México Distrito Federal, 30 de julio de...

México Distrito Federal, 30 de julio de 2008.

Senador Santiago Creel Miranda Presidente de la Mesa Directiva P r e s e n t e Por medio de este conducto hago de su conocimiento que se recibió oficio del Instituto Mexicano del Seguro Social, que contiene el informe derivado del Punto de Acuerdo presentado por los senadores Renán Cleominio Zoredo Novelo, a nombre del senador José Eduardo Calzada Rovirosa, ambos, integrantes del Grupo Parlamentario del Partido Revolucionario Institucional; y del diputado José Luis Aguilera Rico integrante del Grupo Parlamentario del Partido de Convergencia, por el que ésta soberanía exhorta al Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social a resolver la problemática que presentan en el tratamiento de diálisis peritoneal, los derechohabientes que sufren de insuficiencia renal crónica. El informe menciona lo siguiente: I. Introducción II. Aspectos médicos

2.1. Insuficiencia renal crónica 2.2. Diálisis Peritoneal y sus modalidades 2.3. Insumos y materiales necesarios para DPA y DPCA 2.4. Indicadores Médicos utilizados para evaluar la situación de pacientes con DPA y

DPCA 2.5. Resultados internacionales y nacionales de estudios de pacientes en Diálisis Peritoneal 2.6. Resultados en el IMSS: 2000 a 2007 2.7. Medidas implementadas para ofrecer un servicio de calidad a nuestros pacientes 2.8. Medidas por implementar para ofrecer un servicio de calidad a nuestros pacientes 2.9. Conclusiones

III. Aspectos administrativos

3.1. Descripción de la Licitación Pública 2008 3.2. Precios de compra 3.3. Rescisión del contrato

IV. Conclusiones V. Anexos

Anexo 1. Consultas de especialidades con motivo de Insuficiencia Renal Crónica en el periodo 2000 a marzo de 2008

Anexo 2. Consultas de urgencias por Insuficiencia Renal Crónica desglosado por Delegación de 2000 a marzo de 2008

Anexo 3. Ingresos hospitalarios por Delegación con diagnóstico de Insuficiencia Renal Crónica, de 2000 a marzo de 2008

Anexo 4. Tasa de mortalidad por Delegación

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I. Introducción Desde hace aproximadamente 20 años, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) ofrece a sus pacientes con Insuficiencia Renal Crónica (IRC) algún tipo de tratamiento sustitutivo de la función renal. En este periodo y particularmente durante los últimos años, los resultados observados —tanto en los índices de mortalidad como en la incidencia de morbilidad relacionados con este padecimiento— son semejantes a los que presentan economías más desarrolladas y con mayor infraestructura, como las de los países de la Unión Europea, Canadá o Reino Unido. Además, los resultados que arroja la experiencia del Instituto en el tratamiento a este tipo de pacientes muestran una tendencia favorablemente progresiva año con año. Por lo menos desde 2003, el IMSS ha proporcionado a sus pacientes la Terapia de Reemplazo Renal, en la modalidad de diálisis peritoneal, a través de tres proveedores: Baxter, S. A. de C. V., Laboratorios Pisa, S. A. de C. V. y Fresenius Medical Care de México, S. A. de C. V. Como se detalla a lo largo de este informe, la experiencia institucional demuestra que no existe evidencia médica para soportar la idea de que hay diferencias representativas en la eficacia terapéutica entre los productos que estas compañías ofrecen. Así lo comprueba el análisis de los indicadores de mortalidad y morbilidad, el cual sugiere —tanto en el pasado como en los primeros meses de este año— que no hay variaciones o tendencias atribuibles a una calidad diferente entre los productos de cualquiera de ellos. Como ha ocurrido desde hace ya varios años, a la Licitación Pública de los servicios diálisis peritoneal para 2008 se presentaron los tres proveedores ya mencionados. Dicho ejercicio, además de efectuarse en estricto apego a Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público, contó con la presencia —por primera vez en la historia del IMSS— de testigos sociales nombrados por la Secretaría de la Función Pública que, en el caso que nos ocupa, se trató de Transparencia Mexicana. Las propuestas técnicas de Baxter, Pisa y Fresenius fueron evaluadas por expertos, quienes comprobaron documentalmente el cumplimiento de las especificaciones técnicas contenidas en el Cuadro Básico Interinstitucional del Consejo de Salubridad General y verificaron que contaran con los Registros Sanitarios expedidos por la Comisión Federal para la Protección Contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS). En suma, el Instituto tiene la obligación de proporcionar un servicio de calidad a sus derechohabientes y, para ello, adquiere los insumos necesarios de acuerdo con las características genéricas de composición, presentación y funcionamiento, sin referencia a marcas específicas. La experiencia empírica y los resultados observados en nuestros pacientes confirman el cumplimiento de esta obligación.

