Memoria del Practicum de Neuropsicología Clínica_Juan Ignacio Junco

Departamento de Psicobiología y Metodología de las Ciencias del Comportamiento

PRÁCTICUM

2009/10

NEUROPSICOLOGÍA: MODALIDAD DEMENCIAS

Juan Ignacio Junco

Facultad de Psicologia

ÍNDICE DE CONTENIDOS

FICHA TÉCNICA Página 3

1. DESCRIPCIÓN DEL CENTRO, ÁREA O DEPARTAMENTO DE PRÁCTICAS Página 4

1.1. Características Generales Página 4

1.2. Actividad clínica Página 4

1.3. Actividad investigadora Página 6

2. ACTIVIDADES DESARROLLADAS EN LAS QUE HAYA PARTICIPADO EL

ALUMNO/A

Página 8

2.1. Período de asistencia y horario (cronograma) Página 8

2.2. Actividades desarrolladas Página 11

2.3. Metodología empleada: pruebas neuropsicológicas aplicadas Página 16

2.4. Forma de participación del alumno/a Página 27

3. RESULTADOS Y VALORACIÓN DE LA EXPERIENCIAS Página 29

4. COMENTARIOS Y SUGERENCIAS Página 31

5. DOCUMENTACIÓN COMPLEMENTARIA Página 33

5.1. Referencias bibliográficas Página 33

5.2. Anexos Página 34

5.2.1. Anexo 1: Apuntes de las sesiones clínicas asistidas Página 34

5.2.2. Anexo 2: Prototipo de informes neuropsicológicos realizados Página 54

5.2.3. Anexo 3: Póster Página 87

Departamento de Psicobiología y Metodología de las

Ciencias del Comportamiento

Facultad de Psicología

3

FICHA TÉCNICA

ÁREA DE CONOCIMIENTO: Neuropsicología. CENTRO DE PRÁCTICAS: Unidad de Neuropsicología Clínica de la Facultad de Psicología, Universidad de La Laguna. TUTOR ACADÉMICO: José Barroso Ribal y Antonieta Nieto. TUTOR PROFESIONAL: José Barroso Ribal, Antonieta Nieto Barco y Yaiza Molina Rodríguez. DATOS PERSONALES DEL ALUMNO/A: NOMBRE Y APELLIDOS: Juan Ignacio Junco. EMAIL: [email protected]




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1. DESCRIPCIÓN DEL CENTRO ÁREA O DEPARTAMENTO DE PRÁCTICAS:

1.1. Características Generales

El Practicum de Neuropsicología, en su modalidad de Demencias, se desarrolló en

su totalidad en la Unidad de Neuropsicología Clínica, ubicada en el Departamento de

Psicobiología y Metodología de las Ciencias del Comportamiento de la Facultad de

Psicología de la Universidad de La Laguna. Los profesionales que integran dicha unidad

son:

- Director: José Barroso Ribal.

- Investigadores Asociados: Antonieta Nieto Barco, Teresa Olivares Pérez.

Los objetivos generales de la Unidad de Neuropsicología Clínica son:

• Atender a la creciente demanda por parte de la población general y médica

de servicios clínicos neuropsicológicos.

• Aportar conocimiento científico riguroso a su respectiva área de

conocimiento mediante labores investigadoras.

• Ofrecer formación a futuros profesionales de la neuropsicología.

La Unidad de Neuropsicología Clínica tiene dos principales líneas de actuación: una

línea de actividades clínicas y otra línea de actividades dedicadas a la investigación. A

continuación, se describen los objetivos, actividades y servicios que se desarrollan en

cada una de estas líneas.

1.2. Actividad clínica

1.2.1. Objetivos de la actividad clínica de la Unidad de Neurpsicología Clínica:

• Evaluación, Diagnóstico y Rehabilitación Neuropsicológica.




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1.2.2. Principales actividades clínicas.

1. Diagnóstico de los trastornos cognitivos, conductuales y de la personalidad

consecuencia de daño cerebral y delimitación de los aspectos

preservados, esto es, establecimiento de un perfil neuropsicológico.

2. Diagnóstico diferencial.

3. Establecer compatibilidad entre perfil y correlatos anatómicos.

4. Establecer pronóstico y línea base para seguimiento.

5. Comparar resultados de tratamientos (quirúrgicos, farmacológicos

o conductuales).

6. Formulación de estrategias y técnicas de rehabilitación:

recuperación de medios (restitución) y/o recuperación de

objetivos (sustitución).

7. Selección de sujetos para tratamientos especiales (neurocirugía

de la epilepsia).

1.2.3. Programas y servicios:

El tipo de pacientes evaluados y tratados comprenden la mayor parte de las

patologías neurológicas, agudas y degenerativas, (demencias, esclerosis múltiple,

ataxias degenerativas, accidentes cerebrovasculares, epilepsias, etc.) y patologías

neuroquirúrgicas (accidentes cerebrovasculares, traumatismos craneoencefálicos,

tumores cerebrales y pacientes susceptibles de intervención para el tratamiento

quirúrgico de la epilepsia).

Los centros a los que se prestan servicios son:

1) COMUNIDAD UNIVERSITARIA

2) HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CANARIAS

a. SERVICIO DE NEUROCIRUJIA




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i. UNIDAD DE NEUROCIRUJIA DE LA EPILEPSIA

b. SERVICIO DE NEUROLOGIA:

i. UNIDAD DE DEMENCIAS

ii. AL SERVICO GENERAL:

1. PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON

2. PACIENTES CON ESCLEROSIS MULTIPLE

3) HOSPITAL UNIVERSITARIO DE NUESTRA SEÑORA DE LA CANDELARIA:

a. SERVICIO DE NEUROLOGIA:

i. UNIDAD DE DEMENCIAS

ii. UNIDAD DE ESCLEROSIS MULTIPLE

b. AL SERVICIO GENERAL:

i. PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON

ii. PACIENTES CON ATAXIA CEREBELOSA

1.3. Actividad investigadora

1.3.1. Objetivos de investigación de la Unidad de Neuropsicología clínica:

• Estudio del perfil de afectación en patologías específicas en relación a las

características del daño cerebral.

• Estudio de procedimientos de evaluación: establecimiento de protocolos

adaptados a las diferentes patologías, diseño de instrumentos, o modificación de

los disponibles.

• Estudio de procedimientos de tratamiento:

- Diseño y puesta a prueba de procedimientos de intervención

neuropsicológica dirigidos a alteraciones específicas (afasias,

alteraciones de capacidades mnésicas, déficits ejecutivos, etc.).

- Elaboración de programas de intervención dirigidos a la población

que sufre procesos neurodegenerativos.




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1.3.2. Principales actividades investigadoras:

1. Estudio de perfiles neuropsicológicos de las distintas patologías cerebrales.

2. Diseño y validación de instrumentos de evaluación.

3. Diagnóstico: análisis de las alteraciones de los procesos cognitivos producidos

por daño cerebral focal o difuso (identificación de patologías

neuropsicológicas).

4. Establecer un pronóstico.

5. Seguimiento.

6. Estudio de la capacidad de recuperación de funciones después de un daño

cerebral.

7. Diseño de estrategias y técnicas para el tratamiento y la rehabilitación de las

funciones cognitivas.

1.3.3. Principales líneas de investigación:

- Envejecimiento, DCL y demencias.

- Funciones cognitivas y cerebelo

- Perfil neuropsicológico de enfermedades neurodegenerativas:

-Esclerosis Múltiple

- Enfermedad de Parkinson




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2. ACTIVIDADES DESARROLLADAS EN LAS QUE HAYA PARTICIPADO EL ALUMNO/A.

2.1. Periodo de asistencia y horario (cronograma)

Las actividades de practicum se han desarrollado prácticamente durante los días

jueves y viernes de cada semana, y el período de asistencia abarcó desde principios de

octubre de 2009 hasta mediados de junio de 2010. A continuación, se muestra un

cronograma con las principales actividades desarrolladas y el momento del curso en el

que se han llevado a cabo:

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2.2. Actividades desarrolladas

a. Conocimiento del centro:

En la primera sesión clínica a la que asistimos, nuestro Tutor Académico/Profesional,

el Prof. José Barroso Rival, nos dio una charla sobre las principales actividades

desarrolladas por la Unidad de Neuropsicología Clínica, introduciéndonos en cada

objetivo uno de los objetivos generales que persigue la Unidad, los servicios que ofrece

y los centros con los que colabora. Dicha información es la que se encuentra resumida

en el punto 1 de esta memoria (Descripción del centro, área o departamento de

prácticas).

b. Formación específica:

A continuación se describen cada una de las actividades desarrolladas en el

Practicum, así como el procedimiento con el que se han llevado a cabo.

Asistencia a seminarios:

Los seminarios formativos fueron impartidos por la tutora profesional Yaiza Molina

Rodríguez, en sesiones puntuales (5 sesiones en total) durante los meses de octubre,

noviembre y febrero.

En las primeras cuatro sesiones de los seminarios se nos explicó las instrucciones de

cada una de las pruebas que conforman el protocolo básico de evaluación

neuropsicológica utilizado por la Unidad y los dominios cognitivos que se evaluaba con

cada una de ellas, y compartíamos entre los compañeros las dudas que nos surgían.

Además, la tutora profesional nos daba algunos consejos sobre la mejor forma de

aplicar las pruebas y los hechos a los que teníamos que prestar atención cuando

estuviéramos aplicando el protocolo a algún paciente.

En la última sesión, la tutora profesional nos enseñó la forma de corregir cada

prueba y cómo utilizar los baremos para aquellas pruebas en los que estaban

disponibles.




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Sesiones clínicas (Anexo 1)

Las sesiones clínicas fueron llevadas a cabo por nuestro tutor académico, el prof.

José Barroso, todos los jueves (y ocasionalmente algún viernes) por las mañanas,

durante los 9 meses de duración del practicum.

El objetivo primordial de estas sesiones era aprender cómo se interpretan los

resultados de la evaluación neuropsicológica para formar un perfil neuropsicológico y

establecer una etiqueta diagnóstica. De este modo, el Prof. Barroso nos mostraba los

resultados de casos de distinta índole (epilepsias, demencias, afasias, DCL, etc.) y nos

explicaba el proceso de establecimiento y confirmación de hipótesis a partir de los

resultados obtenidos en las evaluaciones, para establecer finalmente un perfil

neuropsicológico de cada caso y una etiqueta diagnóstica compatible con dicho perfil.

Además, presenciábamos los diferentes debates que surgían entre los colaboradores

respecto a los datos cuantitativos y cualitativos de los pacientes.

Otro objetivo importante de estas sesiones fue conectar los contenidos teóricos

vistos a lo largo de la carrera en las diferentes asignaturas del área, con la práctica

profesional. Así, dependiendo del tipo de patología presentada en los casos, nuestro

tutor académico nos hacía distintas preguntas sobre las peculiaridades de la misma y

sobre lo que cabría esperar en los resultados según lo que habíamos aprendido.

Además, cuando era necesario, nos daba pequeños “seminarios” sobre

neuropatologías que no conocíamos o que no recordábamos muy bien.

Entrenamiento en la aplicación del protocolo de evaluación

Dicho entrenamiento tuvo lugar durante todo el período de impartición del

Practicum (excepto durante el mes de enero por motivo de exámenes).

Este entrenamiento consistía en la aplicación de las pruebas que componen el

protocolo a uno de nuestros compañeros, repasando junto con éste las instrucciones

de las pruebas, las particularidades de cada una así como sus tiempos y la

estructuración de las dos sesiones en las que se dividía la evaluación. Además, para

mejorar nuestra capacidad de reacción ante los imprevistos y mejorar nuestra

capacidad para detectar la información cualitativa, hacíamos role-playing, imitando a

pacientes “difíciles” con perfiles neuropsicológicos diversos.




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Durante los últimos meses y por motivos de disponibilidad, el entrenamiento lo

llevábamos de manera individual, limitándonos a repasar las instrucciones de todo el

protocolo y a aplicar las pruebas que más difíciles nos resultaban. No obstante,

también disponíamos de la opción de pasar el protocolo a familiares y amigos que se

prestaran voluntarios, siempre y cuando los instrumentos fueran utilizados en la cuarta

planta de la facultad, dado que no nos era permitido llevarnos los instrumentos.

Asistencia a sesiones de evaluación como observadores

Esta actividad fue llevada a cabo desde noviembre a marzo y consistía en participar

en distintas sesiones de evaluación de pacientes reales, en calidad de observadores.

Nuestra tarea era recoger toda la información cualitativa que consideráramos

relevante para establecer el perfil neuropsicológico del o la paciente a posteriori.

Teníamos que fijarnos no sólo en cómo realizaban las tareas, sino también en cómo

actuaban durante la entrevista, cómo era la relación con los familiares, cómo

interactuaban con el/la evaluador/a, si se irritaban o se mostraban apáticos, etc.

Por otra parte, también observábamos como un/a evaluador/a experimentado

llevaba a cabo el protocolo y cómo reaccionaba antes los distintos pacientes, de cara a

mejorar nuestro rendimiento en la aplicación de las pruebas.

Por último, corregíamos los datos junto con el/la evaluadora que administró las

pruebas y comentábamos las principales dudas que nos había generado la evaluación

del paciente de cara a establecer el perfil neuropsicológico.

Aplicación del protocolo de evaluación a pacientes reales

La aplicación del protocolo a pacientes reales tuvo lugar durante el mes de abril, en

dos sesiones de evaluación por cada paciente, con una duración aproximada de una

hora y media cada sesión (aunque podía variar mucho dependiendo del caso). Tras la

entrevista que se hacía al paciente y sus familiares, llevada a cabo por uno de los/las

evaluadores/as experimentados/as, los alumnos de Practicum procedíamos a pasar los

instrumentos de evaluación al paciente.




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En el cuadro que viene a continuación podemos observar las pruebas pasadas en

cada sesión (en ocasiones se incluían más pruebas a criterio de los evaluadores que nos

acompañaban):

SESIÓN 1

- Localización Espacial (WMS-III) - TAVEC - Dibujos - Funciones Premotoras - Test de Stroop - GDS

SESIÓN 2

- Test de la A - Memoria Lógica (WMS-III) - 8/30 SRT - Dígitos (WMS-III) - Prueba de Tracking Verbal - Poppelreuter y Gnosias - FAS - HVOT - Test del Reloj - Praxias - Screening de Afasia - Test de denominación de

Boston

Corrección de datos e interpretación básica de los resultados de evaluación

Esta actividad fue complementaria a la anterior. Tras haber llevado a cabo las dos

sesiones de evaluación con el paciente, debíamos corregir los datos recogidos e

interpretar la información, aplicando el proceso de formulación y contraste de

hipótesis que fuimos aprendiendo en las sesiones clínicas.

Elaboración de prototipos de informes clínicos (Anexo 2)

Al margen de las evaluaciones hechas por nosotros mismos, nuestro tutor

académico nos facilitó algunos resultados de casos evaluados para que practicáramos

la redacción de las valoraciones y conclusiones, de cara a prepararnos para la

evaluación final. Dicha actividad fue llevada a cabo en mayo y junio, en dos sesiones.

Tutorías

Las sesiones de tutorías fueron llevadas a cabo durante los meses de abril, mayo y

principios de junio (cinco sesiones), y el objetivo de dichas sesiones era resolver dudas

respecto a la forma en que debíamos llevar a cabo la memoria, qué información era




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relevante poner en ella, cómo debíamos hacer el póster, elegir fechas de entrega de la

memoria, una fecha para la evaluación final.

Dado que tanto la Memoria como el póster eran una novedad incorporada en este

curso, la mayoría de las sesiones fueron destinadas a esos dos temas. En las sesiones

dedicadas a la Memoria (las primeras 3 sesiones), repasamos punto por punto la

información que debíamos poner en cada apartado, elaboramos un cronograma de

actividades, y nuestro tutor académico nos indicó el apartado que iba a tener más peso

en la evaluación de cada uno: el apartado de valoración de la experiencia.

En la sesión dedicada a elegir la fecha de la evaluación final, se nos explicó el tipo

de examen que iba a ser y las peculiaridades que tenía (se desarrolla en el siguiente

apartado). La fecha que acordamos entre todos fue la del 18 de junio.

