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MEDICINAÓrgano Informativo de la

Academia Nacional de Medicina de Colombia

-Fundada en julio de 1873-

Vol. 25 Número 1 (61)

Abril 2003

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Junta DirectivaJuan Mendoza-Vega

Zoilo Cuéllar-Montoya

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Preparación Editorial:Academia Nacional de Medicina

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I I I iLas actividades de la Academia Nacional de Medicina

son apoyadas por el Ministerio de Educación Nacional.Colombia, 2003

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íNDICE

Editorial"Reflexiones sobre 8ioética en Francia"Profesor Didier Sicard

Artículos científicosEl espasmo hemifacial: diagnóstico y tratamiento. Presentación de casosAcadémico Eduardo Jaramillo Carling .

Comparación de indices pronósticos de morbimortalidad en pacientesneurológicosAcadémico Rubén D. Camargo .

Neurobiologia de la ConcienciaAcadémico Mario Ca macho Pinto

Evolución del LenguajeAcadémico Andrés Rosselli Quijano .

Historia de la MedicinaHistoria de la Lepra ayer, hoy y mañanaAcadémico Roberto de Zubiría Consuegra

Enfermedad y creatividad de Luis A. CalvoDr. Germán Rodríguez Rodríguez .

Museo de HistoriaV Exposición Temporal: Historia de la Malaria en Colombia .

Reseñas BibliográficasComentario a la presentación del Libro"Psicoanálisis y Teoría de la Complejidad" (una metáfora)Autor: Académico Guillermo Sánchez MedinaPor el Académico José Félix Patiño Restrepo .

Comentario a la presentación del Libro "Antonio Vargas Reyesy la Medicina del Siglo XIX en Colombia"Autor: Académico Roberto de Zubiria ConsuegraPor el Académico Jaime Herrera Pontón .

Comentario a la presentación de "Los Versos del Tuerto López -Segunda Versión"Académico Roberto Vergara TámaraPor el Académico Efraím Otero Ruiz .. 58

Presentación del Libro: "Lenguaje, llanto y comunicación del niño"Autor: Académico Alberto Hernández Sáenz. 61

Notas de interésPrograma Nacional de Farmacovigilancia INVIMAInstituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos .

ObituariosAcadémico Ernesto Andrade Valderrama

Académico Joaquin Silva Silva .

Académico Mario Negret López .

Académico Antonio Ramirez Gónzalez

Indicaciones a los Autores .

Miembros de la Academia Nacional de Medicina .

Capítulos de la Academía Nacional de Medicina ...

Academias Regionales .

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Editorial

"Reflexiones sobre Bioética en Francia"Profesor Didier Sicard

Presidente del Comité Consultor Nacional de Ética de Francia1

Me complace y me enorgullece participar enesta sesión de la Academia Nacional de Medi-cina de Colombia. Más que hablarles de as-

pectos generales de la bioética, quiero presentarles losdos últimos conceptos emitidos por el Consejo Con-sultor Nacional de Ética de Francia, que serán temasde la jornada de trabajo que realizaremos dentro de unmes, bajo la presidencia de nuestro Ministro de Salud.

Me alegra mucho que el Presidente de la Acade-mia Nacional de Medicina sea un neurocirujano porqueuno de estos dos conceptos corresponde al ámbito dela neurocirugía.

El primer tema tiene que ver con las implicacioneséticas de la práctica de neurocirugía funcional en casospsiquiátricos graves. El caso era el de un paciente quemostraba agresividad excesiva hacia sí mismo y hacialos demás desde hacía 8 años, sin presentar ningúnresultado favorable a los tratamientos. Se planteabael punto de aplicación de neurocirugía funcional.

El asunto, planteado por el profesor Benabid, deGrenoble, quien ha trabajado mucho en el uso de laneuroestimulación en la enfermedad de Parkinson,puede concretarse en esta pregunta: ¿Es ético utilizarla neuroestimulación en casos psiquiátricos?

Sabemos desde que se inició la utilización de laneurocirugía en psiquiatría, que las consecuenciassobre las funciones cognoscitivas y sobre el estadode alerta del paciente suelen ser muy graves; aunqueel profesor Egas Moniz ganó el Premio Nobel por esaclase de neurocirugía, las consecuencias son tan gra-ves en cuanto al comportamiento después de procedi-mientos de neurocirugía, que llevaron a varios países,entre ellos a Alemania y el Japón, a prohibir este tipode intervenciones quirúrgicas en casos psiquiátricos.

En Europa y en los Estados Unidos desde haceunos 10 años las indicaciones para estas operacionesson muy limitadas; recordemos que la Convención deNuremberg determina que en el caso de los enfermospsiquiátricos, no se puede hablar de consentimientoinformado de parte de los pacientes, tratándose de

intervenciones que es posible asimilar a aquellas confines de investigación.

Sin embargo, la observación de mejorías especta-culares en casos de trastornos obsesivos compulsivosen personas que recibieron tratamiento para enferme-dad de Parkinson sugieren tal vez que la neurocirugíade estimulación puede tener efectos muy benéficos.

Claro que es difícil establecer un símil entre eltemblor en la enfermedad de Parkinson y el "temblordel pensamiento".

Recordemos que las lobotomías clásicas tradicio-nales fueron, con toda razón, abandonadas hacia losaños 30. Queda sin embargo el punto de la neurociru-gía funcional que no modifica las estructuras sino lasmanifestaciones funcionales del paciente.

Las técnicas de estimulación cerebral que se reali-zan como una psicomodulación por medio de electro-dos en la cápsula interna, producen un efectotransitorio que de antemano se considera reversible;el paciente puede activar él mismo la neuroestimu-lación y detenerla.

Pero se plantea un problema: en estados de an-gustia, cuando se da la estimulación estos pacientestienen cierto retorno a la normalidad y comprenden elestado anormal por el que están pasando; esta lucideztransitoria los puede llevar incluso al suicidio.

El hecho de intervenir en el cerebro genera expli-cable angustia colectiva. Cuando se le propone a un pa-ciente una intervención de este tipo, naturalmente surgeninterrogantes éticos: por ejemplo ¿es un acto terapéuticoo será investigación? ¿y cómo obtener el consentimientoreal del paciente? En el caso de los trastornos obsesivo-compulsivos, es tal el sufrimiento del paciente que éstepide cualquier tratamiento que le ayude, aunque seaexperimental; entonces puede ser necesario, en lugarde buscar un consentimiento, proceder a protegerlo desolicitudes excesivas que él mismo haga.

¿Cómo estar seguros por ejemplo, de que un trata-miento por quimioterapia no funciona? Ante un pacienteque sufre mucho ¿habrá que esperar tres o cinco años

1. Versión de la conferencia dictada en la Sesión de la Academia Nacional de Medicina de Colombia, Octubre 17, 2002.

Revista MEDICINA - Vol. 25 No. 1 (61) - Abril 2003 5

a que las cosas cambien? ¿Se debe atender más lademanda del enfermo o la de su familia? ¿y al adoles-cente, tratarlo, en qué momento, antes de que empiecea tener dificultades con su vida profesional? ¿Se tienecompleta certeza sobre la reversibilidad de la neuroesti-mulación? ¿Llegará a tener indicaciones más amplias,en las formas benignas de la enfermedad que son muyfrecuentes?

Es posible que se presente un conflicto entre elinterés de los pacientes y el interés de la sociedad,que podría eventualmente solicitar más amplio uso dela neuroestimulación, como se sabe que sucedió enlos años 40 en la Unión Soviética.

En casos de agresividad social o de autoagresivi-dad, nos pareció a nosotros que el interés de la socie-dad podría ser tal, que resultaría preferible determinarque no se practicara la neuroestimulación.

Pero esto no era razón para detener la investiga-ción, además, teniendo en cuenta los progresos espec-taculares obtenidos en trastornos obsesivo-compulsivos; se autorizaron protocolos de autoesti-mulación que proporcionan a la vez resultados terapéu-ticos para fines de investigación y también en elcuidado del paciente.

Esos protocolos deben ser sometidos a estudiopor Comités ad hoc que no sólo cuentan con especia-listas en neurociencias sino con filósofos, teólogos,psicoanalistas, con el fin de que la sociedad tenga unexamen completo y la perspectiva de lo que es laneuroestimulación.

De todas maneras esto genera el temor de quecon esta especie de marcapasos neurológicos queactúan sobre la conducta y que voluntariamente el pa-ciente puede activar y desactivar, se llegue en ciertossistemas totalitarios a usarlos para crear represión ycontroles inaceptables.

Pasemos ahora al segundo tema, el del "diagnós-tico pre-implantación". Este se halla autorizado enFrancia desde hace dos años y se han practicado unas

cien intervenCiones de este tipo. Se nos pidió concep-tuar si es ético realizar un diagnóstico preimplantariopara determinar la compatibilidad HLA en un niño queva a nacer, con miras a ayudar a otro niño que ya hanacido y que sufre de una enfermedad.

Este es un interrogante muy importante para elsiglo XXI, porque cada vez será mayor el número deenfermedades genéticas en las cuales un niño que yaha nacido y está afectado, podrá recibir de otro niñoque va nacer y que sea HLA compatible, células madreo trasplante de medula.

La pregunta es: ¿está lista la humanidad para apo-yar, para delimitar el destino vital de un nuevo ser enbeneficio de otro que sufre una enfermedad? Sabemosmédicamente de la eficacia de los trasplantes en enfer-medades graves como por ejemplo la leucemia; enalgunos casos esta puede ser la única esperanza detratamiento.

Nuestra sociedad se pronuncia vigorosamente di-ciendo no, no queremos un niño que venga a ser un"medio terapéutico", y esto forma parte del sentido co-mún de nuestra humanidad. ¿Pero qué sucede conuna madre que tiene un hijo afectado por una enfer-medad genética muy grave que causará la muerte,cuando la medicina le dice "señora, su hijo mejoraríacon un trasplante de medula ósea, con un trasplantede células madre y para ello se requeriría otro herma-nito". ¿Qué decir a esta madre, que si no tiene esaopción verá a su hijo morir?

Los dos asuntos que he resumido muestran cómolos progresos de la medicina pueden llevar a puntosextremos: por un lado aparece el exceso de interven-ción que puede alterar las capacidades funcionalesdel cerebro; por el otro lado, una instrumentalizacióndel ser humano antes de su nacimiento.

Es evidente que uno y otro, como todos los demásbuenos desempeños de la Medicina, plantean profun-dos problemas éticos. Nuestro deber es afrontarlos conplena seriedad y sólido sentido de humanidad.

6 Revista MEDICINA - Vol. 25 No. 1 (61) - Abril 2003

Artículos Científicos

El espasmo hemifacial: diagnóstico y tratamientoPresentación de casos

Palabras Claves: Espasmo Hemifacialldiopático.Compresión Neuro - Vascular. Descompresión Vascu-lar Microqurirúrgica. Pares Craneanos (Nervio facial).

Resumen

Objetivos: presentar 8 pacientes con EspasmoHemifacial tratados quirúrgicamente con craneotomíasuboccipital y descompresión microquirúrgica en la fo-sa posterior. Igualmente revisar la literatura medica pu-blicada hasta diciembre del 2002 actualizando losconceptos de neuroanatomía del nervio facial; la etio-patogenia, incidencia, cuadro clínico, diagnósticos dife-renciales, diagnósticos paraclínicos, y los tratamientostanto farmacológicos como quirúrgicos del EspasmoHemifacial: se hace énfasis en la descompresión vas-cular microquirúrgica del nervio facial.

Métodos: se operaron 8 pacientes que no respon-dieron a tratamiento farmacológico. Todos fueron ope-rados con la misma técnica quirúrgica entre los años1985 y 1996, Y a todos los pacientes se les realizóseguimiento postoperatorio por más de 5 años.

Resultados: se encontró conflicto vascular en to-dos los pacientes excepto en uno, el cual presentabaaracnoiditis. Todos se mejoraron con el tratamiento qui-rúrgico. Los resultados se comparan con las grandespublicaciones.

Sinónimos

Espasmo hemifacial PrimitivoEspasmo hemifacial Idiopático

Recuento histórico

En la literatura médica no se encuentran referen-cias de esta entidad clínica hasta el siglo XIX denuestra era.

Neurocirujano Clínica de Marly.

Académico Eduardo Jaramillo Carling*

En 1821 Bell, describe la motricidad y sensibilidadde la cara diferenciando las funciones sensitivasy motoras de los nervios facial y trigémino.[1.23]En 1875 Schultze, realizó la descripción clínicadel Espasmo Hemifacial: "Contracciones paroxisti-cas involuntarias de la musculatura de la mitadde la cara". Y describe un caso en el cual la autop-sia reveló un aneurisma de la arteria vertebral concompresión del VII y VIII pares [3.4]En 1884, Gowers desarrolló el concepto de espas-mo hemifacial como una patología clínica indepen-diente ("Clonic Facial Spasm") de otros movimien-tos faciales.[5]En 1912, Kraus, observa y describe "temblores"faciales en pacientes con tumores del ángulo pon-tocerebeloso.l6]En 1917, Cushing informa 4 casos con espasmohemifacial de 30 pacientes operados por neurino-mas del acústico.[6jEn 1942, German realiza la neurectomía periféricaselectiva de ramos faciales para tratar esta enti-dad. Presenta recidivas del espasmo en casi to-dos los pacientes a quienes se les practicó esteprocedimiento.l6]En 1946, Ehni realiza y propone como tratamientopara esta entidad clínica la sección del nervio fa-cial en el foramen estilomastoideo y su anasto-mosis con los nervios espinales o el hipogloso.l6]En 1947, Campbell y Keedy publican 2 casosclínicos de espasmo hemifacial asociados a neu-ralgia del trigémino ipsilateral, donde fueronencontrados aneurismas de la arteria basilarcomprimiendo el nervio facial.[4]En 1959, Gardner y Sava reportan la presenciade compresión vascular del VII par en pacientescon espasmo hemifacialY] Y en 1962, Gardnerinforma 19 pacientes a quienes les practicó explo-ración y neurolisis del nervio facial en la fosa pos-


terior, con cura del espasmo en 12 de ellos y mejo-ría sintomática en solo 3 pacientes. Igualmenterefiere haber encontrado en las cirugías com-presión del nervio por arterias en 14 de los 19casos[S]En 1966, Jannetta con el uso del microscopio qui-rúrgico, efectúa la descompresión microquirúrgicadel nervio facial en la fosa posterior en un pacientede 41 años con espasmo hemifacial, encuentracompresión y distorsión del nervio por una venapontocerebelosa e igualmente informa mejoría dela sintomatología con la cirugíaY48] Es realmentequien inicia y desarrolla la técnica de la descom-presión microvascular en el espasmo hemifacial.En 1966, Gardner publica "espasmo hemifacialen la enfermedad de Paget" J69]

En 1970, Rui Carvalho publica en Brasil 14 casosde pacientes operados con la técnica de Gardner,donde informa compresión vascular del nervio en7 casos y engrosamiento de la aracnoides local-mente en 1 caso. Igualmente refiere mejoría en10 de los paciente operados.[61En 19"77,Jannetta publica 85 casos de espasmohemifacial operados con la técnica microquirúrgicaen la fosa posterior; pacientes en los que encontrócompresión vascular por las arterias cerebelosasanteroinferior y posteroinferior, o la arteria basilaren 82 de los pacientes; en los restantes encontróun colesteatoma, una malformación arteriovenosadel ángulo pontocerebeloso y un aneurisma. Re-fiere mejoría en todos los casos menos en el porta-dor de la malformación arteriovenosa por la impo-sibilidad de su resección tota[4101En 1990, informa

366 casos operados, con sus resultados y segui-miento después de realizar esta técnica quirúr-gica[11121J1

En 1981, Alan Scott utiliza la exotoxina botulínicatipo A en el tratamiento del estrabismol14] y en 1988,Kraft publica su uso en el espasmo hemifacial,17jla cual inyectada en dosis pequeñas en las fasciasmúsculares del nervio facial mejora las contraccio-nes patológicas del espasmo hasta en un 90% delos casos.!31

Anatomía funcional

El nervio facial es un nervio mixto, motor y sensi-tivo.

El componente motor es considerablementemayor que el sensitivo y está formado básicamentepor la raíz motora, la cual nace del núcleo motor delVII par, localizado en el piso del IV ventrículo; emergedel tronco cerebral en el ángulo pontocerebeloso anivel del surco bulbo pontino y está formado por fibrasque conforman el nervio facial propiamente dicho; acontinuación abandona la fosa posterior por el agujeroauditivo interno (conjuntamente con el nervio auditivo),en el interior del cual el nervio intermedio (o de Weis-berg) se une con el nervio facial formando un tronconervioso único y juntos penetran en el canal facial loca-lizado en la región petrosa, donde se encuentra unganglio sensitivo, el ganglio geniculado; posteriormentecontinua un largo trayecto petroso, inerva el músculodel estribo en el oído medio y a continuación emergedel cráneo por el foramen estilomastoideo.

I Forarne n ,l!IU Ijitivo Intern o.-----.

Nervio Intermediario

VII par (superior y medial)

TroncoCerebral

n I

"

I, ", ..""' ....

'---VIII par (Inferior y lateral)

Disposición de las fibras del Nervio Facial (VII), nervio Intermediario (N.I.) y Nervio Acústico (VIII), Izquierdos; a nivel de la emergencia del Tronco Cerebral.• Lámina modificada de Gudmandsson y Rhoton [15] y dibujo del autor·


Al salir al exterior atraviesa la glándula parotida ydistribuye sus ramos en los músculos de la mímicafacial, el músculo estilohiodeo y el vientre posteriordel músculo digástrico (músculos que derivan del se-gundo arco branquial; fibras clasificadas como eferen-tes viscerales especiales)

El núcleo motor del VII par en su porción supe-rior recibe fibras aferentes cruzadas y no cruzadas delos fascículos corticobulbares, extrapiramidales y tecto-espinales; mientras la porción inferior del núcleo sola-mente recibe fibras cruzadas de estos fascículos.

El componente motor también tiene fibras eferen-tes viscerales generales, las cuales emergen del nú-

-',Gant'ii:) E...<:f",nopalatino

LI

cleo salivatorio superior y el núcleo lacrima!, y através del nervio intermediario son responsables porla inervasión preganglionar de las glándulas lacrimales(para las cuales salen fibras de la rodilla del nerviofacial, recorren el nervio petroso o nervio del canal pteri-gopalatino, llegan al ganglio pterigopalatino, y de éstesalen las fibras postganglionares a la glándula lacri-mal), submandibular y sublingual (cuyas fibras dejanla cuerda del tímpano, pasan al nervio lingual y deeste al ganglio submandibular de donde salen las fibraspostganglionares distribuyéndose en las glándulassubmandibular y sublingual).

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... .J:.Jljeleo Motor del Facial

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'lije leo o Fase ieu lo So Iit ario

Núcleos del Nervio Facial en el tronco cerebral y sus conexiones centrales y periféricas. 1.-EI Núcleo Motor da fibras al Nervio Facial y este a los músculos de la mimica facial. 2.- el NúcleoLacrimal, a través del Nervio Intermediario va al Ganglio Esfenopalatino y de este a la Glándula Lacrimal. 3.- el Núcleo Salivatorio Superior por el Nervio Intermediario va al GanglioSubmaxilar y de este a la Glándula Submaxilar. Las aferencias 4.- del gusto van a través de la Cuerda del Timpano y el Nervio Intermediario al Núcleo Solitario y 5.- Un territorio sensitivode la oreja a través de la Cuerda del Timpano y el Nervio Intermediario termina en el Núcleo Espinal del Trigémino.¡Concepto modificado de Neuroanatomia de Bustamante [16]y dibujo realizado por el autor).

La raíz sensitiva, está formada por prolongacionesperiféricas de neuronas localizadas en el ganglio geni-culado con diferentes componentes funcionales:1. fibras aferentes viscerales especíales, que reciben

impulsos gustativos originados en los 2/3 anterio-res de la lengua, inicialmente van junto al nerviolingual y a continuación pasan al nervio cuerdadel tímpano y a través de esta ingresan al nerviofacial antes de su emergencia en el agujero estilo-mastoideo, pasan por el ganglio geniculado y pe-netran al tronco cerebral en el nervio intermedio(o de Wrisberg) al núcleo solitario en el tronco.

2. fibras aferentes viscerales generales, son en parteresponsables por la sensibilidad de una pequeña

porción de la mucosa de la parte posterior de lasfosas nasales y la porción superior del paladarblando. Dichas fibras también ingresan con el ner-vio intermediario y terminan en el núcleo o fascí-culo solitario.

3. fibras aferentes somáticas generales, conjunta-mente con fibras del glosofaringeo y del vago sonresponsables de la sensibilidad (exteroceptiva) deun pequeño territorio del pabellón auditivo y meatoauditivo externo. Fibras originadas en el gangliogeniculado. forman el nervio auricular y sus ramifi-caciones centrales ingresan por el nervio interme-diario al tronco cerebral y terminan en el núcleoespinal del trigémino. Las eferencias de este nú-


c1eovan a ascender con el lemnisco trigeminal altálamo (núcleo medial poste ro mediano).Las eferencias del núcleo o fascículo solitario pa-san la línea media y ascienden en el lemniscomedial para terminar en el núcleo medial postero-medial del tálamo.El área gustativa cerebral está localizada en laregión inferior central (de la cara) y superficie opér-cular del lóbulo parietal.

Etiopatogenia

Históricamente se han sugerido varias teorías paraexplicar la causa del espasmo hemifacial, y es así,como Laine en 1948, atribuye la enfermedad a arac-noiditis local.[6] Watemberg en 1952, concluye quetanto en el espasmo hemifacial como en las sincineaspostparalíticas causadas por parálisis facial o de Bell,la lesión se encuentra en el núcleo del facial.[67]

Magen y Esolen en1959, en estudios electromio-gráficos de 15 pacientes, informan la e~istencia d.~estí-mulos transaxonales Cefáticos") debidos a leslon dela vaina de mielina del nervio, los cuales originan corto-circuitos 10calizadosF]

Jannetta, en 1966 propone como causa delespasmo hemifacialla compresión vascular por a~e~iasaberrantes en su localización por factores congenltos(siendo la arteria más frecuente la cer~belosa anter~-inferior), causando hiperactividad del nucleo del nervioy el espasmo.[11.12,13]

Como en la neuralgia del trigémino, actualmenteson numerosos los trabajos e informes de compresióndel nervio por arterias aberrantes en su localización yla mejoría de la sintomatología con la descompresió.nquirúrgica del mismo. Se acepta que el contacto patolo-gico entre el elemento vascular y el nervio (en la ~~~allamada R.EZ.-root exit zone- o segmento de translclonmielinica entre la porción periférica y la porción cen-tral del nervio, localizada en la zona al emerger deltronco) da origen a la sintomatologia,13.47] para la cualactualmente se aceptan 2 hipótesis:

La primera o Teoría Periférica, refiere la existenciade una actividad neural aberrante en el sitio de contactopatológico ocasionando una desmielinización progre-siva de las fibras; ese contacto patológico entre axonesgenera así la transmisión patológica (o "efática") y elespasmo.[3,9]

La segunda o Teoría Central, refiere que el conta:-to patológico entre el elemento v~scular. y el n~rvlodesmielinizado va a originar una estlmulaclon retrogra-da continua causante de una hiperactividad de losnúcleos motores del facial a nivel del tronco cerebral.[3,9]

Incidencia

Esta calculada en aproximadamente en 0.74 ca-sos por 100.000 habitantes según Auger,[3911121317]siendo más frecuente en el sexo femenino, en relaciónde 2:1 con el hombre.

Cuadro clínico

Se caracteriza por contracciones clónicas, queadquieren a veces aspecto tónico, en los músculosinervados por el nervio facial de un lado de la cara; lascontracciones son involuntarias, de carácter paroxís-tico, irregulares, generalmente seguidas de sincinesiasy paresia del territorio comprometido; son de evolucióncrónica y benigna.

En la mayoría de los pacientes inicialmente seafecta el músculo orbicular de los párpados de un sololado y posteriormente va tomando toda la hemicara,con menor compromiso del músculo frontal; a travésde los años las crisis se incrementan usualmente tantoen frecuencia como en intensidad. El espasmo hemi-facial raramente es bilateral y como otras entidadesde origen similar es frecuente observar épocas condisminución o ausencia de los espasmos.

Las crisis, son desencadenadas por movimientosfaciales o tensión psíquica y pueden ser observadasdurante el sueño. Pueden originar un paciente irritabley con trastornos psicoafectivos.

En el examen físico del paciente se observa elespasmo hemifacial y se puede encontrar paresia delterritorio comprometido.

El diagnóstico del espasmo hemifacial es eminen-temente Clínico.

Diagnósticos diferenciales

Se debe hacer con:El espasmo hemifacial postparalítico, cuadro neu-rológico caracterizado por presentarse despuésde una parálisis facial periférica (o de Bell); pará-lisis que al recuperarse evidencia espasmos concontracturas (en grupos musculares) y sincinesiasinvoluntarias con los movimientos faciales.Las crisis convulsivas focales faciales, se puedenpresentar aisladas pero usualmente se observanacompañadas de otros segmentos corporales(cuello o brazo) y pueden generalizarse. Son mástónico c1onicas.El blefaroespasmo es una contracción involunta-ria, repetitiva, simétrica y bilateral de los músculosorbitarios y los ojos de ambas hemicaras.


Estudios paraclinicos

Debe realizarse siempre un TAC de cráneo concontraste o preferencialmente una Resonancia Magné-tica Cerebral para estudiar en el paciente la posibilidadde una lesión bien sea tumoral o una malformaciónarteriovenosa causante del espasmo hemifacial porcompresión del VII par.

Si se desea documentar lacompresión del nervio facial por unasa vascular aberrante debemossolicitar una Angioresonancia Mag-nética. Observamos en la foto dela izquierda un Schwanoma del VII

. par causante de espasmo hemifa-{"~'1¡,)1\1111,!,''t--"},,lj\:"i¡'L-~I' cial, (Imagen cedida por el Depar-

~~ tamento de Radiología de la Clínicade Marly).

Se aconsejan estudios audiométricos preoperato-rios, como también estudios electromiográficos, dondese pueden observar las actividades anómalas del fa-cial originadas periférica y centralmente.

TRATAMIENTOS

Farmacológico

La carbamazepina (Tegretol®), medicamento anti-convulsivante el cual se ha usado en el espasmo hemi-facial produciendo alguna mejoría en la intensidad yen la frecuencia de las crisis, sin embargo, para algu-nos autores es poco útil en el espasmo hemifacial.[3,7]La dosis usual es de 800 a 1.200 mgs/día. Produceefectos secundarios como somnolencia y náuseas conuna eficacia discutible.

Las benzodiazepinas, como el diazepam (Va-Iium®) o el clonazepam (Rivotril®) son medicamentosque alivian las crisis del espasmo en cantidad y enfrecuencia. Sus dosis varían según los individuos. Losefectos adversos más frecuentes son la somnolencia,mareos, náuseas y adicción.

El gabapentin (Neurontin®), medicamento anti-convulsivante, se ha usado en dosis que varían entre600 y 2000 mgs/día, con informes de mejorías impor-tantes en la intensidad y la frecuencia del espasmo;[19,20]es un medicamento de uso reciente y aún está porexaminarse su efectividad real en esta entidad clínica.

Bloqueos

Del nervio con alcohol absoluto, con Toxina botulí-nica tipo A o con doxorubicina (medicamentos neurotó-xicos). En la literatura médica han sido informados grancantidad de neurolisis realizada especialmente con latoxina botulínica tipo A, la cual se inyecta localmenteen las terminaciones periféricas del nervio en el espaciosubaponeurótico. Algunos autores sugieren iniciar el

tratamiento siempre con la aplicación de la toxina antesde realizar procedimientos quirúrgicos como la des-compresión vascular en la fosa posterior.l4.21] Se haninformado toxicidades locales (ptosis, paresia facial,etc.) y toxicidades sistémicas con el uso de la toxinabotulínica, pues a veces es necesario realizar múltiplesbloqueos.

Quirúrgicos

El tratamiento quirúrgico de elección es la des-compresión vascular microquirúrgica del nervio facialen la fosa posterior, liberando el nervio de las compre-siones vasculares bien arteriales o venosas y o de otrasadherencias como la aracnoiditis, el nódulo del cere-belo, etc. Es un procedimiento con muy baja morbilidady trata la causa u origen del espasmo.

Para entender mejor esta técnica quirúrgica esnecesario revisar la anatomía quirúrgica de la fosa pos-terior y las relaciones anatómicas del nervio facial conlos vasos y otras estructuras de la región.

Rhoton en 1975,[18] describió la relación complejaentre los nervios, superficies y fisuras cerebelosas ylas arterias de la fosa posterior (la basilar, las vertebra-les y las cerebelosas) con el tronco cerebral determi-nando la existencia de tres complejos neurovascularesen la fosa posterior; en los procedimientos de abordajeal nervio facial serán determinantes los complejos neu-rovasculares medio e inferior.

Estos son: El Complejo Neurovascular Medio,formado por la Arteria Cerebelosa Antero-inferior, elVI, VII Y VIII Pares Craneanos, El Puente, La FisuraCerebelo-pontina, El Pedúnculo Cerebeloso Medio yLa Superficie Petrosa del Cerebelo.

El Complejo Neurovascular Inferior, formado porla Arteria Cerebelosa Postero-inferior, la medula oblon-ga (o Bulbo), El IX, X, XI Y XII Pares Craneanos, LaFisura Cerebelo-medular, El Pedúnculo CerebelosoInferior y la Superficie Occipital del Cerebelo (o inferior).

-Arteria cerehelosa\~ntériiinterior

W-VI, VII YVIII pares

,-IX, X. XI y XII pares

Arteria cerebelosaposteroinferior

ledular

Complejos Neurovasculares .• Dibujo del Autor Modificando Conceptos deRhoton Albert. [15,18]


Posición en la mesa quirúrgica.Modificado de Operative Microneurosurgeryl27]

La técnica quirúrgica de la descompresión micro-vascular, se realiza con el paciente en decúbito lateralbajo anestesia general y posición de Fowler a 20°. Seefectúa incisión retroauricular, vertical y retromastoi-dea. Craneotomía en la región suboccipital inferior ymedianamente al seno transverso.

Usualmente es necesaria la coagulación y cortede venas petrosas posteriores y superiores al cerebelo.

En la técnica quirúrgica inicialmente descrita porGardner, Rand, y Jannetta[3,4,5,1Q,12]se colocaba GelFoam en la zona del conflictoo de la compresión del nerviopor el vaso arterial o venosoaberrante, pero se presenta-ron recidivas y al reintervenirlos pacientes se encontró ab-sorción del material gelatinosopor lo cual se adoptó colocarmúsculo con fascia localmente;actualmente se ha propuestocolocar prótesis sintéticascomo el dacrón o el teflón.!5.15]

Incisión occipital inferior y me·dianamente al seno transverso.- dibujo del autor Modificado deRhoton [15].

Nosotros' siempre colocamos músculo con fasciaentre el vaso aberrante y el nervio, pues no tenemosrecidivas por esta causa.

Aparentes déficits postoperatorios en territoriossensoriales regresan completamente o desaparecenhasta 1 año después de la cirugía, el daño producidoen el nervio durante la disección no es esencialmentela causa de la desaparición del dolor. InicialmenteGardner y Sava sugirieron realizar durante el procedi-miento quirúrgico trauma local al nervio (consistenteen un masaje al nervio y lo denominaron "neurolisis")en el momento de la descompresión (J. Neurosurgery19: 240-247,1962.) pero informes posteriores propo-nen no realizarlo, pues no se cambia el pronóstico ymanejo del dolor.[45132223]

Se describe una tasa de recurrencia del 1-6 %con una mortalidad quirúrgica del1 % y en las grandesseries una morbilidad del 7%.12223]

Casos clínicos

Se presentan 8 pacientes operados entre los años1985 y 1995, los cuales no mejoraron con tratamientofarmacológico, y se les realizó seguimiento por lo me-nos de 5 años postoperatorios. En todos los pacientesse realizó la misma técnica quirúrgica, descompresiónvascular microquirúrgica en la fosa posterior, colocandofascia y músculo en la zona de conflicto. Los primeros2 casos se publicaron en el Boletín de la SociedadNeurológica[24] y con otros 20 casos operados por neu-ralgia del trigémino fueron publicados en la revista Neu-rociencias en Colombia[25].

!"" ..;.¡; iEdad Sexo Facial ,del ResultadosA 51 M facial derecho A.I.C.A. -A. Bacilar - bueno

B 25 F facial derecho A.I.C.A. + bueno

C 38 M facial izquierdo A. Bacilar - bueno

D 45 F facial derecho V.petrosas + bueno

E 52 F facial derecho v'petrosas - Nódulo cereb. + bueno

F 51 F facial izquierdo A.I.CA - bueno

G 56 M facial derecho Aracnoiditis + regular

H 54 F facial izquierdo A.I.C.A. - bueno

( - ) = no hay aracnoiditis ni adherencias

( + ) = hay aracnoiditis o adherencias

A.C.S. = Arteria cerebelosa superior

A.I.C.A. = Arteria cerebelosa anteroinferior


Resultados y complicaciones quirúrgicas

1. IncidenciaPor sexo:Hombres, 3 casos (37.5%)Mujeres, 5 casos (62.5%).

Por edad:Edad promedio 46.5 años.Rango de 25 a 56 años.

Comprensión del nerviofacial por la arteria

cerebelosa anteroinferior-dibujo del autor. caso No. B-

Causante de la compresión vascular:Arteria cerebelosa anteroinferior 4 casos.Arteria basilar, 1 caso.Arteria basilar, y arteriacerebelosaanteroinferior, 1 caso.Venas pontinas, 2 casos.

Por localizaciónDerechos, 5 casos(62.5%)Izquierdos, 3 casos(37.5%)

Comprensión del N. facialpor las arterias cerebelosa

anteroinferior y basilar-dibujo del autor. caso No. A-

Engrosamiento de la aracnoides:Se encontró en 4 pacientes (50%), el caso Gpresentaba engrosamiento de la aracnoidesalrededor del nervio y éste se encontró atrófico.

Se consideraron buenos los resultados cuandomejoraron por lo menos durante 1 año y regularessi presentaban recidivas antes del año. Solo pre-sentó recidiva antes del año un paciente, en elcual se encontró solamente engrosamiento de laaracnoides.Parálisis facial periférica postoperatoria, la pre-sentaron 4 pacientes y todos la recuperaron en-tre la 2 y la 3 semanas postoperatorias. Es buenoaclarar que a los 3 primeros pacientes se lesrealizo "masaje" intraoperatorio, como recomenda-ba Gardner en su técnica quirúrgica inicialmentey esto fue abolido luego, como ya se citó con ante-rioridad en la técnica quirúrgica. A los pacientes alos cuales no se les realizó el microtrauma no pre-sentaron la parálisis facial.Vértigo, solamente lo presentó un paciente en elpostoperatorio inmediato (caso No. E), mejoró al5 día del postoperatorio.Ataxia, solamente la presentó 1 paciente (casoNo. E), se recuperó totalmente a los 7 días post-operatorios.Hipoacusia, no la presentó ningún paciente.A todos los pacientes se les realizó preoperatoria-mente TAC o Resonancia Magnética, y no se pudo

2.

3.

4.

5.

6.7.

diagnosticar el asa vascular o la arteria aberrantepreoperatoriamente sino en un caso, el caso C,que presentaba compresión por la arteria basilar,y esta se observó calcificada en la TomografíaComputarizada. (Fotografía de la derecha).

8. Recidivas, solamente la presentó un paciente, elcaso G, en el cual no se encontró conflicto vascu-lar y sólo se encontró aracnoiditis. Cuando elpaciente presentó esta recidiva nunca fue de igualintensidad y severidad a la preoperatoria.

Agradecimientos

A los Drs. Pablo Baquero y Julio Fonnegra, cole-gas con quienes operé algunos de estos pacientes.Todos los pacientes fueron operados en las ClínicasSanta Rosa (de Cajanal), Palermo y Marly.

Conclusiones

1. A la mayoría de los pacientes se les demostrócompresión vascular del facial (similar a lo descritoen la literatura por Jannetta, Kondo, Sindou, etc.).

2. Todos los pacientes mejoraron con la técnica qui-rúrgica descrita, (también similar a lo descrito enla literatura).

3. La cirugía de la descompresión vascular microqui-rúrgíca en la fosa posterior es un procedimientoquirúrgico de baja morbilidad y una excelente op-ción en el tratamiento del espasmo hemifacial.

4. No debería continuarse llamando "espasmo hemi-facial esencial o idiopático", pues el origen o causadel espasmo está ampliamente documentado, yesla compresión vascular del nervio por arterias (prin-cipalmente las arterias cerebelosa anteroinferior ola basilar) y venas las causantes de la patología.