II. Aspectos médicos 2.1. Insuficiencia Renal Crónica a) Aspectos Generales El Instituto Mexicano del Seguro Social es garante constitucional de la seguridad social en México. Al mes de febrero de 2008, contaba con poco más de 51 millones de derechohabientes registrados1, que generan cada año aproximadamente 25 millones de consultas de especialidades, de las cuales 1.5% corresponden a pacientes con IRC (379,281 consultas al cierre de 2007)2.

1 Coordinación de Afiliación al Régimen Obligatorio.- Coordinación de Prestaciones Económicas. (http://www.imss.gob.mx/NR/rdonlyres/EDDDD0B1-1D1A-4767-AEF8-7198B642FB28/0/pd010208.htm, acceso en mayo 2008 ) 2 Al respecto, véase el Anexo 1.

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Se conoce como IRC a la pérdida lenta, progresiva e irreversible del filtrado glomerular de los riñones, que desciende por debajo de 15 ml/min. En este proceso se presentan complicaciones propias del síndrome urémico tales como alteraciones hematológicas, digestivas, cardiovasculares, neurológicas y metabólicas. En tanto que la función renal es indispensable para la vida, los pacientes portadores de esta patología requieren necesariamente de algún tipo de terapia sustitutiva para esa función. En México, las principales causas de insuficiencia renal en los adultos son, por orden de importancia: la diabetes mellitus, la hipertensión arterial sistémica, las glomerulopatías y la enfermedad poliquística del riñón. En los niños, las principales causas son las malformaciones congénitas y las glomerulopatías. Esta patología tiene una importante incidencia en la población adulta productiva así como en los adultos mayores (principalmente entre los 55 a los 69 años de edad)3. En América Latina, por ejemplo, se estima, que 40% de los casos incidentes se presentan en población mayor de 65 años4. Este hecho, aunado al aumento en la esperanza de vida de la población, ha derivado en un incremento significativo en el gasto institucional para atender este padecimiento, el cual aumentó 57% entre 1997 y 2004. Tanto por sus implicaciones para la salud y la calidad de vida de los pacientes, como por su impacto en el gasto institucional, la atención a derechohabientes con IRC es por demás prioritaria y se incluye como uno de los seis padecimientos contenidos en el “Programa de Administración de Riesgos Institucionales”. b) Modalidades de tratamiento médico En etapas iniciales, la IRC es tratada con manejo medico-dietético no invasivo, y es sólo en estadios más avanzados cuando los pacientes requieren de terapia sustitutiva de la función renal (TRR). En términos generales, se contemplan las siguientes modalidades de tratamiento: • Tratamiento médico-dietético (no invasivo). Se utiliza en aquellos pacientes que aún conservan una

función renal en estadio 3-4 y que, como su nombre lo indica, puede ser manejado con dieta y medicamentos para el control del padecimiento de base (diabetes, hipertensión arterial y litiasis, entre otros). El tratamiento busca prevenir la progresión del daño renal a etapa terminal.