Por último, para la sesión dedicada a la elaboración del póster, el prof. Barroso nos

pidió que cada uno de nosotros completáramos individualmente los apartados que se

incluyen en el póster y que luego hiciéramos una puesta en común. En el Anexo 3 se

puede ver el resultado de dicha puesta en común.

Sesiones de Evaluación

Durante el período del Practicum tuvimos dos sesiones de evaluación y a mediados

de junio tendremos la tercera y última. Las dos primeras fueron en el mes de marzo y

tenían por objeto comprobar el manejo que teníamos de los instrumentos que

componían el protocolo. Dicha evaluación era un requisito indispensable para

posteriormente poder aplicar nosotros mismos las pruebas a pacientes reales. Ambas

sesiones se realizaron en horario de tarde, en el despacho del prof. Barroso y la

evaluación consistió en aplicarle a él mismo las pruebas que nos iba diciendo, mientras

interpretaba diferentes perfiles de pacientes “difíciles” para ver cómo reaccionábamos.

La última sesión de evaluación está destinada a redactar un prototipo de informe

neuropsicológico para comprobar el manejo que tenemos en el proceso de integración

de los resultados de una evaluación neuropsicológica. Además, dicha evaluación

representará el criterio de matricula de la convocatoria de junio, siempre y cuando la

valoración de la Memoria sea positiva.




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2.3. Metodología empleada: pruebas neuropsicológicas aplicadas

A continuación se describirán, agrupadas por funciones, cada una de las pruebas

que hemos utilizado durante nuestro período de formación en el Practicum. La

clasificación que se presenta obedece al objetivo principal por el que fue escogido cada

uno de los instrumentos. Sin embargo, dado que muchas pruebas valoran a la vez

distintas funciones cognitivas, algunos de los instrumentos seleccionados podrían

incluirse en más de un apartado: TABLA

Áreas evaluadas Tests

1. Screening global: estado cognitivo

general, funcionalidad y estado de ánimo

Mini Mental Status Examination

(MMSE)

Escala de Demencia de Blessed

Cuestionario de Actividad Funcional

(FAQ)

Escala de Depresión Geriátrica (GDS)

2. Atención, velocidad de procesamiento y

memoria de trabajo

Test de la A

Test de Dígitos (WMS-III)

Localización espacial (WMS-III)

3.1. Verbal Dígito (WMS-III)

Test de Aprendizaje Verbal España-

Complutense (TAVEC)

Testos (WMS-III)

3. Aprendizaje y

Memoria

3.2. Visual Localización espacial (WMS-III)

8/30 (adaptación de 7/24 Spatial Recall

Test)

Dibujos (WMS-III)

4. Funciones Frontales 4.1. Premotor Coordinación recíproca, alternancias

motoras e inhibición motora de Luria

4.2. Prefrontal Test de Fluidez Verbal ante Consignas

(COWAT)

Test de Organización Visual de Hooper

(HVOT)

Test de Interferencia Color/Palabra de

Stroop

Prueba de Tracking Verbal

5. Funciones visoperceptivas, visoespaciales

y visoconstructivas

Discriminación de Dibujos (WMS-III)

Test de Organización Visual de Hooper

Test del Juicio de Orientación de Líneas




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(JLOT)

Test de Reconocimiento de Caras (FRT)

Test del Reloj

6.1. Constructivas Copia (Dibujos WAIS-III)

Dibujos a Petición

Reproducción de Dibujos

6.2. Ideomotoras

6. Praxias

6.3. Ideacionales

7. Gnosias Poppelreuter

Gnosias

8. Lenguaje Screening de Afasia

Test de Denominación de Boston

1. Screening global: estado cognitivo general y estado de ánimo

Mini-Mental State Examination (MMSE)

El MMSE es una prueba corta, tipo screening, utilizada para valorar el estado

cognitivo general de los sujetos. Mide orientación temporo-espacial,

atención/concentración, memoria, lenguaje y habilidades constructivas. Se utilizó una

traducción al castellano de la versión original de Folstein y cols. (1975). La puntuación

máxima es de 30 y se considera que una puntuación inferior a 24 es sugestiva de

deterioro cognitivo.

Escala de Demencia de Blessed (Blessed et al., 1968)

La escala de Blessed es un instrumento construido específicamente para la

población con demencia, para evaluar las capacidades funcionales y los trastornos de

comportamiento. La escala evalúa la capacidad funcional del paciente y consta de tres

partes diferenciadas: cambios en la ejecución de las actividades de la vida diaria,

cambios en los hábitos, y cambios en la personalidad y en la conducta. Se evalúan estos

tres bloques de manera independientes, mostrando al final la puntuación global. En el

primer bloque la puntuación máxima es de 8 puntos, en el segundo de 9, y en el

tercero de 11. Así pues, la puntuación total posible va de 0 a 28, indicando las

puntuaciones comprendidas entre 0-4 normalidad, entre 4-9 posible demencia, y

mayores a 9 presencia de demencia.




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Cuestionario de Actividad Funcional o FAQ (Pfeffer et al., 1982)

Es una escala instrumental elaborada por Pfeffer y colaboradores, y utilizada como

test de sreening en el diagnóstico de la demencia. Mediante once ítems se indaga

sobre actividades instrumentales que pueda llevar a cabo la persona (utilizar dinero,

preparar la comida, etc.) y las respuestas se contabilizan desde 0 (si es capaz de hacer

las actividades) a 3 (si no es capaz). Cuando la puntuación total es igual o mayor a 6 se

considera que la persona presenta dependencia funcional.

Escala de Depresión Geriátrica o GDS, versión corta (Yesavage et al., 1986)

Escala destinada a evaluar la presencia de depresión en población anciana. Consta

de 15 preguntas de respuesta dicotómica (Si-No), de las cuales 10 indican la presencia

de depresión cuando se contestaban afirmativamente, mientras que el resto

(preguntas número 1, 5, 7, 11 y 13) indicaban depresión cuando se respondían

negativamente. El puntaje de 0-4 se considera normal, según la edad, educación y

quejas; 5-8 indica depresión leve; 9-11 indica depresión moderada; y 12-15 indica

depresión severa. Se puede completar en 5 a 7 minutos.

2. Atención, velocidad de procesamiento y memoria de trabajo

Test de la A

Esta prueba consiste en la presentación auditiva de 160 letras del abecedario, con

una cadencia de una cada dos segundos. La tarea de la persona consiste en golpear con

un lápiz sobre la mesa cada vez que oiga la letra “A” (14 veces).

Al realizar la corrección del test, se registran los errores cometidos. La tarea evalúa

atención mantenida y concentración. Las alteraciones en estas funciones se asocian a

afectación cerebral difusa y frontal.

Test de Dígitos (WMS-III)

Esta prueba forma parte de la Escala de Memoria de Wechsler III (WMS-III;

Wechsler, 1997). Consta de dos partes: Dígitos Directos y Dígitos Inversos. La tarea

consiste en la presentación oral de secuencias numéricas aleatorias de longitud




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creciente, que el sujeto ha de repetir en el mismo orden (Dígitos Directos) o en orden

inverso (Dígitos Inversos). Las secuencias en orden directo permiten obtener una

medida de la amplitud de la memoria de trabajo, mientras que las series en orden

inverso lo hacen del componente de uso o manipulación de la información.

Test de Localización Espacial (WMS-III)

Forma parte de la Escala de Memoria de Wechsler III (WMS-III…). Es la versión

visoespacial del Test de Dígitos y consta de dos partes: Localización espacial en orden

directo y en orden inverso. En este caso el examinador señala, en un orden

determinado, unos cubos colocados sobre un tablero y la persona debe repetir la

secuencia en el mismo orden o en orden opuesto. Al igual que en el Test de Dígitos, la

longitud de las secuencias aumenta de forma progresiva. Para cada parte se contabiliza

el número de secuencias repetidas correctamente. Tal y como ocurre con la versión

verbal, las secuencias en orden directo e inverso permiten medir la amplitud y el uso

de la memoria de trabajo visoespacial, respectivamente.

3. Aprendizaje y memoria

Test de Aprendizaje Verbal España-Complutense (TAVEC)

El TAVEC es la adaptación al castellano del California Verbal Learning Test (CVLT)

(Delis et al., 1987), realizada por Benedit y Alejandre (1998). Consta de tres listas de

palabras que se presentan como “listas de la compra”: una lista de aprendizaje (lista A),

una de interferencia (lista B), y una lista de reconocimiento. Las listas A y B están

formadas por 16 palabras cada una, pertenecientes a cuatro categorías semánticas, dos

de ellas compartidas por ambas listas (categorías compartidas) y otras dos exclusivas de

cada una de ellas (categorías no-compartidas). La lista de reconocimiento está

compuesta por 44 palabras: las 16 palabras de la lista A y 28 palabras distractoras que

pueden pertenecer a las mismas categorías semánticas utilizadas en la fase de

aprendizaje, estar relacionadas sólo fonéticamente, o no tener ninguna relación

aparente con la lista de aprendizaje.

El procedimiento de administración implica la lectura de la lista A hasta un máximo

de cinco veces, solicitando la evocación inmediata en cada uno de los ensayos




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(únicamente se interrumpe la lectura si repite las 16 palabras en dos ensayos

consecutivos). A continuación, se lee la lista B y se le pide que la repita.

Inmediatamente después se solicita el recuerdo de la lista A, primero por evocación

espontánea y luego con la ayuda de claves semánticas. Transcurridos 30 minutos, se

solicita de nuevo el recuerdo, por evocación espontánea y con la ayuda de claves, de la

lista A. finalmente, se administra la prueba de reconocimiento en la que ha de

reconocer las 16 palabras de la lista A entre las 44 que forman la tercera lista.

Se contabiliza el número de ensayos de aprendizaje (lista A). Además, en cada uno

de los ensayos de aprendizaje y recuerdo se registran los siguientes aspectos: número

de palabras recordadas, número de palabras recordadas en el mismo orden que ha sido

escuchadas (estrategias seriales), número de palabras recordadas agrupadas por

categoría (estrategias semánticas), intrusiones y perseveraciones. En el ensayo de

reconocimiento se contabilizan los aciertos, los falsos positivos y las omisiones.

Test de Memoria Lógica (WMS-III)

El Subtest de Memoria Lógica forma parte de la WMS-III (WMS-III; Wechsler,

1997). Se trata de una prueba de memoria de textos supraspan que nos facilita

puntuaciones de recuerdo inmediato y demorado. Consta de dos historias y cada una

de ellas contiene 25 elementos o ideas principales. El examinador realiza la lectura, en

voz alta, de la primera historia (A) y el sujeto debe reproducirla inmediatamente y de

forma literal. Se repite el proceso con la segunda historia (B), aunque en ésta se le lee

dos veces a la persona. Transcurridos 25-30 minutos, se solicita nuevamente la

evocación espontánea de ambas historias. Se contabiliza el número de elementos

recordados de forma inmediata y tras el intervalo de demora. Además, se realiza un

ensayo de reconocimiento para cada historia.

8/30 Spatial Recall Test (8/30 SRT)

Prueba diseñada a partir del 7/24 Spatial Recall Test, una tarea de aprendizaje

visoespacial diseñada por Barbizet y Cany (1968) y modificada por Rao et al (1984). En

la versión modificada se optó por una matriz de 6x5, con ocho círculos.




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En cuanto al procedimiento de administración, la prueba comienza con la

realización de hasta cinco ensayos de aprendizaje con la lámina A (se interrumpe si

reproduce la lámina correctamente dos veces consecutivas). En cada ensayo se

presenta la lámina durante 10 segundos y, a continuación, el sujeto debe reproducir el

diseño sobre la matriz en blanco. Se realiza después un ensayo de interferencia,

presentando una segunda lámina que contiene un diseño diferente (lámina B), seguido

de un ensayo en el que debe reproducir de memoria la lámina A. seguidamente, se

administra una prueba de reconocimiento, no incluida en la versión original, en la que

el sujeto debe identificar la lámina A entre cuatro alternativas posibles que se

presentan dos veces consecutivas en diferente orden.

Se contabiliza el número de ensayos necesarios, aciertos en cada uno de los

ensayos de aprendizaje de la lámina A (fichas colocadas correctamente) y la lámina B,

así como en los ensayos de recuerdo demorado y reconocimiento.

4. Funciones frontales

4.1. Funciones premotor

Coordinación recíproca, alternancias motoras e inhibición motora de Luria

Conjunto de pruebas destinadas a valorar la capacidad de la persona para

coordinar movimientos de manera simultánea, alternara secuencias de movimientos

con cada mano e inhibir respuestas motoras simples.

En la prueba de coordinación recíproca, se le pide a la persona que coloque una de

las manos con la palma hacia abajo y la otra mano con el puño cerrado hacia abajo y

que alterne movimientos de abrir y cerrar sus manos, de manera simultánea (al tiempo

que extiende una de las manos cierra el puño de la otra). Se contabiliza el número de

aciertos y errores durante 30 segundos.

En la prueba de alternancias motoras, la persona debe aprender a realizar una

serie de movimientos alternantes con la mano (puño-canto-palma) y repetirla, todas

las veces que pueda, durante 30 segundos. Se contabiliza el número de secuencias

correctas.

Por último, en la prueba de inhibición motora, el evaluador da una serie de golpes

sobre la mesa (uno o dos golpes, durante 20 ensayos) y la persona tiene que dar dos




22

golpes cuando el evaluador sólo da uno, o un golpe cuando el evaluador da dos golpes.

Se contabilizan los aciertos.

Estas pruebas evalúan la función promotora y son sensibles al daño cerebral en los

lóbulos frontales.

4.2. Funciones prefrontales

Test de Interferencia Color/Palabra de Stroop

Se recurrió a la versión de Golden (1978) que consta de tres láminas diferentes,

cada una con 100 estímulos distribuidos en cinco columnas. En la primera lámina el

sujeto debe leer nombres de colores (rojo, verde, azul) impresos en tinta negra, que se

repiten de forma aleatoria. La segunda lámina consta de series de secuencias de cuatro

“x” (XXXX) impresas con los tres colores utilizados en la lámina 1. La persona debe

nombrar el color en la que están impresas las cruces. La tercera lámina está formada

por nombres de colores que no coinciden con la tinta en la que están impresos. Es la

condición de interferencia y, en esta ocasión, el sujeto debe nombrar el color de la tinta

en la que están impresas las palabras.

La administración, puntuación y corrección se realizó siguiendo las indicaciones del

autor (Goleen, 1978). El sujeto cuenta con 45 segundos por cada lámina y se le indica

que ejecute la tarea lo más rápido posible. Se contabiliza el número de respuestas

correctas los errores corregidos a la orden (ante la advertencia del examinador).

Además, se calcula un índice de interferencia, obtenido a partir de las siguientes

fórmulas:

Puntuación esperada (PE) = aciertos lámina 1x aciertos lámina 2 sobre aciertos lámina

1 + aciertos lámina 2

Índice de Interferencia = aciertos lámina 3 – PE

Esta prueba permite obtener una medida de velocidad de procesamiento y sensibilidad

al efecto Stroop (Stroop, 1935) que se observa en la lámina 3 y el índice de

interferencia. Este efecto ha sido interpretado como un déficit en la inhibición de




23

respuestas, dificultades en la atención selectiva y alteración en la capacidad de

concentración.

Test de Fluidez Verbal ante Consignas (COWAT)

Se administraron tareas de fluidez fonética, fluidez semántica y fluidez de acciones.

Como prueba de fluidez fonética se aplicó el Controlled Oral Word Association (COWAT;

Benton y Hamsher, 1989) que consiste en la evocación del mayor número de palabras

que comiencen por una determinada letra (F, A y S). No se consideran válidos los

nombres propios, los números, ni los derivados. En la tarea de fluidez semántica el

sujeto debe decir todos los animales que se le ocurran. El sujeto cuenta con un minuto

para cada una de las tareas de fluidez verbal.

Se contabilizó el número de respuestas correctas, así como la cantidad de

intrusiones (incumplimiento de las normas) y perseveraciones (palabras repetidas).

