Metas Internacionales de Seguridad Del Paciente

Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

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METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTEAccess to care and Continuity of Care

PERSPECTIVA GENERALEl propsito de las Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente es promover mejoras especficas en cuanto a la seguridad del paciente. Los objetivos destacan las reas problemticas dentro de la atencin mdica y describen soluciones consensuadas para estos problemas, basadas tanto en evidencia como en el conocimiento de expertos. Reconociendo que un diseo slido del sistema es fundamental para la prestacin de atencin mdica segura y de alta calidad, los objetivos por lo general se centran en soluciones que abarcan todo el sistema, siempre que sea posible. Los objetivos estn estructurados de la misma manera que los dems estndares, e incluyen un estndar (Requisito del Objetivo), un propsito y elementos medibles. Los objetivos se califican en forma similar a los dems estndares como cumplidos, parcialmente cumplidos o no cumplidos. Los Objetivos son: 1. Identificar correctamente a los pacientes 2. Mejorar la comunicacin efectiva 3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo 4. Garantizar cirugas en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto. 5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud asociadas con la atencin mdica 6. Reducir el riesgo de dao al paciente por causa de cadas


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MISP.1. Identificar correctamente a los pacientesObjetivo de la MISP.1Mejorar la precisin en la identificacin de los pacientes para prevenir errores en el paciente equivocado. Propsito de la MISP.1 Errores que involucran al paciente equivocado ocurren en prcticamente todos los aspectos del diagnstico y tratamiento. Los pacientes pueden estar sedados, desorientados o no del todo alertas, puede que los cambien de cama, de habitacin o de lugar dentro del hospital, pueden padecer discapacidades sensoriales o estar sujetos a otras situaciones que pueden conducir a errores en cuanto a la identificacin correcta. El propsito de este objetivo es doble: en primer lugar, identificar en forma confiable a la persona a quien est dirigido el servicio o tratamiento; en segundo lugar, hacer que el servicio o tratamiento coincida con la persona. Las polticas y/o procedimientos para mejorar los procesos de identificacin se disean en colaboracin, en particular los procesos utilizados para identificar a un paciente que se le administrarn medicamentos, sangre o hemoderivados; que se le extraer sangre y otras muestras para anlisis clnicos o proporcionar cualquier otro tratamiento o procedimiento. Las polticas y/o procedimientos exigen al menos dos formas de identificacin de un paciente, como por ejemplo el nombre del paciente, su nmero de identificacin, la fecha de nacimiento, una pulsera con cdigo de barras u otras maneras. El nmero de habitacin del paciente o su ubicacin no son datos que se puedan usar como identificacin. Las polticas y/o procedimientos obligan al uso de dos identificadores diferentes en distintos lugares dentro del establecimiento, como por ejemplo en atencin externa (Ver Glosario) o en otros servicios ambulatorios (Ver Glosario), el rea de Urgencias o los Quirfanos. Tambin se incluye la identificacin del paciente con alteracin del estado de conciencia desconocido. Se emplea un proceso de colaboracin para elaborar las polticas y/o procedimientos que aseguren que se preste atencin a todas las posibles situaciones de identificacin. Elementos Medibles de la MISP.1 1. Existen las polticas y/o procedimientos que aseguran la precisin de la identificacin del paciente. 2. Las polticas y/o procedimientos exigen el uso de dos identificadores del paciente, sin incluir el nmero de habitacin ni la ubicacin del paciente. 3. La prctica es consistente con las polticas y procedimientos en todo el establecimiento. 4. Los pacientes son identificados antes de administrarles medicamentos, sangre o hemoderivados. 5. Los pacientes son identificados antes de extraerles sangre u otras muestras para anlisis clnicos.(Ver AOP.5.7, EM 2) 6. Los pacientes son identificados antes de proporcionarles tratamientos y procedimientos.

Meta 2. Mejorar la comunicacin efectivaObjetivo de la MISP.2Prevenir errores por rdenes verbales y telefnicas. Propsito de la MISP.2 Cuando la comunicacin es efectiva, lo cual implica que sea oportuna, precisa, completa, inequvoca y comprendida por quien la recibe, disminuye errores y da como resultado una mejora en la seguridad del paciente. La comunicacin puede ser electrnica, oral o escrita. Las comunicaciones ms propensas al error son las rdenes de atencin al paciente dadas oralmente y por telfono. Otro tipo de comunicacin propensa al error es la informacin de resultados crticos de anlisis, como por ejemplo que el laboratorio clnico llame a la unidad de atencin al paciente para informar los resultados de un anlisis solicitado en urgencias. El establecimiento elabora, en colaboracin, una poltica y/o procedimiento para rdenes orales y telefnicas que incluye: la anotacin (o ingreso en una computadora) de la orden o el resultado del anlisis completo, por parte de quien recibe la informacin; la lectura, por parte del receptor, de la orden o el resultado del anlisis, y la confirmacin de que lo que se ha anotado y ledo es exacto. La poltica y/o procedimiento identifican alternativas aceptables para cuando el proceso de relectura no sea posible, como por ejemplo en la sala de operaciones y en situaciones de urgencia (Ver Glosario) en el rea de Urgencias o en la Unidad de Cuidados Intensivos.


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Elementos Medibles de la MISP.2 1. Existen las polticas y/o procedimientos que aseguran la precisin de las rdenes verbales y telefnicas. (Ver AOP.5.3, AOP.6.4, MMU.4, EM 1 y MMU.4.3, EM 1) 2. La prctica es consistente con las polticas y procedimientos en todo el establecimiento. 3. El receptor de la orden o del resultado del anlisis anota la orden o resultado del anlisis oral y telefnico completos. (Ver MCI.19.2, EM 2) 4. La orden o el resultado del anlisis oral y telefnico completo son vueltos a leer por el receptor de dicha orden o resultado. 5. La orden o el resultado del anlisis son confirmados por la persona que los di.

Meta 3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgoObjetivo de la MISP.3Prevenir errores de medicacin con electrolitos concentrados Propsito de la MISP.3 Cuando los medicamentos forman parte del plan de tratamiento de un paciente, es fundamental el manejo adecuado a fin de garantizar la seguridad del paciente. Un problema de seguridad de los medicamentos mencionado con frecuencia es la administracin errnea de electrlitos concentrados (por ejemplo, cloruro de potasio [2mEq/ml o ms concentrado], fosfato de potasio, cloruro de sodio [ms que 0,9% concentrado], y sulfato de magnesio [50% o ms concentrado]). Este error puede ocurrir por falta de supervisin del personal de nuevo ingreso, por falta de orientacin e induccin del personal que atiende al paciente (sea este propio o subrogado) o por una situacin de urgencia mal manejada. Los medios ms efectivos para disminuir o eliminar esta ocurrencia es retirar los electrlitos concentrados de las unidades de atencin al paciente y llevarlos a la farmacia. El establecimiento, en colaboracin, desarrolla una poltica y/o un procedimiento que evita la colocacin de electrlitos concentrados en reas de atencin al paciente donde puedan ocurrir errores de administracin. La poltica y/o el procedimiento identifican todas las reas donde los electrlitos concentrados son necesarios desde el punto de vista clnico, como el departamento de Urgencias o las salas de operaciones, e identifican el modo en que son etiquetados en forma clara y cmo se almacenan en dichas reas, de modo tal que est restringido el acceso a ellos a fin de prevenir la administracin errnea. Elementos Medibles de la MISP.3 1. Existen las polticas y/o procedimientos que guen ubicacin, etiquetado y almacenamiento seguro de electrlitos concentrados. 2. La prctica es consistente con las polticas y procedimientos en todo el establecimiento. 3. No hay electrlitos concentrados en reas de atencin al paciente, salvo que sean necesarios desde el punto de vista clnico y se tomen medidas contra la administracin errnea en aquellas reas donde la poltica lo autorice. (Ver el propsito de MMU.3)

Meta 4. Garantizar cirugas en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto.Onbetivo de la MISP. 4 Prevenir errores que involucren cirugas en el sitio incorrecto, con el procedimiento incorrecto y al paciente incorrecto. Propsito La ciruga en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto y/o al paciente equivocado son preocupantes problemas comunes en los hospitales. Estos errores son el resultado de: una comunicacin deficiente o inadecuada entre los miembros del equipo quirrgico, la falta de participacin del paciente en el marcado del sitio, y la ausencia de procedimientos de verificacin del sitio de la operacin.


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Adems, la evaluacin inadecuada del paciente, la revisin inadecuada del expediente clnico, una cultura que no apoya la comunicacin abierta entre los miembros del equipo quirrgico, los problemas relacionados con la letra ilegible y el uso de abreviaturas son factores que de manera frecuente contribuyen al error. Es preciso que los establecimientos, en colaboracin, desarrollen una poltica y/o un procedimiento que sea efectivo para la eliminacin de este preocupante problema. Se emplean prcticas basadas en la evidencia, tales como las descritas Protocolo UniversalTM para la prevencin de cirugas en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o a la persona equivocada establecido de The Joint Commission (vase tambinhttp://www.jointcommission.org/PatientSafety/UniversalProtocol).

Los procesos esenciales encontrados en el Protocolo Universal son: el marcado del sitio quirrgico, un proceso de verificacin preoperatorio, Tiempo fuera o time-out (vase tambin el Glosario) que tiene lugar justo antes del comienzo de un procedimiento. El marcado del sitio quirrgico involucra la participacin del paciente y se lleva a cabo con una marca inequvoca. La marca debe ser la misma en toda la organizacin, debe ser efectuada por la persona que llevar a cabo el procedimiento, deber hacerse estando el paciente despierto y consciente, si fuera posible, y debe estar visible una vez que el paciente est preparado y cubierto. El sitio quirrgico se marca en todos los casos relacionados con lateralidad, estructuras mltiples (dedos de las manos y de los pies) o niveles mltiples (columna vertebral). El propsito del proceso de verificacin preoperatorio es verificar que sean el sitio, el procedimiento y el paciente correctos; asegurar que estn disponibles todos los documentos, imgenes y estudios relevantes, que estn debidamente etiquetados y exhibidos; verificar la presencia de todos los equipos y/o implantes especiales necesarios. El tiempo fuera o Time Out es confirmacin de informacin en el momento inmediatamente previo al inicio del procedimiento, permite resolver cualquier pregunta no respondida o confusin. La confirmacin previa se lleva a cabo en el lugar donde se realizar el procedimiento, justo antes de comenzar, e implica la participacin de todo el equipo quirrgico. El establecimiento determina el modo en que el proceso ser documentado.

