1 METODOLOGÍA PARA EVALUAR INDICADORES DE SOSTENIBILIDAD PARA LA VIVIENDA SALUDABLE.

Autores: Dra Raisa Guzmán Piñeiro. Dr. Carlos Barceló Pérez.

Téc. Ciro Otero.

Instituto Nacional de Higiene , Epidemiología y Microbiología.

Infanta 1158 e/ Clavel y Llinás. Centro Habana. Teléfono: 8781736 E mail: raisa@inhem.sld.cu

Ciudad Habana. Cuba

2 RESUMEN Durante el año 2001 El Salvador sufrió dos terremotos, siendo destruidas 194 147 casas. Ante ésta situación, el Gobierno promueve la construcción de viviendas con normas superiores. De ahí el concepto de Vivienda Saludable promovido por la OPS como parámetro para la reconstrucción de la zona rural. La OPS construye el asentamiento “Villa Centenario OPS “ para celebrar sus Cien Años , motivo por el cual esta organización a través del convenio de cooperación técnica que existe entre el Centro de Salud y Vivienda de Cuba y El Salvador se solicita a nuestra Institución la creación de una metodología que sea capaz de medir a través de indicadores la sostenibilidad del proyecto vivienda saludable en la Villa , para elevar la calidad de vida de sus habitantes. Dicha metodología se basa en la evaluación de la educación sanitaria en cuanto al manejo de los riesgos para la salud presentes en el ambiente interior y exterior de la vivienda , en la identificación de las necesidades de recursos económicos para el mantenimiento de la misma y la potencialidad de la comunidad de movilizar recursos, en la evaluación de las condiciones de la vivienda y su entorno para valorar el estado de conservación y el impacto del proyecto en la salud de los residentes. Está metodología de bajo costo y fácil aplicación será utilizada por el equipo de salud a nivel local y podrá el país contar con un instrumento que integre indicadores de salud ambiental, económicos y de educación para la salud con el fin de mejorar la calidad de vida de sus habitantes y minimizar gastos y establecer prioridades para la acción.

3 INTRODUCCION Entre las prioridades mundiales para el logro de la salud para todos en el año 2000, definidas en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, se plantean objetivos generales en cuestiones tales como el medio ambiente humano; mediante el abastecimiento de agua potable, la creación de sistemas de evacuación de desechos, la lucha contra la contaminación del aire, el mejoramiento de la vivienda y el saneamiento básico. 1

En Octubre de 1995 en reunión de los Ministros de Salud, de Ambiente y Economía de los países de la Américas fue aprobada la Carta Panamericana sobre Salud y Desarrollo Humano Sostenible, donde se proponen los principios de Políticas y Estrategias a seguir: la protección y promoción de la salud de todas las personas en un ambiente que propicie su bienestar, las decisiones en la planificación y la gestión del desarrollo socioeconómico, la prevención de los problemas de salud y el deterioro del ambiente 1

Las interacciones medio ambientales del hombre determinan o matizan su estado de salud a través de las complejas interacciones entre fenómenos multidimensionales. La intención de medir la relación del ambiente con la salud humana con un sentido de causalidad determinística o probabilística conduce a la necesidad de buscar herramientas apropiadas. El análisis multivariado es una de ellas y la reducción de la dimensionalidad para una simplificación del algoritmo es otra. De aquí, la definición de indicadores. Tales indicadores, cuando exploran el efecto en salud de la exposición a la heterogeneidad y la dinámica de los ambientes se denominan de salud ambiental. Un indicador de salud ambiental se define como una expresión que vincula el ambiente y la salud dirigida a una situación específica y presentada de forma que facilita la interpretación para una decisión efectiva. Esta definición representa la unión entre un factor ambiental y un resultado de salud. Un indicador de salud ambiental debe cumplir los siguientes requisitos2: 4 • Debe estar relacionado con las condiciones ambientales o de salud susceptibles de control • Estar basado en una relación conocida entre ambiente y salud • Ser consistente y comparable en el tiempo y el espacio • Sensible a los cambios de condición • Científicamente creíbles y no cuestionable en su validez y representatividad • Robusto y no afectable por cambios menores en escala o metodología • No sesgado y representativo • Fácilmente comprensible y aplicable por sus usuarios potenciales • Disponible rápidamente • Basados en datos accesibles y con un costo - beneficio aceptable. • Basados en datos de calidad admisible

• Ser selectivo y que ayude a priorizar asuntos claves y acciones En la construcción de un indicador deben tenerse en cuenta no solamente los riesgos ambientales que afecten la salud por factores biológicos, químicos, o físicos, sino también aspectos sociales, económicos y condiciones técnicas que crean problemas de salud ambiental3