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Comparación de índices pronósticos demorbimortalidad en pacientes neurológicos

Escala de MBC, Apache 11,Glasgow, TISS

Resumen

El objetivo de este trabajo es comparar en lospacientes neurológicos las calificaciones de laescala de monitoreo básico cerebral (MBC) con

las calificaciones de los índices pronósticos de severi-dad ya establecidos en las unidades de cuidados inten-sivos, índices predictivos de morbimortalidad como,Glasgow, Apache 11,y TISS.

De un total de 413 pacientes que ingresaron a laUnidad de Cuidados intensivos en el año 2001,91 pa-cientes (22%) fueron por causa neurológica, con eda-des comprendidas entre 51 ± 20.1 años, discriminadosen 42 hombres y 49 mujeres, y con una estanciapromedio en la unidad de cuidados intensivos de 3 ± 2días. A estos pacientes se les calificaron los índicespredictivos de morbimortalidad (APACHE II-TISS-GLASGOW) y se compararon sus calificaciones tantode vivos como de fallecidos con la escala MBC.

Los valores obtenidos al calificar a los pacientescon la escala de monitoreo básico cerebral (MBC),APACHE 11,Glasgow, al ingreso (tiempo 1) fue significa-tivamente diferente entre vivos y fallecidos (p 001); laevaluación al momento de su mejor evolución (tiempo2) y al egreso (tiempo 3) entre vivos y fallecidos tambiénse encontraron diferencias significativas con una(p < 001).

En el grupo de pacientes que fallecieron no hubocambios significativos en las escalas de MBC, APACHE11,GLASGOW, en sus tiempos 1, 2 Y 3, con una(p < 0.5).

En 63 pacientes que tuvieron una calificación deMBC entre 0-10 puntos la mortalidad fue del 9.5%.

Académico Rubén D. Camargo'

En 28 pacientes que tuvieron una calificación deMBC entre 11-20 puntos la mortalidad fue de 57%

La escala de MBC es un índice pronostico de mor-talidad en el paciente neurológico que dará una apre-ciación más objetiva y dinámica en el manejo delpaciente en fase aguda y, traduce el estado de con-ciencia calificado mediante la escala de Glasgow.

Abstract

The aim of this work is to compare grades in thebasic cerebral monitoring (BCM) scale in neurologicalpatients with grades in the prognostic rates of severitypreviously established in intensive care units using theGlasgow, Apache 11and TISS scales.

413 patients were admitted to the ICU in 2001, ofwhom 91 (23%) were admitted for neurological prob-lem; their ages were between 51 ± 20.1 and stayedthere from 3 ± 2 days on average. The Apache 11,TISSand Glasgow morbimortality scales were applied tothese patients and later compared with the BCM (ba-sic cerebral monitoring scale) in living and deceasedpatients.

After being admitted to the intensive care unit thepatients were graded (time 1), with the BCM, Apache11and Glasgow scales and the grades obtained weresignificantly different in living and deceased patients(p < 001). The evaluation at the moment of their peakof recovery (time 2) and their release (time 3) betweenliving and deceased patients also showed a significant

Jefe del Servicio de Medicina Critica y Cuidados Intensivos. Clínica General del Norte. Unidad de Cuidados Intensivos. Barranquilla,Colombia.


difference regarding a (p< 001). There were no signifi-cant changes in the BCM, Apache II and Glasgowscales in the group of deceased patients, in their times1, 2 and 3 in relation to a (p< 05).

The mortality rate in 63 patients obtaining a BCMevaluation on a scale of O to ten, was 9,5%. and themortality rate in 28 patients with a BCM evaluation ona scale of 11 to 20, was 57%.

The BCM scale, which is a prognostic mortalityrate for a neurological patient, will give a more dynamicand objective appraisal for the manipulation of a pa-tient in an acute phase and also provides a state ofconsciousness graded through the Glasgow scale.

Introducción

La valoración del paciente neurológico en faseaguda implica un análisis de la profundidad de la lesión,si hayo no lesiones focales, si la lesión es anatómicao metabólica, si las funciones vitales del tronco estánempeoradas y si existe hipertensión intracraneal.

Se han desarrollado muchas clasificaciones paraevaluar el paciente critico en general pero no ha suce-dido lo mismos en lo relacionado con las escalas paraevaluar específicamente al paciente neurológico en fa-se aguda; existen algunas muy específicas como la cla-sificación de Botterell (1956) o la de Hunt (1967) paralas hemorragias subaracnoideas, las cuales constan decinco estad íos con distinto pronóstico. En ambas clasifi-caciones el coma se presenta en los estadíos IV o V.

En 1974, el grupo de Glasgow desarrolla un pun-taje de valoración del nivel de conciencia, denominadoescala de coma de Glasgow (GCS). Desde entoncesha sido extensamente utilizada en todo el mundo yaunque fue diseñada para valorar el nivel de concienciaen pacientes traumatizados, su sencillez y fácil aplica-ción ha hecho que se expanda hacia otras patologíasl6]

El Acute Physiology And Chronic Health Evalua-tion (APACHE) surge en 1981 como un sistema quepermite cuantificar la gravedad de la enfermedad através de la valoración de 34 variables fisiológicas, queexpresan la intensidad de la enfermedad y, por tanto,el estado clínico del paciente[4J•

En 1985 aparece una versión modificada, el APA-CHE 11 que valora 12 variables fisiológicas que midenel grado de afectación, junto con la edad y estado decronicidad en el paciente criticol7J.

Therapeutic Intervention Scoring System (TISS)en 1983 establece la puntuación de los procedimientosterapéuticos requeridos de acuerdo a su patología enel paciente critico[38] Dependiendo la puntuación delmayor número de intervenciones terapéuticas.

La escala de monitoreo básico cerebral (MBC)diseñada en 1988 para ser aplicada haciendo un se-guimiento desde el ingreso extensivo a toda la evolu-ción del paciente neurológico, durante su estancia en

la sala de cuiaados intensivos; predice la evolucióndel paciente neurológico en fase aguda, de una formaobjetiva y dinámica. Midiendo el grado de afectaciónfisiológica a través de un índice que se obtiene porsuma de 10 variables que representan la dinámica delflujo sanguíneo cerebral (FSC) y que son sensibles alos cambios clínicos del paciente.

Cada variable fisiológica califica de O a 4, segúnel grado de desviación de la normalidadI1].

La valoración del paciente neurológico en faseaguda en nuestras unidades de cuidados intensivostiene dos momentos claves, el ingreso y su evoluciónclínica durante su estadía en la unidad. En estos pa-cientes no se puede evaluar el estado mental, la coor-dinación y las respuestas sensoriales (salvo dolor).

Habitualmente, la exploración se inicia con el exa-men cardio-respiratorio, examen sistémico (patologíaextracraneal) y examen neurológico, buscando etiolo-gía y daño estructural. La valoración neurológica sedebe centrar en el nivel de conciencia, patrón ventila-torio, tamaño y reactividad pupilar, movimientos ocula-res, reflejos oculo-vestibulares y respuestas motoras,lo cual en ocasiones hace que su valoración no seaobjetiva y dinámica.

Objetivo General

El objetivo del trabajo es comparar la escala deMBC (monitoreo básico cerebral) con los índices pro-nósticos de severidad ya establecidos en las unidadesde cuidados intensivos, Glasgow, Apache 11, y TISS,en los pacientes neurológicos.

Objetivo Específico

Demostrar la importancia de la escala MBC comoíndice pronóstico de morbimortalidad en el pacienteneurológico.

Material y Métodos

Se estudiaron y calificaron los pacientes neuroló-gicos que ingresaron al Servicio de Medicina Critica yCuidados Intensivos de La Clínica General Del Norte,durante el año 2001.

Tipo de investigación: estudio prospectivo, obser-vacional y longitudinal.

Los criterios de inclusión fueron:Pacientes con diagnóstico clínico establecido de

compromiso cerebral secundario a:1. Trauma cráneo encefálico (TCE).2. Hemorragia Subaracnoidea (HSA).3. Hemorragia Parenquimatosa (HP).4. Pacientes postoperados en forma electiva.


A los pacientes neurológicos que ingresaron a launidad se les calificaron los índices predictivos demorbimortalidad con el fin de definir pronóstico en suevolución. Se aplicaron:

La Escala de Monitoreo Básico Cerebral (MBC).Acute Physiologycal and Chronic Health Evalua-tion (APACHE 11).Escala de Glasgow y puntos de intervenciónterapéutica (TISS).Las calificaciones de estos índices pronósticos de

evolución se analizaron en los momentos de ingreso,mejor evolución y egreso de la unidad.

Se compararon estos índices y sus calificacionesentre vivos y fallecidos, así como edad, sexo y estanciahospitalaria en cuidados intensivos.

Resultados

Durante el año 2001 ingresaron a la Unidad deCUidados intensivos un total de 413 pacientes.El número de pacientes que ingresaron por causaneurológica fue de 91, equivalente a un 22% deltotal de ingresados.Las edades promedio fueron de 51 ± 20.1 años.Discriminados por sexo hubo 42 hombres y 49mujeres.La estancia en la unidad de cuidados intensivosfue en promedio de 3 ± 2 días.Recibieron tratamiento quirúrgico 31 pacientes(34%).Un número de 60 pacientes (66%) ingresaron con

diagnóstico clínico discriminados así:7 pacientes (11.6%) tuvieron diagnósticos detrauma craneoencefálico (TCE).10 pacientes (16.6%) enfermedad vascularoclusiva (EVC).13 pacientes (21.6%) con hemorragiaparenquimatosa (HP).14 pacientes (15.3%) con hemorragíasubaracnoidea (HSA) Boteirll-II, a 11 pacientes(12.0%) se les diagnosticó HSA Boterellll-IV.(ver tabla 2).

Mortalidad relacionada con el diagnóstico:El 5.3% a TCE.El 5.3% a HP.EI2.1% a EVCEl 7.5% a HSA.El 3.2% en los pacientes quirúrgicos.

Los valores obtenidos al calificar a los pacientescon la escala de monitoreo básico cerebral (MBC) alingreso (tiempo 1) fue diferente en forma significativaentre vivos y fallecidos (p<001). La calificación de vi-vos a su ingreso fue de 8.2 puntos, en relación alingreso de los que fallecieron, que fue de 13.3 puntos.

La evaluación al momento de su mejor evolución(tiempo 2) y egreso (tiempo 3) entre vivos y fallecidos

también fue diferente en forma significativa con una(p<001) al compararlo con el valor de ingreso (tiempo1).

Los valores obtenidos al calificar a los pacientesneurológicos con la escala APACHE 1Ial ingreso (tiem-po 1) fue diferente en forma significativa entre vivos yfallecidos (p<001) la calificación de vivos a su ingresofue de 12 ± 4 puntos en relación al ingreso de los quefallecieron que fue de 20 ± 3 puntos.

La evaluación al momento de su mejor evolución(tiempo 2) y egreso (tiempo 3) entre vivos y fallecidostambién fue diferente en forma significativa con una(p<001). (Ver tabla 1).

Los valores obtenidos al calificar a los pacientescon la escala de GLASGOW al ingreso (tiempo 1) fuediferente en forma significativa entre vivos y los quefallecieron (p<001) la calificación de los que sobrevi-vieron a su ingreso fue de 12 ± 2 puntos en relación alingreso de los que fallecieron que fue de 5 ± 2 puntos.

La evaluación al momento de su mejor evolución(tiempo 2) y egreso (tiempo 3) entre vivos y fallecidostambién fue diferente en forma significativa con una(p<001 ).

Los valores obtenidos al calificar a los pacientes conla escala de TISS al ingreso (tiempo 1) no tuvo signi-ficancia entre vivos y los que fallecieron. La calificaciónde vivos a su ingreso fue de 24 puntos en relación alingreso de los que fallecieron que fue de 26 puntos.

Las calificaciones obtenidas con la escala de MBCen la mejor evolución de los vivos (tiempo 2) fue de6 ± 2, en los pacientes que fallecieron fue de 13 ± 1,los pacientes vivos en el momento de su egreso notuvieron cambios en su calificación de mejor evolucióny los pacientes fallecidos aumentaron su calificación a15 ± 3 puntos.

En el grupo de los pacientes que fallecieron nohubo cambios significativos entre la escala de MBC,APACHE, GLASGOW, entre su ingreso (tiempo 1)mejor evolución (tiempo 2) y su egreso (tiempo 3)con una (p<05).

63 pacientes tuvieron una calificación de MBCentre 0-10 puntos con mortalidad del 9.5%.

28 pacientes tuvieron una calificación de MBCentre 11-20 puntos con 57% de mortalidad.

El valor crítico de 12 puntos en la escala de MBClogra más exactitud cuando se trata de pronosticar mor-talidad, con sensibilidad del 92% y especificidad del73%. Sin embargo, hubo 5 pacientes que tuvieron valo-res superiores a 12 puntos y vivieron (falsos Positivos).

Cuando se tomó la calificación de MBC de 15 parapronosticar mortalidad mejoró la sensibilidad a 97% yla especificidad a 95%, siendo este un valor crítico demal pronóstico en la calificación del paciente neuro-lógico. (Ver tabla 3).

Se tomó el valor crítico de APACHE II de 15 cuan-do se trató de pronosticar mortalidad en el pacienteneurológico, con sensibilidad 82% y especificidad del


77%, sin embargo 12 pacientes con calificación mayorde 15 puntos vivieron (falsos positivos).

Cuando se tomó la calificación de APACHE II mayorde 22 para pronosticar mortalidad en el paciente

neurológico, mostró más sensibilidad (88%) con unamenor especificidad (72%) que con la puntuación de15, cuando se trata de predecir mortalidad en el pacienteneurológico con la escala de APACHE 11. (Ver tabla 4).

CLASIFICACiÓN DE GRAVEDAD DEL TEC

GLASGOW COMA SCALE

APERT OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA

ESPONTANEA 4 CONVERSA 5 ADECUADA 6

A LA VOZ 3 FRASES 4 LOCALIZA 5AL DOLOR 2 PALABRAS 3 RETIRA 5NINGUNA 1 SONIDOS 2 DECORTICA 3

NINGUNA 1 DESCEREBRA 1

NINGUNA 1

TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

PUNTOS DE INTERVENCiÓN TERAPÉUTICATISS

4 PUNTOS1. Tratamiento del paro cardiaco yo control del choque de las 48 horas.2. Catéter de arteria pulmonar.3. Marcapaso auricular o ventricular.4. Transfusión Sanguínea.5. Asistencia con balón de contrapulsación aórtico.

3 PUNTOS1. Marcapaso en automático.2. Administración continua de productos sanguíneos.3. Bolos de medicamentos I.V (calcio, sedantes, narcóticos, antihipertensivos)4. Más de tres lineas parenterales.5. Administración de drogas vasoactivas.6. Administración continua de antiarritmicos.7. Cardíoversión.8. Catéter arterial periférico.9. Digitalización aguda.10. Diuresis activa por sobrecarga de líquido o edema aguso pulmonar.11. Emergencía para realizar toraco - para y/o pericardiocentesis.12. Flebotomía.

6 PUNTOS1. Catéter de PVC.2. Más de 2 catéteres IV.3. Remplazo de exceso de líquido perdidos.PUNTOS1. Monitorización electrocardiográfica.2. Signos vitales por hora y/o signos neurológicos.3. Vía IV abierta a permanencia.4. Medicación IV intermitente.

Fuente: Critical Care Medicine 1984, 12:155


ESCALA DE MONITOREO BÁSICO CEREBRAL

M.B.C.VALORES ANORMALES ALTOS VALORES ANORMALES BAJOS

VARIABLES +4 +3 +2 +1 O +1 +2 +3 +4

PC02 46 - 50 45 - 41 40 - 36 35 -31 25 - 30 24 - 20 19 - 15 - <=14

P02 >=161 160 - 141 140 -121 120-101 80 - 100 79 - 60 59 - 40 - <=39

TEMP -- 40.5 - 39.6 39.5 - 38.6 38.5 - 37.6 37.5 - 36.5 35.5 - 36.4 34.5 - 35.4 34.6 - 33.5 -

PAM >=131 130 - 121 120 - 111 110 -101 80 - 100 79 - 70 69 - 60 59 - 50 <=49

FC >=160 160 - 141 140 -121 120 - 101 100 - 90 89 -70 69 - 50 - <=50

HCT >=51 50 - 46 45 - 41 40 - 36 30 - 35 29 - 25 24 - 20 19 -15 <=14

Na+ >=161 160 - 156 155 - 151 150 -146 145 - 135 134 - 130 129 -125 124 - 120 =119

OSM >=331 330 - 321 320 - 311 310-301 290 - 300 289 - 280 279 -270 269 - 260 <=259

TON >=321 320 - 311 310 - 301 300 -291 280 - 290 279 - 270 269 - 260 259 - 250 <=249

GLAS -- -- -- 15 14 - 12 11 - 9 8-5 <=4

UTI/HE/88

SISTEMA DE CLASIFICACiÓN DE SEVERIDAD DE ENFERMEDADES APACHE 11

VARIABLE FISIOLÓGICA RANGOANORMAL ALTO AKlnDMAllUltl

Temperatura Rectal +4 +3 +2 +1 +1 +2 +3 +4

Presión Arterial media mmHg 2410 39 - 409 38.5 - 389 36 - 384 34 - 359 32' - 33.90 30' - 319 ~29.9

Frecuencia cardiaca o Rta Ventricular 21600 130 -159 110 ·129 70 ·109 50·69 ~49

Frecuencia respiratoria (espontánea o Mandataria) 21800 140 ·179 110 -139 70 ·109 55·69 40·54 ~39

OxigenaciónD(A·a) 02mmHg 2500 35 - 49 25·34 12·24 10 ·11 6·9 ~5

a. F102>05 usar D (A·a) 02b. FI02>0.5 usar unicamente Pa02 2500 350·499 200 - 349 <200pH Arterial 310 - 301 P02>70 P0261 - 70 P02 55 - 60 P02 55<55

Na Sérico (mMoI/L) 27.7 76·769 75 - 759 733·747 725·735 715·7.24 <715

K Sérico (mMoIIL) 2180 160 ·179 155 -159 150 -154 130 ·149 120 ·129 111 ·119 ~110

Creatinina Sérica (mg/1 OOml)doble puntaje para I.RA 27 6·69 55-59 3.5·54 3-34 2.5·2.9 <2.5

Hto% 235 3·34 15 -19 0.8214 <0.6

Cuenta de blancos x mm3 (en miles) 260 50·599 46·49.9 30 - 459 20 - 29.9 <20

Escala de Glasgow puntaje=15EG Actual 240 20·39.9 15 ·19.9 3 -14.9 1- 2.9 <1

A PUNTAJE TOTAL FISIOLÓGICO AGUDOsuma de los puntajes de las 12 variables individuales

HC03 Sérica venoso m Mol/L 252 41- 519 32 - 409 22 - 319 18 - 219 15 -17.9 <15(Usar si no hay gases)


ESCALA DE MONITOREO BÁSICO CEREBRAL MBC

Tabla 1CALIFICACiÓN DE íNDICES DE MORBIMORTALlDAD EN PACIENTES NEUROLÓGICOS

Unidad de Cuidados IntensivosOCGN- 2001

TIEMPO 1 (INGRESO)

DnAI At"'lnf\l - - .- MBC t::1 TI88~. ro_'._VIVOS 12 +/-4 8 +/-2 12 +/-2 24N= 61 (p<001) (p<001) (p<001) (NS)FALLECIDOS 20 +/-3 13 +/-3 5 +/-2 26N=22

TIEMPO 2 (MEJOR EVOLUCiÓN)

DnAI At"'lnf\l - _.- MBC t::1 TI88~.~-.-VIVOS 10+/-2 6 +/-2 13 +/-2 24N= 61 (p<001) (p<001) (p<001)FALLECIDOSN=22 18 +/-2 13 +/-1 3 +/-2 26

TIEMPO 3 (EGRESO)

DnAI At"'lnf\l - -- _ ..- MBCt::1 ____ o

TIS8,. -_ ..-VIVOS 8 +/-2 6 +/-2 14 22N= 61 (p<001 ) (p<001) (p<001)FALLECIDOS 20 +/-4 15 +/-3 3 +/-0 30N=22

Fuente. Datos del estudio

Tabla 2DIAGNÓSTICOS DE PACIENTES NEUROLÓGICOSCuidados Intensivos' Clínica General del Norte 2001

31Vivos 2 8 8 11Fallecidos 5 2 5 3Total 7 10 13 14

Fuente: Datos del estudio

72

2411 3 33

Tabla 3DISTRIBUCiÓN DE VIVOS Y FALLECIDOS SEGÚN RANGOS DE CALIFICACiÓN

Escala de Monitoreo Básico Cerebral' Cuidados IntensivosOCGN-2001

MBC 0-11 MBC 12-20 TOTALVIVOS 64 5 69FALLECIDOS 8 14 22

72 19 91

Sensibilidad 92%- especificidad 73%

MBCO-14 MBC 15-20 TOTALVIVOS 68 1 69FALLECIDOS 2 20 22

70 21 91

Sensibilidad 97%- especificidad 95%Fuente: Datos del trabajo


Tabla 4DISTRIBUCiÓN DE VIVOS Y FALLECIDOS SEGÚN RANGOS DE CALIFICACiÓN

Escala de APACHE-II • Cuidados IntensivosOCGN-2001

VIVOS 57 69APACHE 0-15 APACH 16-30

FALLECIDOS 5 17 2262


12

29 91

VIVOS 64 69APACHE 0-21 APACH 22-30

FALLECIDOS 9 2273


Fuente: datos del trabajo

Comentario

En la medida que el MBC sea alto, el Glasgow se-rá bajo, esto significa que las variables fisiológicas queintervienen en el flujo sanguíneo cerebral se encuentranno controladas y están afectando el estado de concien-cia por edema cerebral e hipertensión endocraneal.

Cambios en la PAM (presión arterial media),PC02, P02, osmolaridad, viscosidad, están intervi-niendo en el flujo sanguíneo cerebral ocasionandocambios en la autorregulación cerebral que se traducenen el estado de conciencia del paciente, y que es cali-ficado con la escala de Glasgow.

La escala de Glasgow que mide básicamente nivelde conciencia en ocasiones llega a ser subjetiva sinpriorizar la acción médica. Las variables fisiológicascalificadas en los pacientes neurológicos y, definidaspor la escala de monitoreo básico (MBC) cerebral sonlas que establecen el grado de conciencia.

En la medida en que se alejen los valores de estasvariables fisiológicas de la normalidad definida en laescala de MBC, se verá reflejada en valores bajos enla escala de Glasgow.

El APACHE II es una escala pronóstica de morbi-mortalidad que valora al paciente crítico y da una califi-cación pronóstica independiente de su patología.

Como todo paciente crítico, los neurológicos enfase aguda tendrán calificaciones altas, como la pue-den tener pacientes con otras patologías como pulmo-nar, cardíaca, o renal.

Un paciente neurológico con una calificación deMBC alta y una calificación deAPACHE II alto, significaque fuera de las variables que intervienen en el FSC yaplicadas en la escala APACHE ( PAM, Fc, Hto, Temp.)hay otras variables que se califican en esa escala ( Fr,Ph arteríal, K sérico, Creatinina, DAa02, leucocitos)que muestran ser más amplias en la valoración multi-sistémica. Además esta escala da puntuaciones poredad y por patologías crónicas.

La escala de MBC solo mide las variables especifi-cas del flujo sanguíneo cerebral.

513

9118

La escala APACHE sirve para evaluar el pacientecritico, pero no se considera especifica para el pacienteneurológico, como si lo es la escala de MBC.

Los puntos de intervención terapéutica TISS apli-cados en la atención del paciente critico, no van a variarcon la patología neurológica, ya que el paciente criticorecibe independiente de su patología todo el soportevital que le corresponda.

La escala de MBC se presenta como un índicepronóstico de morbimortalidad en el paciente neuroló-gico, que puede calificar con razonable certeza su evo-lución, con valores de calificación por arriba de 12puntos considerados criticas dentro de la escala, cuan-do se trata de predecir mortalidad.

Además permite priorizar el manejo del pacienteneurológico en fase aguda, de una forma dinámica yobjetiva, permitiendo disminuir la calificación de suingreso, mejor evolución y egreso; en la medida enque se normalicen dichas variables fisiológicas, dismi-nuirá el puntaje en la escala de MBC, aumentará lacalificación del Glasgow, y disminuirá la calificacióndel APACHE 11.

Referencias

1. Rubén D. Camargo. Escala de monitoreo Básico Cerebralen el paciente Neurológico 1997. Tercer premio Trabajoslibres Primer Congreso Colombiano de Medicina Critica yCuidados Intensivos.

2. www.arrakis.es3. www.vghtpe.gov.tw/-icuITlSS.htm4. Knaus W. Apache - Acute physiology and chronic health

evaluation a physiologically based classification system.Crit. Care Med. 1981;9:591.

5. Greenspan. Col. Abbreviated injury scale and injury sever-ity score a scoring charlo J. Trauma 1985; 25:60-527.

6. Marion, D. W, y Carlier, PM. " Problems with initial GlasgowComa Scale assessment caused by prehospital treatmentof patients with head injuries: Results of a national survery",J Trauma, 1994, 36:89-95.

7. Criticalcare medicine 1986 by the William R.Kanaus Pág 818.8. Critical Care Medicine 1984, 12:155.


http://www.arrakis.es

http://www.vghtpe.gov.tw/-icuITlSS.htm

Neurobiología de la Conciencia

Introducción

Como lo expresé en mi escrito titulado "TeoríaComputacional de la Mente", publicado en laRevista MEDICINA, he esquivado tratar allí el

tema sobre conciencia por sus ancestrales repercusionesimplícitas en el tradicional dualismo espíritu-materia.

Pero reflexionando un poco más a fondo ante losadmirables progresos científicos de actualidad acercade las microestructuras funcionales del cerebro, mehe atrevido a enfrentar el tema, así sea sumariamente,aupado por un nuevo enfoque neurobiológico basadoobjetivamente en los trascendentes actuales aportesde las neurociencias, neurobiología, biologia molecu-lar, neurofisiología, neuropsicología, neurofísico-quími-ca, atinentes al cerebro y sus funciones, tema queconsidero de gran interés informativo.

No intento contradecir las creencias tradicionalesde conciencia como paradigma de misterio monopo-lizado en su interpretación por filósofos, moralistas,místicos, con base en una concepción metafísica, ina-bordable por la ciencia.

Pero al mismo tíempo, la indiscutible e innegableconexión con la mente, producto del cerebro humano,la relación cerebro-mente-conciencia viene a ser obviay así también su enfoque como neurobiología de laconciencia.

Este es un ensayo de información actualizadasobre un tema que recientemente ha dado un vuelcoque lo sacó de la indiferencia científica para colocarloen lo más empinado de la actual investigación en neu-rociencias: su título habla por sí solo.

Aclaro que sólamente abordo el misterioso y com-plejo tema de la conciencia bajo el punto de vista neuro-biológico, como función natural del cerebro, nuevoenfoque sobre el cual he adquirido información actuali-zada, dejando para otros estudiosos los aspectosfilosóficos, religiosos, cognoscitivos, psicológicos, etc.

El Dr. Luis Felipe Orozco Cabal, fundador coordi-nador del Capítulo Académico en Neurobiología de laConcíencia (NEUROCON), en su trabajo titulado "So-bre la Naturaleza Humana, Explicación y Comprensiónde la Conciencia", escribe: "En este texto podrá apre-ciarse el análisis de la conciencia desde las perspec-

Académico Mario Garnacha Pinto

tivas de las ciencias y, más allá de éstas, con el con-curso de la filosofía".

Más adelante, escribe: "Existe evidencia que noshace innegable el hecho de aceptar que en ella convi-ven elementos biológicos con elementos fenomenoló-gicos". Ante ésto se nos impone una gran dificultad: lade unir los principios fisiológicos subyacentes a la acti-vidad conciente, con la subjetividad emergente quecaracteriza la experiencia de la misma. Lo que en neu-rociencias se ha llamado binding problem. ... "Imagi-némonos que sólamente contamos con las conexionesespaciales entre elementos neuronales para configurarnuestra experiencia: llegaremos a un punto donde, porla finitud del espacio, sólo podremos tener tantas expe-riencias como número de conexiones neuronales, loque sería imposible".

Para terminar, da cita a Alwyn Scott en su libroStairway to the mind: "Llegará el día cuando será posi-ble que la ciencia entienda la naturaleza de la concien-cia sin negar sus más intangibles aspectos".

La conciencia como un problema biológico cuyo con-tenido conforma este ensayo, representa la continuidadde mi constante inquietud por el estudio, conocimiento yposible aplicación de los progresos de las neurocienciasa fin de poder obtener una explicación científica de lacausa biológica de las funciones mentales en general yde la conciencia en partícular, aspecto este último no teni-do en cuenta durante siglos y que últimamente debido alas múltiples y variadas nociones y descubrimientos oadquisiciones científicas, yen especial para nuestro tema,la imponderable contribución de las neurociencias y delos computadores con sus respectivos asombrosos ycomplejos mecanismos de impacto tal que llevaron a susinvestigadores a conformar en el mundo científico unnuevo aspecto que comenzó con la inteligencia artificialy su precipitado anuncio por los científicos japoneses deque en pocos años lograrían producir inteligencia similara la del ser humano en optimista e ilimitada prospección,prontamente frenada por la escueta realidad; emocio-nante episodio que describí en mi trabajo titulado "Inte-ligencia artificial y neurología ", publicado en cuatroentregas en la Revista MEDICINA.


Primera Parte

Del Libro PrincipIes of Neural Science, de Colum-bia University, cito al famoso investigador Eric Kandely a otros dos colaboradores James H. Schwartz yNagel Thomas

Kandel en el Capítulo "¿Es la conciencia accesiblea un análisis neurobiológico?", comenta: uno de losgrandes misterios de la ciencia neural cognoscitiva esla naturaleza de la conciencia. La mente es simple-mente el conjunto de operaciones del cerebro. La con-ciencia es fundamentalmente una función del cerebroy por consiguiente, en principio nosotros deberíamostener habilidad para identificar los mecanismos neura-les que dan origen a la conciencia. Para ésto debemosprimero definir las características de la conciencia siqueremos desarrollar una teoría neural de la concien-cia. John Searle y Thomas Nagel, por ejemplo, descri-ben tres cualidades dominantes, a saber: subjetividad,unidad e intencionalidad.

¿Podemos adscribir una descarga de potencialesde acción en el tálamo y la corteza somática sensorialcomo causa de la percepción de un objeto en la manoy decir si es redondo o cuadrado, duro o maleable?Aun no podemos saber cómo la descarga de neuronasespecíficas puede conducirnos a una percepción con-ciente. La conciencia es irreduciblemente subjetiva,más allá del alcance de la ciencia. Carecemos de unaciencia de la conciencia que contenga reglas para ex-trapolar propiedades subjetivas de la conciencia depropiedades de las neuronas.

Nagel comenta que por acumulación de informa-ción en biología celular tendremos los datos necesariospara pensar inteligentemente en un tipo más funda-mental de reducción de lo físico a lo subjetivo. Parallegar a tal teoría, tendremos primero que llegar a des-cubrir los elementales componentes de la concienciasubjetiva. Este autor califica esta posibilidad de enormemagnitud e implicación que requiere una evolución enbiología y una completa transformación del pensa-miento científico.

Otra inconformidad de los neurobiólogos consisteen que no sea entendible cómo ¿la acción de los poten-ciales dan origen a significado? Y auncuando se con-cede que la subjetividad de la conciencia hace que suneurobiología sea especialmente difícil, se admite queeste problema en principio no es insoluble.

Entonces, la tarea inicial sería enfocar las correla-ciones neurales de la conciencia mediante localizaciónde las neuronas cuya actividad se correlaciona mejorcon las experiencias concientes y determinar los circui-tos neurales a los que pertenecen. Si esto se lograquedaremos en una privilegiada posición ante las de-mandas de Searle y Nagel consistentes en desarrollaruna teoría acerca de las correlaciones que descubra-mos empíricamente a fin de instituir leyes de correla-ción entre los fenómenos neurales y la experiencia

subjetiva. Sin embargo, algunos neurobiólogos creenque la conciencia tiene varias formas, a ejemplo delestado de alerta.

Además la neurobiología para enfrentar global-mente el problema de la conciencia debe estudiar otrosbien definidos componentes de la conciencia tales co-mo la atención selectiva que refuerza las respuestasde las neuronas en muchas áreas del cerebro.

Schwartz en el capítulo final titulado "Concienciay Neurobiologia en el siglo XXI" comenta: Algunosdesórdenes neurológicos han proporcionado aporte enel problema de la conciencia a ejemplo del Blindsighten que al paciente ciego se le exige distinguir lo quese le muestra ante sus ojos con el resultado de quepueden tomar decisiones casi como si pudieran ver.Por lo tanto, perciben pero no son concientes de perci-bir. También han sido revisados otros dos desórdenesneurológicos como la prosopoagnosia y el Neglect (ne-gligencia) en relación con la conciencia. Varios autoresproponen como explicación el hecho de que la concien-cia es una integración de la actividad neural similar almecanismo del encasillamiento (binding) de los dife-rentes aspectos de sensación que ocurre para produciruna percepción unificada. En el binding la concienciadependería de la descarga sincronizada de las neuro-nas corticales a la frecuencia alrededor de 40 Hz su-puestamente localizadas en los circuitos del sistematálamo cortical. Estos pacientes perciben pero no sonconcientes de percibir.

Gerald Edelman propone que la conciencia esresultado de varias funciones de la actividad cerebral:memoria, aprendizaje, distinción entre lo que uno es yno es (self y no self) y lo más importante reentrar orepetir la recursiva comparación de la información endiferentes regiones del cerebro, función que GiulioTononi y Edelman sugieren localizada en circuitos delsistema tálamo-cortical.

Thomas Nagel argumenta que la conciencia esespecíficamente primera persona y diferente de cual-quier otro fenómeno natural. A causa de su carácterinherentemente subjetivo constituye un problema parael análisis cientifico.

Crick y Cock presumen que la conciencia debetener una correlación neuronal y son optimistas respec-to al futuro cognoscitivo de los neurocientíficos paraconseguir la identidad de las neuronas envueltas ycaracterizar los mecanismos mediante los cuales laconciencia es producida, sin desconocer que el proble-ma de la conciencia es el más difícil que los neurobió-logos enfrentan.

Segunda Parte

En el Libro ''[he Physic of Consciousness", suautor EV Walker escribe en su capítulo "Mind-Brain":En donde la ciencia ha fallado más ha sido en su


habilidad para investigar la cuestión de la mente, lacuestión de la naturaleza de la conciencia y la puertade entrada de la mente cuántica. Y agrega: "Nosotroscomo cientificos, registramos que nuestros esfuerzosson inadecuados para lograr entender lo que la con-ciencia es. Tratamos de entender esto auncuando tam-bién realizamos que nuestros mejores esfuerzos porencontrar la sustancia esencial de la vida también soninadecuados" (su ideal es la quantum Mind). Agregaque este concepto fue compartido con Carl Sagan ycontinúa diciendo que realmente la conciencia no pue-de ser definida. La razón por la cual no podemos definirconciencia es que las definiciones son verdaderas deli-neaciones, que requieren demostración objetiva y aquíesto no es posible.

Se hace dos preguntas así mismo:1. ¿en dónde está la mente en el cerebro, en dónde

la chispa de la vida, el fuego de la conciencia?Responde: Allá en aquellos minúsculos switch esde la minúscula hendidura synáptica cerebral esen donde se puede hallar la unión cuantitativaentre el cerebro y la mente.Allá en la hendidura sináptica la mecánica cuán-tica reúne el mundo de los fenómenos físicos yaquellos de la mente no física. "Vemos la mecá-nica cuántica como el mecanismo de la mente".Así, vemos también cómo una investigación inde-pendiente sobre conciencia nos llevaría al mundoquántico

2. ¿Cómo se representaría un quantum Mechanicalprocess y qué es lo que queremos decir con estaexpresión? Responde: Para encontrar el "quan-tum Mechanicallink" dentro de la maquinaria delcomponente clave del cerebro considerado comocomputador, tendremos que estudiar e investigardentro de ese complejo componente sus elemen-tos básicos constituidos por las sinapsis con susfuncionales switch es y sus túneles mecánico-cuánticos, canales iónicos, bombas, etc., elemen-tos que juegan un sutil pero esencial rol en el dis-parar de esas actividades."Es alli en aquellos diminutos switches en la

minúscula hendidura intrasináptica, en donde se hallael cuantitativo lazo de unión entre la mente y elcerebro".

Para una mejor comprensión de esta interesanteteoría he creído útil transcribir alguna información sobresu terminología, a saber:A. Física cuántica. Es la disciplina que estudia la

materia a la escala microscópica del orden delnanómetro 109 metros, donde el mundo físico dejade ser continuo.