Elementos Medibles de la MISP.4 1. Existen las polticas y/o procedimientos que estandarizan el uso del protocolo universal, a fin de asegurar el sitio correcto, el procedimiento correcto y el paciente correcto, incluyendo procedimientos invasivos y de alto riesgo realizados fuera de la sala de operaciones. 2. La prctica es consistente con las polticas y procedimientos en todo el establecimiento. 3. Se emplea una marca claramente comprensible para la identificacin del sitio quirrgico y se hace participar al paciente en el proceso de marcado. 4. Se emplea un proceso para verificar que todos los documentos y el equipo necesarios estn a la mano, sean los correctos y funcionen. 5. Se realiza y se documenta el tiempo fuera o Time out en la sala de operaciones, con todo el equipo quirrgico presente y justo antes de iniciar el procedimiento (quirrgico, invasivo o de alto riesgo). 6. Se identifican los procedimientos realizados fuera de la sala de operaciones en los que se requiera el uso del protocolo universal.

Meta 5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica.Objetivo de la MISP.5 Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica a travs de un Programa efectivo de lavado de manos. Propsito de MISP.5 La prevencin y el control de infecciones asociadas con la atencin mdica constituyen desafos en la mayora de las reas de atencin mdica. Los ndices en aumento de dichas infecciones representan una preocupacin importante


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tanto para los pacientes como para los profesionales de la salud (Ver Glosario). Las infecciones asociadas al cuidado de la salud comunes a todas las reas de atencin mdica incluyen infecciones asociadas al cuidado de la salud de las vas urinarias asociadas con el uso de catteres, infecciones asociadas al cuidado de la salud del torrente sanguneo y neumona (a menudo asociadas con la respiracin asistida). Lo fundamental para erradicar estas y otras infecciones asociadas al cuidado de la salud es la higiene adecuada de las manos. Se pueden obtener guas internacionalmente aceptadas para la higiene de las manos en el establecimiento Mundial de la Salud (OMS), los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC por sus siglas en ingls) de los Estados Unidos y en varias otras organizaciones nacionales e internacionales. El establecimiento cuenta con un proceso de colaboracin para elaborar polticas y/o procedimientos que adapten o adopten los lineamientos actualmente publicados y generalmente aceptados para la higiene de las manos y para su implementacin dentro del establecimiento. Elementos Medibles de la MISP.5 1. Existen las polticas y/o procedimientos para reducir el riesgo de contraer infecciones asociadas al cuidado de la salud. (Ver PCI.5) 2. La prctica es consistente con las polticas y procedimientos en todo el establecimiento. 3. Se adoptaron guas para la higiene de las manos actualmente publicadas y generalmente aceptadas. 4. Se cuenta con un programa efectivo para la higiene de las manos y se encuentra implementado.

Meta 6. Reducir el riesgo de dao al paciente por causa de cadas.Objetivo de la MISP. 6 El establecimiento cuenta con polticas y procedimientos para reducir el riesgo de dao al paciente por causa de cadas. Propsito de la MISP.6 Las cadas constituyen un factor importante de las lesiones sufridas por pacientes hospitalizados. En el contexto de la poblacin que se atiende, los servicios que se prestan y la caracterstica de sus instalaciones, el establecimiento debe evaluar el riesgo de cadas, en consecuencia debe tomar medidas para reducir el riesgo de cadas y de lesiones en caso de ocurrir una cada. La evaluacin podra incluir los antecedentes de cadas, una revisin del consumo de alcohol y medicamentos, una evaluacin del andar y el equilibrio, y las ayudas para caminar empleadas por el paciente. El establecimiento implementa un programa de reduccin del riesgo de cadas, basndose en polticas y/o procedimientos adecuados. Se implementa el programa. Elementos Medibles de la MISP.6 1. Existen las polticas y/o procedimientos para la reduccin del riesgo de daos sufridos por los pacientes a causa de cadas en el establecimiento. 2. La prctica es consistente con las polticas y procedimientos en todo el establecimiento. 3. El establecimiento implementa un proceso para que en la evaluacin inicial de pacientes, se determine el riesgo de cadas y posteriormente se reevale a los pacientes cuando as lo determine un cambio en el estado de los mismos, en sus medicamentos, etc. 4. Como resultado de la evaluacin y reevaluacin del riesgo de cadas, se implementan las medidas necesarias tendientes a reducir la probabilidad de cadas en los pacientes con valores de mayor riesgo.


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ACCESO Y CONTINUIDAD DE LA ATENCINAccess to care and Continuity of Care

PERSPECTIVA GENERAL

Un establecimiento de atencin mdica (Ver Glosario) debe tener en cuenta que la atencin que proporciona a los pacientes forma parte de un sistema integrado de servicios, profesionales de la salud y unidades de atencin, todo lo cual constituye la continuidad de la atencin. El objetivo del acceso a la atencin y continuidad de la misma es hacer coincidir correctamente las necesidades de atencin del paciente con los servicios disponibles, coordinar los servicios proporcionados al paciente en el establecimiento y luego planificar el alta (Ver Glosario) y el seguimiento, de esta manera se obtienen mejores resultados en la atencin al paciente (Ver Glosario) y un uso ms eficiente de los recursos disponibles. La informacin es fundamental para tomar decisiones correctas acerca de: las necesidades del paciente que el establecimiento de atencin mdica puede cubrir, el flujo eficiente de servicios al paciente, y la transferencia o el alta adecuadas del paciente a su domicilio o a otro entorno de atencin.


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ADMISIN EN EL ESTABLECIMIENTOEstndar ACC.1Los pacientes se admiten para recibir atencin hospitalaria o ambulatoria, conforme a sus necesidades de salud identificadas; dichas necesidades coinciden con la misin y recursos del hospital. Propsito de ACC.1 El hacer coincidir las necesidades del paciente con la misin y los recursos del hospital depende de la obtencin de informacin sobre las necesidades y el estado del paciente mediante una evaluacin de tamizaje, por lo general en el momento del primer contacto. El tamizaje puede realizarse mediante criterios de triage, derivados de una evaluacin visual, examen fsico o los resultados de evaluaciones fsicas, psicolgicas, de anlisis clnicos de laboratorio o estudios de diagnstico por imagen. El tamizaje puede tener lugar en un establecimiento de atencin mdica de referencia, durante un traslado de urgencia (Ver Glosario), o cuando el paciente llega al hospital. Es importante que las decisiones de tratar, transferir (Ver Glosario) o derivar se tomen slo despus de tener disponibles los resultados de las evaluaciones de tamizaje y los exmenes practicados. Slo aquellos pacientes para quienes el establecimiento posea la capacidad clnica de proporcionar los servicios necesarios, conforme a su misin, sern tomados en cuenta para una admisin como paciente internado (Ver Glosario) o para acceder a servicios ambulatorios (vase el Glosario). Cuando la organizacin requiera pruebas o evaluaciones especiales antes de la admisin o el registro, esto se manifestar en una poltica escrita. Se informa a los pacientes cuando la atencin se retrase y los motivos de la misma. Este requisito se aplica a los servicios de diagnstico y no a las esperas de menor importancia para obtener atencin ambulatoria o internacin, como cuando, por ejemplo, un mdico se demora. Elementos Medibles de ACC.1 1. El tamizaje se inicia en el momento del primer contacto (Admisin, Urgencias y Consulta Externa) o fuera del establecimiento (cuando exista la capacidad). 2. Basado en los resultados del tamizaje, se determina si las necesidades del paciente coinciden con la misin y los recursos del establecimiento. 3. Los pacientes son aceptados nicamente si el establecimiento puede proporcionar los servicios necesarios y el entorno adecuado, ambulatorio u hospitalario, para la atencin. 4. Existe un proceso para proporcionar los resultados de los anlisis de diagnstico a los responsables de determinar si el paciente deber ser admitido, transferido o derivado. 5. Las polticas identifican cules exmenes o anlisis de diagnstico y tamizaje deben realizarse de manera estandarizada antes de la admisin. 6. Los pacientes no son admitidos, transferidos ni derivados antes de que estn disponibles los resultados de los anlisis necesarios para tomar estas decisiones. 7. Las polticas definen cmo los pacientes sern informados sobre su proceso de atencin; as como, cuando exista una espera o demora en la atencin, diagnstico o tratamiento, las razones de esta situacin y cmo sta informacin ser documentada.

Estndar ACC.1.1El establecimiento cuenta con un proceso para la admisin de pacientes que recibirn servicios de hospitalizacin y ambulatorios. Propsito de ACC.1.1 El proceso para la admisin de pacientes que recibirn servicios de hospitalizacin y ambulatorios est estandarizado mediante polticas y procedimientos escritos. El personal responsable del proceso est familiarizado con dichos procedimientos y los cumple. Las polticas y procedimientos se ocupan de: el registro para pacientes ambulatorios o la admisin para su hospitalizacin.


