ANATOMÍA PATOLÓGICA

TEMA: MÉTODOS Y GENERALIDADES DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

Anatomía (la palabra sola) → normal.

Anatomía patológica → alterada.

DEFINICIÓN

La anatomía patológica no es más que el estudio de la enfermedad, pero no se puede definir así sencillamente.

Se debe definir como el estudio de cualquier alteración o proceso morboso que es susceptible a la realización

de un tratamiento médico o quirúrgico, o en la mesa de autopsia para el diagnóstico.

CLASIFICACIÓN

Anatomía patológica quirúrgica o clínica.

Anatomía patológica forense.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN PATOLOGÍA

Citología: estudio de un grupo de células.

Biopsia: estudio de un tejido vivo viable o no necrótico (en ocasiones se toman biopsias de cadáveres, cuando

no se permite hacer la autopsia).

Autopsia: estudio de un tejido no viable o necrótico. También se ven tejidos y de toda autopsia se sacan

biopsias.

NOTA: por ejemplo, en una citología de tiroides se ven las células nada mas, en cambio en una biopsia se ve el tejido

completo, con sus folículos, estroma, cápsula, todo.

CITOLOGÍA

Estudio de un grupo de células. Una citología muchas veces lleva a una biopsia. Por ejemplo, si se hace una

citología de cuello uterino y sale sospechosa, sale una lesión de bajo grado o alto grado, luego se debe hacer una

biopsia.

En ocasiones se salta la citología y se hace directamente la biopsia. Por ejemplo, en el caso de los ganglios

linfáticos, aquí en el tercer mundo se hace es una biopsia.

La citología más frecuente es la citología exfoliativa, que es la que se verá en histopatología del cuello uterino.

Estas son células que se exfolian del exocérvix y del endocérvix, y luego se hace un pool de células.

OJO: en citologías, biopsias y autopsias se diagnostican procesos inflamatorios y/o neoplásicos. En ocasiones hay

inflamación y neoplasias juntas.

TIPOS DE CITOLOGÍAS

Por impronta: es la toma de un frotis por aposición. Lo que se hace es cortar el tejido, si sangra mucho se

seca con una lámina y luego se coloca la lámina y se despega, de manera que las células van a quedar

adheridas a la lámina. Luego se fija, se colorea y se hace el diagnóstico. Esto es cuando son masas.

Por raspronta: se raspa con el bisturí o con otra lámina, luego se hace un extendido con otra lámina, se

procesa y se observa al microscopio.

Por punción-aspiración: es la que se realiza a masas o a áreas donde hay líquidos. Si hay un derrame pleural,

esa citología es por punción-aspiración; si hay un nódulo palpable en tiroides, esa citología es por punción-

aspiración; si hay una masa en mama, esa citología es por punción-aspiración. De manera que se puede hacer

nódulos o a cavidades donde hay líquidos. Se hace con jeringas, generalmente calibre 23. Se toma una

presión negativa (el émbolo se llena de aire) y con esto se ayuda a tener fuerza en la extracción; se inserta en

la cavidad o en el nódulo y se hala. Cuando eso se saca, como hay presión negativa, se vacía sobre la lámina y

se hace un extendido con otra lámina.

NOTA: el aire NO se inyecta.

FIJACIÓN

Alcohol isopropílico al 95-98%: frotis.

Formol al 10%: líquidos corporales.

El fijador internacional es el alcohol isopropílico al 95-98%. Este alcohol se utiliza para casi todos los tipos

de frotis, improntas, rasprontas, citología de masas tumorales por punción-aspiración.

NOTA: la citología es por punción-aspiración, en cambio, la biopsia es por punción.

NOTA: a pesar de que a la citología por punción-aspiración se le dice P.A.F. (Punción Aguja Fina), NO se debe decir

Punción Aguja Fina sino Citología por punción y aspiración.

NOTA: NO se hace citología de próstata, se hace es biopsia.

Uso del spray: Se emplea spray, que son fijadores llamados citofix o fixcell, en las citologías cervico-vaginales sobre

todo.

