MÓDULO 1 · 4 1.7. Coordinación e información 1.8. Capacitación de los equipos 1.9. Prueba...

Caja de herramientas para el monitoreo de coberturas

de intervenciones integradas en salud pública

Vacunación y desparasitación para las

geohelmintiasis

MÓDULO 1

Fundamentos conceptuales y

metodológicos

27 de julio de 2014

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Índice

Abreviaturas

Glosario

Prefacio

MÓDULO 1: Fundamentos conceptuales y metodológicos

Unidad 1. Introducción

1. Antecedentes

2. Objetivos

3. Usos y aplicaciones

4. Organización de los módulos

Unidad 2. Estrategias integradas de intervención

1. Estrategias de intervención

1.1. Vacunación

1.2. Desparasitación para las geohelmintiasis

1.3. Otras intervenciones

2. Oportunidades de integración

Unidad 3. Metodologías para el monitoreo de coberturas

1. Conceptos básicos

2. Indicadores de monitoreo

3. Metodologías de monitoreo

4. Triangulación de datos

5. ¿Medir o intervenir?

Referencias

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MÓDULO 2: Análisis de coberturas administrativas

Introducción

Unidad 1. Coberturas administrativas de vacunación

Paso 1: Recolección y organización de datos

1.1. Definición de poblaciones meta

1.2. Indicadores de cobertura

1.3. Registro de datos

1.4. Herramientas para la presentación de datos

Paso 2: Análisis de datos

2.1. Nivel de cobertura

2.1.1. Persona

2.1.2. Tiempo

2.1.3. Lugar

2.2. Análisis del numerador y denominador

2.2.1. Numerador

2.2.2. Denominador

2.3. Calidad del seguimiento a la inmunización

2.3.1. Acceso

2.3.2. Deserción

2.3.3. Simultaneidad

2.3.4. Oportunidad

2.3.5. Esquemas oportunos

2.4. Interpretación de resultados

2.4.1. Búscando explicaciones

2.4.2. Priorización de áreas de riesgo

Paso 3: Divulgación de resultados

3.1. Elaboración del informe

3.2. Discusión de hallazgos

Paso 4: Toma de decisión

4.1. Definición de estrategias

4.2. Plan de acción

Unidad 2. Coberturas administrativas de desparasitación

Paso 1: Recolección y organización de datos

1.1. Definición de poblaciones meta

1.2. Indicadores de cobertura

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1.4. Herramientas para la presentación de datos


2.1. Nivel de cobertura

2.1.1. Persona

2.1.2. Tiempo

2.1.3. Lugar

2.2. Análisis del numerador y denominador

2.2.1. Numerador

2.2.2. Denominador

2.3. Calidad del seguimiento a la desparasitación

2.3.1. Acceso

2.3.2. Integración

2.3.3. Deserción


2.4.1. Buscando explicaciones

2.4.2. Priorización de áreas de riesgo







Referencias

MÓDULO 3: Monitoreo rápido de coberturas en campo

Introducción

Unidad 1. Monitoreo rápido de coberturas casa a casa

Paso 1: Planificación

1.1. Objetivos: ¿qué, a quién y cuándo?

1.2. Delimitación de las áreas

1.3. Adaptación de instrumentos

1.4. Conformación de los equipos

1.5. Programación de actividades

1.6. Recursos y logística

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1.7. Coordinación e información

1.8. Capacitación de los equipos

1.9. Prueba piloto

Paso 2: Recolección de datos

2.1. Inicio del trabajo de campo

2.2. Selección de las áreas y casas

2.3. Criterios para definir una casa efectiva


2.5. Control de calidad de datos


3.1. Tabulación y crítica de datos

3.2. Producción de reportes








Unidad 2. Monitoreo de coberturas en escuelas


1.1. Objetivos: ¿qué, a quién y cuándo?

1.2. Selección de las escuelas

1.2.1. Selección de escuelas a conveniencia

1.2.2. Selección de escuelas integradas a la vigilancia centinela de geohelmintiasis




1.6. Definición de recursos


1.8. Capacitación de los equipos

1.9. Prueba piloto


2.1. Inicio del trabajo de campo

2.2. Entrevista en las escuelas


2.4. Control de calidad del dato

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Referencias

Anexos

Anexo 1. Definiciones operativas

Anexo 2. Lista de chequeo para el trabajo de campo

Anexo 3. Formulario para recolectar los datos del monitoreo rápido de coberturas de vacunación, desparasitación (casa a casa)

Anexo 4. Informe de resultados del monitoreo rápido de coberturas de vacunación, desparasitación (casa a casa)

Anexo 5. Razones de no vacunación

Anexo 6. Formulario para recolectar los datos del monitoreo rápido de coberturas de vacunación y desparasitación (escuelas)

Anexo 7. Informe de resultados del monitoreo rápido de coberturas de vacunación y desparasitación (escuelas)

MÓDULO 4: Análisis de la calidad del dato

Introducción

Unidad 1. Análisis de la calidad del dato


1.1. Objetivos: ¿qué y adónde?

1.2. Selección de centros a ser evaluados

1.3. Conformación de equipos



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2.1. Visitas a los centros donde se gestionan los datos

2.2. Realización de entrevistas

2.3. Captura y procesamiento de los datos

2.4. Control de calidad de datos


3.1. Análisis de la normativa y de los datos existentes 3.2. Entendiendo el flujo de los datos 3.3. Integralidad de la fuente primaria y concordancia de los datos entre

diferentes fuentes de información 3.4. Completitud (integralidad) y oportunidad del reporte de datos 3.5. Evaluación de la calidad del sistema de información y uso de los datos 3.6. Evaluación de un Registro Nominal de Vacunación electrónico (RNVe) 3.7. Denominadores







Referencias

Anexos

Anexo 1. Plantilla para registrar los datos y calcular los indicadores de exactitud, integridad y oportunidad

Anexo 2. Formulario para evaluar la calidad del sistema de monitoreo de coberturas de la Unidad de Salud

Anexo 3. Formulario para evaluar la calidad del sistema de monitoreo de coberturas del Municipio

Anexo 4. Formulario para evaluar la calidad del sistema de monitoreo de coberturas del Departamento

Anexo 5. Formulario para evaluar la calidad del sistema de monitoreo de coberturas del nivel nacional

Anexo 6. Descripción de un Registro Nominal de Vacunación electrónico (RNVe)

Anexo 7. Formulario para evaluar la calidad del Registro Nominal de Vacunación electrónico -Entrevista para el encargado de digitar los datos del software-

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MÓDULO 5: Encuestas de cobertura

Introducción

Unidad 1. Antes de iniciar una encuesta de cobertura

1. ¿Cuáles son las razones para realizar una encuesta de cobertura?

2. ¿Cuál método utilizar al implementar una encuesta de cobertura?

3. ¿Cuáles factores debo considerar al implementar la encuesta?

4. ¿Qué condiciones metodológicas esenciales debo asegurar?

5. ¿Cuáles errores debo controlar?

6. ¿Cómo determino que la persona recibió la intervención?

7. ¿Cómo interpreto el valor de la cobertura estimada?

8. ¿Qué consideraciones éticas debo garantizar?

Unidad 2. Implementación de encuestas de cobertura


1.1. Objetivos: ¿qué y quién?

1.2. ¿Quién la implementa?

1.3. Diseño metodológico

1.4. Marco muestral

1.5. Tamaño de muestra




1.9. Recursos y logística


1.11. Capacitación de equipos

1.12. Prueba piloto


2.1 Recolección, sistematización y procesamiento

2.2 Control de calidad de los datos







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Referencias

Anexos

Anexo 1. Uso de la tabla de números aleatorios

Anexo 2. Formulario para recolectar datos de encuestas de coberturas de acciones integradas

Anexo 3. Formulario para recolectar datos de coberturas de vacunación y desparasitación aplicando el muestreo por calidad de lotes

Anexo 4. Protocolo de una encuesta de coberturas de acciones integradas

MÓDULO 6: Análisis de datos de encuestas y registros nominales

Paso 1: Definición del plan de análisis

1.5. ¿Qué analizar?

1.5.1. Nivel de cobertura

1.5.2. Calidad del servicio de inmunización

1.5.3. Factores asociados a la cobertura y calidad

1.6. ¿Cuáles son las fuentes de datos?

1.6.1. Datos administrativos

1.6.2. Encuestas

1.6.3. Registros nominales

1.7. ¿Cómo controlar la calidad de los datos?

1.7.1. Error aleatorio

1.7.2. Sesgos

1.7.3. Factores de confusión

1.8. ¿Cómo analizar los datos?

1.8.1. Análisis descriptivo

1.8.2. Análisis multivariado

1.8.3. Modelaje de datos

Paso 2: Verificación de la calidad de los datos

2.5. Registros y datos faltantes

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2.6. Chequeo de rangos y lógicos

2.7. Verificación de fechas

2.8. Verificación de secuencia de dosis


3.1. Variables sociodemográficas

3.2. Cobertura con dosis administradas

3.3. Cobertura con dosis válidas

3.4. Deserción

3.5. Oportunidad

3.5.1. Oportunidad

3.5.2. Media de la edad de vacunación

3.5.3. Mediana de la edad de vacunación e intervalo intercuartil

3.5.4. Kaplan-Meier invertido

3.5.5. Simultaneidad

3.5.5.1. Método 1 (básico)

3.5.5.2. Método 2

3.6. Simultaneidad

3.7. Esquemas completos

3.8. Citas necesarias para completar esquema

Paso 5: Análisis adicionales

5.1. Regresión logística

5.2. Modelo de riesgos proporcionales de Cox

5.3. Regresión de Poisson

Referencias

Anexos

Anexo 1. Tamaño de la muestra

Anexo 2. Muestras ponderadas

Anexo 3. Efecto de diseño

Anexo 4. Correlación intraconglomerados

Anexo 5. Códigos para crear curvas de Kaplan-Meier invertida utilizando el programa estadístico R

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Lista de cuadros y figuras


Cuadro 1. Estrategias y tácticas de vacunación según objetivos del programa de

vacunación

Cuadro 2. Categorización de países de América Latina y El Caribe según estimado de

población pre-escolar y escolar en riesgo de infecciones por geohelmintos.

Año 2012

Cuadro 3. Estrategias para el control de las geohelmintiasis transmitidas por contacto

con el suelo recomendadas para población preescolar y escolar

Figura 1. Efecto de las estrategias de vacunación en la incidencia de enfermedades

inmunoprevenibles


Cuadro 1. Comparación de las características de la supervisión, monitoreo y

evaluación

Cuadro 2. Descripción de las metodologías utilizadas en el monitoreo de coberturas

de vacunación

Cuadro 3. Recomendaciones para la aplicación de las herramientas para el monitoreo

de coberturas de intervenciones integradas en salud pública

Figura 1. Tipos y uso de indicadores para el monitoreo y evaluación de programas de

salud

Figura 2. Algoritmo para la aplicación de métodos de monitoreo de coberturas de

intervenciones integradas en salud pública

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Abreviaturas

AMM: Administración Masiva de Medicamentos

AIEPI: Atención Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia

ALC: América Latina y el Caribe

AVAD: Años de Vida Ajustados por Discapacidad

BCG: Vacuna contra tuberculosis con Bacilo Calmette-Guérin.

