MC:

PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 52 AÑOS DE EDAD,

ORIUNDA DE MENDOZA

QUE CONSULTA POR OBSERVAR EN SU CUELLO, REGIÓN ANTERIOR, UN BULTO.

PACIENTE DE SEXO FEMENINO

DE 18 AÑOS DE EDAD

ORIUNDA DE CÓRDOBA

QUE CONSULTA POR OBSERVAR EN SU CUELLO, REGIÓN ANTERIOR, UN BULTO.DESDE HACE TRES MESES

PACIENTE DE 60 AÑOS DE EDAD

SEXO MASCULINO

MC: PALPITACIONES, DISNEA DE ESFUERZO GRADO III, DISFAGIA ALTA, NOTA BULTO O BULTOS EN REGIÓN ANTERIOR DE CUELLO.

ORIUNDO DE CÓRDOBA CAPITAL

NÓDULO TIROIDEO

CONCEPTO

PRESENCIA EN TIROIDES DE UNA NEOFORMACIÓN DE

DIÁMETRO SUFICIENTE PARA QUE SEA PALPABLE

“LESIÓN DENTRO DEL PARÉNQUIMA TIROIDEO QUE ES PALPABLE

Y/O ULTRASONOGRÁFICAMENTE DISTINTO DEL TEJIDO TIROIDEO

CIRCUNDANTE”

EXTIRPE CELULAR MUY PARECIDA, PERO DIFERENTE

EN EL EMBRIÓN, COMIENZAN SIENDO UN PEQUEÑO GRUPO DE CÉLULAS QUE SE REPRODUCE MANTENIENDO SUS MISMAS CARACTERÍSTICAS HASTA CONSTITUIR EL ÓRGANO DE QUE SE TRATE

EN EL TIROIDES, Y EN LAS GLÁNDULAS EN GENERAL, A ESTAS AGRUPACIONES CELULARES SE LES LLAMA ADENOMAS

UN ADENOMA TIROIDEO ES UN GRUPO DE CÉLULAS DEL TIROIDEAS QUE EN SU DESARROLLO SE HA SEPARADO LIGERAMENTE DE LA LÍNEA DE CÉLULAS PRINCIPALES Y CONSTITUYE UN GRUPO CELULAR DIFERENTE

TIENEN UN RITMO DE CRECIMIENTO DISTINTO Y UNA ACTIVIDAD TAMBIÉN DISTINTA: UNAS VECES NO SON CAPACES DE ATRAPAR EL YODO PARA SINTETIZAR HORMONAS TIROIDEAS Y OTRAS VECES SON INDEPENDIENTES DEL CONTROL DE LA HIPÓFISIS Y TIENDEN A ACTUAR DE FORMA INDEPENDIENTE, DE FORMA "AUTÓNOMA"

LOS ADENOMAS SON SIEMPRE BENIGNOS

EPIDEMIOLOGÍA

MÁS FRECUENTE EN MUJERES

AUMENTA CON LA EDAD

LÓBULO DERECHO

PREVALENCIA 5%......MALIGNIDAD 5%

SON CÉLULAS MAS PEQUEÑAS Y ABUNDANTES QUE EN EL TEJIDO TIROIDEO NORMAL

 TIENEN UNA FORMA APROXIMADAMENTE ESFÉRICA

TIENEN UN CRECIMIENTO EXPANSIVO

EN GENERAL EL ADENOMA TIROIDEO ESTÁ MUY MAL IRRIGADO

Y TIENDEN A PRODUCIRSE EN SU INTERIOR ZONAS DE NECROSIS O DEGENERACIÓN NECRÓTICA CASEOSA, QUE SON MUY BIEN OBSERVADAS EN ECOGRAFÍA

NÓDULO TIROIDEO ÚNICO O SOLITARIO > 1CM

"CASUALOMA" < 1cm

TUMORES BENIGNOS DEL TIROIDES (W.A.MEISSNER)

LOS TUMORES BENIGNOS DEL TIROIDES SE ORIGINAN EN EL EPITELIO FOLICULAR Y SE DESIGNAN COMO ADENOMAS.