• Diálisis Peritoneal y Hemodiálisis (invasivo). Indicados para aquellos pacientes que presentan falla renal

terminal, ya sea temporal o definitiva. Se denominan invasivos porque requiere la colocación de un catéter en abdomen o de la instalación de una fístula arteriovenosa, según sea el caso.

• Trasplante renal. Es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos, ya que, al restituir la función

renal, permite prescindir de las terapias dialíticas y, con ello, ofrecer a los pacientes una mejor calidad de vida. Sin embargo, esta alternativa terapéutica no es accesible para todos los pacientes, debido a la poca disponibilidad de órganos (riñones) que existe en nuestro país. El Instituto está en proceso de actualización de sus programas, protocolos y normatividad, con el fin de incrementar sustancialmente la factibilidad de este tratamiento.

2.2. Diálisis Peritoneal y sus modalidades

3 Véase: Arredondo A, Rangel R, De Icaza E, “Costo efectividad de intervenciones para insuficiencia renal crónica terminal”, Rev. Saúde Publica, 1998,32(6):556-65; García García G, Monteon Ramos JF, García Bejarano H, Gómez Navarro B, Hernández Reyes I, Lomeli AM, et al., “Renal replacement therapy among disadvantaged populations in México: A report from the Jalisco Dialysis and transplant registry (REDTJAL)”, Kidney Int., 2005,68(suppl 97):s58-s61; Insuficiencia Renal Crónica, Práctica Médica Efectiva, 2000,2(6):1-4.SSA, Subsecretaria de Prevención y Control de Enfermedades, México. 4 Cusumano A, Garcia GG, Di Gioia C, Hermida O, Lavorato C, “The Latin American registry of dialysis and trasplantation.(RLDT) Annual Report 2004”, Ethn Dis 2006; 16: s2-s10.

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La diálisis peritoneal es el tratamiento que se encarga de sustituir la función de los riñones dañados, usando al peritoneo como membrana de recambio. El peritoneo es una membrana delgada y semipermeable, localizada en el interior del abdomen, que recubre y mantiene en su lugar al estómago, hígado y demás órganos. Durante el proceso dialítico, se eliminan de la sangre los desechos y el exceso de líquidos al pasar por el peritoneo y, para ello, se requiere introducir una solución dializante en la cavidad peritoneal. Al paciente que se integra a esta modalidad de diálisis peritoneal, se le coloca en la cavidad abdominal un catéter blando (habitualmente llamado “de Tenckhoff”), hecho de silicón, con dos cojinetes de dacrón. La colocación se efectúa por medio de un procedimiento quirúrgico de mínima invasión. El catéter se coloca en forma permanente en la cavidad abdominal, y sólo en caso de que sufra disfunción por migración u obstrucción (por fibrina, coágulos o epiplón) se debe retirar y volver a implantar. Además del catéter permanente, se utiliza una línea de transferencia, que consiste en un tubo de plástico que se emplea para establecer la conexión entre el catéter y las bolsas de diálisis, a través de un conector. De esta forma, se integra un sistema que, con excepción del conector, está diseñado en forma específica según la marca de los insumos, lo cual obliga a cambiar la línea de transferencia dependiendo del proveedor que se trate. Este procedimiento se realiza en las unidades hospitalarias por personal capacitado encargado de los programas de diálisis. Es ambulatorio, no requiere anestesia y se realiza en un mínimo de tiempo sin molestias significativas para el paciente. La diálisis peritoneal tiene dos modalidades: diálisis peritoneal continua ambulatoria y diálisis peritoneal automatizada. La principal diferencia entre éstas radica en el mecanismo mediante el cual se introduce la solución al abdomen5. a) Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA)