DPT: Vacuna con toxoide diftérico, pertussis y toxoide tetánico

DQA: Auditoría de la calidad del dato (sigla en inglés de Data Quality Audit)

DQS: Autoevaluación de la calidad del dato (sigla en inglés de Data Quality Self-asessment)

EID: Enfermedades Infecciosas Desatendidas

GTA: Grupo Técnico Asesor sobre Enfermedades Prevenibles por Vacunación

HepB: Vacuna contra la Hepatitis B

Hib: Vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b

HTS: Helmintiasis Transmitidas por contacto con el Suelo

LQA: Encuesta por calidad de lotes (sigla en inglés de Lot Quality Assurance)

MRC: Monitoreo Rápido de Coberturas

PAI: Programa Ampliado de Inmunización

QP: Quimioterapia Preventiva

SAGE: Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico sobre Inmunización (sigla en inglés de Strategic Advisory Group of Experts o Immunization)

SRP: Vacuna contra el sarampión, rubéola y parotiditis

RNVe: Registro nominal de vacunación electrónico

VOP: Vacuna oral contra la poliomielitis

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Glosario

Aleatorio: Que depende del azar. En este documento se usa como el método utilizado para generar una secuencia al azar, ya sea por medio de una tabla de números aleatorios, o generadas por computadora.

Censo: Sistema de recolección de todas y cada una de las unidades de una población.

Cobertura: En epidemiología es una medida de la magnitud en la que los servicios ofrecidos cubren las necesidades potenciales de salud en una comunidad. Se expresa con una proporción, en la cual el numerador es el número de servicios brindados y el denominador el número de casos en los cuales el servicio debería de haberse prestado. Cobertura de vacunación – administrativa- Se calcula dividiendo la cantidad de dosis administradas, según lo informado por el sistema de registro por la población objetivo, por ejemplo, los niños menores de 1 año, y se expresa como porcentaje.

Cobertura administrativa (%) = Número de dosis de vacuna aplicadas X 100 Población objetivo Conglomerado: Es una colección de elementos (Ej. Casas, comunidades, o casos,) agrupados dentro de límites geográficos o administrativos definidos claramente.

Control: Restricción o regulación para corregir o restaurar la normalidad a una situación o evento. Aplicado a las enfermedades, el término “control” describe las operaciones (procedimientos) dirigidos a reducir la incidencia y prevalencia de la enfermedad a un nivel donde no sea un problema para la salud pública.

Desparasitación contra las helmintiasis transmitidas por el suelo (HTS) o geohelmintos: Es la administración temprana (desde el año de edad) y regular (uno o dos ciclos al año por varios años) de antiparasitario a la población en riesgo de sufrir infección (niños 1 de 1 a 14 años, mujeres gestantes desde el segundo trimestre de embarazo, trabajadores agrícolas y mineros, entre otros).

Determinantes sociales de la salud: Se entienden por determinantes sociales de la salud las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y los sistemas establecidos para combatir las enfermedades. A su vez, esas circunstancias están configuradas por un conjunto más amplio de fuerzas: económicas, sociales, normativas y políticas.

Eficiencia: Resultados o beneficios que produce una estrategia de intervención cuando se implementa mediante un uso racional de recursos y obteniendo una adecuada relación costo-resultado, en una población determinada.

Efectividad: Resultados o beneficios que produce una estrategia de intervención cuando se implementa en condiciones reales, en una población determinada.

Efecto de diseño: Medida de la variabilidad asociada a la selección de los sujetos de una encuesta por cualquier otro método que no sea aleatorio simple. Corresponde al radio de la varianza de otros tipos de muestreo con respecto a la variancia del muestreo

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aleatorio simple. Usualmente, la encuesta por conglomerados tiene un efecto de diseño mayor que uno, pues la variabilidad es mayor que en el muestreo aleatorio simple. Es posible calcular el efecto diseño en el momento de analizar los datos de una encuesta; esta información puede ser de utilidad para el cálculo del tamaño de muestra para una encuesta posterior.

Eficacia: Resultados o beneficios que produce una estrategia de intervención cuando se implementa en condiciones ideales, en una población determinada.

Eliminación: Interrupción de la transmisión endémica de un agente infeccioso en un área o región.

Encuesta: Método de recolección de datos que utiliza un subconjunto del universo en estudio para, aplicando diversos métodos de diseño y análisis de datos, realizar inferencias a la población.

Encuesta por conglomerados: Encuesta que divide la población en conglomerados o grupos de individuos (personas o cosas), que comparten características (unidades de observación) y de ellos, solo algunos sujetos de esos conglomerados se seleccionan.

Encuesta por calidad de lote: Método que utiliza la técnica de muestreo por lotes o grupos de individuos (personas o cosas), que comparten características (unidades de observación). Permite hacer juicios acerca del cumplimiento de una cobertura determinada de un programa, ya sea por cada uno de los lotes (grupos de individuos) o del total del área al sumar los resultados ponderados de todos los lotes.

Endemia: La presencia constante de una enfermedad o agente infeccioso en determinada área geográfica o grupo de población. Se refiere también a la prevalencia usual de una enfermedad dada en esa área o grupo de población.

Enfermedades infecciosas desatendidas (EID): Las enfermedades desatendidas ('olvidadas') son un conjunto de enfermedades infecciosas, muchas de las cuales son parasitarias, que afectan principalmente a las poblaciones más vulnerables: las más pobres y marginalizadas con el menor acceso a los servicios de salud -especialmente a los que viven en un estado de pobreza en áreas rurales remotas o en favelas urbanas-. La prevención y el control de estas enfermedades relacionadas con la pobreza requiere un abordaje integrado multienfermedad, con acción multisectorial, iniciativas combinadas e intervenciones costo efectivas para reducir el impacto negativo sobre la salud y promover un mayor bienestar social y económico de las poblaciones.

Epidemia: La ocurrencia en una comunidad o región de un exceso en el número esperado de casos de una enfermedad, una conducta específica u otro evento relacionado con la salud.

Erradicación: Eliminación del agente infeccioso que ocasiona una enfermedad a nivel global.

Evaluación: Es un conjunto de procedimientos que se utilizan, para analizar el desarrollo del programa y para obtener información acerca del cumplimiento y validez de sus objetivos, actividades, costos, resultados e impacto.

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Error aleatorio: Desviación de los resultados o inferencias de la verdad sólo por acción del azar, sin una dirección en particular. Los intervalos de confianza y los valores de p representan la probabilidad de errores por azar, pero no de errores sistemáticos (sesgos)

Error de muestreo: Es el error que el investigador está dispuesto a aceptar para las estimaciones o decisiones que tome a partir de los resultados de la muestra. También se le conoce como precisión o margen de error.

Helmintiasis transmitidas por el contacto con el suelo (HTS) o geohelmintiasis: son parasitosis que se adquieren por contacto con el suelo contaminado. En este documento se hace referencia específica a las helmintiasis por uncinarias (Necator americanus y Ancylostoma duodenale), Ascaris lumbricoides y Trichuris trichiura.

Intervalo de confianza: Es el rango dentro del cual el "verdadero" valor que se espera se encuentre con un grado de certeza establecido (Ej: 95% o 99%) El intervalo de confianza representa la probabilidad del error por azar, pero no del error sistemático o sesgo.

Lote: Grupo de individuos que se estudian en una Encuesta por Calidad de Lotes. Puede ser una población específica (Ej. Niños de un determinado grupo de edad) que residen un area geográfica específica (Ej. Comunidad adscrita al establecimiento de salud) o un conjunto de registros relacionados con un servicio en particular.

Marco muestral: Se refiere a la identificación del universo del cual se va a seleccionar la muestra. Es la información que permite conocer el ámbito o universo de trabajo (población, medio físico o área geográfica) donde se ubican todos los elementos de la población a la cual se dirigen las acciones de salud y que se tomará como base o referencia para obtener la muestra.

Monitoreo: Es una herramienta de gestión y de supervisión que se utiliza para dar seguimiento, vigilar y controlar el avance de los proyectos, programas o planes en ejecución. Mediante el uso de información y mediciones que se realizan aplicando técnicas y parámetros estandarizados y sistemáticos, permite analizar y verificar de manera regular, continua o periódica, el avance y cumplimiento de los planes y metas establecidas. Su objetivo es identificar logros y problemas, analizar sus causas, e implementar medidas efectivas para alcanzar los resultados esperados de manera inmediata.

Muestra: Pequeño grupo de unidades de observación o investigación que provienen de la población total en estudio o en riesgo. Existen diferentes formas de obtener la muestra: muestreo simple aleatorio, estratificado, por conglomerados, entre otros.Muestreo no probabilístico: Los individuos seleccionados no tienen la misma probabilidad de ser incluidos en la muestra, por lo cual, se desconoce la probabilidad que tienen de ser parte de la muestra y los resultados que se generan no son generalizables a la población en estudio.

Muestreo probabilístico: Es un método de muestreo en el cual todos los individuos tienen la misma probabilidad de ser elegidos, permitiendo determinar la probabilidad que tiene cada uno de los elementos que integran la muestra de ser seleccionada. Hay 4 tipos de muestreos probabilisiticos:

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o Muestreo aleatorio simple: Se asigna un número a cada individuo de la población y aplicando algún procedimiento al azar (sorteo, tabla números aleatorios o programas para generar un lista de números aleatorios) se seleccionan los individuos hasta completar el tamaño de muestra establecido.

o Muestreo aleatorio sistemático Se ordenan previamente los individuos de la población; después se elige uno de ellos al azar, a continuación, a intervalos constantes, se eligen todos los demás hasta completar la muestra.

o Muestreo aleatorio por conglomerados: Los conglomerados son números grandes de elementos de la población que conforman sub poblaciones. La población se agrupa de manera natural, dando lugar a conglomerados, que son heterogéneos en su interior, pero son relativamente similares entre ellos.

o Muestreo aleatorio estratificado: Agrupa la población en “estratos” lo más homogéneos posibles al interior de los grupos y heterogéneos entre los diferentes grupos. Como ejemplo, una encuesta puede considerar regiones geográficas como estratos.

Nivel de confianza: Nivel de confianza que se selecciona para establecer los límites de confianza. Un nivel de 95% (o 0,95) es el convencionalmente empleado, pero puede ser menor o mayor dependiendo del estudio. Un nivel de confianza de 95% implica que 95 de 100 veces, los resultados del estudio capturarán el verdadero valor de la población.

Nivel de precisión: Grado de error o diferencia que se aceptará en el valor que se obtendrá de la muestra con respecto al valor real de la población.

Nivel local: Hace referencia a la unidad administrativa más pequeña de un país que cuenta con una organización gubernamental, como el municipio. Es el área más importante en la Atención Primaria en salud.

Número aleatorio: Es un número elegido al azar.

Población: Conjunto de individuos o elementos que comparten características comunes en tiempo y lugar.

Población de edad escolar: Persona con edad comprendida entre 5 y 14 años, independientemente de que asista o no a la escuela.

Población de edad preescolar: Niño/a entre 1 y 4 años de edad.

Población elegible para tratamiento antiehelmíntico: Grupo de individuos calificados o identificados para recibir un tratamiento antihelmíntico en las intervenciones de quimioterapia preventiva. Las poblaciones elegibles pueden variar de grupos de alto riesgo a la población total que vive en un área endémica. Para este documento la población elegible en las áreas endémicas son todos los niños en edad preescolar y escolar.