El sistema de fuerzas conductoras presión-estado-efecto es una modificación del modelo propuesto por la Organización de Cooperación Económica y Desarrollo, OECD4, que subraya el componente del impacto en la salud de la cadena causal. Este brinda una mejor presentación de los diferentes items que pueden ser usados como indicadores descriptivos y la relación que puede ser la base para los indicadores analíticos. El desarrollo de actividades (ej: industrial o agrícola), producto del desarrollo social – tecnológico y los modos de producción, o la actividad diaria de la población (ej: defecación) conlleva a una cierta cantidad de desechos químicos o biológicos que pueden contaminar el ambiente. El primer paso en la cadena causal puede ser designado como el de las fuerzas conductoras, después las presiones ambientales y los cambios. El tamaño o densidad de la población debe ser considerado como una de los mejores fuerzas conductoras5. 5 Muchos autores han descrito criterios similares para la selección o desarrollo de indicadores. Algunas de las características en las que deben estar basados son: establecimiento de asociación entre ambiente y salud, utilización de datos existentes o colectados con facilidad, deben ser fáciles de entender por los tomadores de decisiones o no especialistas y que permitan la toma de acciones preventivas específicas6. Fuerzas Conductoras Factores que motivan y empujan a los procesos ambientales involucrados. Ej. Crecimiento poblacional( más personas expuestas al riesgo) Presiones Las fuerzas motrices generan presiones sobre el medio ambiente; las presiones son generadas por sectores de actividad económica. Ej: La combustión de energía, vehículos, procesos industriales de la manufactura y generación de electricidad y de producción de calor ambiental en las casas . Estado 6 Se modifica el estado o situación del ambiente con cambios que se llevan a cabo en la frecuencia o magnitud de los peligros naturales (inundaciones, erosión de los suelos), disponibilidad y calidad de recursos naturales, niveles de contaminación ambiental, pérdida del habitat Exposición Los peligros ambientales sólo pueden representar un riesgo al bienestar humano cuando los seres humanos están involucrados. La exposición se refiere a la intersección entre la gente y los peligros inherentes al medio ambiente .Una

consecuencia automática de la existencia de un peligro requiere que la gente esté presente en el lugar y en el momento en que se presenta el peligro. Efectos La exposición a los peligros ambientales conlleva , a su vez , a una gran cantidad de efectos en la salud. Estos pueden variar en tipo, intensidad y magnitud dependiendo del tipo de peligro al que la gente está expuesta , el nivel de exposición y el número de individuos involucrados. Acciones Frente a este tipo de efectos la sociedad trata de invocar un número de acciones. Estas pueden tomar muchas formas y pueden ser dirigidas hacia diversos puntos de la cadena ambiente –salud. Las acciones a corto plazo con frecuencia sólo son remedios (ej. tratamiento de los individuos enfermos). Las que son a largo plazo pueden ser protectoras (ej. tratar de cambiar conductas y estilos de vida individuales para modular la exposición o evitarla y prevenir la afección). Como alternativa, se pueden tomar acciones para reducir o controlar los riesgos en cuestión (ej. limitando las emisiones de los contaminantes o introduciendo medidas de control de las inundaciones). Las acciones a largo plazo más efectivas, probablemente sean aquellas que tienen un enfoque de prevención, las dirigidas a eliminar o reducir las fuerzas que impulsan el sistema. 7 Estos indicadores pueden ser utilizados en la evaluación de un proyecto de intervención llevado a cabo en El Salvador; país afectado por dos terremotos y numerosas replicas en los primeros meses del año 2001, donde fueron destruidas un total de 194 147 casas . Frente a semejante realidad, el Gobierno está enfrascado en promover la construcción de viviendas, pero no volviendo a la precariedad anterior al desastre, sino reconstruyendo con normas superiores, que garanticen el salto en la calidad de vida que necesitan los salvadoreños. De ahí que el concepto de Vivienda Saludable, promovido por la OPS ha sido utilizado como parámetro para la reconstrucción en la zona rural 7

La OPS construirá un asentamiento rural completo que llamará la “Villa Centenario OPS”. Este complejo habitacional servirá para tres propósitos: promover el concepto de vivienda saludable y demostrarlo en la práctica, ayudar a decenas de familias damnificadas que recibirán una vivienda cada una, la cual ellas mismas podrán construir, y celebrar de un modo solidario los Cien Años que cumplirá la OPS en el 2002. De ahí el nombre de Villa Centenario. Objetivos General Elaborar una metodología que permita medir en el tiempo la sostenibilidad del proyecto vivienda saludable en la Villa Centenario para elevar la calidad de vida de sus habitantes. Específicos .

Evaluar la aplicación y el resultado de la educación sanitaria en cuanto al manejo de los riesgos para la salud presentes en el ambiente interior y exterior de la vivienda rural. Identificar la necesidad de recursos económicos para el mantenimiento de la vivienda y la potencialidad de la comunidad de movilizar recursos. Evaluar las condiciones de la vivienda y su entorno para valorar el estado de conservación o su mejoramiento. 8 Evaluar el impacto del proyecto en la salud de los residentes, considerando las condiciones de vida de la población. Metódica Se realizará un estudio de la sostenibilidad de los resultados de la intervención, fruto del proyecto, donde se considerará el nivel de educación sanitaria de la comunidad a través de una encuesta inicial para explorar los conocimientos que tienen los habitantes de esa Villa sobre los factores de riesgo presentes en el ambiente interior y exterior de la vivienda y su influencia en la salud.( Anexo 1) La encuesta será aplicada por el personal de salud que trabajará en el proyecto, en un pesquisaje de la población residente, explorándose la ocupación de cada persona y el percápita familiar con el objetivo de conocer la situación económica de la población y su capacidad para lograr el mantenimiento de su vivienda en buen estado técnico. Se recomienda se aplique la encuesta una vez concluida la construcción de la Villa. (ANEXO #1). Se ofrecerán 4 sesiones de capacitación, luego de la encuesta inicial, en el curso de un año con los siguientes temas: ¿Qué representa mi vivienda para mi familia?, Mi vivienda y mi salud antes y después, ¿Cuánto gano en salud, si mi vivienda y mi entorno se encuentran en buen estado?, ¿Cómo mantengo mi vivienda en buen estado?. Se emplearán técnicas participativas con la comunidad por parte del personal de salud para elevar el nivel de conocimientos sobre el tema en la población. Al concluir esta etapa será aplicada nuevamente la encuesta de educación sanitaria para la comprobación de los conocimientos adquiridos (ANEXO #1). La encuesta puede reiterarse anualmente para reorientar la continuidad de la actividad educativa. En la aplicación de la encuesta deben cumplirse requisitos de calidad del proceso (ANEXO #2). También se efectuará la observación de campo de las condiciones de conservación o mejoramiento de la vivienda tanto en el ambiente interior como exterior, en la ocasión de la aplicación anual de las encuestas de educación (ANEXO #3) . 9 Se evaluará asimismo el impacto del proyecto en la salud de los residentes, comparando las tasas de incidencia anuales de las enfermedades transmisibles y