B. Esta materia emite energía por "paquetes" míni-mos denominados quanta o cuanta.

C. Quantum en física se refiere a unidades ele-mentales, a corpúsculos mínimos, como los deenergía.

D. La teoría'de los quanta o cuanta es la teoría quán-tica que fue creada en 1900 por el físico alemánMax Plank (Premio Nobel en 1918) quien afirmaque la energía de radiación al igual que la mate-ria tiene una estructura discontinua integrada porlas más pequeñas unidades de medición que seemplean en un sistema.

Tercera Parte

John Searle en su Libro"The Mystery of Con-sciousness" en su capítulo titulado "Conciencia comoun problema biológico" se expresa así: "Concienciaes un fenómeno natural biológico que no encuadra enlas tradicionales categorias de mental o fisico. Estaes una función causada por microprocesos neuronalesen el cerebro y expresada por sus más altos macroni-veles funcionales". Agrega que "para aceptar este natu-ralismo biológico, -como propone Ilamarlo-, tenemosprimero que abandonar las tradicionales categorias .....porque nosotros entenderemos la conciencia cuandologremos entender su biologia". (Searle es profesorde filosofía en la Universidad de California, autor deotros libros, entre los cuales menciono "Rediscoveryofthe Mind", "Mind, Brains and Science').

Este autor comienza por preguntarse así mismo:"¿ Exactamente cómo los procesos neurobiológicos enel cerebro causan conciencia ante la enorme variedadde estimulas externos que nos afectan la visión, el gus-to, el olfato, el oído, asi como procesos internos a ejem-plo de las experiencias de acciones voluntarias yprocesos interiores como preocupaciones, deseos,necesidades, sensación de dolor, angustia, placeres,éxitos personales, etc., etc., de que nos damos cuenta?".

¿Hasta dónde podemos saber o conocer los pro-cesos relevantes que tienen lugar en los micronivelesde la sinapsis, neuronas, columnas neuronales y con-juntos de células? ¿Toda nuestra vida conciente escausada por estos procesos del nivel cerebral estruc-tural inferior, pero no tenemos la más remota idea decómo todo esto trabaja o se realiza para dar tan asom-broso resultado?

Dale Purvis y colaboradores en su libro Invitacióna la Neurociencia, Departamento de Neurobiología,Duke University, escriben: La generación de señaleseléctricas en las neuronas requiere tanto una permea-bilidad selectiva de las membranas como gradientesde concentración de iones específicos a través de lamembrana plasmática.

Las proteínas de la membrana que dan origen aestas dos condiciones se denominan canales iónicosy bombas, respectivamente. Las bombas y los canalesson complementarios: las bombas crean los gradientesde concentración que impulsan a los iones a difundir,a través de los canales abiertos, generando así señaleseléctricas.


La diversidad de problemas que dificulta realizareste soñado objetivo por parte de las neurocienciasson de variada naturaleza, unos prácticamente propiosdel mismo cerebro debido a su compleja constituciónintegrada por billones de neuronas, todas interconec-tadas sinápticamente entre sí, conexiones que oscilanentre varios centenares a muchas decenas de miles.Además para el investigador es muy difícil trabajar conestos elementos sin causar daño.

Otras dificultades son el monopolio filosófico rei-nante, las especulaciones y las confusiones. Por ejem-plo, muchos filósofos y aun científicos piensan que larelación cerebro-conciencia no puede ser causal por-que implicaría una versión del dualismo, conceptodesechable desde los griegos.

En estas condiciones Searle dice que se imponeuna definición de conciencia que da en estos términos:"Conciencia se refiere a aquellos estados de percep-ción o conocimiento que típicamente comienzan cuan-do despertamos del sueño natural y continua duranteel estado de vigilia hasta cuando nuevamente aparezcael sueño o caigamos en coma o en otros estados incon-cientes". La conciencia así definida puede considerarsecomo un fenómeno cualitativo interior, de primera per-sona. Este fenómeno de conciencia no debe ser con-fundido con el caso especial de autoconciencia,advierte.

Serio problema deriva de la historia intelectualporque desde el siglo XVII Descartes y Galileo hicieronuna aguda distinción entre la realidad física descubriblepor la ciencia y la realidad mental del alma que ellosconsideraron fuera del alcance de la investigacióncientífica enfocada entonces matemáticamente. Estedualismo de mente-conciente y materia-inconcientevino a constituir un obstáculo en el siglo XX porquecolocó la conciencia y otros fenómenos mentales fueradel mundo físico y por lo tanto fuera del alcance de lasciencias naturales. En opinión de Searle, tenemos queabandonar el dualismo y empezar asumiendo que laconciencia es un fenómeno biológico comparable conel crecimiento, la nutrición, etc.

Pero muchos científicos permanecen dualistas, aejemplo de sir John Eccles, Premio Nobel, quien preco-niza que Dios dota con el alma al feto de tres semanas.

También el matemático Roger Penrose es dualistaen el sentido de que actualmente vivimos tres mundos:un mundo físico, un mundo mental y un mundo de obje-tos abstractos como números y otras entidades mate-máticas. En su capítulo ¿Por qué se necesita unanueva fisica para comprender la mente?, publicadoen el libro La Biologia del Futuro de Michael P. Murphyy Luke O'Neill, escriben: ¿Qué son los microtúbulos?Se trata de minúsculas estructuras tubulares citoplas-máticas que desempeñan funciones muy diversas den-tro de las células. En el tejido nervioso controlan laforma en que las neuronas individuales establecenconexiones mediante movimientos ameboides. Los

microtúbulos se extienden por el interior de los axonesy dendritas, prolongándose hasta la vecindad de lassinapsis. Transportan diversas moléculas, en particu-lar los neurotransmisores químicos vitales para lapropagación de las señales nerviosas a través de lassinapsis.

Los cambios de conformación de la tubulina sepropagan cerca de un millón de veces más rápido quelas señales neuronales y hay unos diez millones deunidades de tubulina por neurona.

Al final, comenta Pen Rose: "Está claro que entreestas propuestas hay una buena dosis de especu-lación".

Searle continua expresando que aun tratando laconciencia como un fenómeno biológico y por tantocomo parte del ordinario mundo físico todavía quedanmuchos errores por considerar, a saber: primero (yamencionado), si los procesos cerebrales causan con-ciencia, mucha gente concluirá que hay dos procesos,los del cerebro como causa y los estados concientescomo efecto, o sea, también dualismo. El segundo errorderiva su existencia del hecho de que se consideraque toda relación causal debe ser entre eventos orde-nados secuencialmente en tiempo. Cierto, dice Searle,pero no siempre. La tercera dificultad en esta situaciónintelectual es que no tenemos una idea clara de ¿cómolos procesos cerebrales, objetivamente catalogadoscomo fenómenos funcionales pueden causar algo tanpeculiar e íntimo como los estados cualitativos de per-cepción o conocimiento (Awarenes o sentience), queen cierto sentido son privativos de su posesor?, ejem-plo, mi dolor es accesible para mí más no para usted.Ahora, ¿cómo pueden estos fenómenos cualitativosser causados por ordinarios procesos físicos tales co-mo disparos electroquímicos de las neuronas sinapsia-les? Expertos opinan que tales estados y eventos debenllamarse "qualia" constituyendo así otro problema.Searle es renuente en usar el término "qualia" porquele da la impresión de dos fenómenos separados con-ciencia y qualia, y además aclara que todos los fenó-menos concientes son cualitativos, experienciassubjetivas y por lo tanto son qualia. Solamente hay con-ciencia, la cual es una serie de estados cualitativos.

Rodolfo L1inás en su libro titulado "1of the Vor-tex", 2001, pág. 201, considera este vocablo "qualia"de nuevo cuño en neurociencias, como el "término em-pleado por los investigadores para denotar experien-cias subjetivas de cualquier tipo generadas por elsistema nervioso, sea dolor, color verde o el timbreespecífico de una nota musical".

Este tópico ha dado margen para adelantar am-plias discusiones filosóficas.

Hoy en día hay dos conceptos concernientes a lanaturaleza del "qualia".

El primero es el de que "qualía" representa unepifenómeno que no es necesario para la adquisiciónde la conciencia. El segundo es relacionable en cuanto


se crea que mientras sea básico para la conciencia,"qualia" aparece solamente en las más altas formasde vida sugiriendo que "qualia"representa una funcióncentral recientemente evolucionada que está presentesolamente en los cerebros más avanzados. Este enfo-que relega los animales de baja escala a los que carac-teriza la ausencia de experiencias subjetivas decualquier clase.

Para los elitistas, quienes creen que "qualia" estálimitada a formar parte del funcionamiento cerebral delas más altas formas de vida, la respuesta es que"qualia", accidentalmente aparece como una inespe-rada propiedad emergente del complejo circuito cere-bral, pero que no es necesario para el comportamientopropiamente organizado.

Una cuarta dificultad es de actualidad y consisteen la urgencia de tomar la mente como un computadordemasiado literalmente. Mucha gente está creyendoque el cerebro es un computador digital y la menteconciente un programa de computador, Hardware ySoftware respectivamente. A este enfoque lo deno-minan Strong Artificiallnteligence (Strong Al) y se harechazado en razón de que la mente tiene contenido,significado, semántica.

Continúa Searle: "La mente no puede ser un pro-grama de computador, porque los símbolos formalesde los programas de computador por si mismos noson suficientes para garantizar la presencia del conte-nido semántico que ocurre en la mente actuante". Se-ñala malos entendidos que le atribuyen haber afirmadoque "las máquinas no pueden pensar"y más aun: "quelos computadores no pueden pensar". Ambas afirma-ciones, dice, son dos malos entendidos. Explica quelo que ha dicho es que "el cerebro de una máquina, sies biológica, puede pensar. Por lo tanto algunas máqui-nas pueden pensar y por todo lo que conocemos podríahacer posible construir cerebros artificiales que tambiénpudieran pensar". A propósito, comenta, "los cerebroshumanos algunas veces computan, luego son compu-tadores que piensan".

En otro mal entendido se le atribuye que niegaque un computador físico puede tener conciencia comouna propiedad emergente. Se afirma que ¿si el cerebropuede tener conciencia como una propiedad emergen-te por qué no otra suerte de maquinaria? Pero si laStrong Al no reúne las capacidades de hardware com-putacional para producir propiedades emergentes co-mo estados mentales, su programa si fueseimplementado adecuadamente, por sí mismo se cons-tituiría capaz de tener vida mental. Esta es la tesisrefutada con el argumento del trajinado "Chinese room"o habitación china dentro de la cual sus trabajadores,quienes no tienen idea del idioma inglés ni del chino,producen una información de la cual no tienen conoci-miento alguno de su significado. Tal refutación nos re-cuerda que el programa planteado es definidosintácticamente y que la sintaxis por sí sola no es

suficiente garantía de la presencia mental, sintácticadel contenido.

Searle dice que "biológicamente hablando estaidea de la posibilidad de conciencia por el computadorestá fuera de lugar porque la computación no esintrinseca de la naturaleza sino que es relativa al obser-vador o al usuario.

"Comparativamente las ciencias naturales típica-mente sí incluyen aquellos rasgos de la naturaleza queson intrinsecos, o sea, independientes del observadoro del usuario en el sentido de que su existencia nodepende de lo que alguien piense, a ejemplo de lasnociones de masa, fotosíntesis, carga eléctrica,mitosis".

"Las ciencias sociales están relacionadas y depen-den del observador para su existencia y se ocupandel trato humano actuante, su uso y lo que piensen deél. Ejemplos: moneda, propiedad, matrimonio".

¿y qué sucede con la computación, es relativa alobservador o es independiente? Pues bien, sólo hayun limitado número de casos en que el ser humanoconcientemente computa elementalmente y que suelenpasar inadvertidos para el observador.

"¿ Es el cerebro un computador digital? Esta pre-gunta carece de sentido claro", dice. "Es el cerebrointrínsecamente un computador digital? La respuestatrivial es nó, porque aparte de los procesos mentalesdel pensamiento. nada es intrínsecamente un compu-tador digital; algo es un computador solamente cuandoes relativo a la asignación de una interpretación compu-tacional".

"Si alguien me pregunta ¿puede usted asignar unainterpretación computacional al cerebro? la respuestaes sí, porque se puede asignar una interpretación com-putacional a cualquier cosa".

"No se pueden descubrir procesos computacio-nales en la naturaleza independientes de la interpre-tación humana porque cualquier proceso físico queusted pueda encontrar es computacional solamentecuando es relativo a alguna interpretación".

"El cerebro es realmente una máquina orgánica ysus descargas neuronales son procesos de máquinaorgánica. Pero computación no es un proceso de má-quina orgánica como lo es una descarga neuronal ouna combustión interna; más bien computación es unproceso matemático abstracto que solamente existerelativo a los observadores o intérpretes concientes".

Searle deja claro su punto de vista diciendo queel cerebro es una máquina orgánica y que la concienciaes causada por procesos neuronales en el cerebroconstituyendo en sí misma una característica de esteórgano. y como es una característica que emerge deciertas actividades neuronales, podemos catalogarlacomo una propiedad "emergente" del cerebro.

Una propiedad emergente de un sistema es unaque es causal mente explicada por el comportamientode los elementos de tal sistema; pero no es propiedad


de ningún elemento en particular y no puede ser expli-cada simplemente como suma de las propiedades deesos elementos.

La computación desempeña en el estudio del cere-bro el mismo rol que cualquiera otra disciplina. Loscomputadores son inmensamente útiles para simularprocesos cerebrales. Pero la simulación de estadosmentales no es un estado mental, así como la simula-ción de una explosión no es en sí misma una explosión.

Como los avances y adquisiciones científicas ytecnológicas continuaron asombrándonos, mis inquie-tudes fueron aupadas hasta llegar a conformar en miánimo la determinación de escribir sobre la teoría com-putacional de la mente, un resumido trabajo tambiénpublicado en MEDICINA, escrito que ahora comple-mento. Allí hice mención de dos estipulaciones parcia-les que concomitantemente impresionaron midesprevenido ánimo. La primera hace referencia a laobnubilante hipótesis de Pinker quien escribe en sulibro titulado "How the Mind Works" la siguiente hipó-tesis "El pensamiento humano y el comportamiento,no importa cuan sutiles sean, pudieron ser el productode un muy complicado programa, y tal programa pudohaber sido nuestra dotación por selección natural".

y la segunda es la de Wallace en su libro "Micro-scopic Computation in Human Brain Evolution" quienplantea en forma que causó sorpresa en mi informaciónpersonal, su hipótesis de la posible relación de la com-putación microscópica con la naturaleza de la concien-cia, dando así lugar a especulaciones de diverso ordenque comento ahora desprevenidamente basado en lamúltiple información científica de actualidad obtenidamediante revisión de lo escrito por autoridades sobreeste elusivo tema de la conciencia corno función bioló-gica, que ha sido por demás estérilmente discutido des-de tiempo inmemorial bajo diversos puntos de vistaindividualizados como monismo, dualismo, materialis-mo, individualismo, conexionismo, etc.

Cuarta ParteInformación complementaria

A propósito del interés despertado en el mundoentero por la teoría computacional de la mente, temaque motivó mi escrito publicado en MEDICINA en queeludí tratar el problema de la conciencia, ahora lo com-plemento enfocando directamente el problema de laconciencia ante nueva información conseguida, tornan-do corno guía el libro 'The Mistery of Consciouness"de Searle, su autor. En este libro se lee que la teoríacomputacional de la mente fue despertando en lacolectividad y desplegando mundialmente en formaprogresiva un entusiasmo con la consiguiente acepta-ción, en favor de la tesis de la computación como expli-cación de las funciones mentales y explica que tal

fervor proviene de la creencia de que los computadorespodrían proveer y llegar a constituir las bases parauna nueva modalidad de civilización, para un nuevocarnina que cambiaría el sentido de nuestras vidas yuna nueva vía para entendernos mutuamente, ademásdel imponderable aporte tecnológico que significapoder. Pero enseguida escribe esta frase obnubilante:"Si nosotros pudiésemos crear mentes simplemen-te diseñando programas de computador habríamoslogrado la tecnología final de dominio de lo humanosobre lo natural".

Además, agrega Searle, que también cree que laimportancia filosófica semántica de los computadoreses exagerada. El computador es una herramienta, na-da más ni nada menos. Pero la idea de que los compu-tadores pueden proveernos con un modelo pararesolver nuestras preocupaciones científicas y filosófi-cas acerca de la conciencia, la mente y el self(nuestromismo ser), le parece fuera de lugar. Agrega que unade las limitaciones del modelo computacional de lamente, que no ha sido suficientemente enfatizado, escuán profundamente antibiológico es, porque segúnla versión conexionista encabezada por Newman, loscerebros no importan (brains don't matter). En cambio,Searle insiste en que en cuanto a conciencia se refiere,los cerebros importan crucialmente. En efecto, sabe-mos que los procesos cerebrales causan conciencia ypor lo tanto cualquiera otra especie de sistema capazde causar conciencia tendría que tener poderes causa-les equivalentes a los umbrales de poder del cerebropara hacer esto. Un cerebro artificial puede causar con-ciencia auncuando sea hecho de alguna sustancia dife-rente de las neuronas, pero cualquier sustanciaempleada, la estructura resultante debe compartir conel cerebro natural el poder causal para llevarnos alumbral de la conciencia. Debe ser capaz de causar loque el cerebro humano causa.

La teoría computacional de la mente niega todoesto. Está sometida al enfoque de que la relación delcerebro con la conciencia no es una relación causaldel todo, sino más bien que la conciencia simplementeconsiste en programas en el cerebro. Y esto niega quela neurobiología específica del cerebro determina laconciencia en particular o la mente en general.

En mi escrito en MEDICINA, al mencionar concien-cia, consigné esta frase en la pág. 190: "Parecería quela teoría computacional de la mente no nos ofrecerespuesta clara. El problema de la conciencia bajo elpunto de vista neurocientífico consiste en poder expli-car exactamente cómo los procesos neurobiológicosen el cerebro causan nuestros estados subjetivos depercepción (awareness) o conocimiento (sentience),cómo estos estados son realizados en las estructurascerebrales y cómo exactamente la conciencia funcionaen la economía global del cerebro y por lo tanto, cómofunciona en nuestras vidas. Si pudiésemos contestarestos interrogantes, las respuestas a las demás pre-


guntas serían relatívamente fáciles". Por lo tanto, elproblema científico de la conciencia requiere realizarun proyecto gigantesco de investigación científica paradesvanecerle el calificativo de misterio.

Searle piensa que las nuevas generaciones deneurobiólogos encontrarán solución a esta problemá-tica situación.

Al aceptar la posibilidad de la existencia de unarelación causal cerebro-conciencia, también tenemosque asumir que sea explicable teóricamente como lopostula Colin McGinn.

Searle continúa: La neurociencia contemporánea-dice-, no ha unificado sus principios teóricos acercade cómo el cerebro trabaja a nivel neurobiológico, decómo se habilita para ejecutar lo que hace para estruc-turar, organizar y causar nuestra vida mental, porqueauncuando está escrito que las neuronas son la unidadbásica, funcional, no conocemos que ésto sea eviden-te. Trae como ejemplo comparativo la incertidumbrede ¿si el motor de un carro a nivel del bloque de cilin-dros, interviene en las moléculas del metal que los in-tegra?

O es más aceptable la explicación de Edelman,quien atribuye tal función a la complejidad del millonarionúmero de neuronas interactuantes. O la sugerida porPenrose al decir que la actividad funcional reside enlas unidades mucho más pequeñas que las neuronaso sea en los microtúbulos, canales iónicos y bombas,túneles mecánico-quánticos, etc.

La unidad en el concepto de conciencia es indis-pensable. El misterio de la conciencia será gradual-mente esclarecido cuando se resuelva el problemabiológico de ella. Tal misterio no es obstáculo metafísicopara investigar científicamente cómo el cerebro trabaja;más bien el sentido de misterio deriva del hecho deque en el presente no solamente no conocemos cómotrabaja funcionalmente, sino que ni siquiera tenemosuna idea clara de cómo el cerebro trabaja para causarconciencia. En el pasado lejano parecía un misterioque la mera materia pudiese estar viva y los debatessurgieron entre mecanistas quienes pensaban en unaexplicación mecánico-química de la vida y los vitalistasque pensaban que esta era una explicación imposibley pensaban que cualquier explicación requería postularuna "fuerza vital", un "elan vítal" que permaneciese fue-ra de los procesos químicos e hiciese posible la vida.El misterio fue resuelto no porque los mecanistas gana-ran y los vitalistas perdieran el debate sino porque ad-quirimos una concepción informada científicamentesobre los mecanismos incorporados. Situación similaracontecerá en el cerebro: el sentido de misterio de laconciencia será removido cuando logremos entenderla biología de la conciencia con la misma profundidadde entendimiento con que nosotros entendemos ahorala biología de la vida.

Hace un cuarto de siglo, la mayor parte de loscientíficos no consideraban todavía la conciencia como

una genuina cuestión científica, o la ignoraban o creíanque en la objetividad de la ciencia no cabían los esta-dos subjetivos. Esto a pesar de que desde comienzosdel siglo XX Sherrington, John Eccles y Roger Sperrytrataron de introducir la noción de la neurobiología dela conciencia pero los textos actuales de ciencia delcerebro escasamente han mencionado este problema,y los de filosofía, ni hablar. En general, se viene consi-derando que la conciencia no es nada más que relacio-nes causales o funcionalismo; disposiciones para elcomportamiento o behaviorismo; programación decomputador o strong Al; misterio o materialismo. O eldualismo que preconiza la existencia de dos clasesde propiedades, mental y física. Crick opina que el pri-mer paso es tratar de hallar correlaciones neurales.auncuando esto pueda ser insuficiente.

Conocemos una buena cantidad de nociones so-bre las funciones cerebrales pero no tenemos unateoría unificadora que nos explique cómo a nivel neuro-biológico se habilita el cerebro para hacer lo que hacepara causar, estructurar y organizar nuestra vida men-tal.

A la pregunta de si la descarga de las neuronaspuede causar conciencia por qué la información cau-sante de esa descarga no puede causarla, Searle res-ponde: La información no es un real factor físico paraactuar directamente. Si pensamos que la informaciónes clave para la conciencia, inmediatamente nos vería-mos confrontando el hecho de que los termostatos ylas calculadoras que procesan información pudieranser concientes, lo cual es absurdo.

Encuentro una pregunta cuya respuesta me hadejado insatisfecho y es la siguiente: ¿Estamos obte-niendo progresos en cuanto a crear conciencia artifi-cial en los computadores? ¿Cómo juzgar el Deep Blue.programa de computador que juega ajedrez y quepuede derrotar a los mejores jugadores del mundo?

Responde Searle: Deep Blue no conoce nadarespecto de ajedrez, de sus movimientos o algo por elestilo, es una máquina para manipular símbolos caren-te de significado, no tiene vida propia ni autonomía.Es solamente una herramienta que ha sido creada paramanipular símbolos que carecen de significado. Estossímbolos al ocupar posiciones, producen otros símbo-los al enfrentar estos movimientos, que es en lo queconsiste el objetivo para el cual se ha diseñado estamáquina. La idea de que éste u otro programa son laclave para la conciencia es una pura fantasía. La ma-quinaria electrónica no tiene vida propia, no tieneautonomía.

Concluye Searle: "La conciencia es una partereal e intrinseco rasgo de ciertos sistemas bioló-gicos tales como usted o yo. Es una parte del mun-do real y no puede ser eliminada en favor de oreducida a algo distinto".

"Si concientemente me parece que yo soy con-ciente, entonces yo soy conciente. es decir la ontología


de la conciencia es subjetiva o de primera persona, locual no da lugar al dualismo".

Aceptando esta realidad, podemos explorar cientí-ficamente el misterio de la conciencia, libre de las discu-siones y de los postulados que han conducido yconducen a la incertidumbre.

Epílogo

Finalizo este capítulo, cuyo objetivo ha sido el detratar de esbozar los principales enigmas observablesen la actualidad acerca del complejo tema de la neuro-biología de la conciencia, sin ninguna pretención perso-nal distinta de la de reforzar el cultivo de una prolongaday meditada inquietud sobre la evolución y el porvenirdel conocimiento científico acerca de este fenómenoclásicamente considerado como alejado del área neuro-científica, noción esta última corroborada por reconoci-das autoridades internacionales ya citadas por lo demásen este texto a ejemplo de:

A. Thomas Nagel, quien argumenta que la concienciaes específicamente primera persona diferente decualquier otro fenómeno natural; a lo cual añadeque a causa de su carácter eminentemente subje-tivo, constituye un problema para el análisiscientífico.

B. E. V. Walker, en su libro "The Physics ofConsciouness", edición del 2000, dice: "Nosotroscomo científicos registramos que nuestros esfuer-zos han sido inadecuados para lograr entender loque la conciencia es". Se pregunta, "¿en dóndeestá la mente en el cerebro, en dónde la chispade la vida, el fuego de la conciencia?"y se respon-de así mismo afirmando que "hoy en dia se aceptaque allá en aquellos minúsculos switches de laminúscula hendidura cerebral, es en donde sepuede hallar la unión cuantitativa entre el cerebroy la mente".

y James Schwarts remata escribiendo en "Prin-cipies of Neural Science": "Un moderno modo depensar sobre conciencia es materialista".

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Evolución del Lenguaje

Un día de febrero, hace 60 años, el profesorHéctor Pedraza, quien dirigía el estudio decerebro de Anatomía Segunda, me seleccionó

para que dictara a mis compañeros de primer año unacharla sobre circulación cerebral. Fue mi primera expe-riencia docente y preparé con tanto empeño el temaque lo recuerdo como si fuera ayer. Creo que allí seme descubrieron dos caminos: uno, que el estudio delcerebro da para estudiarlo con pasión toda la vida; elotro, que la docencia es un buen truco no sólo paraluchar contra la timidez sino para obligarlo a uno amantenerse actualizado e incluso, para clarificar lasideas propias y confrontarlas con las ajenas.

Un misterio que se me presentó desde entonces,era el de cómo el cerebro aprovechaba el veinte porciento del flujo sanguíneo que bombea el corazón paratransformarlo, de alguna manera, en pensamiento ylenguaje.

En los próximos veinte minutos vaya tratar desintetizarles brevemente cómo trabajan los dos hemis-ferios cerebrales en el procesamiento del lenguaje, em-pleando áreas corticales y subcorticales irrigadasprofusamente por las dos arterias carótidas internasque son la principal fuente del flujo cerebral.

El ser humano es la única criatura sobre la tierraque tiene dos tipos de lenguaje: uno es el lenguaje noverbal, que nos permite la comunicación de las emo-ciones no sólo con nuestros congéneres sino inclusocon los animales; el otro es el lenguaje verbal que nospermite mediante palabras, de uso exclusivo humano,comunicar lo que pensamos.

Hace 144 años Paul Broca, un destacado cirujanofrancés aficionado a la neurología, afirmó categórica-mente: "Hablamos con el hemisferio izquierdo", y seña-ló que esta función se la debemos más precisamentea la tercera circunvolución frontal, que desde entonceslleva su nombre. Broca se valió del infortunado casode un paciente apodado 'Tan', llamado así por ser éstala única sílaba que era capaz de articular. La localiza-ción cortical de la expresión oral fue el primer postulado

Académico Andrés Rosselli Quijano'

fundamental de lo que habría de ser un siglo más tardela disciplina de la neuropsicología.

Trece años más tarde, un neurólogo alemán de 26años, Karl Wernicke, hacía otro descubrimiento tras-cendental: las palabras se interpretan no en el área deBroca sino en la primera circunvolución temporal izquier-da, muy cerca del área de la audición de ese hemisfe-rio. Treinta años después del hallazgo de Broca, unneurólogo francés, Jules Dejerine, hizo un nuevo des-cubrimiento. Una lesión parietal izquierda puede pro-ducir pérdida del lenguaje, pero limitada a la escritura yla lectura, mientras que se preserva la comunicaciónoral. Dos años más tarde encontró un nuevo paciente,con una hemianopsia homónima derecha y lesión delesplenio del cuerpo calloso, que tenía una alexia purasin agrafia, es decir, que podía escribir perfectamentepero no podía leer ni siquiera lo que él mismo acababade escribir. Todos estos hallazgos demostraron que elhemisferio izquierdo es, por así decirlo, el dueño dellenguaje verbal, ya sea hablado, leído o escrito.

En la actualidad, más de cien años después deestos descubrimientos, las neuroimágenes muestranque con sólo pensar o nombrar un objeto, el metabo-lismo cerebral se exalta en la región temporal izquierda.Si pensamos en un verbo o una acción, el metabolismose desplaza hacia el lóbulo frontal. Se identifican hoylas estructuras encargadas de la lectura, la articulacióndel lenguaje, o la comprensión del lenguaje hablado.Evidentemente el hemisferio izquierdo está programa-do para poder hablar con gramática aunque él no sepaqué es gramática. Por eso los niños están capacitadospara aprender cualquier idioma, ya sea castellano, po-laco o chino. Más interesante aún, lo aprenden siempreen la misma secuencia: primero los sustantivos, luegolos verbos hasta formar frases y hacia los cinco añosinician la lectoescritura, una forma de lenguaje muchomás compleja, a la cual hasta hace medio siglo solollegaban algunos privilegiados.

Pero no nos dejemos engañar, aunque todos losidiomas son aprendidos, ese aprendizaje ocurre en un

Conferencia pronunciada en su ingreso como Académico Honorario, 19 de Diciembre de 2002.

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tejido cerebral genéticamente programado parahacerlo.

La habilidad verbal del hemisferio izquierdo esdebida a un proceso adaptativo que ha madurado enel curso de mucho miles de años. Se piensa que losprehomínidos sólo tenían un lenguaje no verbal, basa-do en gritos y elementos de mímica y posturas especia-les. Según los antropólogos la aparición del lenguajeverbal es reciente, y podría haber ocurrido hace unos500,000 años. Según los lingüistas, que analizan lasdiferencias entre los idiomas y calculan así cuándopudo existir esa lengua primigenia, hace tan sólo unos100,000 años el primer grupo de Hamo sapiens empe-zó a comunicarse con palabras. La lectoescritura seinventó hace menos de 10,000 años pero sólo se masi-ficó con el descubrimiento de la imprenta hacia 1473.No quedan adjetivos para calificar el adelanto que re-presenta el computador y la red mundial de internet,que ya en manos de niños de cinco años les permitenel acceso en instantes a todo el conocimiento que lahumanidad ha acumulado en cinco mil años.

Si a todas las habilidades verbales les adiciona-mos la destreza motora que también es controlada porel hemisferio izquierdo por lo menos en 90% de losseres humanos, encontramos la explicación de por quéel hemisferio izquierdo se lo ha considerado el hemis-ferio mayor o hemisferio dominante. Se han propuestovarias hipótesis para explicar estas asimetrias cerebra-les. Los niños nacen con un cerebro todavía muy inma-duro y necesitan ser alzados por sus madres durantemás de un año, lo que no sucede con los otros prima-tes que desde el nacimiento se pueden colgar o cabal-gar sobre sus madres y ellas pueden entoncescontinuar trepando a los árboles, lo que no podría hacerla mujer. Este fenómeno - afirman algunos - obligó aesos seres humanos primitivos a bajar de los árbolesy defenderse con ingenio en la pradera, incluso con elcontrol del fuego para ahuyentar a los predadores. Secree que las madres de entonces, como las de ahora,preferían alzar sus crías con el brazo izquierdo paraadormecerlas con la música del corazón. Así el brazoderecho puede quedar libre para adquirir habilidadesde movimientos complejos en lugar de las funcionesmás simples de agarre con el brazo izquierdo. La ideade una dominancia del hemisferio izquierdo se ha man-tenido, con toda razón, en las ciencias neurológicasdurante más de cien años. Sólo en las últimas cuatrodécadas se han comenzado a descubrir las habilidadesdel hemisferio derecho, que por no saber hablar haquedado semiborrado en las penumbras de esosterrenos ajenos a la conciencia. Pero recordemos queFreud revolucionó la psicología al plantear que lasfuerzas inconscientes de la personalidad - que tienensu contraparte en las estructuras subcorticales y enparte corticales - son de una importancia similar a lasestructuras concientes o neocorticales.

Hacia la década de los 60 el doctor Roger Sperry,premio Nobel de medicina, mediante ingeniosas expe-riencias en pacientes que habían sufrido la descone-xión de los hemisferios cerebrales por sección delcuerpo calloso para epilepsias intratables, yexperimen-tando en animales a los cuales se les hizo la mismaintervención, descubrió que los hemisferios cerebralesseparados pueden funcionar en forma tan independientecomo dos personalidades diferentes y tener incluso enocasiones comportamientos antagónicos. Tanto él comomuchos de sus discípulos y seguidores llegaron a cata-logar las diferencias, que son bastantes. Se cree quepor un proceso adaptativo ante las dos grandes reali-dades que no podemos modificar como son el tiempo yel espacio, el hemisferio derecho se ha especializadoen el espacio, mientras que el izquierdo se apoya másen el análisis temporal del sonido que configura lassecuencias simbólicas que conocemos como lenguaje,ya sea oral o escrito. Por este mismo motivo el hemisfe-rio izquierdo es focal, una idea tras otra, en tanto que elderecho es global, todo al tiempo. El derecho es noverbal porque requiere analizar a un tiempo, gesto, mími-ca, postura, mirada y entonación. Con estas mismasbases, el izquierdo es racional, lógico y objetivo, elderecho es emocional, intuitivo y subjetivo. El izquierdoes analítico proposicional y lineal mientras el derechoes sintético, imaginativo y simultáneo. El izquierdo esdigital, convergente y simbólico el derecho, analógico,divergente y concreto.

Si queremos sobresimplificar esta larga lista, po-dríamos resumir diciendo que el izquierdo razona y elderecho motiva; el izquierdo analiza y el derecho impul-sa; el izquierdo medita y el derecho intuye.

Pero me remito a las palabras de Roger Sperry"el problema que ahora surge es que al parecer existendos maneras de pensar: una verbal y otra no verbal,representadas por separado en el hemisferio izquierdoy el derecho, respectivamente. Nuestro sistema educa-tivo, yen general la ciencia, tienden a olvidar la formano verbal del intelecto y esto ha traído como conse-cuencia en la sociedad moderna una discriminacióncontra el hemisferio derecho".

En los últimos 25 años, más de cien años despuésdel descubrimiento de Broca, se han empezado a des-cubrir habilidades no verbales del lenguaje en las cua-les el hemisferio derecho es francamente dominante.Gracias a los estudios de Eliot Ross y Heilman se sabeque este tipo de lenguaje ocupa exactamente las mis-mas áreas que ocupa el lenguaje verbal en el hemis-ferio izquierdo y en el territorio vascular de la arteriacarótida derecha. Cuando falla esta arteria se producencuadros clínicos también copiados en espejo de lo quesucede con los diversos tipos de afasias, pero que hanrecibido el apelativo de disprosodias, debido a que esla musicalidad de la voz la que se altera. Hay disproso-dia motora si se altera la tercera circunvolución frontal


derecha o disprosodia sensitiva si el paciente no com-prende la musicalidad de la voz ajena.

Pero no solo se pierde la musicalidad del lenguaje,también se pierde la gracia que motiva la entonaciónemocional de la voz. Una paciente con una hemorragiafrontal derecha me lo expresó muy gráficamente: "que-dé hablando como una pendeja". Esta tajante revela-ción es poco científica pero muy descriptiva. Pero otraspacientes similares me cuentan que no sólo son cons-cientes de su lenguaje monótono sino que han per-dido la gracia para mostrarse en sociedad y admitenque ya no son las mismas. También pierden la vivaci-dad mímica que acompaña a la prosodia.

Así que el término aprosodia me parece muy limi-tado porque no se extiende a todo el lenguaje no verbalque entraña también mímica, mo-tivación, impulso o postura. Perola participación del hemisferio de-recho va más allá de la simplemusicalidad y se extiende hastael lenguaje poético que empleaun sentido ambiguo que no res-peta la lógica como ocurre conlas metáforas. Y habría que aña-dir que a muchos zurdos, que sesupone tienen bien desarrolladosu hemisferio derecho y una con-cepción mejor estructurada delespacio, se les facilita la pintura como lo demuestra elgran genio zurdo del renacimiento, Leonardo Da Vinci.

Una última habilidad del hemisferio derecho es lade reconocer caras; para eso es un experto. La expre-sión emocional de las caras es sutil y compleja pero lainterpretamos de manera holística e intuitiva para des-cubrir el trasfondo de la personalidad ajena. Darwin,el extraordinario observador de la evolución, profundizóen el estudio del lenguaje de las emociones. Este len-guaje de la mímica facial es muy precoz y desde losprimeros meses se percibe en los niños, que copian laexpresión de las caras y elaboran las emociones co-rrespondientes, en un lenguaje que posiblemente estrascendental en la maduración de su sistema límbico.

Creo sinceramente que el lenguaje no verbal delhemisferio derecho es de valor comparable con el delhemisferio izquierdo, porque es motivado por emoción,

pero que puede transformarse en todo lo que es bellocomo puede serlo el arte poético, pictórico o musical.