Mediante estas tareas se evalúa la fluidez de la producción oral. Además, se

consideran una medida de flexibilidad cognitiva y de la capacidad para acceder a la

información almacenada.

Test de Organización Visual de Hooper (HVOT)

Consta de 30 láminas con dibujos de objetos comunes fragmentados y

desordenados, que el sujeto debe tratar de reconocer. Se contabilizan los aciertos,

dando un punto por cada respuesta acertada y medio punto por determinadas

contestaciones que se aproximan a la realidad (máximo: 30 puntos).

Se trata de una tarea de organización visoperceptiva, que tiene la ventaja de que no

demanda ejecución motora.

Prueba de Tracking Verbal

Esta prueba consta de tres tareas que la persona debe realizar lo más rápido que

pueda: nombrar los meses del año, contar del 1 al 12 y decir alternativamente los

meses y números (enero-1, febrero-2…). Luego, se le pide que haga las mismas tareas

en orden inverso. Se contabiliza el número de aciertos en cada una de las tareas y el

tiempo que tarda en completarlas.




24

Esta prueba evalúa el seguimiento y alternancia de secuencias verbales simples,

funciones consideradas como prefrontales.

5. Funciones visoespaciales, visoperceptivas y visoconstructivas

Test del Juicio de Orientación de Líneas (JLOT)

La prueba consta de 30 ítems. En cada uno de ellos se muestran dos líneas

“estímulo” y once líneas más dispuestas en semicírculo, que son las posibles

respuestas. La tarea del sujeto consiste en indicar qué líneas dispuestas en semicírculo

se encuentran en la misma orientación que las dos líneas “estímulo”. Se contabiliza el

número de respuestas correctas (aciertos de las dos líneas del estímulo), otorgándose

un punto por cada una de ellas (puntuación máxima: 15). Una ejecución deficitaria en

esta prueba indica deterioro del procesamiento visoespacial y se ha relacionado con la

afectación parietal derecha.

Test de Reconocimiento de Caras (FRT)

La prueba, diseñada por Benton et al. (1983), consta de 22 ítems, cada uno de los

cuales incluye siete fotografías de rostros no familiares. Una de las fotos es el estímulo,

mientras que las restantes son las posibles respuestas. En los seis primeros ítems el

sujeto debe encontrar, entre las seis alternativas posibles, una única fotografía que sea

idéntica al estímulo. En cambio, en los 16 ítems siguientes, debe realizar tres

emparejamientos por cada estímulo, considerando que aunque son fotos del mismo

rostro, en esta ocasión no son idénticas, sino que son fotos tomadas en distinto ángulo

y/o iluminación.

La prueba ha sido administrada en su versión reducida que supone la

administración de los seis primeros ítems, en los que el sujeto debe encontrar la

fotografía idéntica y 7 ítems de los 16 restantes, en lo que se debe realizar tres

emparejamientos por estímulo (puntuación máxima: 27). El FRT permite obtener una

medida de procesamiento visoperceptivo, considerándose un instrumento sensible al

daño cerebral posterior derecho.




25

Test del Dibujo del Reloj

El Test del Reloj es una prueba screening sencilla, rápida y de fácil aplicación. Se

presenta a la persona un papel en blanco, un lápiz y una goma y se le pide que dibuje

en un reloj redondo y grande, colocando en él todos sus números y cuyas manecillas

marquen las once y diez. No tiene límite de tiempo y para la corrección se tiene en

cuenta el dibujo de la esfera, de las manecillas y de los números (puntuación máxima:

10). Las puntuaciones iguales o menores que 6 son indicativas de deterioro.

6. Praxias

6.1. Constructivas

Dibujos a petición

La prueba de dibujos a petición evalúa la capacidad para realizar movimientos de

forma fina y coordinada, y la organización visuoespacial expresada por la capacidad de

realizar determinados dibujos. Para aplicar la prueba, a la persona se le entrega un folio

en blanco, un lápiz y una goma, y se le pide que dibuje, sin mostrarle ningún tipo de

modelo, un reloj, una casa en perspectiva, una margarita en una maceta y una mesa en

perspectiva.

Reproducción de Dibujos

Al igual que la anterior, la prueba de reproducción de dibujos evalúa la capacidad para

realizar movimientos coordinados y la organización visoespacial, mediante la

reproducción de dibujos. A la persona se le entrega un folio en blanco, un lápiz y una

goma, y se le pide que reproduzca los dibujos que se le enseñan en unas tarjetas: un

rombo, una cruz bidimensional, un cubo tridimensional y una pipa tridimensional.

6.2. Ideomotoras

Las praxias ideomotoras se valoran por medio de la ejecución de gestos simbólicos

de comunicación a la orden. Se pide a la persona que realice ocho gestos: sacar la

lengua, despedirse, hacer el saludo militar, pedirle a alguien que se vaya, pedirle a

alguien que se quede, cortar con tijeras, clavar un clavo y barrer. Se registra cuántos




26

gestos los ha hecho a la orden, cuántos los ha hecho por imitación del evaluador y

cuántos los ha hecho por utilización de un objeto.

6.3. Ideacionales

Las praxias ideacionales se valoran por medio de la ejecución de secuencias de

pasos para representar una determinada acción, lo que permite valorar la existencia o

no de alteraciones en el plan ideacional de la acción. Se pide a la persona que realice

mediante mímica la secuencia de movimientos que tiene que hacer para: lavarse los

dientes, preparar una carta para enviarla por correo, servirse una taza de café y ponerle

azúcar, y encender una vela y colocarla en un candelabro. A la persona sólo se le

presentan 3 de los 4 ítems, y se registra cuántos ítems ha realizado a la orden, cuántos

por imitación del evaluador, y cuántos mediante la utilización de un objeto.

7. Gnosias

Tarjetas de Gnosias

Las tarjetas de gnosias permiten evaluar la capacidad de la persona para reconocer

estímulos de diversa índole. A la persona se le presentan tarjetas con colores, letras,

formas geométricas, cifras y relojes, y se le pide que identifique cada uno de los

estímulos que ve en cada tarjeta. Se registra el número de estímulos correctamente

identificados en cada modalidad (Puntuación máxima: 12 colores, 5 letras, 5 cifras, 5

formas y 4 relojes).

Test de Poppelreuter

El test de Poppelreuter evalúa la capacidad de la persona para reconocer estímulos

visuales complejos y la organización espacial de éstos. Consiste en la presentación de

dos tarjetas que contienen figuras superpuestas (utensilios de cocina y herramientas,

respectivamente). La persona tiene que decir cuántos objetos ve en cada tarjeta y

cuáles son. Por cada tarjeta hay 5 objetos (puntuación máxima: 10).




27

8. Lenguaje

Screening de Afasia

Prueba de cribaje que permite valorar las principales funciones lingüísticas de la

persona. Se valora la fluidez (longitud de la frase más larga), la repetición (de sílabas,

palabras y frases), la denominación (de objetos físicos) y la comprensión (mediante

designación de objetos físicos y seguimiento de instrucciones verbales).

Test de Denominación de Boston

Se trata de una tarea de denominación por confrontación visual. Consta de 60

ítems y la tarea de la persona consiste en decir el nombre de la figura que le

mostramos. Si la persona da una respuesta que constituía una percepción errónea o

una falta de reconocimiento se le proporciona una calve semántica (p. ej., para qué

sirve el objeto). La clave fonética (sonido inicial de la palabra) se administraba si la

persona no contestaba o después de una respuesta incorrecta, tras la clave semántica.

Se tienen en cuenta las respuestas correctas emitidas espontáneamente, el número de

claves semánticas dadas, el número de respuestas correctas después de una clave

semántica, el número de claves fonéticas dadas y el número de respuestas correctas

después de una clave fonética.

2.4. Forma de participación del alumno/a:

A raíz de las actividades antes comentadas (apartado Actividades desarrolladas),

puede deducirse que nuestra participación en el Practicum de Neuropsicología ha sido

variada y extensa.

En los primeros meses, nuestro papel en el Practicum era más bien pasivo ya que

teníamos que adquirir primero los conocimientos de base para manejarnos con el

protocolo de evaluación (mediante la asistencia a los seminarios), e incluso en las

primeras sesiones clínicas, donde acudíamos casi en calidad de espectadores a la

corrección de informes neuropsicológicos de pacientes reales. Pero a medida que nos

adentrábamos en la dinámica del Practicum, fuimos adquiriendo un rol más activo,

aportando nuestros puntos de vista en las sesiones clínicas, comentando nuestras

dudas con la tutora profesional y con los/as demás colaboradores/as de la Unidad,




28

practicando la aplicación de las pruebas entre los compañeros y compañeras, etc.

Además, en diferentes ocasiones fuimos invitados a participar en sesiones clínicas fuera

del horario habitual de éstas (jueves o viernes, por las mañanas).

La participación como observadores en sesiones de evaluación reales supuso

también un cambio importante en nuestra forma de participación, puesto que cuando

en las sesiones clínicas se comentaban los casos a los que habíamos estado,

disponíamos de información de “primera mano” (aspectos cualitativos sobre la forma

de resolver la tarea) para comentarla con los demás. Además, compartíamos nuestras

conclusiones preliminares con el prof. Barroso y podíamos contrastar nuestro grado de

acierto respecto al perfil neuropsicológico del paciente (y su diagnóstico) y si habíamos

enfocado bien el proceso de formulación y contraste de hipótesis con los datos que

habíamos recogido.

Por otra parte, también hemos tenido oportunidad de participar como

evaluadores, pasando nosotros mismos algunas de las pruebas que componen el

protocolo. Esto nos ha permitido valorar mejor las peculiaridades que conlleva el

manejar un protocolo semejante, teniendo que automatizar el proceso de pase de

pruebas para estar pendientes de todos los detalles que ocurren en el contexto de la

evaluación, de cara a recoger el máximo de información cualitativa posible.

Por último, otra forma de participación en el Practicum, esta vez más indirecta, fue

todo el trabajo que los alumnos hacíamos desde nuestras casas, bien sea repasando los

conceptos teóricos relacionados con la materia y que habíamos visto en años cursos

anteriores; o buscando información sobre algunas de las neuropatologías o trastornos

que veníamos en las diferentes sesiones clínicas; o bien repasando las instrucciones de

las pruebas, pasando algunas de ellas a familiares y amigos.




29

3. RESULTADOS Y VALORACÍON DE LA EXPERIENCIA

A la hora de valorar una experiencia semejante como fue mi participación en este

Practicum, no puedo evitar preguntarme por dónde empezar. Desde luego, mucho

camino se ha recorrido desde aquella primera reunión de selección de candidatos para

ocupar las plazas vacantes, y la riqueza de situaciones es tal que resulta difícil saber

dónde anclarse para establecer el punto de partida.

Quizás, lo justo sea de decir que desde un principio he mostrado ciertas reticencias

respecto al ajuste que este programa de formación tenía en relación a los aspectos más

administrativos/burocráticos (dudas sobre quién iba a ser nuestro/a tutor/a

profesional, dudas sobre cuándo empezar a redactar la Memoria y cómo hacerlo,

dudas sobre los anexos de la Guía que debíamos rellenar, etc.), de cara a poder solicitar

en un futuro el Diploma EuroPsy. No obstante, poco a poco fui comprendiendo que el

Practicum atravesaba un período de transición hacia el nuevo modelo educativo

propuesto por el Proceso de Bolonia, y que los “papeles” no determinarían el provecho

que le sacaría a esta etapa.

Ahora desde la distancia crítica, cuando repaso todo mi recorrido por esta parte de

mi formación, tomo conciencia de que la práctica totalidad de los objetivos propuestos

desde un principio en la Guía se han alcanzado. En este sentido, he tenido oportunidad

de formarme y entrenarme en la administración de instrumentos de evaluación

neuropsicológica; he podido aplicar los mismos a pacientes reales; tuve la oportunidad

de participar en sesiones clínicas y observar todo el proceso que subyace al

establecimiento de un perfil neuropsicológico y su correspondiente etiqueta

diagnóstica, de la mano de un profesional de prestigio como es nuestro tutor

académico. Además, he podido iniciarme en el procedimiento a seguir para redactar un

informe neuropsicológico, desde la corrección de los datos recogidos hasta su

interpretación integral y posterior establecimiento del perfil. Todo esto me ha llevado

a comprender mejor una de las facetas clave del profesional dedicado a la

neuropsicología clínica, y el paso por esta experiencia ha sido muy satisfactorio.

Sin embargo, eché en falta por cumplir uno de los objetivos propuestos en la Guía

del Practicum: el referido a conocer los objetivos y las técnicas de rehabilitación

cognitiva que deben planificarse a partir de los resultados de la exploración




30

neuropsicológica. Me hubiera gustado que por lo menos pudiéramos ver las principales

vías de actuación para los casos más paradigmáticos, ya que con sólo haber visto la

primera fase (la evaluación) no puedo evitar preguntarme ¿y ahora qué? ¿Cuál es el

siguiente paso? Además, siento que el día de mañana, en el desempeño de nuestro rol

profesional, la rehabilitación será una de las demandas que la sociedad nos haga.

Otro aspecto que me gustaría destacar es el énfasis que nuestro Tutor Académico

puso a explicarnos en repetidas ocasiones la ética profesional que rige, no sólo en la

actuación del neuropsicólogo clínico sino también en cualquier psicólogo, más allá de

su ámbito de intervención. Es una de las competencias transversales que más me

interesan y preocupan respecto a mi futuro, y en este sentido, me ha supuesto una

tranquilidad poder contar con la experiencia del prof. Barroso (quien ha participado en

comisiones deontológicas del Colegio durante muchos años) para resolver algunas de

las dudas que tenía respecto a la actuación profesional.

Respecto al ambiente de trabajo, éste ha sido muy bueno ya que hemos

congeniado muy bien entre los compañeros del Practicum y entre los/as

colaboradores/as de la Unidad, lo que ayudó a crear un muy buen ambiente de trabajo

en las sesiones clínicas donde nos sintiéramos libres de expresar nuestras dudas y

opiniones respecto a los casos. Además, cabe destacar que a la hora de resolver dudas

no sólo contábamos con el consejo de los tutores académicos/profesionales sino que

también los/as colaboradores/as de la Unidad siempre se mostraron dispuestos a

explicarnos cuanto necesitáramos para salir de dudas, bien fueran referidas a la

utilización de las pruebas como a la interpretación de los resultados de diferentes

casos.

En relación al aprendizaje teórico práctico que he obtenido, cabe mencionar qué

es lo que entiendo ahora por evaluación neuropsicológica, una vez he pasado por esta

experiencia. Antes de entrar en el Practicum, entendía la evaluación neuropsicológica

como un proceso dinámico en el que el evaluador elegía un conjunto de pruebas en

función de la persona que tenía delante. Pero creo que uno no se da cuenta de ese

carácter flexible de la evaluación hasta que no comienza a tratar con personas reales,

con características y formas de actuar muy diversas. Por otra parte, ingenuo de mí,

entendía que la evaluación neuropsicológica era un proceso relativamente sencillo en




31

el que uno se limita a pasar las pruebas elegidas y a interpretar los resultados en

función de puntos de corte; en definitiva, caí en el error de confundir la evaluación

neuropsicológica con la administración de pruebas o tests neuropsicológicos.

Ahora, comprendo que realizar una adecuada evaluación neuropsicológica es un

proceso largo, en el que el evaluador o la evaluadora que aplica las pruebas debe lograr

automatizar la administración de las mismas, de cara a tener todos sus sentidos

pendientes de la información cualitativa que constantemente le aporta la persona que

tiene delante. Además, es un proceso que exige un bagaje teórico-práctico extenso,

puesto que cualquier detalle dentro del contexto de la evaluación puede determinar

que utilicemos o no ciertas pruebas y/o procedamos de una forma determinada. A día

de hoy, comprendo que el objetivo último de la evaluación neuropsicológica es

comprender el “modelo cerebral” de la persona que tenemos delante y cómo dicho

modelo explica su forma de estar en el mundo, pero no sólo en términos de déficits

sino también en términos de capacidades conservadas.