crisis agudas de asma bronquial de la Villa con las de otras comunidades rurales del territorio, de análogo sustrato socio-económico, en las que no se halla intervenido. Las observaciones de campo y las encuestas deben realizarse por personal calificado, a fin de obtener una información más confiable del estado de conservación o desarrollo de la Villa. Los indicadores, items y subitems, a tener en cuenta para la evaluación de la calidad ambiental se relacionan a continuación: ASPECTOS DE EXPOSICIÓN: 1 Agua potable 1.1 Ubicación de la fuente de abastecimiento de agua. 1.2 Método de extracción del agua 1.3 Limpieza de los envases 1.4 Uso de puriagua 1.5 Determinación de cloro residual 2 Residuales líquidos 2.1 Ubicación de la letrina sanitaria 2.2 Estado constructivo de la letrina 2.3 Vertimiento de aguas servidas 3. Desechos sólidos 3.1 Depósitos para la recolecta de basura 3.2 Disposición de desechos sólidos 4 Vectores 4.1. Indice de infestación de mosquitos 4.1.1. Número de focos de Aedes aegypti 4.2 Indice de infestación de roedores 4.3 Indice de infestación de moscas 4.4 Indice de infestación por cucarachas 5 Vivienda 10 5.1 Estado de mantenimiento constructivo 5.2 Índice de hacinamiento 5.3 Microclima y Ventilación 5.4 Iluminación natural y alumbrado 5.5 Equipamiento y amoblado 6 Contaminación del aire interior 6.1 Diseño constructivo de la cocina 6.2 Modo de extracción de gases 6.3 Hábito de fumar 7 Ambiente exterior 7.1 Microlocalización 7.2 Servicios públicos 7.3 Existencia de árboles INDICADORES DE EFECTO: Morbilidad •Ë Tasa de incidencia de tuberculosis pulmonar •Ë Tasa de incidencia de atenciones médicas por IRA •Ë Tasa de incidencia de atenciones médicas por Crisis Aguda de Asma

Bronquial •Ë Tasa de incidencia de Atenciones médicas por EDA •Ë Tasa de incidencia de Hepatitis A •Ë Tasa de incidencia de leptospirosis •Ë Tasa de incidencia por fiebre tifoidea •Ë Tasa de incidencia de paludismo •Ë Tasa de incidencia por dengue Para evaluar la morbilidad, mediante los indicadores de efecto seleccionados, se debe tener en cuenta el porcentaje de reducción o incremento de las tasas de la Villa Centenario con respecto a otras comunidades rurales del mismo departamento las cuales cuenten con equivalentes servicios asistenciales de salud. Porcentaje de reducción: Se resta la cifra menor a la mayor, el resultado se divide entre la cifra inicial mayor. El cociente se multiplica por cien. Porcentaje de incremento: Se calcula de la misma forma, sólo que el resultado se divide entre la cifra menor. El cociente se multiplica por cien. 11 Al concluir la etapa del trabajo de campo se efectuará un análisis de los criterios, indicadores y estándares para evaluar la sostenibilidad del proyecto vivienda saludable, teniendo en cuenta el aspecto ecológico, económico y la educación de salud. Para definir indicadores y estándares se han señalado por criterios de expertos diferentes categorías.8 9

Los datos se procesarán en computadora y se utilizarán los porcentajes y tasas. Los resultados serán presentados en tablas y gráficos y discutidos con las autoridades locales para la toma de decisiones en cuanto a los recursos necesarios, y con la comunidad para darle solución a los problemas presentes y lograr la sostenibilidad de una Villa saludable. 12 Tabla 1. Criterios, indicadores y estándares para evaluar los recursos económicos para lograr la sostenibilidad de la vivienda. Criterios Indicador Forma de cálculo Estándares de aceptabilidad Fuente empleo en la familia % de familias con empleo. Número de familias en que al menos un miembro tiene empleo x 100 Total de familias > 90 % Percápita

relativo a la canasta básica Capacidad adquisitiva de bienes de consumo básicos (Entrada mensual de dinero físico o producto equivalente / número de conviventes) x 100 _________________ Costo de canasta básica por persona > 100 % Fondo disponible para la vivienda Sostenimiento de la vivienda (Entrada anual de dinero – gastos de alimentación, vestuario, salud y educación) x 100 / costo anual de mantenimiento de la vivienda ¡Ý 100 % Tabla 2. Criterios, indicadores y estándares para evaluar la educación para la salud en el logro de la sostenibilidad de la vivienda. Criterios Indicador Forma de cálculo Estándares Utilidad de los Promotores de salud % de promotores capacitados Número de promotores capacitados x 100 Total de promotores de la unidad de salud. > 90 % Conocimientos de los habitantes % de habitantes con conocimientos Cantidad de personas con conocimientos sobre 40% mínimo esperado de

