Psiquiatra (Nadia Garib)

Psiquiatra (Nadia Garib)

Sndrome dficit atencional con hiperactividadIntroduccin Es uno de los trastornos mentales ms comunes entre nios. Es el desorden neuroconductual de mayor prevalencia. Un nio de cada sala de clases en EEUU necesita ayuda por el trastorno. Trastorno heterogneo Alta comorbilidad Base neurobiolgica Interfiere con el desarrollo de funciones ejecutivas Interfiere en el desarrollo emocional Continuidad en nios, adolescentes y adultosDefinicin: Cuadro clnico se caracteriza por la presencia de sntomas de desatencin, generalmente asociados a hiperactividad e impulsividad, tanto en su conducta como en la toma de decisiones; esto genera dificultades relacionales en el colegio y en el hogar.Epidemiologa Las estimaciones de prevalencia varan segn el mtodo de evaluacin, sistema de diagnstico y los criterios asociados (ej. grado de deterioro), las medidas usadas, los informadores, y la poblacin muestreada. En el DSM-IV : nios escolares entre 3% a 5%. Nios/Nias: 9/1 en muestras clnicas 4/1 en la comunidad En muestras de la comunidad de nios escolares, los ndices de prevalencia del desorden se extienden generalmente de 4% hasta 12%. En Chile se han encontrado tasas de prevalencia de 9,2% en primero bsico y 1,4% en sexto bsico, medido por entrevistas por clnicos usando los criterios de la CIE-10.

Aspectos clnicos centrales1. ACTIVIDAD INAPROPIADA O EXCESIVA: Inquietud sin motivo, distinta a la del nio normal ya que perturba el medio en el que est.2. ESCASA CAPACIDAD DE MANTENER LAATENCIN: Son descritos como los profesores como incapaces de mantener la atencin por breves segundos. Sin embargo son capaces de concentrarse por horas en alguna actividad que les interesa y para la cual tienen habilidades especiales, por ejemplo televisin, juegos de armar, etc.3. DIFICULTAD PARA CONTROLAR IMPULSOS: Dificultad para esperar turnos, interrumpen a otros, contestan sin escuchar las preguntas y practican actividades fsicas peligrosas sin considerar consecuencias.4. DIFICULTADES EN LA RELACIONES CON OTROS.

Subtipos clnicos1. Con predominio de inatencin (20% - 30%) Fcilmente distrctil. Sin excesiva hiperactividad ni impulsividad en conducta.2. Con predominio de Hiperactividad e Impulsividad (15%) Extremadamente hiperactivo e impulsivo. Inatencin leve o ausente. En general en nios menores.3. Tipo Combinado (50% 60%) Subtipo ms frecuente. Presenta 3 signos centrales del trastorno.

ATENCIN Atencin: Orientacin de la actividad psquica hacia algo que se experimenta. Situaciones externas: sensaciones, percepciones. Situaciones internas. Pensamientos sentimientos. - Espontnea o voluntaria. Atencin selectiva: Habilidad para centrarse en la informacin relevante de la tarea e ignorar otros estmulos cercanos. Atencin sostenida: Mantenimiento persistente de la atencin a pesar de la frustracin y el aburrimiento. Se relaciona con la capacidad de concentracin en una tarea especfica.

Disfunciones de la atencin Baja concentracin. Distractibilidad: Dificultad para atender selectivamente a los estmulos relevantes de una situacin e ignorar los irrelevantes. Perodos cortos de atencin. Estilos impulsivos de atencin. Sintomatologa vara y es ms evidente con el desarrollo. Estas dificultades se intensifican en contextos grupales.

Manifestaciones conductuales de la falta de atencin No prestan atencin suficiente a los detalles o cometen errores por descuido en las tareas escolares. Trabajo descuidado Presentan dificultades para mantener la atencin en forma sostenida, les resulta difcil persistir en la tarea hasta finalizarla. Parecen tener la mente en otro lugar, como si no escucharan o no oyeran lo que se les est diciendo. Se distraen con facilidad ante estmulos irrelevantes e interrumpen frecuentemente las tareas. Pueden proceder a cambios frecuentes de una actividad a otra sin finalizar ninguna de ellas. A menudo no siguen instrucciones ni rdenes y no llegan a completar tares escolares. Las tares que exigen un esfuerzo mental sostenido son experimentadas como desagradables y sensiblemente aversivas. Hbitos de trabajo suelen estar desorganizados y los materiales dispersos. En situaciones sociales presentan cambios frecuentes de conversacin, no escuchar a los dems,no atender las conversaciones y no seguir los detalles o normas de juego o actividades.

HIPERACTIVIDAD Actividad corporal excesiva y desorganizada que con frecuencia no tiene un objetivo concreto, lo que permite diferenciarla de la sobreactividad. Suelen presentarse dificultades a nivel de motricidad gruesa. Se pueden observar movimientos involuntarios de dedos. Estn inquietos y movindose en el asiento. Exceso de correr o saltar en situaciones inadecuadas.

IMPULSIVIDAD Conducta descontrolada en cuanto a las consecuencias de sus acciones y demandando gratificaciones inmediatas. Tendencia a responder de forma rpida e incorrecta en las tareas que implican resolucin de problemas. Dificultad para aplazar respuestas. Dar respuestas precipitadas antes que las preguntas hayan sido completadas. Dificultad para respetar turnos. Interrumpen o interfieren frecuentemente a otro. Hacen comentarios fuera de lugar. Falta de atencin a las normas.

