HEMORRAGIAS DE LA HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL PRIMERA MITAD DEL

EMBARAZOEMBARAZO

IP ALEJANDRO ELGUEA

Dr. Daniel Cortés MR2GO

Dr. Manuel Dosal

EtiologíaEtiología ImplantaciónImplantación Cambios hormonalesCambios hormonales Hematoma interdeciduotrofoblásticoHematoma interdeciduotrofoblástico Alteraciones cervicalesAlteraciones cervicales

InfeccionesInfecciones Tumores benignosTumores benignos

AbortoAborto Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico Neoplasia trofoblástica gestacionalNeoplasia trofoblástica gestacional

ABORTOABORTO

PÉRDIDA DE LOS PRODUCTOS DE PÉRDIDA DE LOS PRODUCTOS DE LA CONCEPCIÓN LA CONCEPCIÓN

ANTES DE LA SEMANA 20 DE ANTES DE LA SEMANA 20 DE GESTACIÓN.GESTACIÓN.

PRODUCTO < 500 g de peso PRODUCTO < 500 g de peso

La OMS clasifica las muertes fetales en:La OMS clasifica las muertes fetales en:

Muerte fetal temprana: antes de la 20ª semanaMuerte fetal temprana: antes de la 20ª semana Muerte fetal intermedia: 20ª-28ª semanasMuerte fetal intermedia: 20ª-28ª semanas Muerte fetal tardía: después de la 28ª semanaMuerte fetal tardía: después de la 28ª semana

El peso determina la viabilidad del feto, El peso determina la viabilidad del feto, por lo que se habla de:por lo que se habla de:

Aborto: cuando el feto pesa menos de 500 Aborto: cuando el feto pesa menos de 500 gramosgramos

Feto inmaduro: 500-900 gramosFeto inmaduro: 500-900 gramos Feto prematuro: 1.000-2.500 gramosFeto prematuro: 1.000-2.500 gramos

Marco LegalMarco Legal

Causales de aborto legal en México (% Causales de aborto legal en México (% de estados)de estados)

Violación:Violación: 100%100%

Peligro de muerte:Peligro de muerte: 84%84%

Eugenésico:Eugenésico: 41%41%

Grave daño a la salud:Grave daño a la salud: 28%28%

Otras causas:Otras causas: 28%28%

ARTÍCULO PRIMERO.- Se reforman los artículos 144, 145, 146 y 147 del Código Penal para el Distrito Federal, para quedar como sigue:

Artículo 144. Aborto es la interrupción del embarazo después de la décima segunda semana de gestación.

Artículo 145. Se impondrá de tres a seis meses de prisión o de 100 a 300 días de trabajo a favor de la comunidad, a la mujer que voluntariamente practique su aborto o consienta en que otro la haga abortar, después de las doce semanas de embarazo.

Artículo 146. Aborto forzado es la interrupción del embarazo, en cualquier momento, sin el consentimiento de la mujer embarazada. Para efectos de este artículo, al que hiciere abortar a una mujer por cualquier medio sin su consentimiento, se le impondrá de cinco a ocho años de prisión. Si mediare violencia física o moral, se impondrá de ocho a diez años de prisión.

Artículo 147. Si el aborto o aborto forzado lo causare un médico cirujano, comadrón o partera, enfermero o practicante, además de las sanciones que le correspondan conforme a este capítulo, se le suspenderá en el ejercicio de su profesión u oficio por un tiempo igual al de la pena de prisión impuesta

ARTICULO SEGUNDO.- Se adiciona un tercer párrafo al artículo 16 Bis 6, y se adiciona el artículo 16 Bis 8 a la Ley de Salud del Distrito Federal, para quedar como sigue:

Artículo 16 Bis 6. ….Las instituciones públicas de salud del gobierno del Distrito Federal atenderán las solicitudes de interrupción del embarazo a las mujeres solicitantes aún cuando cuenten con algún otro servicio de salud público o privado.

Artículo 16 Bis 8. La atención de la salud sexual y reproductiva tiene carácter prioritario. Los servicios que se presten en la materia constituyen un medio para el ejercicio del derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el número y espaciamiento de los hijos.

