Mecanismos de pago del SNIS

1 y 2 de Octubre Jornadas del Área Economía de la Salud

Ministerio de Salud Pública

Mecanismo de pago Prestadores/Financiadores Características

Pago por presupuesto

ASSE

Presupuesto histórico con importantes

incrementos reales

Hospital de Clínicas

Sanidad Militar

Sanidad Policial

Pago por servicio o acto

Fondo Nacional de Recursos

(FNR)

Pago de prestaciones de usuarios del

Sector Público a partir de Rentas

Generales

Institutos de Medicina

Altamente Especializada

(IMAE)

Pagos del FNR a IMAE

Pago por cápita

IAMC

Cuotas de prepago de afiliados

individuales reguladas por el MEF y el

MSP

Cápitas ajustadas por edad y sexo

pagadas por el SNS financiado por el

FONASA

Fondo Nacional de Recursos Prepago por afiliados individuales y

FONASA de las IAMC y Seguros Privados

Seguros Privados

Prepago privado por riesgo más cápitas

ajustadas por edad y sexo por afiliados

FONASA

Pago por desempeño

ASSE Pago por el cumplimiento de Metas

Asistenciales IAMC

Seguros Privados

Mecanismos de pago del SNIS

Conformación del Seguro Nacional de Salud (SNS)

FONDO

NACIONAL

DE SALUD

USUARIOS

PRESTADORES

INTEGRALES

APORTE SEGÚN

INGRESO

PAGO CUOTA SALUD:

CÁPITA SEGÚN SEXO Y EDAD

METAS ASISTENCIALES

SUSTITUTIVO DE TIKETS

SOBRECUOTA DE INVERSIÓN

ATENCIÓN INTEGRAL

(PIAS)

APORTES: Hogares (3%, 4,5%, 6% +2%) ,

Empresas (5% + complemento cuota) y Estado

(diferencias entre ingresos y egresos)

ASSE

IAMC

SEGUROS PRIVADOS

Fondo Nacional de

Recursos

Distribución de los Mecanismos de Pago

84%

6%

1% 8%

1%

CÁPITAS METAS TICKETS FNR SOBRECUOTA

El 90% corresponde al pago de la Cuota Salud:

Cápitas: 93,2 %

Metas: 6,8 %

Cápita: Componente principal.

Se ajusta por riesgo (edad y sexo). Mayor racionalidad del financiamiento dado que se vincula el pago con el gasto esperado del beneficiario.

Metas Asistenciales: Actualmente existen cuatro:

Meta 1: Niño, niña y mujer

Meta 2: Médico de referencia

Meta 3: Adulto Mayor

Meta 4: Reforma del modelo de Recursos Humanos

Componentes de la Cuota Salud

Cálculo de las Cápitas

El cálculo de las cápitas implica, conceptualmente, estimar el

gasto esperado de los usuarios, por tramos de riesgo, en este caso, definidos a partir de la edad y el sexo de los usuarios.

La estimación se realiza a partir de un análisis retrospectivo del gasto.

Se considera solamente el gasto en el que se incurre para proveer atención a los socios (sin considerar costos de venta de servicios a terceros)

Donde:

GP = Gasto por institución para la producción del servicio asistencial P.

QPij = Cantidad demandada del producto asistencial P por los usuarios del

tramo de edad i y el sexo j.

Bij = Número de usuarios registrados en la institución, del tramo de edad i y el

sexo j.

Cápitaij = Gasto esperado de los usuarios registrados en cada institución del

tramo de edad i y el sexo j.

El gasto promedio por usuarios según sexo y edad, para una institución dada, se estima de acuerdo con la siguiente fórmula:

Cálculo de las Cápitas

𝐺𝑃 𝑄𝑃𝑖𝑗

𝑄𝑃𝑖𝑗𝑖𝑗

𝐵𝑖𝑗= 𝐶á𝑝𝑖𝑡𝑎𝑖𝑗

𝑃

Para el cálculo de las cápitas originales se seleccionaron 6 instituciones en función de una evaluación de la calidad de la información brindada.

Se utilizaron 5 productos asistenciales para el cálculo de las cápitas por edad y sexo: Atención ambulatoria (todas las categorías de consulta), Internación domiciliaria, Internación cuidados básicos, Internación cuidados moderados, Internación en CTI – CI.