Fisiopatologa Mucha investigacin apoya la idea que el sistema catecolaminrgico media en el inicio y expresin de los sntomas. Vas implicadas: Va noradrenrgicaprefrontal Va dopaminrgica meso-cortical Dficit de neurotransmisores catecolamnicos queocasionan una disfuncin del sistema de control prefrontal sobre la atencin y la conducta. Los estudios tambin apoyan la idea que el SDAH se puede deber a la desregulacin de la corteza frontal, estructuras subcorticales y conexiones entre ellas.AFECTACIN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS Controlan la organizacin y la planeacin caractersticas de la memoria no verbal de trabajo, la internalizacin del lenguaje, la auto regulacin del afecto y la motivacin, as como el anlisis y la sntesis conductual. Este impacto sobre las funciones ejecutivas afectan directamente la habilidad del individuo para auto manejarse y limitan su capacidad de: Considerar su comportamiento en el contexto de los eventos pasados y las posibles consecuencias futuras. Auto regular reacciones emocionales, motivar el esfuerzo hacia metas. Coordinar la evaluacin de la conducta mediante el anlisis de los eventos y la sntesis de las ideas. La corteza prefrontal es esencial. DA y NA los NT ms implicados. La adquisicin de las funciones ejecutivas comienzan alrededor de los 12 meses y se desarrollan lentamente con picks a los 4 y 18 aos, se estabilizan y luego declinan. SDAH presenta alteraciones en la funciones ejecutivas: Organizacin, priorizacin y activacin del trabajo Focalizacin, atencin sostenida y cambio del foco de la atencin. Manejo de la frustracin y modulacin de las emociones. Regulacin de la vigilia y esfuerzo sostenido. Utilizacin de la memoria de trabajo y acceso a la memoria. Monitoreo y accin autorregulatoria.

GenticaLos estudios de mellizos indican que ciertos genes median la susceptibilidad a SDAH, los que se han involucrado son DRD4 y DAT, si bien se necesita ms trabajo para precisar cules seran los involucrados, parece poco probable que un gen nico cause el trastorno, ms bien varios genes actuaran juntos para formar el sustrato gentico del trastorno.

Factores Implicados Factores genticos, y familiares (50% de los hijos de un padre con SDAH tambin tiene el trastorno). Estructura cerebral y normalidad funcional. Factores prenatales y perinatales. Txicos ambientales (alcohol, y tabaco durante el embarazo, contaminacin con plomo, otros). Factores estresores psicosociales. Los factores de riesgo ambiental sugieren que estos ejercen un pequeo pero significativa influencia sobre el origen del SDAH. En conclusin el origen es multifactorial, donde ninguno de los factores sera causa necesaria o suficiente. Si estos factores se combinan de una manera aditiva o interactiva es desconocido.

Aspectos Evolutivos LACTANTE Presentan alteraciones del sueo (duermen poco, se mueven mucho y despiertan con frecuencia). Presentan problemas de alimentacin (inapetencia, lloran entre las comidas, comen por periodos breves de tiempo). Presentan irritabilidad, actividad excesiva y llanto. Estn propensos a accidentes y necesitan constante supervisin.PREESCOLAR Son nios muy activos y claramente impulsivos Son ms activos en juegos libres que nios controles. En situaciones ms estructuradas sus actividades inapropiadas son claramente evidentes. La impulsividad se expresa cambiando de actividad impredeciblemente, cruzando las calles sin mirar, arrebatando juguetes, o pegndole a otros nios sin provocacin. ESCOLAR Nios ms activos que controles. Alteraciones del sueo. Alteracin en la concentracinADOLESCENTE ADULTO Disminuye actividad motora. Predomina la falta de atencin e impulsividad. Menos habilidades de las claves sociales.

Importante: No se puede diagnosticar antes de los 5 aos y tiene una evolucin. Si surge como un cambio inesperado lo ms probable es que no sea SDA.

Progresin se los sntomas hacia la adultez La inquietud sin rumbo se convierte en inquietud con propsito

Generalmente no se quejan de inatencin, ya que la han compensado parcialmente

La impulsividad en adolescentes genera consecuencias ms serias

Diagnostico CLNICA ACTUAL: Nios derivados del sistema escolar, consulta de los padres o sistema judicial por desatencin, hiperactividad, impulsividad, problemas acadmicos o conductuales Evaluar : La naturaleza del problema. Estn presentes los problemas descritos en la definicin del cuadro clnico? Se presenta el problema en distintos ambientes? EVALUAR EL DESARROLLO EVOLUTIVO DEL NIO: Embarazo Lactancia desarrollo preescolar EVALUAR RITMOS CIRCADIANOS EVALUAR TEMPERAMENTO EVALUAR SIGNOS NEUROLGICOS BLANDOS: se evalan a partir de los 3 aos. torpeza motora: hipotona muscular. diadococinesia. sinsinecias. falta de equilibrio esttico y dinmico. dficit en praxiasorofaciales y manuales. dficit en habilidades deportivas. escritura y trazos torpes pero comprensibles.

Criterios CIE 10 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. F90 Trastornos hipercinticos. F90.0 Trastorno de la actividad y de la atencin. F90.1 Trastorno hipercinticodisocial. F90.8 Otros trastornos hipercinticos. F90.9 Trastorno hipercintico sin especificacin.

Criterios diagnsticos del TDAH y diferencias entre DSM-IV y CIE-10 (negrita CIE-10)

Dficit de atencin1. A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otrasactividades.2. A menudo tiene dificultades para mantener (no mantiene) la atencin en tareas o en actividades ldicas.3. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (lo que se le dice).4. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el lugar de trabajo (no se debe acomportamiento negativista o a una incapacidad para comprender instrucciones).5. A menudo tiene dificultad (presenta alteracin) para organizar tareas y actividades.6. A menudo evita (o muestra una aversin fuerte), le disgustan (o es renuente en cuanto a dedicarse a) tareas que requieren un esfuerzomental sostenido (como trabajos escolares o domsticos).7. A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p.ej., juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas).8. A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.9. A menudo es descuidado en las actividades diarias.

