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Rev Clin Esp. 2014;214(3):150---154

Revista ClnicaEspaolawww.elsevier.es/rce

ARTCULO ESPECIAL

El mtodo de Sherlock Holmes en la prctica clnica

B. Sopenaa,b,

a Unidadde Trombosis yVasculitis, Complexo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI), Vigo, Pontevedra, Espanab Facultadde Medicina, Universidadde Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, La Coruna, Espana

Recibido el 3 de septiembre de 2013; aceptado el 30 de noviembre de 2013

Disponible en Internet el 21 de enero de 2014

PALABRAS CLAVESherlock Holmes;Exploracin fsica;Historia clnica;Mtodo clnico;Ensenanza de lamedicina;Habilidades clnicas

Resumen En este artculo se exponen los elementos integrantes del mtodo de SherlockHolmes, que est fundamentado en una recogida inteligente de informacin mediante la obser-vacin minuciosa, una escucha atenta y un examen detallado. Los datos, as obtenidos, sonanalizados para elaborar la hiptesis principal y las alternativas, que se van perfilando duranteel proceso deductivo hasta dar con la clave que llevar a la solucin del problema. El mtodo detrabajo de Holmes, aplicado a la prctica clnica, destaca la conveniencia de que los mdicosrazonen y busquen las causas de la enfermedad con los datos obtenidos a partir de la observacinaguda, de una historia clnica detallada y de una exploracin fsica cuidadosa. 2013 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSSherlock Holmes;Physical examination;Medical history;Clinical method;Teaching medicine;Clinical skills

The Sherlock Holmes method in clinical practice

Abstract This article lists the integral elements of the Sherlock Holmesmethod,which is basedon the intelligent collection of information through detailed observation, careful listening andthorough examination. The information thus obtained is analyzed to develop the main andalternative hypotheses, which are shaped during the deductive process until the key leading tothe solution is revealed. The Holmes investigative method applied to clinical practice highlightsthe advisability of having physicians reason through and seek out the causes of the disease withthe data obtained from acute observation, a detailed review of the medical history and carefulphysical examination. 2013 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Todas las citas de Sherlock Holmes estn tomadas de: Art-hur Conan Doyle. Todo Sherlock Holmes. 3.a edicin, Barcelona:Bibliotheca Aurea. Barcelona: EditorialCtedra;2004.ISBN: 84-376-2034-1. Autor para correspondencia.Correo electrnico: bernardosopena@yahoo.es

Introduccin

En 1887, Sir Arthur Conan Doyle (Edimburgo, 1859-1930)----mientras ejerca de mdico general en Portsmouth----public la novela Estudio en escarlata, con la que comen-zaba su andadura Sherlock Holmes. En esta obra se exponenlos fundamentos de la ciencia de la deduccin, herra-mienta intelectual con la que resolver los 60 casos que

0014-2565/$ see front matter 2013 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2013.11.014

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componen la obra completa del detective. En cada episo-dio, Holmes intentar mostrar sus mtodos al Dr. Watsonya quienes se tomen por ellos un inters inteligente (Loshacendados de Reigate, p. 278).

El mtodo holmesiano

Se fundamenta en la elaboracin de hiptesis a partir dela informacin recogida mediante una observacin minu-ciosa, la escucha atenta y una exploracin detallada. Elelemento ms caracterstico del mtodo holmesiano esla capacidad para detectar y dar relevancia a los pequenosdetalles que suelen estar en la base de la deduccin (Elhombre encorvado, p. 930). De hecho, el mismo Holmeslo define as: Ya conoce usted mi mtodo. Se basa en laobservacin de minucias (El misterio de Boscombe Valley,p. 841).

El mtodo holmesiano destaca la importancia del razo-namiento deductivo que analiza los datos recibidos conel fin de separar lo esencial de lo accesorio: La princi-pal dificultad en su caso ----observ Holmes---- estaba en el

hecho de que haba demasiados datos. Lo que era vitalestaba cubierto y oculto por lo irrelevante. De todos

los hechos que se nos presentaron, tuvimos que esco-

ger los que juzgamos esenciales y entonces juntarlos,

dndoles un orden, con el fin de reconstruir esta espe-

cialsima cadena de acontecimientos (El tratado naval,p. 890).

