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Métodos y técnicas de estudio de la función reproductiva
Dr. Hector Godoy MoralesProfesor TitularDr. Alfredo Ulloa AguirreProfesor AdjuntoPresenta:Dr. Horacio Alvarado Delgado R1BR
Principios de Evaluación Hormonal
• Métodos Inmunológicos
– Anticuerpos• Medición de cantidades muy pequeñas de
hormonas
– Reacción antígeno – anticuerpo
• INMUNOENSAYOS• ENSAYOS INMUNOMETRICOS
INMUNOENSAYOS
Ensayos Inmunometricos
Ensayos inmunometricos
Inmunolite
Evaluación Hormonal
• Sensibilidad– Capacidad de medir exactamente el
valor menor posible
• Especificidad– Capacidad de medir exactamente
unicamente la hormona en cuestión sin reacción con otras hormonas o substancias
Evaluación Hormonal
• Problemas con especificidad
– Hormonas proteicas• Isoformas
– Hormonas esteroides• Moléculas de tamaños muy pequeños
– Cantidades de hormona pequeña• Mujeres = testosterona
Validación y control de calidad de Inmunoensayos• Validación del ensayo
– Antes de usar debe ser validado
• Exactitud• Precisión• Sensibilidad• Especificidad
Exactitud del ensayo
• Métodos para establecer la exactitud
– Encontrar el paralelismo entre la curva estándar del ensayo y sus diluciones seriadas de muchas muestras que contienen altas concentraciones de lo que se va a analizar.
– La recuperación de patrón añadido, en los diferentes niveles, a partir de muestras de pacientes
Define el grado en que una medición dada está deacuerdo con el valor real
Precisión
• Se determina
– Coeficiente de variación• Precision intraensayo• Precisión interensayo
Es la variabilidad que existe cuando múltiples mediciones de un compuesto son realizadas en la misma muestra.
Precisión
• Coeficiente de variación (%)
• Precisión Intraensayo– Se evalúa midiendo el análisis en
muestras repetidas del mismo ensayo.
• Precisión Interensayo– Análisis en muestras repetidas, cada una
incluida en diferentes ensayos
CV =SD
media de determinaciones repetidas de una prueba
X 100
Especificidad
• Medición– Reacción cruzada del anticuerpo se
compara con la curva de dosis respuesta estándar obtenida de los compuestos que están presentes en la misma muestra de la substancia analizada y que pueda unirse a los anticuerpos
Grado de interferencia de una reacción cruzada que se encuentra a partir de
otras substancias del análisis
Especificidad
• Medición– Comparar los valores analizados de un
grupo de muestras medidas por un método especifico de inmunoensayo, el cual es obtenido por un método clásico.
Grado de interferencia de una reacción cruzada que se encuentra a partir de
otras substancias del análisis
Sensibilidad
• Depende de la precisión de la curva estándar, la cual se mide analizando 10 replicas de cada concentración estándar y de la estándar “zero”. Esto permite el cálculo de la cantidad media de marcador de anticuerpo límite, lo que corresponde a cada concentración estándar
Se define como la cantidad mas pequeña de substancia que se
requiere para ser distinguida de cero
Control de calidad de un ensayo
• Parámetros de control de confiabilidad de un inmunoensayo
– Control de calidad externo
– Control de calidad interno• Curva estándar
– Cuenta total– Fijación no específica– Fijación cero estándar– Pendiente– Intecepción de “y”– the doses of the standard at which the percentage of label-
bound substance is equal to 20, 50 y 80%
• Lo que se mide en las muestras
Sistemas de enzayos comerciales• Inmunoensayo de fluoresencia de
disosciación mayor de lanátidos
• Sistema inmunolite
• Sistema IMx
Inmunoensayo de fluorecencia de disociación mayor de lanátidos• Fluorocromos
– Emiten luz visible durante la exitación con radiación• Isotiocinato
• Europium
– Elemento de la serie de lanátidos, que es quelado a un compuesto substituible.
