Máster en Economía y Desarrollo Territorial

“Comunicación de Gestión de Ingresos por Prestaciones de Servicios Sanitarios”

Curso 2011/2012

Trabajo fin de máster realizado por:Emilio Sánchez EstévezDirectora: Celia Sánchez López

Estructura• 1. Introducción• 2. Metodología de la comunicación en las

prestaciones de Servicios Sanitarios• 3. Estado actual de la comunicación en los

Cobros a Terceros• 4. Conclusiones• Bibliografía• Anexos

1. Introducción1.3.1. Objetivos generales

Mejorar la “asignación” de información a terceros obligados al pago.

Identificar los canales de comunicación del SAS, con los usuarios o clientes.

Mejorar la gestión por prestaciones de servicios asistenciales en los centros pertenecientes al SAS.

Establecer recomendaciones de cara a mejorar la información de los terceros obligados al pago, normalmente una mutualidad privada.

1. Introducción1.3.2. Objetivos específicos

Evaluar los datos disponibles y su capacidad de mejora. Establecer las variables determinantes de la cobrabilidad a terceros del sistema de salud y priorizarlas. Ponderar su incidencia, tanto cualitativa y cuantitativa. Elaborar una pauta de frecuencia de acceso de usuarios que generan cobro a terceros por hospital y/o eficiencias o deficiencias en la información y Gestión de Ingresos por Prestaciones de Servicios. Recomendar posibles mejoras en beneficio de los

usuarios o cliente y el SAS.

1. Introducción• 1.3.3. Hipótesis • Existen deficiencias de comunicación entre los

diferentes niveles de información:

– a) En sentido ascendente hacia la gobernanza.

– b) En sentido horizontal entre los actores de gestión de la información y los usuarios o clientes.

2. Metodología de la comunicación en las prestaciones de Servicios Sanitarios

• 2.1. Población de objeto de estudio• 2.2. Recogida de datos• 2.3. Tasas• 2.4. Dificultades y limitaciones• 2.5. Centros Hospitalarios• 2.5.1. Hospital de Poniente• 2.5.2. Hospital Virgen de las Nieves• 2.5.3. Hospital Virgen del Rocío • 2.5.4. Hospital Juan Ramón Jiménez• 2.5.5. Comparación entre Hospitales de diferentes provincias

2. Metodología de la comunicación en las prestaciones de Servicios Sanitarios

2. Metodología de la comunicación en las prestaciones de Servicios Sanitarios

VARIABLES DE ESTUDIO

POBLACION DE REFERENCIA

FACTURACION A TERCERROS

Nº DE INGRESOS EN HOSPITAL

Nº DE ESTANCIA TOTALES

Nº DE URGENCIAS TOTALES

Datos históricos de las memorias del Hospital de Poniente

HOSPITAL DE PONIENTES 2006 2007 2008 2009 2010

POBLACION DE REFERENCIA 222.824 225.731 236.515 246.999 252.578

FRACTURACION A TERCEROS 2.100.896 2.282.383 1.947.939 2.248.175 2.664.726

Nº DE INGRESOS EN HOSPITAL 12.092 11.927 12.954 12.927 13.243

Nº DE ESTANCIAS TOTALES 81.552 81.931 83.427 82.305 81.452

Nº DE URGENCIAS ATENDIDAS 102.658 105.924 109.820 99.802 98.056

Datos históricos de las memorias del Hospital de Poniente

FRACTURACION A TERCEROS Nº DE INGRESOS EN HOSPITAL Nº DE ESTANCIAS TOTALES Nº URG. ATENDIDAS

2006 - - - - 2007 0,01 0,09 - 0,01 0,00 0,03 2008 0,05 - 0,15 0,09 0,02 0,04 2009 0,04 0,15 - 0,00 - 0,01 - 0,09 2010 0,02 0,19 0,02 - 0,01 - 0,02

Comparación entre Hospitales de diferentes provincias

HP HJRJ HVN HVR2006 - - - - 2007 0,09 0,17 0,33 0,16 2008- 0,15 0,16 - 0,07 0,24 2009 0,15 - 0,02 - 0,02 0,14 2010 0,19 - 0,19 - 0,12 - 0,08

Gráfica Comparativa entre Hospitales de diferentes provincias

2006 2007 2008 2009 2010

-0.30

-0.20

-0.10

-

0.10

0.20

0.30

0.40

HPHJRJHVNHVR

3. Estado actual de la comunicación en los Cobros a Terceros

• 3.1. Los Modelos Sanitarios en Europa• 3.1.1. El Modelo Bismarckiano Pago• 3.1.2. El Modelo Beveridge Publica • 3.2. Procedimiento actual de facturación a terceros

obligados al pago• 3.2.1. Programas de información utilizados en

Andalucía• 3.2.2. Programas complementarios• 3.2.3. Programas específicos para la gestión y cobro a

terceros

3. Estado actual de la comunicación en los Cobros a Terceros

ANEXO IX del RD 1030/2006 de 15 de septiembreAsistencia sanitaria cuyo importe ha de reclamarse a los

terceros obligados al pagoConforme a lo previsto en el artículo 83 de la Ley General de Sanidad, en la disposición adicional 22 del texto refundido de la Ley General de Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto legislativo 1/1994, de 20 de junio, en el artículo 2.7 del presente real decreto y demás disposiciones que resulten de aplicación, los servicios públicos de salud reclamarán a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas, incluido el transporte sanitario, la atención de urgencia, la atención especializada, la atención primaria, la prestación farmacéutica, la prestación ortoprotésica, las prestaciones con productos dietéticos y la rehabilitación, en los siguientes supuestos:

3. Estado actual de la comunicación en los Cobros a Terceros

ANEXO IX RD 1030/20061. Asegurados o beneficiarios del sistema de Seguridad Social

pertenecientes a la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, Mutualidad General Judicial o al Instituto Social de las Fuerzas Armadas, que no hayan sido adscritos, a través del procedimiento establecido, a recibir asistencia sanitaria del Sistema Nacional de Salud.