Este cribado de informacin tiene la finalidad de iden-tificar, cuanto antes, la pista clave que permitir alcanzarla solucin del enigma con la mayor eficacia de tiempo yrecursos: Lo nico notable ha sido que, en semejante jun-gla de posibilidades, nosotros ynuestro digno colaborador,

hayamos sabido aferrarnos a lo fundamental, y as haya-

mos podido seguir hasta el final este tortuoso camino (La

aventura de Wisteria Lodge, p. 969).A continuacin analizaremos sus componentes principa-

les.

Observacin minuciosa

Desde que Holmes recibe la solicitud de ayuda, bien porun escrito que plantea el problema, o bien con la entradaen escena de quien busca sus servicios, agudiza su intensacapacidad de observacin: El Senor James Doddpareca nosabercmo empezarla entrevista. Yo no hice ningn intento

de ayudarle, ya que su silencio me dejaba ms tiempopara

observarle (La aventura del soldado de la piel descolorida,

p. 1461-2). Lo caracterstico de la forma de observar de Hol-mes es su empeno por extraer toda la informacin contenidaen lo que analiza sin omitir ningn detalle.

----No veo nada---- dije, devolvindole el sombrero a mi

amigo.

Al contrario Watson, lo tiene todo a la vista. Pero no es

capaz de razonar a partirde lo que ve.

Entonces, por favor, dgame que deduce usted de ese

sombrero.

Lo cogi de mis manos ylo examin con aquel aire intros-

pectivo tan caracterstico.

. . . Salta a la vista que el propietario es un hombre de

elevada inteligencia, y tambin que hace menos de tres

anos era bastante rico, aunque en la actualidad atraviesa

malos momentos. Era un hombreprevisor,pero ahora no lo

es tanto, lo cual parece indicar una regresin moral que,

unida a su declive econmico podra significarque sobre l

acta alguna influencia maligna,probablemente la bebida.Esto podra explicar tambin el hecho evidente de que su

mujer ha dejado de amarle. Es un hombre que lleva una

vida sedentaria, salepoco, se encuentra en muymalaforma

fsica, de edadmadura ycon el pelo gris que se ha cortadohace pocos das yen el que se aplica fijador (El carbuncloazul, p. 391).

EnHolmes, observacin y deduccin son inseparables. Poreso, a la vez que la mirada busca los aspectos ms tilespara verificar las hiptesis, saber lo que se quiere encontrarilumina la realidad y resalta los detalles:

Parece que ha visto muchas cosas que para mi eran

invisibles.

Invisibles no, Watson, inadvertidas. No saba usteddnde

miraryse lepasporalto todo lo importante (Un caso deidentidad, p. 347).

Esta capacidad para detectar minucias, sin que nada seescape, por irrelevante que pueda parecer, requiere unamente activa y un alto nivel de concentracin. No esuna cualidad innata, sino una habilidad que ha adquiridocon el adiestramiento y la constancia: Me he entrenadopara ver cosas que los dems pasan por alto (Un caso deidentidad, p. 341).

Escucha atenta

Uno de los aspectos ms aleccionadores de Holmes essu capacidad para escuchar con inters, sin dar jamssensacin de prisa, realizando las preguntas que consi-dera oportunas para comprender la magnitud del problema

y aclarar la sucesin temporal de los acontecimientos:Holmes escuchaba todo con la mxima atencin introdu-

ciendo de vez en cuando alguna pregunta (La caja decartn, p. 901). Su mtodo resalta cmo la exposicindetallada de los hechos, por parte de la vctima o tes-tigo, resulta crucial para la resolucin del enigma: Quieroque le cuente a mi amigo su interesante experiencia, tal

y como me la ha contado a m, incluso con ms deta-

lle a serposible. Me resultara muy til or la secuencia

de hechos de nuevo (El oficinista del corredor de bolsa,p. 849).

Saberse escuchado con atencin genera un clima deconfianza que permite al interlocutor dar informacin rele-vante: Sherlock Holmes era un maestro consumado enel arte de conseguir que un testigo humilde se sintieracmodo, ytard muypoco en sacarle alportero todo lo que

tena que decir (La aventura del delantero desaparecido,p. 1195).

