Mesa de preguntas y respuestas: NEUTROPENIA FEBRIL Viernes 13 de Octubre de 2006 Hora: de 13.15 a...
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Mesa de preguntas y respuestas:
NEUTROPENIA FEBRIL
Viernes 13 de Octubre de 2006Hora: de 13.15 a 14.30
Dr. Santiago Mintegi
1. ¿cuáles son los signos de gravedad en el paciente neutropénico febril?
signos de gravedad en el paciente neutropénico febril
Infección bacteriana significativa
Hemocultivo (+)
Complicacionesmédicas
UCI
Muerte
Episodios de bajo riesgo
Episodios de alto riesgo
signos de gravedad en el paciente neutropénico febril
Clínicos Analíticos:
Grado y duración de la mielosupresión
Clásicamente, grado de neutropenia Importancia de la bacteriemia
72 niños con cáncer. 115 episodios consecutivos de fiebre y neutropenia< 500/microL.
24 bacteremias (21% de los episodios). Factores predictivos más importantes: temperatura y
recuento de monocitos Puntos de corte:
Bajo riesgo (recuento≥100) 17% Riesgo intemedio (Tª<39ºC y recuento<100) 65% Alto riesgo (Tª≥39ºC y recuento<100) 18%
signos de gravedad en el paciente neutropénico febril
Rackoff WR. Gonin R. Robinson C. Kreissman SG. Breitfeld PB. Predicting the risk of bacteremia in childen with fever and neutropenia. J Cl Oncol. 14(3):919-24, 1996 Mar
signos de gravedad en el paciente neutropénico febril
CONCLUSIÓN: se definen 3 niveles de riesgo para bacteremia usando el recuento absoluto de monocitos y la temperatura a la hora de la admisión en niños con fiebre y neutropenia.
Queda pendiente de definir si se pueden identificar niños susceptibles de recibir terapias menos agresivas y un manejo ambulatorio.
Rackoff WR. Gonin R. Robinson C. Kreissman SG. Breitfeld PB. Predicting the risk of bacteremia in childen with fever and neutropenia. J Cl Oncol. 14(3):919-24, 1996 Mar
INCIDENCIA BACTERIEMIA
0
19
48
bajo riesgo intermedio elevado
signos de gravedad en el paciente neutropénico febril
INCIDENCIA BACTERIEMIA -
Validación retrospectiva
0 4
43
bajo riesgo intermedio elevado
Rackoff WR. Gonin R. Robinson C. Kreissman SG. Breitfeld PB. Predicting the risk of bacteremia in childen with fever and neutropenia. J Cl Oncol. 14(3):919-24, 1996 Mar
signos de gravedad en el paciente neutropénico febril
INCIDENCIA BACTERIEMIA -
Validación retrospectiva
2,5
24
bajo riesgo elevado
Madsen, K., Rosenman, M., Hui, S. & Breitfeld, P.P. (2002) Value of electronic data for model validation and refinement: bacteremia risk in children with fever and neutropenia. Journal of Pediatric Hematology and Oncology, 24, 256–262
signos de gravedad en el paciente neutropénico febril
Klaassen RJ. Goodman TR. Pham B. Doyle JJ. "Low-risk" prediction rule for pediatric oncology patients presenting with fever and neutropenia. Journal of Clinical Oncology. 18(5):1012-9, 2000 Mar.
signos de gravedad en el paciente neutropénico febril
Klaassen RJ. Goodman TR. Pham B. Doyle JJ. "Low-risk" prediction rule for pediatric oncology patients presenting with fever and neutropenia. Journal of Clinical Oncology. 18(5):1012-9, 2000 Mar.
Validación prospectiva
signos de gravedad en el paciente neutropénico febril
Los pacientes oncológicos pediátricos con fiebre y neutropenia tienen un riesgo más bajo de IBG y pueden ser considerados para una terapia inicial menos agresiva si:no ingresadosrecuento inicial de monocitos ≥100no comorbilidad o RX de tórax
anormal
Klaassen RJ. Goodman TR. Pham B. Doyle JJ. "Low-risk" prediction rule for pediatric oncology patients presenting with fever and neutropenia. Journal of Clinical Oncology. 18(5):1012-9, 2000 Mar.