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la admisin directamente por Urgencias hacia cualquier otro servicio de hospitalizacin, el proceso para mantener pacientes en observacin (Ver Glosario). Las polticas tambin se ocupan de la transferencia y traslado cuando las instalaciones no son las adecuadas o no hay lugar para la admisin de pacientes. Elementos Medibles de ACC.1.1 1. Existen polticas y procedimientos que se utilizan para estandarizar el proceso de aceptacin de pacientes para la atencin ambulatoria, hospitalaria y de urgencias. 2. Existen polticas y procedimientos que se utilizan para estandarizar el proceso de atencin de pacientes ingresados al establecimiento (Hospitalizacin, Urgencias y atencin Ambulatoria). 3. El personal est familiarizado con las polticas y los procedimientos, y los cumple. 4. Las polticas y los procedimientos se ocupan de la admisin de los pacientes de urgencia en unidades de internamiento. 5. Las polticas y los procedimientos se ocupan de los pacientes que se encuentran en observacin. 6. Las polticas y los procedimientos definen como atender a los pacientes cuando no hay camas disponibles en los servicios. 7. La prctica es consistente con las polticas y procedimientos en todo el establecimiento

ACC.1.1.1 Los pacientes que necesiten atencin de urgencia o inmediata tendrn prioridad para ser evaluados ytratados. (Ver tambin COP.8.4) Propsito de ACC.1.1.1 Los pacientes con necesidades de atencin de urgencia o inmediata deben ser valorados por un mdico, antes que otros pacientes, otorgndoles los servicios de apoyo, para administrarles el tratamiento necesario. La organizacin establece criterios con base fisiolgica (Ver Glosario), siempre que sea posible y adecuado, y capacita a su personal para determinar cules son los pacientes con necesidades inmediatas y cmo darles prioridad a su atencin. Elementos Medibles de ACC.1.1.1 1. El establecimiento utiliza criterios estandarizados para priorizar a los pacientes con necesidades que ponen en peligro su vida o con necesidades inmediatas. 2. Los criterios tienen base fisiolgica, dentro de lo posible y adecuado. 3. El personal recibe capacitacin para aplicar los criterios. 4. Los pacientes son priorizados segn la urgencia de sus necesidades de atencin mdica. 5. Se cuenta con un procedimiento confiable y estadsticas que permitan analizar y verificar que el 90% de los pacientes que llegan a urgencias por su propio pie, esperan menos de 15 minutos para ser atendidos.

Estndar ACC.1.1.2Las necesidades de servicios preventivos, paliativos, de curacin y de rehabilitacin de los pacientes sern priorizadas segn el estado del paciente en el momento de la admisin para internamiento en el establecimiento. Propsito de ACC.1.1.2 Cuando los pacientes son admitidos para ser hospitalizados en el establecimiento, la evaluacin de tamizaje ayuda al personal a comprender y priorizar los servicios preventivos (vase el Glosario), paliativos (vase el Glosario), de curacin y de rehabilitacin que el paciente necesita; y a seleccionar el servicio o unidad ms adecuada para atender las necesidades ms urgentes o prioritarias del paciente. Elementos Medibles de ACC.1.1.2 1. La evaluacin de tamizaje ayuda al personal a comprender y priorizar los servicios preventivos, paliativos, de curacin y de rehabilitacin que el paciente necesita. 2. El servicio o la unidad seleccionados para atender estas necesidades son adecuados


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ACC.1.2 En el momento de la admisin, los pacientes y sus familiares reciben informacin sobre el diagnsticopresuntivo o de certeza, tratamiento propuesto, hospitalizacin, resultado de la atencin y, en su caso, el costo estimado por la atencin, que les apoye en la toma de decisiones. Propsito de ACC.1.2 Durante el proceso de admisin, el paciente y su familia reciben informacin suficiente que les permita tomar decisiones. Esta informacin comprende la atencin propuesta, los resultados esperados y cualquier costo que deben afrontar el paciente y/o su familia cuando ste no es pagado por alguna institucin pblica o privada. Cuando existen restricciones econmicas relacionadas con el costo de la atencin, el establecimiento busca y orienta al paciente y su familia en diversas formas para superar dichas restricciones. Esta informacin puede ser dada en forma escrita o de manera verbal, sealndose en el expediente clnico. Elementos Medibles de ACC.1.2 1. Existe un proceso para proporcionar informacin al paciente y a la familia en el momento de la admisin. (Vase MCI.2, EM 1). 2. El proceso incluye informacin sobre la atencin propuesta. 3. El proceso incluye informacin sobre los resultados que se esperan de la atencin. 4. El proceso incluye informacin sobre cualquier costo esperado para el paciente y/o su familia. 5. Los pacientes y/o su familia obtienen informacin suficiente para tomar decisiones. (Vase AOP.4.1, EM 3)

Estndar ACC.1.3El establecimiento busca reducir las barreras fsicas, lingsticas, culturales y dems barreras al acceso y a la prestacin de servicios. Propsito de ACC.1.3 Los establecimientos de atencin mdica con frecuencia prestan servicios a comunidades con una poblacin diversa. Los pacientes pueden ser personas mayores, tener discapacidades, hablar varios idiomas o dialectos, presentar una diversidad cultural u otras barreras que hagan muy difcil el proceso de acceso y obtencin de atencin. La organizacin est familiarizada con estas barreras y ha implementado procesos para eliminarlas o reducirlas durante el proceso de admisin y en la prestacin de los servicios. La organizacin tambin busca disminuir el impacto de estas barreras en la prestacin de servicios. Elementos Medibles de ACC.1.3 1. Los directivos y el personal del establecimiento identifican y documentan las barreras ms comunes en su poblacin de pacientes. 2. Existe un proceso para superar o limitar las barreras durante el proceso de admisin. 3. Existe un proceso para limitar el impacto de las barreras sobre la prestacin de servicios. 4. Se implementan estos procesos. 5. Los accesos son directos y seguros, consideran lo necesario para personas con discapacidad, inconscientes o cualquier otra limitacin (Ver PFR.1.5).

Estndar ACC.1.4El ingreso y egreso hacia o desde unidades que prestan servicios de cuidados intensivos o especializados se determinan mediante criterios estandarizados. Propsito de ACC.1.4 Las unidades o servicios que proporcionan cuidados intensivos o especializados (por ejemplo, la atencin de pacientes quemados o unidades de transplante de rganos) son costosos y por lo general tienen espacio y personal limitados. Cada hospital debe establecer criterios para determinar aquellos pacientes que necesiten el nivel de atencin proporcionada en dichas unidades. Para asegurar la consistencia, los criterios deben de tener una base fisiolgica cuando sea posible y apropiado. El personal de urgencias o de los servicios intensivos y especializados participan en la elaboracin de stos criterios, los cuales son utilizados para determinar el ingreso directo a una unidad, por ejemplo, directamente desde el servicio de urgencias. Tambin son utilizados para determinar las transferencias a la unidad


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desde dentro o desde fuera del establecimiento, y para determinar cundo un paciente ya no necesita los servicios de la unidad y puede ser transferido a otro nivel de atencin. Cuando el establecimiento lleva a cabo una investigacin u ofrece servicios o programas especializados, la inclusin en estos debe ser a travs de los criterios o de un protocolo establecido. En la elaboracin de los criterios o del protocolo participan las personad adecuadas, ya sea de la investigacin o de los programas. La admisin en tales programas se documenta en el expediente del paciente e incluye los criterios o las condiciones del protocolo bajo las cuales el paciente fue admitido o transferido. Elementos Medibles de ACC.1.4 1. El establecimiento ha definido criterios de ingreso y egreso para sus servicios o unidades de cuidados intensivos y especializados, incluidos la investigacin en seres humanos y otros programas, para atender las necesidades especiales de los pacientes. 2. Los criterios tienen base fisiolgica, dentro de lo posible y adecuado. 3. En la elaboracin de los criterios participa personal experto. 4. El personal recibe capacitacin para aplicar los criterios. 5. Los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos y especializados renen los requisitos establecidos en los criterios, y se documenta en el expediente clnico del paciente. 6. Los pacientes que ya no cumplan con los requisitos de los criterios para permanecer en la unidad sern transferidos o dados de alta.

CONTINUIDAD DE LA ATENCINEstndar ACC.2El establecimiento disea y ejecuta procesos para brindar servicios de atencin mdica al paciente, coordinados y continuos, dentro y fuera del hospital. Propsito de ACC.2 A medida que los pacientes avanzan en su proceso de atencin, desde la admisin hasta el alta o la transferencia, varias reas o servicios y su personal se ven involucrados, esto implica el hacer coincidir las necesidades del paciente con los recursos del establecimiento o en su caso fuera de l, esto por lo general se logra empleando los criterios o polticas establecidas que determinan que las transferencias sean adecuadas y oportunas dentro de la organizacin. Para que la atencin al paciente sea impecable, el establecimiento debe disear e implementar procesos para la continuidad y coordinacin de la atencin entre mdicos, enfermeras y dems integrantes del equipo de salud en: los servicios de urgencia y la admisin hospitalaria, los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento, los servicios de tratamiento quirrgicos y no quirrgicos, los servicios de atencin ambulatoria y otros servicios y entornos complementarios de atencin Los lderes de los servicios trabajan en conjunto para disear e implementar los procesos, los cuales pueden estar respaldados por criterios explcitos de transferencia o por polticas, procedimientos o pautas. La organizacin identifica a las personas responsables de la coordinacin de servicios. Elementos Medibles de ACC.2 1. Los lderes disean e implementan procesos que garantizan la coordinacin y continuidad de la atencin, incluidos: los servicios de urgencia y la admisin hospitalaria, los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento, los servicios de tratamiento quirrgicos y no quirrgicos, los servicios de atencin ambulatoria y otros servicios y entornos complementarios de atencin 2. Se establecen criterios o polticas que determinan la transferencia adecuada y oportuna de los pacientes dentro del establecimiento. 3. La continuidad y la coordinacin son evidentes durante todas las fases de la atencin. 4. La continuidad y la coordinacin son evidentes para el paciente.Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General 13


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Existen Polticas y Procedimientos que guan el proceso de interconsulta mediante el cual se asegura la respuesta oportuna de cada servicio requerido para ejecutar un tratamiento o coadyuvar en el tratamiento de un paciente hospitalizado. Las Interconsultas se realizan de acuerdo a las polticas y procedimientos.