SOLITARIOS  

 ENCAPSULADOS

HEMORRAGIA, NECROSIS, INFARTO, FIBROSIS, CALCIFICACIÓN O FORMACIÓN DE QUISTES

8 Y EL 10 % DE LAS PERSONAS

20% DE LAS PERSONAS INCIDENTALOMA O CASUALOMA

CLASIFICACIÓN DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS

A) POR SU NUMERO.- (ECOGRAFÍA Y/O GAMMAGRAFÍA)

B) POR SU ACTIVIDAD FUNCIONAL (GAMMAGRAFÍA-CENTELLEOGRAFIA) 

NO TÓXICO

TÓXICO

ADENOMA (NÓDULO) NO FUNCIONANTE - NÓDULO FRÍO

ADENOMA (NÓDULO) FUNCIONANTE - NÓDULO CALIENTE NO INHIBIDOR

ADENOMA (NÓDULO) FUNCIONANTE - NÓDULO CALIENTE PARCIALMENTE INHIBIDOR

NÓDULO CALIENTE INHIBIDOR NO TÓXICO

ESTADÍSTICA

NÓDULO CALIENTE INHIBIDOR TÓXICO

LA TSH ESTÁ INHIBIDA (< 0.1 UI/mL)

T4-LIBRE, T4 Y T3 ESTÁN ALTAS

TSH SE MANTIENE INHIBIDA

CLASIFICACIÓN DE LOS NÓDULOS O ADENOMAS TIROIDEOS SEGÚN SU ACTIVIDAD FUNCIONAL

1) ADENOMA (NÓDULO) NO FUNCIONARTE - NÓDULO FRÍO. 

Nódulo sin actividad en gammagrafía. Resto de la glándula normal. T4L y TSH normales. 

Generalmente benigno, pero hay que completar el estudio con ecografía y hacer punción citológica con aguja fina. 

2 ) ADENOMA (NÓDULO) FUNCIONANTE - NÓDULO CALIENTE NO INHIBIDOR. 

El nódulo se palpa, se evidencia en ecografía, pero la gammagrafía es normal. T4-L y TSH normales.Generalmente benigno, pero hay que completar el estudio con ecografía y hacer punción citológica con aguja fina. 

3) ADENOMA (NÓDULO) FUNCIONANTE - NÓDULO CALIENTE PARCIALMENTE INHIBIDOREl nódulo aparece más intenso en gammagrafía, pero se aprecia el resto de la imagen tiroidea. T4-Libre y resto de hormonas tiroideas normales. La TSH puede estar inhibida o no.Siempre es benigno. Es conveniente la ecografía para valorar el parénquima que está inhibido y control del nódulo. La punción no es necesaria.

4 ) ADENOMA (NÓDULO) FUNCIONANTE - NÓDULO CALIENTE INHIBIDOR NO TÓXICO.

En la gammagrafía sólo se registra actividad sobre el área nodular (ya no tiene sentido hablar de "caliente", solo se ve el nódulo).Siempre es benigno. La punción no es necesaria. En ecografía se aprecia que el resto del parénquima tiroideo y el otro lóbulo tienen una morfología normal, pero no captan el trazador, están inhibidos. La T4-Libre y el resto de las hormonas tiroideas son normales. La TSH está inhibida (< 0.1 uU/ml). Situación de Hipertiroidismo Subclínico.

5 ) ADENOMA (NÓDULO) FUNCIONANTE - NÓDULO CALIENTE INHIBIDOR TÓXICO

Como el anterior solo se registra actividad en gammagrafía sobre el área nodular, pero la T4-Libre, T4 y T3 están altas, sobre todo esta última. La TSH se mantiene inhibida. Es una situación Hiperfuncional y requiere tratamiento. Se estudio en el apartado de Nódulo o Adenoma Tóxico.Siempre es benigno. No es necesaria la punción. La ecografía es conveniente para valorar el resto del parénquima y el volumen y características íntimas del nódulo.

¿BENIGNO/MALIGNO?

HISTORIA CLÍNICA

LA HISTORIA CLÍNICA Y EL EXAMEN FÍSICO

ES LA BASE PARA EL INICIO DE LA EVALUACIÓN DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS

YA QUE VARIAS CARACTERÍSTICAS NOS PERMITEN DETERMINAR EL RIESGO DE MALIGNIDAD.

LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES

SE PRESENTAN CON UNA MASA ASINTOMÁTICA LA CUAL APARECE DURANTE LA PALPACIÓN DEL CUELLO O POR EL AUTOEXAMEN DEL CUELLO.

FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE MALIGNIDAD EN NÓDULOS TIROIDEOS.

HISTORIA DE RADIACIÓN EN CABEZA Y CUELLO DURANTE LA JUVENTUD

HISTORIA FAMILIAR DE CARCINOMA PAPILAR, CARCINOMA MEDULAR, O NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE TIPO 2 (MEN2)

EDAD MENOR A 20 O MAYOR A 70

SEXO MASCULINO

NÓDULO QUE AUMENTA DE TAMAÑO

ADENOPATÍAS CERVICALES ANORMALES

NÓDULO FIJO

PARÁLISIS DE CUERDAS VOCALES

CAUSAS COMUNES DE NÓDULOS TIROIDEOS

Benignos Malignos Primarios

Nódulo coloide Carcinomas derivados de células foliculares

Tiroiditis de Hashimoto Carcinoma papilar, folicular, anaplásico

Quiste simple o hemorrágico Carcinoma derivado de células C

Adenoma folicular Carcinoma medular de tiroides

Tiroiditis subaguda Linfoma TiroideoSecundario

Carcinoma metastásico

PRESENTACIÓN

• Nódulo tiroideo– Solo 5% a 10% serán malignos

• < 2 cm 3%• > 2 cm 16%• > 4 cm 30%

TODOS LOS MAYORES A 1 CM PALPABLES O NO

DEBEN ESTUDIARSE

PRESENTACIÓN

• Manifestaciones– Disfagia 27.3%– Dolor 21.7%– Disnea 7.7%– Disfonía 0.7- 7%

Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33

Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77

¿ Criterios clínicos de malignidad ?

PALPACIÓN:TIROIDESNÚMERO

TAMAÑO

CONSISTENCIA

FIJACIÓN A PLANOS SUBYACENTES

TRIÁNGULOS CERVICALES ANTERIOR Y POSTERIOR

EXPLORACIÓN FÍSICA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1.- Analítica

Hemograma completo

PRUEBAS DE FUNCIÓN

TIROIDEATSHT3-T4TIROGLOBULINA?CALCITONINA(SOSPECHA DE CA MEDULAR)

DIAGNÓSTICO

• Gammagrafía – I131 vs Tc 99m

• No utilidad para distinguir malignidad– Hipercaptante 5% 4%– Hipocaptante 85% 15%– Normocaptante 10%

• NO se recomienda

– MIBI

MALIGNOS

2.- ECO:

VOLUMENMULTICENTRICIDADSOLIDO-QUISTICOGUÍA LA PAAF

!!!NO DIFERENCIA BENIGNO DE MALIGNO!!!

Sospechar malignidad cuando:

Halo alrededor incompletoHipoecogenicidad MicrocalcificacionesMárgenes irregularesIncremento de vascularizaciónInvasion y linfadenopatías regionales

ECOGRAFÍA

NÓDULO ENCAPSULADO O NO ENCAPSULADO

BIEN DELIMITADO O MAL DELIMITADO

ECOGRAFÍA DOPPLER-COLOR  CIRCULACIÓN TIROIDEA

 LOS NÓDULOS ENCAPSULADOS GENERALMENTE TIENEN UNA CIRCULACIÓN PERINODULAR

NÓDULO SÓLIDO O NÓDULO QUÍSTICO O CON ÁREAS QUÍSTICAS

NECROSIS CENTRAL EN UN ADENOMA NOS INDICA QUE AQUEL NÓDULO PROBABLEMENTE ESTÉ EN FASE ESTACIONARIA

HEMORRAGIA INTRAQUÍSTICA

TIPO DE VASCULARIZACIÓN ( ECOGRAFÍA DOPPLER-COLOR)

 VASCULARIZACIÓN EXCLUSIVAMENTE PERINODULAR (ALREDEDOR DEL NÓDULO)

