Medicina Basada en la Evidencia
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Javier Humberto Riveros Vega
Fellow Gastroenterología
Universidad Nacional de Colombia
BÚSQUEDA Y ANÁLISIS DE LA LITERATURA
CIENTÍFICA
Tipo de Evidencia Concepto
Medicina basada en la Eminencia Experiencia triunfa sobre las pruebas
Medicina basada en Vehemencia Pruebas son sustituidas por volumen y estridencia
Medicina basada en la Elocuencia
Elocuencia al hablar sin evidencia
Medicina basada en la providencia
En manos del Todopoderoso
Medicina basada en el miedo A ser denunciado y juzgado. “sobreinvestigación y sobretratamiento”
HISTORIA
Era antigua SigloXVII renacimiento
1900 - 1970 transición
1970moderna
World J. Surg. Vol. 29, No. 5, May 2005
Br Med J 1955;2:1041
La cortisona es más efectiva que
el placebo en tratar la colitis
ulcerativa
1972
1993
1967
1994
Medicina Basada en la Evidencia
Definición “El uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual para tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes
individuales”
Prasad K. J Clin Epidemiol. 2013;66:6-9
Mejor Conducta
Clínica“Integraci
ón”
Experiencia clínica
Mejor evidencia científica disponible
Competencia y Juicio
Clinico
Causalidad, pronóstico, pruebas de diagnóstico
y tratamiento,
etc
Prasad K. J Clin Epidemiol. 2013;66:6-9
Valores del paciente
Circunstancias del
paciente
Medicina Basada en la Evidencia
Mejor evidencia científica: 1. Investigación relevante y valida
2. Exactitud de las pruebas diagnosticas
3. Poder de marcadores pronostico
4. Eficacia y seguridad de conductas terapéuticas, rehabilitadoras y
preventivas.
Strauss S. Elsevier. 2006; 3 Ed:1-12
INFORMACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Necesidad de información para la toma de decisiones
Excesiva información
¿COMO HACER UNA PREGUNTA?
PREGUNTA
Generales Específicas
PREGUNTAS GENERALES
¿Que? ¿Cuál?
¿Cómo? ¿Dónde?
PREGUNTAS GENERALES• ¿Cuando es necesario hospitalizar un paciente
con NAC?
• ¿Cuales son los gérmenes más comunes de las ISO?
• ¿Cual es la etiología más frecuente de dolor torácico en un varón joven?
• ¿Cómo se diagnostica la apendicitis aguda?
PREGUNTAS ESPECÍFICAS
• En una mujer de 34 años, con antecedente de tiroiditis autoinmune, quien cursa con mialgias, artralgias generalizadas, e ictericia, con elevación de transaminasas, FA normal, hiperbilirrubinemia directa, ANAS y anticuerpos anti musculo liso positivos, con biopsia hepática con infiltración linfocítica de la placa limitante, en quien se decide inicio de budesonida. ¿cuál es la mejor terapia inmunsupresora para el tratamiento de mantenimiento y cual de ellas tiene menores efectos adversos, si se quiere comparar azatioprina y ciclosporina?
PREGUNTAS• Dependen del escenario de práctica, el
conocimiento y la experiencia• 5 preguntas por paciente• 77% de las preguntas no fueron
buscadas
ENSAYOS CLÍNICOS
• Estudio experimental • Intervención a un grupo de pacientes• Resultado se compara con grupo idéntico
de pacientes• Asignación aleatoria del grupo
experimental
ENSAYOS CLÍNICOS
Variables de resultado
Aleatorización
Seguimiento
Enmascaramiento
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
• Valorar el impacto de una o varias estrategias diagnósticas
• Conocer la capacidad diagnóstica de una prueba
• Comparación con el Gold Standard
• Sensiblidad, especificidad, valores predictivos o cocientes de probabilidad
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Selección de preguntas
Independencia
Enmascaramiento
ESTUDIOS DE COHORTES• Estudio observacional
• Seguimiento a un grupo de personas durante un periodo de tiempo
• Frecuencia de un desenlace de acuerdo a una exposición
• Evolución de una enfermedad
• Pueden ser prospectivos o retrospectivos
Descripción de la población
Criterios de selección
Periodo de seguimiento
Exposición
ESTUDIOS DE COHORTES
ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
• Estudio observacional
• Se identifica un grupo de pacientes con una enfermedad
• Se compara con un grupo de paciente que carecen de ella
• Análisis retrospectivo en búsqueda de la exposición
• Etiología
• Enfermedades poco frecuentes o con largos periodos de latencia
Los controles deben representar la población
Criterios de selección y exclusión
Describir fuentes utilizadas