Estndar ACC.2.1Durante todas las fases de la atencin, hay una persona calificada identificada como responsable de la atencin del paciente. Propsito de ACC.2.1 A fin de mantener la continuidad de la atencin (Ver Glosario) durante la estancia del paciente en el establecimiento, la persona que tiene la responsabilidad de la atencin del paciente o de una fase especfica de la misma, est claramente identificada y se documenta en el expediente clnico; esta persona debe ser un mdico calificado, quien es responsable de la continuidad, la coordinacin, la satisfaccin del paciente, la calidad y los resultados en la atencin; por lo tanto, es aconsejable que colabore y se comunique con los dems integrantes del equipo de salud. Cuando un paciente pasa de una fase de atencin a otra (por ejemplo, de atencin quirrgica a rehabilitacin), el responsable de la atencin podr cambiar, o la misma persona podr continuar supervisando toda la atencin del paciente. Elementos Medibles de ACC.2.1 1. Se identifica al mdico responsable de la atencin del paciente. (Ver PFR.6.1, EM 6) 2. El mdico est calificado para asumir la responsabilidad de la atencin del paciente. 3. El mdico se identifica ante el personal del establecimiento. 4. El mdico responsable de la atencin del paciente se identifica en el expediente clnico. (Ver MCI.19.3) 5. El mdico responsable de la atencin del paciente documenta la atencin otorgada y planeada o supervisa y valida las notas de evolucin elaboradas por mdicos en formacin (Ver SQE.8.3.1) 4. Los pacientes son informados sobre el cambio de profesional responsable. 5. En el expediente clnico se registra el cambio de profesional responsable y los motivos del mismo.

ALTA, DERIVACIN Y SEGUIMIENTOEstndar ACC.3Existe una poltica que establece la referencia o el alta apropiados para los pacientes. Propsito de ACC.3 Referir o dar de alta a un paciente para que vea a un profesional de la atencin fuera del establecimiento, est en otro entorno de atencin o, egrese a su hogar, se basa en el estado de salud del paciente y en las necesidades de atencin o servicios para su continuidad. El mdico responsable del paciente determina y autoriza el alta. Tambin se pueden utilizar criterios para indicar cuando un paciente est listo para su egreso. Las necesidades para la continuidad de la atencin pueden indicar una referencia a un especialista, terapeuta de rehabilitacin o incluso necesidades sanitarias preventivas coordinadas en el hogar por la familia. Se necesita un proceso organizado, para asegurar que en el hogar, los profesionales o entornos externos cubran las necesidades para la continuidad de la atencin. Cuando as se indique, se comienzan a hacer planes que cubran las necesidades para la continuidad lo antes posible en el proceso de atencin. La familia debe estar incluida en el proceso de planificacin del alta segn convenga al paciente y a sus necesidades. En casos en que el establecimiento permita que el paciente abandone el hospital, durante cierto tiempo, por ejemplo, en un permiso de salida de fin de semana, existe una poltica y un procedimiento para guiar este proceso. Elementos Medibles de ACC.3 1. Existe una poltica que establece la derivacin y/o el alta apropiados para los pacientes. 2. La derivacin y/o el alta se basan en las necesidades continuas de atencin que tenga el paciente. (Ver AOP.1.8.1, EM 1 y GLD.6.1, EM 3) 3. Se determina si el paciente est listo para el alta.Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General 14


Cuando as se indique, la planificacin para la derivacin y/o el alta comienzan desde el ingreso o lo ms temprano en el proceso de atencin y, cuando corresponda, incluir a la familia. (Ver AOP.1.8.1, EM 2) 5. Se deriva y/o da el alta a los pacientes, segn corresponda. 6. Cuando corresponda, existen polticas y procedimientos para dar permiso de salida a los pacientes por un periodo definido. 7. El expediente clnico de los pacientes contiene una nota firmada por el paciente y/o familiar responsable, donde se consignan las condiciones del permiso, los cuidados que se compromete a realizar y las consecuencias de su incumplimiento.

4.

Estndar ACC.3.1El establecimiento coopera con los facultativos de atencin mdica y con otros establecimientos para garantizar transferencias oportunas y adecuadas. Propsito de ACC.3.1 La referencia oportuna al mdico, establecimiento o institucin que mejor cubran las necesidades para continuidad de la atencin del paciente, requiere de una planificacin, para identificar a los diferentes prestadores de servicios en la comunidad, construir relaciones formales e informales con estos prestadores y poder referir de manera adecuada a los pacientes al personal o a una institucin calificada. Cuando los pacientes vienen de una comunidad distinta, la organizacin intenta referirlos a una persona o institucin en la comunidad del paciente. Despus del alta, los pacientes pueden necesitar apoyo social, nutricional (Ver Glosario), econmico, psicolgico u otro. El proceso de planificacin del alta tiene en cuenta el tipo de servicio de apoyo necesario y la disponibilidad de dichos servicios. Elementos Medibles de ACC.3.1 1. El proceso de planificacin del alta tiene en cuenta la necesidad, tanto de servicios de apoyo como de servicios mdicos para la continuidad de la atencin. 2. El establecimiento identifica a los prestadores de servicios, instituciones calificadas y personas en su comunidad que estn ms asociados con los servicios del establecimiento. (Ver PFE.3, EM 2) 3. La transferencia fuera del establecimiento, se realiza con personal o institucin calificada en la comunidad del paciente, cuando sea posible. 4. Las transferencias se realizan para servicios de apoyo, cuando sea posible.

Estndar ACC.3.2Los expedientes clnicos de los pacientes contienen una copia del resumen del alta. Propsito de ACC.3.2 Se prepara un resumen de la atencin del paciente en el momento en que sea dado de alta del establecimiento. Cualquier mdico calificado puede compilar el resumen del alta (Ver Glosario), como por ejemplo el mdico del paciente, un mdico residente u otro mdico calificado y autorizado para ello. El resumen incluye se realiza conforme a lo sealado en la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico. Como estos elementos deben encontrarse en el resumen del alta de cada paciente, se califican juntos para cada expediente como Elemento medible 2. La copia del resumen de alta se archiva en el expediente clnico del paciente (Ver Glosario). Se entrega una copia al paciente y, segn sea adecuado, a la familia del paciente, cuando est indicado por la poltica del establecimiento o por la prctica comn de conformidad con las leyes y reglamentaciones. Tambin se entrega una copia del resumen del alta al mdico que ser responsable de la continuidad de la atencin o del seguimiento del paciente. Elementos Medibles de ACC.3.2 1. Un mdico calificado prepara un resumen del alta, en el momento del egreso. 2. Todos los resmenes del alta se realizan conforme a lo sealado en la NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico. 3. El resumen contiene las instrucciones de seguimiento. 4. Se archiva en el expediente del paciente una copia del resumen del alta.


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5. 6.

Se entrega a los pacientes una copia del resumen del alta, si as lo indican la poltica o las leyes. Se entrega una copia del resumen del alta al mdico responsable de la continuidad de la atencin o del seguimiento del paciente.

ACC.3.2.1 El resumen del alta de los pacientes hospitalizados es completo.Propsito de ACC.3.2.1 El resumen de alta proporciona una sntesis o panorama general acerca de la atencin recibida mientas el paciente estaba hospitalizado . El resumen puede ser utilizado para dar seguimiento al paciente. El resumen incluye lo siguiente: a) Motivo de la admisin b) Hallazgos relevantes c) Diagnstico y procedimientos teraputicos realizados d) Medicamentos relevantes y medicamentos que se dieron alta (es decir, todos los medicamentos que el paciente estar tomando en casa) e) El estado del paciente al momento del alta f) Medicamentos al alta, todos los medicamentos que debern tomarse en el domicilio g) Instrucciones de seguimiento Elementos Medibles de ACC.3.2.1 1. El resumen de alta contiene el motivo de la admisin, los diagnsticos y las comorbilidades. 2. El resumen de alta contiene cualquier hallazgo relevante. 3. El resumen de alta contiene el diagnstico y los procedimientos teraputicos realizados 4. El resumen de alta contiene los medicamentos que fueron suministrados y los que se dieron alta 5. El resumen de alta contiene el estado o la condicin del paciente al momento del alta 6. El resumen de alta contiene Instrucciones de seguimiento

Estndar ACC.3.3Los pacientes y, segn sea adecuado, sus familiares, reciben instrucciones comprensibles de seguimiento en el momento de la referencia o del alta. Propsito de ACC.3.3 Para los pacientes es fundamental, cuando no son directamente derivados o transferidos a otro prestador de atencin mdica, recibir instrucciones claras sobre dnde y cmo obtener atencin a fin de asegurar que se cubran todas sus necesidades de atencin. Las instrucciones incluyen el nombre y la ubicacin de los establecimientos para la continuidad de la atencin, cualquier retorno al establecimiento con fines de seguimiento y cundo debe obtenerse atencin de urgencia. Se incluye a la familia cuando el estado o la capacidad de un paciente le impiden comprender las instrucciones de seguimiento o cuando desempea un papel dentro del proceso de atencin. El establecimiento informa las instrucciones al paciente y, segn sea adecuado, a su familia, en forma simple y comprensible. Las instrucciones de seguimiento se entregan por escrito o en la forma que resulte ms comprensible para el paciente. Elementos Medibles de ACC.3.3 1. Las instrucciones de seguimiento se proporcionan en forma y modo comprensibles. 2. Las instrucciones incluyen cualquier regreso para atencin de seguimiento. 3. Las instrucciones incluyen cundo obtener atencin de urgencia. 4. Los familiares tambin obtienen las instrucciones, segn corresponda al estado del paciente.