"RED SANGUÍNEA PERINODULAR" "SIGNO DEL HALO" 

VASCULARIZACIÓN INTERNA

NO PUEDE CONSIDERARSE UN SIGNO DE MALIGNIDAD, PERO CRECEN

SE RECOMIENDA QUE TODOS LOS PACIENTES CON NÓDULOS TIROIDEOS O

CON BOCIO MULTINODULAR (BMN)

SEAN EVALUADOS CON US

EXISTEN CARACTERÍSTICAS ULTRASONOGRÁFICAS PARA LA PREDICCIÓN DE MALIGNIDAD COMO LO SON

LA PRESENCIA DE MICRO CALCIFICACIONES, MÁRGENES IRREGULARES O NO DEFINIDOS, Y APARIENCIA VASCULAR CAÓTICA DENTRO DEL NÓDULO.

ADEMÁS ES IMPORTANTE LA EXTENSIÓN DEL NÓDULO, COMO IMÁGENES HIPOECOICAS QUE PRESENTAN UNA EXTENSIÓN QUE SOBREPASA LA CÁPSULA TIROIDEA.

DIAGNÓSTICO

• Ultrasonido– Características sonográficas de malignidad

• Nódulo– Sólido– Hipoecogénico – Microcalcificaciones– Hipervascularidad

• Ganglios– Tamaño– Posición del hilio– Redondos

• Utilidad?

S 18.2%

E 88%

Kouvaraki M. Surgery 2003; 134: 946-55

S 52 a 77%

E 93 a 95%

ESTUDIO CITOLÓGICO DEL NÓDULO TIROIDEOPUNCIÓN CITOLÓGICA CON AGUJA FINA ( PAF ) 

SE UTILIZÓ POR PRIMERA VEZ AL PARECER EN 1930 USANDO UNA AGUJA RELATIVAMENTE GRUESA POR MARTIN,. Y ELLIS.

DR. PASEYRO EN URUGUAY INICIÓ LA TÉCNICA EN 1938

EMPEZÓ A USARSE EN EUROPA EN 1960 

En 1983 Miller y cols. publican un libro," Needle biopsy of the thyroid " de no mucho más de 250 páginas, en el que comunican sus resultados con bastante precaución. El tercer firmante del libro era Hamburger, el citopatólogo parece ser que era Meissner, y el aval de estos dos "grandes" del estudio del tiroides abrió un poco brecha. Pero hasta los 90 la técnica no se ha difundido de una manera absoluta

3.- PAAF:

SENSIBILIDAD 86% Y ESPECIFICIDAD DEL 91%!!!

FALSOS NEGATIVOS: 1-6% (MICROCARCINOMA NO DETECTABLE, TUMORES GRANDES CON NECROSIS...)

NO DETECTA DIFERENCIAS ENTRE CARCINOMA FOLICULAR Y ADENOMAS.

INSUFICIENTE............REPETIRINDETERMINADO........REPETIR O SEGUIMIENTO EN 3MESES

40.000 PERSONAS DE CADA MILLÓN TIENEN UN NÓDULO TIROIDEO 40 PERSONAS DE CADA MILLÓN TIENEN UN CÁNCER DE TIROIDES4 PERSONAS DE CADA MILLÓN PUEDEN MORIR DE SU CÁNCER SI NO SE LAS TRATA

CERTEZA DIAGNOSTICA DE LA PUNCIÓN CITOLÓGICA CON AGUJA FINA

CARCINOMA PAPILAR.- ES  EL  80%  DE  LOS  CASOS.  ES  BASTANTE  BENIGNO.  ES  EL  MÁS FRECUENTE Y SE TRATA CON RADIOYODO. DESPUÉS DE LA TIROIDECTOMÍA TOTAL. LA CERTEZA DIAGNÓSTICA DE LA PUNCIÓN CITOLÓGICA ES PRÁCTICAMENTE DEL 100%.