En esta modalidad, previa capacitación, el derechohabiente lleva a cabo la terapia en su domicilio. Para ello, debe efectuar un mínimo de cuatro recambios de solución de diálisis de 2000 ml en alguna de las tres concentraciones de glucosa con que se fabrican (1.5%, 2.5% o 4.25%), según la prescripción médica. Generalmente deben realizarse tres cambios diurnos con intervalo de cinco horas y uno nocturno. Esta modalidad requiere que el paciente efectúe manualmente varias conexiones y desconexiones durante las 24 horas. La introducción y salida de la solución se basa en principios de gravedad. b) Diálisis Peritoneal Automatizada (DPA)

Se lleva a cabo a través de una máquina cicladora que realiza los cambios en forma automática, previa programación de acuerdo a la prescripción médica que, a su vez, se basa en la edad del paciente, la superficie corporal, la eficiencia y el tipo de peritoneo. En esta modalidad, el paciente sólo requiere efectuar una conexión y desconexión diaria, que generalmente se realiza durante la noche, lo que permite proporcionar una diálisis más cómoda y de fácil aplicación, además de que no interfiere con las actividades cotidianas del paciente, lo cual repercute secundariamente en menores costos en salud6. c) Ventajas y desventajas de la diálisis peritoneal7

5 Choi P, Peritoneal Dialysis, Medicine, 2003;70-3. 6 Véase: “Criterios Técnico-Médicos para el tratamiento dialítico de los pacientes con insuficiencia renal crónica en etapa avanzada”, Memorias de la Coordinación de Planeación e Infraestructura Médicas (Ver 2.5/2000) y Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público. 7 Cfr. Choi P, op. cit., 70-3; Ellam T, Wilkie M, Peritoneal Dialysis, Medicine, 2007,35(8):466-9.

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Ventajas • Puede efectuarse en casa y es relativamente fácil de aprender. • Permite más libertad en la ingesta de líquidos que con hemodiálisis. • Teóricamente, es mejor iniciar con diálisis peritoneal, debido a que la salida nativa de la orina se mantiene

por más tiempo que en la hemodiálisis. • Prolonga la función renal residual, lo que facilita el control de líquidos, mejora el control de la presión

arterial y disminuye las complicaciones secundarias a hipervolemia. • Por su flexibilidad de horario, permite que el paciente realice sus actividades cotidianas. Desventajas • Requiere de un mayor grado de compromiso por parte del paciente. • Requiere más atención en la higiene y limpieza personal y del área destinada para la terapia, mientras se

realizan los intercambios. • La vivienda del paciente debe contar con característica específicas, como un espacio para el almacenaje de

las soluciones de diálisis. • Es un procedimiento que, por la manipulación, tiene riesgo de complicaciones tales como peritonitis

infecciosa. • Requiere la inserción de un catéter permanente en la cavidad abdominal. d) Efectos secundarios y complicaciones La diálisis peritoneal requiere de un acceso a la cavidad abdominal y, debido a que éste rompe las barreras normales de la piel y a que los pacientes con falla renal tienen generalmente un sistema inmune deprimido, las infecciones son relativamente comunes. Estas pueden localizarse en el sitio de salida del catéter o en el túnel que se realiza durante su colocación, aunque pueden ser potencialmente más severas si la infección alcanza al peritoneo (peritonitis). En primera instancia, la peritonitis es tratada con antibióticos y cuidados de soporte generalmente otorgados en instalaciones hospitalarias. En casos extremos, requiere retirar el catéter y cambiar de modalidad para la terapia de reemplazo renal, generalmente a hemodiálisis. A largo plazo, la diálisis peritoneal puede provocar cambios en la membrana peritoneal, ocasionando perdida de su eficiencia, lo que se manifiesta en una disminución de su capacidad en la función de depuración y ultrafiltración. Otras complicaciones que pueden ocurrir son: escape o fuga de líquido hacia los tejidos circundantes, y hernias ocasionadas por la presión que ejerce la repetida carga de líquido al abdomen. Si el paciente presenta hernias previamente, se requiere su reparación antes de que sea recomendada la diálisis peritoneal8. Como observación general, las estadísticas de salud de los últimos diez años muestran que es cada vez menor la frecuencia de complicaciones asociadas con la diálisis peritoneal y que, en todo caso, éstas ocurren de manera similar independientemente de la marca de productos, máquinas y líneas de transferencia que se utilicen.

