Repblica Bolivariana de VenezuelaUniversidad del ZuliaFacultad de MedicinaEscuela MedicinaCtedra de Ginecologa y ObstetriciaHospital Central Dr. Urquinaona

Mtodos auxiliares de diagnstico en Obstetricia

Mario Castro CI V21.162.895

Jos Alejandro Colina CI V21.186.290

Maracaibo, 08 de abril de 2015

NDICE1. Definicin.2. Mtodos No-Invasivos.2.1. Ecografa o Ultrasonido.a) Ecografa en el Primer Trimestre.b) Ecografa en el Segundo Trimestre.c) Ecografa en el Tercer Trimestre.2.2. Doppler Fetal.2.3. Tamiz Prenatal.a) En primer trimestre (doble marcador srico materno + ultrasonido)b) En segundo trimestre (cudruple marcador srico materno + ultrasonido)2.4. Perfil Biofsico Fetal.2.5. Pelvimetra.3. Mtodos Invasivos.3.1. Amniocentesis.3.1.1. Clasificacin.a) Amniocentesis Precoz.b) Amniocentesis Convencional.c) Amniocentesis Tarda.3.1.2. Tcnica.3.1.3. Complicaciones.3.2. Cordocentesis.3.3. Biopsia de Vellosidades Corinicas.3.4. Fetoscopia.Bibliografa.

1. Definicin. Consiste en una serie de exmenes que se realizan en la mujer durante la gestacin, comprende mtodos no invasivos y mtodos invasivos.

2. Mtodos No invasivos. 2.1. Ecografa o Ultrasonido.Es un examen imagenolgico que utiliza ondas sonoras para observar el desarrollo del beb en el tero. Tambin se emplea para inspeccionar los rganos plvicos de la mujer durante el embarazo. Para realizar la ecografa:

La paciente permanecer en decbito dorsal. El encargado en realizar el examen aplica un gel conductor transparente a base de agua en el rea del vientre y la pelvis de la mujer embarazada, luego pasa una sonda manual sobre el rea a visualizar. El gel tiene varios propsitos, protege la sonda que est al extremo y tambin reduce la esttica o ruidos externos que pueden interferir en la transmisin de las ondas sonoras, las cuales rebotan en las estructuras corporales, incluyendo el feto, para crear una imagen en el ecgrafo. En algunos casos, se puede hacer una ecografa del embarazo colocando la sonda en la vagina y se define como ecografa transvaginal.

Preparacin para el examen:Es necesario tener la vejiga llena para obtener una buena imagen. Por lo tanto, a la mujer embarazada se le puede solicitar que tome de 2 a 3 vasos de lquido una hora antes del examen y no debe orinar antes de realizar el procedimiento.

Durante el examen se presenta una pequea molestia como consecuencia de la presin que ejerce la vejiga llena y por el gel conductor que se puede sentir un poco fro y hmedo, pero las ondas de ultrasonido no se sienten.

Ecografa por trimestre:Durante un embarazo normal se practican slo tres ecografas de rutina, una en cada trimestre.a) Ecografa en el primer trimestre:Se realiza entre las semanas 11 y 13 de embarazo, generalmente es transvaginal y tiene como objetivos. Determinar si se trata de una gestacin nica o mltiple. Confirmar que la gestacin se encuentra en el interior del tero y as poder descartar un embarazo ectpico. Determinar la edad gestacional, mediante la medicin CRL (longitud desde la cabeza hasta el final de la columna). Realizar examen de edema y translucencia nucal que es acmulo de lquido a nivel de la zona cervical. Es un marcador ecogrfico precoz de cromosomopata que mide el engrosamiento del pliegue de la nuca, para as evaluar si hay riesgo de sndrome de Down o de otros problemas genticos en el beb. Una translucencia nucal mayor a 3 cm se considera anormal.

b) Ecografa en el segundo trimestre: Se realiza entre las semanas 19 a 21 de gestacin. Esta ecografa es abdominal. Valorar la anatoma fetal de forma detallada, incluyendo presencia del pliegue nucal (considerado anormal si se pesquisa mayor a 6 cm). Confirmar que el crecimiento fetal sea correcto. Una de las tcnicas utilizadas es la medicin del dimetro biparietal. Valorar la frecuencia cardaca fetal, los movimientos, la cantidad de lquido amnitico, el funcionamiento de la placenta y del cordn umbilical. Es probable que en esta ecografa se pueda conocer el sexo del beb, siempre que su posicin lo permita.