Otro aspecto importante que he aprendido tras mi paso por este Practicum es el

referente a la redacción del informe. En las distintas asignaturas del área en las que

tuve oportunidad de redactar uno, el procedimiento era relativamente sencillo,

agrupando las pruebas por dominios y explicando al detalle los resultados. Sin

embargo, en la práctica clínica la redacción de informes es diferentes, más enfocada a

sintetizar los resultados recogidos y a integrarlos en un todo coherente para dar forma

al perfil neuropsicológico y establecer el diagnóstico apropiado. No hay fórmulas

mágicas ni una única forma de redactar las valoraciones y conclusiones; cada caso exige

mirar con lupa los resultados y conjugarlos con los datos cualitativos, la historia clínica

del paciente, su funcionamiento previo, su nivel educativo, etc. Al igual que el manejo

de los instrumentos, la redacción de informes es también un proceso que requiere su

tiempo y dedicación para llegar a hacerlo de manera adecuada.

El último aspecto que desearía destacar de la evaluación neuropsicológica es el

concerniente a los aspectos más humanos de la evaluación, es decir, la relación que

establecemos con la persona que evaluamos. Para conseguir recabar toda la

información posible sobre el estado actual del paciente, necesitamos ganarnos su

confianza, entender el dolor y la preocupación que le supone a éste y a su familia su

estado actual, y discernir si dicha preocupación puede estar influyendo en su




32

rendimiento en las pruebas. Sin esa comprensión, la evaluación neuropsicológica

quedará incompleta.

4. COMENTARIOS Y SUGERENCIAS

En este apartado de la Memoria, procederé a esbozar algunas críticas constructivas

respecto al funcionamiento del Practicum de cara a contribuir a la mejora de futuras

ediciones.

En primer lugar, sugeriría que para futuras ediciones las sesiones clínicas fueran

más guiadas en los primeros meses, explicándose todo el proceso de formulación y

contraste de hipótesis de manera más explícita para que los alumnos vayan poco a

poco ganando autonomía y vayan perdiendo la sensación de estar “perdidos” en las

sesiones clínicas. Además, resultaría muy útil que se explique la corrección y los

baremos de las diferentes pruebas casi desde un principio, así también se contribuiría a

la mejor comprensión de los casos que se revisan en las sesiones clínicas.

Respecto a la redacción de informes, considero que se podrían enviar

periódicamente ejercicios de redacción de informes y que algunas sesiones clínicas se

destinen a discutir dichos informes. De este modo, se agilizaría el proceso de aprender

a integrar los resultados de las evaluaciones para establecer un perfil neuropsicológico.

En cuanto a las sesiones en las que los alumnos participan como evaluadores

considero que éstas deberían ser más numerosas, aunque también entiendo que son

muchos los factores que determinan el número de sesiones de evaluación que realiza

cada alumno (disponibilidad de pacientes, disponibilidad horaria del alumno, momento

en el que se evalúa el manejo que se tiene del protocolo, etc.). En relación a lo anterior,

sugeriría que para futuras ediciones se fije una fecha límite para evaluar a los alumnos

en el manejo del protocolo, y así se evitaría que se retrase tanto como ha sucedido en

esta edición.

De cara a la redacción de la Memoria, resultaría interesante que los alumnos

llevaran a cabo un registro, a modo de diario, de las vivencias que tienen en el

Practicum, de cara a facilitarles la redacción de este documento. Además, así podrían

contrastar cómo se han sentido a lo largo de toda esta etapa y el resultado final sería

mucho más rico en experiencias.




33

Por último, considero que sería muy interesante dedicar al menos uno de los

seminarios a esbozar los principales procedimientos de rehabilitación neuropsicológica,

ya que esto complementaría lo visto a lo largo de todos los meses que dura el

Practicum y los alumnos podrían apreciar cómo sigue el proceso una vez que se ha

realizado la evaluación neuropsicológica y la utilidad que tiene esta de cara a establecer

el mejor tratamiento de rehabilitación.




34

5. DOCUMENTACIÓN COMPLEMENTARIA

5.1. Referencias bibliográficas

Barbizet J. y Cany E. (1968). Clinical and psychometrical study of a patient with memory

disturbances. Int J Neurol; 7: 44-54. Benedit, M.J. y Alejandre, M.A. (1998). Test de Aprendizaje Verbal España-

Complutense. Madrid: TEA. Benton A.L. y Hamsher K. (1989) Multilingual Aphasia Examination, 2ª ed. Iowa City:

Department of Neurology and Psychology, The University of Iowa. Benton A.L., Hamsher K.S., Varney N.R. and Spreen O. (1983). Contributions to

neuropsychological assessment: a clinical manual. Nueva York: Oxford University Press.

Blessed G., Tomlinson B.E. y Roth M. (1968). The association between quantitative

measures of dementia and of senile change in the cerebral grey matter of elderly

subjects. Br J Psychiatry; 114: 797-811. Delis, D. C., Kramer, J. H., Kaplan, E., y Ober, B. (1987). California Verbal Learning Test:

Manual. San Antonio: Harcourt Brace Jovanovich. Folstein MF, Folstein SE and McHugh PR (1975). Mini-Mental State: a practical method

for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiat Res;49: 189-98. Golden CJ (1978). Stroop Color and Word Test. A manual for clinical and experimental

uses. Illinois: Stoelting Company. Pfeffer R.I., Kurosaki T.T., Harrah C.H., Chance J.M. y Filos S (1982). Measurement of

functional activities in older adults in the community . J Gerontol; 37: 3239. Rao S.M., Hammeke T.A., McQuillen M.P., Khatri B.O. y Lloyd D. (1984). Memory

disturbance in chronic progressive multiple sclerosis. Arch Neurol; 41: 625-31. Stroop J.R. (1935). Studies of interference in serial verbal reactions. J Exp Psychol:

18:643-62. Yesavage J.A. y Sheikh J.I. (1986) Geriatric Depression Scale (GDS): Recent evidence and

development of a shorter version. Clinical Gerontology: A Guide to Assessment and Intervention: 165-173, Nueva York: The Haworth Press.

Wechsler, D. (1997). Wechsler Memory Scale-III. Nueva York: Psychological

Corporation.




35

5.2. Anexos 5.2.1. Anexo 1: Apuntes de las sesiones clínicas asistidas Sesión clínica: 12/11/2009 Varón, 75 años, tratamiento farmacológico: adiro (acido acetilsalicilico, antiagregante, para problemas vasculares), beloken (, cidine(tratamiento de gases), cipralex, coronur, hemovas, lanso TAC: imagen hiperdensa frontal derecha, con realce homogéneo tras administración de contraste, comptatible con meningioma. Signos de atrofia global RMN: pequeño infarto lacunar agudo en núcleo talámico derecho → ¿Con qué está relacionado? Nivel educativo: bachillerato (alto) Importante historial clínico vascular (cardiopatía isquémica, insuficiencia venosa, hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes), intervención de valvulopatía aórtica, tres cateterismos y cinco anginas de pecho. Hemicolectomía por cáncer de cólon. Sufre ictus isquémico, síndome hemisensitivo meningioma frontal derecho déficits de memoria desorientación en zonas familiares, apatía, irritabilidad, susceptibilidadad, poco control de respuesta y mucha ansiedad GDS: posible depresión (reactiva) Persona dependiente (11 en Cuestionario de Actividad Funcional, alterado. Pero nunca ha realizado tareas del hogar) ¿Es demencia o se debe a su propia historia clínica? Escala de Demencia de Blessed: 6,5 alterado MMSE: da normal 25/30, pero como tiene un bachillerato puede ser deficitario Dígitos: normal Memoria lógica: recuerdo por debajo de lo esperable Curva de Aprendizaje: Mejora por reconocimiento: por lo que no sería temporomedial Span Visual: mejor que la verbal




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Funciones premotoras: están bien pero con lentitud FAS: bien Stroop: lentitud pero sin índice de interferencia Gnosias: normales (Violado = violeta) Praxias: normales Perfil neuropsicológico NORMAL En resumen: Alteración

1. Autorregulación comportamental ocasional: cambios de personalidad y conducta (intolerancia, rigidez, enfado)

Dificultades:

• inversión y alternancias de secuencias verbales, sensibilidad a la interferencia

• la velocidad de procesamiento cognitivo y motora, asociada a envejecimiento normal

cambios de personalidad/conducta intermitente → posible causa vascular desde punto de vista cognitivo: envejecimiento normal desde punto de vista emocional-comportamental: afectación frontal, de predominio orbitofrontal; más relacionado con la presencia del meningioma frontal, que de un proceso neurodegenerativo. Sesión clínica: 19-11-2009 Caso clínico varón 60 años, esclerosis múltiple progresiva primaria tratamiento actual: refif 44, atacand 8, aldactone, amantadine, dodupal 150, amaryl, alapryl, diagnosticado 2000 (es raro, suelen ser más jóvenes), los síntomas empezaron a los 39: temblor, debilidad muscular, dificultades articulatorias del habla, tendencias hacia el lado derecho al caminar y diplopia. Depresión diabetes mellitus 2, hernia discal, implantación de un neuromodulador, operación de próstata. Datos de entrevista




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paciente refiere problemas de memoria (pequeños despistes). Pérdida de control emocional (más irritabilidad y mayor apatía. Familia: la mujer argumenta que el paciente tiene anosognosia y que son fluctuantes. Dificultades para orientarse, problemas de memroia, de lenguaje y emocionales. Nivel educativo: bachillerato superior Dependencia funcional remitida por la mujer, aunque no admitida por el paciente. Puntación escalar: de 1 a 20. por debajo de 7 es alterada MMSE 29/30 (no coincidente con lo esperable: puede ser reserva cognitiva, nivel cultural, o que no tiene deterioro; o que la afectación fuera orbitofrontal y que no fuera mesurable por el minimental; pero tendría que ser sólo lo frontal) Dificultades para sacar la categoría entre Gato – Perro (indicativo de frontalidad) Escala demencia 9; cambio en personalidad y conductas altos FAQ muestra dependencia funcional GDS 4 (normal, no se muestra depresivo) Test de la A: 4 errores (2 omisiones y 2 comisiones) Dígitos textos No recuerda nada de la primera historia en evocación espontánea (esto puede estar relacionado con el test de la A, atención fluctuante o hacia temporomedial), pero hay un efecto beneficioso de la repetición de la segunda se manifiesta fabulaciones (esto apunta a temporomedial con frontal) Le da para la lista del MiniMental pero no para historias más largas. TAVEC la adquisición no sube de 7 (no ajustado al Test de la A). Es un temporomedial no muy cascado TEST DE LAS 4 PALABAS 2 palabras correctas, LOCALIZACIÓN ESPACIAL DIBUJOS copia e discriminación está bien por lo que no apunta afectación posterior sino frontal reconocimiento puntuación escalar 6 marca temporomedialidad 8/30




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RCP 2 RLP 4 Datos cualitativos: quitaba la hoja de aprendizaje antes de los 10 segundos, además intentaba recordar en cada ensayo de aprendizaje una serie de fichas: esto indica problemas atencionales e impulsividad, problemas para estimar su propio rendimiento. Temporomedial derecho FUNCIONES PREMOTORAS coordinación recíproca 7(2e): mal alternancias motoras 0 (dificultades incluso tras modelado) mucho martillo en vez de puño COWAT Alterada TRACKING VERBAL Se compara las puntuaciones entre las puntuaciones directa e inversa categorías (meses, números, alternancia) y si la puntuación entre directa e inversa es más del doble está alterada. Es normal Hooper no está alterada (sólo a partir de 19) funciones premotoras (coordinación recíproca, alternancia e inhibición) alteradas déficit en esfera atencional (focalización, mantenimiento y control atencional, funciones prefrontales, la velocidad de precesamiento y funciones mnésicas (adquisición, evocación y consolidación) el resto de compoenentes y funciones está dentro de la normalidad (funciones visoespaciales y visoperceptivas, praxias, gnosias y funciones lingüísticas). Perfil compatible con afectación frontal, cortico-subcortical de predominio frontobasal y en menor medida, temporomedial bilateral. Dicho perfil es compatible con el tipo de Esclerosis Múltiple del paciente (primaria progresiva). No se suele poner el rótulo de Demencia en estos casos porque es redundante, esta es una secuela DEMENCIA SUBCORTICAL: ya no existe en las clasificaciones. Ahora se habla de demencias asociadas a enfermedades degenerativas subcorticales. Las demencias asociadas a estas enfermedades no suelen afectar al sistema temporomedial Esclerosis múltiple progresiva primaria tiene un carácter degenerativo implícito.




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Puede suceder que la enfermedad degenerativa subcortical curse con una demencia pero entonces los síntomas se darían al (casi)inicio de la enfermedad subcortical. Especialmente en el caso del Parkinson. Sesión clínica: 26-11-2009 Evaluación de control-seguimiento: para investigación si queremos valorar la eficacia de un tratamiento tenemos que utilizar pruebas paralelas, para evitar efecto de aprendizaje. No obstante, en clínica esto no se hace porque si se produce tal efecto, siempre será positivo para el paciente porque significará que el paciente ha aprendido. Mujer 39 años AVC, remitida para evaluación de seguimiento. Perfil de afectación prefrontal, de predominio orbitofrontal. No tiene conciencia del déficit: anosognosia (aspectos cualitativos: la paciente solicita la alta desde la primera

evaluación, ideación paranoide: “son todos parte de una conspiración”; propio de la afectación prefrontal; ojo! Puede ser que la paciente considere que está mejor) intervenida quirúrgicamente para clipaje de aneurisma. Postoperatorio: hidrocefalia., infarto isquémico de la ACM de predominio temporal nivel de colaboración bueno. Estudios secundarios. Profesión auxiliar de guardería Paciente refiere: cefaleas y dificultades para conciliar sueño. En esfera cognitiva, mejoría en relación a dificultades de orientación, memoria En esfera emocional-comportamental: cree tener mejor control de su conducta y menor susceptibilidad a los comentarios familiares: menos irritabilidad (no cotejado con familiares; habría que haber llamado a un familiar y contrastar. Siempre los pacientes tienen que venir acompañados con los pacientes ya que siempre necesitamos un informador) Cualitativo: dado que le administran el dinero a la paciente, ella intenta hacer

pequeñas labores para sacar algún dinero (síntoma prefrontal porque no discute

razonablemente con sus familiares para que le dejen administrar su dinero). Siempre amenaza con que no va a volver a la rehabilitación (escasa conciencia de déficit) REHABILITACIÓN PARA COMPONENTE PREFRONTAL: 2 vías → famacológico (neurolépticos) → estrategias de autocontrol Resultados Puntúa depresión en GDS mejoría en minimental. Rendimiento cognitivo normal




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test de la A: normal, buena focalización de la atención Mejoría en memoria (TAVEC) mejoría clara en sistemas fronto-temporomediales para material verbal En DIBUJOS → mejoría menos acusada, relacionada con el lugar de la lesión COWAT → mejoría notable STROOP → no hay interferencia TRACKING VERBAL → +o- igual que antes, en inverso se enlentecía por bostezos. Inversión evalúa mantenimiento atencional. Conclusiones A nivel cognitivo se reportan mejorías, pero necesitaríamos saber el nivel premórbido de rendimiento, para ver si se dan interferencias en su nivel de rendimiento debidas a su potencial cognitivo. NOTA: VOCABULARIOA Y TEST DE INFORMACIÓN, según Lezak, nos permite saber el primer premórbido. En velocidad lectora, se objetiva alteración, no obstante, se debe a que la paciente estuvo bostezando a la hora de hacer la prueba de stroop. Memoria visual está conservada, pero en evocación disminuye el rendimiento. Memoria verbal, dentro de los límites de la normalidad, con beneficio de las ayudas. FALTA VALORAR ESFERA COMPORTAMENTAL: determinante para dar el alta a la paciente y que ésta pueda volver a trabajar el perfil puede ser a) normal, con algunos signos de ligera afectación difusa (por la atención, suponiendo que el orbitofrontal fuera normal) b) de ligera afectación prefrontal orbitofrontal El perfil sigue siendo indicativo de ligera afectación prefrontal, de predominio orbitofrontal, compatible con la historia clínica. No resultan incapacitantes ni precisa de supervisión constante de las actividades básicas de la vida diaria. Sesión clínica: 3-12-2009 Varón 51, valoración de seguimiento y control de rehabilitación. Historia clínica:




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Perfil compatible con afectación frontal (córtico-subcortical) de predominio izquierdo, compatible con TCE. Alteraciones en funciones frontales, funciones mnésicas, funciones atencionales y velocidad de procesamiento. En exploración presenta epistaxias (sangrado por nariz) y otorrea (sangrado por oído) derecha Actualidad Paciente: mareo, dificultades de memoria y poco activo. Irritabilidad del carácter, decaído y apático. Esposa: mejorías en memoria y mayor interés por algunas actividades. A nivel comportamental se mantiene estable (apático, irritable, perseverante) MMSE: fallos en orientación temporal y recuerdo demorado. Parece agrupar por categorías pero las mezcla. De una puntuación de 28/30 pasa a una puntuación 25/30. Dígitos: mejoría TAVEC: el recuerdo a corto plazo presenta alteraciones, pero se evidencia muchas intrusiones de la segunda lista, con lo cual está recordando pero tiene dificultades para usar las estrategias? COWAT: mejora notable en fluidez. Mejor en dorsolateral que llevaría a una mejor racionalización de los déficit. Valoración MMSE se sitúa dentro de las puntuaciones de normalidad, aunque sería límite para el nivel educativo del paciente e inferior al obtenido la vez anterior. Diferencia debida a rendimiento a CP, sin confirmar el resultado en el resto de la evaluación. Orientado en persona-espacio, aunque alteración en orientación temporal (esto último puede explicarse por su situación de estar en paro). Focalización atencional conservada, aunque se objetivan ligeras dificultades en el mantenimiento de la misma Velocidad de procesamiento cognitivo y motor dentro de los límites de la normalidad Span preservado. Tarea de aprendizaje verbal: no refleja una curva de aprendizaje normal, escaso beneficio de la repetición, aunque la pntuación total alcanzada es normal. Presenta ligera alteración en recuerdo a corto y largo plazo de listas de palabras, beneficio de claves semánticas y reconocimiento, aunque con la presencia de intrusiones y un elevado número de falsos positivos. Recuerdo inmediato y a largo plazo de textos cortos está preservado. Beneficio de ayudas por reconocimiento. Memoria visual: span preservado.




