Mediciones Ambulatorias de la Presión Arterial: Rol en el ... · ¿Qué evaluamos en un informe de...
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Módulo hipertensión arterial I:
Mediciones Ambulatorias de la Presión Arterial:
Rol en el diagnóstico y evaluación del tratamiento
Dra. Jessica Barochiner
Sección Hipertensión Arterial,
Servicio de Clínica Médica
Hospital Italiano de Buenos Aires
La disertante declara que no existe conflicto de intereses.
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Los distintos ámbitos en que puede
valorarse la PA:
▪ Hospital, Sala de atención primaria,
Consultorio particular -> medición de la
presión arterial (PA) por agente de salud
▪ Vida cotidiana del paciente -> MDPA y MAPA
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Valor de la PA Ambulatoria
✓ Reproducibilidad
✓ Sesgo✓ Reacción de alarma✓ Correlación con daño de órgano blanco
y su regresión ✓ Predicción de riesgo CV (población
general, hipertensos tratados y no tratados)
✓ Evaluación más precisa la reducción de la PA inducida por el tratamiento
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MAPA(Monitoreo Ambulatorio de
Presión Arterial)
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¿A quién le pedimos un MAPA?
Diagnóstico de HTA
Evaluación de la eficacia del tratamiento antihipertensivo
Discrepancias entre las tomas de consultorio y las domiciliarias (HTA de
guardapolvo blanco, HTA oculta)
Sospecha de HTA resistente (para descartar efecto de guardapolvo blanco)
Evaluación de fenómenos hipotensivos sintomáticos
Evaluación de la PA en niños y adolescentes
HTA en el embarazo
Evaluación de la PA nocturna (patrón dipper o non dipper)
Disautonomía (DBT, ancianos)
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¿Qué evaluamos en un informe de MAPA?
Estudio técnicamente correcto:
*Equipo validado
*Brazalete de tamaño adecuado
*Programación con frecuencias de tomas adecuadas
*Adecuación a los horarios de jornada laboral
*Depuración de errores
*% de lecturas y registros satisfactorios
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¿Cuántos registros mínimos y qué % de registros válidos
deben tener los estudios?
Al menos 20 mediciones válidas en vigilia y al menos
7 durante el sueño (med. seteadas cada 30 min y con
períodos diurno y nocturno fijos).
No más de un 30% de registros erróneos en 24 hs.
Como mínimo 70% de lecturas
satisfactorias
en 24 hs.
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90207 ABP Monitor
90217 Ultralite ABP Monitor
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Información que obtenemos del MAPA: datos para la
práctica clínica y datos para investigación
Práctica clínica:
Promedios de PAS y PAD
Ritmo circadiano
Investigación:
Variabilidad de la PA (SD, wSD, coef. de variación, ARV)
Cargas hipertensivas
Otros índices: AASI, incremento matutino
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Valores de Referencia
En mayores de 18 años se considera hipertensión arterial:
PAS y/o PAD promedio de 24 hs. > 130 y/ó 80 mmHg
PAS y/o PAD promedio Diurno: > 135 y/ó 85 mmHg
PAS y/o PAD promedio Nocturno: > 120 y/ó 70 mmHg
En menores de 18 años se considera hipertensión arterial a valores de PA ambulatoria mayores al percentilo 95 según sexo y talla (tablas a partir de 120 cm. de talla en niños y niñas).
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Promedio 24 hs
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Promedio diurno
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Promedio nocturno
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RITMO CIRCADIANO DE LA PA
% Descenso nocturno de la PA en relación a la PA diurna. (PAM) -> Cambios hemodinámicos con el sueño: disminución GC, FC, Rp, tono simpático, aumento del tono vagal.
“DIPPERS” descenso nocturno del 10 – 20%.
“NON DIPPERS” descenso nocturno < 10%.
“HIPER-DIPPERS” descenso nocturno > 20%.
“DIPPERS REVERSOS” incremento nocturno.
NON SLEEPER: se identifica a través del diario del paciente/descenso FC nocturna <10%
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El patrón non-dipper se asocia con:
Daño de órgano blanco (HVI, albuminuria)
Aumento de la morbi-mortalidad cardiovascular
Las condiciones que suelen presentar este patrón son:
❑ HTA resistente
❑ HTA secundaria (HA1, IRC, AOS, feocromocitoma, Cushing)
❑ Falla autonómica
❑ Transplante
❑ Preeclampsia
HTA esencial 25% patrón non-dipper
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MDPA(Monitoreo Domiciliario de
Presión Arterial)
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¿En qué consiste el MDPA?
