MEDICINA BASADA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIAEN LA EVIDENCIA

Es la utilización concienzuda, juiciosa y Es la utilización concienzuda, juiciosa y explícita de las mejores pruebas explícita de las mejores pruebas

disponibles en la toma de decisiones sobre disponibles en la toma de decisiones sobre el cuidado de pacientes.el cuidado de pacientes.

MEDICIINA BASADA EN LA MEDICIINA BASADA EN LA EVIDENCIAEVIDENCIA

Es un proceso sistemático de búsqueda – Es un proceso sistemático de búsqueda – evaluación y utilización de los hallazgos de la evaluación y utilización de los hallazgos de la investigación científica como base para las investigación científica como base para las decisiones clínicas.decisiones clínicas.

Esta ligado a la introducción de la estadística y Esta ligado a la introducción de la estadística y el método epidemiológico en la práctica el método epidemiológico en la práctica médica, el desarrollo de herramientas para una médica, el desarrollo de herramientas para una revisión sistemática de la bibliografía y una revisión sistemática de la bibliografía y una evaluación crítica de la literatura científicaevaluación crítica de la literatura científica

OBEJTIVO DE LA MBEOBEJTIVO DE LA MBE

Que la actividad médica cotidiana se Que la actividad médica cotidiana se fundamente sobre bases científicas fundamente sobre bases científicas

provenientes de estudios de la mejor calidad provenientes de estudios de la mejor calidad metodológica, en los que se refleje de forma metodológica, en los que se refleje de forma fidedigna el estado actual de conocimientosfidedigna el estado actual de conocimientos

Medicina basada en la evidenciaMedicina basada en la evidencia

DAVID SACKETTDAVID SACKETT

Fue el principal impulsor de la MBEFue el principal impulsor de la MBE

MEDICINA BASADA EN LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIAEVIDENCIA

HERRAMIENTASHERRAMIENTAS

Lectura critica de la literatura medicaLectura critica de la literatura medica

Revisión sistemática de la evidencia existenteRevisión sistemática de la evidencia existente

MEDICINA BASADA EN LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIAEVIDENCIA

Se practica en situaciones en las que hay una Se practica en situaciones en las que hay una duda en algún aspecto clínico de diagnóstico, duda en algún aspecto clínico de diagnóstico, pronóstico o manejo de pacientespronóstico o manejo de pacientes

Se realiza a través de 4 pasos Se realiza a través de 4 pasos sucesivossucesivos

1. Formular de manera precisa una pregunta a partir 1. Formular de manera precisa una pregunta a partir del problema clínico del paciente.del problema clínico del paciente.

2. Localizar las pruebas disponibles en la literatura.2. Localizar las pruebas disponibles en la literatura.

3. Evaluación crítica de la literatura3. Evaluación crítica de la literatura

4. Aplicación de las conclusiones de esta evaluación a 4. Aplicación de las conclusiones de esta evaluación a la práctica clínica.la práctica clínica.

ELABORACION DEL ELABORACION DEL PROBLEMA O PREGUNTAPROBLEMA O PREGUNTA

Debe ser directamente relevante al problema Debe ser directamente relevante al problema del paciente y fraseada de tal modo que lleve del paciente y fraseada de tal modo que lleve a una búsqueda precisa a una búsqueda precisa

Contiene 4 elementos:Contiene 4 elementos:

1.1. Problema del pacienteProblema del paciente

2.2. IntervenciónIntervención

3.3. Comparación de la intervenciónComparación de la intervención

4.4. ResultadoResultado

EJEMPLOSEJEMPLOS

Una convulsión febril (exposición) en un niño Una convulsión febril (exposición) en un niño de 6 meses (paciente) incrementa la de 6 meses (paciente) incrementa la posibilidad de que pueda desarrollar epilepsia? posibilidad de que pueda desarrollar epilepsia? (resultado).(resultado).

El uso de anticonceptivos orales (exposición) El uso de anticonceptivos orales (exposición) predispone a la aparición de eventos predispone a la aparición de eventos coronarios (resultado) en mujeres de 40 años? coronarios (resultado) en mujeres de 40 años? (población)(población)

BUSQUEDA BIBLIOGRAFICABUSQUEDA BIBLIOGRAFICA

Es la búsqueda de las mejores evidencias Es la búsqueda de las mejores evidencias disponiblesdisponibles

Requiere de una capacidad de búsqueda y Requiere de una capacidad de búsqueda y facilidades de acceso a fuentes bibliográficasfacilidades de acceso a fuentes bibliográficas

FUENTES DISPONIBLESFUENTES DISPONIBLES

BASES DE DATOS ELECTRONICOSBASES DE DATOS ELECTRONICOS MedlineMedline EmbaseEmbase LILACSLILACS

REVISTAS ESPECIALIZADASREVISTAS ESPECIALIZADAS ACP journal clubACP journal club

REVISIONES SISTEMATICASREVISIONES SISTEMATICAS COCHRANE LIBRARYCOCHRANE LIBRARY MedlineMedline

MEDICINA BASADA EN MEDICINA BASADA EN EVIDENCIASEVIDENCIAS

Ventajas - Integra la educación médica con la práctica clínica - Puede ser aprendida por personas de diferentes niveles - Es un potencial para una mejora continua y uniforme del cuidado del paciente. - Permite un mejor uso de los recursos porque se basa en la efectividad de un tratamiento o intervención.