13 sobre factores de riesgo a la salud antes de la capacitación sobre factores de riesgo a la salud antes de la capacitación factores de riesgo a la salud antes de la capacitación x 100. _________________ Total de población encuestada. habitantes con conocimiento (se considera “con conocimiento” todo aquel que al menos conteste correctamente el 70 % de las preguntas de la encuesta) Educación impartida con buena calidad % de temas impartidos con buena calidad Observaciones de temas replicados con buena calidad. x 100 Total de temas impartidos ¡Ý 75% Población que ha adquirido conocimiento sobre salud y vivienda % de personas que han recibido capacitación

sobre el tema vivienda y salud Número de personas capacitadas x 100. Total de habitantes de la comunidad. > 60% Líderes formales e informales de la comunidad capacitados % de líderes formales e informales capacitados Número de líderes formales e informales capacitados X 100 _______________________ Total de líderes formales e informales ¡Ý 90% Niños promotores de salud % de niños en edad escolar capacitados como promotores de Número de niños de 5 a 11 años capacitados x 100 _______________________ Total de niños de 5 a 11años > 40% 14 salud Niños actuando como promotores de salud % de niños en edad escolar actuando como promotores de salud Niños actuando como promotores x 100 Total de niños capacitados

> 60% Tabla 3. Criterios, indicadores y estándares para evaluar el estado técnico de la vivienda Criterios Indicador Forma de cálculo Estándares Viviendas que mantienen buen estado % viviendas en buen estado técnico Número de viviendas en buen estado x 100 Total de viviendas ¡Ý 85% Vivienda en regular estado % viviendas en regular estado técnico Número de viviendas en estado regular x 100. _________________ Total de viviendas. ¡Ü 10% Viviendas en mal estado técnico % en mal estado técnico Número de viviendas en mal estado x 100 Total de viviendas. ¡Ü 5% Nota : Criterios de estado técnico de la vivienda en el Anexo 3. 15 Tabla 4. Criterios, indicadores y estándares para evaluar el microclima, la ventilación y el hacinamiento Criterio Indicador Cálculo Estándares Microclima % de viviendas con microclima favorable. % de familias que consideran adecuado su microclima en el interior de la vivienda x 100

____________ __ Número total de familias > 80% Hacinamiento % de viviendas con hacinamiento Número de viviendas con hacinamiento x 100 Número total de viviendas < 15% 16 Ventilación adecuada % de viviendas adecuada ventilación Número de familias que consideran adecuada la ventilación de la vivienda x 100 Número total de familias > 80% Nota : Criterios de microclima, ventilación y hacinamiento de la vivienda en el Anexo 3. 17 Tabla 5. Criterios, indicadores y estándares para evaluar la iluminación Criterio Indicador Cálculo Estándares Iluminación natural y alumbrado % de familias que consideran adecuada la iluminación natural y artificial de su vivienda Número de familias que consideran adecuada la

iluminación natural y artificial x 100 __________________ __ Número total de familias > 80% Equipamiento y amoblado. % de familias que cuentan con adecuado equipamiento y amoblado en su vivienda Número de familias con adecuado equipamiento y amoblado de su vivienda x 100 __________________ __ Número total de familias > 70% Nota : Criterios de iluminación y equipamiento de la vivienda en el Anexo 3. 18 Tabla 6. Criterios, indicadores y estándares para evaluar la calidad del aire interior Criterio Indicador Cálculo Estándares Diseño constructivo de la cocina % de viviendas que mantienen adecuado diseño constructivo de la cocina Número de viviendas con adecuado diseño constructivo de la cocina x 100 _________________ Número total de viviendas > 90% Adecuada

eliminación de gases al cocinar. % de familias que mantienen adecuada eliminación de gases Número de familias que mantienen adecuada eliminación de gases x 100 Número total de viviendas > 60% en los primeros años y > 80 % después del cuarto año Ausencia del hábito de fumar % de familias que no fuman en el interior de la vivienda Número de familias que no fuman en el interior de la vivienda x 100 _________________ Número total de familias > 80% Nota : Criterios de calidad del aire interior de la vivienda en el Anexo 3. 19 Tabla 7. Criterios, indicadores y estándares para evaluar la calidad del agua Criterio indicador Cálculo Estándares Uso adecuado de métodos para la desinfección del agua % de familias que usan métodos físicoquímicos para la desinfección Número de familias que usan la

desinfección del agua x 100 Número total de familias > 90% Determinación de cloro residual % de familias que han tenido resultados satisfactorios en la determinación de cloro residual Número de familias que han tenido resultados satisfactorios en la determinación del cloro residual x 100 Número total de familias a las que se les ha realizado la determinación de cloro residual. < 10% Limpieza de envases % de familias que emplean envases no higiénicos para almacenar agua Número de familias que emplean envases no higiénicos para almacenar agua x 100. _________________ Número total de familias < 10% Adecuada protección del pozo % de familias que mantienen adecuada protección del pozo Número de familias que mantienen adecuada protección del pozo x