Es una técnica de medición de la PA fuera del consultorio:
• Económica
• Sencilla
• Que aporta información diagnóstica, terapéutica y pronóstica
• Permite compensar muchas de las limitaciones de la medición de PA en el consultorio
• Recomendado por: European Society of Hypertension, American Society of Hypertension, AHA, British Hypertension Society, SAHA, Japanese Hypertension Society, WHO, JNC 7.
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¿En qué se diferencia de las auto-
mediciones de PA (AMPA)?
AMPA:
• Mediciones que realiza el paciente fuera del consultorio
• En condiciones y con equipos no supervisados
MDPA:
• Es una práctica protocolizada
• Con equipos validados
• Mediciones estandarizadas
• Implican el entrenamiento del paciente
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¿A qué paciente le indico un MDPA?
Diagnóstico de HTA/Evaluación de la respuesta al
tratamiento
Sospecha de HGB/WUCH
Sospecha de hipertensión oculta/MUCH
Sospecha de hipotensión (postprandial/inducida por
drogas)
Sospecha de hipertensión resistente
Variabilidad considerable de la PA de consultorio
Para mejorar la adherencia al tratamiento
Para mejorar el grado de control de la PA
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¿Qué pacientes no se beneficiarían de un MDPA ?
Fibrilación auricular u otras arritmias con extrasístoles
frecuentes
Pacientes con trastornos obsesivos, en los que podría
generarse una ansiedad excesiva con mayores
aumentos en la PA
(=> auto-medicación)
Pacientes con deterioro cognitivo severo, incapaces de
comprender las instrucciones
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¿Cómo se lleva a cabo el MDPA en la práctica?
2 pre-requisitos:
*Equipos validados
*Brazalete adecuado
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¿Cómo se lleva a cabo el MDPA en la práctica?
2 pre-requisitos:
*Equipos validados
*Brazalete adecuado
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UA -767
Validación AA
Memoria
UA-779/631
UA-787
UA-774 (UA-767 Plus)
Omron M5-1
Omron 705 CP
Memoria e impresora
Omron 705IT Omron M4 Microlife 3BTO-A
Microlife 3AGI
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Recomendaciones para el paciente:
Vejiga evacuada
Evitar tabaco y café 15-30 min antes
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¿Cómo interpreto un informe de MDPA?
Estudio válido: requiere un mínimo de 12 lecturas
válidas
Al menos 3 días de monitoreo (idealmente 7)
Al menos 2 mediciones matutinas y 2 vespertinas
Descartar las mediciones del primer día para el
análisis
Se define HTA por un valor ≥ 135 y/ó ≥ 85 mmHg
para el promedio de PA obtenido en el monitoreo,
descartando el primer día.
Blood Press Monit. 2018 Feb;23(1):1-8.
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EXPERIENCIA EN ARGENTINA
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Prevalencia HTO: 20,9%
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La prevalencia de HPP fue de 27,4%
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En no tratados:
El riesgo aumenta por encima de 150 de PAS y por debajo de 65 de PAD
En tratados:
El riesgo de eventos CV
aumenta con PAS <130 y
es mínimo con PAS=150
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COMPARACIÓN CON
MAPA
¿Cuándo utilizar uno u otro
método?
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Comparación de las ventajas del MDPA vs el MAPA
MDPA MAPA
Detección de HGB/FGB + +
Detección de HTA oculta + +
Detección de HTA matutina + +
Detección de la PA nocturna y su descenso - +
Monitoreo del tratamiento antihipertensivo + +
Monitoreo de la duración de acción de la droga + +
Seguimiento a largo plazo de la HTA + -
Mejora en la compliance del paciente + -
Mejora en el grado de control de la HTA + -
Reproducibilidad + +
Valor pronóstico + +
Disponibilidad + -
Costo + -
Variabilidad Días 24 hs
Actividad/posición Reposo/sent
ado
Indistinto
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¿Cuándo elegir MAPA y cuándo MDPA?
Depende de:
Disponibilidad
Costo
Preferencia del paciente
Diagnóstico inicial MAPA
Seguimiento MDPA
Guías ESH-ESC 2013. J Hypertens 2013; 31:1281-1357. Blood Press Monit. 2018 Feb;23(1):1-8.
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Perspectivas…
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Perspectivas…
MAPA: Bpro®
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Perspectivas…
MAPA: Bpro®
MDPA:
*PA nocturna
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Perspectivas…
MAPA: Bpro®
MDPA:
*PA nocturna
*Telemonitoreo
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CONCLUSIONES
✓Tanto el MAPA como el MDPA tienen un valor
pronóstico superior a la PA de consultorio
✓ Permiten un diagnóstico y ajuste del
tratamiento más preciso
✓ La elección de uno u otro dependen de su
disponibilidad, costo y preferencia del paciente
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MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA
ATENCIÓN