Hiperactividad1. A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento2. A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado3. A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse asentimientos subjetivos de inquietud)4. A menudo (hace demasiado ruido sin motivo o) tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio5. A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor. (Exhibe un patrn persistente de actividad motora excesiva queno se modifica sustancialmente por el contexto o exigencias sociales)

Impulsividad1. A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.2. A menudo tiene dificultades para guardar su turno. (A menudo no espera en la cola o no guarda su turno en juegos o situaciones de grupo).3. A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p.ej., se entromete en conversaciones o juegos).4. A menudo habla en exceso (sin una respuesta apropiada a las limitaciones sociales).

Edad de inicio: Algunos sntomas deben haber estado presentes antes de los 6-7 aos.Duracin: Los criterios sintomticos deben haber persistido al menos durante los ltimos 6 meses. Disfuncin: Los sntomas deben ser causa de una disfuncin significativa, debida a los sntomas, debe haber estado presente en 2 situaciones o ms (escuela, trabajo, casa).Discrepancia: Los sntomas son excesivos en comparacin con otros nios de la misma edad, desarrollo y nivel de inteligencia.Exclusin: Los sntomas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental como ansiedad, depresin o esquizofrenia, entre otros.

Diagnstico diferencial Trastornos de aprendizaje Retardo mental Abuso de sustancias Desorden oposicionista Desorden conductual Mana o desorden bipolar Desorden de ansiedad Desorden Adaptativo Trastorno generalizado del desarrollo Desrdenes sensoriales, especialmente sordera y deterioro visual. Dficit de atencin inducido por medicamentos como antihistamnicos, beta agonista y fenobarbital. Desrdenes convulsivos. Anormalidades tiroideas. Abscesos de lbulo frontal, neoplasias. Abuso de sustancias. Intoxicacin por plomo. Sobreactividad propia de la edad Problemas situacionales, ambientales o familiares Sistema escolar inadecuado Perturbacin familiar o social (ej. Divorcio, abuso, negligencia) Patologa parental o ausencia Hogares caticos, disciplina inefectiva Abuso o negligencia ( o ambos)

Comorbilidad 1. TOD (40%)2. Trastornos ansiosos (34%)3. ADHS solo (31%)4. Trastornos conductuales (14%)5. Tics (11%)6. Trastornos del nimo (4%)

Comorbilidad psicosocial Desempeo acadmico y/o laboral disminuido Preocupaciones familiares Stress parental mayor que en padres de nios sin TDAH Madre con ms tendencia a tener dificultades conyugales Preocupaciones sociales mayores Pocas habilidades sociales/ aislamiento social. Malas relaciones con pares. Discapacidad social es un predictor significativo de Trastorno por Abuso de sustancias o de conducta.

Intervenciones y tratamiento Tratamiento farmacolgico Intervenciones psicolgicas Asesora y apoyo familiar Coordinacin y participacin del sistema escolar

Intervenciones psicolgicas Estimular el desarrollo de habilidades de autorregulacin conductual y de reflexividad. Amplia gama de intervenciones psicolgicas individuales: terapia cognitivo-conductual entrenamiento para el desarrollo de habilidades sociales intervenciones orientadas a la resolucin de problemas Complementan efectos del tratamiento farmacolgico.

Asesora y apoyo familiar Mejorar dificultades de manejo conductual y calidad de interaccin familiar El mdico tratante debe facilitar que los padres elaboren la situacin de tener un hijo con SDA para que acepten y participen del tratamiento Entregar informacin del cuadro clnico y herramientas para la crianza Develar mitos y malentendidos: es as porque quiere.

Entrenamiento a los padres Diferenciar conductas negociables de las no negociables Puesta de lmites coherente y consistente Se les ensea: manejo de contingencia acuerdos conductuales aplicacin de consecuencia tcnicas de refuerzo positivo tcnicas para facilitar comunicacin, resolucin de problemas y toma de acuerdos. estrategias que faciliten el aprendizaje y cumplimiento acadmico de sus hijos.

Participacin del colegio Mantener constante comunicacin y coordinacin con la familia. Apoyo escolar con actitud clida y positiva evitando descalificacin y discriminacin. Preparacin del profesorado y una poltica de proteccin a los nios con algn grado de discapacidad mental o social.

Actividades del nio dentro de la sala de clases Clases con menor nmero de alumnos Enseanza directa Actividades estructuradas Aplicacin por parte del profesor de tcnicas de manejo conductual contingente

Terapia farmacolgica Los psicoestimulantes: Metilfenidato de accin corta y Anfetamina son los medicamentos de eleccin para el tratamiento. Para el uso de los frmacos se requiere obtener una lnea de base de PA, pulso, altura y peso en el contexto de un examen fsico. ECG si hay antecedentes mdicos pasados o familiares de enfermedad cardaca grave, una historia de muerte sbita en la familia o hallazgos anormales en el examen cardaco Evaluacin del riesgo para el abuso de sustancias.

Psicoestimulantes disponibles en Chile

Los medicamentos causan 3 cosas: 1. La atencin se sostiene por ms tiempo y se le da menos atencin a estmulos irrelevantes. 2. Baja la hiperactividad.3. Baja la impulsividad (ms tiempo entre pensar y actuar)

Recordar que: La dosis en relacin al peso corporal es solo una medida de referencia ya que la respuesta es individual. No se ha demostrado relacin entre niveles plasmticos y efectos conductuales En general, si el SDA no est asociado a conductas desadaptativas, se inician los psicoestimulantes cuando han fracasado las intervenciones educacionales.