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Curva de aprendizaje visoespacial: recuerdo a corto y largo plazo es límite, observándose beneficio por reconocimiento. Recuerdo inmediato y tras demora de material visoperceptivo está normal, aunque no se aprecian benficio de reconocimiento en este tipo de material. Funciones promotoras preservadas. Funciones prefrontales: Resumen, en la actualidad el paciente tan sólo presenta ligeras alteraciones en la adquisición y recuperación espontánea de material verbal. Además, presenta dificultades en mantenimiento atencional, en memorial visual (adquisición y evocación), promotoras y sensibilidad a la interferencia. En la esfera comportamental se observa presencia de apatía, probablemente debida a las secuelas neurológicas del TCE (déficits residuales motores y mareos). Por tanto, se observa mejoría en la mayoría de las funciones evaluadas, llegando a alcanzar valores de normalidad en casi todas ellas. Ahora bien, la mejoría alcanzados pueden y deben ser optimizados. El perfil neuropsicológico indicativo de afectación frontal cortico-subcortical de predominio izquierdo, aunque respecto a la evaluación anterior ha mejorado (de moderada a ligera). Dada la evolución favorable del paciente, se recomienda continuar con el programa de rehabilitación neuropsicológica aplicado y nueva evaluación de control a los seis meses. TRIADA DIFUSA (por daño axonal difuso): Memoria: afectación en adquisición y evocación, mejora con pistas, Atención Velocidad de procesamiento Sesión clínica: 17-12-2009 Varón, 46 años, actualmente en baja, ingeniero técnico, controlador ferroviario. Evaluación de seguimiento por quiste pineal (hipogonadismo) (la glándula pineal, ubicada en el techo del diencéfalo, regula la generación de los caracteres sexuales secundarios y génesis de melatonina). Presenta HTA de debut, cefaleas frecuentes y antecedentes de hipogonadismo hipogonadotropo por quiste pineal. Perfil neuropsi normal, con leve afectación de tipo subcortical (sistema fronto-basal-diencefálico) de predominio izquierdo, compatible con localización del quiste pineal. Presenta alteración en las funciones mnésicas (adquisición y recuperación espontánea).




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Quiste de 10mm (no es mucho, como para necesitar cirugía), no se descarta la posibilidad de un pequeño hematoma (pudo haber habido sangrado) o bien pequeña colección de carácter graso. No hay evidencias de aumento de la presión intracraneal. El paciente refiere:

• quejas cognitivas en relación a la memoria reciente

• empeoramiento de la orientación espacial

• confundir nombres de familiares

• dificultades a la hora de nombrar una palabra o recordad su significado

• reducción de vocabulario

• menor fluidez verbal

• mayor lentitud lectora y realización de errores en la escritura de números Las quejas que refieren no se corresponde con la neuropatología que presenta: por lo que puede que sea un caso neurodegenerativo o hipocondriasis o simulador. Evaluación Test de la A: 2 errores de omisión. En la evaluación anterior también había presentado un fallo en el test de la A. BDI: depresión moderada Test de Simulación: es normal, por lo que se descarta la simulación (los test de simulación son test muy fáciles que cualquier “cerebro” puede hacerlo, y normalmente los simuladores los hacen mal adrede). MiniMental: normal Valoración

• Orientado en persona, espacio y tiempo

• Actividad funcional normal

• Velocidad de procesamiento cognitiva y motora es normal

• Esfera atencional con rendimiento variable: alteración en alguna prueba de focalización y mantenimiento no congruente con el buen rendimiento general en el conjunto de la evaluación.

• Memorial verbal: span inverso alterado, posiblemente debido a fluctuaciones atencionales.

• Curva de aprendizaje, recuerdo libre a corto y largo plazo: normales.

• Ligero beneficio de las claves administradas.




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• Memoria contextualizada, recuerdo inmediato y tras demora: normal. Aunque no se evidenció beneficio alguno de las claves administradas en la tarea de reconocimiento.

• Memoria visual: span dentro de la normalidad, aunque se describen dificultades atencionales.

• Recuerdo inmediato y tras demora de material visoperceptivo es normal

• Funciones promotoras: es normal aunque inferior a lo esperable (las dificultades observadas son debidas a las lesiones quirúrgicas que recibió el paciente).

• Funciones preforntales: normalidad en todas las tareas administradas (fluidez verbal ante consignas fonéticas y semánticas, seguimiento, alternancia e inversión de secuencias verbales, integración de material visoperceptivo…) aunque se detectan algunas intrusiones.

• Funciones lingüísticas normales

• Depresión moderada

Resumen Algunas dificultades en adquisición y evocación espontánea en las tareas de memoria verbal y cierta irregularidad en focalización y mantenimiento atencional. Resto de funciones dentro de la normalidad (capacidad de consolidación, funciones promotoras, funciones prefrontales, funciones visoespaciales y visoperceptivas, praxias, gnosias, funciones lingüísticas.




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Perfil neuropsicólogico

Sigue siendo indicativo de perfil neurops normal, con leve afectación de tipo subcortical (sistema fronto-basal-diencefálico) de predominio izquierdo, compatible con la localización del quiste pineal y el estado emocional del paciente (depresión moderada objetivada en la escala). Dicho perfil, aunque no resulta incapacitante, puede implicar limitaciones para la realización de actividades que demanden alto rendimiento de forma sostenida. Se recomienda atender al estado emocional del paciente y evaluación de control al año.

NOTA: los problemas de memoria son debidos a la ubicación del quiste (en la evaluación anterior el paciente no presentaba depresión e igualmente había afectación de memoria), por tanto, los problemas de memoria son independientes de la depresión, aunque probablemente ésta ayude. Paciente presenta hipotonía, rasgos dismórficos y succión deficiente. Embarazo normal, parto a término, presentación cefálica y apgar 2/6/7 (10 es la puntuación max- mejor) A los 10 meses es intervenido por fisura palatina. En el post-operatorio presenta problemas para revertir la anestesia general. RM cerebral (5 meses): retraso ligero en mielinización Entrevista Padre refiere: retraso psicomotor, problemas de atención/concentración y dificultades para la adquisición de nuevos aprendizajes. Dificultades articulatorias y retraso de adquisición de lecto-escritura. Recibe adaptación curricular correspondiente al nivel de primaria. Muestra un bajo nivel de habilidades sociales. Autónomo para actividades básicas aunque necesita ayuda para tareas instrumentales. Preferencia manual diestro. Evaluación Test de la A: 2 errores (con todo lo que tiene está bien) TAVEC: efecto de aprendizaje bajo, efecto techo en 5, aunque sube a 10 en reconocimiento (con muchos falsos positivos) por lo que hay temporomedialidad. DIBUJOS: rendimiento bajo, aunque retiene bastante. Sesión clínica: 28-01-10 Esclerosis:




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Tipos de esclerosis

• Remitente recidivante: va por brotes

• Progresiva Sistemas afectados: motora y visual, son los sistemas más frecuentemente afectados. Depende de la región afectada. Se detecta por resonancia magnética: se observan placas blancas. Se observan huecos en el SNC Debuta tempranamente, antes de los 30 años, es muy variables, no hay pacientes con una misma evolución. Los brotes suelen durar entre 1-3 meses. Lo que se ha demostrado es que desde estadios tempranos existe afectación cognitiva: por tanto es importante la estimulación cognitiva como método preventivo. Trabajar también muchos los efectos emocionales. En la medida en que el paciente afronta mejor la enfermedad, su sistema inmunológico no se deprime tanto porque éste está modulado por variables emocionales. Tratamiento actúa en dos vías: reparar y retrasar Complicación añadida en el caso de las mujeres es que la enfermedad es incompatible con la procreación. Caso clínico Paciente varón 35 años de edad, esclerosis múltiple. A la edad de 17 debuta con parálisis en la mitad izquierda del cuerpo. Oros síntomas posteriores agarrotamiento de muñecas, temblores, debilidad muscular en una de las piernas. 2009 – presenta un episodio con fiebre, pérdida del control del cuerpo y pérdida del conocimiento. Recuperado el conocimiento, presenta desorientación. Ingreso a psiquiatría por problemas de desorientación, habla incoherente y agresividad. Entrevista Problemas para dormir (problema típico de la EM por tratamiento), tanto para iniciar como para mantener el sueño. Ánimo deprimido, a raíz de pérdida de empleo. Se encuentra más susceptible, irritable y apático. A nivel cognitivo: dificultades para orientarse (esto no es típico), incluso en lugares familiares (como su propio piso); problemas de memoria (suelen ser fallos en evocación espontánea) (olvida donde ha puesto las cosas, que hizo ayer, nombres de personas que no ve con frecuencia), algunas dificultades para reconocer a personas que no ve hace tiempo, algunos problemas para encontrar palabras y para expresarse.




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FAMILIA: la madre comenta que el estado del hijo es variable y que tiene dificultades para llevar a cabo cuentas y serios problemas de memoria. Considera que necesita supervisión pero como la madre es proteccionista, la independencia funcional no la podemos establecer. Memoria verbal, el span está dentro de la normalidad. Curva de aprendizaje de listas de palabras alterada. Rendimiento a CP y LP es menor del esperado, aunque no hay pérdida significativa de información. Funciones visoespaciales y visoperceptivas límite. Visoconstructivas conservada. Alteración en velocidad de procesamiento y algunas funciones prefrontales (fluidez semántica y fonética), dificultades en el control atencional, algunas funciones mnésicas (el componente de adquisición y recuperación espontánea de información), algunas funciones prefrontales (alternancia e inversión de secuencias verbales e inhibición de respuestas automáticas) y en funciones visoperceptivas y visoespaciales. Perfil indicativo de afectación difusa, frontal, cortico-subcortical de tipo fronto-basal (pueden explicar las dificultades visoespaciales), compatible con historia clínica y psiquiátrica. No resulta incapacitante, aunque supone limitaciones importantes para un normal desarrollo social y personal. Caso clínico 2 Paciente 64 años, diagnóstico de temblor esencial, refiere deterioro cognitivo. Historia de de TCE, hace 20 años, con pérdida de conciencia, fractura de brazo izquierdo y lesiones de la columna vertebral, no especificadas, que deriva en situación de invalidez. Antecedentes cardiovasculares, hiperplasia prostástica benigna Dificultades orientación en contextos no familiares, quejas de memoria, MMSE bien, algunas dificultades en inversión compleja, nivel cultural alto, Dígitos: mantenimiento atencional bueno, fallos en atención TAVEC: problemas de consolidación pero no de adquisición FAS: dentro de los límites de la normalidad Tracking: lentitud y problemas de inversión. El rendimiento de la persona en las pruebas muestra un rendimiento más afectado de lo que podría esperarse. Ante esta actitud nos queda preguntarnos ¿está simulando?, ¿por qué está simulando?, ¿qué consigue con ello?, ¿si es debido a la depresión? Sesión clínica: 11-02-2010 Mujer 69 años, remitida para evaluación neuropsicológico de seguimiento. Anteriormente (2 años) -> perfil normal. Sólo déficit lector que no se correspondía con un trastorno del lenguaje escrito (alexia), sino con una dificultad visual generalizada




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también a otro tipo de estímulos. Algo en el proceso de codificación del estímulo visual antes del procesamiento cortical. Resumen de la historia clínica A los 30 años sufre desvanecimiento con pérdida de conciencia de horas de duración, sin que al despertar se apreciara signos neurológicos. Este episodio tuvo lugar después de un intenso conflicto familiar. Episodio debido a una situación de estrés intenso. Ha sufrido varios episodios de afectación cardiovascular:

• Sufre angina de pecho con hospitalización Tendencia hacia la somatización Antecedentes familiares: DTA y ACV (el padre lo sufrió partir del cual perdió el habla, aunque no el lenguaje escrito y desarrollo de conducta agresiva con necesidad de internamiento psiquiátrico) DATOS DE LAS ENTREVISTAS REALIZADAS Coincidiendo con el anuncio de una enfermedad grave de su marido, comenzó a experimentar deterioro cognitivo, consistente principalmente en la pérdida de velocidad lectora sin apreciar dificultades en la escritura ni en el lenguaje oral. Refería presentar dificultades para unir los grafemas que forman una palabras. Desde la muerte del marido, problemas de funciones ejecutivas. En el momento actual refiere problemas para diferenciar letras y puede leer mejor en función del contraste de colores fondo/figura. Dificultades en concentración debidas a la ansiedad, dificultades a la hora de conducir (presenta cierta tendencia de ir hacia la derecha) y pérdida de la motricidad fina de las manos. Con respecto a las funciones ejecutivas y mnésicas, todo normal A nivel emocional, más aprensiva PRUEBAS Enlentecimiento general y caída del mantenimiento atencional, probablemente debida a su situación personal. INFORME 2 Mujer 77 años, viuda e hijo fallecido, quejas en funciones mnésicas, Hipoplasia del vermis cerebelosa Problemas de memoria, despistes, dificultades para encontrar las palabras, lentitud en la velocidad de procesamiento, dificultades para mantener la concentración, dificultades para seguir conversaciones. Más rígida de pensamiento.