Muchas veces les he dicho a los estudiantes queno sabemos examinar bien el hemisferio derecho por-que no es tan clara su labor en el mundo oscuro detodo aquello que es ajeno a la conciencia. Pero debe-mos esforzarnos por comprenderlo mejor. Ahora estáde moda la inteligencia emocional que no es ni más nimenos que emplear las emociones con inteligencia.

El cuerpo calloso con sus 200 millones de fibrasse encarga de unir los dos hemisferios y de hacer quenuestra personalidad no sea dual sino una sola, aun-que llena de paradojas entre lo racional y lo emocional,lo científico y lo artístico, lo bueno y lo malo. Dicenque las mujeres tienen un mayor número de fibras en

el cuerpo calloso que los hom-bres, y si bien es cierto que se lesfacilita más el lenguaje verbal, estambién cierto que tienen máspuestos los pies sobre la tierra consu psicología del detalle, y suintuición infalible.

Señores académicos, este esun gran día para mí, porque esuna meta feliz en mi carrera médi-ca y quiero como nuestros ciclis-tas, dar las gracias a mispatrocinadores en primer lugar a

ustedes, que por unanimidad me han hecho esta de-signación y desde luego a Augusto y María, mis pa-dres, que me transmitieron el gen del optimismo queme ha hecho ver bella la vida. A mis 9 hijos, 20 nietosy a mi bisnieta, que espero que la vida los trate tanbien como lo ha hecho conmigo. Desde luego a Euge-nia, quien fuera mi discípula, pero que tanto me haenseñado en estos últimos 52 años. Su principal lec-ción es que la felicidad se obtiene fácilmente cuandolas tareas, muchas veces duras, son amorosamentecompartidas.

No hablé de la importancia que tiene la memoria,otro de los temas que me ha apasionado en mi carreracomo médico, como psiquiatra primero y como neurólo-go más tarde. O como lo dice muy bellamente GarcíaMárquez, la vida no es como la hemos vivido sino comola recordamos para poderla contar.

La gran cualidad de la memo-ria humana no radica tantoen evocar con detalle loseventos pasados sino enpoder traer al presente lasexperiencias emocionantesde nuestra vida.


Historia de la Medicina

Historia de la LepraAyer, hoy y mañana

"La Lepra es una enfermedad muy enigmática"

l. Generalidades

La Lepra fue una de las primeras enfermedadesdescritas en el mundo antiguo; y caracterizadapor cambios muy severos en el aspecto físico

de los enfermos: las manchas, los tubérculos y los le-promas daban a la cara un aspecto de león por lo quela enfermedad se llamó leonina. Como también pro-ducía hipertrofia de las capas dérmicas y subdérmi-cas, semejaba la piel de un elefante, y también se llamóelefantiasis. La enfermedad se caracterizaba por suevolución crónica y progresiva y habitualmente por suincurabilidad. Por la gravedad de sus manifestaciones,en los primeros tiempos de la historia se explicó comoun terrible castigo enviado por Dios. Las medidas pre-ventivas adoptadas por el pueblo judío, con los enfer-mos, su aislamiento y retiro de la sociedad permitensuponer que la consideraban contagiosa y posiblemen-te el aislamiento de los leprosos fue una de las primerasmedidas de Salud Pública, que persistieron hasta me-diados del siglo XX.

Los primeros médicos griegos y romanos se pre-guntaron si la enfermedad era comunicable o heredita-ria y durante muchos siglos se especuló sobre las dosteorías.

El año de 1874, Armauer Hansen, natural de Ber-gen (Noruega), país donde la lepra era epidémica des-cubrió el bacilo productor de la enfermedad y demostrócomo lo había sospechado que la enfermedad era decarácter infecciosol1J. Sin embargo la manera como setrasmitía estaba aún muy oscura.

¿Por qué razón, se preguntaban los investigado-res, la lepra se trasmite a unas pocas personas y lamayoría permanecen indemnes a ella? Solo hasta elaño de 1923 el investigador japonés Mitsuda encontróla explicación que dio la respuesta a un problema queno había podido ser resuelto. Mitsuda empezó a traba-jar con pacientes que presentaban las formas más

Académico Roberto de Zubiría ConsuegraDr. Germán Rodríguez Rodríguez

graves de la enfermedad, (Iepromatosas) y los quecursaban con las más benignas (tuberculoides ) y tomócomo controles los sujetos normales y los enfermerosque habían permanecido en los leprocomios, sin quese hubieran contagiado con la enfermedad.

Para el efecto preparó una suspensión de bacilosde Hansen obtenida de lepromas y esterilizada por elcalor a la que se añadía ácido fénico. Luego inyectaba0,05 mi de la preparación por vía intradérmica. A los21 días observó que en los pacientes de forma lepro-matosa la reacción era negativa y solo se producía unpequeño edema, pero sin eritema o papula. En los suje-tos normales y los enfermeros que no se contagiabanyen los que padecían de la forma tuberculoide, la reac-ción fue de mayor intensidad.

El descubrimiento aclaró en gran parte la maneracomo algunos pacientes adquirían la enfermedad yotros no. Había sujetos con muy pocas defensas inmu-nológicas contra el bacilo de Hansen, que se conta-giaban con gran facilidad y desarrollaban las formasgraves y los que tenían mejores defensas desarrolla-ban las formas más benignas. El resto de la poblacióntenía excelentes defensas y no se contagiaba. Entrelos que se contagiaban había un 20 % de formas malig-nas y 80% de formas benignas.

Posteriormente aparecieron, ya bien entrado elsiglo XX los medicamentos.

Con acción bactericida logró controlarse la enfer-medad. Las lesiones dermatológicas que vaya presen-tarles más adelante, no se encuentran en la actualidady pertenecen a la historia de la enfermedad.

11. Descripciones en el mundo antiguo

En el pueblo egipcio se encuentran citas de pa-cientes con lepra en los milenios 111 y 11 a. C. En el An-tiguo Testamento (1850 a.C.) yen el Nuevo Testamento,


existen citas que hacen pensar que la enfermedad eraconocida desde la más remota antigüedad.

En libro de los "Números", 13,1 aparece la des-cripción de la "lepra":

"Cuando tenga uno en su carne alguna manchaescamosa, o un conjunto de ellas, o una mancha blan-ca, brillante, ...y se presente asi en la piel de la carnela plaga de la lepra, será llevado a Aaron ....El sacer-dote examinará la plaga ..y si viere que los pelos sehan vuelto blancos y que la parte afectada está máshundida que el resto de la piel, es plaga de lepra". Enla Biblia se describen ulceraciones, cicatrices y es muyenfática sobre la evolución crónica y la progresión dela enfermedad. La idea de la peligrosidad de la enfer-medad y la posibilidad del contagio hicieron obligatoriosu aislamiento y la separación de las personas sanas.

En el libro de Job 2. 7:8. posiblemente hay unareferencia de una enfermedad que podría correspondera la lepra:

"Salió Satán de la presencia de Yhavé e hirió aJob con una ulceración maligna desde la planta de lospies hasta la coronilla de la cabeza. Rascábase conun tejón y estaba sentado sobre ceniza!".

...EI nombre hebreo de la enfermedad era "Tsa-rath" o "Zaarath" y posiblemente describía muchasenfermedades de la piel con ese nombre.

11I. Hipócrates (430 - 360 a.C.)

El "padre de la Medicina" empezó a modificar lanosología de muchas enfermedades basándose enuna minuciosa observación clínica. En su escrito sobrelos aforismos, citó la Lepra y con su gran profundidadclínica, empezó a diferenciarla de otras enfermedadescutáneas:

"En la primavera son frecuentes algunas enferme-dades: la Lepra, el Vitiligo, las erupciones con ulcera-ciones ..."[2J.

Los médicos griegos y más tarde los romanos,traductores de los griegos, siguieron usando la palabralepra para denominar dos enfermedades cutáneas, lamayoría de tipo escamoso y consideradas diferentes.De ahí surgieron dos enfermedades, que se considera-ban diferentes: la Elefantiasis de los griegos y la Ele-fantiasis de los árabes[3l.

Otro autor, discípulo de Epicuro, Lucrecio (siglo 1a.C.) publicó en Roma un tratado de Filosofía al quellamó "De rerum natura" (De la naturaleza), donde hizoalgunas aproximaciones a temas médicos. Refirién-dose a la Lepra dijo:

"Es una enfermedad la elefanciaque nace hacia las márgenes del Nilo,no en otra parte, en medio del Egipto"[41•

Más tarde, Areteo de Capadocia, que vivió en elsiglo 11fue un digno sucesor de Hipócrates. Antes de

Areteo a la lépra se le daba también el nombre deleontiasis o lepra leonina. Areteo le cambió el nombrepor el de elefantiasis.

Un gran avance de este médico fue el describir unaformación en la piel que llamó "Tubérculos", elementoscutáneos levantados que aparecían en esta enfermedad.

De acuerdo con los diferentes países y regionesy con relación a la época la lepra ha ido tomando dife-rentes nombres: leontiasis, lepra leonina, lepra de laEdad Media, lacería, mal rojo de Cayena, enfermedadde Crimea, mal de San Lázaro, lepra tuberculosa deAlibert y muchos otros.

Las palabras lazarino, lazaroso, lazareto se deri-van de san Lázaro- al gran patrón de los leprosos-¿Pero quien es san Lázaro? Todos piensan que es elhermano de María y de Marta, el resucitado de Betania(S. Juan 11, 1,2), pero en realidad no fue él San Lázaro,sino el mendigo de la parábola del rico Epulón.

y comenta el aviso, a que nos referimos: ¡Gafos(otra palabra para significar leprosos), que rogáis porvuestra curación, no os equivoquéis. Vuestro santo esel pobre Lázaro a quien el rico Epulón dejaba a supuerta sin limosna y cuyas úlceras lamían los perros!(S. Lucas 16,19-31)[51 •

Recogiendo una ley lombarda del siglo VI, dadapor el Rey Rotárico y unas ordenanzas de Pipino elbreve y Carlomagno, los leprosos se consideraron unosmuertos- vivos y cuando les diagnosticaban la lepraperdían todos sus bienes, obligándolos a acogerse úni-camente a la caridad pública. Civilmente se conside-raban muertos, no podían heredar, testar, comprar ovender y tampoco servir de testigos, por la posibilidadde que contagiaran a los sanos.

En el año 583, la asamblea de obispos reunidosen el Concilio de Lyon decidió crear las leproserías.Los enfermos podían seguir viviendo relativamenteaislados del resto de la sociedad y fuera de los murosde la ciudad y de los conventos. La medicina científicade la Edad Media creía que la causa del mal era lacomida o el aire dañados ....En el Concilio de Orleansla Iglesia decidió ocuparse de la alimentación y el vesti-do de los leprosos[6]

Gregario de Tours mencionó (hacia 560) hospita-les para atender a los leprosos; en esta época se fundóla orden de San Lázaro para llevar pacientes a estos"Leprosarios". En esta época se consideraban contagio-sas ocho enfermedades: la peste bubónica, la tubercu-losis, la epilepsia, la sama, erisipela, el ántrax, el tracomay la lepra. A los enfermos se les prohibía entrar a lasciudades y dedicarse a vender alimentos o bebidas.

Cuando los cruzados enfermaron de lepra, dichomal dejó de ser pecado para convertirse en una enfer-medad santa. Sin embargo el diagnóstico de lepra in-cluía el de la sífilis, pues no hay referencia cierta deesta enfermedad hasta el siglo XV[II.

El año de 1321 el Rey de Francia. Felipe V llamadoel "largo" reprimió un complot que organizaron los


leprosos de Francia para conseguir el retorno a unavida normal. Estaban resueltos, según se dijo a enve-nenar las fuentes de agua de las poblaciones. El Reyordenó capturarlos y los que confesaron fueron quema-dos vivos (600); el resto se encerró aun más severa-mente y muchos fueron asesinadosl81.

IV. Guy de Chauliac (1300- 1367)

Canónigo y médico de los Papas de Avignon quecompuso el tratado de Cirugía más influyente desdela baja Edad Media hasta el siglo XVI, su "Chirurgiamagna" obra usada como texto durante más de dossiglos. Por esto es más conocido como cirujano, quecomo leprólogo.

Fue discípulo de Mundinus; hombre de vastos co-nocimientos, fue tan buen médico como experto ciru-jano, y no como un mero copista. El manuscrito de suCirugía estaba en latín, pero se imprimió en francésen 1478 y se utilizó mucho durante el siglo XVI[9J.

Hizo observaciones clínicas muy atinadas sobrelos leprosos:

"(tenian) las cejas y los párpados hinchados, pre-sentaban caida de las cejas y pestañas, que eranreemplazadas por pelos más finos. Los tabiques nasa-les se ulceraban ..Tenían "la voz nasal" .... Tenian pústu-las en la cara ... Adelgazamiento de los músculos en lamano, sobe todo en el pulgar, se quejaban de enfria-miento de las extremidades, presencia de erupciones,insensibilidad de las piernas ...picazón, ulceracionesde la piel.

Chauliac insistió en el carácter contagioso de lalepra, sobre todo durante las relaciones sexuales ...Lalepra confirmada es de fácil diagnóstico decía, en espe-cial cuando las úlceras se hacen profundas y deformantotalmente el rostro, se enrojecen las mejillas, nariz ylabios y los párpados desaparecen[1DI.

Del siglo XI al XIII, la época de las Cruzadas, lalepra se extendió por Europa, en forma epidémica. Enel año de 1225 había en Francia 2000 casas de lepro-sos. Sin embargo las cifras son equivocadas y parecenmuy altas, porque la lepra se confundía con la Sífilis.La lepra alcanzó su mayor prevalencia en Europa, paraempezar a declinar a partir del siglo XVI. Sin embargopersistió en las costas del Mediterráneo, en Rusia yen Escandinavia[111.

La lepra fue introducida al Nuevo Mundo por losespañoles. Los casos se incrementaron debido al tráfi-co de esclavos que provenían del Africal121.

La lepra en estas épocas se dividía en dos varie-dades:

La "lepra negra", caracterizada por la presenciade manchas, tubérculos y demás lesiones cutáneas yacompañada de lesiones de la nariz boca y la laringe.

La "lepra blanca" que se caracterizaba por lapresencia de anestesias múltiples.

V. Los médicos del siglo XIX

En especial el gran dermatólogo francés Caze-nave[131hizo estudios muy completos de la enfermedad,estudiando sus síntomas y signos. De ahí surgió unaprimera clasificación de la enfermedad con relación asus signos y síntomas que se presentaban en la piel.Además encontraron las alteraciones de la sensibilidadque son una de las características que permiten iden-tificar correctamente la enfermedad y distinguirla deotras dermatosis:1. Lepra Fimatoide (derivado del griego fime, tubér-

culo), de acuerdo con la presencia o ausencia deestos elementos dermatológicos. Si predomina laproducción de tubérculos, será de la primera varie-dad. Se inicia por la aparición de manchas o mácu-las; luego se forman los tubérculos y después es-tos se ulceran ....En la cara el desarrollo de tubér-culos es considerable, casi confluente y da al des-graciado leproso un aspecto horrible y repugnante.Esta cara tumefacta, muy dilatada, con arrugasfrontales tiene cierto aspecto leonino que ha hechodar a la enfermedad el nombre de Leontiasis .... Almismo tiempo se producen lesiones en el sistemamuscular que se caracterizan por parálisis o atrofiade ciertos músculos.Esta lepra se llamó también "lepra negra", caracte-rizada por la presencia de manchas, tubérculos ydemás lesiones cutáneas y acompañada de lesio-nes de la nariz boca y la laringe.

2. Lepra Afimatoide, llamada por algunos autorescomo Danielsesn y Boeck elefantiasis anestésica.Con relación a la sensibilidad cutánea la distin-guían en lepra anestésica o lepra hiperestésica[141.Se llamó también "lepra blanca".

La magnífica "Contribución al estudio de la Lepra",publicada por el Dr. Juan B. Montoya y Flórez, en elaño de 1910 utilizaba esta clasificación.

En la época en que Luis A. Calvo llegó alleproco-mio de Agua de Dios (1916), esa era la clasificaciónutilizada por los leprólogos.

VI. El descubrimiento del baciloDr. Gerhard Armauer Hansen (1841- 1912)Primer avance científico en la comprensión dela Lepra.

El año de 1873 el médico noruego Hansen descu-brió el bacilo productor de la Lepra.

Hansen se graduó de médico en Cristianía (Oslo),en 1866 y ejerció como médico en las islas Lofoten yluego trabajó en el hospital de leprosos de Bergen en1868. El jefe de Hansen, Daniel Cornelius Danielssenhabía convertido a Leyden en un centro para la investi-gación de la lepra en Europa. ¡Consideraba que estaenfermedad era hereditaria porque él mismo se la ha-bía inoculado sin contagiarse!


El gran investigador Roberto Koch en 1879, me-joró los métodos de coloración y encontró gran canti-dad de cuerpos en forma de bastoncitos en las célulasde material leproso. Finalmente, el bacteriólogo alemánAlbert Neisser en 1879, demostró en forma convincen-te la presencia de bacilos en materialleprosol15J.

Este fue un gran avance al demostrar que la enfer-medad era producida por un microorganismo. Esto con-firmó la transmisión de la enfermedad de los leprososa los sanos.

El padre Evasio Rabagliati, gran benefactor delos leprosos en Colombia decidió hacer un viaje a No-ruega, para investigar las posibilidades de organizaren Colombia leprocomios semejantes a los noruegos.Con este fin viajo a la ciudad de Bergen donde se entre-vistó con el Dr. Hansen. El padre Genaro Perico Garcíarelató la conversación que tuvo Rabagliati con el sabioprofesor noruego en su libro "El maestro Luis A. Calvo".La entrevista tuvo lugar el año de 1906:

"Lo que más me sorprendió", dijo Hansen fue sa-ber que hace un siglo no había más de cien leprososen Colombia y que hoy son varios miles. iHe ahí laprueba de que la lepra es contagiosa! Y añadió:

"Hace 35 años, cuando me consagré a esta enfer-medad no había menos de 4.000 leprosos en Noruega;hoy no pasan de 600. y espero que dentro de pocohayan llegado a cero ...".

"Querido profesor" le preguntó Rabagliati "¿Hacurado usted a muchos leprosos en estos 35 años?".

"Curaciones radicales ninguna hasta la fecha y te-mo que no lo lograremos nunca contestó Hansen, ni yoni otros ... Lo han creído algunos médicos, entre otros elDr. Carrasquilla, colombiano pero yo no lo creol161.

Era la época de los leprocomios cerrados y elaislamiento más completo de los pacientes. para evitarel contagio.

Las características del bacilo descubierto por Han-sen eran las siguientes:

La lepra es la más bacilifera de todas las enferme-dades infecciosas (en su forma lepromatosa).Es un mycobacterium, con algunas semejanzascon el B. Tuberculoso.Poco a poco se han ido descubriendo nuevas

características del bacilo:Contiene gránulos rojos.Es Gram positivo.Es intracelular exclusivamente.Infecta la piel, los nervios cutáneos y la mucosanasal.La infección se localiza en especial en áreas fríasdel cuerpo (34°C - 35°C). Crece muy bien entre2rC y 30°C.El bacilo tiene un receptor en la célula de

Schwann. que corresponde a un (Alfa- dystroglican).El M. leprae se reproduce muy lentamente.El período de incubación de la enfermedad es de5 años por termino medio, pero puede variar en-tre 2 y 20 años.

En el año de 1957, el Dr. Charles Shepard, delServicio de Salud Pública de los Estados Unidos, logróla reproducción del B. de Hansen en los replieguesadiposos de las patas del ratón blanco[17J

VII. El profesor Unna y el tratamiento de la lepraPrimer avance en la terapéutica de la enfermedad.Profesor Paul Gerson Unna (1850 - 1929).

Fue natural de la ciudad de Hamburgo y fundó ensu ciudad natal una clínica para el tratamiento de lasenfermedades de la piel. Dedicó varios trabajos al estu-dio de la lepra. Introdujo en el tratamiento dos nuevassubstancias el ictiol y la resorcina. Ideó una vendapara comprimir los miembros inferiores edematizados,que aun se utiliza y se sigue llamando la "Bota deUnna"[18]

Recomendó el uso del aceite de ginocardio conoci-do con el nombre de aceite de Chaulmoogra, que seusaba desde hacía muchos años empíricamente enla India. Al parecer se usó por primera vez en la ciudadde Madrás, donde lo administraban mezclado con le-che en cucharaditas y en fricciones en los sitios dondehabía lepromas.

Este fue el medicamento que se utilizó en el trata-miento de la lepra hasta que llegaron las sulfonas (añode 1940), que cambiaron completamente el pronósticode la lepra.

El profesor Unna aconsejaba el uso de una cucha-radita dulcera al día por tres o cuatro años y en muchoscasos continuaba indefinidamente la administración.Por vía tópica la mezclaba con aceite de olivas y mástarde la aplicó en enemas o por vía intramusclar ( ¡eramuy dolorosa!).

¿Podríamos preguntarnos si la droga tenía algunaefectividad en la enfermedad?

Esta respuesta la dieron los estudios de dos lepró-logos: Rotberg y Bechelli hechos en el Brasil (1946)en una época en que se estaban comenzando usarlas sulfonas.

Se estudiaron 3000 pacientes leprosos, seguidosdurante un lapso de 10 años. Los resultados fueronlos siguientes:

Se obtuvieron mejorías en pocos casos y fueronpoco acentuadas.En los pacientes lepromatosos no se produjonegativización de los exámenes bacteriológicos,ni se logró curación social.El pequeño número de pacientes que logró mejo-rías, tuvo recidivas en 40,74% de los casos en elprimer año y 70%, en el curso del segundo año.Los pacientes con lepra indeterminada y pruebade la lepromina negativa sometidos a tratamientoevolucionaron hacia una forma lepromatosacontagiante.

36 Revista M EDICI NA - Vol. 25 No. 1 (61) - Abril 2003

Los pacientes con mejoría, registrados en la lite-ratura, eran sujetos con lepra tuberculoide enreacción, catalogados como lepromatosos.Los pacientes lepromino-positivos tuvieron unaevolución favorable, pero se sabe que habitual-mente mejoran con o sin tratamientol191.

VIII. Se inicia a comprensión de la inmunología dela lepra. La reacción de Mitsuda (1923)

Después del descubrimiento del bacilo de Hansen,los leprólogos empezaron a hacerse una serie de pre-guntas en relación con la patogenia de enfermedad:

¿Porque razón existiendo cantidades del bacilosolo unos pocos sujetos desarrollaban la enfermedad?

¿Porqué unos pacientes desarrollan una formabenigna y otros una maligna de la dolencia? El profesorMitsuda hizo grandes avances en la explicación deestos fenómenos incomprensibles en ese momento.

El científico japonés empezó a trabajar con unasuspensión de bacilos de Hansen obtenido de lepro-mas, que se esterilizaban mediante altas temperaturasy adición de 0,05 mg de ácido fénico por 100 cm. delfiltrado. Esta suspensión se llamó lepromina.

A numerosos pacientes con lepra y a sujetos sa-nos se les inyectaba 0,1 mI de lepromina por vía intra-cutánea en la cara anterior del antebrazo o del muslo.A los 20 o 30 días se examinaba la respuesta a laprueba y se encontraron los siguientes resultados, quefueron sorprendentes:1. Un grupo de pacientes presentó una reacción de

Mitsuda negativa. No había ninguna reacción deeritema o de edema en el sitio inyectado. O larespuesta era muy débil.

2. Otro grupo daba una reacción ligeramente positi-va, con reacción eritematosa y edematosa mayorde 10 mm y menor de 15 mm.

3. Otro grupo dio resultados fuertemente positivos.

Los pacientes del primer grupo (1) daban una reac-ción negativa (20 a 30%) y esto mostraba que teníanuna reacción de defensa muy deficiente hacia el bacilode Hansen y desarrollaban las formas más malignasde la enfermedad, con gran número de bacilos (multi-bacilares) y había compromiso no solo de la piel, sinotambién de algunas vísceras: bazo, ojo (queratitis),afección de la mucosa nasal y el tabique nasal.

Los pacientes de los grupos (2) y (3) ( 70- 80%)mostraban mucho mejores defensas contra la enferme-dad; presentaban menor número de bacilos (pauciba-cilares) y la evolución de la dolencia era de caráctermás benigno, Los sujetos sin la enfermedad mostrabanlas pruebas positivas[2DI. O sea no se habían contami-nado, porque en presencia de bacilos las defensaseran muy buenas.

Los estudios del investigador japonés descubrie-ron uno de los aspectos más importantes de la Lepra.

IX. Las formas clínicas de la enfermedad

En el Congreso de Leprología de Madrid, del año1953, se estableció una clasificación de la lepra deacuerdo con las formas benignas y malignas en elCongreso de Tokio de 1958 se mostró nuevamente loadecuado de la clasificación clínica.

En la nueva nomenclatura la enfermedad se clasi-ficó en dos polos opuestos, el polo maligno se llamólepra lepromatosa y el polo benigno lepra tuberculoide.Además se clasificaron otros dos grupos: lepra indeter-minada y lepra dimorfa (borderline).

Las características de las diferentes modalidadesson las siguientes:

a) Lepra tuberculoide

Presenta mayor reacción inmune celular. Hayproliferación bacteriana localizada (paucibacteriana).

Se encuentran células epiteliodes con formaciónde granulomas en los nervios.

Lesiones cutáneas: son de tipo focal, con man-chas hipopigmentadas, pálidas, rojizas o de color "co-bre". Pueden ser planas o levantadas. No producenprurito. Siempre con presencia de anestesia. Existíaperdida del pelo. Las lesiones cutáneas eran poconumerosas.

Los nervios sensitivos y cutáneos estaban siste-máticamente afectados: los digitales; crurales; radia-les, los auriculares posteriores.

Había compromiso de nervios motores: cubital;mediano; peroneo.

Los nervios afectados presentaban inflamación,y estaban aumentados de volumen y eran fácilmentepalpables.

Los pacientes presentaban un predominio de HLA-DR3 lo que representaba inmunológicamente un as-pecto defensivo en la biopsia del nervio: examen queera de gran utilidad diagnóstica, se encontraba:

Inflamación: muy grande localizada en el epinervioperinervio y endonervio.

Existían en los nervios granulomas con célulasmultinucleadas (Langerhans). Células gigantes pérdidadiferencial de axones. Daño en el perinervio. Existenciade pocos bacilos.

b) Lepra de forma lepromatosa

Menor respuesta defensiva celular. Proliferacióndifusa bacteriana.

La mayoría de los enfermos presentaba un HLADQ 1, o sea con muy pocas defensas.


Lesiones de la piel: presencia de lepromas, múlti-ples o difusos. Iniciación, con mayores manifestacionesen las regiones más frías de piel: oídos; región dorsalde las manos y antebrazos, pies y región lateral de laspiernas.

Pérdida de la sensibilidad.Distribución: región de las medias y los guantes,

región de la cara (parte superior, distribución bilateral).Nervios cubitales por encima de los codos peque-

ños o grandes, pero con déficit en la sensibilidad.Los reflejos tendinosos estaban preservados hasta

el final.Aparecían mutilaciones en las extremidades. Ha-

bía anhidrosis generalizada. En los músculos apare-cían "masas" con manifestaciones inflamatoriassubclínicas. Hallazgos en los nervios: pérdida de axo-nes. Cambios precoces: disminución de la mielina cam-bios multifocales.

± Desmielinización; había axones desnudos o conpoca mielina.

Existía siempre gran número de bacilos. La arqui-tectura de los nervios en general estaba preservada.

Las células de Schwann se encontraban ocupadaspor microorganismos y residuos.

En la mielina: había láminas con estructurasirregulares. Había inflamación en grado variable. Másintensa a medida que la enfermedad había avanzadoy durado más tiempo.

Se encontraba infiltración de macrófagos:Localización: en el perinervio; perivascular.Existían inclusiones "espumosas"en los nervios.Lesiones otorrinolaringeas: en el tipo lepromatoso

casi siempre había lesiones localizadas en la mucosanasal, la bucal o de la laringe. En las mucosas se pre-sentaba eritema, infiltración o lepromas. A veces apa-recían en exulceraciones o ulceraciones, que llevabana la perforación del septo nasal en la boca, los labioso el paladar duro y blando, lo mismo que la úvula po-dían presentarse lepromas. También se hallaban enla laringe o la epíglotis. En los casos muy avanzadoshabía afonía o disnea y si la manifestación era muysevera era indispensable practicar una traqueotomía.(Estos casos no se volvieron a presentar después deluso del tratamiento con sulfonas).

Lesiones oculares: se presentan en las formas másavanzadas: Queratis difusa, puntiforme, debida a lep-romas miliares. También había lepromas en el iris.

Lesiones viscerales: Lo más común es la presen-cia de adenopatías, esplenomegalias manifestacionesen el testículo y el epididimo.

c) Lepra en forma indeterminada

Se manifiesta por máculas hipocrómicas, acrómi-cas, eriotematoescamosas o eritemato-hipocrómicas.Las más frecuentes son las primeras. Tienen límites

bastante imprecisos, pocas veces nítidos. A veces sonmuy pocas (2 o 4). Lo característico de las manchases la ausencia de surloración o su disminución. Nohay cambios en el color de los pelos (a diferencia delvitiligo, donde se vuelven blancos). Lo más caracte-rístico es la presencia de anestesia térmica en las man-chas. Las manchas pueden regresar completamenteo sufrir una mutación, ya sea hacia el tipo tuberculoideo lepromatoso. Habitualmente no se encuentranbacilos.

d) Lepra dimorfa (Borderline)

Las lesiones cutáneas se parecen a las de formatuberculoide (pápula, tubérculo, máculas- pápulas, decolor castaño, parecidas a la forma lepromatosa. Exis-ten otras placas de aspecto tuberculoide Las lesionespresentan anestesia, ausencia de sudoración yalope-cia. Son bastante baciliferas.

Reacción leprosa

Es un episodio agudo, en que se reactivan lossíntomas y los signos de la enfermedad: Pueden apa-recer:

Neuritis aguda: con eritema nudoso.Comienzo súbito de parálisis localizadas.Nódulos cutáneos y subcutáneos. Enrojecimientoy dolor.Iridociclitis, orquitis y artritis.Se asocia habitualmente con el tratamiento de le-pra lepromatosa o la "borderline".Es una respuesta inmune a los antígenos leprososcon formación de complejos inmunes.

x. Inmunología de las dos formasclínicas de la lepra

El estudio de la Inmunología de la Lepra estudia lacapacidad de los sistemas de defensa para luchar con-tra el M. /eprae. Estos elementos agresivos se deno-minan "antígenos". Las defensas están constituidas por:

El primero es la piel sana, que es una cubiertaprotectora que impide la entrada de gérmenes.

Los fluidos del organismo como el sudor y las lágri-mas son ligeramente antisépticos y el contenido gástri-co posee una acción mayor.

Los mecanismos de protección tienen dos moda-lidades: No específicos y específicos. El primer casolo constituyen las grandes células, llamadas macró-fagos, los que ingieren y digieren los cuerpos extra-ños que encuentran, como bacterias. Estos mecanismosconstituyen el segundo sistema de defensa y se mani-fiesta por el síndrome de la inflamación. Otro sistema


de defensa puede reconocer en los pacientes con lepralepromatosa sus macrófagos pueden ingerir el M-Leprae pero no lo pueden "digerir" porque no son linfo-citos tipo T, del timo que es el que programa estascélulas para asistir a los macrófagos para producir lasenzimas que son capaces de destruir el germen.

Hay dos modalidades de respuesta inmune: Lainmunidad humoral (HI) mediada por los anticuerposy la inmunidad mediada por células (CMI). En la tuber-culosis y la lepra la inmunidad más útil es la celular.

En el estrés se pueden producir estados de inmu-nosupresión. Se sabe que aumenta la inmunidad humo-ral y disminuye la inmunidad celular. Estas reaccionescorren por mediación de los glucocorticoides y las cate-colaminas, en su acción sobre los linfocitos T ayuda-dores -1 / T ayudadores -2 y producción de citoquinastip01 /tipo 2. Por estos mecanismos el estrés puedeintervenir el comienzo y el curso de las enfermedadesinfecciosas, autoinmune, inflamatorias, alérgicas ytumorales.

En los últimos años se han encontrado diferenciasinmunológicas entre las dos formas polares de la lepra:la lepromatosa y la tuberculoide. En las lesiones cutá-neas se encuentran las siguientes diferencias:

En ambas hay reacciones inmunológicas Th1 yTh2, pero con grandes diferencias entre las dos.

En los pacientes de forma tuberculoide, el HLAque predomina es el HLA-OR3.

Estas formas son capaces de controlar el bacilo ypor eso evolucionan con pequeña cantidad de bacilos(formas paucibacilares). Las lesiones cutáneas mues-tran predominio de linfocitos C04 (ayudadores) + célu-las T y citoquinas tipo 1, especialmente interleuquina2 e interferon gama.

En la forma lepromatosa, que es incapaz de con-trolar la proliferación de bacilos el HLA más frecuentees OQ1. Por eso se presentan formas con gran canti-dad de bacilos y formas diseminadas en diferentesórganos (formas multibacilares). Se caracterizan porpredominio de linfocitos C08 (lnhibidores) + células Ty citoquinas tipo 2, incluyendo interleuquinas 4 y 10.

Un factor importante en la regulación entre cito-quinas 1 y la respuesta celular es la interleuquina 12 ,la cual aumenta los C04 + células T y la producciónde inteferon de las células T.

Otro factor que puede contribuir al balance inmu-nológico entre Th 1- Th2/ o inmunoprotección / Inmuno-patogénesis es el dominio de células T "especiales "conreceptores beta, pero desprovistos de accesoriosmoleculares C04 y C08 en las lesiones lepromatosas.

Los últimos estudios que se realizaron en el año2000 y que estudiaron la biología molecular del bacilode Hansen dieron resultados muy satisfactorios:

El M. lepra e es un parásito obligadamente intrace-lular y con características inmunológicas bastantepeculiares.

El estudio sobre el genoma del bacilo mostró quetiene un genoma con megabase 2,8, representado por140 clones en 4 distribuciones (contigs) de los cualesse han secuenciado un 60%.

Lo más sorprendente es que hay muy pocos ge-nes, en el cromosoma del bacilo de Hansen (menosdel 40% de la capacidad de codificación).

Las proteínas que se han podido codificar son laclave de "Factores muy virulentos "y responsables deltropismo del M. leprae por las células de Schwann, sudesarrollo intracelular obligado y la incapacidad decrecer en medios artificiales.

Parece que el M. lepra e presenta una deficienciapara manejar factores de estrés como la deficienciade oxígeno y el calor, el hierro y otros metales, lo mismoque presenta deficiencia en los sistemas de transportey los controles metabólicos.

Las proteínas del bacilo son reducidas y se hanidentificado las siguientes:

10,8 kOa y 56 kOa, proteínas pequeña y grandede "Estrés.28 kOa superoxido dismutasa.22 kOa bacterioferritina, responsable de la produc-ción de miles de átomos de hierro.35 kOa semejante a las proteínas de las enferme-dades que tienen esporulación[21].

Estudios de Sieling et al (1999) haciendo pruebasinmunohistoquímicas en pacientes con lepra leproma-tosa y tuberculoide y midiendo la inmunidad celularencontraron resultados semejantes a los anteriores:

En la lepra tuberculoide, parece existir gran reac-ción defensiva contra el bacilo y hay un granaumento de C01A, C01B y C01C.Los autores comprobaron que las células que ex-presan C01 eran C083- Células dendríticas posi-tivas, de gran efectividad como células presenta-doras de antígenos.Al contrario, en la lepra lepromatosa, confirmaronla ausencia de defensas inmunológicas celularesy no hallaron expresión de antígenos C01.En pacientes lepromatosos puede existir un anti-cuerpo contra un glicolípido fenólico -1 (PGL-1)que produce el bacilol22].

XI. Los aspectos genéticos de la lepra

Los aspectos inmunológicos estudiados han de-mostrado la presencia de fenómenos defensivos ensujetos normales, menos en enfermos con lepra tu-berculoide y menos aun en lepra lepromatosa. Estasdefensas dependen de una serie de genes que pro-mueven las defensas y otros que las disminuyen.

Kaue y Ca. (1997) estudiaron polimorfismos(C0L3A1 y CTLA4), con relación a la susceptibilidada la lepra en la población de Nueva Oelhi. Estos locitos


fueron seleccionados porque están localizados en elcromosoma 2q31- q33, una región del genoma delratón, portador dellocus Bcg, que tienen influencia enla susceptibilidad a los parásitos intracelulares.

El polimorfismo 250-bp del locus COL3A 1 enpacientes homozigóticos se asoció con la forma multi-bacilar de la lepra en forma muy significativa (p < 0.05).El alelo 312-bp, del COL3A 1se mostró como significa-tivamente asociado a falta de respuesta a los antígenosdel M. leprae in vitro.