c) Ecografa en el tercer trimestre: Se realiza alrededor de las 34 semanas de embarazo. Orientada fundamentalmente a valorar el bienestar fetal, la posicin del feto dentro del tero si se encuentra en presentacin ceflica, podlica. Desprendimiento prematuro de placenta, evaluacin de placenta previa, anormalidades uterinas Ecografa 3D: Capta imgenes en dos dimensiones, las cuales son integradas posteriormente en una imagen tridimensional. El uso de ultrasonido tridimensional permite una mejor visualizacin de estructuras anatmicas particulares como la cara, los odos y las extremidades. Ecografa 4D: Se recomienda hacia la semana 26-28, donde el feto es lo suficientemente grande para tener un aspecto parecido a un recin nacido y existe todava una cantidad adecuada de lquido amnitico.

Ecocardiografa fetalSe realiza entre las semanas 16-40 de gestacin. La incidencia de cardiopatas congnitas es de 8-10/1000 nacidos vivos.

2.2. Doppler fetal.Es una forma no invasiva para monitorizar al beb antes de su nacimiento. Se utiliza para el control de la frecuencia cardaca del feto a partir de las semanas 8 a 12 de gestacin.

Generalmente el mdico solicita este estudio, en el ltimo trimestre, para medir y evaluar el flujo de sangre que recibe el beb a travs del cordn umbilical y como se distribuye dentro de su organismo.

Funciona con ondas ultrasnicas que son enviadas y recibidas desde el abdomen materno hacia la mquina.

Se coloca gel de ultrasonidos sobre el abdomen y una vez aplicado el gel, la sonda se mueve alrededor del abdomen materno hasta que se logren escuchar los latidos del corazn. Una vez que se encuentran los latidos, el mdico puede determinar la frecuencia cardaca.

En casos de sospecha de retraso de crecimiento fetal la ecografa doppler tambin es muy til. Sirve para controlar las arterias umbilicales y el flujo de sangre que le llega al beb, y por ende los nutrientes y el oxgeno que recibe a travs de la placenta.

Tambin es especialmente til en caso embarazos complicados con hipertensin materna, diabetes, problemas en la placenta o el cordn umbilical o sufrimiento fetal.

El seguimiento mediante doppler obsttrico, nos permitir saber si el beb recibe el aporte correcto de sangre como para crecer dentro del tero normalmente. Pero tambin nos mostrar si hay alguna alteracin en el flujo sanguneo que indique la necesidad de anticipar el parto.

Adems, identifica los movimientos respiratorios fetales (intercambio de lquido amnitico en los pulmones fetales).

2.3. Tamiz Prenatal. El tamiz gentico prenatal con mltiples marcadores es un estudio que utiliza la combinacin de la edad materna con 2 o ms pruebas bioqumicas, con o sin un estudio ultrasonogrfico, para producir un resultado que indique el riesgo del feto para trisomas y defectos abiertos del tubo neural; dicho riesgo es utilizado para ofrecer opciones en el manejo clnico.

Se realiza en mujeres mayores de 35 aos, en mujeres con antecedentes de abortos repetidos y en mujeres con familiares cercanos (por ejemplo: hermanos) con cromosomopatas.

a) Primer trimestre (11 14 semanas) Doble Marcador SricoSe realiza entre las semanas 11 14 (primer trimestre), se miden los niveles de la fraccin beta de la gonadotropina corinica humana (-hCG) y la inhibina A.

Ultrasonido de alta resolucinAunado al doble marcador srico, la pesquisa de translucencia nucal en ecografa en este trimestre, indica alto riesgo de alteraciones cromosmicas (especialmente Sndrome de Down).

b) Segundo trimestre (15 20 semanas) Cudruple Marcador Srico Se realiza entre las semanas 15 20 (segundo trimestre). Medicin de niveles sricos de alfafetoprotena, estriol no conjugado, fraccin beta de la gonadotropina corinica humana (-hCG) e inhibina A. Es la ms realizada, debido a su mayor especificidad en comparacin a la realizada en el primer trimestre, que slo estudia dos marcadores. Una variacin a sta es el triple marcador srico, en donde no se realiza la deteccin de los niveles de inhibina A.