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TRANSFERENCIA DE PACIENTESEstndar ACC.4Existe una poltica que gua el traslado de pacientes a otro establecimiento, a fin de cumplir con sus necesidades continuas de atencin mdica. Propsito de ACC.4 El traslado de un paciente a otro establecimiento se basa en su estado de salud y en la necesidad de servicios para la continuidad de la atencin. Dicho traslado puede deberse a la necesidad del paciente de obtener consulta y tratamiento especializados, servicios de urgencia o servicios menos intensivos, como atencin subaguda, rehabilitacin a ms largo plazo o cuando se rebasa la capacidad instalada del hospital. Es necesario un proceso de traslado a otro establecimiento a fin de asegurar que quien reciba al paciente atienda sus necesidades de atencin. Un proceso tal se ocupa de: el modo en que se transfiere la responsabilidad entre proveedores y unidades de atencin, los criterios sobre cundo es adecuada un traslado a otro establecimiento, quin es responsable del paciente durante el traslado, y qu debe hacerse cuando no es posible un traslado a otro establecimiento. Elementos Medibles de ACC.4 1. Existe una poltica que gua el traslado de pacientes a otro establecimiento. 2. Los traslados se basan en las necesidades de atencin continua del paciente y cuando el estado de salud del paciente rebasa la capacidad de respuesta de la unidad. 3. El proceso establece la responsabilidad que asume el establecimiento al que se traslada el paciente. 4. El proceso se ocupa de los criterios que definen cundo corresponde efectuar el traslado de pacientes. (Ver GLD.6.1, EM 3) 5. El proceso se ocupa de quin es responsable durante el traslado de pacientes. 6. El proceso se ocupa de la situacin en la cual no es posible efectuar el traslado de pacientes. 7. Los pacientes son debidamente trasladados a otros establecimientos, de manera consistente con las polticas y procedimientos.

Estndar ACC.4.1El establecimiento que transfiere determina que el que recibe al paciente tiene la capacidad resolutiva y aceptar a los pacientes trasladados para atender las necesidades de su atencin. Propsito de ACC.4.1 Al transferir a un paciente a otro establecimiento, la organizacin que deriva debe determinar si la organizacin que recibe proporciona servicios que cubran las necesidades del paciente y si tiene la capacidad para recibirlo. La disposicin para recibir pacientes y las condiciones de transferencia se describen en convenios formales o informales. Esta determinacin anticipada asegura la continuidad de la atencin y que se cubran las necesidades de atencin del paciente. Elementos Medibles de ACC.4.1 1. La organizacin que deriva, determina que la organizacin que recibe puede atender las necesidades del paciente que ser transferido. 2. Existen convenios formales o informales implementados con organizaciones receptoras cuando los pacientes son transferidos con cierta frecuencia. 3. Existen y son vigentes listados de opciones para referir a los pacientes que no puedan ser atendidos en el establecimiento (contienen: nombres, direcciones y telfonos de otros hospitales cercanos).


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Estndar ACC.4.2Se entrega al establecimiento que recibe al paciente un resumen escrito del estado clnico del paciente y de las intervenciones realizadas por la organizacin que transfiere. Propsito de ACC.4.2 A fin de asegurar la continuidad de la atencin, la informacin del paciente se transfiere junto con el paciente. Una copia del resumen del alta u otro resumen clnico escrito, se entrega al establecimiento receptor, junto con el paciente. El resumen incluye el estado clnico del paciente, los procedimientos y dems intervenciones proporcionados y las necesidades para la continuidad de la atencin del paciente. Elementos Medibles de ACC.4.2 1. Junto con el paciente, se transfiere su informacin clnica o un resumen clnico. 2. El resumen clnico incluye el estado del paciente. 3. El resumen clnico incluye los procedimientos y dems intervenciones proporcionados. 4. El resumen clnico incluye las necesidades de atencin continua del paciente.

Estndar ACC.4.3Durante un traslado habr personal calificado controlando el estado del paciente. Propsito de ACC.4.3 El traslado de un paciente directamente a otro establecimiento de atencin mdica puede ser un proceso breve con un paciente alerta que puede hablar, o puede involucrar el traslado de un paciente comatoso que necesita supervisin continua, por un mdico o una enfermera. En estos casos el paciente necesitar ser supervisado (Ver Glosario), y las competencias del personal que realiza dicha supervisin continua, son muy especficas. Por lo tanto, el estado y la condicin del paciente determinan las competencias adecuadas del personal encargado de supervisar al paciente durante el traslado. Elementos Medibles de ACC.4.3 1. Todos los pacientes son supervisados continuamente durante un traslado. 2. Las competencias del personal responsable del traslado son adecuadas para el estado del paciente.

Estndar ACC.4.4El proceso de traslado a otro establecimiento se documenta en el expediente clnico del paciente. Propsito de ACC.4.4 El expediente clnico de cada paciente trasladado a otro establecimiento de atencin mdica incluye datos sobre el nombre del establecimiento y el nombre de la persona que acept recibir al paciente, el o los motivos del traslado, as como cualquier condicin especial de la misma y si el estado del paciente cambi durante el traslado (por ejemplo, si el paciente muere o necesita reanimacin). Cualquier otra documentacin que la poltica del establecimiento exija (por ejemplo, una firma del personal de enfermera o del mdico que reciban al paciente, el nombre de la persona que monitoriz al paciente durante el traslado) ser incluida en el expediente clnico. Elementos Medibles de ACC.4.4 1. Los expedientes clnicos de los pacientes trasladados mencionan el nombre del establecimiento de atencin mdica y el nombre de la persona que aceptan recibir al paciente. 2. Los expedientes clnicos de los pacientes trasladados contienen otras notas, segn lo requiera la poltica del establecimiento que refiere. 3. Los expedientes clnicos de los pacientes mencionan el o los motivos del traslado. 4. Los expedientes clnicos de los pacientes mencionan toda condicin especial relacionada con el traslado. 5. Los expedientes clnicos de los pacientes mencionan todo cambio en el estado del paciente durante del traslado.


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TRANSPORTEEstndar ACC.5El proceso de derivacin, transferencia o alta del paciente tiene en cuenta las necesidades de transporte. Propsito de ACC.5 El proceso del establecimiento para la referencia, transferencia o alta del paciente tiene en cuenta las necesidades de transporte. El establecimiento debe proporcionar o hacer los arreglos necesarios para transportar a los pacientes (por ejemplo contactar a la familia o amigos del paciente) que por su estado y condicin de salud, as lo ameriten. Elementos Medibles de ACC.5 1. El proceso de referencia de pacientes tiene en cuenta las necesidades de transporte. 2. El proceso de transferencia de pacientes tiene en cuenta las necesidades de transporte. 3. El proceso de alta de pacientes tiene en cuenta las necesidades de transporte. 4. El transporte se adecua a las necesidades del paciente. 5. Existe un listado actualizado de servicios de ambulancia terrestre y area, cuando el establecimiento no cuenta con los propios.

ACC.6 Los servicios de transporte mdico cumplen con las leyes, reglamentaciones y los requisitos de licenciaspertinentes. Propsito de ACC.6 Los establecimientos que poseen y operan servicios de transporte, tanto urgentes como no urgentes, cumplen con las leyes, reglamentaciones y normatividad correspondientes. Estas leyes y reglamentaciones regulan el nivel de asignacin de personal para los distintos tipos de transporte urgente, por ejemplo, el requisito de la presencia de un mdico durante el transporte de determinados tipos de pacientes, as como el mantenimiento de los vehculos, las competencias de los conductores y tcnicos en urgencias mdicas, etc. Cuando hay un proceso especfico de habilitacin o certificacin para los servicios de transporte mdico, el establecimiento cuenta con l. Los servicios de transporte debern contener el equipamiento, medicamentos e insumos necesarios para el transporte de acuerdo a las necesidades y al estado de los pacientes.

Elementos Medibles de ACC.6 1. El servicio de transporte mdico cumple con las leyes, reglamentaciones y normatividad correspondientes. 2. El servicio de transporte mdico obtiene la habilitacin cuando es necesario. 3. El servicio de transporte cuenta con el equipamiento, medicamentos e insumos necesarios para satisfacer las necesidades de los pacientes durante el transporte.

ACC.6.1 Los servicios de transporte mdico se proporcionan a travs de un proceso bien gestionado que asegura alpaciente y al personal la obtencin de servicios de transporte seguros y de calidad. Propsito de ACC.6.1 El establecimiento se asegura de que los servicios de transporte mdico estn integrados al programa de calidad y seguridad y a la estructura funcional del establecimiento. Se deja constancia de ello de la siguiente manera: Una persona calificada dirige la operacin de los servicios de transporte. Existe supervisin mdica de toda evaluacin del paciente y todo servicio mdico proporcionado durante el transporte. La calidad y la seguridad de los servicios de transporte se controlan y se incluyen en el control de calidad y seguridad, y en el proceso de mejora del establecimiento.Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General 19


Las personas calificadas seleccionan y aseguran el transporte adecuado de acuerdo a las necesidades del paciente. Existe una inspeccin regular y un programa de mantenimiento preventivo para todos los vehculos de transporte. El programa de transporte est integrado en el programa de prevencin y control de infecciones del establecimiento, e incluye, segn sea pertinente, la exposicin del personal y de los pacientes a agentes biolgicos y qumicos. Durante el transporte se respetan los derechos de los pacientes.