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MMSE Fallos en orientación temporal TEXTOS El recuerdo LP no recuerda nada, pero luego mejora por reconocimiento. PREFRONTAL Mal JLOT: afectado. Perfil compatible con DCL na con múltiples dominios. Afectación visoespacial es debida a conexión cerebelo y frontal. Sesión clínica: 25-02-10 Paciente mujer, edad 78 años, importante desinhibición comportamental con incontinencia de la risa. Referido: problemas comienzan hace 10 años aprox. Empeora en 2006 por un ingreso en urgencias por úlceras varicosas con episodios de desorientación y entró en un estado confusional. Además, se refieren problemas de memoria (no recuerda hechos ni conversaciones recientes y repite mucho las cosas) y alucinaciones visuales (coherente con tratamiento de psicofarmacológico). Plano emocional, apatía comportamental (tienen que decirle cada cosas que debe hacer) y que presenta gran desinhibición verbal y risa incontrolada. Tratamiento farmacológico actual: Adiro, Aricept, Artedil, Dacortin, Ideos, Hidroxil, Omeprazol, Sertralina. Nivel de colaboración durante entrevista: bueno Nivel educativo: lecto-escritura. Labores del hogar

Indicativo de perfil neuropsicológico con afectación frontal, cortico-subcortical de predominio orbitofrontal y temporomedial bilateral, compatible con el diagnóstico de Demencia Tipo Alzahimer (DTA) probable de predominio frontal.

Paciente mujer, 64 años, remitida para diagnostico diferencial de demencia o psiquiátrico. Resumen de historia:




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Paciente: emocional- comportamental, trastorno bipolar,con períodos de depresión que se intercalan con euforia – frecuente los depresivos. Actualmente, su marido ha sido diagnosticado de demencia, por lo que tiene que ocuparse de él. A nivel cognitivo, refiere dificultades para concentrarse, problemas de memoria (no recuerdo dónde ha puesto las cosas o pierde el hilo de las conversaciones) y dificultades para encontrar las palabras. Hija refiere: comenta que su madre es una persona diferente en función de donde se encuentra. Además, afirma que la paciente tiende a exagerar con su marido (enfermedad, trato recibido, predisposición negativa, etc.). A nivel cognitivo, dificultades de memoria. Nivel de colaboración: normal Nivel educativo: estudios primarios Profesión: ama de casa Preferencia manual: diestro RESULTADOS Depresión TAVEC: muestra una curva de aprendizaje variable, aunque al final Consolida bien. Compatible con perfil vascular (por fallos en la irrigación) Buena fluidez Lenta en inversión del tracking Lenta en funciones promotoras CONCLUSIONES Paciente orientada en persona, espacio, tiempo. Funciones alteraciones ligeramente alteradas. Además, velocidad de procesamiento alterada. Curva de aprendizaje fluctuante. Recuerdo libre a corto y a largo plazo está dentro de la normalidad. Beneficio de clave semántica y reconocimiento Promotoras normales, aunque afectadas por velocidad de procesamiento Prefrontales, normalidad. Ligera alteración en inversión de secuencias verbales. Funciones lingüísticas, se encuentran dentro de la normalidad

Ligera afectación difusa y frontal de tipo frontobasal, compatible con el estado emocional de la paciente (depresión objetivada en la escala aplicada)




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Varón 75 años, remitido para ver si era demencia de cuerpos de Levi Colaboración buena Educación Bachiller superior Administrativo de banco (jubilado) Preferencia manual: diestra Datos de la entrevista Sufrió un infarto hace aprox. 15 años. En dicha ocasión, se le practicó un bypass y le fue colocado un marcapasos. 2004 nueva intervención para marcapasos. En el plano cognitivo: problemas de memoria (olvida dónde pone las cosas y lo que iba a hacer), dificultades de denominación, tanto para nombres de persona como de objetos, articulación del habla (le cuesta hincar las palabras, parece que tartamudea un poco al principio. El paciente refiere que ha sufrido varias caídas últimamente porque pierde estabilidad al andar y presenta temblores en mano. Emocional: tratamiento antidepresivo desde hace cuatro años (nota mejor estado de ánimo), más susceptible e irritado, más desconfiado y rígido Historia de vascularidad, hipoacusia, síndromes parkinsonianos, caídas, alucinaciones -> cuerpos de Levi Resultados MMSE 26/30 TAVEC: memoria está bien, aunque déficit en adquisición, mejora en reconocimiento. Orientado en persona, espacio tiempo. Capacidades intencionales -> dificultades para mantener atención en determinadas tareas. Se objetiva lentitud en la velocidad de procesamiento cognitivo y motor. Curva de aprendizaje normal aunque con fluctuaciones. El recuerdo a corto y a largo plazo es normal (límite) objetivándose mejoría tras la aplicación de claves semánticas y por reconocimiento. Con respecto a la memoria visual, el recuerdo inmediato de información visoperceptiva, así como el recuerdo tras demora de la misma también está preservado. Se observan varias intrusiones, perseveraciones y falsos positivos. En cuanto a las funciones frontales dificultades en inversión y en integración viso perceptiva, así como susceptibilidad a la interferencia. Perseverancia, rigidez, tolerancia reducida.

Perfil de afectación frontal córtico-subcortical de predominio frontobasal. Compatible con diagnóstico DCL, no amnésico de predominio frontal.




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Sesión clínica 18/03/2010 Caso Demencia Semántica Paciente mujer, 56 años, remitida para exploración de seguimiento. Evaluada anteriomente con un perfil de afectación neuropsicológica indicativo de leve afectacion frontal y temporal de predominio izquierdo, compatible con posibles secuelas de ACV (aunque sin constancia documental del mismo, sino referencia de la paciente y marido). EN PRINCIPIO ESA AFECTACIÓN FRONTAL IZQUIERDO SE INFIERE DE AFECTACIÓN VASCULAR. Se requiere valoración por presentar un trastorno de lenguaje progresivo. DATOS NEUROIMAGEN RMN cerebral: mínima atrofia temporal izquierda y bifrontal DATOS DE LA ENTREVISTA: PACIENTE: dificultades para expresarse, problemas de encontrar las palabras, con reducción de vocabulario, anomia. Comenta que es independiente funcionalmente. A nivel emocional-comportamental no refiere cambios. Dificultades de comprensión evidentes durante la entrevista y evocación. MARIDO: confirma afectación del habla, sin informe médico, el estado emocional de la paciente afecta más al habla. MMSE: 19/30 TAVEC: dificultades de denominación evidentes. A veces, hace gestos o acude a sinónimos de la categroría para referirse a las palabras. Afectación del temporomedial izquierdo DIBUJOS FUNCIONES PREMOTORAS: ligeras dificultades en alternancias, afectación en dorsolateral, impulsividad COMPRENSIÓN: tras cuatro años, severamente afectado “Si fuera un ACV o una afectación vascular no debería verse este deterioro, se

mantendría el rendimiento; con lo cual, esto es indicativo de deterioro. Dado que los

déficits se concentran en comprensión y en denominación principalmente, la hipótesis

de la demencia semántica es lo más plausible” DATO DISCREPANTE: el rendimiento menor en Dibujos que indicaría afectación temporomedial derecha, aunque el span del Tapping es normal. Déficits atencional constatado, con lo cual podría deberse a que no comprendió las




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demencia semántica

• degeneracion focal temporal progresiva

• defecto predominante de tipo semántico: alteración del significado de las palabras o identidad de los objetos (tanto para denominar como para comprender)

• preservación de los aspectos fonológicos y sintácticos

• relativa preservación del resto de funciones cognitivas

• anomia severa que mejora con claves semánticas

• alteración de la comprensión oral y escrita

• alteración en fluidez ante consigna semántica, mejor o normal conclusiones: rendimiento límite en focalzación atencional curva de aprendizaje de cuatro palabras, dificultades en evocación Sesión clínica: 30-04-10

Esclerosis Múltiple Protocolo BRB En investigación, el interés de estudiar la esclerosis múltiple reside en que afecta mayoritariamente a gente joven, por tanto cerebros menos dañados. El grupo más fuerte de esclerosis múltiple en España es el de Montalbán, en Barcelona. Protocolo amplio Protocolo ULL (protocolo antiguo, sólo para investigación, 6hs de aplicación) Memoria Atención/Concentración Razonamiento Seguimiento y alternancias verbales Tiempos de reacción Programación y coordinación motoras Pruebas de desconexión interhemisférica Protocolo breve Brief Repeatable Battery of Neuropsychological (Rao; 30 min.)

• PASAT

• SRT (selective reminding test): curva de aprendizaje de 12 palabras, en el primer ensayo es casi igual que el TAVEC pero en los siguientes sólo se le recuerda las palabras que no dijo. Luego tiene un recuerdo con pistas fonéticas.




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• 10/36 SRT (spatial recall test)

• COWAT (la forma paralela es el TER)

• Symbol Digit Modality Test (SDMT) Los protocolos breves son idóneos para cuando las personas están muy cascadas, pero cuando son pacientes jóvenes, en los que las diferencias pueden ser sutiles, lo interesante es utilizar protocolos amplios, que evalúen en profundidad la enfermedad. Paciente varón 76, remitido para valoración por presentar deterioro de claro predominio de lenguaje y conducta (manifestaciones agresivas, ideas delirantes, celotipias, según mujer la celotipia era de siempre, según el hijo no) (la conducta agresiva tenía que ver mucho con la frustración ante el déficit del lenguaje) Antecedentes médicos: HTA, problema cardiovascular y asma. Resumen de exploraciones complementarias realizadas:

• Discreta leucoariosis

• Infarto en la encrucijada anterior de la cápsula interna y externa izquierdas

• telangiectasia capilar versus pequeño infarto mesencefálico izquierdo

• focos de alargamiento de señal de la sustancia blanca periventricular (probable enfermedad de pequeño vaso)

• hipometabolismo a nivel subtalámico izquierdo

• no evidencias de encefalopatía neurodegeneragtiva primaria Lenguaje disártrico, dificultades en denominación, lenguaje es fluido, con leves parafasias, Déficit en razonamiento abstracto, flexibilidad mental y velocidad de procesamiento. Fluidez verbal ante consigna fonética está muy alterada. En entrevista: El paciente: quejas en la esfera del lenguaje. Nivel educativo: bachiller más de dos años de formación complementaria. Profesión: empleado de banca (actualmente jubilado)




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5.2.2. Anexo 2: Prototipos de Informes neuropsicológicos realizados Los datos presentados en este anexo han sido modificados para garantizar el anonimato de las personas a quienes corresponden. En el apartado de Valoración y Conclusiones, los párrafos resaltados en color verde corresponden a las correcciones sugeridas por el Tutor Académico.

INFORME NEUROPSICOLÓGICO

Paciente:

Fecha de exploración: 18 de marzo de 2010

N.H.U.:xxxx

Paciente mujer de 41 años de edad, con diagnóstico de epilepsia focal

criptogénica fármacorresistente (probable origen en lóbulo temporal) desde hace

aproximadamente 12 años. Remitida para valoración neuropsicológica, con el objetivo

de realizar protocolo de valoración prequirúrgica de epilepsia.

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA:

La paciente ha sido diagnosticada de crisis parciales complejas, crisis parciales

complejas con generalización secundaria y epilepsia focal criptogénica

fármacorresistente (probable origen lóbulo temporal).

La primera crisis sufrida por la paciente tuvo lugar en xxxx, a la edad de 29 años

aproximadamente. Esta crisis consistió en desconexión del medio, emitiendo palabras

sin sentido, con retroversión ocular y caída al suelo con movimientos tónico-clónicos

generalizados. En los meses siguientes, continuó presentando episodios en los que se

quedaba “parada” durante segundos. En 1999, se inició tratamiento con la

combinación de TGB+CBZ con mejoría de la frecuencia de episodios. Se ensayaron

múltiples pautas terapéuticas sin conseguir la desaparición de las crisis. El periodo

máximo libre de crisis ha sido de 2 meses.

Semiología: - Episodios de detención de la actividad de segundos de duración

(han desaparecido). - Crisis: sensación de malestar “algo raro” en epigastrio, que

asciende hasta la cabeza y se sigue de una contracción en brazos y piernas.

Desconexión del medio, movimientos de chupeteo, cierra los ojos, sin respuesta. Dura

pocos segundos, quedando, posteriormente, con sensación de fatiga que la obliga a




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guardar cama. Estos episodios continúan ocurriendo en la actualidad, en lo que va de

año ha tenido 39 episodios (entre 4 y 20 al mes). - Pre-crisis: como la crisis pero de

menor intensidad. Únicamente, ha sufrido un episodio con generalización secundadria

(el primero). Las crisis son infrecuentes durante el sueño.

Síntomas: problemas de memoria y concentración desde 2001 (que relaciona

con la medicación), cefalea frecuente (hemicraneal izquierda con fotofobia) y

fatigabilidad fácil.

Antecedentes personales: Alergia a la penicilina. Nacida tras embarazo normal.

Síndrome febril al mes de edad. No se conocen infecciones del sistema nervioso.

Traumatismo craneal leve en la infancia. Desarrollo psicomotor normal. Rendimiento

escolar normal. No convulsiones febriles. Hipotiroidismo subclínico. Ingreso

hospitalario en 2004 para ajuste terapéutico por incremento de la frecuencia de las

crisis.

Antecedentes familiares: Prima de la madre con epilepsia (familiar en tercer

grado).

Tratamiento farmacológico actual: Kepra, Edemox y Vimpat.

Datos de neuroimagen disponibles:

RM Cerebral: Normal

EEG: Normal

DATOS DE LA ENTREVISTA REALIZADA:

Se realizó la entrevista con la paciente. Los datos más relevantes son los siguientes:

La paciente informa del debut de las crisis hace aproximadamente 12 años. Refiere

que, actualmente, la frecuencia de las mismas ha disminuido, pasando a una crisis a la semana

o cada 15 días. Estas crisis consisten en sensaciones raras en el estómago, espasmos

musculares y visiones (que no puede reproducir), sin pérdida de conciencia. Comenta, también,




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que padece de dolores de cabeza frecuentes. Por último, refiere que en la infancia sufrió un

TCE leve por atropello.

Con respecto al plano cognitivo, presenta quejas de concentración y atención, así como

de memoria remota. A nivel emocional-comportamental, refiere encontrarse más apática.

Nivel de colaboración: bueno. Nivel educativo: Diplomada Universitaria en Fisioterapia.

Profesión: Fisioterapeuta. Preferencia manual: diestra.

EXAMEN DE FUNCIONES COGNITIVAS:

� INSTRUMENTOS:

Se realiza evaluación de: funciones atencionales, mnésicas

(inmediata/demorada, curva de aprendizaje, verbal/espacial), lingüísticas, frontales,

visoperceptivas, visoespaciales y velocidad de procesamiento.

Los instrumentos de examen utilizados son: MMSE de Folstein, Protocolo de

Evaluación General (PEG), EHI, Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS III),

subtest de dibujos y span visual (WMS-III), Auditory A's, PASAT, TAVEC, COWAT, HVOT,

Prueba de Tracking Verbal, Test de Stroop modificado, JLOT, FRT, BNT y Screening de

Afasia.

Se administran y se valora la ejecución siguiendo normas estándar y/o normas

propias, cuando así lo requieren las circunstancias.

2. RESULTADOS:

• MMSE: 29/30




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Apartados Puntuación

Orientación:

-Temporal

-Espacial

5/5

5/5

Recuerdo inmediato 3/3

Concentración/cálculo: -Hacia atrás 100, de 7-7

-MUNDO al revés

5/5

5/5

Recuerdo CP.: 2/3 Lenguaje y construcción -Mostrar “lápiz”, “reloj” -“Ni si, ni no, ni peros”

-Orden: “coja el papel…”

-Orden: “cierre los ojos”

-Escribir una frase

-Copia Pentágono

2/2

1/1

3/3

1/1

1/1

1/1 Rcdo. LP: 2E (evocación),

1C

4) Edimburgh Handedness Inventory (EHI): Diestra LQ: 100

• Auditory A’s: 0 errores

• PASAT:

2” (> ó <): 58/60 96,66% de aciertos

- Curva de Aprendizaje verbal (TAVEC):

Puntuaciones directas M (Dt)




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Lista A:

Curva de Aprendizaje

Ensayo 1: 10 (2I)

Ensayo 2: 14

Ensayo 3: 13

Ensayo 4: 15

Ensayo 5: 15

Total = 67

7,34 (1,87)

13,88 (2,33)

55,82 (9,17)

Lista B 3/16 6,64 (2,06)

Rdo. Corto Plazo 14 12,16 (2,95)

Rdo. Corto Plazo

con ayudas semánticas

15 12,80 (2,48)

Rdo. Largo Plazo 16 12,57 (2,75)

Reconocimiento 15/16 (1FP) 15,14 (1,22)

• Localización espacial (WMS-III):

Directos Inversos Pe

Puntuación 11 9 14

Span 7 6

• Dibujos (WMS-III):

Punt. directa Pe

Rdo. Inmediato 98/104 14




60

Rdo. Largo Plazo 88/104 12 % de Retención 89,79% 10 Reconocimiento 47/48 (1FP) 12 Copia 103/104 16

Discriminación 7/7

• Funciones premotoras (PEG):

Punt. directa

Coordinación recíproca 54 (2e)

Alternancias motoras D: 18 ; I: 10

Inhibición motora 20/20

• COWAT:

Fluidez fonética Puntuación M(Dt)

Letra F 13 (1P) 11,07 (3,37)

Letra A 9 (1P) 11,27 (2,4)

Letra S 6 (2I) 12 (3,07) Total F+A+S 28 34,33 (6,68)

Fluidez Semántica 18 21,73 (4,06)

• Tracking verbal:

Directos Inversos

Meses 4’’ 11’’

Números 2’’ 3’’

Alternancia 26’’ 25’’




61

• STROOP:

Puntuación PT DT

Lámina 1 105 48 -1

Lámina 2 65 40 -1

Lámina 3 42 48 -1 I. interferencia 1,85 52 0

• HVOT: 25,5/30 Normal

• JLOT: 25/30 Normal

• FRT: 45/54 Normal

• Poppelreuter:

Punt.