– Para mejorar la florescencia, el europium quelado se disocia a un complejo que baja de pH y forma un nuevo quelato, que se fija a la solución para prevenir el enfriamiento
Inmunoensayo de fluorecencia de disociación mayor de lanátidos• Fase solida
– Dos ensayos fluoroinmunométricos– Técnica de sandwich– Usa dos anticuerpos monoclonales
Inmunoensayo de fluorescencia de disociación mayor de lanátidos• Flurecsencia depende de la
cantidad de concentración en una muestra
Sistema Inmunolite
• Usa tecnología quimiolumiscente amplificada por enzimas.
• Hidrólisis de un substrato quimiolumiscente estable– Fosfato adamantil
dioxetano• Enzima
– Alcalin fosfato
Sistema Inmunolite
Fosfato de Adamantil dioxetano
Anión adamantil dióxetano
Alcalin fosfato
Emisión de luz
Sistema IMx
• Analizador de inmunoensayo automatizado, que incorpora
– Inmunoensayo de micropartículas (MEIA)• Para moléculas de gran peso • Hormonas proteicas• Fluorometría
– Inmunoensayo de polarización fluorescente (FPIA)• Para moléculas de bajo peso• Para hormonas esteroideas• Polarización óptica fluorescente
Sistema IMx
RIA combinado con bioensayos
• El primer RIA – bioensayo– Dafu et.al.
• Midieron concentración de testosterona en células de Leyding dispersas bajo la influencia de LH o hCG.
– Ventajas• Actividad biológica de las hormonas
cambia.
– Método de elección• Ausencia de hormona por actividad
biológica
Médición de gonadotropinas
• FSH Y LH = IU
• Preparaciones– LER 907– 2nd IRPHMG
• RIA– Baja sensibilidad y especificidad
• PULSATIBILIDAD
Medición de gonadotropinas
• Si se esperan bajos niveles– IRMA– IFMA– ICMA
• LH – reacción cruzada con hCG– Pulsatibilidad (60 – 90 minutos)– Presición: toma muestra cada 15 – 20
minutos
Medición de gonadotropinas
FSH Incrementad
aLevodopa
Ketoconazol
Disminuida Estrogenos
Fenotiazidas
LH Incrementad
a Ketoconazol
Disminuida Esteroides
FenotiazinasDigoxinaPropanolol
β-hCG 5 – 20ug Embarazo
Tumor productor de bhcg
Secreción hipofisiaria normal
Interferencia
Niveles Sanguíneos de FSH y LH en la mujer• LH – FSH fase folicular
– RIA 4 – 15 mIU/ml
– ICMA:• NO: falla hipotalámica o hipofisiaria o
pubertad• Se usan ensayos de tercera generación.