Ajuste de factores de confusión
ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
SERIES DE CASOS• Diseño observacional
• Identificación y descripción de un conjunto de casos clínicos en un intervalo de tiempo
• Prospectivo o retrospectivo
• Observación de pacientes con un diagnóstico similar
• Características de la enfermedad, evolución y características del tratamiento
• Resultados carecen de comparación o control
• Baja calidad
SERIES DE CASOS
Descripción de la enfermedad
Fuente de obtención de datos
Resultados bien obtenidos Prospectivos
Relación temporal
REVISIONES SISTEMÁTICAS
• Revisión acerca de una pregunta específica• Utiliza métodos sistemáticos• Si se utilizan métodos estadísticos se
llaman meta análisis
REVISIONES SISTEMÁTICAS
Búsqueda y selección de la literatura
Sesgo de publicación
Heterogeneidad
BUSQUEDA DE LA LITERATURA
TRES SOLUCIONES
Aprender a aplicar la MBE por nosotros mismos
Aplicar resúmenes basados en la evidencia realizados por otros
Aplicando guías de práctica clínica
BÚSQUEDA•Bases de datos•Años•Palabras clave•Operadores Booleanos •Otros limitadores
BASES DE DATOS• Medline• EMBASE• Psyclit• Healthstat• Eric• Cancerlit• AIDS• TOXLINE• GPO
BASES DE DATOS
•Cochrane•ACPJCOD•EBM journals•Banco CATS
BASES DE DATOS
MEDLINE:•CD – ROM•PubMed•Gateway•BIOMEDNET•MEDSCAPE
PUBMED• National Library of Medicine
• Más de 15 millones de referencias bibliográficas
• Revistas desde 1960
• 4800 revistas internacionales de ciencias de la salud
• Busqueda por términos, frases, autores
• 1996 PREMEDLINE
• Introducir el término o frase a buscar
•Es un término compuesto AND•Escribir una frase se hace entre
comillas
OPERADORES BOOLERIANOS
• AND: combinar• OR: sumar• NOT• Se deben escribir en mayúscula
¿CÓMO TRUNCAR UN TÉRMINO?
• Recuperar los términos que poseen la misma raíz
• (*) al final de un término
• Pubmed busca todas las palabras con la misma raíz
• Nerol*
• Neurology, neuroleptic, neurolekin, etc
• El truncado anula el mapeo automático de términos
• Autor• Revista• Texto completo• Fecha• Humanos o animales• Género• Idioma
TERMINOS MESH• Medical Subject Headings
• Vocabulario controlado de términos biomédicos
• Identifican el contenido de cada artículo
• 33000 términos que se revisan anualmente
• Reflejan los cambios en la práctica médica
• Subheadings
¿EN LOS PACIENTES CON COLITIS ULCERATIVA CUAL ES LA UTILIDAD TERAPÉUTICA DEL INFLIXIMAB VS
LA TERAPIA MÉDICA CONVENCIONAL EN LOGRAR LA
REMISIÓN
664.000
21.500
959
933
55
32
29
ANÁLISIS CRÍTICO DE LA LITERATURA
CIENTÍFICA
Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
a b
c d
APLICACIÓN A UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
PRUEBAA
ESTUDIAR
GOLD STANDARD
Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
•Sensibilidad= a / (a + c)•Especificidad= d / (b + d)
Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
LR POSITIVO Y NEGATIVO
•LR(+) = sensiblidad / (1 – especificidad)•LR (-) = (1 – sensiblidad) / especificidad
Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
VALOR PREDICIVO POSITIVO Y NEGATIVO
•VPP = a / (a + b)•VPN = d / (c + d)
Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
APLICACIÓN A UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
PRONÓSTICO
Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
ESTUDIO DE TERAPIA
JAMA. (1993;270(21):2598-2601)
• La asignación fue aleatoria?• El seguimiento fue completo?• Los pacientes se analizaron en los grupos a los que
fueron aleatorizados?• Los investigadores y los pacientes fueron cegados?• Los grupos fueron similares al inicio del estudio?• Que tan grande fue el efecto del tratamiento?• Que tan preciso fue estimado el efecto del tratamiento?• Los resultados pueden ser aplicados a mi paciente?
• Estudio clínico• 20% de pacientes sin terapia murieron
del grupo control• 15% de los que recibieron el nuevo
tratamiento murieron
ESTUDIO DE TERAPIA
JAMA. (1993;270(21):2598-2601)
ESTUDIOS DE TERAPIA
JAMA. (1993;270(21):2598-2601)
¿QUÉ TAN PRECISO SON LOS RESULTADOS?
• Intervalo de confianza del 95%
JAMA. (1993;270(21):2598-2601)
El riesgo de presentar fractura al tomar el medicamento se redujo en un 62%
METANÁLISIS
Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
METANÁLISIS
Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
GASTROENTEROLOGY 2013
GRACIAS