Utensilios cocina 5/5

i. Herramientas

5/5

• Praxias:

Punt.

Constructivas:

- Copia dibujos (WMS-III)

103/104 Pe 16

Ideomotoras 8/8

Ideacionales 3/3

Gnosias visuales (PEG):

Punt.




62

Cifras 5/5

Letras 5/5

Formas 5/5

Horas 4/4

BNT: 28/30 (+ 2 C.F.)

• Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS-III):

Punt. Pe Punt. Pe

Información 15/28 8 Fig. Incompletas 21/25 12

Comprensión 12/33 7 Historietas 17/22 13

Aritmética 10/22 9 Cubos 40/68 11

Semejanzas 13/33 8 Rompecabezas 42/52 14

Vocabulario 41/66 11 Clave de números 93/133 14

Dígitos 10/30 7 ii. Matrices 20/26 12

Letras y números 10/21 11 iii. Búsqueda de símbolos

27/60 9

C.I. verbal 101 (90-109 Medio)

C.I. manipulativo 114 (110-119 Normal-Alto)

C.I. total 106 (90-109 Medio)

Todo está bien!!!

Valoración y Conclusiones

La paciente presenta un Mini Mental de Folstein normal. Se encuentra orientada en espacio,

tiempo y persona.




63

Con respecto a la capacidad atencional, tanto la focalización como el mantenimiento de

la misma están preservados para la realización de tareas sencillas, sin embargo, se

aprecian dificultades atencionales cuando éstas demandan un mayor nivel de

concentración. Se objetiva algunas dificultades en la velocidad de procesamiento

cognitivo y motor.

Respecto a la memoria verbal el span es normal. La curva de aprendizaje de una lista de

palabras supraspan, así como el recuerdo a corto y largo plazo de la misma, está preservado.

En la curva el rendimiento es normal, el rendimiento a corto y largo plazo es óptimo con

puntuaciones muy cercanas a la máxima, no beneficiándose de las ayudas. No obstante, se

objetiva un efecto de interferencia posiblemente influido por las dificultades atencionales.

En el TAVEC tenemos que mirar la curva, evocación espontánea y ayudas a corto plazo (sistemas

memoria fonológica, sistema frontoparietal izquierdo) se comenta independientemente de la

evocación y las ayudas a largo plazo (temporomedial o frontobasal). También comentamos la

interferencia producida por la lista B.

- Si no mejora a largo plazo con las ayudas es temporomedial - Si mejora puede ser frontotemporal

En cuanto a la memoria visual el span es normal. La adquisición y el recuerdo de material

visoconstructivo están preservados.

En lo referente a las funciones premotoras, la coordinación recíproca presenta algunas

dificultades. No obstante, la alternancia de respuestas motoras y la inhibición de respuestas

motoras sencillas se encuentran preservadas.

Respecto a las funciones prefrontales, se objetivan algunas dificultades en la fluidez verbal ante

consigna fonética (con la presencia de algunas perseveraciones e intrusiones) y ante consigna

semántica. Por otra parte, el rendimiento en la inhibición de respuestas automáticas es normal.

Sin embargo, la inversión y alternancia de secuencias verbales así como la integración

visoperceptivas se encuentran preservadas.

Respecto a las funciones prefrontales, la fluidez verbal, tanto ante consigna fonética como ante

consigna semántica está preservada, aunque se observan algunas perseveraciones e

intrusiones. El rendimiento en la inhibición de respuestas automáticas está preservado, al igual

que la inversión y alternancia de secuencias verbales. Por último, la integración visoperceptiva

se encuentra dentro de los límites de la normalidad.




64

Consideramos que una persona es sensible a la interferencia cuando en el stroop entre la

lámina 2 y 3 el rendimiento baja a la mitad. Si es analfabeto, podemos considerar la

interferencia con menos de la mitad. Entonces, es la mitad, corregido con el nivel educativo.

Las funciones lingüísticas, las funciones visoperceptivas y visoespaciales, las praxias y

las gnosias se encuentran preservadas.

El coeficiente intelectual de la paciente es normal, obteniendo mayores puntuaciones

en tareas manipulativas.

En resumen, la paciente presenta normalidad en la mayoría de las funciones evaluadas:

− Atención − Funciones mnésicas (tanto para material verbal como visual) − Funciones lingüísticas − Funciones visoperceptivas y visoespaciales − Algunas funciones promotoras − Algunas funciones prefrontales

Sólo se objetivan dificultades en:

− Algunas funciones premotoras: coordinación recíproca − Enlentecimiento en velocidad de procesamiento cognitivo

Normalidad en funcionesmnésicas, fun premotoras y prefrontales, funciones

lingüísticas, funciones visoperceptivas y visoespaciales, praxias

Unicamente, se objetivan ciertas dificultades en focalización y mantenimiento

atencional (por el rendimiento en el PASAT), así como en la velocidad de procesamiento

cognitivo, durante la realización de tareas complejas.

Los resultados obtenidos en la evaluación neuropsicológica son indicativos de un perfil

neuropsicológico normal con ligera afectación difusa (por atencional y velocidad de

procesamiento).





65

Paciente: xxxx

Remitente: Dra. Lorenzo

Fecha de exploración: 22 de marzo de 2010

N.H.U.: xxxx

Paciente mujer de 60 años de edad con temblor esencial de 4 años de

evolución. Remitida para evaluación neuropsicológica por presentar quejas cognitivas.

Tratamiento farmacológico actual: Sumial 40mg, Omeoprazol, Mysiline.

RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA:

Según la paciente, en 2005 comenzaron los primeros síntomas de temblor en el

miembro superior derecho (MSD) y con menor intensidad en la cabeza. Estos síntomas

hicieron sospechar de la posibilidad de Temblor Esencia. Los síntomas fueron

empeorando progresivamente hasta que quedó afectada el habla por afectación de la

laringe. En 2007, los temblores se irradiaron al lado derecho y comenzaron las quejas

de déficit cognitivo, principalmente en relación a dificultades de memoria y en la

concreción del discurso. Desde el inicio, la paciente mantiene tratamiento

farmacológico con “leves síntomas de mejoría”.

Nivel de colaboración: bueno. Nivel Educativo: estudios universitarios. Profesión:

Enfermera. Preferencia manual: diestra.


Se realizan entrevistas con la paciente y su familia. Los datos más relevantes se

recogen a continuación:

La paciente refiere oscilaciones de peso, dificultades para conciliar y mantener

el sueño, e inicio de episodios de incontinencia y urgencia urinaria.




66

En la esfera emocional-comportamental, no refiere cambios importantes. Sin

embargo, si describe mayores cambios a nivel cognitivo: dificultades de expresión

verbal (reducción de vocabulario, dificultad para evocar una palabra determinada o

incluso mayor uso de circunloquios), además de los problemas motores que afectan a

la producción verbal y a la escritura. Igualmente, comenta tener ciertas dificultades de

análisis y argumentación del discurso .

Su marido confirma los datos descritos por la paciente y agrega que los cambios

cognitivos estriban, principalmente, en dificultades de análisis y concentración (“está

más dispersa”), ligeros despistes de memoria y una bradifrenia pronunciada, sobre

todo en los últimos 6 meses (“incluso por la propia inseguridad que le produce el tener

que tomar una decisión”).

A nivel emocional, el marido afirma que la paciente se encuentra más

susceptible, con mayor ansiedad y poca aceptación de la enfermedad. Además, han

percibido mayor apatía y disminución de la iniciativa.


� INSTRUMENTOS:


(inmediata/demorada, curva de aprendizaje, verbal/espacial), frontales,

visoperceptivas, visoespaciales, praxias, gnosias y velocidad de procesamiento (motor y

cognitivo).

Los instrumentos de examen utilizados son: Protocolo de Evaluación General

(PEG), Auditory A’s, PASAT, SMDT (versión oral), Test de Reacción (S4) Pc Vienna,

Subtests de Dígitos, Localización espacial, Dibujos y Textos de WMS-III, TAVEC, COWAT,

HVOT, Tracking Verbal, Stroop, Test del Reloj, Poppelreuter, JLOT, BNT.






67

3. RESULTADOS:

• GDS: 0 normal

• FAQ: 0 normal

• Escala de demencia (Blessed): normal Cambios en la ejecución de las actividades diarias 0

Cambios en los hábitos 1

Cambios de personalidad y conducta 2

TOTAL 3

• Preferencia Lateral (Edimburgo): 100% diestra

• MMSE: 28/30


Orientación:

-Temporal

-Espacial

5/5

5/5




68



-MUNDO al revés

5/5

5/5

Recuerdo demorado CP: 1/3 Lenguaje y construcción -Mostrar “lápiz”, “reloj” -“Ni si, ni no, ni peros”



-Escribir una frase

-Copiar Pentágonos.

2/2

1/1

3/3

1/1

-/1

1/1

Complementarias

Recuerdo demorado LP: -Espontáneo

-Categorías

-Reconocimiento

0/3

0/3

3/3

El largo plazo se hizo muy tarde, por lo que puede explicar el rendimiento.

• Auditory A’s: 0 errores.

• PASAT: 60/60

• SMDT (oral): 30 elementos en 60 seg. (0 er.) / aprox. 45 elementos en 90 seg. (-0,5Dt) Velocidad de procesamiento

• Test de Reacción (S4)/Pc Vienna: test de atención, velocidad de procesamiento

- Tiempo de reacción: normal - Tiempo de decisión: normal - Tiempo motor: normal - Aciertos: 16/16

• Dígitos (WMS-III):





69

Puntuación 8 8 14

Span 5 5 -

• Textos (WMS-III):

Rec. Inm. Rec.LP(30) Rcnto(30)

Historia A 9 5 6/15 (5NR,3FP)

Historia B

- ensayo 1 - ensayo 2

9

15

6

13/15 (2NR)

A+B Pe 13 Pe 9 19/30

% de retención 44% Pe 7

[Pe] Puntuación esperada: M (Dt) = 10 (3)

- TAVEC


Lista A:


Ensayo 1: 4(1i)

Ensayo 2: 7

Ensayo 3: 8(1i)

Ensayo 4: 9(1i)

Ensayo 5: 10(1i)

Total = 38

5,86(1,83)

10,92(2,04)

43,99(8,54)

Lista B 6(2i) 5,73(2,16)

Rdo. Corto Plazo 9 9,27(2,81)

Rdo. Corto Plazo


10 9,60(2,78)

Rdo. Largo Plazo 11 10,64(2,77)





70


Reconocimiento 16/16 (3FP: lista B y PR) 13,73(1,78)

La intrusión siempre era la misma. La curva a pesar de ser normal, algunas dificultades para

adquisición y evocación espontánea.

si me ponen una lista de 4 palabras, comentamos prueba de memoria infraspan.



Puntuación 8 6 13

Span 6 6 -


• 8/30

Puntuación

Lámina A:


Ensayo 1: 4

Ensayo 2: 7

Ensayo 3: 8

Ensayo 4: 8

Ensayo 5: -

Total = 27

Lámina B 6

Rdo. Corto Plazo 5

Rdo. Largo Plazo 5

Reconocimiento 2/2


Punt. directa Pe




71


Rdo. Largo plazo 31/104 9

Reconocimiento 32/48 10 % de retención 65,95 % 10

Discriminación 7/7 -

• Test de Retención Visual (Benton): 14/15

• Funciones premotoras:

Punt. directa

Coordinación recíproca 54

Alternancias motoras D: 12 ; I: 13 (1e)

Inhibición 20/20

• COWAT:


Letra F 8(1p)

Letra A 9

Letra S 5 Total F+A+S 22 44,16(10,77)

Fluidez Semántica 23 19,13(5,01)


Directos Inversos

Meses 8”07 12”11

Números 6”86 7”81

Alternancia 21”18 26”28

• HVOT: 15,5/30 Alta probabilidad de alteración. Con ayuda de integración llega a 20/30 (límite)




72

• STROOP:

Puntuación DT

Lámina 1 83 -2

Lámina 2 53 -2

Lámina 3 38 -2 I. interferencia -9,34 -1

• Test del reloj (Thalman et al 1996): 10/10 Normal

• Poppelreuter

Punt.


Herramientas 5/5

• Praxias:

Punt.

Constructivas

- reproducción

- A petición

12/12

6/6

Ideomototas 7/8 (+1 imitación)

Ideacionales 3/3


Punt.




73

Cifras 5/5

Colores 12/12

Letras 5/5

Formas 5/5

Reloj 4/4

2. Screening Afasia (PEG):

Punt.

Fluidez 6/6

Repetición 6/6

Denominación 6/6

Comprensión 6/6

Total 24/24

3. Boston Naming Test (BNT): 28/30 (+ 1CF, + 1CF ext.) Normal

VALORACIÓN Y CONCLUSIONES

El estado cognitivo general de la paciente, evaluado por el Mini Mental de Folstein, es normal,

aunque por debajo de lo esperable para su nivel cultural. Se encuentra orientada en espacio,

tiempo y persona. No obstante, se observan fallos en recuerdo inmediato (recuerda una palabra

de tres). Por otra parte, las escalas de funcionalidad y demencia aplicadas indican normalidad,

aunque se objetivan cambios en la personalidad y la conducta de la paciente.

Con respecto a la capacidad atencional, la focalización y el mantenimiento atencional se

encuentran preservados, tanto para tareas sencillas como con tareas con una mayor demanda

atencional. Además, se aprecia un enlentecimiento en la velocidad de procesamiento a nivel

cognitivo.

Las funciones atencionales y la velocidad de procesamiento cognitivo y motora son normales para

tareas sencillas, aunque presenta dificultades cuando el nivel de complejidad de la tarea aumenta.

Sin embargo, la velocidad de procesamiento se ve afectado por las dificultades motoras en la

producción del habla.




74

En cuanto a la memoria verbal, el span es normal. La curva de aprendizaje de material supraspan

está preservada, aunque durante los ensayos de aprendizaje se objetivan algunas intrusiones.

Tanto el recuerdo a corto plazo como a largo plazo de dicho material están preservados. No

obstante, el rendimiento en evocación a largo plazo no mejora con ayudas semánticas. En el

aprendizaje de material contextualizado, tanto la adquisición como el recuerdo tras demora de la

información están preservados. El recuerdo mejora en reconocimiento, aunque se observan

algunos falsos positivos.

El rendimiento en la curva y en el recuerdo a corto y largo plazo se encuentran dentro de la

normalidad, aunque el rendimiento es más bajo de lo esperable para su nivel cultural. No se

aprecia efecto de pérdida de información tras demora, pero tampoco se observan beneficio de las

ayudas por claves semánticas. En reconocimiento no hay un claro beneficio de las ayudas.