Variaciones en laboratoriosLH: 8.2 ± 2.1 mIU/ml (4 – 12.4 mIU/mL)
FSH: 8 ± 1.8 mIU/ml (4.4 – 11.6 mIU/mL)
Razón FSH/LH: 1:1
Niveles sanguíneos de LH y FSH en la mujer• Medio ciclo
– LH: incrementa cuatro a seis veces– FSH: dos a tres veces
• Fase lútea– LH y FSH: mismo valor que fase
folicular
• Pacientes pediátricos
– Niveles menores– Tasa LH:FSH <1 (mas secreción FSH)– Uso de IRMA o ICMA de 3era generación
• Pediátricos• Pubertad precoz (LH: > 0.6 mUI/ml)• Hipogonadismo Hipogonadotripico
Niveles sanguíneos de LH y FSH en la mujer
• Perimenopausia– FSH LH
• Postmenopausia– FSH y LH
• Senectud– LH
Niveles sanguíneos de LH y FSH en la mujer
=
Niveles sanguineos de LH y FSH en la mujer• LH y relación FSH:LH
• LH y FSH
SOP
Falla ovárica prematura
Pruebas dinámicas para la evaluación de gonadotropinas• Prueba de hormona estimulante de
gonadotropinas
– GnRH sintética para estimular FSH y LH Diferenciar entre causas
hipotalámicas o hipofisiarias de deficiencia de gonadotropinas
Prueba de GnRH
100 ug IM diario de GnRH por una
semana
2 muestras basales separadas por 15 minutos
25 o 100 ug IV GnRH
Muestras 20,30, 60, 90 y 120 min
Baja respuesta = Problema Hipotalámico
Usada para probar la
maduración del eje H-H-O
Prueba de GnRH
100 ug GnRH, pico de LH- Niñas: > 15 mIU/ml- Niños: > 25 mIU/ml
100 ug GnRH, pico de LH
> 8 mIU/ml
100 ug GnRH, pico de LH- Niñas: > 6.9 mIU/ml- Niños: > 9.6 mIU/ml
RIA
ICMA
IFMA
GD
PP
Prueba de GnRH
• Único método valido
• Pulsatibilidad espontanea de GnRH
– Fines de investigación|
Prueba con citrato de clomifeno
100 mg clomifeno días 5 - 9
FSH día 10
FSH y estradiol día 3
+ = cualquier valor arriba del umbral que marque el laboratorio
como positiva(10 – 12 mIU/ml)
Para medir reserva ovárica
Medición de Prolactina
• Medida por RIA o IRMA– Hombre: 15 – 20 ng/mL– Mujer: 20 – 25 ng/mL
– Influenciada por • Estrógenos• Medicamentos
– Fenotiazinas– Metoclopramida
• Estrés• Comida• Estimulación mamaria• Punción de vena
Medición de Prolactina
• Cambios diurnos• Incremento después de las
comidas– Muestra: al media mañana
• Hiperprolactinemia– 10% sin diagnóstico– Enfermedades autoinmunes– Precipitación con polietilen-glicol
• (elevación por PRL monomérica + PRL autoanticuerpo)
Medición de Prolactina
Situación Clinica Valor Prolactina
Embarazo 6 semanas Inicia Incremento
A termino 200 ng/mL
Menopausia Disminuye
Adenoma Hipofisiario > 200 ng/mL
Adenomas no secretores de PRL 50 – 200 ng/mL
Hipotiroidismo 50 – 200 ng/mL
Pruebas dinámicas de evaluación de PRL• Usadas antes de TAC o RM
• TRH– Estimula la secreción de TSH– Usada para medir secreción
hipofisiaria de PRL
Pacientes con prolactinoma, no presentan incremento en PRL después
de la estimulación con TRH
Pruebas dinámicas de elevación de PRL• Prueba con TSH: para definir entre
– Formas funcionales de hiperprolactinemia– Adenoma Hiofisiario secretor de PRL
• TSH 200ug IV– Muestras: 30, 60 y 90 minutos– PRL = incremento 100%
• Metoclopramida 10 mg IV– Muestras: 30, 60, 90 y 120 minutos– PRL = 100 ng/mL, 60 y 120
Medición de estradiol y otros estrógenos• RIA
• Bajos Niveles– Se extraen con solventes orgánicos y
se separan por cromatografía.
• Estriol– RIA en suero– Métodos espectofotometricos– RIA en orina
Medición de estradiol y otros estrógenos
Situación Clínica Valor
Fase mediafolicular 20 – 80 pg/mL
Pico Ovulatorio 200 – 500 pg/mL
Fase lútea 60 – 200 pg/mL
Antes de pubertad < 20 pg/mL
Después menopausia 10 - 20 pg/mL
Oferectomía < 10 pg/mL
Hombres < 40 pg/mL
Hombres estrona < 60 pg/mL
En hombres:Evaluación estradiol: Hipogonadismo y
ginecomastiaObesidad: Aumento de estrógenos
Medición de Progesterona
• Progesterona medida por una variedad de inmunoensayos
• Especificidad alta y depende de la reacción cruzada con la 17 α OHP
Niveles sanguíneos de progesterona y evaluación de la ovulación• Fase folicular: < 1.5 ng/mL• Incremento posterior a pico LH y tiene pico maximo 6 – 8
días después de ovulación.• Postmenopausia: < 0.5 ng/mL
• Para evaluación ovulación– Fase media – lutea (21 – 22 ciclo)– > 7 ng/mL.