CARCINOMA FOLICULAR.- ES  EL  15  %  DE  LOS  TUMORES  TIROIDEOS.  ES  TAMBIÉN ACEPTABLEMENTE  BENIGNO,  PERO  PUEDE  DISEMINARSE  POR  VÍA  SANGUÍNEA  Y  PUEDE  DAR METÁSTASIS A DISTANCIA. NO SE PUEDE DIAGNOSTICAR POR PUNCIÓN CITOLÓGICA.

CARCINOMAS DE HURTLE, MEDULAR, ANAPLÁSICO, LINFOMAS O METÁSTASIS.- SON  EL  5% RESTANTE. LA CERTEZA DIAGNOSTICA DE LA PUNCIÓN CITOLÓGICA ES PRÁCTICAMENTE DEL 100 %.

ADENOMA FOLICULAR Y CÁNCER FOLICULAR

LA DIFERENCIA ENTRE ELLOS ES QUE EN EL ADENOMA NO HAY INVASIÓN DE LA CÁPSULA, NI DE LOS VASOS Y EN EL CARCINOMA HAY INVASIÓN DE LA CÁPSULA O INVASIÓN DE LOS VASOS.

DE 40.000 NÓDULOS SOLITARIOS, 32.000 (EL 80%) SON UN ADENOMA FOLICULAR (EN UN MILLÓN DE PERSONAS)

DE LOS 40 CANCERES DE TIROIDES, 6 (EL 15%) SON UN CARCINOMA FOLICULAR (EN UN MILLÓN DE PERSONAS)

NO SE PUEDE DIFERENCIAR POR PUNCIÓN CITOLÓGICA EL ADENOMA FOLICULAR DEL CÁNCER FOLICULAR.

ECO DOPPLER

CONTROL CADA 6 MESES O UN AÑO

PATOLOGÍA

• Carcinoma papilar– Características

• Formación de papilas– Núcleo (“Orphan Annie eye”)– Cuerpos de Psammoma  (40 a 50%)

– Variantes• Folicular• Esclerosante difuso• Células altas• Células columnares               Peor pronóstico• Insular 

Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105

Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60 

PATOLOGÍA

• Carcinoma papilar– Extensión extratiroidea

• 8 a 32%– Pretiroideos      8%– NLR                  6%– Tráquea            5%

– Multicéntrico• 30 a 40%

– Diseminación linfática• 35% clínicos

– Metástasis• 1% al diagnóstico• Hasta 25% desarrollarán

SV global

5 a 92%

10 a 89%

20 a 83%

Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105

Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60 

PATOLOGÍA

• Carcinoma folicular– Mayor frecuencia en zonas deficientes de I– Lesiones precursoras

• Adenomas

– No tiene características citológicas patognomónicas– Criterios de malignidad

• Invasión capsular• Invasión vascular

Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105

Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60 

PATOLOGÍA

• Carcinoma folicular– División

• Mínimamente invasivo– Comportamiento benigno– Invasión capsular focal

• Ampliamente invasivo– Agresivo localmente– Tendencia a metástasis

– Diseminación hematógena más que linfática• 16% vs 9%

– Metástasis• Al diagnóstico hasta 15%

SV global

5 años 85%

10 años 80%

20 años 76%

Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105

Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60 

PATOLOGÍA

• Células de Hürtle– 15% de los foliculares– Pico 65 años– Presencia de mitocondrias

• Oxifílico 

– Diseminación ganglionar• Mayor que folicular pero menos que papilar

– Mayor incidencia metástasis a distancia• Hasta 34% desarrollarán

Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105

Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60 

PATOLOGÍA

• Carcinoma medular– Tumor neuroendócrino

• Origen embriológico en el cuerpo ultimo branquial• Distribuidas en la mitad superior de los lóbulos laterales

– Representa solo el 5 a 10% de las neoplasias malignas del tiroides

• 15% de las muertes por Ca de tiroides– No se relaciona con la geografía ni con la disponibilidad de yodo

– No factor externo predisponente

PATOLOGÍA

• Carcinoma medular– Esporádica                              80%

• 4ª década de la vida

– Familiar                                   20%• 2ª y 3ª década de la vida• Multifocal 

– Diseminación temprana a ganglios• 50-75% al diagnóstico

– Metástasis a distancia

Fialkowski E. J Surg Oncol 2006; 94: 737-47

Ball D. Curr Opin Oncol 2007; 19: 18-23

PATOLOGÍA

• Carcinoma anaplásico– De las más letales en el hombre– Pico 7ª década de la vida– Lesiones precursoras ?