Efectos secundarios de los estimulantes Administrados en dosis teraputicas son seguros y producen grados menores de efectos adversos, claramente dosis-dependientes. Los ms comunes son: disminucin del apetito dolor abdominal cefalea insomnio

Contraindicaciones al uso de estimulantes Sensibilidad previa a estimulantes Glaucoma Enfermedad cardiovascular sintomtica Hipertiroidismo Hipertensin arterial Abuso previo de abuso de estimulantes a menos que estn siendo tratados en un programa con controles peridicos Si un miembro de la casa tiene una historia de abuso de estimulantes deben tomarse las medidas necesarias para resguardar el uso Uso concomitante con inhibidores de la MAO Psicosis Epilepsia no bien controlada con anticonvulsivos

Consecuencias Su impacto sobre el nio, familia, escuela y sociedad es altamente significativo, transformndolo en un problema de salud pblica relevante, frecuentemente experimentan rechazo de sus pares y se involucran en una serie de conductas disruptivas que les traen consecuencias negativas, afectando su autoestima, capacidad de relacionarse con otros, resultados escolares, etc. El impacto en aquellos sin diagnstico y tratamiento oportuno y adecuado, puede hacer que su cuadro clnico se asocie a trastornos disociales, consumo abusivo de alcohol y otras drogas, conductas antisociales y delictivas y lesiones de distinto tipo.

Nios sin tratamiento favorecen la aparicin de aparicin de:

Depresin y suicidio en la infancia y la adolescencia

Afecto: emocin observable y expresada de inmediato en relacin a un estmulo causal. Animo: Estado emocional mantenido a travs del tiempo que marca la percepcin del mundo de una persona y tie toda su actividad psquica. Los trastornos del nimo son ms que simples variaciones del humor. Es ms debilitante y abrumadora, se le suman: preocupaciones de suicidio culpa y sentido de inutilidad dificultad para pensar claramente o sentir placer prdida de energa trastornos en la alimentacin desordenes del sueo

EpidemiologaAumento de la prevalencia de la depresin a nivel mundial.Disminucin de su edad de comienzoUna de cada cinco personas llegar a desarrollar un trastorno depresivo a lo largo de la vida, proporcin que aumentar si concurren otros factores, como enfermedades mdicas o situaciones de estrsLa depresin pasar a convertirse en el ao 2020 en la segunda causa de discapacidad, despus de las enfermedades cardiovasculares.PrevalenciaDiferencias segn: - Sexo- Nivel socioeconmico- Comorbilidad: ts ansiedad (70%), abuso de sustancia (25%), ts de conducta (20%)Aspectos Neuroendocrinolgicos Eje Hipotlamo-Hipfisis-Suprarrenales Maltrato, abandono o abuso infantil producir una hipersensibilidad del sistema CRFACTH, que quedara condicionado. En relacin a las alteraciones del eje Hipotlamo- Hipfisis- tiroides, tanto evidencias clnicas como pruebas farmacolgicas sugieren una estrecha interaccin entre ambos sistemas.Teora molecular de la depresinHabra adaptaciones moleculares a nivel celular en los trastornos del nimo; postsinpticaMemoria neural, despus de la primera depresin hay 50 % de posibilidades de hacer un segundo episodios y luego es te hay un 70% de un tercero; etc.Modelo de Estrs Ditesis

Factores Protectores

Diagnstico Modo de presentacin polimorfo La irritabilidad constituye un sntoma caracterstico de la depresin Las manifestaciones sintomticas estn marcadas por la edad del nio, y pueden agruparse segn su desarrollo evolutivo Los trastornos depresivos entre los adolescentes tienen a menudo un curso crnico y con altibajos, y existe un riesgo entre dos y cuatro veces superior de persistir la depresin en la edad adulta Ms del 70% no han sido diagnosticados correctamente ni reciben el tratamiento adecuado.

DSM IV El DSM-IV-TR utiliza una lista de 9 sntomas depresivos, requiere tambin una duracin del episodio de al menos dos semanas y divide el cuadro depresivo mayor en leve, moderado o grave. El diagnstico se establece con la presencia de al menos cinco de los sntomas, y debe ser uno de ellos un estado de nimo depresivo o la prdida de inters o de capacidad para el placer.

Sntoma clave: Pocas ganas de hacer lo habitual. En el caso de txicos, se pide que suspendan el consumo por 1 mes para poder identificar el cuadro. Comorbilidad

Trastornos adaptativosA. La aparicin de sntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante.B. Estos sntomas o comportamientos se expresan, clnicamente del siguiente modo: Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante. Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o acadmica).C. La alteracin relacionada con el estrs no cumple los criterios para otro trastorno especfico y no constituye una simple exacerbacin de un trastorno preexistente.D. Los sntomas no responden a una reaccin de duelo.E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los sntomas no persisten ms de 6 meses.

Especificar si: Agudo: si la alteracin dura menos de 6 meses. Crnico: si la alteracin dura 6 meses o ms.