• En embarazo: 40 ng/mL• A término: 150 ng/mL• 6 – 8 semanas: < 10 ng/mL = Ectópico
Medición de andrógenos
• Andrógenos en la mujer– Ovarios– Glandula suprarrenal– Compartimiento periferico
– Se miden varios andrógenos• Testosterona sérica
– Ovario ,2/3 de conversión periférica androstenediona
• Sulfato de DHEA– Suprarrenal
Medición de Andrógenos
• Testosterona sérica– RIA o ICMA– Costoso– Baja especificiad– Sobreestimación de los valores
• Testosterona no fija = testosterona libre– Se calcula el pocentaje libre de SHBG
• 75% testosterona fiaja a SHBG– Fija a albúmina– LIbre
Medición de Andrógenos
• Testosterona libre
– Se mide relación entre testosterona y SHBG
(T (ng/ml) x 3.467)
SHBG X 100TL =
Medición de andrógenos
• Otros andrógenos útiles
– 11 - b hidroxyandrostenediona• Porducción suprarrenal de
androstenediona
– Productos de 5 a-reductasa– 3 - a glucoronil - androstenediol
• Refleja el metabolismo periferico de T en hirsurtismo
Niveles sanguíneos de androgenos
Situación clinica Valor de Testosterona
Mujer edad reproductiva
20 – 50 ng/mL
Neoplasia ovarica > 200 ng/mL
SOP < 100 ng/mL
Situación clínica Valor de DHEAS
Mujer edad reproductiva 0.8 – 2.8 ug/mL
Neoplasia suprarrenal > 8 ug/mL
N suprarrenal productora de T
3 – 4 ug/ml
Niveles sanguíneos de andrógenos• Androstenediona sérica
– 1 – 2.5 ng/mL
• Testosterona libre– 1 – 8.5 pg/mL
• SHBG– 30 – 90 nmol/L
Medición de percursores de andrógenos circulantes en la mujer
• Medición de intermediarios del metablismo de los esteroides es útil para el diganóstico de deficiencias suprarrenales enzimáticas.
Medición de percursores de andrógenos circulantes en la mujer• 17 a-OHP
– Deficiencia de 21 hidroxilasa forma neonatal: 50 – 200 ng/mL.
– No clasica: 10 – 20 ng/mL.– Mujer Sana: < 1ng/mL– Hiperandrogenismo: Niveles elevados
Medición de percusores de andrógenos circulantes en la mujer• Deficiencia de 11 -b Hidroxilasa
– 11 deoxycortisol
• Deficiencia de 3 – bHydroxyesteroide– Razón 17 OHP y 17 -a
hydroxipregnenolona
Pruebas para establecer el tipo de androgenismo• Evaluan secreción suprarrenal de
andrógenos– Prueba con supresión con
dexamentasona– Prueba con estmulación con ACTH
• Evalúan secreción ovárica de andrógenos– Prueba con agonista de la GnRH
Prueba de supresión con dexametasona• Dexametasona 0.5 mg VO cada 6
hrs
– Evaluación de T y T libre• 3 días
– Evaluación de DHEAS• 7 días• Solo en tumor suprarrenal o DHEAS >
8ug/mLDisminución en 60% de los valores basales de T y T libre
HIPERANDROGENISMO SUPRARRENAL
Prueba de estimulación con ACTH• Deficiencia de cortisol• Deficiencias enzimaticas
suprarrenales• Distinguir entre
hiperandrogenismo ovarico y suprarrenal– Baja especificidad
Prueba con agonistas de GnRH
• Causa regulación a la baja de la secreción de gonadotropinas hipofisiarias e inhiben la secreción de esterodies ováricos
• Uso para SOPMejor Clínica y resultado de laboratorio
basales.