El alelo 104-bp del CTLA4 no fue encontrado enninguno de los 25 pacientes de lepra estudiados.Esto sugiere la posible correlación de homozigotespara este alelo con salud y su ausencia como posi-ble factor de riesgo para lepra (p<0,05).Siddiqui et al (2001) estudiaron el gen ama de224 familias de la India, conteniendo 245 parientescercanos con lepra de tipo tuberculoide (paucice-lular) y encontró ligadura de genes del cromosoma1Op13 que correspondían al marcador D1OS1661(p= 0,00002)[23].

XII. Epidemiología de la lepra

La iniciación de la enfermedad se presenta a cual-quier edad; siendo más frecuente entre los 10 Y los 20años. El período de incubación va de 2 hasta 30 años.

Modo de infectarse los sanos: por vía aérea; sehace por las secreciones nasales o bucales de los pa-cientes contaminantes. Parece que las gotas de sa-liva o de mucus nasal son altamente bacilíferas y si la

exposición se' repite continuamente puede producirseel contagio en personas con pocas defensas contra elbacilo del Hansen.

Se ha pensado en la vía cutánea (?) y se ha dis-cutido mucho sobre la posibilidad de insectos hemató-fagos como las pulgas infectadas. Esto no se ha podidoconfirmar.

¡Se ha discutido mucho si el armadillo es un ani-mal que puede contaminarse con el B. de Hansen ypodría trasmitir la enfermedad!

Los niños son más susceptibles que los adultos ylos hombres más que las mujeres.

La mayoría de la población no es susceptible apesar de exposiciones comunes al bacilo.

Factores de riesgo: deficiencia sanitaria de loshogares. Deficiencia de servicios sanitarios.

Promiscuidad.Carencias alimentarias que producen reducción

de la inmunidad celular. Factores Genéticos.

XIII. Prevalencia de la lepra

A partir de los dos focos originales de la lepra: laIndia y Egipto, la enfermedad se difundió por todo elmundo y siguió su curso como una pandemia. Entrelos siglos XIX y XX se presentó una pandemia y laprevalencia de la lepra en el mundo era bastanteelevada. Ejemplo: en 1991 el número total de enfermosera de 55 millones; en 1994 2,3 millones y en 1998habían 780.351.

DISTRIBUCiÓN GEOGRÁFICA

I"AQl"\Q PREVALENCIA CASOS NUEVOSPor 100,000

1. Islas 163 28,10 68 117,242. Kiribati 116 14,50 94 117,503. Federacionde Micronesia 163 12.83 123 96,855. Gabon 1.047 7,29 26 1,816. Madagascar 11.005 6,78 11555 71,237. Guinea 4.805 6,56 6.117 83.558. Mozambique 11.072 6,24 4.195 23.649. India 527.344 5,30 524.411 53.1010. Nepal 12.540 5,30 7.446 31.4911. Brasil 72.953 4.33 43.993 25,8612. Santa Lucia 57 3.96 12 8,3313. GuayanaFrancesa 56 3.66 13 8.5014. Nauru 4 1 3.64 2 18.1815. SierraLeona 1 .481 3.06 413 8.5316. RepúblicaCentroafricana 1.082 3.04 546 15.3317. Myanmar 13.581 2.74 9.086 18.3518. Nigeria 12.878 1.06 7.176 5.8619. Angola 2.887 2.35 901 7.3520. Papua 1.004 2.18 547 11.8921. Chad 1.497 2.16 665 9.6122. Congo 586 2.08 317 11.2623. Martinica 80 2.07 7 1,81


Distribución geográficaEl 70% de los casos en el mundo se presentan en

la India. Indonesia y Myanmar (Antigua Birmania), Af-rica. Sudamérica Brasil y Colombia.

En los Estados Unidos hay focos endémicos, peromuy limitados en Hawai, Florida, Louisiana y Texas(Cerca de México).

XIV El tratamiento de la lepra

Tratamientos modernosMedicamentos: Diamino-difenilsulfona (Dapsone):

100 mg una o dos veces al día. Rifampicina: 600mg 1vez al día (6 meses).

Si hay enfermedad multibacilar, añadir; Clofazi-mine 50 mg 2 veces al día. En caso de resistencia alos medicamentos anteriores añadir: Ofloxacina 400mg 2 veces al día, o Claritromicina 250 mg 2 veces aldía, o Minociclina 100 mg 2 veces al día.

En los países donde la Lepra es endémica, buscarregímenes alternativos: Rifampicina 600 mg durante1 mes + Ofloxacina 400 mg/d + Minociclina 100 mg/ddurante 2 años.

Rifampicina 400 mg/d + Ofloxacin 600 mg/d. Con-traindicaciones embarazo: c1ofazimine; minociclina.

Niños y adolescentes: ofloxacin, contraindicaciónrelativa.

Duración del tratamiento en las diferentes formasde la enfermedad: forma lepromatosa: desde 2 añoshasta tiempo indefinido. Toda la vida? Hacer evalua-ciones cada cinco años.

Forma tuberculoide: Al menos durante 6 meses;hasta dos años después de la inactivación de laenfermedad.

Generalmente la sensibilidad de los nervios perifé-ricos no se recupera.

Reacciones leprosas después del tratamiento:exacerbación durante el primer año de tratamiento. Aveces hay dolor e inflamación de los troncos nerviosos.

Nuevas parálisis o alteraciones sensitivas. Trata-miento: Corticosteroides. Sobre la piel: Eritema nudosoaparece especialmente en las formas lepromatosas

Aparecen nódulos cutáneos sensibles, fiebre,artritis o mialgias, neuropatías agudas.

El factor de necrosis tumoral (1. N.F.-a) o la inter-leuquina - 1 están -1 aumentadas.

Tratamiento: Talidomida. Enfermedad residual:pueden persistir con anestesia, lesiones cutáneas,cicatrices, deformaciones, posiciones viciosas.

XV La lepra en Colombia

No hay datos suficientes que nos permitan supo-ner la presencia de la enfermedad en las culturasprecolombinas.

Al parecer los primeros casos se presentaron enCartagena de Indias. en pacientes o personas que yaestaban contaminadas y que llegaron de España y delAfrica. Dice al respecto el historiador médico AndrésSonano Lleras:

"Durante la presidencia de Don Juan de Borda sefundó en Cartagena, en 1610 el Hospital de San Láza-ro. Estaba situado cerca de la plaza de la ciudad, loque ocasionó quejas de los vecinos, por lo cual setrasladó más tarde a las afueras de la ciudad, en elmonte de San Lázaro, cerca del castillo de San Felipede Barajas ... y como era insuficiente para el númerode enfermos, el Rey le concedió el anclaje de los na-víos, estableciendo que debía tener un mayoral, unprocurador y un capellán. A él acudían muchos enfer-mos de lepra, y no era posible atenderlos a todos. Enla legislación sobre hospitales - en los primeros añosde los descubrimientos - dice Fray Severino de SantaTeresa, que si se le llevaran enfermos del mal de SanLázaro al hospital era mejor que se les obligara a llevarsus muebles de uso personal para que los tuvieranconsigo y evitar de esta manera el contagio que porellos pudiera presentarse a los sanos-". En 1620, asolicitud de San Pedro Claver, el capitán Diego deLatorre cercó el Lazareto con tapias e hizo reconstruirla capilla, que estaba en muy mal estado, San PedroClaver puso mosquiteros en las camas de los enfermospara que no sufrieran mucho con los mosquitosl251.

La profilaxis de la lepra se inició en el país con laReal Cédula de Felipe IV, fechada en Madrid el 27 deJulio de 1627, que dice:

"Ordenamos y mandamos a nuestro gobernadorde Cartagena de Indias llevar al Hospital de San Lázaroun diputado para curar los enfermos y mejor algún"tocado" de este mal".

En 1627, el Hospital de San Lázaro, que albergabaentonces 70 enfermos fue rodeado con una cerca depiedra. Pedro Claver conseguía ropas y medicinas queenviaba diariamente a los enfermos con unmensajero[26].

Cartagena tendría a fines del siglo XVI una pobla-ción de 20.000 habitantes, la prevalencia de la enfer-medad (70 enfermos hospitalizados) era muy alta.

XVI. ¿Padeció la lepra don Gonzalo Jiménez deQuesada?

Según las "Genealogías del Nuevo Reino deGranada" de Florez de Ocaris:

"En sus postrimerías le aquejó mal de lepra quelo obligó a vivir en un desierto, junto a la ciudad deTocaima, que llaman la cuesta de Limba donde hayun arroyo de fastidioso olor. Por pasar allí mineralesde azufre, con cuyos baños descansaba".

Al parecer la enfermedad cutánea, le apareció seisaños antes de morir en Mariquita a los 80 años (1579).


El Dr. Juan de Dios Carrasquilla dudó mucho deldiagnóstico, basándose en que en aquellos años seconfundía muy fácilmente la lepra con la sífilis y otrasenfermedades cutáneas[27]

Don Antonio Gómez Restrepo en su obra "Historiade la Literatura Castellana" TI, dice al respecto:

"El muy distinguido médico y cultivador de los estu-dios históricos, Or. Arturo Arboleda publicó en el núme-ro 269 del Boletin de Historia y Antigüedades uninteresante estudio destinado a demostrar que Jiménezde Quesada, no murió de lepra, sino de otra dolencia,quizás de carácter cardio-renal. Hace notar el Dr. Arbo-leda que el conquistador, en las informaciones que diri-gió al monarca, en los últimos años de su vida, dicepadecer de asma, pero no de aquella terrible enferme-dad". Los argumentos del Dr. Arboleda tienen no pocafuerza; pero siempre da en que pensar el hecho afirma-do por el escritor español señor José de la Torre y delCerro, que la madre de Quesada fue hija y hermanade leprosos (?)[28).

XVII. José Celestino Mutis y la lepra en Colombia

Un curioso documento nos informa acerca de lasideas de Mutis con relación a la lepra. Se trata delinforme sobre la enfermedad del señor Ignacio Bermú-dez, que fue examinado por los doctores Honorato Vila,Miguel de Isla y José Celestino Mutis. Dijo éste:

"Creo que el mal de San Lázaro se ha propagadode la provincia de Cartagena a lo interior de ésta, peroespecialmente en la Villa del Socorro y San Gil, dondecomenzó la hoguera, que con el tiempo comunicarásu fuego a todo el Reino, si no se trata de atajarla'{291•

y más adelante, hizo importantes consideracionesacerca de la transmisión de la enfermedad diferencian-do los casos abiertos o contagiosos, de los casos conmenor posibilidad de contagio. Tenía unas ideas sobrela enfermedad muy adelantadas para la época.

XVIII. El General Santander y la lepra en Colombia

Al parecer hubo una alta incidencia de lepra en elpaís a principios del siglo XIX; en el año de 1832, elGeneral Santander alarmado por el número de lepro-sos que existía en Bogotá, recurrió a la facultad demedicina, para encontrar soluciones adecuadas pararesolver el problema. Una comisión compuesta por losdoctores Manuel María Quijano y Mariano Becerraaconsejó establecer un leprocomio en el Llano dePuerta, en las cercanías de Fusagasugá[30I. Esto nollegó a realizarse pero mostró la necesidad de estable-cer sitios donde aislar y tratar los pacientes.

XIX. Dr. José Joaquín García(¿? - 8 de febrero de 1859)

Hijo del pintor bogotano Antonio García. Inicióestudios de Medicina en 1802, en el colegio Mayor delRosario y obtuvo el grado en 1809. Publicó varias obrasmédicas "Memoria que describe el carácter y métodocurativo de la disentería idiopática ...", "Disertación so-bre el cólera epidémico" y sobre el "Coto"1311.

En otra de sus obras "Parálisis tegumental, lepraleonina o Lázaro" (1842), cita por primera vez las mani-festaciones sensitivas y motoras de la lepra.

Dijo en su trabajo:"La falta de sensibilidad en el Lázaro, es el verda-

dero síntoma de la enfermedad y lo que indica suexistencia" ...

García describió la manera de explorar la sensibili-dad al paciente leproso:

"El examen de los pacientes lazarinos debe hacer-se sin que el enfermo lo conozca; hiriéndole con uninstrumento agudo sin que lo vea y no siente la herida;mandándole coger una moneda con los dedos, sin calloy al parecer sanos y no puede cogerla, porque care-ciendo de la facultad de tocar, no percibe el cuerpo lamoneda. Si van caminando y se les arranca un dedodel pie no lo conocen cuando no lo ven".

La descripción de las perturbaciones de la sensibi-lidad desde un punto de vista semiológico, muestraque la maniobra fue practicada muchas veces por elmédico al examinar pacientes con lepra, que presen-taban anestesia táctil y dolorosa.

Además añadió otra idea que se comprobó mu-chos años después:

"Esta enfermedad debe ser producida por un vi-rus de naturaleza desconocida ".

Estos hallazgos en el estudio de los fenómenosneuríticos de la enfermedad, habían pasado desaperci-bidos para la mayoría de los autores y solo los descu-brieron los médicos noruegos Danielsen y Boeck, elaño de 1847 Yfueron traducidos al francés en 1848. Osea varios años después de la publicación de los ha-llazgos de García[32]

Dr. Jorge Vargas Nieto

Nació en Charalá en 1806 y murió en Bogotá en1893. Uno de los profesores de la Facultad de Medi-cina, sobrino del Dr. León Vargas, el primer médicoque operó la catarata en Colombia.

En el año de 1834, como representante de laFacultad de Medicina asistió al Lazareto del Socorro,el que contaba con buenos recursos y se quería orga-nizar en forma satisfactoria. El doctor Vargas, una vezrealizada la visita publicó una memoria intitulada "Me-moria sobre el establecimiento de lazaretos". Esteinforme fue muy bien recibido y atendido por elgobiernol331.


XX. Tratamiento de los pacientes en Colombia

En el tratamiento de los casos de lepra en Colom-bia se usaron gran número de medicamentos; el pirogalol,el ácido fénico. la aspirina, la estricnina, el petróleo, losarsenicales, el salicilato de soda, el salol, el salicilato demetilo y muchos otros como el veneno de serpientes, elguano y otros, totalmente ineficaces.

Finalmente llegó el aceite de chaulmugra año de1880, traído por un Señor Márquez quien lo trajo delos Estados Unidos en forma "compacta". El entusias-mo de los enfermos fue muy grande y al poco tiempomuchos otros lo importaron. Los dos primeros pacien-tes tratados padecían la forma "anestésica" pero noobtuvieron resultados positivos. Más tarde se observóque en las formas benignas, tuberculoides producíaalgunas mejorías, yen las lepromatosas los resultadoseran desalentadoras. De todas maneras como nohabía ningún otro tratamiento, todos los pacientes lotomaban durante muchos añosl34J

El profesor Unna fue consultado por el entoncespresidente de Colombia General Rafael Reyes paraconocer su opinión sobre un proyecto de la erradica-ción de la lepra en el país. El profesor Unna contestó:

"Hamburgo diciembre 27 de 1907Muy estimado señor Presidente:Por instigaciones que por recomendación de Vue-

sencia, me han hecho el señor Dr. (Carlos) Michel-senl351 cónsul general de esta ciudad, y el Sr. Dr. OscarNogueralJ61, he consignado en forma de un sucinto pro-yecto mis ideas respecto del plan que deberia seguirsepara llegar al saneamiento de la República de Colom-bia, en lo que hace a la lepra.

Estoy convencido que de esta manera, en el cursode una generación, se lograría la extirpación de la lepraen el territorio colombiano.

Con gusto estoy dispuesto, en caso de que esteplan tenga la aprobación de Vuesencia, de contribuirpara su realización en todo lo que esté en mi poder.

Con sentimientos de la más alta consideración doyde Vuesencia muy respetuoso y obediente servidor

Profesor or. PG. Unna".

Los planes de Unna se basaban en el aislamientodel mayor número de casos de lepra en hospitalesespecializados. Estas recomendaciones fueron segui-das y favorecieron la creación de los leprocomios de"Caño de Loro", "Contratación" y de "Agua de Dios".

El año de 1909 el Dr. Pablo García Medina publicóen el "Repertorio de Medicina y Cirugía", N.1, del 15de octubre un artículo titulado "Profilaxia de la Lepra"en Colombia. En el mismo número de la revista sepublicó un informe de los doctores José María Lomba-na Barreneche y Martín Camacho presentado en laAcademia Nacional de Medicina el día 21 de agostode 1909 Este memorial fue aprobado por la Academiay presentado como proyecto a la Cámara de represen-tantes ... Dice lo siguiente:

"Las medidas profilácticas que deben instituirsecon inquebrantable severidad, no teniendo en cuentani posición social, no influencia sobre los encargadosde la administración, quien previamente autorizada ydisponiendo de los fondos necesarios que tienen loslazaretos, deben ser consultadas previamente a la Aca-demia o a la Junta Central de Higiene ... El número deleprosos que existe actualmente en Colombia no alcan-za seguramente las cifras fabulosas de que nos hablanlos libros extranjeros, pero si es digna de tomarse encuenta porque de dia en dia se observan nuevos casosque son focos de diseminación de la enfermedad, sien-do como es en su esencia una enfermedad infecciosa.Si el aislamiento no se lleva a cabo, de una maneracompleta y absoluta, y bárbara si se quiere, no pode-mos jamás llegar a evitar el contagio de la lepra 'fJ7J.

Pablo García Medina nació en Tunja en 1858 ymurió en Bogotá en 1935. Dedicó muchos años de suvida al ejercicio de la Salud Pública en Colombia. Autorde una "Cartilla de Higiene", "Organización sanitariade Colombia", "Estadísticas de la lepra", "Lucha con-tra el paludismo" y otros estudios.

Fue presidente de la Academia Nacional de Me-dicina (1910- 1912), además de Secretario Perpetuoy miembro Honorariol381.

José María Lombana Barreneche nació en SantaMarta en 1854 y murió en Bogotá en 1929.

Fue el iniciador de la cátedra de Medicina Interna,en la Universidad Nacional. Maestro de los profesoresde Medicina Interna: Alfonso Uribe, Carlos Trujillo Gu-tiérrez, Julio Aparicio, Edmundo Rico y muchos otros.Fue galardonado con el nombramiento de "Maestrode las juventudes" en 1923 .

Martín Camacho nació en Velez en 1879 y murióen 1965 en Barranquilla. Estudió Medicina en Europay regresó al país en 1908. Presentó dos magistralesconferencias sobre el Tabes y la Parálisis generalprogresiva. Hizo estudios sobre Criminología. Fuesecretario de la Academia Nacional de MedicinaI39].

XXI. El profesor Juan de Dios Carrasquilla

Nació en Bogotá el 1 de marzo de 1833 y murióen la misma ciudad el 15 julio de 1908. Estudió Medi-cina en las aulas del colegio del Rosario, en las deSan Bartolomé y en el Hospital de San Juan de Dios yse graduó a los 19 años (fines de 1852). Fueron susprofesores los doctores Francisco Bayón, de Botánicay Zoología; Joaquín Maldonado de Anatomía; AntonioVargas Reyes de Química y Obstetricia; Andrés MaríaPardo de Cirugía, Terapéutica y Materia Médica; JorgeVargas de Patología y Clínica y José Felix Merizaldede algunos cursos especiales[40J.

Los estudios de Carrasquilla estuvieron muy influi-dos por el descubrimiento de Emil van Behring (1854-1917), Y sus discípulos Roux y Yersin (1888) al demos-


trar que el suero de los animales inmunizados contralas toxinas de la difteria puede ser usadas para la pre-vención o el tratamiento de la Difteria ya que inactivanla toxina (1890- 1893)141]

Por esta confirmación terapéutica Carrasquilla hizouna serie de investigaciones buscando como en laDifteria, una posible neutralización de la "Toxina" lepro-sa, la cual inoculada a algunos animales (caballos,cabras), permitía desarrollar una antitoxina, que se podíaaplicar en el tratamiento de la lepra. Por eso dijo:

"No veo ninguna razón para desechar la hipótesisde la existencia en la sangre del leproso de una toxinaanáloga a la que segrega el bacilo de Loeffler, el deNicolaier o cualquier otro '[42].

Los trabajos realizados por los doctores Richetl43]y Hericourt en Francia sobre la sífilis que consistíanen tomar la sangre de un paciente con la enfermedad,que no hubiera sido sometida al tratamiento, inyectarlaa asnos o a perros y después sangrar estos, extraer elsuero y después inyectarlo en los enfermos, que alparecer "había dado muy buenos resultados" (?) impre-sionó mucho a Carrasquilla y por eso decidió realizarel mismo procedimiento con pacientes de lepral44]

Fuera de los ensayos terapéuticos, Carrasquillaestudió numerosos aspectos de la Lepra:

La semejanza entre los periodos de la sífilis y losde la lepra. Para tal efecto estuvo buscando las prime-ras manifestaciones de la enfermedad y describió el"chancro leproso".

Las características de las manchas leprosas, lasperturbaciones de la sensibilidad, los tubérculos ytambién estudió el Pénfigo.

Con relación a los periodos de la Lepra, el Dr. Vic-tor Heiser, leprólogo de las Filipinas decía (año de 1909):

"El trabajo actual se limita a hacer el diagnósticoprecoz y asegura que el punto de entrada es la mu-cosa nasal, donde se hace una úlcera a nivel de laarticulación del hueso con el cartílago del tabique"!45]Estaba describiendo el "Chancro leproso".

Basándose en el contagio de la Peste bubónicapor las pulgas de las ratas, Carrasquilla investigó lapresencia del bacilo leproso en las pulgas (pulensirritans) y encontró el bacilo en las vías digestivas delinsecto, después de hacerlo picar un paciente leproso.Eso le hizo pensar en la -posibilidad de que la pulgafuera el vector que trasmitía la lepra- hecho que no halogrado comprobarse.

Carrasquilla presentó un trabajo científico en elcongreso de Leprología de Berlín de 1897. Fue sinduda el mejor estudio presentado sobre la patogeniade la Lepra. Sus investigaciones terapéuticas no dieronningún resultado en el tratamiento de la enfermedad.Estos ensayos fueron repetidos por numerososmédicos en el país y en el mundo, pero los resultadosobtenidos no fueron satisfactorios.

Hallopeau habló de cinco casos de lepra tratadoscon el suero Carrasquilla, sin éxito alguno.

Abrahan dijo que el suero de Carrasquilla ensaya-do en muchos elefanciacos de -Eoben Island (StatenIsland )(?). - se mostró ineficaz.

Barillón habló de dos casos tratados con el sueroCarrasquilla en Argel sin ningún resultado y así en nu-merosos países se utilizó el suero sin obtener buenosresultadosl45] Fue el último presidente de la Sociedadde Medicina y Ciencias naturales (1890 a 1891), épocaen que pasó a ser la actual la Academia Nacional deMedicina. Esto se logró mediante la aprobación de laley 71 de 1890. La Corporación dirigida por Carras-quilla consiguió también la aprobación de la Ley sobrelazaretos, apoyando su gestión con el trabajo "Investi-gaciones sobe la Lepra en Colombia" elaborado por elacadémico Gabriel J. Castañeda. Con estas medidaspudo organizarse una campaña para aislar y atenderel mayor número de pacientes leprosos en Colombial47]

Carrasquilla trabajó muy activamente en la confir-mación del diagnóstico de la lepra mediante los estu-dios bacteriológicos del bacilo. Para el efecto utilizó latécnica de C. Lawrence Herman. Después la perfeccio-nó y siguió usando una técnica ideada por él, paradescubrir el germen de la lepra en la linfa periférica. El7 de julio de 1908, pocos d ias antes de su muerte,hizo una estadística y había practicado 390 diagnós-ticos bacteriológicos de lepral48]

XXII. Gabriel José Castañeda

Leprólogo colombiano, que nació en Pamplonael 16 de marzo de 1846. Obtuvo su grado de médicoen 1864.Fue catedrático de Patología y materia mé-dica. Director de Sifilografía y enfermedades venéreasde la Beneficencia de Cundinamarca. Miembro de juntacentral de Higiene.

Fue presidente de la Sociedad de Medicina y Cien-cias Naturales, entidad precursora de la Academia Na-cional de Medicina en el periodo de 1889 a 1890.Presentó un primer trabajo sobre la "Lepra"; luego unosobre "La lepra en Colombia. Etiología, Nosología, pro-filaxis y tratamiento" Este trabajo sirvió de base a laley de los Lazaretos, sancionada por el Gobierno Na-cional "Patología de Colombia", "Estadísticas sobre laLepra y organización científica de los lazaretos". "Micro-organismos de la gangrena", "Tratamiento parasiticidade la lepra" y sobre el carate.

Murió en Bogotá el 10 de septiembre de 19001491

XXIII. Federico Lleras Acosta (1876- 1938)

Nació en Bogotá; estudió Veterinaria, en la reciénfundada Facultad, bajo la dirección del francés ClaudeVericel, experto bacteriólogo.

Fue presidente de la Academia Nacional de Medi-cina, de 1936 a 1938. En su discurso inaugural leyó


un extenso trabajo sobre "EI itinerario de la Bacterio-logía en Colombia; sus investigaciones y experiencias",destacando los grandes exponentes. Elogió a sumaestro Claude Vericel.

En las sesiones ordinarias la Academia se enteróa fondo acerca las investigaciones del profesor Lleras;especialmente de la llamada reacción que lleva sunombre y que en concepto de muchos médicos seanunciaba como un descubrimiento en la conquistade la biología del bacilo de Hansen.

Presentó varios trabajos científicos en relación conla lepra:

"Consideraciones sobre la blologla del bacilo deHansen", "Contribución al estudio del carbón sintomá-tico", "Elogio de Luis Pasteur" de quien era un profundoadmirador"; Nuevas orientaciones en el diagnóstico dela tuberculosis"; "Pruebas de especificidad de un baciloaislado de la sangre de leprosos'

Lleras Acosta preparó su trabajo sobre el bacilode Hansen y se dirigió hacia Europa con el fin de asistiral Congreso Mundial de Leprologia que se reuniría enel Cairo en 1938. Allí pensaba Lleras Acosta presentar

xxv. Prevalencia de la lepra en Colombia

su trabajo sobre el bacilo de la Lepra. Lamentable-mente, en el curso del viaje padeció al parecer un cua-dro neumónico y murió en Marsella.

XXIV. Dario Maldonado Romero

Nació en Pamplona el31 de octubre de 1906 Segraduó de médico en la Universidad Nacional en 1936;se especializó en Leprología y en Salud Pública enRío de Janeiro y en el instituto Conde Lara de SanPablo, en las mismas materias. Al volver al país fuemédico jefe del departamento de Lepra del servicio deSalud Pública, entre 1939 y 1953.

Ingresó a la Academia de Medicina en 1979, conun trabajo intitulado "Mycobacteriasis anestesiante 100años' Publicó otro sobre "Estadística de la lepra" y"Profilaxis de la lepra".

Quienes lo conocimos de cerca admiramos siem-pre su excelente trabajo profesional, su ética y su de-dicación a los enfermos a los cuales ayudaba asoportar la terrible enfermedad, lo mismo que sussecuelas.

Año 1906 No. de Casos Prevalenciapor 10.000 habitantes

Habitantesdel País4.500.000 4.304 9,56

Clasificaciónde las formas clínicas:(Leprocomiode Agua de Dios)

1. Hombres Total 1.008Forma"Fimatoide" 654 0,6488%Forma"Afimatoide" 198 0,1964%FormaMixta 140 0,1388%Forma"frustánea"(?) 3 0,0297%Formaincipiente 13 0,0128%

2. Mujeres Total 1.035Forma"Fimatoide" 626 0,60483%Forma"Afimatoide" 257 0,24830%

, Formamixta 132 0,12753%i

I Forma"frustránea(?) 8 0,00772%! Formaincipiente 12 0,01159%'--I Año 1998 CASOS CASOS NUEVOS CASOSi

HABITANTES41.000.000 POR 10.000 POR 100.000Casos:2.933 0.80 607 1,65[50J

,

r-RESUMEN N° HABITANTES PREVALENCIA x 10.000 TOTAL CASOS,~-~~.----- ----------

AÑO 1906 Habitantes 4.500.000 9,56 4.304AÑO 1998 Habitantes 41.000.00 0.80 2.933

----~_.~- ~-~ -~

Estadísticasdel profesorJuan B. Montoyay Flórez


XXVI. La lepra. Retos para el siglo XXI

Si bien es cierto que el uso de medicamentos com-binados ha disminuido la incidencia y el pronóstico dela lepra y de sus temibles complicaciones, se sabeque existe un número grande de casos nuevos diag-nosticados de lepra. En Colombia hay 607 nuevoscasos que es una cantidad alta. Faltan estudios sobre:

Identificación de epitopes de células para los antí-genos del M. /eprae.Estudio de los componentes de la membrana celu-lar del bacilo para aislar y diferenciar epitopes desupresión o de infección, ayudadores o supresores.Búsqueda de reacciones cutáneas y otros exáme-nes que permitan diagnosticar la enfermedad ensus primeros periodos de evolución.Actualmente cuando la enfermedad se diagnosticaya existen complicaciones neurológicas que sonmuchas veces irreversibles.Posibilidad de cultivar en medios artificiales el M./eprae.Confirmar si los casos de lepra paucibacilar pue-den o no trasmitir la lepra.Identificación de los casos preclínicos.Existencia de algunas fuentes de los bacilos

diferentes de las humanas.¿Las huellas del DNA del bacilo leproso permitirían

descubrir precozmente a los pacientes en los primerosestadios de su desarrollo?

¿Podrían encontrarse nuevos animales suscepti-bles a la enfermedad?

¿Podría perfeccionarse una vacuna efectiva paraprevenir la enfermedad?

A pesar de los grandes avances realizados a tra-vés de los siglos, aún quedan una serie de interrogan-tes que posiblemente puedan resolverse en eltranscurso del presente siglo.

Bibliografía

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33. Op cit (IV), 78.34. GUTIÉRREZ PÉREZA. "Apuntamientos para la Historia de

Agua de Dios": Edit Imprenta Nacional, Bogotá, 1925, 123.35. Carlos Michelsen (1850 - 1930), naturalista egresado de

la Universidad Nacional en 1871 y especializado en París.Presidente de Academia Nacional de Medicina (1884-1886). Vice Cónsul de Dinamarca.

36. OSCAR NOGUERA. Famoso cirujano especializado enAlemania que trabajó de profesor en el Hospital de SanJuan de Dios.

37. Op cit (xxxi), 199.38. ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA; "Itinerario Histó-

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43. Carlos Richet (1850- 1917) Introdujo el término de "anafilaxis'.44. Rev de la Facultad de Medicina, Vol 1, N. 10, Marzo de

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Enfermedad y creatividadde Luis A. Calvo

1. Generalidades

Luis A. Calvo, fue uno de los valores musicalesmás grandes que produjo el país durante elsiglo XX. Con Emilio Murillo (1880- 1942), Pedro

Morales Pino (1863- 1926), Fulgencio García (1880-1945), Carlos Escamilla (1879- 1913) YAlejandro Wills(1882- 1942) caracterizaron una época de la historiade Colombia que fue considerada por Jorge Añez, co-mo la época de oro de la música colombiana. Los artis-tas formaron grupos musicales entre los años 1890 y1930 Y generaron un repertorio y un perfil musical degran calidad y típicamente colombiano. El maestro yprecursor del movimiento fue Pedro Morales Pino y en-tre sus alumnos se destacaron Murillo, quien fundó supropia estudiantina y Wills otro abanderado en la for-mación de conjuntos, que imitó a la "Lira colombiana",iniciada por Morales Pinol1] Calvo fue alumno de Mo-rales Pino y su inquietud musical lo llevó a buscar unaeducación más formal en la Academia Nacional de Mú-sica, donde tuvo profesores de la talla de Rafael VasquezFlorez y especialmente del maestro Guillermo UribeHolguín. Otra ventaja de Calvo radica en que aprendióun buen número de instrumentos, pero especialmentelogró un buen desarrollo con el piano. Para algunosautores contemporáneos dos de sus obras "Malvaloca"y "Lejano azul" se pueden considerar como para-digmas de la música para piano en Colombia. En laobra pianística de Calvo se puede apreciar un talentomusical natural, con pocas influencias externasl2J.

11. Nacimiento e infancia

LuisA. Calvo nació en la población santandereanade Santafé de Gámbita y fue bautizado el 7 de septiem-bre de 1882. Dice la fe de bautismo:

Dr. Germán Rodríguez Rodríguez

" Nunca pudimos imaginar que el dolor y la inspiraciónpudieran /legar a producir un resultado tan perentorio

en el arte musical nacional"Emilio Murillo

"En Gámbita a siete de septiembre de 1882, bauti-cé solemnemente a un niño de diez días de nacido aquíen llamé LUIS ANTONIO, hijo natural de MarcelinaCalvo; abuelos: Fernando Calvo y Teresa Rondón. Pa-drinos Andrés Acevedo. Doy fe, Wenceslao Serrano.

El párroco: Jenaro Períco García'f3J.Dijo al respecto Calvo: "El año de 1882, se meció

mi cuna al suave impulso de las brisas perfumadas yfui arrullado por el lejano rumor de la cascada de Santafe de Gámbita, pequeño pueblecito de Santander delSur"[4J.

El territorio de Gambita perteneció a la tribu delos guanes, que era una población muisca. Su nombretraduce en chibcha Gam =Ia parte de atrás y bita = lacumbre o el fin del cerro. Y hay otros toponímicos conraíces análogas; Combita, Co= fuerte o grande y bita= cumbre; Umbita; tu cumbre y Guatavita = la labranzaen la cumbre del cerro.

El padre del niño fue Félix Serrano, natural deZapatoca, y quien llegó a la población en pos del gene-ral Leonidas Torres, durante la guerra de 1876. Serranoera el corneta de órdenes del general y además herma-no del cura párroco del lugar. Al poco tiempo entró enamores con la joven Marcelina Calvo, la agraciadamuchacha que dirigía la única panadería en el pueblo.Los amoríos produjeron primero un hijo y luego unahija, todo "con palabra de matrimonio", pero al final elnovio desapareció y nunca volvió a verse por el lugar.¡El amor del guerrero es flor de un día!. Marcelina acep-tando el engaño redobló sus fuerzas y dedicó todaslas energías y sus exiguos ingresos para poder levantarsu prole. Sus primeros profesores en la escuela delpueblo fueron Don Nepomuceno Salgado y Doña Vir-ginia Agudelo de Ortíz, pero ninguno de los dos pudoobservar sus grandes dotes musicales[5J.


Donde si comenzó a notarse su gran sentido mu-sical fue en la Iglesia parroquial de Gámbita; fue can-tor del coro, donde se empezó a desarrollar la bellavoz que siempre tuvo. Allí su mayor deseo era que sedurmiera el sacristán de la iglesia, quien tocaba el ar-monio y entonces el niño entre 7 y 9 años, observabadonde ponía los dedos el sacristán y Luis A. repetíalos movimientos y trataba de obtener los mismos soni-dos del instrumento. Al final se prolongaron tanto lassiestas que terminó Calvo tocando el armonio. Sin em-bargo un día en que ensayaba nuevas melodías omi-tió el "Incarnatus" lo que le produjo una gran antipatíaal cura.

El hecho de remplazar al armonista a tan cortaedad mostraba ya las grandes capacidades musicalesque tenía y que si se hubieran desarrollado en todamagnitud posiblemente habrían producido un músicode categoría universal[61.

Al cumplir los nueve años, Marcelina, observandoque la pequeña población no podía ofrecerle mayoresperspectivas a su hijo decidió vender su casita y suspocas pertenencias y dirigirse en busca de mejoresoportunidades a la ciudad de Tunja, La ambición pare-ce corresponder a una característica propia del puebloguane.

111. La vida en la ciudad de Tunja

"A la noble ciudad de Suarez Rendón consagromi más ferviente recuerdo, porque fue allá donde sentílos primeros hálitos de la inspiración" Luis A. Calvo.

Marcelina y sus dos hijos viajaron a Tunja el añode 1891, cuando Luis A. Ten ía 9 años y Florinda unos7. El viaje en aquellos tiempos era bastante difícil parauna madre y sus dos pequeños hijos. No había carrete-ras y los viajeros tenían que hacer el recorrido en caba-llos; los niños viajaban a caballo en cajones, uno acada lado de la cabalgadura y la madre en otro animal.

Con grandes necesidades el muchacho tuvo quebuscar algún trabajo para poder subsístír. Esto lo oblígóa abandonar su niñez y tomar un comportamiento deadulto. Esta carencia de infancia produce dificultadespara el desarrollo psicológico.

Lo primero que hizo fue volverse aprendiz de sas-trería, pero los resultados fueron deplorables. Porfortu-na su madre consiguió un puesto de portera en elcolegio del Sagrado Corazón y su hermanita buscó untrabajo en una casa de una familia de la ciudad.