Los trastornos adaptativos son codificados segn el subtipo, que se selecciona de acuerdo con los sntomas predominantes. El estresante especfico puede sealarse en el Eje IV. F43.20 Con estado de nimo depresivo [309.0]F43.28 Con ansiedad [309.24]F43.22 Mixto, con ansiedad y estado de nimo depresivo [309.28]F43.24 Con trastorno de comportamiento [309.3]F43.25 Con alteracin mixta de las emociones y el comportamiento [309.4]F43.9 No especificado [309.9]

Trastorno distmicoA. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los das, manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos. Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debe ser de al menos 1 ao.B. Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los siguientes sntomas: prdida o aumento de apetito Insomnio o hipersomnia Falta de energa o fatiga Baja autoestima Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones Sentimientos de desesperanzaC. Durante el perodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el sujeto no ha estado sin sntomas de los Criterios A y B durante ms de 2 meses seguidos.D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la alteracin (1 ao para nios y adolescentes); por ejemplo, la alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crnico o un trastorno depresivo mayor, en remisin parcial.

Nota: Antes de la aparicin del episodio distmico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningn signo o sntoma significativos durante 2 meses). Adems, tras los primeros 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de trastorno distmico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnsticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

E. Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotmco.F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico crnico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo).H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Especificar si: Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 aos Inicio tardo: si el inicio se produce a los 21 aos o con posterioridad. Especificar (para los ltimos 2 aos del Trastorno distmico): Con sntomas atpicos

Tratamiento

Psicoterapia Terapia Cognitivo Conductual La intervencin se centra en la modificacin de conductas disfuncionales, pensamientos negativos distorsionados asociados a situaciones especficas y actitudes desadaptativas relacionadas con la depresin Grupal e individual

TIP aborda principalmente las relaciones interpersonales e interviene en el contexto social inmediato del paciente.TF es efectiva en la reduccin de conflictos familiares

FrmacosFluoxetina Se ha observado que la fluoxetina (hasta 40 mg al da durante 7-12 semanas) es eficaz en pacientes entre los 7 y los 18 aos. Mejora los sntomas depresivos e incrementa la remisin y la respuesta al tratamiento Los resultados clnicos seran ms favorables en pacientes con depresin mayor moderada o grave. Efectos adversos ms frecuentemente observados fueron cefalea, sedacin, insomnio, vmitos, dolor abdominal y, en algunas ocasiones, rash cutneo e hiperkinesia En las primeras semanas de tratamiento con antidepresivos en nios y adolescentes, es posible la aparicin de ideacin y conducta autolesiva, aunque no se ha demostrado un incremento de suicidios consumados La fluoxetina es el nico frmaco autorizado por la FDA y la AEMPS para el tratamiento de la depresin en nios y adolescentes, y, por lo tanto, puede ser considerada de eleccin, pero no el nico que ha mostrado ser eficaz.

Sertralina La Sertralina, en comparacin con placebo, parece mostrar un moderado grado de eficacia en adolescentes, pero no en nios En relacin con la aparicin de efectos adversos, se recoge la aparicin de nuseas, y en menor medida de diarrea y vmitos

Recadas Un 30% de los nios y adolescentes con depresin mayor, presentan recurrencia en un periodo de cinco aos, muchos de ellos en el primer ao tras el episodio y otros padecern algn episodio en la vida adulta Al final del tratamiento una cantidad considerable de pacientes continan presentando sntomas Recadas En este sentido, los jvenes que responden a la medicacin antidepresiva deberan continuar el tratamiento durante 6 meses tras la remisin clnica. Asimismo recomiendan una retirada gradual del tratamiento, entre 6-12 semanas, aunque la evidencia en que se apoya no es clara

Derivacin a psiquiatra ideacin o conductas autolesivas factores de riesgo o comorbilidades graves como abuso de sustancias u otra patologa mental, aunque el grado de depresin sea leve. Cuadro psictico

Hospitalizacin en depresin mayor si existe un elevado riesgo de suicidio si la depresin es grave y se acompaa de sntomas psicticos cuando se asocien comorbilidades graves cuando existan razones que dificulten un adecuado seguimiento y control ambulatorio.

Depresin resistente

Suicidio en la infancia y la adolescencia

Definicin OMS Suicidio un acto con resultado letal, deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto, sabiendo o esperando su resultado letal y a travs del cual pretende obtener los cambios deseados Parasuicidioun acto sin resultado fatal mediante el cual, sin ayuda de otros, una persona se auto-lesiona o ingiere sustancias con la finalidad de conseguir cambios a travs de las consecuencias actuales o esperadas sobre su estado fsico Conducta suicida: espectro de conductas con fatal desenlace o no, que incluyen tentativa de suicidio o suicidio. Ideacin suicida: pensamientos que pueden variar desde ideas como que la vida no merece la pena, hasta planes bien estructurados sobre cmo morir o intensas preocupaciones autolesivas. Aspecto clave es la intencionalidad.

Clasificacin Ideaciones Suicidas1. Leve: slo ganas de morir2. Moderada: ganas de morir con esbozo de planificacin3. Grave: decisin de morir, con planificacin exhaustiva para su concrecin.

La gravedad de la clasificacin de ideacin suicida tiene que ver con la planificacin. Depende de la planificacin el tratamiento.

Epidemiologa OMS Aumento en las tasas de suicidio entre los jvenes (15-24 aos) sobre todo en varones. En mujeres, las tasas se mantuvieron estables y en el s. XXI son las ms bajas. Una de las tres causas de muerte ms frecuentes en este grupo de edad.

Epidemiologa Ahorcamiento el ms utilizado en Chile sobre el 70% de los casos Armas de fuego en aproximadamente el 10% Ingestin de sustancias entre un 8 y9% Los intentos de suicidio son ms comunes en el sexo femenino (1,6:1). Con frecuencia no hay psicopatologa grave asociada, ni deseo de muerte.

En general el intento es ms frecuente en mujeres, pero el suicidio en hombre.