• Bocio multinodular                       30%• Carcinoma bien diferenciado 23-90%

– Agresivos localmente– Diseminación a distancia temprana

• 20 a 50% al diagnóstico– SV media 6 meses

Green L. j Surg Oncol 2006; 94: 725-36

Wiseman S. Head Neck 2003; 25: 662-70

PATOLOGÍA• Carcinoma

epidermoide– Raro < 1%– Diagnóstico de 

exclusión – Metaplasia?– Comportamiento similar 

al anaplásico• Linfoma tiroideo

– 6ª década de la vida– Hashimoto    80%

• Riesgo > 70 veces– LNH B y MALT

• Sarcomas– Puede confundirse con 

variante fusiforme del anaplásico

– Liposarcoma, angiosarcoma, leiomiosarcoma, 

• Lesiones metastásicas– Riñón            33%– Mama           16%– Pulmón           9%– Útero               7%

Sniezek J. Otolaryngol Clin N Am 2003;36: 107-15

Lo C. Am J Surg 199;177: 337-39

Rodriguez J. J Am Coll Surg 1998;187: 503

BIOLOGIA MOLECULAR

• RAS– HRAS– KRAS                50% de foliculares– NRAS

• Codon 61            más agresivos          anaplásicos

• p53– Pobremente diferenciados    25%– Anaplásicos                          60%

Kim D. J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91: 4070-76

Milano A. Anti-Cancer Drugs 2006; 17:869-79

BIOLOGIA MOLECULAR

• BRAF– Proteina cinasa– Tres isoformas

• ARAF• BRAF• CRAF

– Hasta en 40-70% de carcinomas papilares• Alteración más común en esporádicos• Asociada a histologías agresivas

Patel K. Cancer Control 2006; 13: 111-118

Espinosa A. Br J Cancer 2007; 96-16-20

Fagin J. J Endocrinol 2004; 183: 249-256

PROTOCOLO ACTUACIÓN

Nódulo tiroideo

Historia clínicaEcografía

TSH

TSH baja TSH Normal

Gammagrafía

Frío Caliente

PAAF

Benigno Maligno/Sospechoso

Seguimiento Cirugía

SeguimientoI-131

Cirugía

Quístico Mixto/Sólido

PAAF

Benigno Sospechoso/Maligno

Resolución ( 3 PAAF)

Sí No

Cirugía

Cirugía

PAAF

Benigno Maligno Indeterminado No diagnóstica

Seguimiento CirugíaCirugía

(Biopsia intraoperatoria)Repetir (3 PAAF)

No diagnóstica

Gammagrafía

Frío Caliente

Cirugía Seguimiento

Nódulo tiroideo

Historia clínicaTSH

TSH baja TSH Normal

Gamma grafía

Frío Caliente

PAAF

Benigno Maligno/Sospechoso

Seguimiento Cirugía

SeguimientoI-131

Cirugía

Maligno: 5% fuera del Graves 15% en contexto del Graves

Nódulo tiroideo

Historia clínicaTSH

TSH baja TSH Normal

ECO

Quístico Mixto/sólido

PAAF

Benigno Sospechoso /Maligno

CirugíaResolución(3 PPAF)

Sí No

CirugíaInyección Etanol

Nódulo tiroideo

Historia clínicaTSH

TSH baja TSH Normal

Quístico Mixto/Sólido

PAAF

Benigno Maligno Indeterminado No diagnóstica

Seguimiento CirugíaCirugía

(Biopsia intraoperatoria)Repetir (3 PAAF)

No diagnóstica

Gammagrafía

Frío Caliente

Cirugía Seguimiento

CASO UNO: CA FOLICULAR

CASO DOS: ADENOMA FOLICULAR

CASO TRES: BOCIO MULTINODULAR TÓXICO (BENIGNO)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

1. Cirugía convencional

2. Cirugía endoscopica

3. Tratamiento médico

4. Yodo radioacivo

5. Inyección de Etanol

1.- CIRUGÍA 1.- CIRUGÍA CONVENCIONALCONVENCIONAL

1-. Nódulos malignos (PAAF)

2-. Nód. diagnosticado como neoplasia folicular

3-. Lesiones atípicas con patrón celular no dx.