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

Incidencia anual estimada de abortos inseguros por 1,000 mujeres entre 15 a

44 años, 2000

Fuente: OMS, 2004

EpidemiologíaEpidemiología

INEGI 2008

CONSULTA DE MORTALIDAD FETAL

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

FACTORES EMBRIONARIOS / FACTORES EMBRIONARIOS / FETALESFETALES

FACTORES MATERNOSFACTORES MATERNOS

FACTORES INMUNOLÓGICOSFACTORES INMUNOLÓGICOS

Etiología.- Causas fetalesEtiología.- Causas fetales

Aumenta con el # de embarazos y edad de los Aumenta con el # de embarazos y edad de los padrespadres

Anomalías cromosómicas 50-70 % Anomalías cromosómicas 50-70 %

Más frecuente la trisomía autosómica Más frecuente la trisomía autosómica secundaria a translocaciones balanceadas secundaria a translocaciones balanceadas generalmente (generalmente (13,13,1616,18,21 y 22,18,21 y 22))

La monosomía X (45) sigue en frecuenciaLa monosomía X (45) sigue en frecuencia

Anomalías del trofoblastoAnomalías del trofoblasto

Mutaciones genéticas aisladasMutaciones genéticas aisladas

Etiología.- Causas maternasEtiología.- Causas maternas

Infecciones. TORCHInfecciones. TORCH Enfermedades crónicas gravesEnfermedades crónicas graves EndocrinopatíasEndocrinopatías Enfermedades autoinmunesEnfermedades autoinmunes Incompetencia cervicalIncompetencia cervical Desnutrición grave (vit A, ac fólico)Desnutrición grave (vit A, ac fólico) Tabaquismo Riesgo 2:1 Tabaquismo Riesgo 2:1 Alcohol : Incremento aunque el Alcohol : Incremento aunque el

consumo sea moderado 2:1 y 3:1 consumo sea moderado 2:1 y 3:1 Trauma físicoTrauma físico

Miomas

Sdm Asherman

Malformaciones uterinas

Espontáneos

Inducidos (DEB)

• Adquiridos :Adquiridos :

• Defectos del Defectos del desarrollo de los desarrollo de los conductos de Müller:conductos de Müller:

Etiología.- Factor uterinoEtiología.- Factor uterino

ClasificaciónClasificación

a) Períodoa) Período:: precoz: antes de la 12ª semanaprecoz: antes de la 12ª semana tardío: 12ª-20ª semanatardío: 12ª-20ª semana

b) Intervención:b) Intervención: espontáneo: sin relación con ninguna maniobra voluntaria espontáneo: sin relación con ninguna maniobra voluntaria

encaminada a producirloencaminada a producirlo provocado: se interrumpe deliberadamente la gestaciónprovocado: se interrumpe deliberadamente la gestación

c) Aborto de repetición: Por segunda ocasiónc) Aborto de repetición: Por segunda ocasión

d) Aborto habitual: 3 o más abortos consecutivos / 5 d) Aborto habitual: 3 o más abortos consecutivos / 5 alternosalternos

Categorías.-Categorías.-

Espontáneo.-Espontáneo.-

Amenaza abortoAmenaza aborto

Aborto inevitableAborto inevitable

Aborto incompletoAborto incompleto

Aborto diferidoAborto diferido

Aborto completoAborto completo

FORMAS CLÍNICASFORMAS CLÍNICAS

AMENAZA DE ABORTOAMENAZA DE ABORTO

Tratamiento.-Tratamiento.-

ReposoReposoAbstinencia sexualAbstinencia sexual

Sangrado persistente.- Sangrado persistente.- Valorar viabilidad:Valorar viabilidad:

Fracción beta + Fracción beta + Progesterona + USG Progesterona + USG vaginal: vaginal: Anillo gestacional bien Anillo gestacional bien formado y con ecos formado y con ecos centrales: productos de centrales: productos de la concepción sanosla concepción sanos

Saco gestacional + B-Saco gestacional + B-hCG <1000.- Menos hCG <1000.- Menos probableprobable

Progesterona sérica <5-Progesterona sérica <5-10.- Embrión muerto10.- Embrión muerto

ABORTO INEVITABLEABORTO INEVITABLE

Tratamiento.-Tratamiento.-

Reposo en camaReposo en cama

Vigilancia: Fuga de Vigilancia: Fuga de líquido, hemorragia o líquido, hemorragia o dolordolor