Población no elegible para tratamiento antiehelmíntico: Grupo de individuos que no califica para recibir tratamiento antihelmíntico en intervenciones de quimioterapia preventiva como las que se hacen para las geohelmintiasis, la filariasis linfática y la esquistosomiasis. Los no elegibles se determinan por criterios de exclusión basados en la seguridad del medicamento. En el control de las HTS se consideran no elegibles los niños gravemente enfermos y las mujeres en el primer trimestre de embarazo.

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Población meta: Persona que está incluida en el grupo de edad, sexo y características establecidas para aplicar la estrategia de intervención sea vacunación, tratamiento antiparasitario, administración de suplementos de vitamina A, entre otras.

Prevalencia de infección: Es la proporción de individuos de una población que están infectados con un agente específico.

Prevalencia de infecciones por helmintos transmitidos por el suelo: Proporción de individuos de una población que están infectados con al menos una de las especies de helmintos transmitidos por el suelo.

Prevención: Conjunto de actividades o medidas tendientes a evitar la presencia de un determinado evento o a frenar su propagación a un núcleo mayor de población. Para ello, implementa estrategias y acciones que se realizan en forma anticipada, evitando que se concrete el riesgo o minimizando sus potenciales efectos.

Quimioterapia Preventiva (QP): Es el uso de antihelmínticos, solos o asociados, como una herramienta de salud pública contra los helmintos. Se trata de la administración temprana y regular de medicamentos para reducir la ocurrencia, extensión, severidad y consecuencias a largo plazo de la morbilidad.

Representatividad: Concepto que indica que el conjunto de observaciones que se analiza sobre un evento en particular, con un determinado nivel de confianza, corresponde al valor real del total de la población en estudio.

Ronda de desparasitación: Distribución de antiparasitarios a un grupo grande de individuos durante un tiempo definido. Generalmente se necesitan de 1 a 2 semanas para cubrir a una población objetivo.

Saneamiento: Estrategia de promoción de la salud a través de la prevención del riesgo de contacto con desechos, incluyendo facilidades para la disposición de excretas humanas.

Sesgo: También conocido como error sistemático. Se refiere discrepancias entre el valor real de la variable que se estudia en la población con respecto al valor obtenida de la muestra, que no resulta del azar sino de errores causados en la selección de las unidades de estudio, en la obtención de la información u otros factores. En estudios ecológicos, se refiere a una variable externa que puede distorsionar los resultados. El sesgo puede provenir de diferencias sistemáticas en los grupos que son comparados (sesgo de selección), del método o procedimiento de recolección de datos (sesgo de medición), del retiro o exclusión de los pacientes incluidos en el estudio (sesgo de exclusión), o del análisis de los resultados (sesgo de detección o de análisis).

Tamaño de muestra: Cantidad de individuos que componen la muestra de un grupo seleccionado de la población. La muestra puede ser escogida en forma aleatoria o no, y puede o no ser representativa de la población de la que fue extraída.

Tasa de deserción: Corresponde a la proporción de niños que inician el esquema de vacunación pero no lo completan. Puede calcularse comparando DPT1contra BCG, DPT3 contra DPT1, SRP contra DPT3

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Prefacio

Para avanzar hacia un mayor bienestar de la población y reducir las brechas en salud, es necesario asegurar un acceso efectivo y homogéneo a las diversas intervenciones en salud, dentro de las cuales, la vacunación, la desparasitación contra los geohelmintos, entre otras, constituyen estrategias de probado beneficio. El logro de las metas de cobertura de esos programas dependerá de la identificación y captación de sus poblaciones meta. Para ello, es necesario promover esfuerzos orientados a establecer abordajes integrados y hacer un uso más eficiente de los recursos, asegurando que las acciones de monitoreo y análisis sistemático de sus coberturas, se constituyan en herramientas indispensables en los servicios de salud.

Los programas de inmunización de la Región de las Américas han desarrollado una amplia experiencia en la ejecución de diversos métodos y herramientas para el monitoreo de las coberturas de vacunación. Los países han adoptado esas metodologías y, mediante su puesta en marcha, se han ido mejorando para adecuarse a las diversas poblaciones meta y contextos epidemiológicos. Esta experiencia acumulada en el ámbito de las enfermedades inmunoprevenibles, ofrece la oportunidad de ser aplicada a otros programas que, como la desparasitación, es una intervención de elevada eficacia para reducir la carga de las patologías causadas por geo helmintos.

Es reconocida la utilidad de los registros que generan las coberturas administrativas para orientar las acciones de control, seguimiento y evaluación de los programas. Sin embargo, dependiendo de la calidad de sus numeradores y denominadores, los datos de cobertura, pueden enfrentar limitaciones. Por ello, los indicadores de coberturas administrativas se deben analizar e interpretar correctamente y, además, complementarse con otras metodologías de campo, que los equipos de trabajo deben aplicar en la práctica sistemática de monitoreo y evaluación de las acciones en salud.

En este marco de las estrategias y oportunidades de trabajo conjunto, el programa regional de Enfermedades Infecciosas Desatendidas (EID) y la unidad de Inmunización Integral de la Familia de la OPS identificó la necesidad de sistematizar e integrar las metodologías para el monitoreo de coberturas de la población pre escolar y escolar.

Los módulos que se desarrollan en esta ¨caja de herramientas¨ surgen de un proceso de revisión e integración de conceptos y metodologías, aprovechando las experiencias y lecciones aprendidas en los países, con la finalidad de facilitar la integración de intervenciones y acciones de monitoreo de los diversos programas y plataformas existentes de salud.

Se espera que los conceptos, métodos y herramientas que se desarrollan en cada uno de los módulos se incorporen en los procesos de mejora continua de la calidad de los registros de coberturas, el análisis apropiado de la información y su uso oportuno en la toma de decisiones y ejecución de intervenciones orientadas a lograr un acceso efectivo a la salud.

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Unidad 1. Introducción

1. Antecedentes

En el ámbito de la vacunación, es importante reconocer que los países de las Américas han implementado estrategias que posicionan a esta región como pionera en la prevención, control y eliminación de las enfermedades inmunoprevenibles. El mantenimiento de estrategias sostenidas y el logro de coberturas elevadas de vacunación ha permitido que, desde el 1971 se confirmaran los últimos casos de viruela en las Américas y en 1991 se lograra interrumpir la circulación del virus la poliomielitis, declarando a la Región libre de polio desde 1994. En el año 2002, se interrumpió la circulación del virus endémico del sarampión y el de la rubéola en 2009. El control de la difteria, la tos ferina, la fiebre amarilla en áreas enzoóticas y las enfermedades invasoras causadas por el Haemophilus influenzae tipo b (Hib) han mostrado también su impacto en la población y se han introducido nuevas vacunas contra el neumococo, el rotavirus y el virus del papiloma humano, demostrando el progreso alcanzado por los programas de vacunación. 1

A pesar de los avances en inmunización, la región de las Américas enfrenta desafíos relacionados con la necesidad de completar la agenda inconclusa: eliminar el tétanos neonatal como problema de salud pública en Haití, lograr el control de la hepatitis B y la influenza estacional , garantizar que todos los municipios mantengan coberturas de 95% o más y completar la transición de un enfoque de vacunación dirigido al niño/a hacia un enfoque de inmunización integral de la familia. Este reto dependerá del logro de coberturas elevadas y homogéneas de cada uno de biológicos recomendados para las poblaciones meta y en todos los estratos geográficos. Teniendo en consideración estos desafíos, en 2010 el 50 Consejo Directivo de la OPS/OMS, acordó mediante la resolución CD50.R5 reiterar su compromiso para fortalecer los programas de inmunización en las Américas.2

La XVII reunión del Grupo Técnico Asesor sobre Enfermedades Prevenibles por Vacunación, realizada en julio de 2006 en Guatemala hizo énfasis en que: ¨Los esfuerzos para mejorar la validez, consistencia, integridad y oportunidad de los datos de cobertura debe ser una prioridad para todos los países. La evaluación del sistema de monitoreo de inmunización en términos de estos elementos puede ser ejecutada usando diferentes metodologías. Por ejemplo, el monitoreo rápido de cobertura recomendado por la OPS proporciona una verificación rápida de la validez de los niveles de cobertura reportados y a la vez ayuda a dirigir las actividades de vacunación. El análisis sistemático y regular de los datos de cobertura proporciona una oportunidad de revisar críticamente los datos reportados para identificar, explicar, resolver o corregir características del sistema de reporte que pueden llevar a la imprecisión de los datos de cobertura. Asimismo, la evaluación de los datos de cobertura disponibles a nivel local debe ser un componente esencial de las visitas de supervisión”. 3

En el año 2001, mediante la Resolución WHA54.19, la Asamblea Mundial de la Salud acordó reducir, a nivel global, la carga de enfermedad producida por los geo helmintos, que incluye el Áscaris lumbricoides, el Trichuris trichiura, y las uncinarias que incluyel Necator americanus y el Ancylostoma duodenale. Para ello, se estableció que, para el

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año 2010, los países deberían alcanzar la meta mínima de administración sistemática de quimioterapia preventiva a por lo menos el 75%, y hasta el 100% de todos los niños en edad escolar en riesgo de contraer la enfermedad. 4

En seguimiento a estos acuerdos y reafirmando el compromiso de prevenir, controlar y eliminar estas enfermedades, en el año 2009, mediante la Resolución CD49.R19, el Consejo Directivo de la OPS/OMS instó los países a avanzar hacia ¨la eliminación o la reducción de las enfermedades desatendidas y otras infecciones relacionadas con la pobreza que se pueden combatir con los instrumentos existentes, hasta ciertos niveles para que esas enfermedades dejen de considerarse problemas de salud pública en el 2015¨. 5 Para ello, determinó prioritario identificar las poblaciones vulnerables, resolver los vacíos de información epidemiológica y realizar intervenciones en las zonas geográficas de riesgo de todos los países. La 66 Asamblea Mundial de la Salud aprobó en mayo del 2013 la Resolución WHA66.12 que insta a los Estados Miembro de la OMS, entre otros, a que amplíen y ejecuten intervenciones contra las enfermedades tropicales desatendidas ETD a fin de lograr las metas establecidas en el Plan Mundial de Lucha contra estas enfermedades, tal como están establecidas en la hoja de ruta de la OMS para acelerar el trabajo encaminado a contrarrestar el impacto mundial de las ETD para el año 2020.6

Las enfermedades infecciosas desatendidas (EID) son ocasionadas por diversos microrganismos y, en su gran mayoría, son enfermedades crónicas cuyos efectos en la salud persisten en el largo plazo. Por lo tanto, el tratamiento oportuno y efectivo, incrementará la capacidad de aprendizaje de las personas, las posibilidades de generación de ingresos y el capital humano de las naciones. 7

Es reconocido el impacto de las infecciones por geohelmintos cuando se presentan en los períodos más críticos del ciclo de vida, como es durante la infancia. La persistencia de las infecciones por estos parásitos contribuye a la aparición de problemas relacionados con la anemia por deficiencia de hierro, la deficiencia de micronutrientes, especialmente, la vitamina A, el retardo en el crecimiento, la desnutrición en todas sus modalidades, anemia y reisgo de tener hijos de bajo peso al nacer entre las mujeres gestantes, entre otros. 8 Adicionalmente, estos trastornos orgánicos específicos generan a su vez una morbilidad asociada relacionada con transtornos del desarrollo, como el retraso en el desempeño cognitivo, pérdida de memoria, problemas del lenguaje y de motricidad fina y gruesa, lo que a su vez ocasiona alteraciones en el desempeño escolar, llevando a absentismo y deserción escolar. 9, 10, 11, 12, 13 La prevalencia e intensidad de las geohelmintiasis tienen un impacto significativo en la economía de un país. Se sabe que hay una relación directa entre la escolaridad y el nivel salarial que una persona puede alcanzar. Por las secuelas que se generan en la niñez, estos parásitos repercuten en el rendimiento laboral, provocan dificultades en el empleo y pueden ocasionar pérdida de la capacidad productiva de hasta 40%.14, 15 Además, al afectar las poblaciones más pobres y con condiciones de saneamiento más deficientes, profundizan el ciclo de pobreza.