Aunque las pelculas y series televisivas actuales nospresentan a un Holmes histrinico y casi marginal, nadams lejos de la realidad. Su trato es exquisito y en cadanovela nos da lecciones prcticas sobre cmo generar empa-ta: Para obtener resultados, inspector, siempre hay queponerse en el lugar del otro y pensar qu hara usted

en su caso. Se necesita un poco de imaginacin pero vale

la pena (La aventura del fabricante de colores retirado,p. 1286).

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Razonamiento deductivo

Con los primeros datos, empiezan a generarse multitud dehiptesis que entran en un rpido proceso de seleccin quedescartar muchas y consolidar unas pocas: Por lafuerzade un largo hbito, el curso de mis pensamientos es tan

rpido que llegu a esa conclusin sin tener conciencia de

las etapas intermedias. Sin embargo pas por esas etapas

y todo ese proceso no me llev ni un segundo (Estudio enescarlata, p. 67).El mtodo de Holmes destaca la importancia de dedicar

tiempo para reflexionar, plantearse los porqus y analizarla relevancia de cada dato obtenido, ya que es la mentedel investigador la que ordena la informacin y dirige elcurso de la investigacin: Mi amigo, en las horas de intensaconcentracin mental, calibraba las ms pequenas prue-

bas existentes, elaboraba distintas alternativas, sopesaba

unas frente a otras y decida qu puntos eran esencia-

les y cules carecan de importancia (El Sabueso de losBaskerville, p. 687).

Otra va empleada por Holmes para la resolucin de enig-mas consiste en contrastar el problema actual con otrossimilares conocidos por la experiencia y el estudio: Comoregla general, en cuanto percibo la ms ligera indicacin

del curso de los acontecimientos, suelo sercapaz deguiarme

porlos miles de casos semejantes que acuden ami memoria

(La liga de los pelirrojos, p. 356). Por eso, en varios epi-sodios resalta la necesidad de dedicar tiempo al estudio yla lectura. En este sentido resulta ilustrativa su conversa-cin con un joven detective de Scotland Yard, el inspectorMacDonald:

No ha ledo nada sobre Jonathan Wild?

Vaya, el nombre me suena. Un personaje de novela no?

No me interesan demasiado los detectives de novela . . .

Jonathan Wild no era detective y tampoco sale en nin-

guna novela. Era un genio del crimen, y vivi en el siglopasado . . .hacia 1750ms o menos.

Entonces no me sirve de nada. Yo soyun hombreprctico.

Mire, Mac, la cosamsprctica quepodra hacerusteden

su vida sera encerrarse durante tres meses y leer durante

doce horas al da los anales del crimen (El Valle del terror,p. 419-20).

Entre las muchas ensenanzas de la forma de razonar deHolmes destacara 3 muy tiles para la resolucin de proble-mas complejos:1. Adems de la sospecha principal disponersiempre de hiptesis alternativas: Todos aprendemos a basede experiencia y esta vez la leccin es que nunca se debe

perderde vista la alternativa. Estaba ustedtan absorto en

eljoven Neligan que no tuvo tiempoparapensaren Patrick

Cairns, el verdadero asesino de PeterCarey (El Negro Peter,p. 1115).2. Detectar las inconsistencias: valorar la importan-cia que puede tener la ausencia de un hecho esperado a lahora de probar o refutar una hiptesis:

Hayalgo ms sobre lo que quiera llamarmi atencin?

El curioso incidente del perro aquella noche.

El perro no hizo nada aquella noche.

Ese es el curioso incidente, coment Sherlock Holmes

(La Estrella de Plata, p. 988).3. Comentar con otros loscasos ms complejos, ya que explicrselos a un terceroexige un ejercicio de lgica que suele resultar muy escla-recedor: Ahora que conozco los hechos fundamentales delcaso, se los enumerar, pues nada aclara tanto un caso

como exponrselo a otra persona (La Estrella de Plata,p. 972).

Comprobar las hiptesis: el examen cuidadoso

Una vez generada la hiptesis principal y sus alternativas,Holmes se traslada al lugar de los hechos con el fin de reali-zar una exploracin minuciosa y sistemtica en la que vuelvea ejercitar toda su capacidad de observacin y deduccin:Sherlock Holmes tomposesin del comedoryse enfrasc,

durante dos horas, en una de aquellas minuciosas y con-

cienzudas investigaciones que formaban la slida base en

la que se apoyaban sus brillantes trabajos deductivos. El

ventanal, las cortinas, la alfombra, el silln, la cuerda, . . .