Elementos Medibles de ACC.6.1 1. Una persona calificada dirige la operacin de los servicios de transporte. 2. Existe supervisin mdica de toda evaluacin realizada al paciente y todo servicio mdico proporcionado durante el traslado. 3. La calidad y la seguridad de los servicios de transporte se controlan y se incluyen en el Programa de calidad y seguridad y en el proceso de mejora del establecimiento. 4. Las personas calificadas seleccionan y aseguran el transporte adecuado de acuerdo a las necesidades del paciente. 5. Existe una inspeccin regular y un programa de mantenimiento preventivo para todos los vehculos de transporte 6. El programa de transporte est incluido en el programa de prevencin y control de infecciones del establecimiento, e incluye, segn sea pertinente, la exposicin del personal y de los pacientes a agentes biolgicos y qumicos. 7. Durante el transporte se respetan los derechos de los pacientes


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DERECHOS DE LOS PACIENTES Y DE SU FAMILIAPatient and Family Rights

PERSPECTIVA GENERAL

Cada paciente es nico en sus necesidades, fortalezas, valores y creencias. Los establecimientos de atencin mdica trabajan para establecer la confianza y comunicacin abierta con los pacientes y as comprender y proteger sus valores culturales, psicosociales y espirituales. Los resultados en la atencin al paciente mejoran cuando los pacientes, y en su caso sus familiares, participan de las decisiones y procesos de atencin de un modo que se adecua a sus expectativas culturales. A fin de promover el cumplimiento de los derechos de los pacientes dentro de un establecimiento de atencin mdica, se comienza por definir dichos derechos y luego se educa a los pacientes y al personal sobre los mismos. Los pacientes son informados de sus derechos y cmo actuar para ejercerlos. Se ensea al personal a comprender y respetar las creencias y valores de los pacientes y a brindar atencin cordial y respetuosa que proteja la dignidad de los pacientes. Este captulo se ocupa de los procesos para: identificar, proteger y promover los derechos de los pacientes; informar a los pacientes de sus derechos; involucrar a la familia del paciente, cuando sea adecuado, en lo que respecta a las decisiones sobre la atencin del paciente; obtener consentimientos informados; educar al personal sobre los derechos del paciente; y establecer el marco tico del establecimiento. La forma en que se llevan adelante estos procesos es conforme a las leyes y reglamentaciones sobre derechos humanos y derechos de los pacientes. Estos procesos se relacionan con el modo en el que un establecimiento brinda atencin mdica de manera equitativa, dada la estructura del sistema de proteccin social y de los mecanismos de financiamiento de la atencin mdica del pas. Este captulo tambin abarca los derechos de los pacientes y sus familiares en relacin con la investigacin, la donacin y trasplante de rganos y tejidos.


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Estndar PFR.1El establecimiento es responsable de proporcionar procesos que respalden los derechos de los pacientes y de las familias durante la atencin Propsito de PFR.1 Los directivos del establecimiento son los responsables primarios del modo en que el establecimiento trata a sus pacientes, por lo tanto, es preciso que conozcan y comprendan los derechos de los pacientes y sus familiares, al igual que las responsabilidades de su establecimiento tal como se identifican en las leyes, reglamentaciones y normatividad correspondientes. Los directivos dan instrucciones para asegurarse de que el personal de todo el establecimiento asume la responsabilidad de proteger estos derechos, el establecimiento respeta el derecho de los pacientes y, en determinadas circunstancias, el derecho de la familia del paciente, de determinar qu informacin sobre su atencin podr ser proporcionada a la familia o a terceros, y bajo qu circunstancias. Por ejemplo, puede que el paciente no desee que su familia se entere sobre un diagnstico. Para lograr lo anterior, se elaboran e implementan polticas y procedimientos para asegurar que todo el personal sea consciente y responda ante cuestiones de derechos de los pacientes y sus familiares en todo el establecimiento. La organizacin emplea un proceso de colaboracin para determinar las polticas y procedimientos y, cuando es adecuado, incluye a pacientes y sus familiares al proceso. (Ver ACC.6.1) Elementos Medibles de PFR.1 1. Los directivos del establecimiento trabajan en colaboracin para proteger y anticipar los derechos de los pacientes y sus familiares. 2. Los directivos comprenden los derechos de los pacientes y sus familiares tal como estn identificados en las leyes y reglamentaciones, y en relacin con la poblacin que atienden. 3. El establecimiento respeta el derecho de los pacientes y, en su caso de sus familiares, de determinar qu informacin sobre su atencin podr ser proporcionada a la familia o a terceros, y bajo qu circunstancias. 4. El personal est informado sobre las polticas y procedimientos relacionados con los derechos del paciente y pueden explicar sus responsabilidades en cuanto a la proteccin de dichos derechos. 5. Las polticas y procedimientos orientan y respaldan los derechos de los pacientes y sus familiares en el establecimiento.

Estndar PFR.1.1La atencin deber ser cordial y respetuosa para con los valores y creencias personales del paciente.

Estndar PFR.1.1.1El establecimiento cuenta con un proceso para responder a las solicitudes de servicios pastorales o solicitudes similares de los pacientes y/o familiares, segn las creencias espirituales y religiosas del paciente. Propsito de PFR.1.1 y PFR.1.1.1 Dentro del proceso de atencin, cada paciente trae sus propios valores y creencias. Algunos valores y creencias son comunes a todos los pacientes y con frecuencia son de origen cultural y religioso. Otros valores y creencias son los que pertenecen al paciente a un paciente en particular. El establecimiento alienta a todos los pacientes a expresar sus creencias y respetar las creencias de los dems. Los valores y creencias fuertemente arraigados pueden modificar el proceso de atencin y el modo en que los pacientes responden a la atencin. Por consiguiente, cada prestador de atencin busca comprender la atencin y los servicios que presta dentro del contexto de valores y creencias del paciente. Cuando un paciente o una familia desean hablar con alguien en relacin con sus necesidades religiosas o espirituales, el establecimiento cuenta con un proceso para responder a la solicitud. El proceso podr ser llevado a cabo a travs de personal religioso existente en el lugar, fuentes locales o fuentes referidas por la familia. El proceso para dar respuesta es ms complejo cuando, por ejemplo, no se reconoce oficialmente una religin o creencias especficas, o carece de fuentes relacionadas con la religin o creencias cuyos servicios se soliciten.


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PFR.1.1 La atencin deber ser cordial y respetuosa para con los valores y creencias personales del paciente.Elementos Medibles de PFR.1.1 1. Existe un proceso para identificar y respetar los valores y las creencias de un paciente, y en su caso de sus familiares (Ver PFE.2.1, EM 1 y COP.7, EM 1). 2. El personal emplea el proceso y presta atencin respetuosa de los valores y creencias del paciente.

PFR.1.1.1 El establecimiento cuenta con un proceso para responder a las solicitudes de servicios pastorales osolicitudes similares de los pacientes y/o familiares, segn las creencias espirituales y religiosas del paciente. Elementos Medibles de PFR.1.1.1 1. El establecimiento cuenta con un proceso diseado para responder ante solicitudes, tanto de rutina como complejas, vinculadas con el apoyo religioso o espiritual. 2. El establecimiento responde ante las solicitudes de apoyo religioso o espiritual.

Estndares PFR.1.2La atencin mdica respeta la necesidad de privacidad del paciente. Propsito de PFR.1.2 La privacidad del paciente es importante, en especial durante entrevistas clnicas, exmenes, procedimientos/tratamientos y transporte. Los pacientes podran desear tener privacidad respecto a cierto personal del establecimiento, otros pacientes e incluso respecto a miembros de su familia. Adems, es posible que los pacientes no deseen ser fotografiados, grabados ni participar en entrevistas de auditora para la certificacin. Si bien existen algunos enfoques comunes para ofrecer privacidad a todos los pacientes, stos podran tener necesidades y expectativas de privacidad diferentes o adicionales, las cuales adems podran cambiar durante su estancia. Por lo tanto, en la medida que el personal presta atencin y servicios a los pacientes, deben consultar al paciente sobre sus necesidades y expectativas de privacidad. Esta comunicacin entre el personal y el paciente genera confianza y una comunicacin abierta; no es necesario documentarla. Elementos Medibles de PFR.1.2 1. El personal identifica las expectativas y necesidades de privacidad de los pacientes durante su atencin y tratamiento. (Ver PFR.2.5) 2. Una necesidad expresa de privacidad de un paciente se respeta en todas las entrevistas clnicas, exmenes, procedimientos/tratamientos y transporte. 3. Los directivos aseguran la infraestructura necesaria (cortinas, biombos o cuartos individuales) para brindar privacidad a los pacientes que as lo requieran.

Estndar PFR.1.3Existe un proceso que asegure el resguardo de los objetos personales de los pacientes. Propsito de PFR.1.3 El establecimiento comunica al paciente y a su familia, la responsabilidad que asume por sus pertenencias, la cual implica que no van a ser extraviadas ni robadas. Esta responsabilidad se extiende a todos los pacientes que son atendidos en el establecimiento. Cuando el establecimiento toma la responsabilidad de cualquiera o todas las pertenencias del paciente dentro del establecimiento, hay un proceso para determinar el nmero y tipo de pertenencias y asegurar que no sean extraviadas. Este proceso considera los objetos de los pacientes de los servicios de Urgencias, Ciruga y Hospitalizacin, y de aquellos pacientes que sean incapaces de tomar decisiones en relacin con sus pertenencias. Elementos Medibles de PFR.1.3 1. El establecimiento determin su nivel de responsabilidad por las pertenencias de los pacientes. 2. Los pacientes reciben informacin sobre la responsabilidad del establecimiento por la proteccin de sus pertenencias personales. 3. Las pertenencias del paciente se protegen cuando la organizacin asume la responsabilidad o cuando el paciente no es capaz de asumir la responsabilidad.Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General 24


Estndar PFR.1.4Se protege a los pacientes contra agresiones fsicas. Propsito de PFR.1.4 El establecimiento es responsable de proteger a los pacientes contra agresiones fsicas por parte de los visitantes, de otros pacientes y del personal. Esta responsabilidad es particularmente importante en el caso de bebs, nios, adultos mayores y dems personas que no tengan la posibilidad de protegerse a s mismas o que no puedan hacer gestos para pedir ayuda. El establecimiento procura evitar las agresiones a travs de procesos tales como la investigacin de las personas que se encuentren dentro del establecimiento sin la debida identificacin, el control de las reas que sean remotas o estn aisladas de la instalacin, y procura responder rpidamente ante quienes se crea que corran peligro de sufrir una agresin. Elementos Medibles de PFR.1.4 1. El establecimiento cuenta con un proceso para proteger los pacientes contra las agresiones. 2. El proceso se ocupa de bebs, nios, adultos mayores y dems personas con capacidades diferentes o con limitaciones para protegerse. 3. Existe un proceso que define las acciones a seguir al detectar que un paciente o familiar ha sido o est siendo sujeto a maltrato o agresin. 4. Se investiga a las personas sin identificacin. 5. Existe un proceso que permita identificar y registrar a todas las personas que ingresan al establecimiento. 6. Se controlan las reas remotas o aisladas de la instalacin 7. Existen polticas y procedimientos que establecen cmo actuar en casos donde se atienden pacientes con problemas sistmicos que presentan estados de agresividad, violencia o problemas psiquitricos.