La disponibilidad de intervenciones costo efectivas, como el tratamiento antiparasitario, ofrece alternativas factibles para contribuir a reducir esas inequidades. Para ello, se debe garantizar el acceso al tratamiento para las poblaciones viviendo en áreas en las que las condiciones de vivienda, ambientales y de acceso a agua segura y saenamiento básico hacen que estén en riesgo de infección. La integración de las estrategias de vacunación con las acciones de control de las geohelmintiasis constituye una estrategia

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de gran utilidad para optimizar el uso de los recursos y alcanzar las metas. En este contexto, la Resolución CD49.R19, aprobada por el Consejo Directivo de OPS/OMS en el 2009, establece la meta de reducir la prevalencia de las geohelmintiasis en niños en edad escolar en las zonas de alto riesgo (prevalencia de >50%) a una prevalencia <20%. Considerando el riesgo que enfrentan los niños de menor edad, también se estableció esta meta de desparasitación en la población de preescolares. 16, 17, 18, 19, 20, 21

En seguimiento a los diversos acuerdos de los países y basados en la evidencia de la efectividad de las intervenciones, durante la 28ª Conferencia Sanitaria Panamericana, realizada en septiembre del 2012, los Estados Miembros de la OPS/OMS ratificaron su compromiso para implementar la Estrategia y Plan de Acción para la Salud Integral de la Niñez, 22 en el que se insta a los Estados Miembros a promover y priorizar en los niveles más altos la ejecución de intervenciones eficaces, basadas en datos científicos, para prevenir la morbilidad y la mortalidad de los niños y para lograr un desarrollo social óptimo como lo son el control de las infecciones por geohelmintos y la ejecución de la desparasitación1 como una de las intervenciones adecuadas y de fácil desarrollo, la vacunación y la administración de suplemento de vitamina A entre otros.

La integración de acciones se identifica entonces con una estrategia indispensable para avanzar hacia mejores condiciones de salud, pues persisten brechas que se pueden reducir mediante la intervenciones costo-efectivas y seguras. A manera de ejemplo, dependiendo de la situación de salud de cada país, la suplementación con vitamina A, es una estrategia que es posible implementar mediante acciones integradas.

Se estima que, a nivel global, un aproximado de 190 millones de niños de edad preescolar tienen algún nivel de carencia de vitamina A, afectando en mayor proporción

a los países y comunidades más pobres. 23 En América Latina no existen datos fiables

para estimar la prevalencia, ni el número de niños afectados por la deficiencia de vitamina A en América Latina. Sin embargo, dos países de la región (Bolivia y Haití), aunque los datos son limitados, muestran prevalencias que indican que la deficiencia de vitamina A es aún un problema de salud pública. 24 Es importante señalar que muchos países de la región han puesto en práctica programas de fortificación del azúcar y otros alimentos comunes de consumo con la vitamina A, y proporcionan cereales fortificados y micronutrientes en polvo para los niños pequeños. Por lo tanto, las estrategias orientadas a administrar dosis de suplementos de vitamina A deben ser cuidadosamente dirigidas a las poblaciones elegibles para evitar posibles exposiciones a sustancias tóxicas”. 25

Para superar esas disparidades en salud, un aspecto clave es asegurar la puesta en marcha de sistemas confiables para monitorear las acciones y evaluar el avance hacia las metas. Para lograrlo, es esencial contar con guías para la planificación, ejecución, monitoreo y evaluación de las intervenciones mediante la aplicación de métodos estandarizados, que provean información periódica y de calidad, que permita generar evidencia para la toma de decisiones oportunas. 26

1 Toda referencia a desparasitación en este documento se refiere al suministro de medicamentos

para la eliminación de geohelmintos.

21

2. Objetivos

Objetivo general

Proveer una metodología que integre un conjunto de herramientas que se complementen entre sí y faciliten, a los equipos de salud de cada uno de los niveles de gestión, el análisis y monitoreo de coberturas de vacunación y de desparasitación para los geohelmintos, entre otras intervenciones orientadas a mejorar la salud de la población menor de 15 años de edad, a partir de criterios de decisión y procedimientos estandarizados.

Objetivos específicos

Monitorear las coberturas de vacunación del esquema regular de inmunización, desparasitación para los geohelmintos y otras intervenciones prioritarias, en la poblaciones del menor de un año, preescolares y escolares, a nivel local, subnacional y nacional, mediante el uso de herramientas rápidas y factibles de realizar por el equipo local, con supervisión entre niveles.

Identificar oportunidades, aplicando un enfoque integrado, para mejorar la calidad del dato que favorezca el elevar el nivel de las coberturas de vacunación y desparasitación para los geohelmintos, entre otras intervenciones orientadas a los diferentes grupos meta.

A partir de los hallazgos, realizar intervenciones integradas para alcanzar las coberturas meta de vacunación ≥95% en cada uno de los biológicos, y de desparasitación para los geohelmintos en las poblaciones meta, ejecutando las acciones que se identifiquen necesarias para alcanzar coberturas elevadas con datos de calidad.

3. Usos y aplicaciones

Estos módulos se diseñaron para ser utilizados por los equipos de salud de los todos los niveles de salud. Aportan un conjunto de metodologías y herramientas de fácil aplicación para el análisis sistemático de las coberturas administrativas o mediante el desarrollo de estudios de campo. Se sugiere implementarlos de manera articulada entre los niveles locales, subnacionales y nacional, para monitorear las coberturas que de las diferentes estrategias, sea en el programa regular o mediante campañas.

Una condición esencial en la formulación de estos módulos es que las metodologías y herramientas pueden ser implementadas en forma rápida, con un relativo bajo costo y sin requerir profesionales especializados en estadística o informática. Por ello, el punto de partida es el uso de los datos administrativos, aplicando algunas técnicas prácticas para analizar la calidad del dato y facilitar el uso apropiado de esta información. En caso de que sea necesario utilizar herramientas más complejas, se establecen los criterios de decisión, los requerimientos necesarios y los pasos para el desarrollo de estudios de campo.

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La integración de acciones entre los diversos programas de atención a la infancia es un elemento transversal en estos módulos. Se espera que este trabajo conjunto facilite el monitoreo de la cobertura del esquema de vacunación y la administración de esquemas de desparasitación en los grupos de población que son meta para cada una de estas intervenciones (menores de un año de edad, preescolares (de 1 a 4 años) y en la población escolar (5 a 14 años), así como la identificación de barreras que limitan el acceso a la salud, aportando criterios que faciliten la toma de decisiones y la ejecución de intervenciones de impacto.

Es importante aclarar que la aplicación de estos módulos no obliga a la integración de acciones de los programas, pues esa posibilidad dependerá de la coincidencia de las poblaciones meta que los programas deben captar y de la factibilidad de la entrega integrada de intervenciones. Sin embargo, los módulos aportan recomendaciones y herramientas que facilitan las oportunidades de integración. Desde esta perspectiva, el Programa Ampliado de Inmunización (PAI) provee una plataforma de oferta de servicios que promueve el incremento de las coberturas y el acceso a intervenciones que se realizan mediante modalidades integradas, pero son los responsables del programa de EID quienes deben asumir la ejecución de las acciones de control de las geohelmintiasis con todos sus componentes (incluyendo la desparasitación).

4. Organización de los módulos

El conjunto de metodologías se organiza en cinco módulos compuestos por unidades que desarrollan cada uno de los pasos y secuencia de aplicación de las diversas herramientas. Para la capacitación en el uso de las metodologías se dispone de un cuaderno que desarrolla ejercicios para el facilitador y el estudiante, que se complementa con las presentaciones en archivo Power Point y una herramienta en formato Excel para la captura de datos y elaboración de reportes.

MÓDULO 1: Fundamentos conceptuales y metodológicos

Unidad 1: Introducción

Presenta los antecedentes que fundamentan la relevancia de sistematizar las herramientas para el monitoreo de coberturas de acciones integradas en el menor de 15 años, la audiencia a quien está dirigido, usos y aplicaciones y la organización de los contenidos de los módulos.

Unidad 2: Estrategias integradas de intervención

Describe las estrategias de intervención, sean de prevención, control, eliminación o erradicación, que se implementan con la finalidad de mejorar la salud del preescolar y escolar mediante acciones de vacunación y desparasitación para las geohelmintiasis, entre otras, y se identifican oportunidades de integración.

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Unidad 3: Metodologías para el monitoreo de coberturas

Desarrolla los conceptos básicos sobre monitoreo de coberturas e indicadores utilizados en los programas de salud del preescolar y escolar. Caracteriza las metodologías más frecuentemente utilizadas para el monitoreo de coberturas, indicando cuáles son sus ventajas y limitaciones. Presenta conceptos generales sobre la triangulación de datos, y presenta el algoritmo general del proceso para la aplicación de métodos de monitoreo de coberturas de intervenciones integradas en salud pública.

MÓDULO 2: Análisis de coberturas administrativas

Unidad 1: Coberturas administrativas de vacunación

Presenta los pasos para el análisis de las coberturas administrativas de vacunación, describiendo cómo hacer la recolección y organización de los datos, el análisis, la divulgación de los resultados y la toma de decisiones. En cada paso describe las herramientas disponibles, e incluye, entre otras, herramientas para determinar el nivel de cobertura, la calidad del dato usado para el numerador y el denominador, y la calidad del servicio de inmunización. Presenta también herramientas para identificar poblaciones que requieren de intervenciones específicas de medición o de captación de grupos no vacunados; y finaliza con una propuesta de sencilla de análisis e interpretación de los resultados y la toma de decisiones.

Unidad 2: Coberturas administrativas de desparasitación para las geohelmintiasis

Presenta los pasos para el análisis de las coberturas administrativas de desparasitación para las geohelmintiasis siguiendo la secuencia presentada en la unidad uno de éste módulo. En cada paso describe las herramientas disponibles, e incluye, entre otras, herramientas para determinar el nivel de cobertura, la calidad del dato usado para el numerador y el denominador, y la calidad del servicio de desparasitación. Incluye algoritmos y criterios para la identificación de poblaciones meta, presenta definiciones de los indicadores de cobertura, así como una descripción de los tipos de registros de datos. Presenta también herramientas para identificar poblaciones que requieren de intervenciones específicas de medición o de captación de grupos que no recibieron la desparasitación. Finaliza con una propuesta de sencilla de análisis e interpretación de los resultados y la toma de decisiones.

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MÓDULO 3: Monitoreo rápido de coberturas casa a casa y en escuelas

Unidad 1: Monitoreo rápido de coberturas casa a casa

Retoma las experiencias y buenas prácticas que los equipos de salud han desarrollado en la aplicación del Monitoreo Rápido de Coberturas (MRC) de vacunación, sistematizando esta herramienta para ser aplicada, mediante acciones integradas, al monitoreo de las acciones de vacunación y desparasitación para las geohelmintos. Describe paso a paso cómo hacer el monitoreo rápido de coberturas casa a casa hasta llegar a la definición del plan de intervención.