Prueba con agonista de GnRH
• Nafarelin, Buserelin y leuprolide• Leuprolide 500 o 1000 ug SC eb
mañana 5 – 8 ciclo.• Muestras 0, 8 y 24 hrs.
• 17 a- hidroxyprogesterona mayor de 2.6 ng/mL PCOS
Evaluación Hormonal del Hirsurtismo• Exceso de crecimiento de cabello
en la mujer, con distribución central– T, DHEAS y SHBG
Niveles de andrógenos en el varón• Solo se miden testosterona total y
testosterona libre
• Testosterona– 300 – 1000 ng/dL– Biodisponible: 66 – 417 ng/dL
• Testosterona libre– 50 – 210 pg/mL
• DHT– 30 – 85 ng/dL– Útil para evaluar deficiencia de 5 a-reductasa
Medición de Inhibinas
• Inhibina A y B– RIA, ELISA– Secreción de varias poblaciones de
células de la granulosa.
– Valores sericos varian en el ciclo mesntrual
– Inhibina A: baja en fase folicular y tiene pico en fase mediolutea
– Inhibina B: contrario
Medición de Inhibinas
• En el embarazo– Inhibina A disminuye en segundo
trimestre– Inhibina B pico en tercer trimestre.
• Menopausia– Ambas disminuyen marcadamente
Medición de Inhibinas
• Utilidades– Tumores de células de la granulosa
– Monitoreo postoperatorio de tumores de células de la granulosa
– Complicaciones del embarazo
– Evaluación de folículos presentes en el ovario en fase folicular temprana.
– Envejecimiento reproductivo
Medición de Inhibinas
• En hombres
– Producida por células de Sertoli– Marcador de espermatogenesis– Diagnostico diferencial
• Criptorquídea
• Anorquía
Medición de AMH y valoración de la reserva ovárica • Valoración de reserva ovárica
– Envejecimiento ovárico• Acelerado después de 35 años• Mujeres jóvenes
– Tratamiento de cáncer
– Metodos de evaluación• FSH y E2 día 3• Prueba citrato de clomifeno• AFC• Inhibina B• AMH
Medición de AMH y valoración de la reserva ovárica• AMH es dependiente del ciclo y no
fluctua como FSH
• Valor debajo de 0.35 ng/ml pobre pronostico
Medición de b hCG
• Placenta en grandes cantidades• Hipófisis
Medición de b hCG
• Util– Confirmar embarazo– Monitor de función trofoblástica– Complicaciones del embarazo
• Embarazo ectópico• Aborto espontáneo
– Screening de trisomias– Enfermedad trofoblástica– Monitorización de recurrencia de
tumoración
Medición de resistencia a la Insulina• Resistencia a la insulina
– Probema importancia en salúd publica– Fisioptatología de SOP
• Métodos de medición– Glycemic clamps = Investigación– Modelo de Bergman FSIGT (tolerancia
a la glucosa intravenosa son muestras frecuentes) es el test gold estándar
– Prueba de tolerancia a la insulina– Tolerancia oral a la glucosa
Prueba de glucosa IV con muestras frecuentes• Se colocan dos cateteres en vena
antecubital– Glucosa e Insulina
• Glucosa 0.3 g/kg por un minuto IV• 20 minutos despues Insulina 0.03 U/Kg)
– Muestra de sangre• 5, 10 y 15 minutos• 1 minuto después de la toma de glucosa y
después cada minuto por 10 minutos y después 12, 14, 16, 20, 22, 23, 24, 25, 27, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100, 120 y 180 (33)
Prueba de glucosa IV con muestras frecuentes• Se modifico a solo 12 muestras
– 5 minutos antes de la toma de glucosa– Y luego 2,4,8,20,22,30, 40,50, 70, 100 y
180 minutos.