Dado que se constató que existían menores niveles de utilización, para cada tramo de edad y sexo, entre los usuarios que accedían a la cobertura por DISSE, se estimó un factor de corrección para cada institución utilizada en el cálculo de las cápitas.

Cápita Base: Hombres de 20 a 44 años. El cociente entre las cápitas de cada tramo de edad y sexo y la cápita base da lugar a la estructura de cápitas relativas.

Cálculo de las Cápitas

< 1 1 a 4 5 a 14 15 a 19 20 a 44 45 a 64 65 a 74 > 74

Hombres 6,456 1,890 1,120 1,011 1,000 2,058 3,955 5,208

Mujeres 5,515 1,781 1,011 1,444 2,124 2,516 3,44 4,297

0

1

2

3

4

5

6

7

< 1 1 a 4 5 a 14 15 a 19 20 a 44 45 a 64 65 a 74 > 74

Cápitas Relativas Actuales

Hombres Mujeres

Valor actual: $ 710,34

Cálculo de las Cápitas

El valor de la cápita base en enero de 2008 fue de $419.

Ajustes de actualización. Se originan en dos tipos de efectos:

Efecto Precio: refleja los efectos de la variación de precios de los

componentes de la estructura de costos de las IAMC, en el gasto

esperado. Los ajustes por efecto precio se realizan cada seis meses,

en enero y julio, aplicando una paramétrica de costos cuya estructura

es actualizada en el mes de julio de cada año

Efecto Escala: refleja el efecto de la variación de la cantidad de

afiliados de las instituciones, en el gasto esperado. Se aplicó en los

ajustes realizados desde enero 2008 a julio 2009

Ajustes estructurales, reflejan cambios en el gasto esperado provocados por:

Incorporación de nuevas prestaciones al PIAS Cambios en las tasas de utilización de los bienes y servicios Cambios metodológicos Cambios del modelo de gestión

Cálculo de las Cápitas

Año a año la AES ha venido realizando cálculos de seguimiento de la estructura relativa de las cápitas

Refinamientos en el proceso de cálculo a partir de las innovaciones en las fuentes de información de las que se han realizado:

Se abrieron al cálculo nuevos productos asistenciales:

-Atención en Policlínica

-Atención en Emergencia / Urgencia Centralizada

-Atención en Domicilio No Urgente y Urgente

-Internación de Corta Estadía

-Internación Domiciliaria

-Internación en Cuidados Básicos

-Internación en Cuidados Moderados

-Internación en CTI y CI de Adultos y Pediátrico

-Block Quirúrgico

Análisis de seguimiento de las Cápitas

En virtud de los cambios inducidos por la reforma, se dejó de aplicar

la corrección por subutilización.

Los Gastos de Administración y Ventas fueron asignados

originalmente, por tramos de edad y sexo, en función del peso que

cada uno de estos subgrupos de población tenía en la utilización

total de cada uno de los productos asistenciales. Se ha probado el

efecto sobre el cálculo de distribuirlos uniformemente entre la

población.

Se divide entre dos la utilización de consultas de policlínica en

menores de un año, tanto hombres como mujeres.

Se han realizado algunas experiencias de apertura de nuevos

productos a partir de Centros de Costos Intermedios.

Análisis de seguimiento de las Cápitas

Desde fines de 2012 se encuentra instalada una

comisión para la discusión metodológica sobre las

cápitas.

Objetivo: elaborar una propuesta de cambios

metodológicos para la actualización del cálculo de las

cápitas

Participan prestadores, MEF y MSP.

Productos:

Presentación sobre metodología actual de las cápitas

Documentos de las partes con aportes y posiciones.

Talleres sobre sistemas de información y utilización de la

información en el cálculo de las cápitas.

Comisión Cápitas

Metas Asistenciales

Las Metas son herramientas de las que dispone la

JUNASA para orientar la conducta de los prestadores

hacia los objetivos planteados por el SNIS y las políticas

diseñadas por el MSP.

Son una herramienta novedosa en nuestro medio para

incentivar el trabajo por resultados, generando premios

de acuerdo al cumplimiento los mismos.