Desventajas - Requiere de tiempo para aprender y practicarla - Requiere de infraestructura (Costos) - Inevitablemente expone vacíos en las evidencias - Amenaza al autoritarismo del clínico.

MEDICINA BASADA EN MEDICINA BASADA EN EVIDENCIASEVIDENCIAS

ESCENARIO CLINICO

Usted está atendiendo a un niño de 5 meses de edad, en consulta ambulatoria, quien presenta signos y síntomas respiratorios agudos, después de su evaluación ( anamnesis y examen físico) concluye que se trata de un caso de bronquiolitis aguda y que puede ser manejado ambulatoriamente. A partir de una conversación reciente con otro colega se comentó que la eficacia de drogas broncodilatadoras era cuestionada. • Pregunta relacionada con el problema del paciente : ¿El uso de drogas broncodilatadoras produce mejoría clínica importante en niños con bronquiolitis y disminuye la necesidad de hospitalización? • Información necesaria : Esta relacionada con la cuestión del tratamiento

ARTICULOS CIENTIFICOS SOBRE TRATAMIENTO DENIÑOS CON BRONQUIOLITIS VIRAL IDENTIFICADOS

A TRAVES DE UNA BUSQUEDA DE MEDLINE

Estrategia de

búsqueda

Términos usadosTérminos usados Articulos Articulos identificadosidentificados

Búsqueda básicaBúsqueda básica Bronchiolitis and Bronchiolitis and childchild

14801480

Búsqueda Búsqueda avanzadaavanzada

Bronchiolitis and Bronchiolitis and child and child and treatmenttreatment

748748

Búsqueda Búsqueda direccionada por direccionada por la pregunta la pregunta clínicaclínica

Therapy Therapy sensitivity sensitivity

Therapy Therapy specificityspecificity

364364

5555

ejemploejemploMETANALISIS - Terapia con Broncodilatadores en niños conBronquiolitis Adaptado de Kellner et al. Arch Pediatr AdolescMed 1996; 150: 1166. Cochrane Library 1998. Pregunta Son los broncodilatadores eficaces en el manejo de niños con bronquiolitis? Tipo de participantes Niños menores de dos años de edad con bronquiolitis Tipo de intervención Terapia con broncodilatadores (albuterol , bromuro de

ipratropium y agentes adrenérgicos); vías de administración: vía oral, nebulización y subcutánea. Resultados medidos Score clinico, saturación de oxigeno, admisión hospitalaria y duración de la hospitalización Tipos de estudios Ensayos clínicos controlados y randomizados de tratamiento con

broncodilatadores para niños con bronquiolitis

METANALISIS - Terapia con Broncodilatadores en niños conBronquiolitis Adaptado de Kellner et al. Arch Pediatr Adolesc

Med 1996; 150: 1166. Cochrane Library 1998.

Estrategia para identificación de los artículos Banco de referencias utilizados: MEDLINE: 1966-1994 (búsqueda nueva hasta junio 1998) EXCERTA MEDICA: 1974-1994 REFERENCE UPDATE: 1993-1995 Términos usados: “explode bronchiolitis” and“albuterol” and “ipratropium” and“adrenergic agents” or “bronchodilator agentes”

Evaluacion de la calidad de los artículosDos revisores independientes identificaron yanalizaron 89 articulos.; 20 fueron incluídosdespués de la evaluación de calidad ( criterio deSchulz, 1995).

METANALISIS - Terapia con Broncodilatadores en niños conBronquiolitis Adaptado de Kellner et al. Arch Pediatr Adolesc

Med 1996; 150: 1166. Cochrane Library 1998.

Descripción de los estudiosArticulos incluídos: 13 estudios con resultadosde niños en primera crisis de sibilancia y 7estudios con resultados de niños en la primera ycon crisis recurrentes de sibilancia

Articulos excluídos: 66 no eran ensayos clinicoscontrolados y randomizados y 3 eran ensayoscontrolados sin grupo placebo

METANALISIS - Terapia con Broncodilatadores en niños conBronquiolitis Adaptado de Kellner et al. Arch Pediatr Adolesc

Med 1996; 150: 1166. Cochrane Library 1998.

Resultados

Score clinico: Evaluación favorable al grupo con

broncodilatadores

Saturación de oxigeno , admisión hospitalaria y

duración de hospitalización no hubo beneficios

para el grupo tratado con broncodilatadores.

METANALISIS - Terapia con Broncodilatadores en niños conBronquiolitis Adaptado de Kellner et al. Arch Pediatr Adolesc

Med 1996; 150: 1166. Cochrane Library 1998.

Conclusión Implicancia para la practica :

Los broncodilatadoresproducen una modesta mejora en los parámetrosclínicos de niños con bronquiolitis de leve y moderadagravedad.Este efecto puede ser dependiente de la inclusión deniños con sibilancia recurrente en algunos de losestudios.Considerando los costos y las incertidumbres en losbeneficios, en base a los resultados de este metanálisis,las drogas broncodilatadoras no deben serrecomendadas para el manejo rutinario de niños conbronquiolitis.

Tener en cuentaTener en cuenta

Pregunta clinica Tipo de estudioPregunta clinica Tipo de estudio Diagnostico TransversalDiagnostico Transversal FrecuenciaFrecuencia Transversal Transversal RiesgoRiesgo Cohorte, caso control Cohorte, caso control PronósticoPronóstico Cohorte Cohorte TratamientoTratamiento Cohorte, ensayo clínico Cohorte, ensayo clínico Prevención CohortePrevención Cohorte