Después de 48hrs sin Después de 48hrs sin evidencia, continuar vida evidencia, continuar vida diariadiaria

Presencia de síntomas: Presencia de síntomas: evacuación uterinaevacuación uterina

ABORTO DIFERIDO ABORTO DIFERIDO ABORTO ABORTO INCOMPLETOINCOMPLETO

Tratamiento.- Tratamiento.- Legrado

ABORTO COMPLETOABORTO COMPLETO

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES HemorragiasHemorragias

Coagulopatía intravascular diseminadaCoagulopatía intravascular diseminada

Aborto sépticoAborto séptico

Insuficiencia renal agudaInsuficiencia renal aguda

Síndrome de AshermanSíndrome de Asherman

TraumatismosTraumatismos

Aborto habitualAborto habitual

Royal College of Obstetricians and

GynaecologistsGuidelines N° 17 (B J

Obstet Gynaecol, 2003)

VALORACIÓN

Y

TRATAMIENTO

GENERALESGENERALES Estudio global y completo

No iniciar medidas terapéuticas.

Instaurar medidas anticonceptivas.

Historia clínica exaustiva.

Examen clínico y ginecológico.

Contención emocional.

FACTORES GENETICOS

Realizar cariotipo a toda pareja con historia de aborto recurrente.

En parejas con aborto recurrente, ante una nueva pérdida, se debe realizar cariotipo en el material de aborto.

FACTOR UTERINO

En toda mujer con aborto recurrente se debe realizar una HSG y una ecografía pelviana para evaluar la anatomía y morfología uterina.

El cerclaje cervical se asocia con potenciales riesgos relacionados con la cirugía

FACTORES ENDOCRINOS

La evaluación de rutina de diabetes “subclínica” o de enfermedad tiroidea a través de pruebas funcionales en mujeres asintomáticas, no son informativas.

No hay evidencias suficientes para evaluar el efecto de la suplementación de progesterona para prevenir un aborto espontáneo

No hay evidencias suficientes para evaluar el efecto de la suplementación de hCG para prevenir un aborto espontáneo

FACTORES INMUNOLOGICOS

Anticuerpos antitiroideosNo está recomendado el screening de rutina de anticuerpos tiroideos en abortadoras recurrentes.

Síndrome antifosfolipídicoLos embarazos asociados a anticuerpos antifosfolípidos se encuentran en alto riesgo de complicaciones los 3 trimestres del embarazo.

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO

A: No hay evidencia confiable que muestre que los corticoides mejoren la tasa de nacidos vivos en mujeres abortadoras recurrentes con SAF.

El tratamiento combinado con aspirina y heparina mejora la tasa de éxitos en mujeres con aborto recurrente y anticuerpos antifosfolípidos.

INFECCIONES

El screening de TORCH es inútil en la evaluación del aborto recurrente.

El screening y tratamiento de vaginosis bacteriana, en mujeres con historia previa de abortos de 2do trimestre o parto prematuro espontáneo, puede reducir el riesgo de aborto tardío y parto prematuro recurrente.

ABORTO PROVOCADOABORTO PROVOCADO

a) Daño directo al trofoblasto: antagonistas del ácido fólico (aminopterina y metotrexate);

b) Antagonismo de la progesterona: - inhibidores de la síntesis hormonal

(epostano)- antagonistas del receptor (mifepristona);

c) Estimulación directa de la contractilidad uterina: prostaglandinas y sus derivados sintéticos (misoprostol).

DUDASDUDAS

EMBARAZO ECTÓPICOEMBARAZO ECTÓPICO

Blastocisto que se Blastocisto que se implanta fuera implanta fuera del endometrio de del endometrio de revestimiento de revestimiento de la cavidad uterinala cavidad uterina

MMás frecuentes ás frecuentes llos de os de implantación implantación tubárica y ováricatubárica y ovárica

FFACTORES ACTORES PREDISPONENTESPREDISPONENTES

• SalpingitisSalpingitis

• Adherencias Adherencias peritubáricasperitubáricas

• Anormalidades de Anormalidades de trompastrompas

• Ectópico previoEctópico previo

• Cirugia tubaria previaCirugia tubaria previa

• Tumores Tumores

• Movilidad tubárica Movilidad tubárica alterada (DIU, minipill)alterada (DIU, minipill)