100. _________________________ Número total de familias >80% Método adecuado de extracción de % de familias que cuentan con envases Número de familias que mantienen la extracción del agua con envases limpios y > 80% 20 agua potable . limpios destinados solo para la extracción del agua destinados solo para la extracción del agua x 100 Número total de familias Nota : Criterios de calidad del agua de consumo de la vivienda en el Anexo 3. Tabla 8. Criterios, indicadores y estándares para evaluar la disposición de residuales líquidos Criterios Indicador Cálculo Estándares Manejo adecuado de la letrina sanitaria % de familias que presentan adecuado manejo de la letrina sanitaria % de familias que presentan adecuado manejo de la letrina sanitaria x 100 _______________ Total de viviendas >90% Vertimiento de aguas servidas % de viviendas que vierten

adecuadament e sus aguas servidas % de viviendas que vierten adecuadamente sus aguas servidas x 100 _______________ Total de viviendas >90% Nota : Criterios de disposición de residuales líquidos de la vivienda en el Anexo 3. 21 Tabla 9. Criterios, indicadores y estándares para evaluar la disposición de residuos sólidos Criterio Indicador Cálculo Estándares Disposición de residuos sólidos Disposición inadecuada de residuos sólidos (basuras) Observación en el perímetro de la Villa de microvertederos por un lapso mayor a un mes o disposición incontrolada de los mismos en cauces de agua o al aire libre de los residuos. Ausencia Adecuado uso de depósitos apropiados para la recolección de basuras % de familias que usan adecuadamente depósitos en buen estado de recolección de basura. Número de familias que usan adecuadamente

depósitos para la recolección de basura x 100 Número total de familias > 80% Nota : Criterios de disposición de basuras de la vivienda en el Anexo 3. 22 Tabla 10. Criterios, indicadores y estándares para evaluar el ambiente exterior de la vivienda. Criterio Indicador Cálculo Estándares Microlocalización % de viviendas cuya microlocalización es considerada adecuada por la inspección sanitaria. Número de viviendas cuya microlocalización es considerada adecuada por la inspección sanitaria x 100 _____________ Total de viviendas evaluadas > 90 % Servicios públicos % de familias que tienen acceso a los servicios Número de familias con acceso a los servicios x 100 Número total de familias > 90 % Existencia de árboles en los alrededores de la vivienda % de viviendas con adecuada cantidad de árboles en el exterior. Número de viviendas

con adecuada cantidad de árboles en el exterior. x 100 _________________ Número total de viviendas > 80 % Nota: Criterios de ambiente exterior de la vivienda en el Anexo 3. 23 Tabla 11. Criterios, indicadores y estándares para evaluar los vectores de la vivienda. Criterio Indicador Cálculo Estándares Presencia de mallas en las ventanas % de viviendas que mantienen las mallas en ventanas Número de viviendas con mallas en las ventanas x 100 Número total de viviendas > 80% Indice de infestación de mosquito. % de viviendas positivas Número de viviendas positivas x 100 _________________ Número total de viviendas ¡Ü 4 % Indice de infestación de mosquito Aedes Aegypti. % de viviendas positivas Número de viviendas positivas x 100 _________________ Número total de viviendas

¡Ü 4 % Ausencia de roedores en la vivienda % de viviendas sin roedores Número de viviendas sin roedores x 100 Número total de viviendas < 5 % Ausencia de cucarachas en la vivienda y otros insectos dañinos % de viviendas sin cucarachas y otros insectos dañinos Número de viviendas sin cucarachas y otros insectos dañinos x 100. Número total de viviendas. < 10 % Indice de moscas % de viviendas sin moscas Número de viviendas sin moscas x 100 Número total de < 10 % 24 viviendas Nota: Criterios de vectores de la vivienda en el Anexo 3. Tabla 12. Criterios, indicadores y estándares para evaluar la morbilidad como efecto de la exposición a los factores de riesgo de la vivienda. Criterios Indicador Forma de cálculo Estándares Incidencia de Tuberculosis Pulmonar. % de reducción de la tasa de incidencia de TBP. Se resta la cifra menor a la mayor, el resultado se divide

entre la cifra inicial mayor. El cociente se multiplica por cien. > 10% en el primer año. > 15% en los dos años siguientes. Incidencia de Leptospirosis % de reducción de tasa de incidencia de Leptospirosis Se resta la cifra menor a la mayor, el resultado se divide entre la cifra inicial mayor. El cociente se multiplica por cien. > 5% en el primer año. > 10% en los dos años siguientes Incidencia de infección respiratoria aguda. % de reducción de la tasa de incidencia de las IRA. Se resta la cifra menor a la mayor, el resultado se divide entre la cifra inicial mayor. El cociente se multiplica por cien. > 10% en el primer año. > 15% en los dos años siguientes Incidencia de Paludismo. % de reducción de la tasa de incidencia de

Paludismo Se resta la cifra menor a la mayor, el resultado se divide entre la cifra inicial mayor. El cociente se multiplica por cien. > 10% en el primer año. > 15% en los dos años siguientes Incidencia de Dengue. % de reducción de la tasa de Se resta la cifra menor a la mayor, el resultado se divide > 10% en el primer año. 25 incidencia de Dengue. entre la cifra inicial mayor. El cociente se multiplica por cien. > 15% en los dos años siguientes Incidencia de Fiebre Tifoidea % de reducción de la tasa de incidencia de la Fiebre Tifoidea Se resta la cifra menor a la mayor, el resultado se divide entre la cifra inicial mayor. El cociente se multiplica por cien. > 15% para el primer año > 20% para los dos años siguientes Incidencia de consultas por EDA

% de reducción de la tasa incidencia de consultas por EDA Se resta la cifra menor a la mayor, el resultado se divide entre la cifra inicial mayor. El cociente se multiplica por cien. > 20% para el primer año > 30% para los dos años siguientes Incidencia de Hepatitis A % de reducción de la tasa de incidencia de Hepatitis A. Se resta la cifra menor a la mayor, el resultado se divide entre la cifra inicial mayor. El cociente se multiplica por cien. > 20% para el primer año > 30% para los dos años siguientes Incidencia de consultas por Crisis Agudas de Asma Bronquial % de reducción de la tasa de incidencia de consultas por Crisis Agudas de Asma Bronquial. Se resta la cifra menor a la mayor, el resultado se divide entre la cifra inicial mayor. El cociente se multiplica por cien. > 15% para el primer año