– Insulina– Glucosa – Sesibilidad a la insulina
• Inversamente proporcional a resistencia a la insulina
• Se calcula usando el metodo modelo mínimo usando un algoritmo computarizado
Prueba de tolerancia a la Insulina
• Se usa para tener acceso a la resistencia a la insulina y tiene buena correlación con la FSIGT y clamp studies.
– Noche anterior infusión IV de insulina regular (0.1 U/kg) por un minuto• Glucosa 0,2,5,8,10 y 15 minutos después
de infusión de insulina,
Prueba de tolerancia a la insulina
• Noche anterior infusión IV de insulina regular (0.1 U/kg) por un minuto– Glucosa 0,2,5,8,10 y 15 minutos
después de infusión de insulina• Hipoglicemia 15 minutos• Dextrosa 50% en agua se inyecta para
bolquear hipoglicemia.• Afectada por
– GH– Cortisol– Catecolaminas
Prueba de Tolerancia a la Insulina
Prueba de tolerancia oral a la glucosa• Usada para evaluar la tolerancia a la
glucosa– Área bajo la curva de glucosa / área
bajo la curva de insulina– Área bajo la curva de glucosa x área
bajo la curva de insulina– SI horas despues de OGTT (calcular
108/glucosa a las 2 horas x insulina a las 2 horas x 150 x kg)
– Ecuación de Cederholm (calculacon que considera el total y la media de los niveles de glucosa e insulina
Cálculos de insulina y glucosa en ayuno• Evaluación de resistencia a la insulina
usando cálculos matemáticos– Tasa glucosa – insulina– Índice de resistencia a la insulina en
ayuno = (glucosa x insulina)/25– Evaluación del modelo de homeostasis de
resistencia a la insulina (HOMA-IR) = (glucosa x insulina)/22.5
– Logartimo de HOMA –IR– Indíce de sensibilidad cuantitativo de
insulina (QUIKI) = 1/(log glucosa + log insulina)
RI
=
.335
Medición de Hormonas adiposas
• Leptina– Proteína aminoácido– Factor de señalización de tejido
adiposo a SNC– Indicador de energía– 10 – 30 pg/mL– Aumento
• Obesidad• PCOS
– Bajo• Niños
Medición de Hormonas adiposas
• Adiponectina– Proteína compuesta de 244 aminoacidos– Prevenir el desarrollo de resistencia a la
insulina provocado por la dieta– Previene daño celular endotelial– RIA o ELISA– 8 – 18 ug/mL– Disminuye en
• Obesidad– Uso
• Puede ser predictor de riesgo de aterosclerosis
Evaluación de la cantidad y distribución de grasa• Indice de masa corporal
– Peso/altura2• >30 = obesidad• >40 = Obesidad severa• 25 – 30 = sobrepeso• 19 – 25 = Normal
• DEXA (cuantificación de grasa directamente por absometria por rayos x de cuerpo completo
• Medición de cintura– Mujer >88 cm= Incremento riesgo CV
Evaluación de la cantidad y distribución de la grasa corporal
Síndrome Metabolico
Medición de GH y factores de crecimiento• GH
– RIA o IRMA– Nivel basal muy bajo y secreción
pulsatil la medición puede ser subestimada.
• Medición de la GH en orina– Baja y a veces no detectable
Medición de GH y factores de crecimiento• IGF-1
– Inmunoensayos específicos– Reflejan las concentraciones integradas de
GH en 24 horas– Screening de deficiencia de GH– Niveles bajos
• Prepuberes• Desnutrición• Hipotiroidismo• Falla renal• DM
– Útil en hipersecreción de GH• ´Tratamiento de acromegalia
Medición de GH y factores de crecimeinto• IGF-2
– IRMA• Hipoglicemia por tumor de células de
islotes pancreáticos.