• Reproducción asistidaReproducción asistida

SIGNOS Y SÍNTOMASSIGNOS Y SÍNTOMAS

• Amenorrea con goteo (60-80%)Amenorrea con goteo (60-80%)

• Dolor cólico abdominal bajo(95%)Dolor cólico abdominal bajo(95%)

• Abdomen hipersensibleAbdomen hipersensible

• Dolor exquisito a la movilización del cérvixDolor exquisito a la movilización del cérvix

• Sx Gastrointestinales (20%)Sx Gastrointestinales (20%)

• Masa pélvica (20%)Masa pélvica (20%)

• Vértigos y cefalea leve (58%)Vértigos y cefalea leve (58%)

DiagnósticoDiagnóstico

Historia clínica y exploración físicaHistoria clínica y exploración física

LLaboratorio y ecografía.aboratorio y ecografía.

USG abdominal.-USG abdominal.- Datos muy sugestivos:Datos muy sugestivos:

Ausencia de saco intrauterinoAusencia de saco intrauterino Prueba embarazo positivaPrueba embarazo positiva Líquido libre en fondo de sacoLíquido libre en fondo de saco Masa pelviana anormalMasa pelviana anormal

DiagnósticoDiagnóstico USG vaginal.-USG vaginal.-

Sensibilidad y EspecificidadSensibilidad y Especificidad Líquido libre.- Del Líquido libre.- Del 96% al96% al 99%99% Masa tubaria.- Masa tubaria.- Del Del 81 al 99%81 al 99%

Sacos visibles en 50% .-Sacos visibles en 50% .- Con 1,000 mUI /ml de B-hCGCon 1,000 mUI /ml de B-hCG

Criterios dx de embarazo Criterios dx de embarazo intrauterino: intrauterino:

SSaco de 1-3 mm , excéntricoaco de 1-3 mm , excéntrico Reacción coriónico decidual.Reacción coriónico decidual.

Doppler pulsado Patrón de Doppler pulsado Patrón de “Anillo de Fuego”“Anillo de Fuego”

DiagnósticoDiagnóstico

Embarazo normal.-Embarazo normal.-

B-hCG > 6,000 mUI/ml +B-hCG > 6,000 mUI/ml + USG abdominal USG abdominal B-hCG de B-hCG de 1,000-2,0001,000-2,000 + con USG vaginal con Saco + con USG vaginal con Saco

Gestacional IntrauterinoGestacional Intrauterino

Embarazo ectópico.-Embarazo ectópico.-

B-hCG mayor 6,000 + USG B-hCG mayor 6,000 + USG abdominalabdominal B-hCG B-hCG 1,000-2,0001,000-2,000 +USG vaginal con cavidad uterina +USG vaginal con cavidad uterina

vacía vacía

DiagnósticoDiagnóstico

Aborto espontáneo.-Aborto espontáneo.- B-hCG menor 6,000 + USG B-hCG menor 6,000 + USG abdominalabdominal B-hCGB-hCG menor de 1,000-2,000 + USG menor de 1,000-2,000 + USG vaginal con vaginal con

Saco Gestacional Intrauterino definidoSaco Gestacional Intrauterino definido

Diagnóstico dudosoDiagnóstico dudoso B -hCG menor de 6,000B -hCG menor de 6,000 + USG abdominal + USG abdominal B-hCG de 1,000-2,000B-hCG de 1,000-2,000 + USG vaginal con útero + USG vaginal con útero

vacíovacío

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TTratamientratamientoo

Salpingostomía

lineal

TTratamientoratamiento

Salpingotomia

TTratamientoratamiento

Reseccion segmentariaY anastomosis

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA Williams. Ginecología y ObstetriciaWilliams. Ginecología y Obstetricia

DanfhortDanfhort

Manual CTO de MEDICINA Y CIRUGIA. 08. GINECOLOGIAManual CTO de MEDICINA Y CIRUGIA. 08. GINECOLOGIA

Gac Méd Méx Vol.139, Suplemento No. 1, 2003

Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 2004

Deyanira González de León-Aguirre, El aborto y la educación médica en México, Salud pública de méxico/ vol. 50, no. 3, mayo-junio de 2008

Gaceta Oficial del DF DÉCIMA SÉPTIMA ÉPOCA, 26 DE ABRIL DE 2007, No. 70