Estndar PFR.1.5Los nios, las personas discapacitadas, los adultos mayores y dems poblacin en riesgo obtienen la proteccin adecuada. Propsito de PFR.1.5 Cada establecimiento identifica sus grupos de pacientes vulnerables y en riesgo, e implementa procesos para proteger sus derechos; el personal comprende sus responsabilidades en estos procesos. Es posible que se identifiquen en las leyes o reglamentaciones los grupos de pacientes vulnerables y la responsabilidad del establecimiento. Como mnimo, estn protegidos los nios, las personas con capacidades diferentes, los adultos mayores y dems poblacin en riesgo identificada. Tambin se incluyen pacientes comatosos y las personas con discapacidades mentales o emocionales, cuando se encuentren dentro del establecimiento. Dicha proteccin va ms all de la agresin fsica, abarcando otras reas de seguridad como son: la proteccin contra el abuso, la atencin negligente, la negacin de servicios o la asistencia en caso de incendio. Elementos Medibles de PFR.1.5 1. El establecimiento identifica sus grupos de pacientes vulnerables. (Vase COP.3.1 hasta COP.3.9) 2. Los nios, las personas con capacidades diferentes, los adultos mayores y dems personas vulnerables identificadas, se encuentran protegidas. (Vase COP.3.8) 3. El personal comprende sus responsabilidades en el proceso de proteccin.

Estndar PFR.1.6La informacin del paciente es confidencial (vase MCI.10). Propsito de PFR.1.6 La informacin mdica que se concentra y documenta es importante para la comprensin del paciente y sus necesidades, as como para la prestacin de atencin y servicios a lo largo del tiempo. Esta informacin puede estar impresa, en formato electrnico o en una combinacin de ambos. El establecimiento resguarda dicha informacin, la


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clasifica como confidencial e implementa polticas y procedimientos que la protegen contra prdidas o usos incorrectos. Las polticas y procedimientos son acordes a las leyes y reglamentaciones vigentes. El personal respeta la confidencialidad del paciente, no haciendo pblica la informacin confidencial en la puerta de la habitacin del paciente o en la estacin de enfermera, asimismo omite hacer comentarios relacionados con los pacientes en lugares pblicos. El personal est al tanto de las leyes, reglamentaciones y normatividad que rigen la confidencialidad de la informacin e instruye al paciente respecto al modo en que la organizacin respeta la confidencialidad de la informacin. Tambin se informa a los pacientes respecto a cundo y bajo qu circunstancias se divulgar la informacin y cmo se obtendr su autorizacin. El establecimiento cuenta con una poltica que establece si los pacientes tienen acceso a su informacin y el proceso para obtener dicho acceso, cuando est permitido, conforme a la normatividad vigente. (Vanse tambin MCI.10, ME 4 y MCI.16) Elementos Medibles de PFR.1.6 1. Se informa a los pacientes sobre la forma en que se mantendr la confidencialidad de su informacin conforme las leyes, reglamentaciones y normatividad aplicables. 2. A los pacientes que estn de acuerdo, se les solicita que otorguen su autorizacin para la divulgacin de informacin no cubierta por las leyes, reglamentaciones y normatividad. 3. La organizacin clasifica y respeta como confidencial la informacin mdica del paciente.

Estndar PFR.2El establecimiento respeta los derechos de los pacientes y sus familiares y fomenta su participacin en el proceso de atencin mdica. Propsito de PFR.2 Los pacientes y sus familiares participan en el proceso de atencin tomando decisiones, haciendo preguntas e incluso rechazando procedimientos de diagnstico y tratamiento. El establecimiento respalda y promueve la participacin del paciente y su familia en todos los aspectos de la atencin, mediante la elaboracin e implementacin de polticas y procedimientos relacionados. El personal administrativo, el personal clnico y dems personal, participan en la elaboracin de dichas polticas y procedimientos. Todo el personal recibe capacitacin sobre las polticas y procedimientos, y sobre su rol en el respaldo de los derechos de los pacientes y sus familiares en lo que se refiere a su participacin en los procesos de atencin. Elementos Medibles de PFR.2 1. Se elaboran polticas y procedimientos para respaldar y promover la participacin del paciente y su familia en los procesos de atencin. (Ver COP.7.2, EM 5; PFE.2, EM 5; PFE.5, EM 2; ACC.2, EM 4 y ACC.3, EM 3) 2. La elaboracin de polticas y procedimientos es un esfuerzo de colaboracin e incluye tanto al personal de mando como a operativo. 3. El personal recibe capacitacin sobre las polticas, procedimientos y su rol en el respaldo de la participacin del paciente y su familia en los procesos de atencin.

Estndar PFR.2.1El establecimiento informa a los pacientes y sus familiares acerca del proceso de cmo les comunicarn el estado de salud, diagnstico de certeza y el tratamiento planificado, as como de la manera en que pueden participar en las decisiones sobre su atencin, en la medida que deseen participar. Propsito de PFR.2.1 A fin de que los pacientes y sus familiares participen en las decisiones de atencin, necesitan informacin bsica sobre las sobre el estado de salud o la condicin mdica encontrada durante las evaluaciones, incluido todo diagnstico confirmado, cuando sea adecuado, y sobre la atencin y el tratamiento propuestos. Los pacientes y sus familiares entienden cundo se les revelar esta informacin y quin es responsable de comunicarla, el tipo de decisiones que deben tomarse acerca de la atencin y cmo participar en dichas decisiones. Adems, los pacientes y sus familiares necesitan comprender el proceso del establecimiento para obtener el consentimiento informado y qu procesos de atencin, diagnsticos y tratamientos los requieren.


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Si bien algunos pacientes quiz no deseen enterarse personalmente de un diagnstico confirmado, ni participar en las decisiones respecto a su atencin, se les brinda la posibilidad, y pueden optar por participar a travs de un familiar, un amigo o un tercero responsable de la toma de decisiones. Elementos Medibles de PFR.2.1 1. Los pacientes y sus familiares entienden cmo y cundo les informarn sobre el estado de salud y todo diagnstico confirmado, cuando sea adecuado. (Ver AOP.4.1, EM 2 y PFE.2, EM 6) 2. Los pacientes y sus familiares entienden cmo y cundo se les informar de la atencin y el o los tratamientos planificados.(Ver AOP.4.1, EM 3 y ACC.2, EM 4) 3. Los pacientes y sus familiares comprenden cundo se les solicitar un consentimiento informado y el proceso que se emplea para otorgarlo. (Ver PFE.2, EM 4) 4. Los pacientes y sus familiares entienden su derecho a participar en las decisiones de atencin en la medida que lo deseen. (Ver PFR.2, EM 1; AOP.4.1, EM 3; COP.7.2, EM 5; ACC.3, EM 4 y PFE.2, EM 7)

Estndar PFR.2.1.1El establecimiento informa a los pacientes y sus familiares sobre cmo les comunicarn los resultados de la atencin y del tratamiento, incluidos los resultados imprevistos, y quin les hablar al respecto. Propsito de PFR.2.1.1 Durante el proceso de atencin, los pacientes y sus familias, cuando fuera adecuado, tienen derecho a que les digan los resultados de la atencin y el tratamiento planificados. Tambin es importante que les informen acerca de todo resultado inesperado de la atencin y tratamiento, como por ejemplo eventos imprevistos durante una ciruga, eventos relacionados con medicamentos prescritos u otros tratamientos. El paciente debe tener claro cmo y quin le hablar sobre los resultados esperados y los imprevistos. Elementos Medibles de PFR.2.1.1 1. Los pacientes y sus familiares entienden cmo y quin les hablar de los resultados de la atencin y del tratamiento. (Ver COP.2.4, EM 1) 2. Los pacientes y sus familiares entienden cmo y quin les hablar de cualquier resultado imprevisto de la atencin y del tratamiento. (Ver COP.2.4, EM 2)

Estndar PFR.2.2El establecimiento informa a los pacientes y sus familiares sobre sus derechos y responsabilidades relacionados con el rechazo o la suspensin del tratamiento. Propsito de PFR.2.2 Los pacientes, o quienes tomen las decisiones en su nombre, quiz decidan no proceder con la atencin o tratamiento planificados o no continuar la atencin o el tratamiento una vez que hayan sido iniciados. El establecimiento informa a los pacientes y sus familiares sobre su derecho a tomar estas decisiones, los resultados potenciales de las mismas y sus responsabilidades relacionadas con tales decisiones. Se informa a los pacientes y sus familiares sobre todas las alternativas de atencin y tratamiento. Se registra en el expediente clnico del paciente la decisin sobre el rechazo o suspensin del tratamiento. Elementos Medibles de PFR.2.2 1. El establecimiento informa a los pacientes y sus familiares sobre su derecho a rehusarse a recibir tratamiento o a suspenderlo. 2. El establecimiento informa a los pacientes sobre las consecuencias de sus decisiones. 3. El establecimiento informa a los pacientes y sus familiares sobre sus responsabilidades relacionadas con dichas decisiones. 4. El establecimiento informa a los pacientes y sus familiares sobre la atencin disponible y las alternativas de tratamiento. 5. Se registra en el expediente clnico del paciente la decisin sobre el rechazo o suspensin del tratamiento.