8 Véase: Brunkhorst RR, “Individualized PD prescription: APD versus CAPD”, Perit Dial Int, 2005,25(suppl 3):s92-s94; Carey HB, Chorney W, Pherson K, Finkelstein FO, Kliger AS, “Continuous Peritoneal Dialysis and the extended care facility”, Am J Kidney Dis, 2001,37(3):580-87; Blasco Cabañas C; Ponz CE; Mañe Buixo N; Martínez Ocaña JC, “Estudio detallado de las causas de transferencia de diálisis peritoneal a hemodiálisis en un servicio de nefrología“, Rev. Soc. Esp. Enf. Nefrológica (SEDEN); Prokesch RW, Schima W, Schober E, Vychtil, Fabrizii V, Bader TR, ”Complications of continuous ambulatory peritoneal dialysis: Findings on MR peritoneography”, ARJ, 2000;174:987-991.

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2.3. Insumos y materiales necesarios para DPA y DPCA a) Generalidades De acuerdo con los Criterios técnico médicos para el tratamiento dialítico de los pacientes con insuficiencia renal, vigentes desde el 19 de abril de 2004, en el IMSS la diálisis peritoneal domiciliaria se organiza en los dos programas ya señalados (DPA y DPCA). En su numeral 7.3.2.2. (Insumos, Equipo y Mobiliario), este documento normativo establece que “los insumos, equipo y mobiliario necesarios para poder realizar la modalidad del procedimiento dialítico, se ajustarán a la normatividad existente en la materia”9. En este contexto, y en congruencia con lo publicado por el Consejo de Salubridad General, el Cuadro Básico Institucional de Medicamentos integra once diferentes tipos de solución para diálisis peritoneal y una cédula de descripción genérica de equipo médico para diálisis peritoneal automatizada. b) Proceso de adquisición institucional Independientemente del proveedor, todos los equipos para DPA que utilizan los derechohabientes del IMSS cumplen con las especificaciones técnico médicas contenidas en la cédula de descripción del “Equipo portátil para diálisis peritoneal, clave 531.829.0599”, del Cuadro Básico de Equipo e Instrumental Médico, tanto en el ámbito sectorial como en el institucional. En la cédula mencionada se señala que los equipos deben diseñarse específicamente para la regulación automática de los intercambios de solución dializante y deben disponer tanto de un monitor de ultrafiltración como de un dispositivo para seleccionar los parámetros correspondientes a cantidad de solución de diálisis a infundir, tiempo de ingreso, permanencia y drenado; además de control digital, calefactor de líquido de diálisis y termostato, alarmas de suministro de líquido, temperatura y drenaje. Conforme a lo anterior, las unidades médicas determinan anualmente los requerimientos de cada clave, los cuales se informan oportunamente a las áreas adquirientes del Instituto para que éstas, a su vez, realicen los procedimientos de licitación pública correspondientes. De esta manera, se asegura el abastecimiento de los consumibles requeridos para el tratamiento de este grupo de derechohabientes. Es importante destacar que, durante los procesos de licitación pública, la propuesta técnica de cada proveedor es evaluada por expertos, quienes comprueban documentalmente tanto el cumplimiento de todas y cada una de las especificaciones técnicas contenidas en el Cuadro Básico Interinstitucional del Consejo de Salubridad General, como la ostentación de un registro sanitario expedido por la Comisión Federal para la Protección Contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS). El Instituto Mexicano del Seguro Social proporciona la TRR en la modalidad de diálisis peritoneal en 45 centros a lo largo del país. Desde 2003, tres empresas (Baxter, Pisa y Fresenius) han brindado el servicio al Instituto como proveedores de las bolsas de diálisis y, en el caso de DPA, también de una máquina cicladora. La participación de estos proveedores ha tenido una distribución variable en los últimos años, tanto en centros de atención como en modalidades y en el número de pacientes cubiertos. Así, de 2005 a 2008 la cobertura de la empresa Baxter fluctuó entre 50.5% y 95.4%, la de Pisa entre 2.5% y 35.1%, y para Fresenius entre 2.08 y 16.1%. Específicamente, la empresa Pisa ha sido proveedora habitual del Instituto por lo menos durante los últimos ocho años en seis de nuestras delegaciones (Aguascalientes, Jalisco, Nayarit, Zacatecas, Guanajuato y Michoacán), de insumos para diálisis peritoneal, particularmente en su modalidad automatizada.

