y la retina. La evidencia clínica de su histogénesis común es la presencia de retinoblastoma bilateral familiar con pineoblastoma (el síndrome de retinoblastoma trilateral) (ver "El retinoblastoma trilateral" más adelante).

La inmunohistoquímica (IHC), las células del parénquima (pinealocitos) son positivas para enolasa neuronal específica (NSE) y sinaptofisina, apoyando su naturaleza neuroendocrina. Ambos pineocitomas y pineoblastomas mancha para NSE y IHC puede ser usada para distinguir los tumores astrocíticos PPT. Por el contrario, las

células intersticiales muestran inmunorreactividad a la proteína glial fibrilar ácida (GFAP), S-100 y vimentina, apoyando su origen glial.

Pineocitomas y pineoblastomas representan cada uno un poco menos de la mitad de todos los PPT. El resto se compone de PPT con diferenciación intermedia y los tumores papilares de la región pineal.

Pineocitoma - pineocitomas se clasifican como de grado I en la Organización Mundial de la Salud (escala de la OMS) su clasificación para los tumores cerebrales [38]. Pineocitomas están bien circunscritos y generalmente no se siembra el LCR.

Microscópicamente, pineocitomas se componen de láminas de células maduras de aspecto dispuestas en lóbulos, con figuras de mitosis raras o ausentes, y no pleomorfismo, núcleos hipercromáticos, o necrosis. Las células están separadas por un estroma de tejido conectivo, dando una apariencia que recuerda pseudolobular de la arquitectura normal de la glándula pineal. Características rosetas pineocytomatous están dispuestas alrededor de las áreas centrales de material fibrilar eosinófilo. La ausencia de estas rosetas (es decir, la falta de diferenciación neuronal) se asocia con un [peor pronóstico 39].

Pineoblastoma - pineoblastomas corresponde a tumores de grado OMS IV. Estos son altamente malignos, tumores infiltrantes, con un potencial significativo para la difusión y un mal pronóstico [40].

Pineoblastomas son menos celulares que pineocitomas y demostrar las células con más citoplasma, sino que se componen de láminas de patternless densas, pequeñas celdas mitosis con núcleos redondeados irregular y escaso citoplasma. La necrosis es común. Pineoblastomas falta pineocytomatous rosetas, pero pueden tener Homer-Wright o rosetas de Flexner-Wintersteiner, que son indicativos de diferenciación retinoblásticas.

Excepto por su ubicación, pineoblastomas son indistinguibles de meduloblastoma, y son considerados por algunos como una variante de los tumores neuroectodérmicos primitivos (PNET). Al igual que TNEP, pineoblastomas son pobremente diferenciado, infiltrante, y tienen un potencial significativo para la difusión leptomeníngeo y extracraneales [10,39,41].

PPT de diferenciación intermedia - PPT de diferenciación intermedia son clasificados como grado II-III de acuerdo a la clasificación de la OMS [7]. Tienen celularidad moderadamente alta, atipia nuclear leve, mitosis ocasionales, y la falta pineocytomatous rosetas. Su comportamiento clínico es variable, aunque CNS y las metástasis son extraneural [raro 10,24,29,42-45].

tumor papilar de la región pineal - tumor papilar de la región pineal (PTPR) es un raro tumor neuroepitelial que se ha añadido a la clasificación de la OMS 2007 de tumores del SNC [7]. El comportamiento biológico del PTPR es variable y parece que se ajusta a la OMS de grado II o III.

Histológicamente, PTPRs se caracterizan por una arquitectura papilar y la citología del epitelio, con inmunorreactividad para citoqueratina y proteína glial fibrilar ácida (GFAP). criterios precisos histológico no se han definido [46]. Aunque microscópicamente indistinguibles de pineocitoma, la histología es incompatible con un tumor del parénquima pineal. Las características ultraestructurales sugieren diferenciación ependimaria y un posible origen de las células ependimarias especializadas del órgano subcomisural. el diagnóstico histológico de PTPRs es difícil

debido a las similitudes con los dos principales diagnósticos diferenciales, el ependimoma papilar y tumores del plexo coroideo.

Presentación y diagnóstico - La presentación clínica de PPT es similar a la de otros tumores que surgen en el área de la glándula pineal (ver "Presentación de las características" más arriba).

El intervalo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico puede ser tan corto como un mes en pacientes con pineoblastoma, mientras duración de los síntomas puede ser tan largo como varios años en los que tienen pineocitomas. Pineocitomas tienen una incidencia máxima a la edad de 30 a 35, y hay un ligero predominio de varones. Por el contrario, la edad media al diagnóstico es pineoblastomas es de 18 años de edad con un mayor predominio en niños menores de cinco años de edad.

Neurorradiología - Características de neuroimagen PPT no son específicos. (Véase: "por encima de neuroimagen".)

Un PPT con una apariencia quística o parcialmente quístico puede simular un quiste pineal en la apariencia típica de imágenes. Esto puede ser problemático, ya que las lesiones quísticas benignas se identifican por la RM en 1 a 4 por ciento de los sujetos sanos. La intervención quirúrgica puede ser requerida para obtener un diagnóstico definitivo [47-49]. (Quistes pineales Ver "a continuación.)