Unidad 2: Monitoreo de coberturas en escuelas

El trabajo con escuelas es esencial para abordar la población de edad escolar, por lo cual, esta unidad desarrolla los pasos para realizar el monitoreo de coberturas de los programas de salud del escolar mediante la coordinación y trabajo conjunto con las escuelas. Se incorporan conceptos y herramientas de la metodología de monitoreo en sitios centinela aplicada al ámbito escolar.

MÓDULO 4: Análisis de la calidad del dato

Unidad 1:

Calidad del dato

Desarrolla la metodología de autoevaluación de la calidad del dato (DQS por su sigla en inglés), también conocida como DQA (Data Quality Audit por su sigla en inglés) que se aplica para determinar calidad de los datos y del sistema de monitoreo de coberturas, mediante la revisión de los carnés, registros, reportes, archivos, datos demográficos, realización de entrevistas, análisis y uso de diversas fuentes de información. Con base en los resultados se establecen recomendaciones para mejorar la exactitud de los datos, la oportunidad e integridad del reporte y la calidad del sistema de monitoreo de las coberturas. Se describen opciones metodológicas acortadas de análisis de la calidad del dato aplicadas a componentes específicos del sistema de monitoreo y herramientas utilizadas durante la supervisión del programa de vacunación y desparasitación que se aplican posterior a campañas y durante visitas de supervisión.

MÓDULO 5: Encuestas de cobertura

Unidad 1: Antes de iniciar una encuesta de cobertura

Plantea un conjunto de preguntas y respuestas que se deben analizar y tomar en consideración antes de tomar la decisión de implementar una encuesta de coberturas, así como criterios básicos para seleccionar la metodología más apropiada según los objetivos y resultados esperados de la encuesta.

25

Unidad 2: Implementación de encuestas de coberturas

Describe cada uno de los pasos requeridos para implementar una encuesta de coberturas empleando las dos metodologías más comúnmente utilizadas: el muestreo por conglomerados o la técnica por calidad de lotes. Se incluyen consideraciones metodológicas, éticas y operativas que se deben tener presentes durante la ejecución de encuestas para asegurar la calidad de los resultados y su adecuado uso en la toma de decisiones.

MÓDULO 6: Análisis de datos de encuestas y registros nominales

Unidad 1:

Análisis de datos de encuestas y registros nominales

Esta unidad desarrolla los pasos del análisis de los datos de encuestas y registros nominales de vacunación electrónicos, incluyendo elementos relativos al plan y estrategia de análisis, la verificación de la calidad de los datos, la aplicación de herramientas de análisis descriptivo y modelaje de datos, así como la apropiada interpretación de los resultados.

26


1. Estrategias de intervención

Las intervenciones en salud pública se formulan de acuerdo con el propósito que se espera alcanzar. Desde esta perspectiva, las tácticas de captación de las poblaciones meta, las modalidades de vigilancia de los diversos eventos y los niveles de cobertura requeridos dependerán de las metas establecidas en los programas de salud pública.

Las estrategias de control se ejecutan con el propósito de reducir la incidencia o mortalidad asociada a una enfermedad, para lo cual incorporan acciones de prevención orientadas a reducir los factores de riesgo y atenuar las consecuencias del daño en la salud. La aplicación de medidas de intervención se pueden dirigir hacia la eliminación de las enfermedades, o sea, las intervenciones se realizan con el objetivo de interrumpir la circulación del agente causal o incluso alcanzar la meta de erradicación si el logro se alcanza a nivel global.27, 28

1.1. Vacunación

Por su mecanismo de acción, las estrategias de vacunación, viabilizan la posibilidad de alcanzar objetivos de eliminación o erradicación de algunas enfermedades pues proveen protección de largo plazo y, además de inmunizar a la persona que se vacuna, también ejercen un efecto ¨rebaño¨ que protege indirectamente a las poblaciones cuando se logran coberturas elevadas.

Es importante tener claro que, además de las tácticas de intervención, la posibilidad de eliminar una enfermedad dependerá también de la efectividad y duración de la inmunidad que se logra con cada uno de los biológicos. A manera de ejemplo, la vacunación contra la poliomielitis, el sarampión y la rubéola hacen factible interrumpir la circulación de esos virus e incluso erradicar la enfermedad si la inmunidad se alcanza a nivel global.

Con otras vacunas, por ejemplo, la que protege contra la tos ferina o el tétanos, se requieren dosis de refuerzo cada cierto período de tiempo para mantener la inmunidad, pues la eficacia de esa vacuna no se mantiene alta en el tiempo, o no protege contra todos los agentes que provocan la enfermedad. Por ello, ese tipo de vacunas reducen la incidencia y mortalidad, pero no permitirán eliminar la enfermedad.

Las intervenciones de salud permiten prevenir, controlar e incluso eliminar o erradicar

enfermedades, dependiendo de la disponibilidad de tecnología apropiada y de la

evidencia de su efectividad. Para lograr el impacto esperado es indispensable conocer

sus propósitos y alcances, e implementar tácticas de captación efectivas, acordes con

los objetivos de las intervenciones, manteniendo coberturas meta de manera sostenida.

27

Por lo anterior, para lograr los beneficios esperados de las estrategias de inmunización, es necesario mantener coberturas elevadas de las cohortes de recién nacidos y poblaciones meta, según sea el esquema recomendado de vacunación.

Si no se alcanzan las coberturas, quedarán poblaciones no vacunadas que se irán acumulando, impidiendo que se mantenga el nivel de inmunidad requerido para interrumpir la transmisión de los agentes infecciosos. Por lo tanto, se debe evitar la acumulación de poblaciones susceptibles y mantener coberturas homogéneas en todas las áreas.

Es así como, dependiendo del evento y de las características de los diversos biológicos en cuanto a su efectividad y duración de la inmunidad, y de otras consideraciones de costo-beneficio y costo-efectividad de la estrategia de vacunación, se han establecido metas de eliminación para enfermedades como la poliomielitis, el sarampión y la rubéola, mientras que para otros eventos, como el tétanos o la tos ferina, la estrategia busca prevenir la ocurrencia de brotes y reducir la tasa de incidencia la severidad y la mortalidad.

La Figura 1 muestra el efecto que, a largo plazo y de manera sostenida, han provocado las estrategias de vacunación en algunas enfermedades inmunoprevenibles.

28

Independientemente del tipo de enfermedad inmunoprevenible, la cobertura mínima recomendada es 95% para cada uno de los biológicos incorporados en los esquemas de vacunación. Para alcanzar ese valor recomendado de cobertura en forma sostenida, (PAI) utiliza un conjunto de estrategias: vacunación de rutina, jornadas de vacunación para incrementar las coberturas al captar a las poblaciones no vacunadas y realizar campañas masivas para elevar el nivel de inmunidad poblacional. Por ello, para captar a las personas, el PAI emplea diversidad de tácticas de manera combinada como: vacunación en los establecimientos de salud, vacunación casa por casa, vacunación en las instituciones educativas, en las empresas, captación de transeúntes y en sitios de alta concentración, entre otros (Cuadro 1). La selección de las mismas depende dependerá de las características de las poblaciones de los diferentes grupos meta.

Cuadro 1. Estrategias y tácticas de vacunación según objetivos del programa de vacunación

Fuente: Adaptado del Curso de Gerencia para el Manejo Efectivo del PAI. Módulo V: Programación de actividades del inmunización, página 61.

Estrategias de vacunación

Objetivos Tácticas

Permanente

Prevenir y controlar enfermedades mediante la vacunación rutinaria de las poblaciones meta

Vacunación institucional (escuela) Vacunación extramural

Canalización Casa por casa Brigada/equipo móvil Puesto fijo/

microconcentración

Intensiva Nacional Subnacional Local

Incrementar coberturas y completar esquemas de vacunación

Puesto fijo/ microconcentración Brigada/ equipo móvil Casa por casa Canalización Vacunación institucional (escuela)

Emergente (Barrido o bloqueo)

Nacional Subnacional Local

Interrumpir la transmisión de un agente infeccioso para controlar, eliminar o erradicar enfermedades de una población en riesgo

Casa por casa Canalización Puesto fijo/ microconcentración Brigada/ equipo móvil Vacunación institucional (escuela)

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1.2. Desparasitación para las geohelmintiasis

Una de las EID incluidas en la Resolución CD49.R19 del Consejo Directivo de la OPS/OMS es la infección por geohelmintos. Los geohelmintos que provocan mayor impacto en la población, por su prevalencia y efectos, son Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura y las uncinarias (Ancylostoma duodenale y Necator americanus). Para el tratamiento de estas especies, el albendazol y el mebendazol, que tienen mecanismos de acción similares, han mostrado perfiles óptimos de efectividad cuando se administran en forma periódica. 29, 30,31

Las poblaciones más vulnerables a estas infecciones parasitarias viven en las zonas rurales o en los cinturones de miseria de los conglomerados urbanos, por lo cual, si no se reducen los niveles de prevalencia e intensidad de infección, se contribuye a profundizar las brechas sociales. La prevención y el control de estas enfermedades relacionadas con la pobreza requiere de un abordaje integrado multi enfermedad, con acción multisectorial, iniciativas combinadas e intervenciones costo efectivas para reducir el impacto negativo sobre la salud y el bienestar social y económico de todos los países. 32

La OPS/OMS estima que para el 2012 había 13,8 millones de pre escolares y 35 millones de escolares a riesgo de infección por geohelmintos en 30 países de la Región de las Américas (Cuadro 2).

Cuadro 2. Categorización de países de América Latina y El Caribe según estimado de población pre-escolar y escolar en riesgo de infecciones por geohelmintos.

Año 2012

Grupos de países

Pre-escolares Escolares

Nº % Nº %

Grupo 1: Bolivia, Brasil, Ecuador, Guatemala, Guyana, Haití, México, Perú, República Dominicana, Santa Lucía y Surinam

9.863.508 71,6 25.527.544 72,8

Grupo 2: Belice, Colombia, El Salvador, Honduras, Panamá y Venezuela

2.678.943 19,5 6.530.335 18,6

Grupo 3: Argentina, Nicaragua y Paraguay

1.092.434 7,9 2.651.381 7,6

Grupo 4: Antigua y Barbuda, Bahamas, Barbados, Chile, Costa Rica, Cuba, Dominica, Granada, Jamaica, Trinidad y Tobago, Uruguay, Saint Kitts y Nevis, San Vicente y Las Granadinas

134.521 1,0 356.361 1,0

Total 13.769.406 100,0 35.065.621 100,0

Fuente: Elaborado en base a datos suministrados por los países que fueron recopilados por OPS/OMS para el año 2012

30

Cuadro 3. Estrategias para el control de las geohelmintiasis transmitidas por contacto con el suelo recomendadas para población preescolar y escolar

Categoría de riesgo

Prevalencia basal de cualquier

HTS

Estrategia de control

Quimioterapia preventiva Intervenciones

adicionales

Áreas de alto riesgo

≥50%

Tratar a todos los pre-escolares y escolares (matriculados y no matriculados) dos veces al año b

Mejorar el suministro de agua y el saneamiento.