9 “Criterios técnico-médicos para el tratamiento dialítico de los pacientes con insuficiencia renal crónica en etapa avanzada”, Memorias de la Coordinación de Planeación e Infraestructura Médicas (Ver 2.5/2000).

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2.4. Indicadores médicos utilizados para evaluar la situación de pacientes con DPCA y DPA En términos generales, la bibliografía nacional e internacional sobre este tema coincide en que es posible evaluar la situación de la enfermedad con base en dos tipos de indicadores:

• Los referidos a la mortalidad • Los referidos a la frecuencia o incidencia de episodios de complicaciones.

La variación en los resultados encontrados en el valor estándar de los indicadores se explica por situaciones tales como: diferentes sistemas de salud, coberturas, factores inherentes a condiciones de los estudios, los distintos años de realización, las técnicas de diálisis analizadas, sistemas de conexión y desconexión, así como las características de las muestras. Por lo anterior, se optó por tomar como parámetros tanto el valor mínimo como el máximo encontrado en la literatura para definir un rango aceptable, que es coincidente con diversas guías internacionales elaboradas para tal efecto. a) Mortalidad

El estudio de la supervivencia de los pacientes en diálisis peritoneal ha generado un gran número de publicaciones. Dentro de los datos registrados se refiere que aproximadamente 86% de los pacientes bajo el esquema de diálisis peritoneal sobreviven a un año de haberla iniciado pero, lamentablemente, esta cifra disminuye a 38% a los cinco años. Tal variación en las expectativas de vida obedece a diversos factores socioeconómicos y culturales, así como a aquellos referidos a las características propias del paciente, la enfermedad y padecimientos coexistentes, como puede ser la edad, presencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial, malnutrición (desnutrición y obesidad), inicio tardío del tratamiento y eventos de peritonitis, entre otros10. En pacientes en diálisis peritoneal, la Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) es la principal causa de mortalidad (45% de las muertes y 30 veces mayor que en la población general). En segundo lugar se encuentra el infarto agudo del miocardio, al que se atribuyen directamente 20% de las muertes. Se calcula que, al iniciar la diálisis, 40% de los pacientes ya tiene enfermedad coronaria conocida o insuficiencia cardiaca, 20% presenta enfermedad vascular periférica y 10% tiene antecedentes de EVC, lo cual eleva su tasa de mortalidad.11 El estándar de este indicador se define con base en los rangos internacionales encontrados en la literatura, los cuales oscilan entre 208 y 420 muertes por mil pacientes con IRC.12