Todo fue examinado al detalle y debidamente ponderado

(La aventura de Abbey Grange, p. 1221).En su opinin, la mayora de los criminales dejan signos,

que por sutiles que sean, orientarn sobre la naturaleza delculpable y la forma en que se desarrollaron los hechos. Aslo explica en la conversacin con el inspector Hopkins:

Conozco sus mtodos senor y los apliqu. Examin con

la mxima atencin los alrededores de la cabana yel suelode la misma. No haba ningunapisada.

Quiere usteddecirque no encontr ninguna.

Le aseguro, senor, que no las haba.

Mi buen Hopkins, he investigado muchos crmenes, pero

an no he encontrado ninguno cometidoporun servolador.

Mientras el criminal se sostenga sobre dos piernas siem-

pre quedar alguna senal, alguna rozadura, algn minsculo

detalle que un investigador concienzudo pueda encontrar(La aventura de Peter el Negro, p. 1105).

El examen del escenario del crimen no es nunca algorutinario o anodino, sino una actividad esclarecedora quecontextualiza y contrasta las informaciones recibidas: Noaceptar nada como seguro, hasta que haya tenido ocasin

de echar un vistazo en persona (El misterio de BoscombeValley, p. 826). Por eso, cuando Holmes acude al lugar de loshechos, lo hace sabiendo lo que busca, con la intencin deconseguir los datos que le faltan para confirmar su hipte-sis de trabajo: Holmes cogi la bolsa, se agach yestudiminuciosamente el fango pisoteado que tena ante s.

Hombre! ---- exclam repentinamente----Qu es esto?

Era una cerilla de cera a medio quemar y tan embadur-

nada de fango que al principio pareca una pequena astilla

de madera.

No s cmo se me ha podido escapar. Dijo el inspector

con aire molesto.

Porque era invisible! Estaba hundida en el barro. Yo la

encontr, solo porque la estaba buscando

(La Estrella dePlata, p. 981).

Utilidad del mtodo holmesiano pararesolver problemas clnicos

Sherlock Holmes es un personaje de ficcin, inspirado en lasingular capacidad de deduccin de un personaje real: eldoctor Joseph Bell, profesor de Conan Doyle en la facultadde medicina de Edimburgo1,2. Por ello, no es extrano quevarios autores hayan encontrado un estrecho paralelismoentre el razonamiento clnico y el mtodo de Holmes2---5. Eneste sentido, se ha publicado la resolucin de casos clnicos

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siguiendo el mtodo holmesiano6,7 y algunos autores hanrecomendado leer la obra completa de Sherlock Holmes yensenar su mtodo a los alumnos y residentes2,5,8,9. El mismoConan Doyle comparaba ambas tareas cuando un cliente ledice a Holmes: Es ustedcomo unmdico que quiere conocertodos los sntomas antes de darsu diagnstico.

Exacto. Es una buena comparacin. Y solo un paciente

que tuviera motivos para enganar a su mdico le oculta-

ra datos sobre su caso (El problema del puente de Thor,p. 1330).

Como fcilmente se deduce de todo lo anterior, elmtodo holmesiano destaca el desarrollo de las habili-dades clnicas bsicas, como la capacidad de escucha pararealizar una historia clnica, la observacin atenta y laexploracin detallada, que siguen teniendo una magnficarentabilidad diagnstica10---12. Existe en nuestro pas unalarga tradicin de internistas con una excelente formacinclnica y humanstica, que han resaltado cmo el mdicodebe siempre escuchar y observar hasta los ms pequenosdetalles13,14.

El mtodo holmesiano estimula al clnico a razonar,contextualizar la informacin, buscar los porqus, formularhiptesis y comprobarlas, sin dejarse llevar por la primeraimpresin: la primera cosa que aprend es que no hayquedejarse llevarporuna inmediata e intuitiva impresin, sino

que sta debe ulteriormente confirmarse13.El afn por confirmar la hiptesis principal y probar las

alternativas ser el motivo por el que el clnico decida quanlisis y pruebas se necesitan, y, si procede, debe pedirlasde las ms simples a las ms complejas15, nunca buscandoun atajo para llegar a un diagnstico que, en el peor delos casos, ni siquiera se ha planteado15. Es preciso que lasexploraciones complementarias merezcan este calificativoy constituyan, no la actividad fundamental del quehacermdico, sino solo el complemento de un proceso diagnstico

perfectamente estructurado en virtud de la anamnesis y laexploracin fsica. Solo cumplirn estas condiciones cuandovayan dirigidas a comprobar o descartar un diagnstico pro-visional previamente formulado. Solo se encuentra lo que sebusca16.

