MEDIDAS PARA ABANDONAR LA ADICCION AL TABACO

marianoblearg@yahoo.com.ar

2006

La paradoja del tabaquismo en Argentina

• Alta PREVALENCIA• Altas tasas de MORBIMORTALIDAD• Altos COSTOS

• Demostrada efectividad y costo-efectividad del TRATAMIENTO

• ESCASA CAPACITACION del equipo de Salud• ESCASA MOTIVACION para la intervención• SE FUMA en hospitales y servicios de Salud• Falta de COBERTURA de los tratamientos

En el mundo

• Principal causa de muerte prematura evitable

• 5.000.000 de muertes anuales en el mundo

• Desplazamiento de la epidemia a países de menor desarrollo y con regulaciones débiles a los productos del tabaco

En Argentina

• Fuma el 34% de la población adultos

• 40% de adolescentes de 15-18 años

• Tabaquismo pasivo: niveles más elevados de América Latina

67% de población expuesta en hogares

90% exposición en otros ámbitos

En Argentina

• 56% de los fumadores quiere dejar de fumar

• 24.5% preparados para dejar en 1 mes

( 1.000.000 de fumadores)

• Equipo de Salud no preparado

50% cree que es útil el consejo médico

92% necesita más capacitación

1.7% de estudiantes conoce intervenciones breves

Guía Nacional de Tratamiento de Adicción al Tabaco

Guía de terapéutica recomendaciones sobre intervenciones eficaces para todos los fumadores

Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación

Programa Nacional de Control del Tabaco

RECOMENDACION Grado

Interrogar a toda persona que consulta al sistema de salud sobre su consumo de tabaco y registrarlo sistemáticamente

A

RECOMENDACION Grado

En cada consulta , los médicos y los enfermeros brinden un breve consejo a todos los fumadores, dado que esta intervención incrementa las tasas de cesación.

A

RECOMENDACION Grado

Todo el equipo de Salud evalúe la motivación del fumador para dejar de fumar en cada oportunidad de contacto

C

RECOMENDACION Grado

Todos los integrantes del equipo de Salud brinden intervenciones motivacionales a los fumadores que no están preparados para dejar de fumar

C

INTERVENCIÓN MOTIVACIONAL

• Razones

• Riesgos

• Beneficios

• Obstáculos

• Intentos previos

• Repetición

RECOMENDACION Grado

Todo fumador reciba al menos una intervención breve para dejar de fumar por parte de cualquier integrante del equipo de Salud, particularmente por los profesionales de atención primaria.

A

INTERVENCION BREVE

• Conjunto de estrategias efectivas para la cesación , basadas en la mejor calidad de evidencia.

• Pueden ser brindadas por cualquier profesional de Salud

• Demandan poco tiempo de la práctica asistencial

5 COMPONENTES DE LA INTERVENCION BREVE

1. Conocer el estatus de fumador, registrarlo y actualizarlo en cada consulta

2. Realizar consejo claro

3. Evaluar motivación

4. Elaborar programa de tratamiento:FechaIntervención psico-socialIntervención farmacológica

5. Elaborar plan de seguimiento

RECOMENDACION Grado

Componentes de las intervenciones psico-sociales

1.Desarrollo de habilidades en resolución de problemas

2. Apoyo profesional

3. Apoyo social

B

INTERVENCIÓN PSICO-SOCIAL

Incluye una amplia variedad de intervenciones

Individual

Grupal

Líneas proactivas telefónicas

RECOMENDACION Grado

Se recomienda que todo fumador que realiza un intento de dejar de fumar tenga la opción de un seguimiento programado a fin de evitar la recaída y manejar problemas residuales de la cesación

B

SEGUIMIENTO PROGRAMADO

Se recomienda como mínimo una visita a la semana y otra al mes

RECOMENDACION Grado

Implementar intervenciones psicosociales tan intensivas como sea posible porque a mayor tiempo de contacto , mayor es la tasa de cesación

A

Mínino 4 encuentros de 10 minutos con una frecuencia mínima de 1 encuentro semanal.