signos de gravedad en el paciente neutropénico febril
Santolaya, M.E., Alvarez, A.M., Becker, A., Cofre, J., Enriquez, N., O'Ryan, M., Paya, E., Pilorget, J., Salgado, C., Tordecilla, J., Varas, M., Villarroel, M., Viviani, T. & Zubieta, M. (2001) Prospective, multicenter evaluation of risk factors associated with invasive bacterial infection in children with cancer, neutropenia, and fever. Journal of Clinical Oncology, 19, 3415–3421
n= 447
signos de gravedad en el paciente neutropénico febril
Santolaya, M.E., Alvarez, A.M., Becker, A., Cofre, J., Enriquez, N., O'Ryan, M., Paya, E., Pilorget, J., Salgado, C., Tordecilla, J., Varas, M., Villarroel, M., Viviani, T. & Zubieta, M. (2001) Prospective, multicenter evaluation of risk factors associated with invasive bacterial infection in children with cancer, neutropenia, and fever. Journal of Clinical Oncology, 19, 3415–3421
signos de gravedad en el paciente neutropénico febril
Hoy en día, es posible identificar un subconjunto de pacientes con fiebre y neutropenia con bajo riesgo para presentar complicaciones en los cuáles la duración de la hospitalización y la intensidad de la terapia se pueden reducir con seguridad.
Chisholm, Julia C.; Dommett, Rachel The evolution towards ambulatory and day-case management of febrile neutropenia. British Journal of Haematology. 135(1):3-16, October 2006
signos de gravedad en el paciente neutropénico febril
Chisholm, Julia C.; Dommett, Rachel The evolution towards ambulatory and day-case management of febrile neutropenia. British Journal of Haematology. 135(1):3-16, October 2006
signos de gravedad en el paciente neutropénico febril
Bajo riesgo:Pacientes ambulatoriosNo comorbilidad médica importanteEvidencia de que la médula ósea se
está recuperando
Chisholm, Julia C.; Dommett, Rachel The evolution towards ambulatory and day-case management of febrile neutropenia. British Journal of Haematology. 135(1):3-16, October 2006
Dr. Santiago Mintegi
2. ¿cuál es la estrategia diagnóstica y terapéutica en el paciente con sospecha de tiflitis?
estrategia diagnóstica y terapéutica en el paciente con sospecha de tiflitis
Sospecha clínica
Confirmación diagnóstica
estrategia diagnóstica y terapéutica en el paciente con sospecha de tiflitis
Clásicamente: Triada: dolor
abdominal, fiebre, neutropenia
Diagnóstico: evidencia indirecta de inflamación del colon ascendente (RX o enema)
Hoy en día: Clínica Adultos: grosor de
la pared del colon>0.3 cms en la TAC o ECO
3,3
2,41,7
0,6
leuc/linf tumorsólido
TMO tumorcerebral
Incidencia de tiflitis en niños con cáncer: 2.6%
Sospecha clínica
McCarville MB. Adelman CS. Li C. Xiong X. Furman WL. Razzouk BI. Pui CH. Sandlund JT. Typhlitis in childhood cancer. Cancer. 104(2):380-7, 2005 Jul 15
Sospecha clínica
McCarville MB. Adelman CS. Li C. Xiong X. Furman WL. Razzouk BI. Pui CH. Sandlund JT. Typhlitis in childhood cancer. Cancer. 104(2):380-7, 2005 Jul 15
Sospecha clínica
91 8472
6454
6
D.A. fiebre diarrea emesis náuseas estreñ
duración media de la clínica: 13 días (3-61)
McCarville MB. Adelman CS. Li C. Xiong X. Furman WL. Razzouk BI. Pui CH. Sandlund JT. Typhlitis in childhood cancer. Cancer. 104(2):380-7, 2005 Jul 15
Sospecha clínicaEdad>16 años
McCarville MB. Adelman CS. Li C. Xiong X. Furman WL. Razzouk BI. Pui CH. Sandlund JT. Typhlitis in childhood cancer. Cancer. 104(2):380-7, 2005 Jul 15
Confirmación diagnóstica
Eco + TAC 24 TAC sólo 27
Eco sólo 46
McCarville MB. Adelman CS. Li C. Xiong X. Furman WL. Razzouk BI. Pui CH. Sandlund JT. Typhlitis in childhood cancer. Cancer. 104(2):380-7, 2005 Jul 15
Confirmación diagnóstica
Relación duración de la clínica-grosor por ECO, no por la TAC
No sólo colon ascendente Fallos de la triada clásica:
Dolor abdominal 9%Fiebre 16%Neutropenia 12%
McCarville MB. Adelman CS. Li C. Xiong X. Furman WL. Razzouk BI. Pui CH. Sandlund JT. Typhlitis in childhood cancer. Cancer. 104(2):380-7, 2005 Jul 15
Tratamiento
Multidisciplinario:Oncólogo, cirujano, intensivista
ABC Antibióticos de amplio espectro
rápidamente Reposo intestinal Considerar cirugía
Dr. Santiago Mintegi
3. ¿es posible el tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril?
tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril Fiebre+ neutropenia en
pacientes con cáncer = situación potencialmente fatal.
La hospitalización y la terapia antibiótica empírica inmediata da lugar a la resolución segura, satisfactoria del episodio de fiebre y neutropenia en más del 95% de casos.
Clásicamente: neutropenia febril = hospitalizar al paciente y administrar un tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro por vía parenteral hasta la resolución de la fiebre y de la neutropenia.
¿es posible el tratamiento ambulatorio?
tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril
tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril
Objetivos: comparar la eficacia de los antibióticos por vía oral versus IV en los pacientes con cáncer y neutropenia febril
Vidal, L; Paul, M; Ben-Dor, I; Pokroy, E; Soares-Weiser, K; Leibovici, L Group Name Cochrane Gynaecological Cancer Group. Oral versus intravenous antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients. Source Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2006. A version of this review was published in the Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2004;54(1):29-37
tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril
Vidal, L; Paul, M; Ben-Dor, I; Pokroy, E; Soares-Weiser, K; Leibovici, L Group Name Cochrane Gynaecological Cancer Group. Oral versus intravenous antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients. Source Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2006. A version of this review was published in the Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2004;54(1):29-37
tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril
Vidal, L; Paul, M; Ben-Dor, I; Pokroy, E; Soares-Weiser, K; Leibovici, L Group Name Cochrane Gynaecological Cancer Group. Oral versus intravenous antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients. Source Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2006. A version of this review was published in the Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2004;54(1):29-37
tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril Tratamiento antibiótico oral puede ofertarse
a niños y adultos Hemodinámicamente estables Buena tolerancia oral No:
• Fallo orgánico• Neumonía• infección de una vía central• Infección severa de tejidos blandos• No leucemia aguda
Vidal, L; Paul, M; Ben-Dor, I; Pokroy, E; Soares-Weiser, K; Leibovici, L Group Name Cochrane Gynaecological Cancer Group. Oral versus intravenous antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients. Source Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2006. A version of this review was published in the Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2004;54(1):29-37
tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril
No ofrece un tratamiento antibiótico específico, aunque se sugiere la combinación de una quinolona y una droga activa frente a Gram (+)
Limitación:Definición de los pacientes a los que
se debe ofrecer el tratamiento oral
Vidal, L; Paul, M; Ben-Dor, I; Pokroy, E; Soares-Weiser, K; Leibovici, L Group Name Cochrane Gynaecological Cancer Group. Oral versus intravenous antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients. Source Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2006. A version of this review was published in the Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2004;54(1):29-37
tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril
Santolaya ME, Alvarez AM, Aviles CL, Becker A, Cofre J, Cumsille MA, O'Ryan ML, Paya E, Salgado C, Silva P, Tordecilla J, Varas M, Villarroel M, Viviani T, Zubieta M. Early hospital discharge followed by outpatient management versus continued hospitalization of children with cancer, fever, and neutropenia at low risk for invasive bacterial infection. J Clin Oncol. 2004 15;22(18):3784-9.