As pues, el mtodo holmesiano guarda una extraor-dinaria similitud con el mtodo clnico tal y como se hatransmitido a varias generaciones de mdicos en nuestropas: El buen clnico comienza a establecer la primera apro-ximacin al diagnstico apenas entra en contacto con elpaciente, puesto que la edad, el sexo y la apariencia externaya producen en el buen observador una primera impresin.Estas hiptesis diagnsticas iniciales, evidentemente muypoco concretas, se van modulando con confirmaciones yrechazos, a lo largo de la recogida de la anamnesis, y sesiguen elaborando en la mente del clnico durante la explo-racin fsica16.

Resulta sorprendente la exactitud con que Conan Doyleanaliz los procesos del razonamiento diagnstico, que losrecientes avances en las ciencias cognitivas han venido aconfirmar: el razonamiento deductivo, el reconocimientode patrones, el razonamiento analtico de los efectos a lascausas y la importancia del estudio16---19.

Una de las caractersticas ms sobresalientes de SherlockHolmes, al igual que ocurre con todos aquellos que ejercenconmaestra su profesin, era la capacidad para contagiar elentusiasmo e inters con que abordaba cada nuevo caso: La

verdades que, independientemente de la clase de investi-

gacin que mi amigo tuviera entre manos, haba algo en su

manera magistral de captar las situaciones yen sus agudos

e incisivos razonamientos, que haca que para m fuera un

placer estudiar su sistema de trabajo y seguir los mtodos

rpidos ysutiles con los que desentranaba los misterios ms

intrincados (Escndalo en Bohemia, p. 291).

Minimizar la posibilidad de errores

El mtodo holmesiano nos proporciona tambin variasclaves para no cometer errores ya que considerar a cadaenfermo como un reto diagnstico, es una actitud positivaque ayuda a mantener la concentracin y evitar omisiones.Sirve adems para combatir el aburrimiento, que es la causaprincipal de errores mdicos20.

Los consejos de Holmes nos previenen contra el error deverificacin que se da cuando el clnico se contenta con uncierre prematuro del caso, sin comprobar que todo encaja,que no quedan cabos sueltos y el diagnstico es firme: Estusted convencido de que su solucin es la verdadera?---Le

pregunt Holmes. Cubre su explicacin todos los hechos?(La aventura de Peter el Negro, p. 1113).

Nos alerta adems contra una frecuente deformacin delrazonamiento clnico que tiene la tendencia de resaltar losdatos que apoyan nuestra hiptesis diagnstica e ignorarlos que la contradicen21. O, como dice Holmes: Unotiende, sin darse cuenta, a retorcer los hechos para que

encajen en las teoras (La aventura de Wisteria Lodge, p.954).

La esencia del mtodo holmesiano est contenida en elconsejo, casi pstumo, del profesor Lpez de Letona reco-gido en un artculo de Revista Clnica Espanola: la vida me haensenado que la inmensa mayora de los errores mdicos se

deben, no a la dificultad de cada caso, sino a haber igno-

rado un dato obvio, bien en el interrogatorio, bien en laexploracin fsica13.

Conflicto de intereses

El autor declara que no tiene ningn conflicto de intereses.

Agradecimientos

A las doctoras Mayte Prez-Rodrguez, Caritina Vzquez-Trinanes y Ana Argibay, claros ejemplos de la utilidad delmtodo holmesiano para formar excelentes clnicos, por

sus certeros consejos para acortar y mejorar el trabajo.Al Dr. Antoni Castro Salom por sus agudas sugerencias yvaliosos comentarios.

Bibliografa

1. Farina-Prez LA. Joseph Bell (1837-1911): centenario del ciru-jano que inspir a Arthur Conan Doyle el personaje de SherlockHolmes, y que ensen urologa en Edimburgo. Actas Urol Esp.2012;36:202.

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