> 20% para los dos años siguientes Nota: Criterios de morbilidad por exposición a los factores de riesgo de la vivienda en el Anexo 3. Indice integrador. 26 Se considerará como aceptable la sostenibilidad del proyecto, vivienda saludable de la Villa Centenario cuando: El 80% de los indicadores utilizados en la metodología aplicada, hayan sido evaluados como aceptables. 27 CONCLUSIONES 1. Esta metodología permite disponer de una herramienta de fácil aplicación y bajo costo para la evaluación de la sostenibilidad de la Villa Centenario y su impacto en salud a nivel local a través de la integración de indicadores de salud ambiental, socioeconómicos y de educación sanitaria. 2. Los resultados de su aplicación permitirán conocer las necesidades de recursos económicos para el mantenimiento de la vivienda, priorizar las acciones de prevención y control de riesgos ambientales. 3. La metodología fue aprobada por la Organización Panamericana de la Salud para ser aplicada al concluir la construcción de la Villa Centenario en El Salvador durante el presente año. 28 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 OPS/OMS. Las condiciones de salud en las Américas. Edición de 1994. Washington: OMS OPS ; 1994. ( Publicación científica No 549 ).p.65-68 2 Corvalán C. Indicadores para la toma de decisiones en salud ambiental. OMS; 1997. 3 Kjellström T, Corvalán C. Framework for the development of environmental health indicators. World Health Statistics Quarterly Rapport trimestrial the Statistiques Sanitaires mondiales. 1995:48(2):p.1-4. 4 Organization for Economic Cooperation and Development. OECD core set of indicators for environmental performance reviews. Paris: OECD; 1993 (Environmental monoghaph No; 83). 5 Bartelmus P. Towards a framework for indicators of sustainable development. New York: United Nations/Deparment for Economic and Social Information and Police Analysis:United Nations.United Nations, New York;1994.(Doc.No.ST/ESA/1994/WP.7) 6 Programa de Naciones Unidas para el Medio Ambiente. An overwiew of environmental indicators: state of the art and perspective. 1994 (UNEP/EATR.94- 01; RIVM/ 402001001). 7 OPS.OMS. Terremoto físico y social. La cooperación técnica en salud de la OPSOMS

durante los terremotos de principios del 2001 en el Salvador. Vivienda saludable para El Salvador.p.36-41. 8 Pagani J N. la investigación de sistema de servicios de atención de salud. Trabajo presentado en la xxx reunión del comité asesor de investigación de salud. Salvador, Bolivia, Brasil; 1998. 9 Donabedian A, Wheeler IRC et al: Quality. Cost and health: an Integrative model. Med Care 1982;20: 975-92. 10 . Guzmán PR, Concepción RM;. Indicadores de calidad ambiental en el municipio Centro Habana, 1999.Trabajo de Terminación de la Maestría en Salud Ambiental]. La Habana . INHEM; 2000. 30 ANEXO# 1 Cuestionario de generalidades y conocimiento sanitario presentes en el ambiente interior y exterior de la vivienda y su influencia en la salud. 1. Generalidades Edad:________________ Sexo:____________________ Escolaridad: Iletrado___________________________________ Primaria no terminada ______________________ Primaria terminada__________________________ Secundaria_____________________________ Bachiller___________________________ Universitario____________________________ Ocupación: Ama de casa______________________ Estudiante___________________________ Trabajador____________________________ Jubilado_______________________________ Discapacitado________________________ 2. Conocimiento sanitario ¿Qué elementos ambientales de la comunidad considera usted que puedan influir en la aparición de enfermedades transmisibles? Agua con mala calidad ____________________ Que no recolecten la basura_________________ Desbordamiento de aguas grises o residuales________________ Malas condiciones de la vivienda_______________ Presencia de moscas , mosquitos, cucarachas_________________ Calles en mal estado____________________________ Otros___________________________________________________________ 31 ¿Qué enfermedades considera usted pudieran aparecer por malas condiciones higiénicas en la vivienda? Diarrea________________ Hepatitis_______________ Fiebre tifoidea__________________

Paludismo______________________ Tuberculosis pulmonar____________________ Asma Bronquial_________________________ Infecciones respiratorias agudas________________ Dengue______________________ Diabetes_________________ Hipertensión arterial________________ Otras_________________________________ Considera usted que el ambiente exterior la vivienda influye en la salud. Si________ No________ En caso de ser afirmativa su respuesta , establezca un orden de prioridad del 1al 5 en cuanto a la importancia de estos aspectos en la salud del hombre. Presencia de áreas verdes_______________ Escuela pública____________________ Posta médica______________________ Mercado_____________________ Humo ___________________ 32 Para que la vivienda influya favorablemente en la salud necesita usted: (enumere del 1 al 5 según orden de prioridad) Recursos económicos__________________ Recursos materiales____________________ Elevar su nivel escolar_____________________ Educación para la salud___________________ Información pública___________________ Establezca un orden de prioridad del 1 al 8 en cuanto al riesgo que pueden ocasionar las siguientes problemáticas de la vivienda en la salud. Paredes rajadas_______________________ Paredes desconchadas________________ Convivir muchas personas en un cuarto____________________ Presencia de ratones y cucarachas en la vivienda______________ Carencia de agua dentro de la vivienda_____________________ Mal estado de puertas y ventanas__________________ Letrina sanitaria en mal estado___________________ Mallas en las ventanas_____________ 33 Anexo #2 Características que deben cumplir las capacitaciones para ser consideradas como adecuadas. Utilización de los recursos necesarios. Presentación de los objetivos. Uso de un lenguaje claro, sencillo y cotidiano de la comunidad. Participación active de los presentes. Preguntas de comprobación con respuestas adecuadas. Duración de no más de 45 minutos . Asistencia de un 75% o más de los citados. Anexo # 3 Criterios para los indicadores a evaluar.