Fiebre, neutropeniaCriterios de bajo riesgo
Ingreso 24-36 horas en el Hospital
Manejo ambulatorio Manejo intrahospitalario
Evaluación diariaCeftriaxona IV + teicoplanina IV
Si buena evolución, al 3º día cambio a cefuroxima oral
tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril
Santolaya ME, Alvarez AM, Aviles CL, Becker A, Cofre J, Cumsille MA, O'Ryan ML, Paya E, Salgado C, Silva P, Tordecilla J, Varas M, Villarroel M, Viviani T, Zubieta M. Early hospital discharge followed by outpatient management versus continued hospitalization of children with cancer, fever, and neutropenia at low risk for invasive bacterial infection. J Clin Oncol. 2004 15;22(18):3784-9.
tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril
Santolaya ME, Alvarez AM, Aviles CL, Becker A, Cofre J, Cumsille MA, O'Ryan ML, Paya E, Salgado C, Silva P, Tordecilla J, Varas M, Villarroel M, Viviani T, Zubieta M. Early hospital discharge followed by outpatient management versus continued hospitalization of children with cancer, fever, and neutropenia at low risk for invasive bacterial infection. J Clin Oncol. 2004 15;22(18):3784-9.
tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril
El manejo ambulatorio en pacientes seleccionados esSeguroCoste-efectivoMejora la calidad de vidaDisminuye las resistencias a los AbDisminuye las infecciones
nosocomiales
Santolaya ME, Alvarez AM, Aviles CL, Becker A, Cofre J, Cumsille MA, O'Ryan ML, Paya E, Salgado C, Silva P, Tordecilla J, Varas M, Villarroel M, Viviani T, Zubieta M. Early hospital discharge followed by outpatient management versus continued hospitalization of children with cancer, fever, and neutropenia at low risk for invasive bacterial infection. J Clin Oncol. 2004 15;22(18):3784-9.
tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril
tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril Que se trate de un
episodio febril de bajo riesgo: que no haya foco
infeccioso (excepto si procede de un catéter o de vías urinarias)
que no haya criterios de sepsis grave (hipoperfusión cutánea, datos clínicos o biológicos de disfunción de un órgano, hipotensión o acidosis láctica).
Que las condiciones sociales del paciente permitan realizar un tratamiento ambulatorio: residencia cercana al
hospital teléfono en el
domicilio cuidador responsable
las 24 h del día capacidad de
entender y seguir las indicaciones médicas
Batlle M, Lloveras N. Management of low-risk febrile patients with neutropenia Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005 Dec;23 Suppl 5:30-4.
Es posible con una serie de condicionantes
tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril
CiprofloxacinoMullen CA, Petropoulos D, Roberts WM, Rytting M, Zipf T, Chan KW, Culbert SJ, Danielson M, Jeha SS, Kuttesch JF, Rolston KV. Outpatient treatment of fever and neutropenia for low risk pediatric cancer patients. Cancer. 1999 Jul 1;86(1):126-34.
Ciprofloxacino y amoxicilinaPark JR, Coughlin J, Hawkins D, Friedman DL, Burns JL, Pendergrass T. Ciprofloxacin and amoxicillin as continuation treatment of febrile neutropenia in pediatric cancer patients. Med Pediatr Oncol. 2003 Feb;40(2):93-8.
Ampicilina/clavulánico y ciprofloxacinoEscalante CP, Weiser MA, Manzullo E, Benjamin R, Rivera E, Lam T, Ho V, Valdres R, Lee EL, Badrina N, Fernandez S, DeJesus Y, Rolston K. Outcomes of treatment pathways in outpatient treatment of low risk febrile neutropenic cancer patients. Support Care Cancer. 2004 Sep;12(9):657-62.
……
tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril Estudio multicéntrico randomizado
Ab IV versus Ab oral Definición del mejor régimen de
tratamiento ambulatorio
tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril
Sung L, Feldman BM, Schwamborn G, Paczesny D, Cochrane A, Greenberg ML, Maloney AM, Hendershot EI, Naqvi A, Barrera M, Llewellyn-Thomas HA. Inpatient versus outpatient management of low-risk pediatric febrile neutropenia: measuring parents' and healthcare professionals' preferences. J Clin Oncol. 2004 1;22(19):3922-9
tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril
Porcentaje que optaría por el tratamiento ambulatorio inicial
53
71
padres profesionales
Sung L, Feldman BM, Schwamborn G, Paczesny D, Cochrane A, Greenberg ML, Maloney AM, Hendershot EI, Naqvi A, Barrera M, Llewellyn-Thomas HA. Inpatient versus outpatient management of low-risk pediatric febrile neutropenia: measuring parents' and healthcare professionals' preferences. J Clin Oncol. 2004 1;22(19):3922-9