4-. Nód. quísticos que tras evacuaciones repetidas recidivan

5-. Síntomas obstructivos: Actuales o potenciales

6-. Clínica sugestible de malignidad aunque la citología sugiera benignidad

7-. Ansiedad del paciente

8-. Nódulo hiperfuncionante en hipertiroidismo

9-. Estética

10-. Nód. tiroideo con AP de radiación cabeza, cuello o tórax (ca. Multifocal)

11-. Enfermedad de Graves + nódulo frío

Técnicas quirúrgicasTécnicas quirúrgicas

Diferencia adenoma folicular de carcinoma folicular

Lobectomía

Lobectomía + Istmectomía

Tiroidectomía subtotal

Tiroidectomía total

DIFERENCIA DE RESULTADOS DIFERENCIA DE RESULTADOS EN TIROIDECTOMÍAEN TIROIDECTOMÍA

T. Total:◦ Siempre tto hormonal

◦ No requiere control

◦ 20% hipoparatiroidismo

T. Subtotal:◦ Requiere control hormonal

◦ Hipoparatiroidismo:0% en primera

◦ pero un 2% en caso de recidiva

COMPLICACIONES DE CIRUGÍA:

◦Lesión del nervio laringeo recurrente

◦Lesión del nervio laringeo superior

◦Extirpación accidental de las paratiroides (identificar al menos tres)

2-. CIRUGÍA ENDOSCÓPICA2-. CIRUGÍA ENDOSCÓPICA

◦Anestesia general (a veces local)◦Menor dolor postquirúrgico◦Mayor rapidez de recuperación◦Mejor resultado estético◦Indicaciones:

Nódulo solitario < de 4 cm. de diámetro Nódulo caliente de pequeño tamaño Quiste tiroideo Nódulo no maligno: Biopsia o PAAF benigna.

◦Contraindicaciones: Nódulo en enfermedad de Graves Carcinoma de tiroides Antecedentes de cirugía cervical

3. TERAPIA SUPRESORA MEDIANTE 3. TERAPIA SUPRESORA MEDIANTE L-T4L-T4

Conseguir la reducción del tamaño de nódulos TSH dependientes.

Indicaciones:◦ Disminución de tamaño de nód. benigno para

minimizar el riesgo de FN de la PAAF. Si no disminuye, es indicativo de malignidad

◦ Disminución estética del nódulo◦ Disminución del tamaño nodular para evitar

cirugía

Prevención: ◦ Desarrollo de nódulos tiroideos en un paciente

con AP radiación de cabeza y cuello◦ Recurrencia postquirúrgica.

No útil para prevenir recurrencias tras aspiración de nódulo quístico

Efectos secundarios derivados del aumento de las hormonas:

◦ Arritmias cardiacas (FA)◦ Osteoporosis

3.TERAPIA SUPRESORA MEDIANTE L-3.TERAPIA SUPRESORA MEDIANTE L-T4(II)T4(II)

4.- IODO RADIOACTIVO4.- IODO RADIOACTIVO

Nódulos funcionantes al detectar nódulo caliente en gammagrafía

Contraindicaciones:◦Mujeres fértiles o embarazadas.

Puede producir hipotiroidismo a largo plazo (un 10% a los 5 años)

5.- INYECCIÓN DE ETANOL5.- INYECCIÓN DE ETANOL

Guiada por ECO.Necesario citología benignaProduce necrosis coagulativa y

trombosis de pequeños vasos.

Utilidad:◦ TRAS TRES ASPIRACIONES DE NÓDULO QUÍSTICO NO

RESOLUTIVAS◦ Alternativa para el tratamiento de nódulos hiperfuncionantes◦ Consigue reducción del tamaño del 50% con la primera inyección de

etanol en tumores sólidos no funcionantes (B)

MUCHAS GRACIAS

Prof. Dra. María Rosa ChaigEndocrinóloga - Genetista