Luis Antonio se colocó de "mandadero en la tiendade un abarrotero de nombre Pedro Gómez León". Porbuena suerte el empleador era de profesión músico yen especial violinista y en los años en que estuvo conél aprendió nociones de música y se dedicó al violín.Pero por mala suerte su maestro y jefe era una perso-na maltratante, que castigaba al muchacho azotándolocon mucha frecuencia y dejándole hematomas en gran

parte de su cuerpo. Y dice el Dr. Perico en su libro, yacitado:

"Buscaba entonces (Luis Antonio) consuelo en laternura de su madre .. Ella lo retornaba al patrón y leaconsejaba paciencia, Y a los niños:

"Piense hijito que en usted yen su hermanita, des-pués de Dios tenemos puestas nuestras esperanzas"Otras veces Luis A. recurría donde su hermanita bus-cando a la bondadosa señora donde trabajaba y enella encontraba atención y cariño"[7'.

Hacemos énfasis en estos aspectos porque losmodernos estudios psicoanalíticos muestran la impor-tancia tan grande de los maltratos infantiles en la for-mación de la personalidad del niñolB] Sabemos por elmismo Calvo, que muchos años después, cuando eracondecorado en el teatro de Colón por su obra musi-cal, al recibir la medalla, inclinó la cabeza y volvió arecordar que de niño la inclinaba para que Pedro Gó-mez León lo golpeara[91.

O sea que la situación traumática infantil seguíaactiva en su psiquismo y esto es lo que ocurre porqueestos recuerdos son atemporales (Se "eternizan").

Un año más tarde, en 1892 ( a los 10 añ0s) trabajóen la banda departamental como músico platillero;luego dejó el platillo, para tocar el bombo, cuya pesadacarga tuvo que llevar durante 4 años, siendo aun unchiquillo (hasta 1896), ten ía 14 años. Para descansardel gran esfuerzo físico estudió el bombardino (1897)y practicó durante 2 años el violín y el piano (1899),esto a los 16 años y bajo la dirección del profesorTomás Posada.

Un detalle musical muy importante, ya que nosmuestra que había avanzado bastante en el solfeo yen la ejecución del piano fue el siguiente:

"La superiora del colegio de la Presentación de laciudad y excelente pianista recibió una partitura parapiano bastante difícil, que no pudo interpretar. Le con-sultó al maestro Posada y este sugirió que lo tratarade ejecutar Luis Antonio. Y este lo tocó perfectamentea la primera lectura"[10I.

Por aquellos años entre 1900 y 1904 (entre 18 y22 años) Calvo ya empezaba a componer música po-pular. Al parecer la primera obra que escribió fue ladanza Livia, que dedicó a su madre Marcelina[111.

IV. Calvo en Bogotá

"...Es asombroso el caso de Luis A. Calvo, quedando cara a la más dura de las adversidades, ha lo-grado imponer su nombre como símbolo vivo de nues-tra naciente música .. ". atto de Greiff.

En el afán de la buena Marcelina de continuar conla formación artística de su hijo, decidieron con su hijoradicarse en la ciudad de Bogotá, a continuar sus estu-dios musicales. Viajaron a la capital y llegaron el11 demayo de 1905 (23 años). Los atrajo mucho la


determinación del general Rafael Reyes de colocar enla Academia Musical de Bogotá a todos los músicosque formaran parte de las bandas. Calvo ingresó el 10

de junio a la segunda banda del ejército como músicode tercera clase, desempeñando el tercer pistón. Dijoasí:

"Devengaba cincuenta pesos, suma que me pro-porcionaba un pequeño bienestar"[121. Pero a los pocosdías salió un nuevo decreto y el sueldo quedó reducidoa $ 25,00. La falta de influencias políticas le impidióingresar a la Academia. Sin embargo se le presentóun acontecimiento muy favorable. Se le ocurrió al artis-ta hacer la instrumentación de su danza Livia y de estamanera pudo tocarlo toda la banda. El resultado de laejecución tuvo mucho éxito.

Después de dos años (1907) otro decreto del ge-neral Reyes restableció los sueldos originales y Calvofue ascendido a profesor de 2a categoria. Y aquí vinoa presentarse otro suceso que le cambió su suerte.Mientras la banda tocaba un valse que él había instru-mentado, el profesor de armonía de la Academia,Rafael Vásquez Flórez, ponía toda su atención a laobra y se sintió sorprendido de su estructura musical.Al preguntar por el autor de la obra se produjo elsiguiente diálogo:

"¿De quién es esa composición que acaban deinterpretar y cómo se llama la obra?

"El valse lo compuse y lo instrumenté yo" contestóCalvo tímidamente.

"¿Está muy bien armonizado, lo felicito. ¿Dóndeestudió usted armonía? Preguntó Vásquez.

"Yo no he hecho ningún estudio de "armonía" lecontestó Calvo desconsolado.

"iNo es posible que usted pueda componer estevalse tan bien estructurado sin conocimientos dearmonía! le dijo Vásquez".

"Ya continuación me invitó a ingresar a la Acade-mia de música, donde él era el profesor de armonía yme podía enseñar la materia".

¡Y esto fue lo que me permitió profundizar en losestudios de música!113j

V. El nacimiento dellntermezzo N. 1

"La gentil comunicación de usted del 8 de enerode 1935 me ha traído la grata nueva de que próxima-mente se celebran las bodas de plata del/ntermezzo.

Es para mí motivo de especial complacencia aco-ger con beneplácito y entusiasmo la idea de la celebra-ción de fecha tan marcada en el arte colombiano, yhoy mismo daré la orden al señor inspector del TeatroColón, para que lo ponga a disposición de usted el díaya hora que estime conveniente. Con sentimiento dedistinguida consideración y aprecio de usted, adictoamigo y admirador.

Luis López de Mesa.

Para muchos autores y para el mismo autor elIntermezzo constituye la obra cumbre de la popularidadde Calvo, Julio Vives Guerra señaló:

"Cuando se ejecutó produjo una emoción tan gran-de. Fue la obra que llegó más hondamente al alma delpueblo colombiano'f14J.

De acuerdo con informaciones de su señora. DoñaAna de Calvo ellntermezzo N. 1 se generó así:

"Era una tarde del año 10 (1910) en Bogotá, unade esas tardes frias y melancólicas de la capital enque el cielo nublado, la helada brisa y los arrebolesnostálgicos visten el paisaje de sombras y angustias".

El artista se sintió invadido de insondable tristeza,quizá ya presentía los augurios que tornarían su vidaen retablo de amarguras. Vuelto al hogar, se sentó alpiano y como alelado fue desgranando las lúgubresnotas de la música interior, que punzaban persistentessobre las fibras de su sensible corazón.

La composición la hizo pública por primera vezen un restaurante que existía en la época y se llamaba"Patiasao". En esa época estaba situado en la Cra.7, con calle 85.

En el restaurante estaban varios de sus amigos:Emilio Murillo, Alberto Escobar, Alejandro Wills, HelioCavanzo y otros. Uno de los niños le solicitó que tocarael Intermezzo y el maestro se sentó al piano y tocóuna pieza que dejó a todos sorprendidosl15J•

Después escribió otras obras: "Eclipse de belleza","El lejano azul" que luego se catalogó como el inteme-zzo N. 2, "Anhelos", considerado como uno de los másinspirados valses colombianos y la danza "Carmiña".Como música típica colombiana compuso el pasillo"Noel" y el bambuco "El republicano".

Estas obras eran sencillas, sentimentales y muydiferentes de las que escribiría en la segunda época,en "Agua de Dios".

De acuerdo con el músico Jorge Añez, Calvo vivíaen 1911, acompañado de su madre y hermana en unapensión en la cra 9a entre calles 10 Y 11.Allí funcionabauna pensión donde también se alojaba otro músico:Alejandro Wills.

VI. Se descubre la enfermedad

El año de 1916 Calvo presentó una serie de mani-festaciones cutáneas al parecer en la región posteriordel tórax: hubo manchas y algunos tubérculos. Inicial-mente lo examinó el Dr. Carlos Tirado Macias, naturalde Salamina. quien nació en 1879. Estudió en la Uni-versidad Nacional y se graduó en 1905 y luego estudióen París, Ginecología, y falleció en Bogotá en 1942.Este médico examinó a Luis A. Calvo y sospechó quesu enfermedad era de naturaleza leprosa y lo envió allaboratorio del profesor Federico Lleras Acosta (1876-1938) quien le hizo un frotis de mucosa nasal yencontró el bacilo de Hansen.


Tirado Macias hizo una brillante carrera científicay fue uno de los fundadores de la moderna ginecologíaen Colombia.

Por la aparente evolución benigna de la enferme-dad, la ausencia de elementos lepromatosos, al pare-cer Calvo desarrolló una variedad tuberculoide de lepra.Infortunadamente las historias clínicas de la enfer-medad, anteriores a 1950, las destruyeron en ellepro-comio de "Agua de Dios" y los otros exámenes delaboratorio, controles, las reacciones de Mitsuda y eltratamiento que recibió se perdieron en forma definitiva.

VII. Calvo llega a "Agua de Dios"

Luis A. Calvo salió de Bogotá el 12 de mayo de1916, se dirigió hacia Tocaima, haciendo uso del ferro-carril que terminaba su ruta en la ciudad de Girardot.Desde Tocaima tenía que utilizar un coche de caballosy después de un recorrido de 8 kilómetros (aproxim.),llegaba al leprocomio. Antes de ingresar pasaba porun puente que marcaba la diferencia entre los sanos ylos enfermos. Allí tenían que devolverse los familiaresdel paciente y solo podían entrar los enfermos. Allítenían que despedirse los familiares del paciente. Porla triste situación de unos y otros, se le daba el nombrede "Puente de los suspiros".

El día de llegada Calvo tuvo la primera situaciónagradable y fue la de ser recibido por el padre LuisVariara, quien le ofreció una retreta frente a su casade habitación "como homenaje de cariño y simpatía alnuevo hermano, que herido por el rayo de la desgraciavenía a seguir su obra intensa y magnífica en mediode lágrimas y bajo el peso de su infortunio ... .oías mástarde, el18 de junio, Calvo, gran católico, le ofreció unrecital a la Madre de Dios"[16J.

El día 18 de junio de 1916, Calvo ofreció un con-cierto a la Virgen, con el siguiente programa:

Primera parte1. Banda - Himno triunfal a Verdi de Benvenuti.2. Ofrecimiento del acto por el Dr. J.M. Marmolejo.3. Piano- Calvo "Bolero" - Lavit.4. Canto- "Romanza" Tosti.5. Estudiantina- Gavota- Emilio Murillo.6. Soneto: "Fe y Esperanza" Al artista a Calvo.7. Duo- "Gitana"- Calvo y Botero. Autor Calvo.8. Piano: - Forero U.- "Nebulosas" por S. Uribe.9. Bandolina y piano- Vals "El despertar de un ruise-

ñor" Campo y Calvo- Autor Luis A. Calvo10. Duo- Canción N. N, Y Calvo, Autor Calvo.

Intermedio: Hermosísima película amenizada conpiano

Segunda parte1. Piano a cuatro manos- Forero y Calvo .- "Poeta y

aldeano" de van Supeé.

2. Canto- "Órden de Lázaro" - Autor Calvo.3. Estudiantina -"Rayo de Luna"- lntermezzo. Autor

Moret.4. Canto "Romanza"- Botero- Tosti5. Piano "Anhelos"- Calvo.6. "Madre" -Poesía- J.P. Córdoba7. Bandolina y piano" El viejo Madrid" -Aire español-.

Campo y Calvo.8. Coro - "Cocotero" Estudiantina y piano.9. Banda: Marcha prusiana.

La música de Calvo empezó mostrar una profun-didad artística y al mismo tiempo una situación muydepresiva. Por ejemplo en la canción "Tú y Yo" dice:

Vos vivís en la luz perfume respirandoy sois naciente aurora y yo postrer fulgor.Adiós por siempre, adiós, digámonos callando,Pues yo soy el pesar y vos sois el amor ...

La segunda estrofa de una canción que tituló"Gitana" dice:

"Para decirle cosas que tu no sabes,para obsequiarle rosas puras y suavesnacidas estas flores en campo yermo,ellas son los amores de un pobre enfermo ... "

Entrevista a Calvo en Agua de Dios(Hoyes uno de los más brillantes médicos colom-

bianos).Entrevistador: "Estamos muy interesados en con-

versar con un médico que hubiera atendido a Luis A.Calvo, durante su permanencia en el leprocomio de"Agua de Dios".

Entrevistado: Yo estuve haciendo mi internadoen "Agua de Dios" en 1941 y 1942; la mayor parte deltiempo la pasé en este leprocomio, pero nosotros está-bamos obligados a visitar durante algún tiempo el de"Contratación", en Santander. Al primero era fácil viajar,porque existía el ferrocarril que lo llevaba a uno hastaTocaima y de ahí se trasladaba hasta el leprocomioen carro. Recuerdo muy bien el "Puente de los suspi-ros" que estaba sobre el río Bogotá y que era el límiteentre lo sano del exterior y la enfermedad, tan temidade la lepra, en la parte interna. A "Contratación "sellegaba a caballo, después de un arduo camino.

Entrevistador: Nosotros no hemos podido conse-guir la historia clínica de Luis A. Calvo, ya que nosinformaron que las historias anteriores a 1950 fuerondestruidas. ¿Es esto cierto?

Entrevistado: La historia clínica de Calvo no lavan a encontrar nunca porque él no asistía a exámenesen el hospital. Nosotros lo visitamos en la casa quetenía en el pueblo, y allí estábamos pendientes de susalud. La única vez que se hospitalizó fue el año de1945, cuando presentó un serio problema renal que lollevó a una uremia. Esto fue durante su enfermedadfinal. Es posible que esa historia si la puedan encontraren el hospital.


Entrevistador: ¿Pero, qué tipo de lepra teníaCalvo. ¿Era una variedad tuberculoide o lepromatosa?

Entrevistado: Era de variedad tuberculoide. Pre-sentaba algunas lesiones en la cara y en las orejas.Estas presentaban hipertrofia. También había lesionesde la nariz que habían destruido algunas partes cartila-ginosas. Por el aspecto de la nariz, lo llamaban "Elchato Calvo". Los nervios periféricos estaban bastanteafectados con hipertrofia intensa, y disminución de lasensibilidad térmica y táctil.

Entrevistador: ¿Cuáles eran las actividades delmaestro en elleprocomio?

Entrevistador: El año de 1941 y 42 no habían llega-do al país los tratamientos con sulfonas y el único queusaban era el aceite de Chaulmugra. Estos no teníanacción sobre el bacilo de Hansen y al parecer produ-cían ligeras mejorías en los casos de forma tuberculoi-de que era la forma benigna de la enfermedad ...Algunasmejoraban inclusive en forma espontánea.

Lo que si recuerdo es que en varias oportunidadespresentó "reacciones leprosas" que eran formas agu-das con incremento de las manifestaciones cutáneas.

Entrevistador: ¿Cuáles eran las actividades delmaestro en el leprocomio?

Entrevistado: Recuerdo que tenía un piano y to-caba con mucha frecuencia; daba clases de música alos jóvenes. En una ocasión le pedí que tocara el Inter-mezzo N. 1, que era la pieza más conocida del maes-tro, dentro de su gran repertorio. El se emocionó muchocon mi solicitud y lloró. Era una persona muy sensible.

A Calvo lo querían mucho en "Agua de Dios". Erauna persona muy cordial y ayudaba a todos en reunio-nes, fiestas. En una ocasión trabajó mucho para quelas raciones de los enfermos que eran de 20 cvos dia-rios se la subieran a 30.

Entrevistador: ¿Qué leprólogos notables recuer-da usted en esos años?

Entrevistador: "Ante todo quien me enseñó clíni-ca interna en mis estudios fue el profesor Alfonso UribeUribe. El era el profesor titular de Medicina Interna enel Hospital de San Juan de Dios. Me hizo desarrollaruna actitud investigativa con el enfermo, dedicarle todala atención y profundizar en el diagnóstico.

Entre los leprólogos, recuerdo al profesor de Le-prología, materia que se estudiaba en el área de ladermatología. Era José 1. Chala, persona de una vastí-sima preparación en la materia. Enseñaba con muchafacilidad y era una persona muy amable. Otro leprólogomuy bueno, era el Dr. Jasbón Mantilla".

VIII. Aproximación psicoanalítica

Pretendemos demostrar que antes de la apariciónde la lepra, Calvo ya presentaba manifestaciones de

un estado depresivo de mediana severidad, por situa-ciones traumáticas infantiles:

a) Calvo fue un niño abandonado por su padre

Del cual no recibió siquiera su legitimación, que-dando como se decía en Inglaterra un "filius nulius" osea un hijo de nadie, en contraposición a la palabrahidalgo que significa "hijo de alguien" o sea que tieneuna distinción del padre con su apellido.

El venezolano Julio Array en su libro "Manías tris-tes" plantea, que la situación del hijo ilegítimo deja unahuella permanente en la estructura de la personalidady esta lesión psicológica está encubierta por diferentesdefensas. El abandono del padre es una especie deaborto que practica con su hijo al no permitirle integra-ciones en la evolución.

Hay sentimientos profundos de inseguridad. Difi-cultades para realizar identificaciones positivas. Fija-ciones emocionales muy intensas a la madre.

Las relaciones con mujeres, son idealizadas. Porejemplo, la que tuvo lugar con la venezolana RosarioBlanco se desarrolló solo como una relación epistolar,que duró 30 años, de carácter depresivo y donde sólole hablaba de su tragedia"[17J•

A veces se producen identificaciones con santos,que tienen la intención de eliminar impulsos agresivos.Según se esposa Ana, "En su espíritu había muchodel de San Francisco de Asis[18J.

Cuando escribió el Intermezzo N. 1 "El artista sesintió invadido de insondable tristeza, quizá ya presen-tía los augurios que tornarían su vida en retablo deamarguras".

"Mi desilusión fue tan grande que llegué a sentirhorror por la vida".

(Cuando no pudo entrar a la Academia de Música)."Mis pobres desahogos espirituales en la composi-

ción en nada han contribuido al engrandecimiento deesta querida Colombia, y he aquí una de las causasporque vivo más triste[19J.

b) La depresión en las enfermedades somáticas

La lepra en la época de Calvo era una enfermedadincurable, que producía terribles manifestaciones co-mo, amputaciones de miembros, destrucción del tabi-que nasal, deformaciones de la cara, necesidad deaislamiento de los sanos para prevenir el contagio, queera indefinida, llevaba a la pérdida de la familia, de losbienes y repudio total de la sociedad. Las reaccionesdepresivas eran severas y en ocasiones psicóticas.Calvo lo señaló:

El14 de marzo de 1916 el "Terror de los espantos"tocó a mis puertas"[20J.


En enfermedades crónicas de carácter mortal o muylimitante, el porcentaje de depresión es bastante alto:

Accidente cerebrovascularEnfermedad de ParkinsonCáncerInfarto del miocardioDiabetesSida

50%38%25%20%10%

10%[211

Estadística de depresión en los E.U.DepresiónDepresión y angustia

10,3 %12,8%

c) Calvo, un niño maltratado:

El psicoanálisis produjo un cambio muy importanteen el manejo de las primeras reacciones emocionalesde niño y por lo tanto en la pedagogía. Los traumatis-mos que sufrían los niños no se tenían en cuenta y sesuponía que eran procedimientos adecuados para "en-señar al niño". Esto produjo serios problemas infantiles,que llevaron a importantes desajustes en el psiquismo.

En uno de los casos clínicos descrito por Freud,llamado "El caso Shreber" los maltratos del pacientehechos por su padre desencadenaron serios proble-mas psiquiátricos.

Se sabe que la juventud prenazi fue educada conlas enseñanzas del Dr. Schreber, y produjo:

Las represiones violentas a que fue sometido.La búsqueda de una completa sumisión del niñoLos castigos corporales.La amenazas contra la cobardía, debilidad, blan-dura e indolencia[22[

IX. Enfermedad y producción musical

En los grandes genios de la música se producenfenómenos muy interesantes; los grandes problemaspsicológicos y somáticos se convierten en un acicatede la creatividad. Y así como Beethoven, guardandolas debidas proporciones, tuvo su mayor periodo deproducción musical a partir de 1802, fecha en que inicióuna profunda sordera. Las sinfonías Nos. 2 y 3, sinfoniaHeroica, la Pastoral (1808), la Novena, (1823); elconcierto Emperador (1809), la Misa Solemne (1822)y la opera Fidelio (105), fueron escritas cuando elmaestro estaba completamente sordo. ¡Como si laproducción artística se utilizara como una sublimaciónde los problemas!.

Así, en Calvo su mejor producción se hace a partirde 1916, en "Agua de Dios": de los intermezzos, elNo. 1 lo compuso en 1910; el No. 2 fue la primeracomposición que hizo en "Agua de Dios", lo mismoque el No. 3 y No. 4.

En el catálogo de obras de Calvo aparecen 160,de las cuales 50 son obras para piano: Escribió danzas( 20), entre las más destacadas están "Libia, Malvalocay Madeja de Luna" y "Adios a Bogotá" Pasillos (21),como "Genio alegre", "Noel" y "La Chata" Bambucos(7) como "El Republicano, obra muy popular" y "Yerbe-cita de mi huerto". Valses (34), como "Anhelos", "En-canto", "Diana triste" y "Mi copetoncito". Canciones (23)como "Amapola", "La orden de Lázaro" y "Serenata".Romanzas "Dolor que canta"

Marchas (29) como "El cocotero", "La voz de Co-lombia", "Bajo el cielo de Támesis". Pasodobles (3)como "Nueva Granada"; Serenatas, como "Carmen-cita"; Gavotas(2) como "Cecilia", dedicada a CeciliaCaycedo Echeverría y "Anita". Himnos (14), como" Alcolegio Santo Tomas de Aquino", "A Manizales":Tangos(2) Estrella del Caribe y "Tango argentino" y Músicareligiosa del libro "Arpa mística".

La fantasía "Escenas pintorescas de Colombia" fuepresentada en 1941, en el teatro Municipal de Bogotá, fueuna obra orquestada, instrumentada y dirigida por Calvo.

Dentro de sus obras más importantes se encuen-tra el "Arabesco" piano que recuerda a Debussy; aMozart en la Gavota "Cecilia" y en el capricho "Carta-gena", las ornamentaciones de Chopin.

Calvo tenía cierta predilección por las tonalidadesmenores, que expresan mejor los sentimientos.

Su mayor mérito radica en haber intentado quenuestra música popular tuviera una estructuración deconcierto.

Calvo murió el día 22 de abril de 1945 a las 3 dela tarde y sus últimas palabras fueron:

"El final" ...y gritó "un final que nunca acaba.

Bibliografía

1. AÑ EZ JORGE "Canciones y Recuerdos".2. ELLlE ANNI DUQUE "Canciones y Recuerdos". Comenta-

rios, 2a Edición, Ediciones Mundial, Bogotá, 1968.3. PERICO GARCIAJENARO "El maestro LuisA. Calvo": (No

hay nota de Editorial) Bucaramanga, 1974, 31.4. ALVARO BEDOYASANCHEZ, Compositores colombianos

Vol 1 "Luis A. Calvo": Edil. Centro Colombo- Americano deBogotá; Bogotá, 1987, 9.

5. Op. Cil. (i), 38.16. Op. Cil. (ii), 16.7. Op cit (iii), 41.8. Op cit (i), 45.9. Op cit (iv), 16.10. Op cit (iii ),46 ..11. Op cit (i), 47.12. Op cit (ii) "Autobiografia, 1O.13. Op cit (iii), 51.14. Op cit (i), 59.15. Opcit(i),61.16. A. GUTIERREZ PEREZ "Apuntamientos para la historia de-

Agua de Dios - ": Edil. Imprenta Nacional, Bogotá. 1925, 81.17. ARAY JULIO "Manías Tristes ": Edil. Monte Avila, Caracas,

1977,19- 44.18. Op cit (i), 159.19. Opcit(i) 164.20. Op cit (ii), 11.21. EVANS L. DWIGHT "Norepinephrine and Depression in the

elderly" Am Pqsychiatric Association. may 13, 2000, 47.22. SCHATZMAN MORTON "El Asesinato del Alma" Edit siglo

XXI, México, 1981, Original en inglés 1973, 20-40


Museo de Historia

V Exposición TemporalHistoria de la Malaria en Colombia

Se escogió la Historia de la Ma-laria en Colombia como la quintaexposición temporal del Museo

de Historia de la Medicina de la Acade-mia Nacional de Medicina por las si-guientes razones:

1) Por ser la malaria o paludismo unserio problema de salud pública enla actualidad.

2) Por ser la malaria una enfermedadque ha acompañado a los procesosde colonización del territorio nacio-nal y una acompañante de todosnuestros conflictos armados desa-rrollados debajo de la cota de 1600metros de altura.

3) Por ser esta enfermedad transmitidapor vectores un marcador de nuestra historia par-ticular de localización y movilidad étnica, en la me-dida que el parasitismo ocasionada por la especiefalciparum, ha primado y prima en las regionesdonde las poblaciones negras o de ascendenciaafricana se han ubicado en nuestra geografíanacional.

4) Por haber sido reconocida la quina en nuestroterritorio por Miguel de Santiesteban desde 1753.

5) Por estar la historia de la quina en lo que hoyesColombia, vinculada a los esfuerzos pionerosiniciados por José Celestino Mutis, Fray DiegoGarcia y Sebastián López Ruiz.

6) Porque la investigación de Mutis sobre esta plantay otras influyeron en el inmortal Carl Linneo.

7) Por estar la historia de la explotación de la quinaunida a nuestra costosa y dolorosa historia deeconomía extractiva orientada a la exportación

8) Porque la investigación de la botánica de la quinamotivo los importantes trabajos de los distinguidosmédicos José Jerónimo Triana y Nicolás Osarioen siglo XIX.

9) Por ser la búsqueda de la explotación de la quinala que hizo que nuestra gran región amazónicahubiese sido vinculada al recinto andino a partir

de 1872 por cuenta del explorador, luego presi-dente de la república, Rafael Reyes.

10) Por estar la historia de la quina, vinculada al primerintento de producir industrialmente en el pais elsulfato de quinina gracias a los esfuerzos, en lapoblación de San Gil, en 1863, del inmigrantealemán, el apotecario Hugo Biester.

11) Porque la lucha contra la malaria motivó impor-tantes esfuerzos de salud pública en el país entrelos que es de destacar la creación del Servicio deErradicación de la Malaria, SEM, en 1957.

12) Porque la lucha contra la malaria ha motivado acabo importantes investigaciones a lo largo delsiglo XX.

13) Porque la lucha contra la malaria permitió que enColombia el grupo de investigación liderado porManuel Elkin Patarroyo creara la primera vacunaquimica en la historia de la humanidad y que éstafuera justamente contra esa enfermedad.

14) Porque las investigaciones colombianas sobre laterapéutica y la vacuna contra la malaria se hanapoyado en los siglos XVIII, XIX, XX y XXI, enrecursos selváticos: los árboles de quina y losmicos Aotus.


Reseñas bibliográficas

Comentario a la presentación del libro:"Psicoanálisis y la Teoría de la Complejidad

(una metáfora)"Autor: Académico Guillermo Sánchez Medina

Psicoanálisisy la

Teoría de la Complejidad(Una metáfora)

ACADEMIA Ni\CIONAL l)r MEDICINA

En el siglo XXI ya se acepta una inversión delparadigma clásico de la ciencia establecido porla física: lo natural era lo determinista y revers-

ible, lo que obedecía a las leyes de los sistemas linea-les, y lo excepcional era lo aleatorio, lo irreversible.Pero el mundo que nos rodea no es geométrico: lasnubes no son esferas, las montañas no son conos, loslagos no son círculos. Los fenómenos naturales sonimpredecibles por las leyes de la física y de las "cien-cias duras". Y tampoco lo son nuestras vidas, nuestrocomportamiento fisiológico y psicológico, nuestra orga-nización social. Los físicos trabajan con sistemas enequilibrio termodinámico; los médicos con organismosvivos de altos niveles de organización dinámica e inter-

Académico José Félix Patiño Restrepo

activa. Los primeros pueden ser medidos y cuantifica-dos con toda precisión y su comportamiento es prede-cible por las leyes de la física clásica; para los segun-dos sólo se conoce el azar, su comportamiento se rigepor leyes subyacentes todavía no descubiertas.

A la complejidad del organismo humano se sumala sobrecogedora complejidad del cerebro y de laactividad mental.

La nueva visión de la ciencia es la de lo que esmás común en la naturaleza: los sistemas complejosadaptativos no lineales, los procesos irreversibles. Labiología, la fisiología, la medicina tienen hoy esta pers-pectiva. Pero a ella llegan ahora la psicología y, comolo plantea Guillermo Sánchez Medina, el psicoanálisis.

Grande honor me ha dispensado, primero, el aca-démico Guillermo Sánchez Medina al encargarme laredacción del Prólogo de su obra" Psicoanálisis y laTeoría de la Complejidad (una metáfora)", y, estanoche, la Junta Directiva de la Academia Nacional deMedicina al otorgarme el privilegio de hacer el comen-tario de orden en la presentación del libro.

El Nobel Peter Medawar hablaba del "pensamien-to duro" versus el "pensamiento blando". Pensamientoduro es pensar en términos que transmitan un significa-do preciso, plantear ideas que puedan ser comproba-das, que merezcan análisis crítico y atracciónintelectual. En contraste, el pensamiento blando haceplanteamientos que son atractivos a través de las emo-ciones, que trata de persuadir como verdades intelec-tuales por métodos no intelectuales.

La obra de Guillermo Sánchez Medina que se pre-senta esta noche es un magnífico ejemplo de pensa-miento duro, y como tal, es magna expresión de subrillante talento.

Inteligencia, vasta cultura y prodigiosa productivi-dad la de Sánchez Medina. El libro que presentamosesta noche es el número 21, Y tiene dos libros más, yamuy avanzados en el proceso de publicación.


En su comprensiva obra anterior, presentada eneste recinto de la Academia el 22 de agosto y comen-tada por el académico Adolfo de Francisco Zea, "Mode-los Psicoanal íticos Arquitectura y Dinámica del AparatoMental", Sánchez Medina ubica el psicoanálisis comociencia. Hace una taxonomía de las ciencias, las queclasifica en energéticas y conceptuales, ubicando elpsicoanálisis entre las conceptuales. Propone el psico-análisis como una construcción lógica, y al concebirlocomo método de investigación del funcionamientomental afirma que el método no es la técnica, y queestos de por sí no hacen la ciencia: en el psicoanálisis,como en otras disciplinas, se requiere un cuerpo deconocimiento.

Jorge Wagensberg, profesor de Teoría de los Pro-cesos Irreversibles en la Universidad de Barcelona ensu obra "Ideas sobre la Complejidad del Mundo" dice:"La conciencia humana emprende la conquista delconocimiento como respuestas a ciertos estimulas,estímulos que pueden ser duros o blandos. Un estímuloblando es el que proviene de otra conciencia (los queyo pueda transmitir aquí, por ejemplo); es una conver-sación, es un cuadro, es un libro. El estimulo duro esel que proviene de la propia conciencia; es la agitacióndel alma, un asalto. Es la súbita perplejidad ante lohasta entonces natural y cotidiano".

Estímulo duro es el que ha llevado a Sánchez Me-dina a plantear el psicoanálisis como una construcciónlógica y el cerebro como un método de investigaciónen un nuevo contexto: el de los procesos irreversibles,o sea el de la teoría de la complejidad, la cual algunosya ven como la teoría del todo. Con claridad, el autorhace una erudita analogía entre esta teoría de los siste-mas complejos y del pensamiento sistémico y determi-nados conceptos psicoanalíticos.

Luego de capítulos referentes a la aparición delpsicoanálisis, el método psicoanalítico, el psicoanálisisen un contexto científico y algunos modelos psicoana-líticos, el autor, en el capítulo VII hace una reseña muyacertada de la teoría y pensamientos de la complejidady el caos.

La teoría de la complejidad "se refiere más a unaconcepción o concepto de pluralidad de intervencióny de interacción de principios y elementos ... La cienciatrató hasta hace poco, de describir y entender todoslos fenómenos naturales como hechos lineales predeci-bles; así se desconocían las propiedades emergentesde los sistemas biológicos que son complejos no linea-les. La ciencia o teoría del caos se centra en los mode-los subyacentes que aparecen ocultos, en los matices,en la sensibilidad de las cosas y en las reglas sobrecómo lo impredecible conduce a lo nuevo ... el modelode la complejidad y el caos es extensible a lo psíquicoya lo social, y sometido a cambio constante; por ejem-plo, todos somos la misma persona a través de losaños pero sustancialmente una nueva persona, y cadauno está interconectado con los otros sistemas de la

naturaleza, de la sociedad y del pensamiento que nosrodea. Dentro de este pensamiento, el caos nace delos órdenes psicológicos y físicos que conocemos, yque se desordenan e interactúan unos con otros paracrear alternativamente zonas de colapso".

Con sana lógica, Sánchez Medina procede a ubi-car el psicoanálisis desde la perspectiva del pensa-miento complejo: "el funcionamiento psíquicopertenece a un sistema complejo no lineal con tenden-cia al desorden y caos (en sus partes, en sus accioneslibres y atención flotante), y luego al orden, y, con se-mejanzas en la interpretación transferencial, para for-mar un conjunto que no ofrece certeza o certidumbresino sólo probabilidades".

Es algo así como el aumento de la entropía, osea del desorden y la depleción somática, en los siste-mas biológicos, que ocurre con la enfermedad, y laentropía negativa, o neguentropía, que es el restableci-miento del orden y la recuperación, que surgen con laterapia y el soporte nutricional.

De particular interés en el libro de Sánchez Medinaes la relación que hace con las estructuras disipativas delIya Prigogine. Anota cómo hay "puntos fijos" en los sínto-mas psíquicos que, a la manera de los atractores en lateoría caos, sirven como sitios de organización y deordenamiento de los campos de pensamiento. Corres-ponden a los atractores de los sistemas complejos, enlos que el sistema acaba estabilizándose (el "steady state"o estado estacionario) en función de sus propiedades.

El autor afirma que el caos es y hace parte delproceso y fenómeno de la naturaleza en la que operael consciente y el inconsciente, pero siempre hay algoque actúa como atractor, fijo o periódico, que lleva a laestabilidad y que permite salir de las posiciones caóti-cas ambiguas o ambivalentes.

Para terminar, permítanme leer el párrafo final delPrólogo que escribí para este libro admirable:

"Con profunda erudición yen forma didáctica Gui-llermo Sánchez Medina nos lleva con este libro a com-prender y aceptar, a través de la aplicación de la teoríade caos y complejidad -la que se refiere a la interacciónde los sistemas complejos no lineales - al psicoanálisisy los modelos psicoanalíticos en el contexto de estanueva forma de pensamiento. Es una proeza intelectualde gran envergadura".

Referencias

1. Medawar P. The Threat and the Glory. Reflection on Sci-ence and Scientists. Oxford University Press. 1991.

2. Prigogine 1. ¿Tan Sólo Una Ilusión? Una exploración delCaos al Orden. Tusquets Editores SAoBarcelona, 1993.

3. Prigogine 1. El Fin de las Certidumbres. Editorial AndrésBello. 58 edición. Santiago de Chile, 1997.

4. Sánchez Medina G. Modelos Psicoanalíticos. Arquitecturay Dinámica del Aparato Mental. Bogotá, 2002.

5. Wagensberg J. Ideas sobre la Complejidad del Mundo.Tusquets Editores SA Barcelona, 1998.


Comentario a la presentación del libro:"Antonio Vargas Reyes y la Medicina

del Siglo XIX en Colombia"Autor: Académico Roberto de Zubiría Consuegra

Publica, ahora el Académico De Zubiría, laexcelente segunda edición de la biografía deldoctor Antonio Vargas Reyes, corregida y so-

bretodo aumentada al entorno en que nació, se educóy vivió el doctor Vargas. La primera que data de 1973fue publicada como el Tomo VI de la colección de Te-mas Médicos de esta Academia.

Está muy bien documentado con relación al naci-miento del doctor Vargas, la serie de médicos importan-

Académico Jaime Herrera Pontón

tes que dio la familia Vargas, y que fueron precursoresde lo que sería en el futuro Antonio Vargas Reyes. Des-pués de una infancia muy penosa, por muerte de suspadres y acogido por un sacerdote tío suyo, que lo des-cuidó hasta que apareció otra tía que era la esposa deFomiyana, el antiguo gobernador del Socorro durantela reconquista. Hasta los doce años no había aprendidoa leer y escribir. Después fue llevado a Bogotá, dondepudo iniciar sus estudios y posteriormente los estudiosmédicos, tanto en el Rosario, como en San Bartoloméy su grado como médico en 1838, todo esto relatadoespléndidamente por el Académico De Zubiria.