10 United States Renal Data System, “IV. The USRDS dialysis morbidity and mortality study: wave 2”, Am J Kidney Dis., 1997;30(2 suppl 1):s67-s85; Chatoth DK, Golper TA, Gokal R, “Morbidity and mortality in redefining adecuacy of peritoneal dialysis: A step beyond the National Kidney Foundation dialysis outcomes quality initiative”, Am J Kidney Dis, 1999,33(4):617-32; Ramírez Hernández MM, Fragoso Morales LE, Magaña Aquino M, Delgadillo Tejeda MA, Velarde del Rio LT. “¿Es posible abatir la mortalidad en un servicio de diálisis peritoneal?”, Bioquimia,2006,31:88. 11 Carey HB, Chorney W, Pherson K, Finkelstein FO, Kliger AS, “Continuous Peritoneal Dialysis and the extended care facility”, Am J Kidney Dis, 2001,37(3):580-87; Cavanaugh KL, Stein Merkin S, Plantinga LC, Fink NE, Sadler JH, Powe NR, “Accuracy of patients reports of comorbid disease and their association with mortality in ESRD”, Am J Kidney Dis., 2008, en prensa; Collins AJ, Hao W, Xia H, Ebben JP, Everson SE, Constantini EG, Ma JZ, “Mortality risks of peritoneal dialysis and hemodialysis”, Am J Kidney Dis., 1999,34(6):1065-74; Fenton SA, Schaubel DE, Desmeules M, Morrison HI, Mao Y, Copleston P, et al., “Hemodialysis versus peritoneal dialysis: A comparison of adjusted mortality rates”, Am J Kidney Dis.,1997,30(3):334-42. 12 Bloembergen WE, Port FK, Mauger EA, Wolfe RA, “A Comparison of Mortality Between Patients Treated with Hemodialysis and Peritoneal Dialysis”, J Am Soc Nephrol, 1995; 6(2): 177-83

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Para el caso de los indicadores de mortalidad, la tasa bruta (no ajustada) que refleja el número de muertes ocurridas en una población expuesta al riesgo, considerando el total de pacientes expuestos al mismo durante el periodo, habitualmente toma una referencia anual. Aún cuando la mortalidad ha sido históricamente el principal indicador para medir el nivel de salud, éste es insuficiente cuando se trata de establecer la relevancia de las principales causas de muerte. Por ello, se han utilizado otros indicadores que, de alguna forma, asignan peso o valor diferente a éstas, como es el caso del indicador de años de vida potencialmente perdidos (AVPP), el cual estima el promedio de tiempo que una persona debió vivir cuando la muerte ocurrió antes de lo esperado.13 Tomando en cuenta que en 2000 se estimó que la vida media de los mexicanos era de 73.4 años para hombres y 77.9 para mujeres, el impacto de la IRC en 2006 y 2007,14 fue de 92,640 y 87,571 AVPP, debidos a 6,662 y 6,293 fallecimientos por esa enfermedad, respectivamente. Cabe destacar que el mayor impacto se concentra en el grupo de 20 a 59 años, con un promedio de 13.9 años de vida perdidos por paciente. b) Morbilidad La etiología de las complicaciones puede estar asociada tanto al procedimiento mismo como a las condiciones clínicas propias del paciente. Las publicaciones especializadas señalan el siguiente orden en la frecuencia de morbilidad presentada por estos pacientes: peritonitis (21%), infección no peritoneal (16%), enfermedad vascular periférica (14%), problemas cardiacos (13%), gastrointestinales (13%), metabólicos (8%) y enfermedad cerebral vascular (3%).15 En nuestro medio, la peritonitis asociada al catéter permanente y la infección en el sitio de salida constituyen las complicaciones más frecuentes en pacientes con IRC, con un episodio cada 18.6 meses, en el primer caso, y entre 0.6 y 0.7 veces por año, en el segundo caso.16 Como se señaló, la complicación más grave y frecuente es la presencia de peritonitis (infección e inflamación del peritoneo), que se mide básicamente de dos formas: la primera, de manera anual, como el número de casos de peritonitis que se han presentado en una población en un periodo determinado (años) y, la segunda, por meses-paciente, definida como la periodicidad (en meses) en que un paciente presenta un episodio de peritonitis. Actualmente los parámetros aceptados son:17 o Tasa de Incidencia de Peritonitis en Pacientes con DPCA= 0.7 a 1.3 episodios/ año o Tasa de Incidencia de Peritonitis en Pacientes con DPA= 0.2 a 0.6 episodios/ año o < 18 /Meses/paciente/episodios de peritonitis (que varía, según la referencia, hasta <de 24 meses, según el

medio y condiciones del paciente). 2.5. Resultados internacionales y nacionales de estudios de pacientes en Diálisis Peritoneal