NOTA: si bien en la actualidad los clínicos utilizan el spray para casi todo, NO es lo correcto, porque el spray

produce más alteraciones celulares, debido a que la crena, la deshidrata y luego hay que volverla a hidratar. Mientras

que el alcohol deja la célula intacta.

NOTA: si en el examen se pregunta LA FIJACIÓN, NO se debe poner “alcohol” o “spray”, se debe especificar que es

alcohol isopropílico al 95-98%.

Fijación de líquidos corporales: por cada ml. de líquido se coloca 1 gota de formol. Si se tienen 7 ml. se colocan 7

gotas del fijador. Si se trata de un frasco de 30-40 ml., es decir, una cantidad abundante de líquido, se le agrega un

chorro de formol, en este caso usted no se va a poner a contar gota por gota. Los líquidos se fijan para poderles hacer

citología. Aquí en el tercer mundo, la citología se hace con el sedimento obtenido de la centrifugación. De manera que

antes de hacer la fijación hay que centrifugar.

NOTA: si en el examen se pregunta LA FIJACIÓN A UN LÍQUIDO CORPORAL, NO se debe poner “formol”, se

debe especificar que es formalina neutra, formol al 10%, formol buffer o formol tamponado.

NOTA: el envase de orina viene máximo para 10 ml. y cuando se llena full los 10 ml. y luego se tapa, se derrama, por

lo que se debe llenar menos de 10 ml. de líquido.

COLORACIÓN

Papanicolaou

Las citologías tienen dos colorantes citoplasmáticos (eosina y verde de metilo) y un colorante nuclear

(hematoxilina). La de citología no es la misma que de biopsia; cuando se hace la famosa biopsia extemporánea, con

el paciente abierto para ver si es benigno o maligno, usemos hematoxilina clásica.

NOTA: estudiar la hoja de citología exo y endocervical para el parcial.

MICROSCOPÍA

Microscopía de luz (microscopio óptico)

La citología se observa en zig-zag, desde la punta izquierda superior hasta la punta derecha inferior, transversal o

longitudinalmente. Con el objetivo de 10X se pasa a 40X sólo si es necesario.

BIOPSIA

TIPOS

INCISIONAL: es aquella en la que se toma una muestra representativa de una lesión, incluyendo un margen

sano, es decir, un margen de tejido que se supone que esté sano. Supóngase que se tiene una lesión de 5 cm,

en una zona donde no es fácilmente resecable Ud toma una uña, con un margen sano corta a una distancia

prudente, y un buen margen profundo por si acaso infiltró.

EXCISIONAL: es aquella donde se extrae toda la lesión, y que generalmente es de 1-1,5 cm. o menos (se

saca completa). Por ejemplo, en caso de carcinoma en piel, que Ud ve que por su tamaño lo puede sacar

completo, hágalo, no haga una incisional en este caso.

NOTA: en caso de zonas que se pueden resecar completas, como vesícula o apéndice vermiforme, haga una biopsia

excisional.

POR RASPADO O POR CURETAJE: raspado porque es la cureta de antes que sacaba pedacitos y raspado

porque ahora es la cureta de nova, que saca cilindros de tejido. Esto se hace generalmente ante hemorragias

anormales, ante cualquier sangrado irregular menstrual, debe hacerse una biopsia de endometrio, se llama

biopsia por raspado o curetaje. Actualmente se está haciendo con la cureta de nova, por lo tanto se llama

biopsia por curetaje. Esto también se hace en hueso, cuando se hacen biopsia por raspado. Pero en hueso

también se hace por trepanación, tipo punción.

POR PUNCIÓN: en ella se emplea un trucut, y se hace una punción donde posteriormente se saca un

cilindro, pero NO se aspira. Una biopsia por punción se puede hacer en próstata, en un nódula mamaria, en un

nódulo tiroideo.

NOTA: no se llama biopsia por trucut, se llama biopsia por punción.

NOTA: no confundir biopsia por punción con citología por punción-aspiración.

La biopsia es la segunda conducta tomada por el médico después de la citología. Es decir, que si realiza una

citología y sale sospechosa, debe realizar una biopsia. Pero en el caso de la próstata, generalmente se hace directa la

biopsia por punción. En la próstata, el trucut es muy finito, de manera que salen los cilindros de 1 cm de ancho.