2. Asegurados o beneficiarios de empresas colaboradoras en la asistencia sanitaria del sistema de Seguridad Social, en aquellas prestaciones cuya atención corresponda a la empresa colaboradora conforme al convenio o concierto suscrito.

3. Accidentes de trabajo o enfermedades profesionales a cargo de las Mutuas de Accidentes de Trabajo, del Instituto Nacional de la Seguridad Social o del Instituto Social de la Marina.

3. Estado actual de la comunicación en los Cobros a Terceros

4. Seguros obligatorios: ANEXO IX RD 1030/2006a) Seguro obligatorio de los deportistas federados y profesionales.b) Seguro obligatorio de vehículos de motor.c) Seguro obligatorio de viajeros.d) Seguro obligatorio de caza.e) Cualquier otro seguro obligatorio.

5. Convenios o conciertos con otros organismos o entidades.Se reclamará el importe de la asistencia prestada, de acuerdo con los términos del convenio o concierto correspondiente.

6. Ciudadanos extranjeros:a) Asegurados o beneficiarios en un Estado miembro de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo y Suiza, no residentes en España, en los supuestos y condiciones establecidos en los Reglamentos Comunitarios en materia de Seguridad Social.b) Asegurados o beneficiarios de otros países extranjeros, no residentes en España, en los supuestos y condiciones establecidos en los convenios bilaterales en materia de Seguridad Social suscritos por España.

7. Otros obligados al pago.a) Accidentes acaecidos con ocasión de eventos festivos, actividades recreativas y espectáculos públicos en caso de que se haya suscrito contrato de seguro de accidentes o de responsabilidad civil que cubra las contingencias derivadas de estas actividades.b) Seguro escolar.c) Cualquier otro supuesto en que, en virtud de normas legales o reglamentarias, el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias deba ser a cargo de las entidades o terceros correspondientes.

Boletín Oficial de la Junta de AndalucíaNúm. 100 página 132 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 23 de mayo

20125. Anuncios5.2. Otros anuncios oficialesConsejería de Salud y Bienestar Social

Anuncio de 7 de mayo de 2012, de la Dirección General de Gestión Económica del Servicio Andaluz de Salud, de notificaciones de actos administrativos relativos a procedimientos de liquidaciones de órganos externos por prestaciones de asistencia sanitaria a terceros, tramitados por la Dirección Económica Administrativa del C.H. Torrecárdenas de Almería.Notificaciones relativas a liquidaciones de órganos gestores externos modelo 047, por prestaciones deasistencia sanitaria a terceros, tramitados por la Dirección Económica Administrativa del C.H. Torrecárdenas de Almería.En virtud de lo dispuesto en los artículos 59.5 y 61 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de RégimenJurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y habiendo resultado infructuoso el intento de notificación a través del servicio de Correos, por el presente anuncio se notifica a los interesados que a continuación se relacionan los actos administrativos que se citan, haciéndose constar que para conocimiento íntegro del acto y constancia del mismo podrán dirigirse al C.H. Torrecárdenas en el Servicio Gestión Financiera o Unidad de Gestión de Ingresos, sito en Hermandad Donantes de Sangre, s/n, de Almería.

Boletín Oficial de la Junta de AndalucíaExpedientes núm.: 047 2041246516 // 0472041246524.Interesado: Don Antonio Sánchez Cañadas // 135.036 // 007.DNI : 27.220.476 E.Acto Administrativo: Notificación.Último domicilio: C/ Sagunto, núm. 14, 1, 9, 04004, Almería.Extracto del contenido: Prestación de asistencia sanitaria, por importe de 109,16 euros y de 1.037,02 euros respectivamente.

Expediente núm.: 047 2041228203.Interesado: Don Antonio Juan Martín Morales // 135.201 // 007.DNI : 34.863.136 N.Acto Administrativo: Notificación.Último domicilio: C/ Guacamayo, núm. 7, 3.º A, 11500, Puerto Sta. María (Cádiz).Extracto del contenido: Prestación de asistencia sanitaria, por importe de 392,03 euros.

Sevilla, 7 de mayo de 2012.- El Director General, Antonio Cervera Guerrero.

4. ConclusionesMejorar la información tanto en sentido ascendente y descendente, como horizontal.

Mejorar la información acorde a un cliente y proveedor.

Incluir información en las memorias de los hospitales, sobre Trasporte Sanitario.

Las Unidades de Gestión Clínicas (UGC), tienen unos objetivos más específicos, tampoco

aportan información sobre la Gestión de Ingresos por Prestaciones de Servicios Sanitarios.

Creemos que el incremento o decremento en los ingresos por prestaciones sanitarias no es

debido solo a los incrementos o decrementos del número de accidentes de tráfico o

laborales.

Mejora de la información creemos compensará el posible decrecimiento de terceros

obligados al pago.

Apostar en el futuro por mejorar de las TICS, en relación de la información por Prestaciones

de Servicios Sanitarios.