Procedimiento de las Metas Asistenciales

Diseño: Participación de Programas de Salud, Comisiones técnicas

(conformada por equipos de metas de todas las instituciones) y

Comisión Asesora de Metas (conformada por prestadores, MEF Y

MSP). El mecanismo de creación y modificación de las metas se

encuentra contemplado en el Contrato de Gestión.

Cálculo de cumplimiento y pago: A partir de la información brindada

por los prestadores de salud se realizan los cálculos y se informa a la

JUNASA el cumplimiento para que efectúe el pago correspondiente.

Análisis de Discrepancias: Comunicación directa con los prestadores

Fiscalización: Selección de Muestras y análisis de informes de

auditoría junto con su correspondientes reliquidaciones.

Análisis de seguimiento y evolución de Indicadores

Acciones relacionadas con el control de los niños en los primeros tres

años de vida, el control de las embarazadas y la pesquisa de

situaciones de violencia doméstica.

Recién nacidos: controles y visita domiciliaria a los recién nacidos de

riesgo.

Controles en el 1er año, 2do y 3er año de vida

Controles del Embarazo: obstétricos, odontológicos y análisis de HIV

y VDRL,

Pesquisa en Violencia Doméstica en mujeres mayores de 15 años

Metas Asistenciales: Meta 1

Incentivan el control de la población usuaria con su médico de

referencia.

Consulta con su médico de referencia

Según el tramo etario

Primera consulta: referenciación

Posteriores consultas: seguimiento de pauta

Metas Asistenciales: Metas 2 y 3

Apoyo al nuevo laudo de cargos de alta dedicación (40 o 48

horas semanales)

Metas Asistenciales: Meta 4

1% 2%

38%

4% 11%

1%

7%

0,4%

36%

Distribución CAD por especialidad

Ginecología

Medicina Familiar y

Comunitaria

Medicina General

Medicina General-Medicina

interna

Medicina Intensiva Adultos

Medicina Intensiva Pediátrica

Régimen anterior (Laudo 67) Acuerdo 2012

Carga horaria 26 hs. mensuales en policlínica, guardia 24

hs. Cargos de 40 o 48 hs. semanales

Actividades por cargo Fragmentación de cargos entre áreas de

actividad. Cargos unifuncionales.

Cargos polifuncionales: policlínica,

atención domiciliaria urgente y no

urgente, urgencia y emergencia

centralizada, actividades

institucionales y de educación para la

salud

Horas de trabajo

continuo Guardias de 24hs

Guardias de un máximo de 16hs de

trabajo continuo

Incidencia del pago

variable 50% (Montevideo) Máximo 25%

Forma de pago

variable Diferencias Montevideo e Interior

Laudo nacional que iguala

Montevideo e Interior.

Valor hora

Diferente valor hora de acuerdo a la

actividad realizada: policlínica, puerta,

etc.

Mismo valor hora para todas las

actividades contempladas en el

cargo.

Referenciación de la

población No existe.

Método de referenciación basado en

la libertad de elección del usuario, la

carga horaria del médico, la utilización

esperada de los usuarios por edad y

sexo y la cantidad de consultas por

hora laudadas.

Metas Asistenciales: Meta 4

Ley 18.922, art. 17: faculta a la JUNASA a disponer el pago de una

sobrecuota de inversión a las IAMC

Decreto reglamentario 427/012 establece:

Las IAMC podrán percibir desde enero de 2013 y por un período de

hasta 24 meses un porcentaje de las cápitas del mes (actualmente

3,44%).

El monto total cobrado en ningún caso podrá superar el 70% del total de

la inversión (30% financiamiento de la propia institución).

Los prestadores deben rendir cuentas al MSP en forma trimestral.

Proyectos requieren aprobación asistencial y económico – financiera del

MSP y el MEF.

Se realiza evaluación periódica en base a la rendición de las

instituciones y se elaboran informes mensuales a la JUNASA.

Sobrecuota de Inversión

Elaboración de informes a la JUNASA:

Rendición de Cuentas del FONASA

Ajustes de precios regulados (cápitas, cuotas, tasas)

Costos de incorporación de prestaciones y correspondientes

ajustes de precios

Sobrecuota de inversión

Participación en comisiones para el análisis de cambios

en los mecanismos de pago entre ASSE y Sanidad

Militar y Policial.

Asesoramiento a Junasa y Prestadores Públicos

Muchas gracias.