En cuanto a la memoria verbal, el span es normal. La curva de aprendizaje de lista de palabras, así

como el recuerdo libre a corto y largo plazo se encuentran dentro del rango de normalidad. Sin

embargo, se evidencias ligeras dificultades de adquisición y evocación espontánea durante las

mismas. No se observa beneficio de las claves administradas y, aunque se objetiva una mejoría del

rendimiento en reconocimiento, también se observa presencia de falsos positivos que relativizan el

posible beneficio. El recuerdo inmediato de textos cortos es normal. sin embargo, se evidencia una

pérdida de información a largo plazo, aunque dentro del rango de normalidad. Además nos e

objetiva un benefició claro de las ayudas por reconocimiento.

Respecto a la memoria visual, el span es normal. Tanto la adquisición como la evocación

espontánea de material visoconstructivo están preservadas, aunque el rendimiento es bajo para lo

esperable para su nivel cultural.

En lo referente a la memoria visual, el span y el test de retención visual objetivan un rendimiento

normal. en el recuerdo inmediato y tras demora de material visoperceptivo, el rendimiento

también es normal, aunque existen ciertas dificultades de adquisición y evocación espontánea, con

escaso beneficio por reconocimiento. En cuanto a la tarea de material visoespacial, la curva de

aprendizaje es óptima. Sin embargo, se evidencian ligeras dificultades de evocación en el re inm y

tras demora, no obstante se normaliza ante reconocimiento.

En cuanto a las funciones premotoras, la coordinación recíproca y la alternancia de respuestas

motoras está preservada. Además, la inhibición de respuestas motoras sencillas es normal.

En lo referente a las funciones prefrontales, la fluidez verbal ante consigna fonética está alterada y

se objetivan dificultades en la inhibición de respuestas automáticas. Además, la integración




75

visoperceptiva muestra una alta probabilidad de alteración. La inversión y alternancia de

secuencias verbales, y la fluidez verbal ante consigna semántica están preservadas.

Dentro de las funciones prefrontales, se objetivan normalidad en la mayoría de las tareas. Sin

embargo, la integración de material visoperceptivo y la fluidez ante consigna fon está alterada

Las funciones lingüísticas, las funciones visoperceptivas y visoespaciales, las praxias y

las gnosias se encuentran preservadas.

Las funciones lingüísticas, la producción verbal espontánea, la repetición, la

comprensión de órdenes y la denominación por confrontación visual están normales.

Se objetiva dificultades en relación a la emisión del habla: sonido trémulo o agitación

de la voz. Disminución de la velocidad de producción verbal. No se evidencias

hipotonía ni dificultades articulatorias.

Respecto a la esfera emocional, la escala de ánimo administrada objetiva normalidad.

En resumen, la paciente presenta normalidad en la mayoría de las funciones evaluadas:

- Focalización y mantenimiento atencional - Funciones mnésicas (tanto para material verbal como visual) - Funciones lingüísticas - Funciones visoperceptivas y visoespaciales - Praxias - Gnosias

Sólo se objetivan alteraciones en algunas funciones prefrontales:

- Fluidez verbal ante consigna fonética - Integración visoperceptiva

Por último, se observan algunas dificultades en la inhibición de respuestas automáticas y

enlentecimiento de la velocidad de procesamiento cognitivo.




76

En resumen, la paciente presenta normalidad en la mayoría de las funciones evaluadas /fnciones

atencionales, funciones mnésicas, funciones premotoras, algunas funciones prefrontales, praxias

constructivas, ideomotras e ideacionales, gnosias y funciones linguísticas). Sin embargo, se

objetiva alteración en algunas funciones prefrontales (integración de material visoperceptivo y

fluidez verbal ante consigna fonética). Además se objetivan dificultades en atención (para tareas

complejas), en las funciones mnésicas para la adquisión y en evocación espontánea de material

verbal y visual. No obstante, el rendimiento de estas tareas está dentro de la normalidad.

Los resultados obtenidos de la evaluación son indicativos de un perfil neuropsicológicos

compatible con afectación frontal cortico-subcortical de predominio frontobasal. Dicho perfil es

compatible con el diagnóstico de Deterioro Cognitivo Ligero no amnésico de múltiples dominios

(DCLna+).

Para que sea DCLa tienen que ser fallos en consolidación. Se pone múltiple dominio porque

tiene dificultades en integración visoperceptiva y en fluidez verbal ante consigna fonética.


Paciente: xxxx

Remitente: Dra. Ruiz Lavilla

Fecha de exploración: 23 de marzo y 08 de abril de 2010

N.H.U.: xxxx

Paciente varón de 67 años de edad, con cuadro depresivo mayor desde los 54

años, con recaídas y alteración comportamental severa, remitido para valoración

neuropsicológica. Tratamiento farmacológico actual: Omeoprazol 20, Tranxilium 50,

Seroquel 400, Abilify 10, Euglucon 5, Diaben 850, Plantaben.

RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA:

En 2003, el paciente sufrió cuadro depresivo que requirió ingreso durante 3

meses, se instauró tratamiento y evolucionó favorablemente. Se mantuvo eutímico

hasta 2005. En octubre de 2006, el paciente ingresa en el Hospital XXX. Según informe,

el motivo del ingreso obedece a un cuadro caracterizado por humor depresivo, apatía,

negativismo, confusión, hiporexia, pérdida de peso, heteroagresividad en núcleo

familiar, ideaciones delirantes de ruina y catastrofista e ideación autolítica no




77

concretada. El diagnóstico establecido fue de episodio disociativo, trastorno depresivo

con síntomas psicóticos y deterioro cognitivo leve. Fue sometido a seis sesiones de

terapia electroconvulsiva sin ningún acontecimiento negativo, y se apreció una

importante mejoría en su cuadro (mayor coherencia, menos estereotipias, y casi

desaparición de ideaciones de tipo delirantes y conductas compulsivas, con mejora

paulatina del estado de ánimo).

En diciembre del 2006, fue consultado a su vez el servicio de neurología por

posible parkinsonismo de causa no filiada. El paciente presenta evolución favorable y

es dado de alta a los 8 días.

En enero de 2006 acude a consulta de neurología, siendo diagnosticado de

deterioro cognitivo de tipo frontal-temporal y parietal, cumpliendo criterios de

demencia y de síndrome rígido acinético simétrico.

Los antecedentes médicos incluyen epilepsia en la infancia (controlada en la

adolescencia) y DMNID. Cuenta con antecedentes familiares de trastornos

psiquiátricos, depresión mayor e intentos de autolisis (padre, madre, hermanos).


Se realizan entrevistas con el paciente y su familia (mujer e hija). Los datos más

relevantes se recogen a continuación:

Paciente: a nivel cognitivo refiere únicamente algunos problemas de memoria (dónde

ha puesto las cosas). No comenta cambios en la esfera emocional-comportamental.

Familia: Refieren problemas de orientación; problemas de memoria (citas importantes,

lo que hizo ayer, recordar nombres); dificultades para seguir una conversación;

problemas para leer y escribir. A nivel comportamental, informan de que a veces está

más irritable (apaga los fuegos y dice quiero la comida), más apático, más rígido.

Además, comentan que en alguna ocasión ha mencionado estar teniendo

alucionaciones (“escuchaba cosas”).




78

Nivel de colaboración: normal. Nivel educativo: Estudios básicos (lectoescritura y 4

reglas). Profesión: Encargado en empresa de construcción (incapacitado desde 2007).

Preferencia manual: diestro.


� INSTRUMENTOS:


(inmediata/demorada, curva de aprendizaje, verbal/espacial), frontales,

visoperceptivas, visoespaciales, praxias, gnosias y velocidad de procesamiento (motor y

cognitivo).

Los instrumentos de examen utilizados son: Protocolo de Evaluación General

(PEG), MMSE, Auditory A’s, Subtests de Dígitos, Localización espacial, Dibujos y Textos

de WMS-III, TAVEC, Test de 4 palabras, COWAT, HVOT, Tracking Verbal, Stroop, Test del

Reloj, Poppelreuter, Token Test, BNT.



4. RESULTADOS:

• MMSE: 20/30


Orientación:

-Temporal

-Espacial

3/5

2/5




79



-MUNDO al revés

4/5

1/5

Recuerdo demorado 1/3 (+1C) Lenguaje y construcción -Mostrar “lápiz”, “reloj” -“Ni si, ni no, ni peros”



-Escribir una frase

-Copiar Pentágonos.

2/2

1/1

2/3

1/1

1/1

0/1

Complementarias

Recuerdo demorado: -Espontáneo

-Categorías

-Reconocimiento

1/3

1/3

1/3

• Escala Blessed:

Cambios en ejecución de actividades

diarias 1

Cambios en los hábitos 1

Cambios de personalidad y conducta 6

Total 8

• GDS: 11 Depresión

• Auditory A’s: 3 errores (omisión).

• Dígitos (WMS-III):





80

Puntuación 4 2 3

Span 3 2 -

• Textos (WMS-III):

Rec. Inm. Rec.LP(30) Rcnto(30)

Historia A 5 1 8/15 (7FP)

Historia B

- ensayo 1 - ensayo 2

0

4

0

7/15 (4FP)

A+B 9 Pe3 1 Pe2 15/30

% de retención 11,11% Pe2


- TAVEC


Lista A:


Ensayo 1: 1 (2i)

Ensayo 2: 3

Ensayo 3: 4 (1i,1p)

Ensayo 4: 4 (1i,3p)

Ensayo 5: 3 (1i)

Total = 15

6,67(2,03)

12,38(2,13)

50,76(9,44)

Lista B 1 (2i) 5,78(2,21)

Rdo. Corto Plazo 2 (1i) 10,57(2,79)

Rdo. Corto Plazo


2 (6i) 11,21(2,83)


Rdo. Largo Plazo 4 (6i) 12,05(2,67)




81


Reconocimiento 14/16 (9FP) 14,69(1,60)

• Test de 4 palabras:

Puntuaciones Directas


Ensayo 1: 4

Ensayo 2: 3 (+1C)

Ensayo 3: 4

Ensayo 4: 4

Ensayo 5: -

CP 3R

LP 3R



Puntuación 3 1 4

Span 3 2 -



Punt. directa Pe


Rdo. Largo plazo 7/104 5

Reconocimiento 28/48 3 % de retención 100% 10

Copia 72/104 5

Discriminación 6/7 (+1CO) -

• 8/30 SRT:




82

Punt. directas

Lámina A:


Ensayo 1: 1

Ensayo 2: 3

Ensayo 3: 3

Ensayo 4: 3

Ensayo 5: 4

Total = 14

Lámina B 1

Rdo. Corto Plazo 3

Rdo. Largo Plazo 4

Reconocimiento 0/2

• Funciones premotoras:

Punt. directa

Coordinación recíproca Incapaz de coordinar ambas manos

iv. Alternancias motoras

Incapaz de seguir secuencia sin

modelo

v. Inhibición Motora No comprende instrucciones

• COWAT:


Letra F 1 (1i)

Letra A 2 (1i)

Letra S 0 (2i) Total F+A+S 3 21,39 (9,57)

Fluidez Semántica 7 (2p) 16,93 (4,52)





83

Directos Inversos

Meses 26”44 (1e) 77”89 (4e)

Números 12”74 23”48 (1e)

Alternancia 154”18 (7e) Incapaz

• HVOT: 5,5/30 Muy alterado

• STROOP:

Puntuación PT

Lámina 1 49 20(-3)

Lámina 2 33 20(-3)

Lámina 3 17 (no comprende instrucción)

22(-3)

I. interferencia -2,72 48(-1)

• Test del reloj (Thalman et al 1996): 5/10 Alterado

• Poppelreuter

Punt.


vi. Herramientas

5/5

• Praxias:

Punt.

Constructivas

- Copia:

- A petición:

7/12

2/6

Ideomotoras 8/8

Ideacionales 4/4





84

Punt.

Cifras 5/5

Colores 7/12 (+1CF)

Letras 4/5

Formas 4/5 (+1CF)

Relojes 3/4

4. Token test: 19/44 Muy alterado

5. Screening Afasia (PEG):

Punt.

Fluidez 5/6

Repetición 6/6

Denominación -

Comprensión 2/3,5

Total

6. Boston Naming Test (BNT): 13/28 (+5CF) Muy Alterado.

VALORACIÓN Y CONCLUSIONES

El rendimiento del paciente en el Mini Mental de Folstein está alterado (20/30). El

paciente se encuentra orientado en persona pero no en espacio y tiempo, muestra

dificultades para la inversión de letras y para el recuerdo demorado del material verbal. La

puntuación en la escala de demencia administrada es indicativa de ligero deterioro,

destacándose especialmente los cambios los cambios en personalidad y conductas del

paciente. Por otra parte, la escala de actividad funcional aplicada indica dependencia

funcional.

En lo referente a la capacidad atencional del paciente, se observan dificultades para la

focalización y mantenimiento atencional. Se observa un patrón atencional fluctuante.




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Además, se observa un enlentecimiento de la velocidad de procesamiento cognitiva y

motora.

Con respecto a los sistemas nmésicos, el span de memoria verbal está alterado. La curva

de aprendizaje de una lista de palabras supraspan está alterada, observándose

fluctuaciones en el rendimiento a lo largo de los distintos ensayos de aprendizaje, y la

presencia de intrusiones y perseveraciones. El recuerdo a corto y largo plazo de dicho

material también se encuentra alterado. A largo plazo, el paciente es incapaz de evocar

por sí mismo la lista de palabras, pero se observa un ligero beneficio de las ayudas

semánticas (aunque también se observan intrusiones). En el reconocimiento, el

rendimiento es normal pero se objetiva un gran número de falsos positivos. Por otra

parte, el recuerdo a corto y largo plazo de material contextualizado se encuentra alterado.

Con una lista de palabras infraspan, la curva de aprendizaje del paciente mejora,

alcanzando un rendimiento normal.. No obstante, el recuerdo a corto y largo plazo está

alterado.

Por otra parte, el span de memoria visual también está alterado. La adquisición y recuerdo

a largo plazo de material visoperceptivo está alterado y no se observan beneficios por

reconocimiento. La curva de aprendizaje de material visoespacial también está alterada

Respecto a las funciones premotoras, el paciente no fue capaz de coordinar ambas manos

en la prueba de coordinación recíproca. En las alternancias motoras, presentaba grades

dificultades para llevar a cabo la secuencia en los ensayos en solitario. Por último, se

objetiva una incapacidad de inhibir respuestas motoras sencillas.

En cuanto a las funciones prefrontales, la fluidez verbal está alterada, tanto ante consigna

fonética como ante consigna semántica. Además, presenta dificultades en la inversión de

secuencias verbales y es incapaz de llevar a cabo la alternancia de secuencias verbales en

sentido inverso. La integración visoperceptiva se encuentra muy alterada.

Las funciones visoperceptivas; las praxias ideomotoras e ideacionales; así como las gnosias

visuales están preservadas. Sin embargo, se observa alteración de las praxias

constructivas.




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En cuanto a las funciones lingüísticas, se objetiva alteración en la comprensión y en la

denominación, con reducción de la producción verbal espontánea. En cambio, se objetiva

normalidad en la repetición. Este perfil de alteración de lenguaje es compatible con el

diagnóstico de Afasia sensorial transcortical.

En resumen, el paciente presenta alteración en atención y en lenguaje (comprensión y

denominación), en velocidad de procesamiento, en las funciones mnésicas (adquisición,

evocación espontánea y consolidación, tanto para material verbal como visual); en

funciones frontales (premotoras, fluidez verbal, seguimiento, alternancia e inversión de

secuencias verbales e integración visoperceptiva); y en praxias constructivas.

Por tanto, en la actualidad el perfil neuropsicológico objetivado es indicativo de afectación

frontal, cortico-subcortical, y temporo-parietal bilateral. Los resultados en memoria

episódica cumplen criterio diagnóstico de DTA probable. Además, la afectación

atencional, en lenguaje y en praxias, apoyan la presencia de un proceso

neurodegenerativo primario, frente a una atribución a la historia clínica-psiquiátrica del

paciente.




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5.2.3. Anexo 3: Poster

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Memoria del Practicum de Neuropsicología Clínica_Juan Ignacio Junco

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