Alfafetoprotena (AFP): Es una glucoprotena sintetizada en el hgado fetal, la vescula umbilical y el intestino. Se encuentra en concentraciones elevadas en suero fetal, una pequea cantidad cruza la placenta y se introduce en el torrente sanguneo materno. Detecta problemas genticos defectos en el tubo neural. Sus niveles mximos se aprecian en las semanas 13-16 de gestacin, se debe realizar en promedio entre las 15 y las 20 semanas:- Suero Fetal: Miligramos/L.- Lquido Amnitico: Microgramos/L.- Suero Materno: Nanogramos/L. Fraccin beta de la gonadotrofina corinica (beta-hCG):Se sintetiza en el sincitiotrofoblasto. Sus niveles mximos se aprecian en la 8va semana a la 20ma semana.

Estriol no-conjugado (uE3):Aromatizacin placentaria del cortisol fetal, por lo tanto, lo est produciendo el feto, una vez que pasa a la placenta, se aromatiza. El uE3 fetal es secretado por la placenta hacia la circulacin materna como sulfato de estriol o glucoronidato de estriol.

Inhibina AUna inhibina A elevada (junto con un aumento de -hCG, disminucin de la AFP, y una disminucin de estriol) es sugerente de la presencia de un feto con el sndrome de Down. Como prueba de deteccin, los resultados anormales necesitan un seguimiento con pruebas ms definitivas.

Interpretacin de los resultadosLa razn ms comn para un nivel anormal de alfafetoprotena es la inexactitud de la edad gestacional estimada y debido a esto hay que hacer el cudruple marcador srico en las semanas que estn recomendadas (15-20).

Las causas de AFP disminuida en suero materno incluyen trisomas cromosmicas, fallecimiento fetal, aumento del peso corporal de la madre, edad gestacional inferior a la calculada.

La adicin de la gonadotropina corinica humana al anlisis de alfafetoprotena aumenta la deteccin de sndrome de Down por aproximadamente 40 a 50% solo si se considerara por fuera de la alfafetoprotena.

En el defecto del cierre del tubo neural, la AFP suele estar aumentada, la hCG normal y la uE3 normal. En la trisoma del par 21 la AFP suele estar disminuida, la hCG aumentada y la uE3 disminuida. En la trisoma del par 18 la AFP suele estar disminuida, la hCG disminuida y la uE3 tambin disminuida.

Ultrasonido de alta resolucin: Aunado al cudruple (o triple) marcador srico, al igual que el tamiz del primer trimestre, la pesquisa de malformaciones en ecografa en este trimestre, indica alto riesgo de alteraciones cromosmicas y defectos del tubo neural.

2.4. Perfil biofsico fetal.Es una prueba sencilla que se realiza durante el embarazo para determinar el bienestar de un feto y su objetivo es identificar si existe hipoxia y acidosis en el feto, con el fin de tomar una conducta adecuada perinatal y evitar la muerte intrauterina. Se obtiene por ecografa en tiempo real, por lo general, con transductor de 3,5 MHz.

El perfil biofsico generalmente se hace cuando ha pasado la fecha prevista del parto y el beb no ha nacido todava, o en algn momento durante el tercer trimestre, si el embarazo es de alto riesgo.

Las complicaciones del embarazo que podran justificar la realizacin de un perfil biofsico pueden ser: Diabetes gestacional. Hipertensin gestacional. Cuando el beb aparenta ser pequeo o no estar creciendo adecuadamente. Cuando hay polihidramnios u oligoamnios. Ya pas la fecha prevista para el parto.

Parmetros que se estudian en el perfil biofsico: El ndice de lquido amnitico. El movimiento fetal. El tono muscular y postura del feto. Los movimientos respiratorios fetales. Determinacin de la actividad o reactividad cardaca fetal.

2.5. PelvimetraSe realiza en el embarazo a trmino, preferiblemente entre las 37-38 semanas (en ocasiones poco frecuentes es realizada cuando la embarazada est en trabajo de parto).

3. Mtodos Invasivos.La indicacin principal para el diagnstico prenatal mediante pruebas invasivas es la edad materna avanzada, esto es: mayores de 35 aos, que es la edad mnima aceptada. Tambin se realizan en casos de que haya riesgo de defectos del tubo neural (es decir, que los padres tengan familiares de primer grado con defectos del tubo neural) o en casos de que se haya presentado una anomala gentica en algn miembro de la familia, o que la misma madre haya tenido otro hijo con una alteracin cromosmica de novo. El trastorno principal respecto al que muestran riesgo las embarazadas de edad avanzada es el sndrome de Down. Antes de realizar un procedimiento invasivo de diagnstico prenatal se le debe explicar a la pareja varios puntos para que ella haga un anlisis y firme el consentimiento informado que autorice el examen. Los puntos ms relevantes que deben ir consignados en este consentimiento son: 1. Dar a la pareja una informacin clara con respecto a la probabilidad de que el feto est afectado.2. La posible etiologa y consecuencias del trastorno.3. Explicar claramente los riesgos y limitaciones del procedimiento a practicar.4. El tiempo requerido para ofrecer un informe de los resultados de la prueba.5. La posibilidad de complicaciones del procedimiento, como el intento fallido de obtener una muestra suficiente o un resultado no concluyente, as como la sensibilidad y especificidad de la prueba.6. Se deben exponer las opciones a la hora de presentar unos resultados anormales de la prueba; adems, se hace hincapi en el hecho de que someterse al diagnstico prenatal no obliga de ninguna manera a la pareja a interrumpir el embarazo si se descubre una anomala.