Implementar estrategias de educación en salud

Áreas de bajo riesgo

≥20 y <50% Tratar a todos los pre-escolares y escolares (matriculados y no matriculados) una vez al año

<20% Tratamiento individual

a Cuando la prevalencia de infección por cualquier geohelminto es inferior al 20% no se recomienda implementar intervenciones a gran escala de quimioterapia preventiva.

b Si los recursos están disponibles y la prevalencia es cercana al límite superior, se puede valorar una tercera ronda de administración de tratamiento (en estos casos, la frecuencia de tratamiento es cada 4 meses).

Fuente: Organización Mundial de la Salud. Preventive chemotherapy in human helminthiasis: coordinated use of anthelminthic drugs in control interventions: a manual for health professionals and programme managers. Ginebra, 2006.

Organización Mundial de la Salud. Helminth control in school age children: a guide for managers of control programmes – Segunda edición. Ginebra, 2011.

El propósito de los programas de prevención y control de las geohelmintiasis es reducir la carga de parásitos y mantenerla en niveles bajos. Para ello se implementan acciones integradas de control dentro de las que se encuentra la desparasitación. En el marco de los programas de control de las geohelmintiasis se usa la administración masiva de medicamentos (AMM) que es la distribución de medicamentos de manera periódica a toda la población en riesgo de infección de una región, independientemente del estado individual de infección. Se trata de una intervención de salud pública que se puede montar mediante diversos mecanismos para llegar a la población, entre ellos, la distribución casa por casa, puestos móviles o fijos de distribución, usar las escuelas, hogares infantiles o sitios de reunión de la comunidad (p. ej., plazas de mercado, ferias). Esta administración masiva se enmarca bajo el concepto de la estrategia de la quimioterapia preventiva (QP) para las enfermedades infecciosas desatendidas, que consiste en el uso de medicamentos antihelmínticos, solos o asociados, como un instrumento de salud pública contra los helmintos; es la administración temprana y periódica de medicamentos para reducir la ocurrencia, extensión, gravedad y consecuencias a largo plazo de la enfermedad. 33

31

La meta de desparasitación que se plantea alcanzar es de base poblacional: se debe alcanzar una cobertura de al menos el 75% para reducir las probabilidades de reinfección en grupos de población que viven en áreas geográficas con precarias condiciones de vivienda (pisos de tierra), acceso limitado a agua segura y saneamiento básico, entre otros, que están directamente relacionados con la persistencia del ciclo de transmisión de los geohelmintos.

Cuando los niveles basales de prevalencia de infección por geohelmintos en una comunidad son iguales o superiores al 20%, se implementan acciones de desparasitación masiva dirigidas a los grupos de riesgo, dentro de los que se encuentran los niños de 1 a 14 años, mujeres en edad fértil y gestantes en el primer trimestre, y trabajadores expuestos a riesgo de infección como los agricultores y mineros.

Por lo tanto, la táctica de administración de medicamentos debe ser periódica y repetida según sea el nivel de prevalencia de geohelmintiasis en las comunidades. Cuando las condiciones de acceso a agua segura, saneamiento básico, vivienda adecuada, uso de calzado, entre otros determinantes, no mejoran en la comunidad, las condiciones para que ocurra la reinfección se mantienen, por lo que al repetir el tratamiento se garantiza que los niveles de intensidad permanecerán bajos y, con ello, se mejoran las condiciones de crecimiento y aprendizaje principalmente de los niños.

Aunque a nivel global se recomienda alcanzar al menos un 75% de cobertura de desparasitación en las poblaciones meta, en la Región de las Américas, dado que esta intervención se implementa mediante una estrategia integrada con el PAI en varios países, se debe procurar alcanzar una cobertura del 95% o más. De esta manera se garantiza que el nivel de cobertura que se alcanza sea el mismo para la vacunación y la desparasitación ya que son coincidentes las poblaciones meta para ambos programas.

Para el control de las geohelmintiasis, la OMS ha establecido las estrategias a implementar de acuerdo con el nivel basal de prevalencia (Cuadro 3). 34

Debido a que el mayor impacto de la infección por geohelmintos, en términos de morbilidad, es en los menores de 15 años, los países han recurrido a diversas alternativas para la distribución de antiparasitarios para llegar a estas poblaciones. Se recomienda combinar las diferentes tácticas para tratar masivamente a las poblaciones a riesgo de infección, y adaptarlas a las características de las comunidades.

El tratamiento antiparasitario periódico se puede administrar durante los días y jornadas de salud o los programas de suplementación entre los niños en edad preescolar, o bien en los programas de salud escolar. Las escuelas constituyen un punto de entrada idóneo para las actividades de desparasitación, pues facilitan el desarrollo de acciones de educación en salud e higiene.

La frecuencia en la administración de los antiparasitarios de forma masiva se modifica de acuerdo con los resultados de la evaluación del impacto. Así, en poblaciones que han recibido quimioterapia preventiva por 5 a 6 años consecutivos, la intervención se modula de la siguiente forma:

Prevalencia menor al 1%: no se requiere quimioterapia preventiva

Prevalencia entre 1 y menos del 10%: realizar quimioterapia preventiva una vez cada dos años

32

Prevalencia entre 10 y menos del 20%: realizar quimioterapia preventiva una vez por año.

Prevalencia entre 20 y menos del 50%: realizar quimioterapia preventiva en la frecuencia previa que el programa lo estaba haciendo.

Prevalencia mayor o igual al 50%: realizar quimioterapia preventiva tres veces por año.

1.4. Otras intervenciones

A partir del análisis de la situación de salud de cada comunidad, es importante identificar oportunidades de integración de estrategias e intervenciones, que no solamente están relacionadas con vacunación y desparasitación, sino con la prevención y tratamiento oportuno de la malaria y el dengue en áreas endémicas, la adherencia al tratamiento acortado estrictamente supervisado de casos de tuberculosis, la atención del VIH/sida, el control del crecimiento y desarrollo, los programas de alimentación complementaria, el acceso oportuno a diagnóstico y tratamiento de enfermedades prevalentes de la infancia como la diarrea y las infecciones respiratorias, la promoción de una adecuada nutrición, entre otras.

A manera de ejemplo concreto, el control del crecimiento y desarrollo infantil, al incorporar tanto la visita periódica de las familias y los niños a las unidades de salud, como acciones extramuros, busca promover una atención integral. A nivel comunitario, este programa generalmente incorpora la entrega de alimentos y comidas servidas a poblaciones con riesgo o en condición de desnutrición, por lo cual, ofrece oportunidades de trabajo conjunto para la administración de suplementos de vitamina A, antiparasitarios y actualización de los esquemas de vacunación durante la realización de sus actividades rutinarias.

La consulta a los servicios de salud por enfermedades del niño, incluso puede aprovecharse para brindar información y recomendaciones dirigidas a mejorar las coberturas de los programas. Aunque cuando el niño está enfermo, pueden existir contraindicaciones para la administración de vacunas, suplementos y antiparasitarios, es importante que el personal de salud las conozca y tenga presente que, al atender al niño, siempre es necesario brindar información apropiada a sus padres y familiares, con la finalidad de que la población se sensibilice, abriendo espacios para que plantee preguntas o inquietudes, con el propósito de obtener las respuestas que aclaren sus dudas y necesidades de información y educación en salud.

La administración de vitamina A en los niños de 6 a 59 meses de edad en las poblaciones elegibles, se fundamenta en el efecto de este nutriente como medida de protección dado que, por su condición de vulnerabilidad, esa población enfrenta mayor riesgo y aumento de las necesidades de este micronutriente. En los niños pequeños, la ingesta insuficiente de vitamina A puede conducir a su carencia que, cuando es intensa, puede producir trastornos visuales (ceguera nocturna) o aumentar el riesgo de enfermedad y de mortalidad por diversas infecciones, como la diarrea.

El objetivo de la estrategia de suplementación de vitamina A es mantener reservas elevadas del nutriente en poblaciones de riesgo. Al administrar suplementos de vitamina

33

A a los niños de 6 a 59 meses se logra que, en ausencia de una ingesta apropiada y de estrategias efectivas de fortificación de alimentos, la vitamina se almacene en el hígado por un período largo de tiempo, de manera que, cuando el organismo lo requiera, el nutriente se movilice y ejerza su efecto protector. Se reporta que la suplementación con vitamia A ha logrado reducir en un 90% el riesgo de xeroftalmia y la mortalidad de los niños pequeños en un 23-30%. 35 Para que sea efectiva, la administración de vitamina A, al igual que las otras intervenciones, debe también ser sistemática y periódica en aquellas poblaciones que lo requieren.

Es importante que la administración de suplementos de vitamina A se complemente con otras estrategias orientadas a mejorar la condición nutricional de los niños, como la promoción de la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses, la alimentación complementaria a partir de esa edad continuando la lactancia materna hasta los dos años o más y provisión de alimentos ricos en vitamina A como frutas y verduras de color amarillo intenso como zanahoria, mango, melón, entre otras, la rehidratación oral, la vacunación, desparasitación, aprovechando asimismo la captación de otros grupos de riesgo a nivel del hogar y la comunidad, como las mujeres embarazadas y lactantes.

2. Oportunidades de integración

La integración de actividades de atención primaria ha demostrado ser de gran beneficio para promover un mayor acceso a los servicios de salud, con oportunidad y calidad, incluyendo tanto las acciones que se brindan directamente en las instituciones de salud como las que se ofrecen de forma extra institucional (visitas al hogar, actividades de terreno con las comunidades, etc.). Mediante este abordaje, se aprovechan las oportunidades de intervención al optimizar el uso de todo contacto entre el personal de salud y las familias, identificar barreras de acceso y resolverlas, brindar información y educación, dar tratamiento oportuno, y fomentar la aplicación de prácticas sencillas que contribuyan a promover el crecimiento, la nutrición adecuada y el desarrollo infantil.

La posibilidad de integrar acciones de vacunación y desparasitación promueve un mejor uso de los recursos y una mayor eficiencia, no solo al facilitar el acceso, sino en la mejora de la información requerida para el monitoreo y evaluación. Las acciones extramuros que se realizan durante el desarrollo de monitoreos rápidos de cobertura de vacunación en comunidades de riesgo, ofrecen como valor agregado el poder encontrar poblaciones que no han acudido a los servicios de salud o que no fueron cubiertas por las intervenciones programadas y que por lo tanto deben ser atendidas.

Estas intervenciones en salud son comúnmente realizadas por el mismo equipo de salud a nivel local, y muy seguramente ya las hacen de forma integrada, por lo que este es un proceso que se da de forma natural a nivel local. Una forma de facilitar la integración, es la integración del registro de las actividades, con lo cual se reduciría el número de formularios y la duplicación de información.

Para favorecer la integración de programas es importante considerar aspectos como la coincidencia en la edad de las poblaciones meta que atienden los programas, la

34

complementariedad de sus tácticas de captación, la periodicidad de los esquemas de la intervención, la capacidad instalada e infraestructura, los recursos humanos y logísticos, la disponibilidad de presupuesto e insumos requeridos para su ejecución, la posibilidad de utilizar sistemas de información e indicadores de monitoreo integrados, el apoyo político, la aceptación de las comunidades y las capacidades de movilización de los programas, entre otros.

Para identificar posibilidades de integración, se han descrito condiciones que facilitan la puesta en práctica de acciones conjuntas entre programas o plataformas de trabajo, para lo cual se recomienda consultar las guías que la OPS/OMS ha elaborado para su operacionalización. 36

35


1. Conceptos básicos

¿Qué es monitoreo?