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Estndar PFR.2.3El establecimiento respeta los deseos y preferencias del paciente respecto a omitir los servicios de reanimacin y a renunciar o retirar los tratamientos para prolongar la vida. Propsito de PFR.2.3 Las decisiones sobre omitir los servicios de reanimacin, renunciar a un tratamiento para prolongar la vida o retirarlo, son situaciones difciles a las que se enfrentan los pacientes, familiares, profesionales de la salud y las organizaciones. Ningn proceso individual puede prever todas las situaciones en las cuales debern tomarse esas decisiones. Por este motivo, es importante que el establecimiento elabore un marco para la toma de estas difciles decisiones. El marco: ayuda al establecimiento a identificar su posicin sobre estos temas; asegura que la posicin del establecimiento se ajuste a las normas religiosas y culturales de su comunidad, y a todo requisito legal, en particular cuando los requisitos legales para la reanimacin no coinciden con los deseos del paciente; se ocupa de situaciones en las que estas decisiones son modificadas durante la atencin; gua a los profesionales de la salud a travs de los problemas ticos y legales para llevar a cabo tales deseos de un paciente. A fin de garantizar que el proceso de toma de decisiones relacionado con el cumplimiento de los deseos del paciente se aplique sistemticamente, el establecimiento elabora polticas y procedimientos mediante un proceso que incluye a un equipo multidisciplinario. Las polticas y procedimientos identifican las responsabilidades y la forma como se documenta el proceso en el expediente clnico del paciente (Ver Glosario). Elementos Medibles de PFR.2.3 1. El establecimiento ha identificado su posicin ante la negativa de un paciente a someterse a medios, tratamientos y/o procedimientos mdicos que pretendan prolongar de manera innecesaria su vida. 2. La posicin del establecimiento se ajusta a las normas religiosas y culturales de su comunidad y a todo requisito legal. 3. Se implementan polticas y procedimientos, tanto para guiar el proceso de toma de decisiones de los pacientes, como para modificar las decisiones durante el transcurso de la atencin. 4. Se implementan polticas y procedimientos para guiar la respuesta del establecimiento con respecto a las decisiones del paciente. 5. Las polticas y procedimientos se elaboraron a travs de un proceso de colaboracin e inclusin. 6. La documentacin de las decisiones se hace conforme a la poltica del establecimiento. 7. El establecimiento gua a los profesionales de la salud en los problemas ticos y legales para llevar a cabo los deseos de los pacientes.

Estndar PFR.2.4El establecimiento respalda el derecho del paciente a obtener evaluacin y manejo del dolor adecuados. Propsito de PFR.2.4 El dolor es habitual en la experiencia del paciente y el dolor no aliviado provoca efectos fsicos y psicolgicos. La respuesta de un paciente al dolor, con frecuencia se encuentra dentro del contexto de las normas sociales y tradiciones, por consiguiente, se alienta y apoya a los pacientes para que manifiesten su dolor. Los procesos de atencin del establecimiento reconocen y reflejan el derecho de todos los pacientes a una evaluacin y un manejo del dolor adecuados. (Ver COP.6) Elementos Medibles de PFR.2.4 1. El establecimiento respeta y respalda el derecho del paciente a obtener la evaluacin y el manejo del dolor adecuados. (Ver COP.7.2, EM 1) 2. El personal del establecimiento comprende las influencias personales, culturales y sociales sobre el derecho del paciente a manifestar el dolor, y lo evala y maneja con precisin.


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Estndar PFR.2.5El establecimiento respalda el derecho del paciente a recibir una atencin respetuosa y compasiva hacia el final de su vida. Propsito de PFR.2.5 Los pacientes en agona tienen necesidades nicas de recibir atencin respetuosa y compasiva. La preocupacin por la comodidad y la dignidad del paciente gua todos los aspectos de la atencin durante las etapas finales de su vida. Para lograr esto, todo el personal toma conciencia de las necesidades nicas de los pacientes al final de la vida, que incluyen el tratamiento de los sntomas primarios y secundarios (Ver Glosario), el manejo del dolor (Ver COP.6), la respuesta a las inquietudes psicolgicas, sociales, emocionales, religiosas y culturales del paciente y su familia (Ver PFR.1.1 y PFR.1.1.1) y la participacin en las decisiones de atencin (Ver COP.7). Elementos Medibles de PFR.2.5 1. El establecimiento reconoce que los pacientes en agona tienen necesidades nicas. 2. El personal del establecimiento respeta el derecho que tienen los pacientes en agona, a que dichas necesidades sean atendidas durante el proceso de atencin. 3. El establecimiento brinda los servicios de apoyo que dan respuesta a las inquietudes psicolgicas, sociales, emocionales, religiosas y culturales del paciente y sus familiares.

Estndar PFR.3El establecimiento informa a los pacientes y a sus familiares sobre el proceso para atender quejas y resolver conflictos y diferencias de opinin sobre la atencin mdica; asimismo, les informa sobre su derecho a participar en estos procesos. Propsito de PFR.3 Los pacientes tienen derecho a manifestar sus quejas sobre la atencin, a que dichas quejas se revisen y se resuelvan. Adems, en las decisiones respecto a la atencin a veces se presentan preguntas, conflictos u otros dilemas para la organizacin y para el paciente, la familia o terceros que deben tomar decisiones; estos dilemas pueden surgir en los procesos de acceso, tratamiento o alta (Ver Glosario), y pueden ser particularmente difciles de resolver, por ejemplo, para omitir los servicios de reanimacin o en la renuncia a un tratamiento para prolongar la vida o retirarlo. El establecimiento ha implementado procesos para procurar la resolucin de dichos dilemas y quejas; asimismo, identifica, en polticas y procedimientos, a quienes necesitan estar involucrados en los procesos, y el modo en que el paciente y la familia participan. Elementos Medibles de PFR.3 1. Los pacientes son conscientes de su derecho a manifestar una queja y del proceso para hacerlo. 2. Las quejas se revisan y resuelven conforme al mecanismo del establecimiento. 3. Los dilemas que surgen durante el proceso de atencin se revisan conforme al mecanismo del establecimiento. 4. Las polticas y procedimientos identifican a los participantes del proceso. 5. Las polticas y procedimientos identifican el modo en que pueden participar el paciente y su familia.

Estndar PFR.4El personal recibe educacin sobre su rol en la identificacin de los valores y creencias de los pacientes, as como en la proteccin de sus derechos. Propsito de PFR.4 El establecimiento educa a todo el personal sobre los derechos de los pacientes y de sus familias. Se reconoce la posibilidad de que, tanto en el personal como pacientes, no coincidan en los mismos valores y creencias. La educacin comprende el modo en que cada miembro de la organizacin participa en la identificacin de los valores y creencias del paciente, y la forma de respetarlos en el proceso de atencin.


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Elementos Medibles de PFR.4 1. El personal comprende su rol en la identificacin de los valores y creencias de los pacientes y sus familias y el modo de respetarlos en el proceso de atencin. 2. El personal comprende su rol en la proteccin de los derechos del paciente y su familia.

Estndar PFR.5Todos los pacientes son informados acerca de sus derechos, de forma tal que los pueden comprender. Propsito de PFR.5 La admisin a un establecimiento de atencin mdica (Ver el Glosario) puede ser una experiencia aterradora y confusa para los pacientes, razn por la cual les resulta difcil entender y actuar acorde a sus derechos. Por consiguiente, el establecimiento prepara un documento de los derechos de los pacientes y de sus familias, que se entrega a cada paciente en el momento de su admisin y se encuentra disponible en cada consulta o durante toda su estada. Por ejemplo, la Carta de los Derechos Generales de los Pacientes puede estar publicada en el establecimiento. El documento debe ser adecuado a la edad, nivel de comprensin e idioma de los pacientes. Cuando la comunicacin por escrito no resulta efectiva o adecuada, el paciente y la familia son informados acerca de sus derechos de un modo tal que puedan comprender. (Vanse tambin MCI.3, ME 1 y 2) Elementos Medibles de PFR.5 1. Cada paciente recibe por escrito la informacin sobre sus derechos. 2. El establecimiento cuenta con un proceso para informar a los pacientes sobre sus derechos cuando la comunicacin escrita no resulta efectiva o adecuada. 3. El hospital cuenta con la Carta de los Derechos Generales de los Paciente y se encuentra accesible al pblico en general en un formato e idioma comprensibles. (Ver MCI.3)

CONSENTIMIENTO INFORMADOEstndar PFR.6El consentimiento informado del paciente se obtiene mediante un proceso definido en el establecimiento y lo lleva a cabo personal capacitado. Propsito de PFR.6 Una de las principales formas en las que los pacientes se involucran en sus decisiones de atencin es otorgando un consentimiento informado. A fin de consentir, un paciente debe ser informado de aquellos factores relacionados con la atencin planificada necesaria para tomar una decisin informada. El consentimiento informado (Ver Glosario) puede obtenerse en varios momentos del proceso de atencin, por ejemplo: al ingresar a hospitalizacin o antes de la realizacin de determinados procedimientos o tratamientos que conlleven un alto riesgo. El proceso de consentimiento est claramente definido por el establecimiento en sus polticas y procedimientos, y cumple con la normatividad vigente. Se informa a los pacientes y familiares sobre los anlisis, procedimientos y tratamientos que requieren su consentimiento, as como la forma en que pueden otorgarlo. Los pacientes y familiares entienden quines, adems del paciente, pueden otorgar dicho consentimiento. Se capacita a determinado personal para informar a los pacientes obtener y documentar el consentimiento. Elementos Medibles de PFR.6 1. El establecimiento cuenta con un proceso de consentimiento informado claramente definido, descrito en las polticas y procedimientos. 2. Se capacita al personal designado a fin de implementar las polticas y los procedimientos. 3. Los pacientes otorgan su consentimiento informado conforme a las polticas y procedimientos.


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Estndar PFR.6.1Los pacientes y familiares reciben informacin adecuada acerca de la enfermedad, el o los tratamientos propuestos y los prestadores de atencin, para que puedan tomar decisiones sobre su atencin. Propsito de PFR.6.1 El personal explica claramente todo tratamiento o procedimiento propuestos al paciente y a la familia. La informacin proporcionada incluye: el estado del paciente, el o los tratamientos propuestos, los beneficios e inconvenientes, las posibles alternativas, las probabilidades de xito, los posibles problemas relacionados con la recuperacin; y los posibles resultados de no someterse al tratamiento propuesto. El personal tambin informa al paciente el nombre del mdico u otro facultativo que tenga la responsabilidad principal de su atencin o que est autorizado a llevar a cabo los procedimientos y/o tratamiento

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