Recién graduado, en 1840, estalló la llamada"Guerra de los Supremos", donde se alistó Vargas, enel ejército de Santander y al terminar esta viajó a Parísdonde volvió a estudiar toda la carrera, graduándoseen 1848. Regresó a Bogotá y fue médico del Hospitalde San Juan de Dios, donde fue profesor de patologíaespecial, y luego de Materia Médica y al año siguientede su llegada fue profesor de botánica en el Rosario,hasta que el Presidente General José Hilario López,por ley del 15 de mayo de 1850, llamada la "Ley delibertad de enseñanza plena" suprimió las Escuelas yUniversidades del país, pues el "grado o título científicono serán necesarios para ejercer profesiones científi-cas". El 19 de agosto de 1853, dictó una resoluciónque acabó con los títulos universitarios, académicos yprofesionales.

Dice una carta del doctor Justiniano Montoya adon Julián Cock que "como los liberales se habíanapoderado del gobierno, resolvieron suprimir losgrados científicos y universitarios. Fijaron con muchaantícipación, que el dia primero de septiembre de 1853.en adelante no se concederia más grados. Con estemotívo todos los jóvenes aprovechados que estabanestudíando, redoblaron sus estudios y noche y diatrabajaron sin descanso para poder presentar susexámenes y obtener sus grados antes de aquel día"


Ante esa situación caótica de los estudios médicos,Vargas Reyes reunió a un grupo de los más destacadosmédicos de la ciudad y fundó una Escuela Médica, en1864 y en "La Gaceta Médica de Colombia", dirigidapor él mismo, dice, anunciando la fundación de la escue-la: "para ello contamos con el apoyo y colaboración delos médicos más notables de la ciudad, como son losdoctores Silva, Lombana, Sarmiento, Servoin, Vargas(Jorge), Rocha, Malo, etc. e iremos a buscar un suple-mento de luces en todos los médicos nacionales ... ".

El entusiasmo fue grande, el doctor Andrés MaríaPardo abrió una clase de Medicina operatoria y el señorDemetrio Paredes se encargó de la cátedra de Química.Con donaciones se montó el anfiteatro anatómico y unmodesto laboratorio de Química. La mayoría de los estu-diantes del Hospital se matricularon en la Escuela deMedicina. Su órgano de difusión fue la "Gaceta Médica".

En el diario" El Mensajero", el 6 de enero de 1867encontramos el siguiente aviso: "Escuela de Medicina.El primero de febrero próximo comenzará el tercer añode las enseñanzas de esta escuela. Las matrículasestarán abiertas hasta el 20 del mismo mes; despuésde esta fecha no se admitirán nuevos alumnos.

"Para ser recibido en la Escuela se necesita queel alumno compruebe haber hecho por lo menos losestudios siguientes: gramática castellana, francés,aritmética, jeometría, física elemental; i haber cumplidoquince años.

"Todo alumno al tiempo de matricularse tendrá quepresentar una persona conocida, residente en estaciudad, la cual se comprometa por escrito a responderde su buena conducta, y se haga responsable de losdaños que cause en el establecimiento i de los que cau-se en los efectos de sus compañeros. Debe, también,pagar veinte pesos de lei por cada curso en que se ma-tricule, sin derecho a devolución de cantidad alguna, cual-quiera que sea el motivo de su salida de la escuela ...".

La Guía de Forasteros dice que "La Escuela deMedicina recientemente creada i de empresa pura-

mente particular, cuenta en su seno a la mayor partede los profesores más acreditados de la capital. Última-mente en virtud de un contrato celebrado con la munici-palidad se ha trasladado al hospital de San Juan deDios donde se dan las enseñanzas ... ".

Esta Escuela, ubicada en la carrera de Bogotá N°75, funcionó hasta 1867 en que se organizó la Univer-sidad Nacional.

Cuando, después del golpe a Mosquera, el Presi-dente general doctor Santos Acosta creó la UniversidadNacional, debido al trabajo e interés del general Reyesy del doctor Manuel Plata Azuero, y el doctor AntonioVargas Vega, que eran senadores por el Estado deSantander y fueron los autores de la Ley del 22 deseptiembre de 1867 y fue nombrado el primer rector(decano) de la Facultad de Medicina y automática-mente los alumnos de la mencionada escuela pasarona la Universidad Nacional.

El doctor Vargas, como lo relata De Zubiría, fue elmás importante cirujano de esta época de la mitad delsiglo. Es impresionante ver la relación de casos opera-dos, que recogieron y publicaron sus discípulos. Estarelación comprende desde cirugías muy complejas, pa-ra ese momento médico, hasta las más sencillas y quecomprenden una época que corresponde, primero ala preanestésica, antes de la demostración del éterpor Morton en 1846, y segundo después de esta fecha,con relaciones de cirugías bajo éter y bajo cloroformo.Esto nos hace pensar que la primera demostracióncon éter en el país se hizo en una de las cirugías deldoctor Vargas Reyes.

Es el doctor Vargas, uno de los médicos másimportantes del país en el medio siglo XIX, muy respe-tado por sus colegas y su numerosa clientela, a pesarde su carácter polémico que le ocasionó muchas difi-cultades, la última con el "tegua" Perdomo, lo dejó ado-lorido y decepcionado de la profesión, entonces viajóa Francia con su hijo, médico también y luego a Villetadonde murió el 23 de agosto de 1873.


Comentario a la presentación de"LosVersos del Tuerto López - Segunda Versión"

Académico Roberto Vergara Támara*

Hace ya 14 años, durante la inolvidablePresidencia de Jorge Cavelier, celebró estaAcademia una sesión literaria en la que dos

Académicos, Roberto Vergara Támara y FernandoSánchez Torres, disertaron sobre dos grandes poetas,Luis Carlos López y Porfirio Barba Jacob, y fueron asu vez comentados por dos figuras eminentísimas dela intelectualidad colombiana, los escritores yensayis-tas Ramón ("Tito") de Zubiría y Otto Morales Benítez.En esa ocasión, conociendo yo por muchos años ladesmedida afición de Roberto (por ese entonces Vice-Presidente de la Academia) por su paisano el "Tuerto"López, y recordando amables tenidas poéticas que ha-bíamos celebrado en su casa o en su finca de Gachan-cipá, me atreví a soltar, a modo de comentario, elsiguiente soneto:

Este varón, que se llamó Roberto-funcionario formal de la Academia-cartacachaco puro, sin anemia,y en ginecobstetricias un experto,

por fin ha dado por hablar del Tuertosin halagos, sin ira, sin blasfemia,activando la lirica hiperemiaque en nosotros evoca el vate muerto.

Cuando olvida un poema, muy contrito-como rogó Jerusalén a Tito-este galeno audaz pide clemencia ...

y Clemencia le trae el libro, al punto,mientras se ríe a solas el difuntocon su luciferil maledicencia!

Hoy, en ausencia del nunca bien lamentado Titode Zubiría, despúes de una impecable y memoriosapresentación de los mejores versos del poeta cartage-

Presentación en la Sesión Especial del 5 de Diciembre de 2002.

Académico Efraím Otero Ruíz

nero, seleccionados por él mismo, Roberto me hapedido que haga el comentario de rigor, que he acepta-do más como homenaje a una amistad que nos unedesde los remotos años del internado en el Hospitalde La Samaritana, que por la mutua devoción que am-bos sentimos por el bardo. Quien, al decir del mismoTito en su prólogo a la ed ición del Centenario por 1979,"fue un virtuoso en la creación y captación de ambien-tes. En ello, y hasta la llegada de Gabriel García Már-quez, no tendrá par o émulo que se le mida"

Quizás por ello hemos elegido para esta presen-tación el ambiente de la Academia. Como también noslo recuerda De Zubiría en ese mismo libro, para burlar-se de sus críticos el poeta envio a la Biblioteca Nacionalde México una falsa autobiografía en que hacía notarsu posición de Académico y rezaba:

López, Luis Carlos. Ha publicado "Algo de Criti-ca", "El Huerto de Nazaret", "Proscenio Bárbaro", "Ma-ría Paz" (novela), "Abajo las Mitras" (catilinariasanticlericales), "La Vaca Peluda" (cuento popular), "Demi Villorrio", "Varios a Varios". Ha colaborado con "ElPendón Azul", "El Luchador", etc. etc. Doctor en medi-cina, especialista en obstetricia. De la Academia deMedicina de Bogotá; de la Academia de Ciencias enMadrid; de la Academia de Historia y del Instituto Poli-técnico Martínez Olier. Ha sido profesor de AnatomíaPatológica; de Química Orgánica; de Física Médica yde Historia de la Literatura Universal ... Nació en el Ce-rro de San Antonio (Departamento del Magdalena, Co-lombia) en 1885. Ha sido diputado, representante,senador y Ministro el Despacho de Salubridad Pública(hoy de Instrucción y Salubridad), Consejero Munici-pal de Cartagena, Procurador del antiguo EstadoSoberano de Bolívar, Rector de la Facultad de Medicinay Secretario de Gobierno del Estado de Bolivar.Actualmente desempeña la Secretaria de InstrucciónPública del mismo Estado, hoy Departamento".


De todos modos, su vida estuvo de alguna maneraligada a la medicina. Sabemos que se inscribió comoestudiante de dicha carrera en la Universidad de Carta-gena, pero tuvo que abandonarla por la iniciación de laGuerra de los Mil Días. Quizás por el mismo desordende la época no se ha hallado constancia de su matrícula,como se lo confirmó la semana antepasada el Acadé-mico Guillermo Valencia Abdala a nuestro Presidente,en su visita a dicha ciudad. Yo, hace algunos años, metomé el trabajo de entresacar las referencias médicas,directas o indirectas, en los poemas citados en la "edi-ción crítica" de Guillermo Alberto Arévalo de 1977, quizásla antología más completa que se haya publicado sobreel ''Tuerto'', y encontré 191 referencias que van desde!aanatomía hasta el yodo y que demuestran más conoci-miento y más interés por los temas médicos que losque pudiera mostrar un simple aficionado. El contenidode algunos de los poemas es francamente clínico, comoel "De Sobremesa" que hemos oído:

y qué? Pura ironiadel higado, muchacha. En el amoryen otras cosas de mayor cuantíatodo depende de la digestión.

En otros, se anticipa a los hallazgos bacteriológi-cos de su época, como cuando dice:

El divino progreso, ese progresoque le trajo a los indios cimarronescon la espada y la cruz, el gonococo.

o ese que se refiere a la larga rehabilitación neu-rológica de Tito de Zubiría, en plena juventud, rehabi-litación en que el poeta, como cónsul en Baltimore,jugó un papel importante:

Don Tito de Zubiriale dice a nurse muy bellaque lo atiende todo el diacon sin igual moneria:-y yo, que orino en botella.

Numerosos autores se han devanado los sesostratando de ubicar los antecedentes o antecesores deéste poeta, "el más original de la lengua española", aldecir de Don Miguel de Unamuno. Algunos lo clasificanen el postmodernismo o antimodernismo y lo hacenacompañar de autores continentales tan desconocidoscomo López Velarde, Arévalo Martinez, Baldomero Fer-nández Moreno o el cubano Tallet. Otros hablan de queesa poesía despectiva, crítica y medio calembouristafue fenómeno típico de la vuelta del siglo, como pudoverse en Colombia con los poetas de la Gruta Simbólicay otros anteriores y posteriores a ellos. Pero ninguno,en Colombia ni en el continente, fue capaz de produciruna obra tan consistente a lo largo de su vida, expresada

en cuatro volúmenes que van desde "De mi Villorrio" de1908 hasta "Por el Atajo" de 1928, fuera de los mLJltiplespoemas no recogidos en libro y en que entabló, no sólouna irónica descripción de personas y de ambientessino una severa crítica social a las costumbres y a losdesniveles de su época, crítca que sigue teniendo autén-tica validez en nuestros días.

A mí me han llamado personalmente la atenciónlas similitudes que se observan entre Luis Carlos Lópezy algunos apartes de la obra poética de su contempo-ráneo y amigo, Daniel Lemaitre. Parece que a ambos,provenientes de rancias familias cartageneras, lesllamase la atención y les doliese la decadencia en quehabía caído su ciudad natal, a la que le dice el sonetomás famoso del Tuerto:

Fuiste heroica en los años colonialescuando tus hijos, águilas caudales,no eran una caterva de vencejos ...

y oigamos el soneto que Lemaitre le dedica a lagarita:

Ante el peligro, tus miradas fijascustodia fueron del baluarte otrora,mas hoy en el desmedro, hora por hora,iqué le vamos a hacer! te desvencijas.

En tu inútil refugio el tiempo llora,o cuando el sol se filtra en tus rendijasmira la danza de las lagartijasla verdolaga que a tus pies demora.

Ya no llegan piratas al Caribeni nunca más has de gritar iquién vive!Yen vez del centinela el arma al brazomientras la rosa vesperal te vistesolo, como pensando en lo que es triste,se atarda en tu perilla un gallinazo.

La crítica social se vislumbra en los tercetos desu soneto "La Cigarra":

iOh!, itú, la cupletista de la espiga!Qué te importa que el vulgo juzgue maly Samaniego mismo te maldiga,

si vives en perenne festival,y sabes que la miel de tu panales la preocupación de toda hormiga ... I

y oigamos otro soneto que nos retrae a "los tiem-pos de la cruz y de la espada":

EL CAÑON CLAVADO

Viejo cañón que el óxido patinay soñando en pretérita campaña,


bajo el sopor de la calleja hurañate mueres de tristeza en una esquina.

Aún en tu contextura se adivinaalgo que infunde el soplo de la Hazaña,y algo de aquella robustez de Españaque se nutrió con sangre numantina.

iOh! iQué resignación hay en tu muerte!iPobre cañon' mereces otra suerte.Menos mal si a la postre, alli clavado,

mientras luchan los siglos con el hierro,con una pata de saluda un perroo te sobija algún enamorado ...

Llama la atención que, auncuando ambos poetasensayaron métricas diferentes, en ambos se destacacomo arma principal el soneto. Y si, en el Tuerto, este,jocoso en su mayoría, adquiere de vez en cuando hon-das repercusiones líricas, en Lemaitre, salvo ocasiona-les alejandrinos o décimas, el soneto lo ubica comouno de los grandes líricos de la lengua castellana comopodrá atestiguarlo quien conozca de memoria sonetostan grandiosos como "El pescador de sábalo", "El alca-traz" o "Carpintería de ribera". A ambos les cae el califi-cativo de "bardo-pintor", "objetivo y subjetivoalternativamente, enamorado más de las cosas y delas reacciones que aquellas determinan que de los cós-micos aspectos humanos que tanto han atraído la mira-da perspicaz y certera de Luis Carlos López". Así losdefinió a ambos Fernando de la Vega en el prólogoque escribiera a la edición de las Poesías de DanielLemaitre hecha por Lácides Moreno en 1953. Por suparte, el Tuerto le dedicó a su amigo Lemaitre un sone-to jocoso que tituló

VARILLAZO

La pena desigual de mi bolsilloque no porta ni un céntimo, me fijala obsesión de llegar a ser un pillosi no quieres hacerte a la sortija

que ahi te vaya mandar: es un anilloque finge una pequeña lagartijacon dos ojos ... Verás que por el brillode sus ojos no es una baratija.

Porque tú, gran pintor, músico, aeday un famoso industrial, que no se hospedasino en la magnitud de sus mgresos,

bien me puedes mandar -pero no a truequede la sortija- un apreciable chequepor una suma de unos cuantos $...

No quisiera cerrar este comentario sin aludir a laque ha sido quizás la última antología, titulada "El Tuer-to López al alcance de cualquier bachiller", publi-cada en 1996 por Policarpo Bustillo Sierra con JaimeGómez O'Byrne y que Mario Bustillo nos ha traídocomo especial regalo esta noche. Una de las más am-plias, como que recoge 102 poemas, tiene la peculiari-dad, para cumplir el propósito de los compiladores, deexplicar, en abundantes notas de pie de página, lostérminos empleados por el poeta que difieren del len-guaje común, lo mismo que las referencias a persona-jes o sitios históricos o del ambiente cartagenero de laépoca. Es triste reconocerlo, pero esta edición cumpleuna función didáctica muy importante, ya que, en estaera de computadores y de comidas rápidas, la lenguacastellana se va reduciendo cada vez más a su mínimaexpresión, y la ausencia de lecturas hace que, paralas gentes jóvenes, cada vez el lenguaje poético sehaga enigmático o incomprensible. De ahí la importan-cia de esta bella edición, cuya ilustración en caricaturasdiscretas y muy bien logradas fue también supervisadapor Policarpo, otro paradigma cartagenero de la indus-tria y la cultura, recientemente fallecido. Fundador yPresidente por muchos años de Laboratorios Bussié,uno de los ejemplos éticos de la industria farmacéuticanacional Policarpo, desde sus oficinas de Bogotá odesde su plácido retiro de Barú, siempre tuvo tiempoqué dedicarle a la literatura, a la cuentística, a la poesíao la fotografía, que fueron sus hobbies más preciados.Todo dentro de una sencillez y cordialidad que oculta-ban su gran cultura y su pasión por las letras. Tengoen mi biblioteca, dedicados de su puño y letra, no sóloel libro del Tuerto sino otro, quizás el último de su pro-ducción, titulado "Poemas de Polo del Caribe", en cuyaportada aparece su silueta destacada frente al oleajecrepuscular del mar que tanto amó.

Para terminar, quiero felicitar a Roberto y a la JuntaDirectiva de la Academia por la fiesta del espíritu quenos han brindado esta noche. Como muchos lo sabrán,el Académico Vergara es además de buen recitadorun gran poeta, sólo que los versos propios los guardapara sí y para un reducido grupo de sus amigos. Peroha tenido aciertos increíbles, como el poema que lededicó a Berta Singerman y que la inmortal declama-dora argentina le retribuyó gentilmente. Esperemos queen una próxima sesión podamos escuchar una antolo-gía de sus propios versos que demuestren, como elmismo lo ha dicho al comienzo de su presentación,que en los hombres de su tierra la inteligencia es epi-dérmica. Dios nos preserve esa epidermis por muchos,muchos años!


Presentación del libro:"Lenguaje, llanto y comunicación del niño"

Presento a ustedes hoy, el libro Lenguaje, Llantoy Comunicación del niño, prologado por eleminente científico colombiano, neurólogo An-

drés Rosselli Quijano, para quien dejo la constanciade mi agradecimiento. Esta obra es el resultado demis observaciones e inquietudes sobre un campo espe-cífico, las cuales a lo largo de los años, abrieron nuevoscaminos para investigaciones que fueron enlazándoseen puntos claves, hasta llegar a constituir un gran cuer-po de teoría.

Académico Alberto Hernández Sáenz

Es indudable, que en la experiencia profesional,se presenta el encuentro de puntos neurálgicos quenos afectan y conducen necesariamente a desarrollaruna observación cotidiana, paralela al ejercicio profe-sional. Me ha sucedido en el tiempo de una ya largapráctica profesional, como médico pediatra, con elllan-to, lenguaje primario del niño.

Incrustado en el marco de la comunicación no ver-bal, buscaba elementos que permitieran establecer elllanto, como medio de diagnóstico. Al indagar puntosprecisos en la etapa preliminar, existía escasez de estu-dios sistemáticos sobre el tema, tanto a nivel nacionalcomo ínternacíonal, y por lo mismo de rígor cíentifico,lo cual hizo más difícil, pero más apasionante e intere-sante mi trabajo.

El llanto, lenguaje inarticulado, es la forma en queel bebé expresa sus necesidades primarias de afecto,hambre, fria, unos pañales mojados, incomodidad osimplemente para manifestar: "Yo estoy aquí". Se alterapor enfermedad pasajera como una invaginación in-testinal, otitis, y meningitis, o definitivamente como enlas genopatías complejas y cardiopatías severas.

La madre dando a luz, espera con ansia el llorode su bebé, que así le expresa "Ya nací y estoy vivomamita". Además, el llanto es el lenguaje universal delbebé, lo mismo llora el niño chino que el japonés, elfilipino, el francés, el iraní, el colombiano. Este postula-do es cierto hasta el momento en que inicia el niño sulenguaje articulado o sea la lengua materna, alrededorde los 2 años.

Yehudi Menuhin dice: "El llanto del recién nacidoes intrínsecamente musical, como el martilleo seco delpájaro carpintero, el estrépito del trueno, el rumor delviento en los trigales, el arrullo de la paloma, el caraco-leo de las semillas en las vainas, el retumbar del metal,el grave murmullo de los pasos sobre la hojarasca".

El material bibliográfico y documental encontradoen Colombia, con pocas excepciones, carecía de unacarga académica de profundidad. Encontré sí, informa-ción en otros países. Además, sobre la comunicaciónno verbal, no existían estudios que lo hicieran conocercomo ciencia y a pesar de que se han adelantado in-


vestigaciones sobre el tema, especialmente en loscampos de la psiquiatría, sociología, psicología y peda-gogía, como fenómeno de comunicación, aún hay ungran desconocimiento sobre el llanto.

Hoy, el concepto de comunicación no verbal, hasido re-conceptual izado, desde una óptica global, esun tema prioritario y se sugiere prestar mayor atencióna los aspectos comunicativos no lingüísticos.

La dimensión de la comunicación no verbal, tienehoy horizontes amplísimos. La investigación específi-camente referida al llanto del niño, ha constituido parael autor, dada su profesión, su especialización y expe-riencia profesional de 45 años, una permanente inquie-tud y preocupación.

Esta ha sido una búsqueda permanente, un des-cubrimiento e indagación profunda, intensiva e inten-cionada, siempre con la inquietud de ver, escuchar,conocer y comprender mejor al niño y establecer ele-mentos ciertos, que contribuyan a que las madres ypersonas más próximas al entorno del niño, puedanllegar a él más cercana y acertadamente.

Fui así estructurando a lo largo de los años, unsistema de trabajo con un discurso metodológico pre-ciso, que me permitió establecer bases científicas deinvestigación.

En el curso de los años se pasó de la definicióndel problema, a la formulación de la hipótesis, la reco-pilación, organización y valoración de datos, para llegara conclusiones que establecieron la importancia de lainvestigación como herramienta fundamental para co-nocer la verdad sobre problemas referidos al tema,convertido en inquietud permanente de búsqueda,investigación y por lo mismo de estudio.

Lo anterior llevó de una etapa a la siguiente, cuatroinvestigaciones presentadas en su oportunidad a laAcademia Nacional de Medicina de Colombia. Sonestas: Semiología del llanto en Pediatría, El entornodel llanto infantil indígena, Espectrografía del llanto enPediatría y Parangón del llanto entre un grupo de niñosen Santafé de Bogotá y otro en Helsinki.

Los resultados de la investigación mencionada,generaron teoría sobre el llanto del niño y contribuyerona establecer lineamientos metodológicos de investiga-ción, que han sido aporte tanto en el país como en elexterior, para médicos, científicos, jóvenes estudiantesde medicina, estudiosos del tema, profesionales enotras disciplinas, enraizadas en el llanto como comu-nicación.

El autor a lo largo de este caminar, ha tenido laoportunidad de conocer estudios que se han adelanta-do en el mundo sobre el llanto del niño, de asesorartrabajos no sólo en disciplinas afines a su profesiónsino a estudiantes de ingeniería electrónica. Ha sidoinvitado a presentar sus investigaciones en CongresosInternacionales, entre ellos los primeros sobre el tema,que se realizaron a nivel mundial, en Montreal y enHelsinki. Fue esta la oportunidad, para conocer a otros

investigadores'con las mismas inquietudes. Habiéndo-se además, establecido que fueron las del autor, posi-blemente, las primeras investigaciones sobre el tema,realizada por un médico hispanohablante

Continuando, el autor se adentró en los dos últi-mos años, con base en su diario ejercicio profesionalyen la información de veinte mil historias de su prácticaprivada, habiendo seleccionado tres mil de éstas, y 15horas de llantos grabados para el estudio de aquelpuente que se tiende entre el llanto del niño, en losprimeros meses de vida y las sílabas iniciales que lointroducen luego de manera cuidadosa y deliberada,en el lenguaje hablado, abriéndole luminosos caminoshacia la comunicación verbal: la palabra.

Tema éste, Lenguaje, Llanto y Comunicación,contenido en el Capítulo V, que el autor presenta hoya la Academia Nacional de Medicina, unido en un solocuerpo de teoría con las investigaciones anteriores, yla aspiración de dar una contribución a la literaturamédica, sobre la materia.

Esta investigación se presenta en siete pasos.Inicialmente el autor plantea la metodología científica.Luego, los lineamientos sobre el desarrollo, "rápido,intenso y fecundo", del recién nacido. Se abre despuésel palpitar de la vida del neonato, con las primerasexpresiones del ser humano: "in utero", el llanto, elgrito, sonidos, vocales, balbuceos y consonantes. Re-flejos y excitaciones. El cuarto paso encierra nuevasvoces: sílabas, ecolalia, construcción de las primerasfrases. El lenguaje verbal y no verbal. Los centros cere-brales del lenguaje. Después se presenta "De lo cono-cido a lo desconocido": el desarrollo mental, los sonidosarticulados, la repetición, la evolución del lenguaje, lascondiciones anatomofisiológicas del desarrollo dellenguaje, genética, y comunicación. Las vías nerviosasdel oído. Se esbozan a continuación, los transtornosdel desarrollo del lenguaje, y finalmente: Momentosde reflexión de un médico: el escudriñar científico;pensamiento, lenguaje y comunicación e infatigablesinvestigadores. Se cierra el trabajo con la presentaciónde las fuentes documentales.

La descripción de esta experiencia investigativa,pretende responder a los interrogantes:

¿Mediante qué proceso, el niño adquiere ellenguaje?

¿Cuál es la relación entre lenguaje y comunicación?¿Cuál es la relación entre lenguaje y pensa-

miento?Se parte de la consideración de que el llanto es la

expresión inarticulada, pero el habla como unidadbásica de comunicación, se va estructurando en unproceso sorprendente y admirable, desde el útero.Empieza a articularse como lenguaje, alrededor de losdos años y se perfecciona con la comunicación.

La metodología científica es la experimental, cuali-tativa y documental. Se aplica la técnica de la entre-vista Con esta investigación, el autor perfecciona,


actualizando, lo presentado en trabajos anteriores,abriendo así nuevos horizontes.

Lenguaje, Llanto y Comunicación es un núcleode los descubrimientos y conocimientos estables delautor, pasados por la criba de la experiencia. En estecaminar naturalmente he tenido la colaboración decolegas médicos, de profesionales de otras disciplinasy madres de pacientes.

Se entrega este libro con la aspiración de dar unaporte a los investigadores en medicina, psiquiatría,psicología, sociología, y otras ciencias, con énfasis enel hecho de que la investigación como disciplina, esun camino de perfeccionamiento profesional perma-nente, escribir fortalece el proceso de pensar y permiteque otros participen de nuestras vivencias, inquietudes,desvelos, acontecimientos experiencias y hallazgos.

Dedicado especialmente a las madres, a jóvenesprofesionales de medicina y a estudiantes de otrasdisciplinas, ya mencionadas, entrego hoya la Acade-mia de Medicina de Colombia, la obra: "Lenguaje,Llanto y Comunicación".

Dejo constancia de mi gratitud para todas aquellaspersonas que en una o en otra forma, colaboraron conesta obra e hicieron posible su publicación.

Así mismo, la invitación a los jóvenes médicos,para que intensifiquen la investigación como unadisciplina permanente de perfeccionamiento profesio-nal, especialmente en el momento histórico que vivi-mos. Tengo la certeza que con la ayuda de Dios,podremos construir para Colombia un nuevoamanecer.


Notas de Interés

Programa Nacional deFarmacovigilancia INVIMA

Una reacción adversa a medicamento, RAM (adverse drugreaction, ADR) es una respuesta a

un medicamento que es inesperada, nointencional y que ocurre a dosis terapéuticasde los medicamentos usados en profilaxis,diagnóstico o terapia de enfermedad, o paralograr modificaciones de funciones fisio-lógicas1 ...

La farmacovigilancia (pharmacovigilance,drug surveillance) es la actividad de las cien-cias de salud que permite recolectar infor-mación, analizar, tomar decisiones y difundirinformación sobre reacciones adversas amedicamentos2 ...

EIINVIMA (www.invima.gov.co) es ellnsti-tuto Nacional de Vigilancia de Medicamen-tos y Alimentos, y es el ente encargado derealizar dicha actividad3 ...

Ayúdenos mediante su detección y su repor-te oportuno a que los medicamentos y lasprescripciones sean de mejor calidad y másseguros cada día. ¡Mañana, usted podríanecesitar medicamentos y presentar unareacción adversa!

Referencias

1. World Health Organization. Technical ReportNr. 498. Geneva: The organization; 1972.Strom B. Pharmacoepidemiology. 2nd. ed.New York: John Wiley & Sons; 1994.Decreto sobre funciones del Instituto deVigilancia de Medicamentos y Alimentos -INVIMA - Decreto 1290 de 1994 (Jun 22).

2.

3.

Instituto Nacional de Vigilancia deMedicamentos y Alimentos

REPORTE DE EVENTOS ORIGEN He !~~J.Mf\ADVERSOS A MEDICAMENTOS\ ORIGEN

I INFORMACION DE LA REACCION

',PACIENTE I,"P~S I 2 NACIMIENTO 1 2a. EDAD I S~o I Hi INICIO DE REACCION(inidaItls) 8·12 SEÑALE LAREACCIÓN

""" ADVERSAAPROP!ADl'localidad ID1"'"'I"oI-1 1~1"'I"o

O fAllO TERAPEUTICO7-13 DESCRIBA LA REACCION (lrdJya resultados de laboI'atorlo Jtll8vdS) D P.'.CIENTE MURIO

O ...aOfUOO PARTO PRETERMINOO MALFORt.4AClON

COOGENITAO HOSPITALIZACION O

PRORROGA DE LA

MISMAO INCAPACIDAD O

DISCAPACIDAD

SIGNIFICATlVAO

PERMANENTEO AMENAZO LA VIDA

D INFORMACION SOBRE EL (LOS) MEDlCAMENTO(S) SOSPECHOSO(S)

14 MEDICAMENTOS SOSPECHOSO(S) (induya nombre genérico Y romefCiat) 20 LAREACCION

DESAPARECIO Al

SUSPENDER EL

MEDICAMENTO?

OSI O NOCl NO APLICABLE

15 DOSIS DIARIAS 116VIAIS)DE_~.TRAeION 21 REAPARECIO LA

REACCIOO DESPUES

DE REINICIAR El

MEDICAMENTO?

171NDlCACtoN(ESj PARA USO O SIO NO

18 FECHAS DE LA TERAPIA¡dIl5de1tlaslll) 119 DURACION DE LA TERAPIAO NO APliCABlE

IIII1STORlA y MEDICAMENTOS CONCOMITANTES

22 MEDICAMENTO(S) CONCOMITANTE(S} FECHAS DE ADMINISTRACION (ewltya los usadoS panllI'lltar la reacdOn) Y DURACION

23 OTROSANTECEQENTES RELEVANTES (pe. d1a¡,JOsl1cOs, alergias, embarazo con ¡)ltimoper1odo, olroII)

IV INFORMACION DEL PRODUCTOR

24 NOMBRE Y DIRECCION DEL PROOUCTOR COMENTARIOS

24aLOTENo 24b R SANITARIO

241: r FECHADE RECEPCION 24d FUENTE REPORTE

POR PRODUCTOR O ESTUDIO

O UTERATURA

O PERSONAl DE SALUD

O OTROS

FECHA DEL REPORTE 25 TIPO DE REPORTE REPORTANTE T.O INICIAl "'''"''''O SEGUIMIENTO Pro_

Formulario - Reporte de Eventos Origen Adversos a Medicamentos.


Obituario

Académico Ernesto Andrade Valderrama(1917 -2002)

Un vacío casi imposible de llenar deja en las cátedrasde Cirugía, Etica Médica e Historia de la Medicina laausencia definitiva del Académico Honorario Profesor

Ernesto Andrade Valderrama, acaecida en Bogotá el 30 denoviembre de 2002.

Vástago de distinguidas familias bogotanas y santan-dereanas, muchos de cuyos miembros sobresalieron en lasesferas públicas y privadas a todo lo largo del siglo XX,Andrade Valderrama, egresado de la Universidad Nacionalen 1942, ocupó todos los escalones del arduo escalafón qui-rúrgico y docente en su alma materhasta culminar su carreracomo Profesor Titular y luego como Profesor Emérito y Ho-norario, siguiendo la línea que antes de él habían trazadohombres de la talla de Rafael Ucrós, Juan N. Corpas y CésarAugusto Pantoja. En 1947, junto con varios otros ilustrescolegas de la época, fue fundador de la Sociedad Colombianade Gastroenterología, de la que llegaría a ser Presidente en1955-56; en 1950 había sido también de los fundadores delColegio Colombiano de Cirujanos. Hombre de gran talentoy de intensa disciplina científica y administrativa, fue Decanode la Facultad de Medicina a mediados de esa década, enuna de las épocas más cruciales de la Universidad Nacional,cuando trataban de imponerse reformas substanciales en laeducación médica del país. Con su ejemplo, con su don degentes, con su discreción y su señorío él supo liderar el iniciode esas reformas que después otros se encargarían de llevara feliz término, aun conciente de haber sido objeto de lamaledicencia de muchos de la vieja escuela que creían con-culcados sus derechos y que, con los años, terminarían dán-dole la razón y reconociendo su prístina trayectoria.

Esas cualidades brillarían también durante el decenioen que fue Cirujano Jefe de la Caja Nacional de Previsión ydurante los casi seis lustros en que fue Director Científicode la Clínica Nueva de Bogotá, lo mismo que en la que seríasu grandiosa y última actividad organizativa y didáctica, cualfue la creación y puesta en marcha junto con el AcadémicoHumberto Roselli de la Sociedad Colombiana de Historia dela Medicina, a comienzos de los ochentas. Fue su primerVicepresidente y su segundo Presidente. Allí brilló de nuevoel talento que lo había llevado a escribir algunas de las pá-ginas más brillantes y expresivas de nuestra historia médica,comenzando por la medicina de la conquista y la colonia,

Académico Efraim Otero-Ruiz

pasando por la influencia ylos resultados de la escuelafrancesa en nuestro medioy resaltando, en uno de susúltimos ensayos, la medici-na en el Departamento deSantander, lugar terrígenode sus más caros afectosfiliales. De su unión con lasangre antioqueña de losPérez Palacio surgieronnueve hijos, entre ellos dosmédicos brillantes, todoslos cuales hacen honor a laactividad intelectual en Co-lombia, desde los más diversos campos. Como las nuevesinfonías de Beethoven, uno de sus compositores preferidosdentro de la inmensa colección de música clásica que man-tenía en su casa, ellos son la síntesis y a su vez la expresiónculminante de una vida dedicada a hacer el bien y a perpe-tuarlo y multiplicarlo entre los demás, sin reclamar para sínada, fuera de la satisfacción del deber cumplido.

Hace cinco años, cuando su salud comenzaba a decli-nar, la Academia y la Sociedad de Historia de la Medicinaorganizaron un homenaje en su honor. En esa ocasión tuvela fortuna de ser el eulogizador de alguien con quien mehabía ligado una amistad cercana a los 50 años, que seremontaba a las cordiales relaciones de nuestros ancestrosen las breñas santandereanas. Cité entonces una frase deAlfredo Naranjo Villegas, el historiador antioqueño, dirigidaa otro personaje de su tierra pero que podría y puede seraplicable en su totalidad al Profesor Andrade Valderrama :En él se conjugaron el médico y el humanista, consecuenciainevitable si se tiene de la medicina el concepto de que, paraservir al hombre, hay que conocerlo. Saber de qué fue capazen el pasado, qué hace en el presente, qué posibilidadestiene en el futuro. Por los caminos de la historia se aproximóa las mejores fuentes de nuestro origen.

Hoy se lo reiteramos así a su esposa y a su distinguidafamilia, guardianes y continuadores de una trayectoria quebrilló y seguirá brillando con luz indeleble en la Academia yen la medicina colombiana.


Académico Joaquín Silva Silva(1917 - 2003)

Las suaves inclinaciones de las colinas, estriba-ciones de la cordillera oriental, que desciendenlentamente hacia el valle del gran río de La Mag-

dalena; los incomparables paisajes que se pierden enlontananza, hacia el occidente, y que enmarcan lasazuladas cumbres de la cordillera central, mucho másallá del Agrado, el Pital y San Sebastián de La Plata;las ceibas, los matarratones, los tamarindos y el aromade la tierra caliente; la refrescante brisa que atemperalos atardeceres; el soñador parpadear de las estrellas,bajo un firmamento azul profundo, en noches de pleni-lunio, y el aroma de los azhares y de los limonares,constituyeron en parte el entorno que enmarcó de pazy de querencia los primeros años de vida de nuestroquerido amigo Joaquín. La villa de Garzón lo acogióen su nacencia, el 2 de febrero del año 1917, Y le hizoheredero de esa prosapia y esa alcurnia que se forjó,tras generaciones. en las familias huilenses; que secomplementó con el amor a su gente, a la prole y alterruño y culminó en una extensa cultura, una rectitudética a ultranza, a toda prueba y, sobre todo, una inque-brantable fe en el credo de sus mayores.