Factores Generales asociados a suicidio consumadoSexo masculino 3:1 en adolescentesRiesgo suicida aumenta con la edad > 15 a 19 aos (ms frecuente en hombres).Riesgo suicida post- intento es 4 veces > los siguientes 5 aos.

Factores Precipitantes

Intento de suicidio en adolescentes:Riesgo y protectores

Factores de riesgo Intento suicidio previo Actos de violencia Uso OH, drogas Sntomas somticos Intento suicidio cercano Psicopatologa Uso de armas (en h) Homosexualidad (en h) Edad

Factores protectores Vnculo parental Bienestar emocional Promedio de notas Vnculo escolar

Presencia de 3 Factores protectores reduce el riesgo de suicidio en 70% a 85%, tengan o no factores de riesgo.

Es importante evaluar a la madre por el vinculo parental y evaluar el vinculo escolar y con amistades.

Evaluacin del intento suicidio La actitud abierta, emptica e interesada con el entrevistado, es fundamental para lograr los objetivos. Se debe evitar la crtica de la conducta o buscar culpables en el relato de los padres y del adolescente. Identificar factores de riesgo y protectores Mtodo utilizado Gravedad mdica Grado de planificacin Accesibilidad a mtodos Diferenciar entre las autolesiones que se producen de forma impulsiva, de aquellas de alta letalidad y planificacin Existencia o no de arrepentimiento posterior Descartar psicopatologa Momento de inicio y evolucin Esfuerzo realizado para no ser descubierto Formulacin de planes especficos Motivacin o intencionalidad (llamada de atencin, bsqueda de un cambio en las relaciones personales, percepcin de estar viviendo una situacin intolerable...) Sentimiento de desesperanza

El mtodo da la gravedad, el grado de planificacin nos muestra la intencionalidadFactores relevantes: - Intencionalidad.- Arrepentimiento.- Desesperanza.

Caractersticas que le otorgan gravedad al intento No contact ni notific auxiliador potencial Planificacin del intento suicidio Dej nota suicida Buscaba la muerte Crey que el intento lo matara Letalidad del mtodo El evento desencadenante persiste en forma intensa Est descontento de haberse recuperado Evita ayuda Ingiri alcohol o droga para ser capaz del intento

Esquema de Intervencin en Crisis (Serfaty 2000) Intervencin rpida breve, intensiva, integral Inclusin de la familia y los amigos Rpido abordaje de la situacin desencadenante Indicacin psicofarmacolgica Accin psicoteraputica directiva Vigilancia permanente del riesgo suicida Continencia familiar y profesional Intervencin domiciliaria Contrato (No te puedes hacer dao por el tiempo que estemos juntos). Hospitalizacin (Si nada de lo anterior funciona).

Otros factores importantes: Los nios y adolescentes informan mejor de su ideacin o conducta suicida que sus padres Diagnstico de enfermedad mental. Factores sociales y funcin cognitiva. Presencia de historia familiar de psicopatologa. Historia de maltrato fsico y abuso sexual. Abuso de txicos. Presencia de un acontecimiento vital estresante. Sexo (mayor riesgo en varones) Edad (mayor riesgo en adolescentes de mayor edad) Si vive solo Ideacin delirante

Criterios de hospitalizacin Agitacin, mana o agresividad. Intoxicacin. Difcil manejo ambulatorio Trastorno psictico agudo o ideacin delirante. Depresin psictica. Trastorno bipolar con irritabilidad e impulsividad. Consideraciones mdico-legales. Historia familiar de suicidio. Sexo masculino (por presentar ms riesgo). Historia de intentos de suicidio previos. Abuso de txicos. Dificultades familiares (supervisin o cuidados inadecuados). Mtodo

Manejo ambulatorio

PsicoterapiaExiste evidencia limitada de la eficacia de psicoterapias especficas como tratamiento de la ideacin y conducta suicida en la adolescencia, aunque las que mejores resultados han obtenido son las que incluyen tcnicas cognitivo-conductuales. La conducta suicida es ms difcil de tratar en adolescentes Otras terapias tambin se utilizan, pero existen menos estudios que hayan analizado su eficacia.

Prevencin del suicidioLa prevencin del suicidio es una prioridad, y se ha establacido una serie de directrices a nivel europeo con la finalidad de facilitar la deteccin de adolescentes con alto riesgo y orientar la prevencin. Las intervenciones tras un suicidio son muy importantes, ya que tener un allegado que se haya suicidado incrementa la probabilidad de padecer depresin mayor, trastorno por ansiedad, ideacin suicida y trastorno por estrs postraumtico. Los principales mtodos de prevencin son: Intervenciones en el mbito escolar. Diagnostico precoz. Prevencin en pacientes con trastornos mentales. Adecuado tratamiento de la informacin sobre suicidio por parte de los medios de comunicacin.

Tratamiento farmacolgico Los estudios farmacolgicos que se centran en el tratamiento de la depresin adolescente no consideran el suicidio como una variable de resultado y lo valoran de forma retrospectiva. Este hecho dificulta la asociacin de variables relacionadas con el suicidio. La AEMPS regula el uso de fluoxetina. Los estudios realizados hasta ahora no permiten extraer conclusiones definitivas acerca del uso de otros ISRS y de otros antidepresivos en la poblacin infantil y adolescente.

Tratamiento: Antidepresivos Neurotransmisores monoaminrgicos reguladores del estado de nimo y de la conducta:

Los antidepresivos funcionan principalmente con la dopamina, noradrenalina y serotonina. El tratamiento es de 6 meses a 1 ao, no puede ser menos. Ms tpicos: ISRS (inhibidor de la recaptacin de serotonina), pocos efectos adversos. Tricclicos: Tienen efectos adversos cardiacos (muerte sbita).