El monitoreo es una herramienta de gestión y de supervisión que se utiliza para dar seguimiento, vigilar y controlar el avance de los programas o planes en ejecución. Mediante el uso de información y mediciones que se realizan aplicando técnicas y parámetros estandarizados y sistemáticos, permite analizar y verificar de manera regular, continua o periódica, el progreso y cumplimiento de los planes y metas establecidas.

¿Qué es supervisión?

La supervisión es un proceso de asesoría técnica, que se realiza en forma periódica, con la finalidad de: recopilar información sobre logros obtenidos y dificultades que se han enfrentado, analizar la ejecución de actividades, cumplimiento de metas y planes de trabajo, para tomar medidas correctivas o complementarias para alcanzar los objetivos y metas, mejorando el desempeño de los programas y servicios.

¿Qué es evaluación?

La evaluación en salud analiza un servicio o programa de una forma comprensiva global, aplicando un conjunto de métodos y procedimientos para valorar el servicio desde varias perspectivas, tales como: el acceso efectivo de la población meta, el nivel de calidad y la satisfacción de los usuarios, el uso eficiente de los recursos, el cumplimiento de los objetivos, el efecto de las intervenciones en la incidencia de la enfermedad y mortalidad, entre otros.

¿Cuál es la diferencia entre monitoreo y evaluación?

A diferencia del monitoreo, que es un proceso continuo de medición y análisis, la evaluación se realiza en momentos específicos. Tanto la evaluación como el monitoreo deben conducir a la ejecución de acciones y a la mejora de los servicios.

Diversas metodologías pueden ser aplicadas al monitoreo de coberturas, desde el

registro de datos para elaborar las coberturas administrativas, hasta la realización de

encuestas de diferentes niveles de complejidad. Es necesario comprender los

conceptos básicos, las características y usos de cada una de esas herramientas,

aplicarlos con rigurosidad metodológica y garantizar que sus resultados apoyen la

toma de decisiones.

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El cuadro 1 compara las características de los conceptos de supervisión, monitoreo y evaluación.

Cuadro 1. Comparación de las características de la supervisión, monitoreo y evaluación

Características Supervisión Monitoreo Evaluación

Definición

Proceso de asesoría técnica, que se realiza `in situ` para mejorar el desempeño del programa

Proceso continuo de medición y análisis sistemático para dar seguimiento, vigilar y controlar el avance de los programas o planes en ejecución

Análisis comprensivo del programa o servicio que se implementa desde tener una perspectiva global, mediante la aplicación de diversas herramientas

Objetivos

Analizar la ejecución de actividades, el cumplimiento de metas y planes de trabajo

Identificar logros y problemas, analizar sus causas, e implementar medidas efectivas orientadas a alcanzar los resultados esperados

Determinar si se está logrando los parámetros esperados de acceso, calidad del servicio y satisfacción de los usuarios, uso de los recursos, logro de objetivos, efecto de las intervenciones, entre otros

Metodologías

En terreno y aplicando herramientas estandarizadas por personal entrenado

Proceso continuo de medición y análisis de datos recolectados en el servicio complementado con estudios de campo

Utiliza un conjunto de métodos y procedimientos que se aplican en momentos específicos

Periodicidad

A intervalos cortos mediante visitas periódicas

Permanente análisis de datos y toma de decisiones

En forma periódica en momentos específicos de la implementación del programa o servicio

Usos y aplicaciones

Tomar medidas correctivas, complementarlas e incentivar las buenas prácticas

Tomar decisiones para lograr las metas con base en la información que se genera sistemáticamente

Identificar si se alcanzaron los resultados, metas y objetivos para aprender de la experiencia y tomar decisiones para mejorar la eficacia y eficiencia del programa o servicio

Fuente: Adaptado del Curso de Gerencia para el Manejo Efectivo del PAI. Módulo VI: Supervisión, monitoreo y evaluación, pág. 41. 37

37

¿Para qué se realiza el monitoreo?

El monitoreo se realiza con la finalidad de identificar logros y problemas, analizar sus causas, e implementar medidas efectivas orientadas a alcanzar los resultados esperados. El monitoreo de coberturas busca determinar cuál es la proporción de población meta que ha sido captada por un programa, así como identificar los motivos por los cuales no han accedido a los servicios de salud para, sobre esa base, adecuar las tácticas y acciones que permitan lograr las metas de cobertura.

¿Cómo se recolectan, procesan y analizan los datos de monitoreo de cobertura?

Los indicadores de monitoreo se alimentan de datos que son recolectados en la rutina de la prestación de los servicios de salud, mediante la elaboración de indicadores estándar predefinidos. Un buen sistema de monitoreo tiene como prerequisito la calidad de los datos, para ello todo el proceso de recolección, verificación, sistematización, análisis, y diseminiación debe ser de calidad para que cumpla los datos cumplan su funcion principal, es decir, aportar un conocimiento.

La construcción de un indicador es un proceso de complejidad variable, que puede ir desde el recuento directo en números absolutos (por ejemplo, el número de vacunas aplicadas o antiparasitarios administrados) hasta el cálculo de proporciones, razones, tasas o indicadores más complejos (por ejemplo, el porcentaje de deserción entre la dosis de vacunas como la DPT3-DPT1).

El monitoreo de coberturas también aplica metodologías que requieren del trabajo de campo para complementar y verificar la calidad de los datos administrativos que los servicios de salud registran en forma rutinaria.

2. Indicadores de monitoreo

Un indicador de salud es una medida de resumen que presenta información relevante sobre el estado de salud y el desempeño del sistema de salud. En conjunto, los indicadores caracterizan y permiten vigilar la situación sanitaria de las poblaciones.

La calidad de un indicador depende de la consistencia de su numerador y denominador. Por ello, un indicador debe cumplir con algunas condiciones de integridad, o sea, que no tenga omisiones o errores en sus datos, de manera que los valores sean coherentes, posibles y no muestren contradicciones entre sí. 38

Se espera que un indicador de cobertura cumpla con los siguientes atributos:

Confiabilidad: se obtienen resultados que se ubican en el rango de margen de error establecido como aceptable.

Congruencia: guarda una relación lógica con el valor de la cobertura esperada (plausibilidad).

Completitud: exhaustivos, sin omisiones.

38

Especificidad: refleja los cambios de cobertura relacionados exclusivamente con la situación o la condición que se mide.

Integridad: exentos de sesgos y manipulaciones deliberadas durante todo el proceso de recolección, análisis y generación de reportes.

Oportunidad: la información debe estar disponible y actualizada cuando se necesita

Precisión: al repetir la medición se obtiene una elevada proximidad entre los valores que se obtienen en las diferentes mediciones.

Reproducibilidad (fiabilidad): obtiene resultados similares y replicables si son calculados por diferentes personas, en distintas circunstancias y momentos.

Sensibilidad: detecta variaciones y cambios según variables de persona, tiempo y lugar.

Validez: el dato aporta un valor que mide lo que se requiere medir, con errores mínimos y sesgos controlados.

Es importante tener en cuenta que los indicadores pueden ser de varios tipos y que se utilizan para diferentes propósitos como se indica en la figura 3. Se utilizan para la medición y seguimiento a variables de proceso, como la disponibilidad de insumos y recursos, o para determinar el efecto de las intervenciones (indicadores de impacto). Los indicadores que se generan de las acciones de monitoreo son indicadores de rendimiento, pues su propósito es determinar si la población meta fue captada por la intervención.

39

Un indicador de cobertura se define como: la proporción de población que necesita la intervención y la está recibiendo. Por lo tanto, el indicador està compuesto por:

Numerador: el número de personas que recibe la intervención.

Denominador: el total de la población que debe recibir la intervención.

Los indicadores de cobertura se desagregan según grupos de edad y áreas geográficas, pues para lograr el acceso a las diversas intervenciones es necesario hacer comparaciones entre diferentes estratos de edad y sexo, tiempo y lugar. Para su elaboración, el indicador emplea diversas fuentes de datos en su denominador, tales como censos, proyecciones, datos de encuesta y estimaciones de población.

3. Metodologías para el monitoreo de coberturas

Cobertura administrativa. La confiabilidad del dato de cobertura administrativa dependerá de la disponibilidad de numeradores y denominadores válidos de población, que reflejen la realidad hasta en los estratos geográficos más pequeños. Por ello, para la población menor de un año, algunos países utilizan los registros de nacimientos para estimar las coberturas del primer año de vida, pero ese dato puede también tener errores dependiendo de diversos factores tales como la cobertura de parto domiciliar, la oportunidad en la generación del certificado de nacimiento, entre otros.

40

Cobertura en campo. Es importante señalar que los registros administrativos de personas vacunadas tendrán mayores limitaciones, en aquellos países que enfrentan mayores problemas de acceso y calidad de los servicios de salud. Considerando que los sistemas de información administrativos y los denominadores de población pueden presentar, en mayor o menor medida, errores y sesgos que limitan su validez, el PAI ha implementado diversas metodologías para monitorear las coberturas de inmunización en el campo, tales como las encuestas de muestreo por conglomerados, el muestreo por calidad de lotes –LQAS por sus siglas en inglés- y el monitoreo rápido de cobertura –MRC-. 39, 40, 41, 42, 43

Encuestas. Las encuestas generan información de mucha utilidad para evaluar los programas de salud. Sin embargo, requieren del apoyo de personal especializado, son costosas, sus resultados tardan cierto tiempo en estar disponibles y en general no tienen representatividad para el nivel local; y los niveles locales requieren de información que puedan emplear inmediatamente para tomar decisiones en terreno.

En los programas de vacunación se han empleado diversos diseños de encuestas, tales como la encuesta con muestreo por conglomerados. Este tipo de encuesta divide a la población en grupos de individuos que residen dentro de límites geográficos y administrativos establecidos claramente (denominados conglomerados), y de cada conglomerado, solo algunos sujetos se seleccionan. Para ello, establece un nivel de confianza y un margen de error que se está dispuesto a aceptar.

Los instrumentos y estrategias de análisis deben fundamentarse en criterios técnicos y estadísticos sólidos, y también deberán ser lo suficientemente sencillos para ser comprendidos por los trabajadores de la salud que no tienen formación especializada en estadística y epidemiología.

Además de estimar la cobertura de vacunación, las herramientas que se utilizan permiten identificar barreras o problemas relacionados con el acceso. Una condición que debe estar ligada al análisis de resultados del monitoreo, es la toma de decisiones y la ejecución de intervenciones dirigidas a captar grupos que han quedado excluidos de las acciones en salud.

El cuadro 2 describe las metodologías más frecuentemente utilizadas en el monitoreo de coberturas de vacunación, sus ventajas y limitaciones.

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Cuadro 2. Descripción de las metodologías utilizadas en el monitoreo de coberturas de vacunación

Metodología Característica Ventajas Limitaciones

Coberturas basadas en

registros administrativos

Utiliza el reporte de personas vacunadas como numerador y los datos oficiales de población en el denominador

Puede ser nominal o no.

Provee información periódica para monitorear el avance de las coberturas.

Suministra sistemáticamente información sobre las coberturas para cada tipo de biológico según tiempo, lugar y persona.

Dependiendo de la calidad de los datos, tanto de numeradores como de denominadores, puede sobre o subestimar las coberturas.

Los numeradores pueden ser afectados por un inadecuado registro del lugar de residencia o por la inclusión de población migrante que no había sido estimada en el total de población meta del programa.