La Facultad de Medicina de la Universidad Nacio-nalle otorgó el título de doctor en Medicina y Cirugía,en 1945, y su trabajo de tesis versó sobre las "Adhe-rencias peritoneales. Su tratamiento preventivo encirugia abdominaf', estudio experimental que le valióuna "Mención Honorífica" y que hablaba ya de su pro-funda e inquebrantable inclinación por la cirugía. Elvarias veces centenario Hospital de San Juan de Diosfue la escuela en la que realizó su especialización,que culminó en 1954, después de lo cual, además desu práctica privada, brilló en la cátedra de cirugía enel alma mater, desde 1961 y, más tarde, en el HospitalMilitar Central, como inolvidable Jefe de Cirugía Gen-eral. En 1984, la Escuela Milítar de Medicina lo exaltóa la honrosa categoría de Profesor Emérito y, de 1976a 1994. la Asociación Colombiana de Facultades deMedicina (ASCOFAME) lo tuvo como miembro de suComité de Educación en Cirugía General. En 1989,durante la Presidencia del Académico Jorge CavelierGaviria, ingresó a la Academia Nacional de Medicina

Académico Zoilo Cuéllar-Montoya

de Colombia comoMiembro Correspon-diente con su trabajo"Los Albores de la Medi-cina y la Cirugia" y, en1995, durante el primerperíodo presidencial delAcadémico GilbertoRueda Pérez, ascendióa Miembro de Númerode la Corporación. Me-morable -y perdurable-fue su iniciativa al fundarla Sociedad Colombianade Cirugía, en 1972, cu-ya primera Junta Directiva Presidió y en la que alcanzóla gran distinción de Miembro Honorario. Prolíficoescritor, tanto en lo científico como en lo literario y lofilosófico, tuvo a su cargo la edición de la revistaCirugía, a partir de 1986. Paladín de la ética médica,hizo parte, durante muchos años, del Tribunal Nacional,en el cual alcanzó la Presidencia, a partir de 1996, yhasta cuando su salud se lo permitió.

Pero hoy, cuando el divino hacedor permite quese cierre, para siempre, el libro de su vida, la Acade-mia Nacional de Medicina de Colombia se siente enel deber de destacar las amplias y valiosas ejecutoriasde su trayectoria como cirujano de avanzada, comomaestro de su especialidad y como autor intelectualy material de tantas y tan meritorias actuaciones enel ámbito de su profesión, que le merecieron el galar-dón que por sus servicios médicos le otorgaron lasFuerzas Militares de Colombia: la condecoración "Jo-sé Femández Madrid', En el campo de la ética, ydesde la Presidencia del Tribunal Nacional, le corres-pondíó la adquísíción de la nueva sede de éste: espara mi inolvidable la amplia sonrisa, de orgullo y desatisfacción, con la cual nos recibió, en las nuevasinstalaciones de dicho Tribunal, la noche de suinauguración. Durante mis labores en la Secretaríade la Academia, Joaquín fue para mi irremplazableen la corrección de estilo de las actas y documentos


era un verdadero maestro en el empleo de la lenguade Castilla, ya él tengo que agradecer sus múltiplesy constantes enseñanzas en ese difícil arte del manejoidiomático, El doctor Joaquín Silva Silva, Miembro deNúmero de la Academia Nacional de Medicina. nues-tro comprofesor y dilecto par y amigo, quien se hizocargo de la Secretaría de la Corporación cuandoterminó el período de quien esto escribe murió enBogotá, el sábado 8 de febrero de 2003, después delarga e incapacitante enfermedad, durante la cual en-tregó a su familia, a sus amigos y a quienes lo rodea-ron y lo reconfortaron con su compañía, una últimalección, propia de esa grande y generosa alma dedocente que poseía: una lección de fortaleza, de pa-ciencia y de entereza frente a la enfermedad y a laculminación de la vida. Su presencia inmanente nosacompañará siempre, con su sonrisa jovial, su metlcu-

losidad en el porte y las maneras, su caballerosidad,el calor de su amistad y el ejemplo de su vida.

Esta Academia, su Presidente, los miembros desu Junta Directiva, los Académicos y los empleadosde la Corporación se asocian, en este luctuoso aconte-cer, al dolor que embarga a su esposa Leonor, a sushijos Juan Carlos, Jorge Enrique, Giomar y demásfamiliares. Un hombre ejemplar en todo sentido, comolo fuera el Académico Joaquín Silva Silva, que tantoalivio trajo con su ciencia y con su prodigiosa habilidadmanual a tantos menesterosos de remedio para susdolencias materiales y de consuelo para las espiritualespodrá, ciertamente, descender al sepulcro con la tran-quilidad de conciencia de quien pasó por este mundohaciendo el bien: él se encuentra hoy, sin lugar a dudas,en el máximo nivel de compensación y paz espiritualque su fe y sus creencias le forjaron,


Académico Mario Negret LópezIn Memoriam

(1919 - 2002)

Nació en Popayán, 3 de marzo de 1.919; realizósus estudios primarios en la Escuela de losHermanos Maristas de su ciudad natal, y el

bachillerato en el Colegio de San Bartolomé de la Mer-ced de Bogotá, obteniendo el título de Bachiller en1.935.

Ingresa a la Universidad Nacional de Colombia,donde sobresale por su amor y consagración en losestudios de medicina y se gradúa como Médico el 9de abril de 1.943 con su trabajo de tesis titulado "Her-nia Inguinal. Tratamiento Quirúrgico".

En noviembre de 1.941 se vincula al tradicionalHospital de San José de Bogotá, para iniciar sus prácti-cas como Interno, en donde por su disciplina y dedica-ción a sus pacientes comienza a escalar todas lasposiciones académicas, desde Residente hasta Profe-sor Titular, Jefe del Servicio de Cirugía General y Jefedel Departamento Quirúrgico, en dicho Hospital.

Muy pronto se incorpora y forma parte del equipoque por esa época se destaca por su gran prestigio,no solo en la Capital sino en todo el país, el cual eraacaudillado, quizás, por el más famoso Cirujano "Profe-sor Hernando Anzola Cubides", con quien realiza susespecialidades de Cirugía General y de Gastroente-rología.

Contrajo matrimonio el 23 de junio de 1.945, conla distinguida dama bogotana, doña Beatriz Anzola,de cuya unión nacieron cinco (5) hijos.

En el Hospital de San José donde transcurrió todasu vida profesional, es aceptado el 7 de febrero de1.949 como Miembro de Número de la Sociedad deCirugía de Bogotá, llegando a ocupar diferentes posi-ciones en el seno de la Junta Directiva, siendo su Presi-dente de 1.971 a 1.973 y Director encargado delHospital de San José en varios períodos.

Fue Jefe de Clínica Quirúrgica, por concurso, dela Universidad Nacional, años 1.949 Y 1.950 y Profesorde Cirugía en 1.952.

Jefe del Departamento de Cirugía Gastrointesti-nal en el Hospital de la Samaritana entre 1.951 Y1.960;

Académico Gonzalo López Escobar

Profesor de su especialidadquirúrgica en la Facultad deMedicina de la UniversidadJaveriana por una década,1.950 a 1.960; y posterior-mente Jefe del Departa-mento Quirúrgico y delServicio de Cirugía Generaldel Hospital de San José yde la Facultad de Medicinadel Colegio Mayor de Nues- ~tra Señora del Rosario, de t1.967 hasta 1.991, Y en .junio 14 de 1.989 le otorgola distinción de ProfesorHonorario.

Miembro Honorario, también de la FederaciónMédica Javeriana, 1.964.

Ingresó a la Academia Nacional de Medicina, el15 de noviembre de 1.962, como Miembro Correspon-diente y ascendió a Miembro de Número, el 9 de octu-bre de 1.975, con el trabajo titulado "Patología delConfluente Bilio-Pancreatico"; en reconocimiento a susméritos profesionales es exaltado como MiembroHonorario el 24 de agosto de 1.995.

Publicó numerosos trabajos científicos sobre dife-rentes tópicos de la cirugía general y de la gastroente-rología, cerca de treinta (30), entre los cualessobresalen, el primero titulado "Anestesia local-regionalen gastrectomía", enero de 1.945; otros son: Fístulagástrica después de resecciones esofágicas por car-cinoma; Pancreatectomía total; Pancreatitis; Drenajedel colédoco por sonda transhepática; Interposiciónde yeyuno en las resecciones esófago-gástricas; Car-cinoma Gástrico; Colangiografía operatoria, etc.

Fue Miembro de numerosas Sociedades Científi-cas tanto nacionales como internacionales, Fellow delColegio Americano de Cirujanos, desde 1.963; Presi-dente del Colegio Colombiano de Cirujanos en 1.982y Miembro Honorario del mismo desde 1.986.


Miembro Fundador de la Sociedad Colombianade Cirugía en 1.972, de la cual fue en varios períodosmiembro de su Junta Directiva, y Honorario de la mismadesde 1.991; fue merecidamente seleccionado parala ponencia especial durante el Congreso "Avancesen Cirugía", en 1.984, de la oración "Maestros de laCirugía Colombiana", máxima distinción que otorgaesta Sociedad, su brillante exposición del tema "Re-construcción de lesiones de las vías biliares" fue efusi-va y largamente ovacionada.

Miembro Honorario de la Sociedad de Cirugía delAtlántico, 1.974; de la Sociedad Colombiana de Angio-logía y Cirugía Cardiovascular, 1.981; de la SociedadColombiana de Gastroenterología, 1.988; de la Socíe-dad de Cirujanos Rosaristas, 1.983.

Fue profesor y paradigma de maestro de múltiplesgeneraciones quirúrgicas.

Su mayor afición la fotografía, especialmente laquirúrgica con la cual ilustraba sus numerosas y varia-das conferencias magistrales dictadas en todo el país.

Por su larga trayectoria, por su grandiosa obra enfavor y en beneficio de la cirugía consideramos quedebe ser llamado "MAESTRO"; pues ser "MAESTRO"es algo que define una existencia docente irreversi-ble, un viaje hacia el saber y hacia la verdad; es ense-ñar a pensar al estudiante, porque el MAESTROrespeta los senderos y ámbitos del pensamiento ajeno.

MAESTRO es quíen rebasa sus propios dominiosdel saber y enseña con honestidad, con responsabili-dad espiritual y con honradez moral, por su escru-puloso respeto por la ética y el aprecio de la verdad.

Podemos estar seguros que su obra perduraráeternamente, aún en quienes no lo conocieron, y seráeficaz como un magnífico recuerdo de un verdaderomodelo para los médicos colombianos, modelo quehoy más que nunca necesita nuestro país.


Académico Antonio Ramírez Gónzalez

ACUERDO DE HONORES No. 01/2003

LA ACADEMIA DE MEDICINA DE MEDELLíN,Considerando:

1° Que el día sábado 4 de enero del presente año,falleció en esta ciudad el Dr. ANTONIO RAMíREZGONZÁLEZ;

2° Que el Dr. Ramírez González fue Presidente yMiembro Honorario de esta Corporación y prestóa ella múltiples servicios;

3° Que el Dr. Antonio Ramírez González fue MiembroCorrespondiente de la Academia Nacional deMedicina;

4° Que el Dr. Ramírez fue un prestigioso profesionalde la medicina colombiana, becado por la Funda-ción Kellog de USA, para especializarse en Fisiolo-gía por 2 años y por el British Council College deInglaterra para especializarse en Cirugía Cardio-vascular y Torácica por 4 años. A su regreso aMedellín ejerció toda su vida en esta ciudad;

5° Que entre las muchas intervenciones que practicóhay unas que merecen mención especial. Por pri-mera vez en el mundo en 1958 hizo el reemplazodel cayado aórtico con hipotermia superficial paraun aneurisma También por primera vez en elmundo en 1968 colocó válvulas de corazón decerdo en anillo metálico en un corazón humano.Ambas cirugías con éxito. Por primera vez enColombia fue el iniciador de la cirugía extracorpó-rea, practicó en 1958 los injertos sintéticos arte-riales. en 1959 los cierres de comunicacionesinterventriculares e intraauriculares, yen 19541asprimeras anastomosis portocavas y esplenorre-nales para hipertensión portal;

6° Que el Dr. Ramírez desempeñó en la Facultad deMedicina de la Universidad de Antioquia las si-guientes posiciones: Jefe de Trabajos Prácticosde Fisiología, Profesor de Fisiología, de Biología,de Física Médica y de Cirugía;

7° Que fue Fundador del Servicio de Cirugía Cardio-vascular del Hospital San Vicente de Paul deMedellín y Director de ese Hospital por un tiempo;

Acuerda:

1° Lamentar el sensi-ble fallecimientode tan distinguidoProfesional y Aca-démico, que enlutaaAntioquia y a Co-lombia;

2° Mostrar comoejemplo para lasgeneraciones mé-dicas actuales yvenideras la vida yobra del Honora-ble Ex PresidenteDr. ANTONIO RAMíREZ GONZÁLEZ;

3° Colocar su retrato al óleo en la pinacoteca de laAcademia;

4° Enviar este ACUERDO en nota de estilo a la dignaesposa, Doña L1GIA GONZÁLEZ DE RAMíREZ ya sus diez hijos, entre ellos a su hija médica. Dra.Martha Lucía, a su hermano el Padre Emilio Ramí-rez González, S.J., a laAcademia Nacional de Me-dicina, a la Asociación Colombiana de Cirugía, alHospital Universitario San Vicente de Paul de Me-dellín, a la Universidad de Antioquia y a su Facul-tad de Medicina.

Dado en Medellín, a los 19 días del mes de febrerode 2003.

DARío CÓRDOBA PALACIOPresidente

JUAN MANUEL ANAYA CABRERASecretario General

70 Revista MEDICINA - Vol. 25 No. í (61) - Abril 2003

Indicaciones a los Autores

1. La revista Medicina, órgano oficial de la AcademiaNacional de Medicina de Colombia, publica artícu-los de interés para los médicos, originados en di-versas disciplinas, previa aprobación del ComitéEditorial.

2. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados ala revista. Su reproducción total o parcial debe con-tar con la aprobación del editor y dar crédito a lapublicación original.

3. Los trabajos deben ser entregados a la revista,sede de la Academia, Bogotá, Colombia, en unoriginal en papel blanco tamaño carta empleandouna sola cara del papel, con tinta negra y a dobleespacio, guardando un margen izquierdo de 4 cm,y en medio magnético en programa word 4.0 oposterior.

4. Cada componente del trabajo debe iniciarse enuna nueva página de acuerdo con la siguiente se-cuencia: Página del título, resumen y palabras cla-ves; texto; resumen en inglés (summary) si es elcaso, agradecimientos, bibliografía, tablas (cadatabla en página separada con su título y notas) yleyendas para las figuras.

5. En la primera página se incluye el título, corto yque refleje el contenido del artículo, el nombre delautor y sus colaboradores con los respectivos títu-los académicos y el nombre de la institución a lacual pertenecen.

6. El resumen, de no más de 150 palabras, debeenunciar los propósitos del estudio o la investi-gación, los procedimientos básicos, los hallazgosprincipales y las conclusiones.

7. A continuación del resumen deben suminis-trarse entre 3 y 10 palabras claves o frasescortas que servirán para elaborar el índiceanual de materias.

8. El texto debe incluir introducción, material y méto-dos, resultados y discusión: las abreviaturas de-ben explicarse y su uso, limitarse.

9. El resumen en inglés (summary), debe contenerlos mismos puntos del resumen original.

10. La bibliografía se numera de acuerdo con el ordende aparición de las citas en el texto y se escribe adoble espacio.

a. En caso de revistas: Apellidos e inicialesdel nombre del autor y sus colaboradores(si son más de cinco puede escribirse, des-pués de los tres primeros, el al. o «y col.»);título completo del artículo; nombre de larevista abreviado según estilo del IndexMedicus; año de publicación; volumen;páginas inicial y final.

b. En caso de libros: Apellidos e iniciales de todoslos autores; título del libro; edición; ciudad; casaeditora; año, páginas inicial y final.

c. En caso de capítulos de libros: Apellidos e ini-ciales de los autores del capítulo; título del ca-pítulo; autores o editores del libro; título dellibro; edición; ciudad; casa editora; año;páginas inicial y final.

d. En todo caso debe procurarse que la biblio-grafía incluya el mayor número posible de citasde autores colombianos, tanto si sus publica-ciones han aparecido en el extranjero como siestán en las páginas de revistas nacionales.La omisión de este requisito puede causar elrechazo del artículo.

11. Las tablas y cuadros se denominarán tablas, ydeben llevar numeración arábiga de acuerdo conel orden de aparición.

a. El título correspondiente debe estar en la partesuperior de la hoja y las notas en la parte infe-rior. Los símbolos para unidades deben apare-cer en el encabezamiento de las columnas.

b. Las fotografías, dibujos y esquemas se de-nominan figuras, se enumeran según el ordende aparición y sus leyendas se escriben enhojas separadas. Al final de las leyendas delas microfotografías se debe indicar lacoloración y el aumento utilizados.

c. Si son fotografías deben tener nitidez y contras-te suficientes para lograr una buena reproduc-ción. Las fotografías en color se envían entransparencias de 35 mm. En el marco seescribe el número de orden y la fecha en bordesuperior derecho que indique la posicióncorrecta.

d. Si son gráficas o dibujos deben ser elaboradosen cartulina blanca o papel vegetal con tintachina, identificados con su número de ordenen la parte inferior.

e. Si una figura o tabla ha sido previamentepublicada se requiere el permiso escrito deleditor y debe darse crédito a la publicaciónoriginal. Si se utilizan fotografías de


personas, éstas no deben ser identificables;en caso contrario, debe obtenerse el permisoescrito para utilizarlas.

f. El Comité Editorial se reserva el derecho delimitar el número de figuras y tablas.

12. El Comité Editorial seleccionará como princi-pal de cada número aquel trabajo que merez-ca destacarse por su calidad y su importancia.

13. Se consideran actualizaciones aquellos trabajosque contienen una completa revisión de los ade-lantos recientes ocurridos en un campo específicode la medicina.

14. Presentación de casos son los trabajos destinadosa describir uno o más casos que el autor considerede interés especial; debe constar de resumen, des-cripción detallada del caso y discusión. Su exten-sión no debe ser mayor de 12 páginas a doble es-pacio y se acepta un máximo de 5 ilustraciones. Elresumen en inglés debe colocarse al final.

15. Las cartas al editor son comentarios sobre algúnmaterial previamente publicado por la revista, uopiniones personales que se consideren de interésinmediato para la especialidad; en este caso lacomunicación debe llevar un titulo. Su extensiónno puede ser mayor de 4 páginas a doble espacioy no se acepta más de una ilustración.

16. La revista publica también trabajos sobre His-toria de la Medicina, otros temas culturalesy piezas literarias, a juicio de la Comisión Edi-torial. Deben presentarse con las mismas ca-racterísticas de presentación impresa, en dis-quete y de ilustraciones que se dan para lostrabajos científicos.

17. La revista no asume responsabilidad por las ideasexpuestas por los autores.

18. Para citas bibliográficas la abreviatura de la revistaserá: Medie (Ac. Col).


Miembros de la Academia Nacionalde Medicina de Colombia

Lista de Académicos por orden de Antigüedad

Miembros Honorariosresidentes en Bogotá

Juan Di DoménicoManuel Elkin PatarroyoPablo Gómez MartinezMario Camacho PintoAlfonso Vargas Rubi¡¡noEgon LichtenbergerJorge García GómezFernando Tamayo OgliastriHumberto Rosselli QuijanoAlberto Albornoz-PlataJ. Hernando OrdóñezCarlos Plata Mújica

Miembros Honorarios porLey 02 de 1979 Ex Ministros

Alejandro Jiménez ArangoAlfonso Ocampo LondoñoAntonio Ordóñez PlajaJosé María Salazar BuchelliAlfonso Jaramillo SalazarMaría 1. Forero de SaadeGabriel Riveros Dueñas

Miembros Honorariosresidentes fuera de Bogotá

Gabriel Velásquez PalauCharles M. PoserJacques RuffieCharles MerieuxDavid BallimoreWalter GilbertRoger GuillerminGoblnd KhoranaBruce MerrifieldEduardo ArciniegasRodolfo L1inás RiascosBernard LownYuri BelenkovEvgueni ChazovEdmond José YunisAntonio Fernández de M.James C StanleyEnrique Moreno GonzálezLuis N. FerreiraCarlos A. León SaltosFrancIsco Kerdel VegasPelayo CorreaEduardo Gaitán MarulandaDonato Alarcón SegoviaRobert H. GiffordAlvaro Morales GómezJuan Ramón De la FuenteEnrique WolpertVíctor A PolitanoNubia MuñozSherwln B. NulandSaulo Klahr

Miembros de Númeroresidentes en Bogotá

Hernando Groot LiévanoJorge Cavelier GaviriaValentín Malagón CastroAlfonso Tribín PiedrahítaAdolfo De Francisco ZeaGilberto Rueda PérezAlberto Vejarano LaverdeJosé Félix Patiño Restrepo*Alvaro Rodríguez GonzálezJorge Segura VargasErnesto Bustamante ZuletaSigfrido Demner TepperAlberto Escallón AzcuénagaHernando Forero CaballeroJuan Mendoza-VegaJosé Mora RubioEnrique Núñez OlarteEfraím Otero-Ruiz*Jaime Quintero EsguerraRicardo Rueda GonzálezMario Sánchez MedinaGabriel Toro GonzálezRoberto Vergara TámaraRafael De Zubiría Gómez*Roso Alfredo Cala HederichFernando Sánchez TorresTito Tulio Roa RoaGalo L1inás CeledónGustavo Malagón LondoñoAlvaro Caro MendozaCarlos De Vivero AmadorAlfredo Jácome-RocaAlberto Hernández SáenzJaime Escobar TrianaCarlos Rey LeónRoberto De Zubiría C.Roberto Jaramillo UricoecheaGonzalo López EscobarZoilo Cuéllar-MontoyaGuillermo Sánchez MedinaJorge E. Maldonado A.Germán Peña QuiñonesHugo A. Sotomayor TribínGustavo Cristo SaldiviaAlberto Amarís MoraJaime Herrera PontónAlfonso Latiff CondeHerman Esguerra VillamizarFrancIsco J. Henao PérezAntonio Ucrós CuéllarErnesto Andrade Pérez

* Tienen por Ley 02/79 derecho al titulo de Miembro Honorario

Miembros de Númeroresidentes fuera de Bogotá

Fernando Torres RestrepoJaime Gómez GonzálezRoberto Serpa FlórezAlberto Duarte ContrerasGuillermo López Escobarlsaías Arenas BuenahoraGustavo Pradilla ArdilaGermán Gamarra HernándezHumberto Aristizábal GiraldoLuis Rafael Cara bailo GracíaJaime Eraso LópezLuis Eduardo Vargas Rocha

MiembrosCorrespondientes

residentes en BogotáFernando Gómez RivasCarlos F. Corredor P.Roberto Liévano PerdomoJosé María Silva GómezArturo Morillo QuiñonesEusebio José Cadena PuyanaLuis Miguel Camacho SamperSalomón Hakim DowVicente GonzálezCarlos Alberto TafurtFrancisco Javier Leal Q.Bernardo Tirado-PlataEnrique Constanlín JiménezÁlvaro Moncayo MedinaErnesto Cantini ArdilaGermán Durán AvendañoJaime Alvarado BesteneEduardo De Zubiría C.Hernando Matiz CamachoAlvaro Rodríguez GamaHernando Abaúnza OrjuelaJaime Campos GarridoEduardo Alvarez Peña losaGabriel CarrasquillaJaime Emilio Wiesner DuránRicardo Salazar LópezJosé D. Cardona AriasMarta Lucía Tamayo F.Jaime Eduardo Bernal V.Diego Andrés Rosselli CockCésar Alberto Jáuregui RAntonio Iglesias GamarraAntonio Carlos Jaramillo 1.Ricardo Rueda SáenzRamón Abel Castaño YepesMiguel OrticocheaEduardo Londoño SchimmerEduardo Arenas ArchilaEduardo Jaramillo CarlingFrancisco Núñez LeónAugusto Peñaranda SanjuánGustavo Restrepo Uribe

Revista MEDICINA - Vol. 25 No 1 (61) - Abril 2003

Miembros Correspondientesresidentes fuera de Bogotá

Hugo Calderón VillarDavid Bersh EscobarAntonio D'AlessandroGustavo Román CamposGilberto Angel MejíaAndrés De Francisco SerpaJorge Pardo RuizAlvaro Dueñas LehmannMagdalena Serpa de CavelierRoberto Franco Sáenz

Miembros CorrespondientesExtranjeros

Rafael Camerini DávalosGeorge M. HalpernJuan José GagliardinoJosé María PaganiniJorge YunisSantiago PavloskyDaniel Jácome-RocaAlejandro Villalobos F.Francisco José MardonesJosé Botella L1usiaHipólito Durán SacristánAdolfo Firpo BetancourtJoaquín Salcedo AldreteJulio CeitlinRolando Calderón VelascoNorman 1. MaldonadoJorge CervantesPablo A. Pulido M.Marvin José LópezRoger Guerra-García CuevaPatricio López JaramilloMario Paredes SuárezEnrique M. BeveraggiEduardo Barboza

Miembros AsociadosEugenia Guzmán CervantesFelipe GuhlAlvaro MuñozMargaret Ordóñez de DaniesInés Durana SamperAna Cecilia Arboleda AnguloCarlos Eduardo Jurado M.María Mercedes Durán de V.Beatriz Suárez de SarmientoAlberto Gómez GutiérrezSonia Echeverri de PimientoEdmond Chediak Atía

AsesoresJosé Gregorio PachónJosé Fernando CardonaMauricio Pérez

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Capítulos de la Academia Nacional de Medicina

Capítulo del Atlántico Teófilo Bajaire Villa Capítulo Alvaro Gómez IzaRoberto Bonnet Salazar de Norte de Santander Carlos Alberto Isaza

Eduardo Acosta Bendek Carlos Eduardo Cepeda G. Alfonso JaramilloGabriel Acosta Bendek Eduardo De León Caicedo Joaquín Abello Peñaranda Luis Alberto Marin GómezGuillermo Acosta Ossio Fernando Espinosa Tovar Germán Alvarez Entrena José Antonio MárquezCarlos A. Barrera Guarín Josué Gómez Arbeláez José Antonio Assaf Elcure Ricardo Mejia IsazaRafael Bermúdez Bolaños Angela González de Rivera Musa Brahim Sus Juan Carlos Mesa E.José Ignacio Casas S. Hernando González Murcia Carlos Castro Lobo Alberto Orduz SuárezJaime Castro Blanco Eduardo Kairuz Kairuz José Eustorgio Colmenares Carlos A. Orrego GómezLuis José Escaf Jaraba Jesús María Lozano Rondón Alvaro Contreras Ochoa Alvaro Ossa HenaoHumberto Espinosa Taboada Jorge Enrique Lozano B. Gregorio Coronel Becerra Rodrigo Posada TrujilloHugo Flórez Moreno Julio Alfredo Lozano G. Julio Coronel Becerra Eduardo Ramirez VallejoCarlos Hernández Cassis Ramiro Lozano Neira Alberto Duarte Contreras Luis Fernando Restrepo A.Carlos A. López Pinto José Gregorio Mesa Azuero Germán Durán Avendaño Fabio Salazar JaramilloJosé María Gari Gustavo Montealegre Lynet Rafael Fandiño Prada Julio E. Sánchez ArbeláezFuad Muvdi Chahin Alvaro Niño Espinosa IIse Hartman de Yáñez Ehumir Téllez MartinezNayib Narváez Utria Hernando Olaya Avila Mario Izquierdo Sandoval Emmanuel Tirado-PlataRamiro Parías Burgos Anastasio Pinilla Carvajal Ciro Jurado Guerrero Alberto Villarreal ArjonaFuad José Rumié Fakini José Vicente Rengifo M. Luis Fernando Luzardo M. Abel Vi llegas BoteroDaniel Valiente Cabeza Jairo Sánchez Torres Mario Mejía DiazFernando Vásquez Ojeda Luis Eduardo Vargas Rocha Manuel José Palau Castaño Capítulo de NariñoMario Zurek Mesa Oscar Antonio Parada P.Julio Posada Moreno Capítulo del Huila Carlos 1.Peñaranda Gómez Wladimiro Alvarez H.Teobaldo Coronado Hurtado Pedro León Peñaranda L. Gustavo Camargo VegaJuan Pablo L1inás Antonio Acevedo Angel José Manuel Pinzón Rojas Andrés Díaz del Castillo G.

Héctor Alonso Suárez Juan Agustín Ramírez C. Jaime Eraso LópezCapítulo de Santander Julio César Alvarez Q. Pablo Emilio Ramirez C. Luis Adalberto Eraso Muñoz

Luis Alberto Amaya Vargas Fidoly Rangel Rozo Gonzalo Ricardo Guzmán M.Roberto Serpa Flórez Edgar Arboleda Correa Rafael Darío Rolón Duarte Jorge Eduardo Hidalgo A.Carlos Cortés Caballero Jaime F.Azuero Borrero Edgar Salgar Villamizar Ulpiano de Jesús HinestrosaGermán Duarte Hernández Nelson Alberto Castro T. Fernando Silva Carradine Luis Eduardo Martínez S.Jaime Forero Gómez Antonio María Cortés Segura Jorge Uribe Calderón Jesús Alfonso Rebolledo M.Germán Gamarra H. Ricardo Cortés Gómez Hernando Villamizar Flórez Gerardo Luna SalazarHernando García Gómez Oscar Luis Fernández Luis Carlos Moncayo N.Gerardo González Vesga Dorian Gutiérrez Liftch Capítulo de Risaralda Néstor Eduardo MoncayoGustavo Pradilla Ardila Germán Liévano Rodríguez Alvaro Fernando Sanzón G.Elio Orduz Cubillos Hernando Liévano P. Rafael P.Alarcón Velandia Eduardo Trujillo ErasoEdmond Saabi S. Ricardo Liévano Perdomo Jorge Luis Aldana Fabio David Urbano BuchelliLuis Ernesto Téllez Mosquera Camilo Perdomo Perdomo Armando Arciniegas R. Rafael Vi Ilota Vi IlotaMyriam Serrano Arenas Hernando Piedrahíta Alvaro Ardila Otero Ricardo Armando ZaramaJorge L. Peña Martínez Luis Augusto Puentes M. Héctor Arteaga Pacheco César G. Arroyo ErasoArnulfo Rodríguez Cornejo Miguel Javier Rivera Edgar Beltrán Salazar Hernán Eraso Rojas

Raúl Darío Rodríguez A. Jaime Botero Mejía Miguel Santacruz GuerreroCapítulo del Torima Jaime Humberto Trujillo B. Juliana Buitrago Jaramillo Leonardo Malta Rodríguez

Fravio Vargas Tovar María Cristina Cardona de M. Bernardo Ocampo MartinezJorge Arbeláez Jiménez Humberto Dunoyer E. José María Corella HurtadoYesid Arciniegas Arango Alberto Franco Vélez Luis Carlos Moncayo S.


Academias Regionales

ACADEMIA DE MEDICINA Carlos Lerma Agudelo Alfredo Macía Santoya Jaime Márquez ArangoDE MEDELLlN Humberto Martínez Urre Uriel Mathieu Fortich Rafael Marulanda Villegas

Mario Melguizo Bermúdez Mario Mendoza Orozco Darío MeJía GutiérrezMiembros Honorarios Darío Monroy Acosta Alvaro Monterrosa Castro Orlando Mejía RiveraJuan C. Aguilar A. Alejandro Morales Vélez Darío Morón Diaz Gabriel Ocampo LondoñoRodrigo Angel Mejia Luis Carlos Ochoa Ochoa Adolfo Pareja Jíménez Mano Orozco HoyosOriol Arango Mejia Vilma Piedrahíta de Mejia Pedro Pérez Rosales Jorge Raad AljureLuis Germán Arbeláez M. Marco A. Ramírez Zuleta Claudio Pérez Santana Norman Ramírez YustiGustavo Calle Uribe Gonzalo Restrepo Arango Aníbal Perna Maceo Jorge Vargas GonimaLuis Alberto Correa Cadavid Marcos Restrepo Isaza Alvaro Ramos Olier Samuel Vil legas EstradaJorge Delgado Giraldo Luis C. Rodríguez Alvarez Ramiro Tenorio Tuirán Horacio Villegas VillegasOscar Duque Hernández Horacio Suárez Correa Raúl Vargas MorenoGustavo Isaza MeJía Hugo Trujillo Soto Guillermo Valencia Abdala MiembrosGuillermo Latorre Restrepo Carlos Santiago Uribe Uribe Alberto Zabaleta Lombana CorrespondientesAntonio Lopera Montaño J. Iván Vargas Gómez Gabriel Arce LondoñoJosé Hernan López Toro Jorge Vasco Posada Miembros Angela María Botero BoteroLucia Márquez de Gómez Juan Pedro Velásquez P. Correspondientes Eduardo Buitrago GarcíaAlberto Mesa Vallejo Ramiro Vélez Ochoa Jaime Ambrad Bechara José Miguel Cárdenas MuñozDarío Mesa Upegui Hernando Vélez Rojas Edwin Maza Anaya Gilberto Echeverry MejíaIván Molina Vélez Pablo Robles Vergara Ricardo Segovia Brid Octavio García IsazaSamuel Muñoz Duque Alejandro Vélez Hoyos Antonio Soto Yances Darío Gómez GómezAlfredo Naranjo Villegas Carlos Alberto Uribe Uribe Hernando Taboada Támara Aldemar Gómez AguirreGonzalo Pérez Montoya Juan Zapata Olivella Francisco González LópezHernán Pérez Restrepo Octavio Henao CastañoArturo Pineda Giraldo ACADEMIA DE MEDICINA Gustavo Isaza MejíaHernando Posada González DE CARTAGENA ACADEMIA DE MEDICINA Armando Liano SierraTomás Quevedo Gómez DE CALDAS Felipe Marulanda MejíaAntonio Ramirez González Miembros Honorarios Eduardo Mejía RojasAngela Restrepo Moreno Elías R. Macía Santoya Miembros Fundadores Gastón Méndez T.Iván Restrepo Gómez Roberto Ambrad Domínguez de Número Dora Inés Molina de S.Alberto Robledo Clavijo Carlos Barrios Angulo Aquileo Asmar Orozco Bernardo Ocampo TrujilloMario Robledo Villegas Hernando Castellón García Ernesto Gutiérrez Arango Colombia Quintero de P.Pedro Turo Celis Francisco Haydar Ordage Jesús Montes Sáenz Oswaldo Restrepo GarcíaIgnacio Vélez Escobar Luis Yarzagaray Gonzalo Ríos Naranjo Heinrich Seidel VillegasJaime Botero Uribe Gerardo Sallon Buitrago Ramiro Sierra PérezGonzalo Pérez Montoya Miembros de Número Jaime Villegas Velásquez Manuel Vanegas GalloEfraím Upegui Acevedo Antonio Ambrad Domínguez Jairo Villegas Mejía

Roberto Ambrad Dominguez Miembros de NúmeroMiembros de Número Jaime Barrios Amaya Oscar Acebedo FerrerSantiago E. Acebedo A. Manuela Berrocal Revueltas Hernando Alzate López ACADEMIA DE MEDICINACarlos Arturo Aguirre M. Benjamín Blanco Martínez Cecilia Correa de Ramírez DEL VALLE DEL CAUCATiberio Alvarez Echeverri Juan Burgos Arteaga Antonio Duque QuinteroHumberto Aristizábal G Boris Calvo Del Río Jaime Raúl Duque Quintero Carlos Alberto AcevedoVíctor Bedoya Muñoz Luis Cara bailo Gracia Gerardo Echeverry García Fortunato AljureAlberto Betancourt Arango Carlos Cruz Echavarría Enrique Giraldo Botero Gilberto AngelGermán Campuzano Amaya Edilberto De la Espriella F. Jahir Giraldo González Servio Tulio ErazoAlvaro Cardona S Miguel Faciolince Iván Giraldo Londoño Oscar GutiérrezJ. Mario Castrillón Montoya Jaime Fandiño Franki Heriberto Gómez Sierra Ney GuzmánDarío Córdoba Palacio Miguel Ghisays Ganem Evelio Gómez Mejia Antonio MontoyaRamón Córdoba Palacio Aquiles González Di Filipo Javier Guzmán Mejía Saulo MuñozGiovannl García Martínez Roberto Guerrero Figueroa Zamarino Jaramillo Gallego Marco A. ReyesFernando Gartner Posada Heli Hernández Ayazo Oscar Jaramillo Robledo Vladimir ZaninovicCésar A Giraldo Giraldo Francisco Herrera Sáenz Aurelio López BurbanoFrancisco Javier jaramillo O. Apolinar Hoyos Fortich GUillermo López GuarnizoIván Jiménez Guzmán Emilio Juan Bechara Hernán López Ramírez


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