Medición de GH y factores de crecimiento• Hay 6 proteinas fijadoras de IGF
– IGFBP 1, 2 y 3 con los que se evaluan para propositos clínicos
– IGFBP – 3 para alteraciones en GH– IFGBP – 1 Influenciados por
hiperinsulinemia– IGFBP – 2 se relaciona inversamente con
la GH • Junto con la relacion IGFBP 3/1 es un
marcador de la acción de la GH• Incrementa en tumores como gliomas y cacer
de prostata
Pruebas dinámicas para la evaluación de la secreción de GH• Se usan pruebas provocativas o de
inhibición– Disminución en respuestas en al
menos dos pruebas provocativas es diagnostico.
– Punto de cohorte de un pico normal de GH en pruebas provocativas es :• 10 ng/ml = ensayo policlonal• 2.5 – 3.5 ng/ml = ensayo monoclonal
Prueba de tolerancia a la insulina
• Primera opción en diagnostico– Muestras de sangre a los 0,15,30, 60
y 90 minutos.
– Medición de GH• Mas de 10 ng/mL excluye diagnostico• Menos de 3 ng/mL Deficiencia severa de
GH– Glucosa
• Hipoglicemia ( <40 mg/dL)
Prueba de GHRH y arginina
• Prueba alternativa• Realizada en caso de
contraindicación de hipoglucemia
– GHRH 1ug/kg– Arginina 0.5 g/kg
Prueba de tolerancia oral a la glucosa• Prueba primaria para
hipersecreción de GH– Administración durante la noche de
75 a 100 gr de glucosa para causar supresión de GH sérica• Muestras cada 30 minutos por 2 horas• RIA policlonal• Disminución de GH a 2ng/mL
Medición de hormonas que regulan el calcio y de marcadores de hueso• Hormonas reguladoras de calcio
– PTH– 1,25 dihidroxivitamina D
• PTH– Metabolismo complejo– Multiples formas moleculares en
circulación– Forma bioactiva circula en pequeñas
cantidades.
Medición de hormonas que regulan el calcio y marcadores de hueso• PTH
– Inmunoensayos que detectan anticuerpos • Reconocen la región media o
carboxiterminal• Hiperparatiroidismo primario
– Los ensayos que detectan anticuerpos contra las moleculas intactas o el fragmento aminoterminal• Falla renal• Cambios fisiológicos asociados con la
función de PTH
Medición de hormonas que regulan el calcio y marcadores de hueso• PTH
– Valor Normal: 10 – 65 pg/mL.– Se debe correlacionar con calcio
HIPERPARATIROIDISMO PTH CA
DEFICIENCIA VIT DPTH = CA
Medición de hormonas que regulan el calcio y marcadores de hueso• Vitamina D
– Menos 10 ug/L• Deficiencia severa de vitamina D
– 10 – 20 ug/L• Deficiencia parcial de vitamina D
Métodos para medición de densidad mineral ósea• Esencial para diagnostico de
osteopenia y osteoporosis– Evaluación por US de calcáneo– DEXA
• Columna lumbar, cadera, femúr y cuello
• T score– Numero de SD
– Osteopenia: SD : -1, -2.5– Osteoporosis SD: menor de -2.5
Medición y Niveles sanguíneos de hormonas tiroideas• TSH
– Ensayos inmunometricos• Enzimas• Componentes luminisentes• I 125
Situación Clínica Valor
Normal 0.5 – 4 ug/mL
Hipotirodismo subclinico < 2.5 ug/mL
Hipertiroidismo subclinico
> 4 ug/mL
Prueba de estimulación con TRH
• Evaluación de hipotiroidismo central
• Hipertiroidismo dependiente de TSH
• Tumores hipofisiarios
– 200 ug de TRH IV.• TSH 0. 30 y 60 minutos
Evaluación de glucocorticoides y función adrenal• Cortisol