Mientras que en mama pueden ser de hasta 2 mm. Se hace este tipo de biopsia en los huesos, para ver la médula ósea,

para ver cómo está evolucionando la quimioterapia, para ver alteraciones neoplásicas a nivel de la médula ósea.

Margen: es la distancia desde la lesión hasta donde Ud cortó.

Borde: es donde Ud cortó.

Esto es importantísimo saberlo, por ejemplo, en el caso de las neoplasias donde se debe dejar 1 cm cuando sea

quirúrgico. Lo que sucede es que sacan neoplasias de mama, donde le sacan todo y también el lecho quirúrgico, es

decir, el margen profundo.

FIJACIÓN.

Formol al 10%.

Formalina neutra.

Formol buffer.

Formol tamponado.

Se fijan empleando 10 veces el volumen de la muestra. Esto quiere decir que si una muestra mide 1 cm, lleva

alrededor de 10 ml de formol. Se coloca de manera que el formol cubra el material, pero lo correcto es que sean 10

veces el volumen de la muestra.

NOTA: recordar que en la citología se usan 3 tipos de fijadores: alcohol isopropílico al 95-98%, fijadores celulares

(citofix o fixcell) y formol.

COLORACIÓN

Hematoxilina-Eosina (la batería de coloración es de H-E).

TÉCNICAS AUXILIARES

Es el uso de cualquier tipo de coloración, ya sea histoquímica o inmunohistoquímica, incluso hasta de

microscopía electrónica, para realizar el diagnóstico definitivo. Corrobora el Dx.

HISTOQUÍMICA: es el uso de coloraciones especiales generalmente para agentes infecciosos como

bacterias y hongos. Los virus se ven mejor con microscopía electrónica, no con histoquímica. Las

histoquímicas no siempre dan histogénesis (origen del tumor) pero ayudan bastante. Por ejemplo:

o la coloración de Zielh Nielssen para micobacterias.

o la coloración de Giemsa para leihmania.

o la coloración de Grocott para hongos.

o la coloración de Gram para bacterias (gram+ y gram-).

o la coloración de Tricrómico para fibras de colágeno y músculo estriado. Por ejemplo, si se está

formando un tumor de músculo estriado (rhabdomiosarcoma) puede teñir las prolongaciones

citoplasmáticas de esa célula que es maligna y tiene estriaciones citoplasmáticas, como lo es el

rhabdomiosarcoma de cabeza y cuello de un niño. No hay que llegar a una técnica

inmunohistoquímica para hacer el diagnóstico, puesto que se corrobora con una histoquímica. Tiñe

fibras de colágeno.

o la coloración de Suddan, permite observar lípidos pero para observar lípidos hay que tomar material

húmedo, porque cuando Ud procesa histológicamente un material, toda la grasa va a quedar en los

alcoholes, por lo tanto tiene que volver a tomar material de la muestra de tejido que le mandaron para

hacer un Suddan. Cuando se observan los adipocitos se ve el núcleo vacío, de manera que su

descripción es citoplasma ópticamente vacío con núcleos rechazados a la periferia. Esta coloración se

puede emplear para ver histogénesis de liposarcoma.

o la coloración de Mucina se emplea para ver si la neoplasia es un adenocarcinoma o carcinoma

epidermoide. La mucina muestra las mucinas ácidas, sulfatadas o no sulfatadas dentro del citoplasma

de la célula típica, que es microvacuolado o vacuolado. Se ve de color morado claro.

o la coloración de Oncozn se utiliza para infecciones granulomatosas.

o la coloración de Reticulina se utiliza para ver fibras reticulares, como por ejemplo los schwannomas.

INMUNOHISTOQUÍMICA: es el uso de anticuerpos contra antígenos que tiene uno en el organismo,

siempre dan histogénesis. Por ejemplo, hay anticuerpos contra la hormona de crecimiento, contra las células

tumorales de tipo linfoide, contra las células tumorales de tipo epitelial, contra las células tumorales de

sarcoma. Entonces se forma una reacción antígeno-anticuerpo que se forma con una sustancia llamada

peroxidasa que se ve de color marrón. NO es igual una histoquímica a una inmunohistoquímica. La

histoquímica es una coloración especial, en cambio la inmunohistoquímica es una reacción antígeno-

anticuerpo. La histoquímica da histogénesis en algunos casos, en cambio la inmunohistoquímicas siempre da

histogénesis.