34 El Estado técnico de la vivienda se considera: Bueno: Cuando no se aprecien desperfectos constructivos o de mantenimiento en paredes, pisos, puertas y ventanas con instalaciones eléctricas sin desperfecto y sin modificaciones en la estructura del interior de la vivienda . Regular: Si se aprecian desperfectos leves ( fisuras, falta de pintura) en paredes y pisos. Ventanas y puertas en mal estado , desajustes. Desperfectos leves en las instalaciones eléctricas Malo: Si se aprecian grietas y desconchados, con manchas de humedad generalizadas, filtraciones y/o pérdida parcial de ventanas, intemperismo. Ventilación Aceptable: Vivienda expuesta a las brisas predominantes, con predominio de locales con aberturas de entrada y salida del aire (ventilación cruzada) y con vegetación que proyecte sombra No aceptable: Vivienda no expuesta a las brisas predominantes, sin predominio de locales con ventilación cruzada. Microclima Aceptable: Los residentes consideren agradable su clima interior. No aceptable : Los residentes consideran su clima interior caluroso o extremadamente frío. Hacinamiento Cuando hay dos personas o más por habitación. Iluminación natural y artificial 35 Aceptable: Cuando los residentes no refieran dificultades visuales para realizar las labores cotidianas, ni cefalea, enrojecimiento o ardor ocular. No aceptable : cuando se presente alguna dificultad visual para las labores cotidianas y/o molestias como cefalea , ardor y enrojecimiento ocular. Equipamiento y amoblado del hogar: Aceptable: Cuando la familia cuenta con televisor o radio y muebles para poder realizar las actividades de descanso y alimentación. No aceptable: Cuando carece de televisor o radio y/o muebles para poder realizar las actividades de descanso y alimentación. Calidad del aire interior Diseño constructivo de la cocina Aceptable: Cocina independiente del dormitorio con buena iluminación y al menos con una ventana exterior y mesetas higiénicas No aceptable : Si la cocina no está en habitación separada y/o carece de iluminación adecuada y/o mesetas higiénicas . Evacuación de gases Aceptable: En caso de combustible humeante o leña utilizar campana u otro mecanismo de extracción de gases. No aceptable: Ausencia de mecanismo de extracción de gases o campana en caso de combustible humeante o leña.. Hábito de fumar

Aceptable: No fumar en el interior de la vivienda. No aceptable : Fumar en el interior de la vivienda 36 Agua potable Ubicación adecuada del pozo respecto a la letrina y vivienda Aceptable: a nivel más alto y/o a 20 metros o más de la letrina No aceptable : a nivel más bajo que la letrina y/o a una distancia menor de 20 metros. Extracción del agua: Aceptable : Uso de recipiente limpio destinado solo para la extracción de agua del pozo. No aceptable : Uso de recipiente sucio y/o con multiples funciones. Proceso físico- químico de desinfección del agua Aceptable: Uso de puriagua o hervir el agua No aceptable : No aplicación de tratamiento Determinación de cloro residual Aceptable: Cloro residual ¡Ý 3ppm No aceptable: Cloro residual ¡Ü 3 ppm Limpieza de los envases Aceptable: Que todos los envases de la vivienda se encuentren libres de cuerpos extraños, sustancias tóxicas , sin costras en sus paredes y bien tapados. No aceptable: Presencia en algún envase de costra en paredes, sustancia tóxica o cuerpo extraño y/o sin tapa. Protección del pozo Aceptable: Presencia permanente de tapa y protección de la fuente de agua (buen estado de conservación del revestimiento y del brocal). Mantener limpio el lugar donde se recolecta agua ,así como no permitir a los animales cerca de esta . 37 No acepatble :Ausencia o mal estado de la tapa, y/o mal estado del revestimiento o del brocal y/o presencia de animales cerca de la fuente o suciedad del lugar. Residuales líquidos Manejo de la letrina sanitaria. Aceptable: Que la taza esté tapada , ausencia de insectos y de mal olor , el material para limpiarse debe ser depositado en la cámara, presencia de material secante a la par de la letrina, tener un palo disponible dentro de la caseta para revolver el contenido de la cámara y comprobar humedad, sellar e iniciar el uso de la otra cámara cuando esté llena la primera y cuando la segunda cámara se haya llenado sacar el contenido de la cámara que ha estado sellada durante 6 meses. Preparar el abono antes de usarlo como fertilizante. Usar el abono seco solo como fertilizante en los cultivos. La letrina y sus alrededores deben encontrarse limpios, con agua y jabón disponibles para lavarse las manos. No aceptable: Que la taza no esté tapada, presencia de insectos y/o de mal olor, el material para limpiarse no sea depositado en la cámara, ausencia de material secante a la par de la letrina y de un palo dentro de la caseta para revolver el