3.1. Amniocentesis.Consiste en la obtencin de lquido amnitico mediante la puncin de la cavidad amnitica con fines diagnsticos o teraputicos. Es necesario realizar profilaxis anti-D si la madre es Rh negativo, que no es ms que la administracin de una inmunoglobulina que previene la formacin de anticuerpos por una madre Rh negativa contra las clulas Rh positivas del feto que pueden pasar a la circulacin materna y cuyo objetivo es proteger a los futuros hijos del peligro de la enfermedad hemoltica del neonato. Adems de la amniocentesis con fines diagnsticos, tambin se puede realizar con fines teraputicos, ya sea para la evacuacin o infusin del lquido amnitico. 3.1.1. ClasificacinDe acuerdo a la etapa de la gestacin en que se realiza, se puede clasificar en amniocentesis precoz, amniocentesis convencional y amniocentesis tarda.a) Amniocentesis Precoz. Generalmente se realiza antes de la semana 15 de gestacin (primer trimestre). Est indicada con el fin de realizar estudios celulares (cariotipo fetal) o bioqumicos (enzimopatas, alfafetoprotenas, et al). Est indicada cuando la edad materna es superior a 35 aos, tambin en casos de haber marcadores bioqumicos y/o ecogrficos indicativos de anomalas, y si hay anomala cromosmica en gestacin anterior, o si alguno de los progenitores padecen o son portadores de defectos genticos.b) Amniocentesis Convencional. Es la realizada entre las 16-20 semanas de gestacin, tiene como ventaja haber demostrado menor incidencia de complicaciones ya que a esta edad gestacional se presentan en promedio 180ml de lquido amnitico, que equivalen al 66% del producto de la concepcin, pudindose extraer con seguridad hasta 36ml de lquido (5% del volumen total).c) Amniocentesis Tarda. Se realiza despus de las 32 semanas de la gestacin (tercer trimestre). Se usa para medir la madurez pulmonar fetal: indica madurez pulmonar fetal la presencia de fosfatidilglicerol (importante para la formacin del surfactante), y un cociente lecitina/esfingomielina >2 (a partir de la semana 34 la lecitina comienza a aumentar y cuando duplica a la esfingomielina indica madurez pulmonar). Otras indicaciones son: La medicin de bilirrubina en sospecha de isoinmunizacin Rh (es decir, resultado de una hemlisis a causa de una incompatibilidad de factores Rh entre la madre y el feto). Evacuar lquido amnitico en caso de polihidramnios. Amnioinfusin en oligoamnios.3.1.2. Tcnica.Previa explicacin a la paciente de la tcnica, sus objetivos, limitaciones y complicaciones, y la firma de su consentimiento, se realiza una exploracin clnica y ecografa para conocer las caractersticas del tero y la ubicacin de la placenta, determinar el ndice del lquido amnitico (ILA) (es una evaluacin de la cantidad de lquido que tiene la gestante), y confirmar la edad gestacional y las caractersticas fetales. Luego se identifica la zona de puncin ms adecuada (mxima zona con lquido amnitico, sin partes fetales ni placenta y sin riesgo de puncin de vasos maternos, evitando las zonas laterales del tero). Una vez identificada la zona de puncin se recomienda hacer una adecuada asepsia y antisepsia del abdomen. Introduccin de la aguja bajo gua ultrasonogrfica. Ubicada la aguja en el centro del bolsillo se retira el guiador. Se conecta jeringa estril. Primeros 2ml se descartan. Se conecta nueva jeringa y se aspiran de 10 a 15ml.Algunas mujeres refieren tener contracciones cuando la aguja penetra en el tero o sentir presin mientras el mdico toma la muestra.3.1.3. Complicaciones. Prdida de lquido amnitico 1 a 3%. Prdida gestacional. Infeccin y corioamnionitis (