Los tumores papilares de la región pineal (PTPRs) se han descrito predominantemente en adultos. A diferencia de otros PPT, hay un ligero predominio del sexo femenino [50-52]. Los tumores papilares de la región pineal parecen ser ligeramente lobulado, parcialmente quística, heterogénea mayor masas, y por lo general causa la hidrocefalia obstructiva. Son relativamente grandes (2,5 a 4 cm) y bien delimitada, con una señal de baja T2 T1 y aumentado, así como el realce del contraste en la RM [52].

Pronóstico - Los indicadores pronósticos principales son extensión de la enfermedad y el subtipo histológico [53]. Los tumores con metástasis leptomeníngea o espinal tienen un mal pronóstico independientemente del tratamiento.

Pineocitomas tienen el mejor pronóstico, seguido de PPT de diferenciación intermedia y, a continuación pineoblastomas. la biología del tumor puede ser más agresivo en los niños más pequeños con pineoblastoma, que también presentan con mayor frecuencia con características de alto riesgo al momento del diagnóstico y tienen peor tasa de respuesta a la quimioterapia neoadyuvante postoperatoria [54].

PTPRs constituyen una entidad poco frecuente, y los datos son demasiado limitados para proporcionar una orientación precisa sobre el pronóstico. En los cuatro informes que se han publicado hasta la fecha, 15 de los 21 pacientes experimentaron recurrencia incluso después de la resección total [52,55]. Se ha producido un caso de PTPR en un joven que se destaca por la difusión temprana del LCR y la progresión implacable, el resultado fue fatal a pesar de la quimioterapia agresiva y RT [50]. El único factor pronóstico actualmente identificados en la literatura es o no la resección quirúrgica fue completa [50,51].

Expresión del protooncogén Bcl-2 se detectó en las células tumorales de un paciente con PTPR del índice de proliferación elevado, lo que sugiere que Bcl-2 podría estar relacionada con la malignidad de este tumor [56].

Tratamiento - El tratamiento de PPT debe guiarse por el subtipo histológico. El tratamiento exitoso de pineocitomas requiere cirugía con o sin RT, mientras que los

mejores resultados con pineoblastomas se ven con enfoques multimodales que incluyen la quimioterapia.

desvío del líquido cefalorraquídeo - La estrategia óptima para el tratamiento quirúrgico de hidrocefalia aguda en pacientes con tumores pineal es incierto. desvío del LCR (ventrículo [derivación VP] o tercera ventriculostomía [57,58]) pueden ser necesarios en pacientes sintomáticos, a pesar de la cirugía de citorreducción puede obviar la necesidad de este procedimiento (ver 'inicial' más arriba).

Cuando la desviación del LCR es necesario, ventriculostomía tercera endoscópica puede llevarse a cabo al mismo tiempo, como la biopsia y se prefiere a la derivación VP, que puede ser complicado por infección, disfunción de la derivación, hematoma subdural, y raramente, el tumor de siembra [25,59 - 61]. (Vea "Infecciones del sistema nervioso central de derivaciones y otros dispositivos".)

La resección quirúrgica - Algunas series informan de la supervivencia a largo plazo con la cirugía sola, incluso en pacientes con pineoblastomas [14,19,53]. De hecho, para pineoblastomas bruto total de la resección quirúrgica parece correlacionarse con una mejor supervivencia [62].

Radiaciones - RT adyuvante postoperatoria es con frecuencia (pero no universalmente) se recomendó, y el control local es dosis-dependiente. Eso se vio en una serie de 30 pacientes con PPT (pineocitomas 9, 15 pineoblastomas, intermedio 4, y se mezcla 2), 22 de los cuales recibieron RT adyuvante [10]. Entre los pacientes tratados con RT, hubo menos fallos locales en los pacientes tratados con ≥ 50 Gy en comparación con los que recibieron menor dosis (0 de 12 frente a 6 de 7, respectivamente).

La importancia de la irradiación craneoespinal (CSI) para pacientes con afectación metastásica o el potencial de la semilla es decir, LCR (todos PPT no pineocytomatous) se presentan en este mismo informe. La incidencia de recidiva leptomeníngea fue significativamente menor entre los pacientes que recibieron CSI en comparación con aquellos que no (1 de 7 frente a 4 de 8 pacientes, respectivamente). En una actualización posterior de esta serie, las tasas de supervivencia a cinco años fueron 86 y 49 por ciento para pineocitomas y PPT no pineocitoma, respectivamente [63].

RT adyuvante no es universalmente recomendada después de resección quirúrgica completa de una pineocitoma [14,19,64]. Algunos autores abogan por RT adyuvante sólo para aquellos que carecen de pineocitomas diferenciación neuronal y que se comportan más como pineoblastomas [14].

La radiocirugía estereotáctica - radiocirugía estereotáctica (SRS) se perfila como una alternativa terapéutica eficaz para pineocitomas, aunque la experiencia es limitada [26,65,66]. Los campos de radiación precisas que se definen por resonancia magnética o la planificación del tratamiento informatizado de CT-minimizar el daño al cerebro circundante, y los riesgos de la anestesia general y se evitan craneotomía. (Ver "radiocirugía estereotáctica craneal".)