Ejemplos de inmunohistoquímica: o Antígeno Leucocitario Común o CD-45: para marcar células de tipo linfoide.

o Citoqueratina de bajo peso molecular, ya sea 7 ó 20: para marcar células de estirpe epitelial.

o Actina: para marcar células de músculo liso.

o Desmina: para marcar células de músculo estriado.

o Vimentina: para marcar fibras de colágeno.

o HMB-45: para marcar un melanoma.

o Anticuerpos contra la insulina: para marcar un insulinoma.

MICROSCOPÍA

Óptica.

Electrónica:

o De transmisión: se ve todo por dentro de la célula.

o De barrido: se ve por fuera, su superficie.

La microscopía electrónica está un poco en desuso. Solo se emplea en casos excepcionales como en la

observación de los gránulos de Birbeck, en la exocitosis de las células de Langerhans. Se emplea para ver el tamaño

de los gránulos y la electrodensidad del gránulo, estas dos características permiten dar el Dx. Del tipo de neoplasia

endocrina, permite saber si eso es de insulina, de somatostatina, etc. Eso está etiquetado y se mide en Ångstrom (Å).

De manera que las biopsias generalmente se ven con microscopía óptica, con objetivo máximo de 40X. Es raro cuando

se tiene que poner inmersión (100X) para ver una leishmania, por ejemplo.

AUTOPSIA

Una autopsia se hace cuando el clínico quiere corroborar su Dx. De manera que el clínico manda una

solicitud, para que se corrobore su Dx.

TIPOS

Asistencial (clínica): Patólogo quirúrgico.

Médico legal: Patólogo forense.

Todo patólogo quirúrgico realiza autopsia médico asistencial, más no médico legal. Pero todo patólogo

forense puede hacer autopsia médico legal y médico asistencial.

El patólogo quirúrgico realiza la autopsia médico asistencial cuando ese paciente está hospitalizado hace 24

horas o tiene una enfermedad de larga data y tenga todos sus papeles en regla, aún cuando se haya muerto en la casa.

Por ejemplo, si llega un paciente que se murió en su casa y tenía una enfermedad degenerativa, no tiene por qué

hacerle autopsia, porque Ud. ya sabe que se murió.

La autopsia médico-asistencial se realiza en los siguientes casos:

Enfermedad de larga data.

El clínico quiere corroborar el Dx.

El paciente hospitalizado desde hace 24 horas.

El clínico hace una solicitud de autopsia firmada por el familiar más cercano. Si el paciente está casado el más

cercano es el esposo(a). El certificado de defunción se llena de abajo hacia arriba, es decir de D a C, de C a B, de B a

A. Por ejemplo, si una persona venía en una moto, cayó y se rompió la cabeza, se coloca nada más en A traumatismo

craneoencefálico, eso lo mató. Pero si se cayó de la moto, quedo politraumatizado y se murió a los días por el golpe

del encéfalo. Entonces se pone C: accidente vial, B: politraumatismo, A: traumatismo craneoencefálico. Pero si ese

mismo paciente, estando en emergencia hace una reacción postmedicamentosa y hace un edema de glotis, el accidente

vial va en coadyuvante a la muerte, porque eso no fue lo que lo mató.

El patólogo forense hace la autopsia médico-legal. La autopsia médico-legal es aquella que es obligatoria

aunque los familiares se opongan. Es obligatoria. Esta se realiza cuando:

Está implicado un hecho violento.

No hay causa aparente de muerte.

Las principales causas de muerte son:

1.- Heridas por arma de fuego 2.- Heridas por arma blanca.

3.- Accidentes viales. 4.- Ahorcamientos.

5.- Inmersión 6.- Asfixia.

El patólogo forense no sólo investiga la causa de la muerte como lo hace el patólogo quirúrgico, sino también

el tipo de muerte y el tiempo.