- Cuando se instala en frmaco se trata 1 vez a la semana hasta llegar a la dosis perfecta. - Si los efectos adversos no se pasan en las 2 primeras semanas hay que hacer algo. - El tratamiento se suspende de a poco, en escalera.

Antidepresivos tricclicos Imipramina Clomipramina Amitriptilina No se recomienda su empleo en la infancia No se ha demostrado eficacia superior al placebo Capacidad de producir efectos adversos importantes, debido a su cardiotoxicidad, lo que los hace especialmente peligrosos en el caso de un intento de suicidio.

INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAOS) Restricciones alimentarias Interacciones medicamentosas arriesgadas Ausencia de ensayos clnicos con grandes muestras que apoyen su eficacia.

IRSS Asociacin de fluoxetina (Activante, se usa en cuadros depresivos importantes. Problema: En nios el 10% le da nerviosismo o mucha activacin.) y psicoterapia primera opcin para el tratamiento de las depresiones infantiles moderadas y graves. Otros ISRSs cuya eficacia se ha probado : Citalopram Sertralina: Antidepresivo, ansioltico y obsesivo. Se usa en nios con trastorno ansioso y TOC. Problema: Causa sueo. Paroxetina: Antiangustioso. Se usa para crisis de pnico.

Uso en nios: Tratamiento sintomtico de Sndromes Dolorosos. Conductas agresivas o irritables. Conductas repetitivas, TOC. Conductas de autoagresin. Depresin. Ts. de Ansiedad.

Comienzo y Duracin de la accin ISRS drogas de larga accin pueden darse en dosis nica en la maana. Fluvoxamine puede causar sedacin y se administra en la noche. Efectos teraputicos 3 5 semanas, la mayora responde a dosis inicial. Tolerancia puede aparecer a los meses de tratamiento poop-out. Se recomienda continuar la terapia, a dosis efectiva, 6-9 meses post - remisin de sntomas.

Efectos Adversos Disfuncin sexual Nusea Somnolencia o Insomnio Malestar abdominal o diarrea Nerviosismo o activacin (Temblor y boca seca)El nerviosismo incluye ansiedad, agitacin, hostilidad, acatisia, y estmulo del sistema nervioso central. Sndrome de descontinuacin Estudios con Paroxetina en trastorno de pnico en adultos, tras 12 semanas de tto., seguidas por 2 semanas de placebo, 34,5% report un efecto adverso Vrtigo el ms frecuente Parestesias Astenia Nauseas Trastornos visuales CefaleaSd. Serotoninrgico

Remedios HerbalesEvitar el uso de: Hierba de St. Juan Echinacea kava del kava Ginkgo Tienen propiedades de inhibicin de recaptacin de serotonina.

RECOMENDACIONES Evaluacin minuciosa ante toda sospecha de un cuadro depresivo en un menor Psicoeducacin: informacin positiva sobre la enfermedad, apoyo emocional y una exposicin clara de las opciones teraputicas que existen. Determinar el riesgo de suicidio En el caso de una depresin leve o moderada, se comenzar con psicoterapia Si no hay respuesta teraputica o la depresin es grave, se combinar con farmacoterapia. Revisin clnica semanal, al menos durante las 4 primeras semanas de tratamiento antidepresivo.

SIGNOS DE ALARMA Antecedentes familiares de trastornos afectivos y de suicidio Alteraciones graves de conducta e impulsividad Medio social degradado. Aparicin de ideas de suicidio o aumento de ellas Conducta autodestructiva Ansiedad persistente, agitacin, agresividad, insomnio o irritabilidad (Puede ser un cuadro bipolar). Inquietud psicomotriz Euforia Verborrea Aparicin de planes o metas fuera de la realidad

Antipsicticos AtpicosSe usan para: Esquizofrenia T. Esquizoafectivo Psicosis reactiva breve Mania y depresion delirante Psicosis organicas Psicosis infantiles Agresividad y agitacion Corea de Huntington E. de Gilles de la Tourette T. de personalidad (paranoide, esquizotpico, esquizoide, lmite.)-> Disminuyen la impulsividad.-> No producen efectos extrapiramidales: Estos varan segn frmaco.

Otros efectos secundarios ANTICOLINRGICOS. Visin borrosa, boca seca, estreimiento, retencin urinaria, inhibicin de la eyaculacin. Problemas de memoria, confusin. ANTIADRENERGICOS. Sedacin, hipotensin. ANTIHISTAMNICOS. Sedacin, aumento del apetito y del peso. HIPERPROLACTINEMIA. SINDROME METABOLICO.

Sd neurolptico maligno (Sobredosis del medicamento). Fiebre, rigidez muscular, alteracin del nivel de conciencia y desregulacin autonmica. Criterios Levenson: Fiebre, rigidez, aumento de CPK, Taquicardia, hipertensin, taquipnea, alteracin de conciencia, diaforesis y leucocitosis. Factores de riesgo: Agentes de alta potencia, Mltiples antipsicticos, Polifarmacia. En nios de hasta 11 meses de edad, a veces con exposicin accidental.

-> Clozapina: Efecto adverso: disminucin de glbulos rojos y blancos. -> Risperidona: Disminuye la agresividad, impulsividad. Efecto adverso: Sueo y apetito. -> Olanzapina-> Quetiapina: Cuadros depresivos o trastornos del sueo importante. Efecto adverso: sueo (sedante). -> Ziprosina y Ariprazidole: Antipsicticos de ltima generacin. Bueno: No afecta el peso, pero muy caro.