C

RECOMENDACIÓN Grado

Todo fumador debe tener la opción de recibir tratamiento farmacológico porque duplica las chances de éxito.

Excepciones: <10 cig/d, embarazo, lactancia, adolescentes, contraindicado

A

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Debe ser parte de una estrategia organizada y no una intervención aislada

• Al menos debe acompañarse de una intervención breve

• Aplicarlo en un momento adecuado, su uso en fumadores pre- contemplativos y contemplativos es inadecuado e ineficiente

RECOMENDACION Grado

Drogas de 1era línea: sustitutos de nicotina y bupropión

A

Drogas de 2da línea: clonidina o nortriptilina cuando no puedan usarse drogas de 1era línea

A

¿PROMESAS?

Vareniclina

Rimonabant

RECOMENDACION Grado

Informar a todos los pacientes internados que se trata de un ámbito libre de humo y ofrecer sistemáticamente tratamiento a aquellos fumadores que lo deseen.

A

INTERVENCIONES INSTITUCIONALES Y DE SALUD PUBLICA

RECOMENDACION Grado

• Implementar sistema de identificación

• Educar y capacitar en pre y postgrado

• Destinar personal para brindar tratamiento y evaluar su efectividad

• Promover políticas hospitalarias para brindar servicios de cesación

• Cobertura del tratamiento psicosocial y farmacológico, y pago a los profesionales involucrados

B

El Estado….

Liderar una estrategia de políticas de promoción de la cesación asegurando la cobertura de los tratamientos a toda la población y coordinando acciones para capacitar al equipo de Salud

CONCLUSIONES

1. Problema de salud crónico, requiere intervenciones repetidas y un equipo de salud capacitado e involucrado con la problemática

2. Tratamiento del tabaquismo es efectivo y costo-efectivo, con altas tasas de éxito a largo plazo

3. Todo fumador debe recibir tratamiento

4. Las instituciones de Salud y el Estado deben implementar políticas integrales de control de tabaco para lograr un impacto sanitario significativo

¡¡¡¡GRACIAS!!!!

SUSTITUTOS DE NICOTINA

• Eficacia de la terapia de sustitución nicotínica (TSN) contra placebo según tipo de sustitución ( Cochrane 2004)

Chicle de Nicotina: OR: 1.66 CI: (1.52 -1.81)Parche de nicotina: OR: 1.81 CI: (1.63 -2.02)Spray Nasal: OR: 2.35 IC (1.63 -3.38)Inhalador de nicotina: OR: 2.14 CI: (1.44-3.18) Tabletas sublinguales: OR: 2.05 (95% CI: 1.62 - 2.59)

• No hay contraindicaciones absolutas para el uso de parches. Contraindicaciones relativas: dermatosis extensa y embarazo

BUPROPIÓN

• Duplica la tasa de cesación respecto al placebo OR 2.06, IC (1.77-2.40)

( meta-análisis de 19 ensayos clínicos. Cochrane 2004)

• Contraindicado en personas que tuvieron convulsiones, alcohólicos, personas con trastornos alimentarios, arritmias cardíacas graves

Vareniclina

• Agonista parcial de los R nicotínicos de acetilcolina α4β2

• David Gonzales y cols. ( Financiación Pfizer) JAMA, julio 5, 2006. Vol 296 Nº 1

19 centros de US ( 6/2003-4/2005)

n=1025 (18-75 a)

Intervención: vareniclina 2 mg /bupropion 300 mg/ placebo 12 sem +intervención breve

Seguimiento: 52 sem

Vareniclina

Outcome Primario: abstinencia continua (CO) sem 9-12

Resultados

vareniclina 2 mg 44%

bupropion 300 mg 29.5%

V vs B OR 1.93 (1.40-2.68)

placebo 17.7%

V vs PL OR 3.85 (2.7-5.5)

Vareniclina• Outcomes Secundarios:

• Abstinencia continua (CO) 9-24 semanas

vareniclina 2 mg 29.5%

bupropión 300 mg 20.7%

V vs B OR 1.63 (1.14-2.33)

placebo 10.5%

V vs PL OR 3.68 (2.42-5.60)

Vareniclina• Abstinencia continua (CO) 9-52 semanas

vareniclina 2 mg 21.9%

bupropión 300 mg16.1%V vs B OR 1.46 (0.99-2.17)

placebo 8.4%V vs PL OR 3.09 (1.95-4.91)

• Tasa de discontinuación de tratamiento 8.6% ( placebo 9%, bupropión 15.2%) Efecto adverso más frecuente: nauseas 28.1% ( 2.6% de discontinuación de tratamiento por esta causa)

Vareniclina

Douglas Jorenby y cols. ( Financiación Pfizer) JAMA, julio 5 2006. Vol 296 Nº 1

14 centros de US ( 6/2003-3/2005)

n=1027 (18-75 a)

Intervención: vareniclina 2 mg /bupropion 300 mg/ placebo 12 sem + intervención breve

Vareniclina

Outcome Primario: abstinencia continua (CO) sem 9-12

Resultados: vareniclina 2 mg 43.9%

bupropion 300 mg 29.8% V vs B OR 1.90 (1.38-2.62)

placebo 17.6% V vs PL OR 3.85 (2.69-5.5)

Vareniclina

• Outcomes Secundarios:

• Abstinencia continua (CO) 9-24 semanas

vareniclina 2 mg 29.7%bupropión 300 mg 20.2%V vs B OR 1.69 (1.19-2.42)placebo 13.2%V vs PL OR 2.83 (1.91-4.19)

Vareniclina• Outcomes Secundarios:

• Abstinencia continua (CO) 9-52 semanas

vareniclina 2 mg 23%

bupropión 300 mg14.6%V vs B OR 1.77 (1.19-2.63)

placebo 10.3%V vs PL OR 2.66 (1.72-4.11)

• Tasa de discontinuación de tratamiento 10.5% ( placebo 7.3%, bupropión 12.6%)Nauseas 29.4%, insomnio 14.3%, sueños vividos 13.1%

Vareniclina ( mantenimiento)

Serena Tonstad y cols. ( Financiación Pfizer) JAMA, julio 5, 2006. Vol 296 Nº 1

24 centros ( 6 de US ) 4/2003-2/2004

n=1210 (18-75 a)

Pacientes que lograron abstinencia ( 62.8%) con vareniclina 2 mg +intervención breve 12 sem, randomizados a vareniclina 2 mg/placebo +intervención breve 12 sem más

Vareniclina ( mantenimiento)

Outcome Primario: abstinencia continua (CO) 13-24 y 13-52 s

Resultados sem 13-24

vareniclina 2 mg 70.5%

placebo 49.6% OR 2.48 (1.95-3.16)

Vareniclina ( mantenimiento)

Resultados sem 13-52

vareniclina 2 mg 43.6%

placebo 36.9%

OR 1.34 (1.06-1.69)

No hubo diferencias en efectos colaterales entre los grupos

Vareniclina: ¨promesa, no panacea¨Limitaciones

Voluntarios más saludables, educados y motivados

Limitada validez externa por numerosas exclusiones

Intervención más intensivas que las habituales en la práctica

Aporte

Droga eficaz y segura

Otra clase de fármacos

¿RIMONABANT?

Bloqueante selectivo del R CB1 del sistema endocanabinoide

Anthenelli RM( American College of Cardiology Scientific Sessions. New Orleans 2004 STRATUS-US trial

• Estudio randomizado controlado doble ciego (n=787) Intervención Rimonabant 20mg/ 5mg/placebo 10 sem

• Dosis 20mg duplica la cesación con respecto a placebo con 84% reducción en el aumento de peso ( 10 sem)

• STRATUS-EU (n=789) y STRATUS-WW ( n=5055, 54 paises)resultados en 2007