– Mineralocorticoide– Suprarrenal– Inmunoensayo
• Reacción cruzada con prednisona, prednisolona y cortisona
– Variación circadiana• Nivel más alto: mañana• Nivel más bajo: tarde
– 50nm/L (1.8 ug/mL) excluye Cushing
Evaluación de glucocorticoides y función adrenal• Cortisol urinario libre en 24 horas
– 50 – 60 ug/día (100 – 130 ug/día)– Cromatografía y RIA– Ensayo doble ciego competitivo
– 3 o 4 colecciones normales excluyen diagnóstico
Evaluación de glucocorticoides y función adrenal• ACTH
– Ayuda a interpretar los resultados del cortisol
– IRMA– 100 pg/mL cortisol = Adisson– ACTH 20 pg/ml 9 AM = Cushing
dependiente de ACTH– ACTH 10pg/mL Causa suprarrenal de
Cushing
Prueba de supresión con dexametasona• 1mg dexametasona a las 11PM• Medición de cortisol en la mañana
– Cortisol > < 5ug/dl =respuesta normal
• 0.5 mg dexametasona cada 6 horas por 2 días– Cortisol > 1.8 ug/dl = indicador de
CUshing
Prueba de estimulación con CRH
• CRH– Estimula la secreción de ACTH– 1ug/kg CRH IV
• ACT y cortisol 0,15,30 y 60 min
• ACTH: incrementa 100%• Cortisol: 50%
– Para diferenciar Cushing hipofisiario o ectopico.
Prueba de Dexametasona -CRH
• Para una mayor exactitud en el diagnóstico de hipercortisolismo.– Supresión con dexametasona (inicia
en la tarde de día 1, con la ultima dosis a las 6 am del 3 er día)
– CRH (1ug/kg IV) a las 8 am.
• Cortisol: mas de 1.4 ug/dl 15 min despues de administración de CRH sugiere síndrome de Cushing.
Estudios de Imagen en Sindrome de Cushing• 40% microadenomas no se
observan• Realizar RMN con gadolineo
• Para tumor suprarrenal TAC– Tumor mayor de 6 cm es maligno
• Realizar TAC de tórax para identificar causa ectópica de secreción de ACTH
Procedimiento diagnóstico en sospecha de síndrome de Cushing
Pruebas para Insuficiencia Suprarrenal• Pruebas de ACTH
– Estimulación con 250 ug ACTH IV• Medición cortisol 0, 30, 60 min
• Cortisol Menor de 13 ug/dL: Insuficiencia suprarrenal
• Cortisol 13 -18 ug/dL: Requiere evaluación adicional
• Cortisol arriba de 18ug/dL: excluye el diagnóstico
Pruebas para Insuficiencia suprarrenal• Prueba de Tolerancia a la insulina
– Ayuno nocturno– Insulina 0.1U/kg IV 1min– Glucosa y Cortisol
• 0,15,30,45,60,75 y 90 minutos
– Excluye el diagnóstico• Hipoglucemia (gluc menor de 40 y cortisol
mas de 18 g/dL)
Pruebas para Insuficiencia Suprarrenal• Prueba Metyrapona
– Bloquea 11 b-hidroxilación– Usada para probar la respuesta
suprarrenal a ACTH endógena
• Reduce cortisol y induce a insuficiencia suprarrenal
• Usada en CI de IIT
Procedimiento diagnóstico en sospecha de tumores hipofisiarios
Dolor de cabezaDiabetes insipida
Alteraciones visuales
AcromegaliaSíndrome de
CushingAmenorreaGalactorrea
Sx
HOR +
RMN
Procedimientos diagnostico en sospecha de tumores hipofisiarios
Procedimientos diagnosticos en sospecha de tumores hipofisiarios
Evaluación pélvica
• Importante para la evaluación reproductiva– Función ovárica– Desarrollo endometrial
Evaluación pélvica
• SOP– Ovarios poliquisticos
• Criterio diagnóstico de Rotterdam
• Anomalías Müllerianas– Ultrasonido 3D
• Miomatosis Uterina