Si se registran personas revacunadas y el registro no es nominal, se sobreestima la cobertura.

Los datos oficiales de población pueden tener errores o sesgos.

Monitoreo rápido de coberturas

(MRC)

Evalúa en forma rápida la proporción de vacunados de una pequeña área seleccionada a conveniencia.

Se utiliza como herramienta de supervisión.

Herramienta simple, de bajo costo, que provee de forma inmediata datos.

Ejecutado por el equipo local de salud, con supervisión de otros niveles, por lo cual, promueve la práctica de evaluación del desempeño del programa y la mejora del servicio.

Los datos que se recolectan no son representativos del área evaluada, no son agregables, ni permiten hacer inferencias estadísticas de la cobertura.

Pueden dar una falsa sensación de seguridad al creer que toda el área de influencia está bien vacunada si se visitaron lugares con mayor probabilidad de estar bien vacunados o si se excluyen muchas casas que no tenían la información o no participaron en el MRC.

Muestreo por calidad de lotes

(LQA)

Selecciona aleatoriamente los lotes, que son relativamente homogéneos al interior.

Establece un valor mínimo y un valor máximo de cobertura como criterio de aceptación.

Los instrumentos de recolección de datos son relativamente sencillos.

Identifica las heterogeneidades de las coberturas entre los lotes.

No es necesario tener la información de todos los lotes para tomar decisiones. Se realizan acciones específicas en cada lote tan pronto se dispone de sus resultados.

No estima la cobertura de cada lote, solamente indica si el lote cumple o no cumple el criterio de aceptación.

Al establecer un valor mínimo de decisión para aceptar o no el lote, se corre el riesgo de considerar que los lotes que se ubican por encima de ese punto de corte no requieren de intervenciones. Es importante analizar y retroalimentar aquellos lotes que cumplen el valor de aceptación.

Para márgenes de aceptación altos (Eje. 95% de cobertura), con un rango estrecho de aceptabilidad, se requieren tamaños de muestra grandes que traen las misma limitaciones de costos y logísticas que las encuestas por conglomerados.

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Encuestas de coberturas por muestreo por

conglomerados

Basada en un diseño muestral probabilístico, con selección aleatoria de la población, permitiendo hacer inferencias estadísticas.

Provee una medición directa del nivel de cobertura del universo de población.

Permite recopilar mayor cantidad de variables al emplear formularios más extensos que los aplicados con métodos rápidos.

Requiere de un proceso de planificación y organización detallado, profesional especializado, recursos y logística.

Mayor inversión en tiempo y recursos para la digitación, procesamiento, tabulación y análisis de datos.

A diferencia del muestreo por LQA, no permite emitir criterios sobre cada uno de los conglomerados que se incluyeron en la muestra. Las estimaciones se interpretan al agregar los datos de todas las unidades muestrales.

Los resultados pueden estar afectados por sesgos.

43

4. Triangulación de datos

Aproximarse a la realidad de las coberturas de los programas es una condición esencial para dar una respuesta eficiente y lograr las metas. Dado que las diversas fuentes de datos empleadas para el cálculo de coberturas son aproximaciones al cálculo del valor real de cobertura, el uso de múltiples métodos y fuentes de datos de manera combinada, concepto denominado ¨triangulación¨, es una herramienta de gran utilidad.

La triangulación permite abordar un mismo objeto de estudio desde diferentes perspectivas de contraste o momentos temporales, al comparar datos, contraponer las perspectivas de diferentes investigadores, comparar teorías, contextos, instrumentos, agentes o métodos de forma diacrónica o sincrónica en el tiempo.

Mediante la aplicación de técnicas de triangulación al análisis y monitoreo de las coberturas, la combinación de varias fuentes de información permite contrastar los resultados e identificar inconsistencias, para resolverlas y lograr un análisis más congruente con la realidad de las áreas y poblaciones.

La literatura describe cuatro tipos de métodos de triangulación para el análisis combinado de fuentes de datos: 44, 45

La triangulación de datos, que confronta las diferentes fuentes para aproximarse al valor más confiable del evento. La aplicación de este método al análisis de coberturas es de mucha utilidad pues los datos pueden generarse de diversas fuentes y métodos de recolección que, analizados en forma combinada, permiten determinar las discrepancias o la concordancia.

La triangulación de persona/informante, que se refiere a la recolección de datos de, al menos, dos de los tres niveles de persona: individuos, familias, escuelas, comunidades. La recolección de datos de una fuente se usa para validar los datos de las otras fuentes.

La triangulación en el análisis, que permite utilizar los datos de dos o más aproximaciones en el análisis de un mismo grupo de datos para propósitos de validación. Para ello, se comparan los resultados del análisis de datos, aplicando diferentes pruebas, tanto cuantitativas como cualitativas.

La triangulación temporal, que determina la congruencia de los datos según ubicación espacial o en una persona o grupos de personas. Los datos pueden ser de una tendencia longitudinal de años o puede ser un análisis transversal, en un período dado de una población específica.

Los métodos de triangulación pueden ser complejos, pero también es posible aplicar procedimientos sencillos para comparar los datos. Un ejemplo es la detección de inconsistencias entre los registros de coberturas que se recolectan entre niveles de gestión y la comparación de las coberturas para obtener el mejor estimado y, a la vez, para identificar oportunidades de mejora en los sistemas de información.

44

5. ¿Medir o intervenir?

El monitoreo de coberturas tiene como base el análisis de los datos administrativos pero, si existen dudas fundamentadas en esa cifra, puede ser necesario realizar estudios de campo con la finalidad de:

Verificar si el dato de cobertura administrativa es válido.

Explicar cambios o brechas en las tendencias de las coberturas.

Determinar el nivel de la cobertura del área y las razones que aducen las personas para no acceder a la intervención.

Orientar las actividades requeridas para elevar las coberturas en las poblaciones meta, si se identifica que el área efectivamente tiene cifras inferiores a las requeridas.

A partir del análisis de las coberturas administrativas, se define si se requiere de intervenciones para elevar el nivel y la homogeneidad de las coberturas o, si por el contrario se requiere de acciones de medición en caso de que se determine que es necesario realizar estudios de campo. Las herramientas para realizar estudios de campo se desarrollarán con detalle en el módulo 3, que incluye el monitoreo rápido de cobertura casa a casa y el monitoreo en escuelas.

Una condición esencial del monitoreo de coberturas es conocer los alcances y las limitaciones de la calidad de los datos. Por ello, el monitoreo de coberturas debe incorporar procesos de análisis y mejora continua de la calidad del dato, dado que de la validez de la información del dato de cobertura dependerá la toma de decisiones efectivas. Si se determina que es necesario analizar la calidad del dato de cobertura, el módulo 4 desarrolla las herramientas para realizarlo.

Para disponer de cifras más acordes con la situación real de coberturas de las comunidades, puede ser necesario realizar estudios de campo más complejos como por ejemplo las encuestas que aplican diversas metodologías de diseño muestral y análisis de datos. En el módulo 5 se desarrolla la técnica de calidad de lotes y se incorporan algunas recomendaciones para el desarrollo de encuestas de cobertura.

En síntesis, el monitoreo de coberturas de intervenciones en salud pública debe conducir la toma de decisiones que permita mantener coberturas elevadas y homogéneas con datos de calidad. Para ello, es necesario dar respuesta a las siguientes preguntas:

1. ¿Las coberturas estimadas con base en los datos administrativos son elevadas y homogéneas?

2. ¿La población meta recibió la intervención?

3. ¿Es el dato fiable (calidad del dato)?

4. ¿Es necesario realizar estudios probabilísticos para estimar la cobertura?

La figura 2 esquematiza este proceso de análisis y toma de decisiones, y es el algoritmo sobre el cual los módulos subsiguientes presentan herramientas y procedimientos para el monitoreo de las coberturas, cuyas recomendaciones se describen en el Cuadro 3.

45

Figura 2. Algoritmo para la aplicación de métodos de monitoreo de coberturas de intevenciones integradas en salud pública

ENCUESTASDECOBERTURA

O

BJ

E

T

I

V

O

S

H

E

R

RA

M

I

E

N

T

A

S

ANÁLISISDECOBERTURAS

ADMINISTRATIVAS

MONITOREORÁPIDODECOBERTURAS(MRC) ANÁLISISDELACALIDADDELDATO

Estudiosdecoberturaprobabilís cos

Verifica rquelapoblaciónmeta

recibiólaintervención

Sipoblaciónespreescolar(menorde5

años)

Sipoblaciónesdeedadescolar(5a14años)Analizarindicadoresde

coberturassegúnpersona,empoylugar,ylos

indicadoresdecalidaddelserviciodevacunación(tasa

dedeserciónyotros)

Verifica rlascoberturasconbaseendatosadministra vos

Verifica rlacalidaddel

dato

Es marelniveldecoberturaconbaseenestudiosprobabilís cos

HacerMRCcasaacasa

HacerMRCenescuelas

Muestreoporcalidadde

lotes

Encuestasdecobertura

Análisissistemá coycon nuodedatosrecolectadosperiódicamenteaniveladministra vooenestudiosrápidosdecamponoprobabilís cos

Monitorearparamantenercoberturasaltasyhomogéneas

Evaluarlaconcordanciadelosdatosylacalidaddelsistemadeinformación

(Evaluaciónacortada)

Evaluarlacalidaddelosdatos(Evluacióncompleta)

Evaluarlaconcordanciadelosdatos(Supervisión)

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Cuadro 3. Recomendaciones para la aplicación de las herramientas para el monitoreo de coberturas de intervenciones integradas en salud pública

* El intervalo de tiempo y periodicidad puede variar dependiendo de las capacidades y recursos disponibles para aplicar la herramienta y si el desempeño del programa muestra resultados satisfactorios con respecto a los niveles de cobertura y la calidad del dato.

¿Cuál herramienta?

¿Cuándo aplicarla? ¿Cada cuánto tiempo? ¿Cuál nivel la aplica?

Análisis de coberturas administrativas

Antes de concluir el informe trimestral de cobertura

Al menos cada 3 meses Nacional, subnacional y local

Monitoreo rápido de cobertura en campo

Durante actividades de supervisión y tácticas intensivas de intervención como campañas o días nacionales de salud o acciones para el control de brotes

Al menos dos veces al año como práctica de rutina del servicio y al concluir la ejecución de intervenciones tipo campaña o barridos

Sub nacional y local

Análisis de la calidad del dato

Evaluación completa: Durante las evaluaciones nacionales o internacionales del programa

Cada 3- 5 años* Nacional e internacional

Evaluación acortada: Después de concluir el reporte de coberturas del programa de rutina o finalizar la campaña

Al menos una vez al año realizado por el nivel nacional en algunos niveles subnacionales Inicialmente cada 3-6 meses del nivel subnacional al local, si hay evidencia de mejoría en la calidad de los datos, se puede reducir a una vez al año. Al concluir las campañas

Nacional Subnacional y local

Análisis de concordancia de los datos (supervisión)

Durante las actividades de supervisión se recomienda analizar la concordancia de los datos e incorporar algunas preguntas en el formulario de supervisión de aspectos que se han identificados críticos para mejorar la calidad del dato

Nacional, subnacional y local

Encuestas de cobertura

Integrada como un componente de evaluación del programa o actividades de investigación en salud pública

Según necesidad del país Nacional

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Referencias

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