Factores de Riesgo y Protectores

A causa de cmo estn estos factores es la disposicin que tiene la persona hacia una posible enfermedad. Muchas veces el frmaco se va a usar dependiendo de la historia familiar en relacin a ciertos frmacos.

RESILIENCIA: La posibilidad de poder adaptarse o rearmarse ante un factor adverso. Hay una interaccin entre las dimensiones de riesgo y proteccin en el proceso de resiliencia.

Maltrato infantil Todas las formas de maltrato fsico y/o emocional, abuso sexual, negligencia o tratamiento negligente o explotacin comercial (o de otro tipo), resultando en el dao real o potencial a la salud de un menor, a su sobrevivencia, a su desarrollo o a su dignidad en el contexto de una relacin de confianza o poder (OMS, 1999).-> El maltrato se da porque los padres no tienen herramientas para abordar situaciones.

Influyen factores: 1. Socioeconmicos: Desigualdad, lugar del nio. 2. Socioculturales: Creencias. 3. Psicosociales: Estrs, Historia de los padres, desarrollo.

Castigo v/s disciplinaCASTIGODISCIPLINA

Expresin de poder desde la autoridadHaz lo que te digo porque te lo ordenoProvoca rebelin y falta de autodisciplina.Basada en las consecuencias lgicas de la conducta.Desarrolla respeto, responsabilidad y cooperacin.Te pido que hagas esto porque confo en ti

Casi nunca est relacionado con el mal comportamiento, es arbitrario.Est basado en la rabia del momento.Provoca miedo y confusin.Relacionada con el comportamientoConfo en que tomes buenas desiciones

Apela a sentimientos de dao y culpa Eres malo, no vales nadaTrata al nio de una manera digna.Separa la accin de la persona.Acepto al nio aunque su conducta sea inaceptable

Provocado por enojo u hostilidad.Usa amenazas.El nio le teme a la prdida de cario.Provoca culpa y rabia reprimida.Comunica respeto y buena voluntad.El nio se siente seguro del amor y aceptacin.No me gusta lo que ests haciendo pero igual te amo

Fcil de usar.No requiere autocontrol ni disciplina.Reafirma fracaso. No sales de la casa en un mesRequiere pensar, planificar, madurez y autocontrol.Comet un error, y s las consecuencias que vienen

Se afirma en el control externo. Desarrolla el control interno y el crecimiento de s mismo.

Por qu no GOLPEAR?1. La prctica de golpear a nios y nias les ensea a ser golpeadores. 2. El castigo comunica el mensaje de que el ms fuerte tiene razn y que est bien daar a alguien ms dbil y menos poderoso.3. El castigo comunica el mensaje que golpear es una manera adecuada de expresar los sentimientos y solucionar problemas. 4. El castigo interfiere gravemente la relacin entre padres y madres con sus hijos e hijas.5. No le entrega herramientas a los nios para resolver los problemas

Clasificacin del Maltrato1. Maltrato fsico: agresin que puede tener o no como resultado lesin fsica (leve: no deja marcas, y grave: si deja marcas).2. Maltrato psicolgico: hostigamiento verbal a travs de insultos, crticas, descrditos, ridiculizaciones o indiferencia y rechazo o ser testigo de violencia.3. Negligencia: falta de proteccin y cuidado mnimo por parte del cuidador 4. Abuso sexual.

NegligenciaLa negligencia ocurre cuando las necesidades bsicas de un menor no han sido satisfechas, resultando en posibilidad o existencia de dao fsico. Las necesidades bsicas incluyen adecuada:

AlimentacinSupervisinAtencin mdicaAmor y cuidadosHogarEducacin Proteccin Vestimenta

Un 75,3% han recibido algn tipo de violencia por parte de sus padres. Ms de la mitad ha recibido violencia fsica. Uno de cada cuatro, violencia fsica grave. Violencia Psicolgica: 21,4% Violencia Fsica grave: 25,9% Sin Violencia: 24,7% Violencia Fsica Leve: 27,9 %

Conductas Violencia psicolgica: gritar, insultar y no hablar por largos perodos. Violencia fsica leve: dar cachetadas y tirar el pelo y/o las orejas. Violencia fsica grave: golpear con objetos y dar una golpiza.

Indicadores

Indicadores de Maltrato Fsico

Signos fsicos en el nioMordeduras humanas Quemaduras en manos y pies, con forma, de cigarrillosMoretones o heridas en diferentes partes del cuerpo, en zonas difciles de alcanzar, cara, genitales, con forma Fractura en nio menor de dos aos, en diferentes partes del cuerpo, de diferente data, de columna o costilla Heridas sobreinfectadas Hemorragia de retina RDMIntoxicaciones mltiples

Conducta en el nioCauteloso y temerosoRelata maltratoTs. sueo y alimentacin Agitacin

Conducta del cuidador Relato contradictorio, cambiante o no concuerda con la lesinConsulta tarda No quieren que el nio relate Abuso de OH o drogas

Indicadores de Maltrato Psicolgico

Signos fsicos en el nioRetraso del desarrolloTs. eliminacin (hacerse pipi y caca)Ts. sueo y alimentacin

Conducta en el nioComplaciente y pasivo v/s Agresivo y rabiosoSobreadaptado v/s muy infantilIntentos de suicidio Falta de confianza en s mismoNecesidad de sobresalir Demandas excesivas de atencin

Conducta del cuidador Valoracin negativa del nioDescalificacin , desprecio y humillacinGeneran miedoAlejan al nio de las relaciones sociales No muestran inters por los problemas del nioMantienen expectativas inalcanzables No ponen lmites a sus hijos

Indicadores de Negligencia

Signos fsicos en el nioSucio, con hambre o mal vestidoSufre accidentes por descuido (