contenido de la cámara y comprobar humedad, no sellado de la primera cámara llena o mantener en uso las dos cámaras si el contenido de la primera es sacado antes de los 6 meses. No preparción de el abono antes de usarlo como fertilizante. Usar el abono seco para otros fines y no como fertilizante en los cultivos. Que la letrina y sus alrededores no se encuentren limpios, que no haya agua y jabón disponibles para lavarse las manos. Vertimiento de aguas grises Aceptable: Ausencia de aguas residuales en patios y áreas verdes 38 No aceptable: Presencia de agua residuales en patios y áreas verdes Desechos sólidos Disposición de desechos sólidos Aceptable: Ausencia de microvertederos o presencia de ellos por un lapso menor de 1 mes en el perímetro de la Villa. No dispersión incontrolada de los desechos al medio ambiente. No aceptable : Presencia de microvertederos por más de un mes . Liberación incontrolada de desechos sólidos al medio ambiente. Depósito para la recolecta de basura Aceptable: Presencia de depósitos apropiados con tapa en el perímetro de la vivienda No aceptable: Presencia de depósito inapropiado y/o sin tapa y/o vertimiento de basura al aire libre Vectores Indice de infestación de roedores Aceptable: No presentes en el interior de la vivienda No aceptable : presentes en la vivienda Indice de infestación de moscas Aceptable: Indice de moscas: < 10% de viviendas con moscas No aceptable : Indice de moscas: ¡Ý 10 % de viviendas con moscas 39 Indice de infestación de mosquitos Aceptable: ¡Ü 4% Ind. Bretau No aceptable : > 4% Ind. Bretau Indice de infestación de Aedes aegypti Aceptable: ¡Ü 4 % Ind. Bretau No aceptable : > 4 % Ind. Bretau Indice de infestación de cucarachas y otros insectos dañinos a la salud. Aceptable: Ausencia en el interior de la vivienda. No aceptable: Presencia en el interior de la vivienda. Ambiente exterior Microlocalización Aceptable: No ubicada en zona sísmica y/o con peligro de deslave, ni en zona de inundación.. No aceptable : ubicada en zona sísmica y/o peligro de deslave ni en zona de inundación.

Servicios públicos Aceptable: Existencia de servicios públicos: escuela, puesto de salud , carretera. No aceptable : no existencia de escuela , ni puesto de salud, ni carretera. 40 Existencia de árboles Aceptable: cantidad de árboles en el exterior que propicien sombra a la vivienda. No aceptable: cantidad de árboles insuficientes que no ofrecen sombra a la vivienda. Morbilidad Tasa de incidencia de TB pulmonar Aceptable: % de reducción > 10 % No aceptable : % de reducción ¡Ü 10 % Tasa de incidencia de Fiebre tifoidea Aceptable: % de reducción >15 % No aceptable : % de reducción ¡Ü 15 % Tasa de incidencia de Hepatitis Aceptable: % de reducción >20 % No aceptable : % de reducción ¡Ü 20 % Tasa de incidencia de Leptospirosis Aceptable: % de reducción > 5 % No aceptable : % de reducción ¡Ü 5 % Tasa de incidencia de atenciones médicas por EDA Aceptable: % de reducción > 20 % No aceptable : % de reducción ¡Ü 20 % Tasa de incidencia atenciones médicas por IRA Aceptable: % de reducción > 10 % 41 No aceptable : % de reducción ¡Ü 10 % Tasa de incidencia de atenciones médicas por CAAB Aceptable: % de reducción >15 % No aceptable: % de reducción ¡Ü 15 % ANEXO # 4 Encuesta acerca de la situación económica para lograr el mantenimiento de la vivienda. 42 1-Número de personas que habitan la vivienda.________________ 2- Cantidad de personas en edad laboral____________________ 3- Cantidad de personas en edad laboral que tienen empleo_____________ 4-Cantidad de dinero mensual que entra al hogar o producto equivalente ______________________ 5-Cantidad de dinero que anualmente entra al hogar_______________________ 6-Cantidad de dinero que anualmente se invierte en educación, salud, vestuario_________________________ 43 ANEXO # 5 Encuesta sobre la capacitación impartida para lograr el mantenimiento de la vivienda. Total de promotores que trabajan con la población de la Villa.____________ Número de promotores capacitados _____________

Cantidad de personas con conocimientos sobre factores de riesgo a la salud antes de la capacitación. _______________ Observaciones de temas replicados con buena calidad__________________ Total de temas impartidos_____________ Número de personas capacitadas _________________ Número de líderes formales e informales capacitados __________ Número de juntas activas__________________ Número de niños de 5 a 11 años capacitados como promotores de salud_____________ Total de niños de 5 a 11 años _____________ Niños actuando como promotores de salud__________________ 45 Anexo 7 Tareas a desarrollar: Aplicación de cuestionario de generalidades y conocimiento sanitario sobre el ambiente interior y exterior de la vivienda y su influencia en la salud Capacitación a la población con técnicas participativas. Se ofrecerán 4 capacitaciones con los siguientes temas: ¿Qué representa mi vivienda para mi familia? Mi vivienda y mi salud antes y después, ¿Cuánto gano en salud, si mi vivienda y mi entorno se encuentran en buen estado? ¿Cómo mantengo mi vivienda en buen estado? Aplicación de cuestionario para comprobar conocimientos. Capacitación a niños como promotores de salud. Inspección detallada de la vivienda y aplicación de cuestionario sobre aspectos económicos. Entrega de diplomas que declaren la vivienda saludable anualmente a las familias merecedores. Análisis y procesamiento de la información. Presentación de resultados a la comunidad y a las autoridades locales.