SRS es cada vez más están utilizando para tratar tumores de la región pineal, ya sea como una terapia adicional después del tratamiento convencional o como un tratamiento primario. Esto fue ilustrado por una serie de 49 pacientes con tumores de la glándula pineal, entre ellos nueve con PPT, que fueron tratados con SRS [67]. Las tasas de supervivencia a cinco y diez años fueron de 100 y 67 por ciento, respectivamente, en aquellos con PPT.

La quimioterapia como parte del tratamiento multimodal - Sobre la similitud de pineoblastomas de meduloblastomas en cuanto a su comportamiento clínico y la tendencia para la siembra leptomeníngeo ha llevado a la utilización de regímenes de quimioterapia similares en pacientes con pineoblastoma como parte de un enfoque multimodal [29,68-74] . (Ver "El tratamiento y pronóstico de meduloblastoma", sección "Quimioterapia".)

La quimioterapia se ha utilizado para retrasar la radioterapia en los niños muy pequeños, para quienes los efectos secundarios a largo plazo y de desarrollo neurocognitivo de irradiación craneoespinal (CSI), son una preocupación importante. (Ver "Las complicaciones de la radioterapia de cráneo", sección sobre "Reacciones tardías.)

Los resultados con este enfoque han sido desalentadores [75], y el método óptimo aún incierto, como se ilustra en los ejemplos siguientes:

• En la serie más grande, 25 niños con pineoblastomas pineal se trataron como parte de un ensayo del Children's Cancer Group [73]. Los niños recibieron los ocho en régimen de quimioterapia y uno sólo (metilprednisolona, vincristina, CCNU o carmustina, procarbazina, hidroxiurea, cisplatino, citarabina y ciclofosfamida, todos administrados dentro de las 12 horas del día 1), mientras que los otros 17 pacientes recibieron CSI, y fueron asignados aleatoriamente a vincristina, lomustina y prednisona, o los ocho-en-uno régimen. Todos los niños desarrollaron enfermedad progresiva dentro de los cuatro meses. En contraste, 61 por ciento de los niños mayores que recibieron CSI y la quimioterapia se mantuvo libre de progresión a los tres años. Resultado no fue mejor con el más tóxico de ocho en un régimen de quimioterapia-en comparación con el régimen de tres fármacos [76].

• En un Grupo de Oncología Pediátrica (POG) trabajó con 11 niños con pineoblastoma menores de tres años de edad fueron tratados con quimioterapia (ciclofosfamida alternando ciclos de vincristina y cisplatino más etopósido más para un máximo de 23 meses) y tardío RT [75]. Sólo un niño tuvo una respuesta parcial al cabo de dos meses de quimioterapia, y todos murieron de enfermedad progresiva, la mayoría dentro de un año.

La importancia de la radioterapia como parte del tratamiento inicial de los tumores primitivos supratentoriales neuroendocrino (PNET) también es apoyado por el alemán HIT-SKK87 y protocolos HIT-SKK92, así como el canadiense protocolo de tumores cerebrales pediátricos [77,78].

En un esfuerzo por mejorar la supervivencia global y supervivencia libre de eventos y para disminuir la exposición a la radiación, los enfoques más intensivo con quimioterapia, son objeto de investigación.

A modo de ejemplo, los protocolos de Head Start tratado a niños con diagnóstico reciente de la utilización de pineoblastoma intensificó la quimioterapia de inducción seguida de la consolidación con quimioterapia mieloablativa y rescate autólogo hematopoyético [79]. Las tasas de supervivencia a cinco años libre de eventos y en general fueron 39 y 49 por ciento, respectivamente, y los pacientes no TNEPS pineal obtuvieron resultados significativamente mejores que los pacientes con PNET pineal. La metástasis al momento del diagnóstico, la edad y extensión de la resección no fueron factores pronósticos significativos. El sesenta por ciento de los sobrevivientes están vivos sin exposición a la radioterapia.

Aunque la experiencia es limitada, los primeros resultados con la madre autólogas hematopoyéticas quimioterapia de dosis alta de células compatibles son prometedores. En un informe, 12 pacientes con diagnóstico reciente de pineoblastoma (seis hijos, seis adultos) fueron tratados con cirugía (incluyendo la resección completa de cada cinco), la quimioterapia de inducción y radioterapia (que se omite a dos bebés), seguido de un ciclo único de células madre apoyados por altas dosis de quimioterapia [80]. Cuatro pacientes tenían enfermedad metastásica al momento del diagnóstico neuroaxial. Con una mediana de seguimiento de 62 meses desde el diagnóstico, nueve se mantuvieron vivos y libres de progresión, entre ellos tres con enfermedad diseminada y tanto los bebés que no recibieron terapia de radiación.

retinoblastoma trilateral - retinoblastoma trilateral consiste en retinoblastoma unilateral o bilateral, asociada con un tumor intracraneal neuroblástico. Los tumores intracraneales son normalmente se encuentra en la región pineal, pero también pueden existir en las regiones supraselar o paraselar.