13 Bustamante-Montes LP, Rascon-Pacheco RA, Borja-Aburto VH, “Efectos de la aplicación del indicador de años de vida productivos perdidos (modelo de inversión producción consumo) en el ordenamiento de las causas de muerte en México, 1990”, Rev. Salud Pública,1994,8(3):198-203. 14 De acuerdo con cifras del Sistema Institucional de Mortalidad, SISMOR. 15 Carey HB, Chorney W, Pherson K, Finkelstein FO, Kliger AS, art. cit., 580-87; Duran Pérez EG, Paredes Palma JC, Rivera Benítez C, Navarro Zarza JE, “Peritonititis relacionada con diálisis peritoneal”, Med. Intern Mex., 2006, 22(5):395-402. 16 Duran Pérez EG, Paredes Palma JC, Rivera Benítez C, Navarro Zarza JE, “Peritonititis relacionada con diálisis peritoneal”, Med. Intern Mex, 2006, 22(5):395-402; Leaños Miranda A, Garduño Espinoza J, Martínez García MC, art. cit.,189-95; Ortiz AM, Fernández MA, Troncoso PA, Guzmán S, Del campo F, Morales RA, art. cit., 145-9; Rosales Montes E. García Núñez LM, art. cit., 176-80. 17Manso Feijoo B, Remigio Lorenzo MJ, Vázquez Pérez A, Vázquez Rivera J, “CAPD Y CCPD. Valoración de dos procedimientos dialíticos”, Rev. Soc. Esp. de Enf. Nefrológica (SEDEN), 1997:III.

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Tanto en México como en el resto del mundo, la introducción de los sistemas de doble bolsa, también llamados sistemas de desconexión, en los programas de diálisis peritoneal, disminuyó significativamente la incidencia de episodios de peritonitis y, en consecuencia, ofreció mayor y mejor calidad de vida a los pacientes, prolongó la supervivencia del peritoneo y disminuyó los costos de la terapia dialítica. A su vez, la introducción de la terapia automatizada representó una revolución en la terapia sustitutiva, ya que disminuyó aún más los eventos de peritonitis, pues el paciente sólo debía realizar una conexión y desconexión durante su terapia. Ello tuvo como resultado una disminución mayor en los costos, además de permitir más independencia al paciente. Desde entonces diversos autores han realizado estudios multicéntricos en los que se comparan los resultados de DPCA y DPA respecto de la incidencia de peritonitis y la mortalidad y en los que, en general, la DPA presenta mejores resultados. A nivel mundial, se estima que 56% de la población con IRC ingresa a un programa de hemodiálisis, 23% a uno de diálisis peritoneal (en cualquier modalidad) y sólo 21% recibe un trasplante renal, aunque la proporción de pacientes en cada modalidad varía de acuerdo a tendencias regionales. Sirva de ejemplo en Estados Unidos de Norteamérica (EUA), en donde, de acuerdo con un estudio de 1990 realizado a 167 mil pacientes en tratamiento por IRC, 60% de esos pacientes recibió hemodiálisis, 10% diálisis peritoneal y 28% transplante renal. En México, en cambio, 86% de la población está en programa de diálisis peritoneal y 14% en hemodiálisis. La diálisis peritoneal ambulatoria, si bien representa una opción de costo menor a la hemodiálisis, no se aplica a todos los pacientes, tanto por motivos socioeconómicos como por razones médicas, que obligan al empleo de esta última como es el caso de los pacientes que pierden la posibilidad de utilizar al peritoneo como membrana de diálisis. Los principales estudios sobre la incidencia de peritonitis en diálisis peritoneal han sido realizados en Canadá, Reino Unido, Argentina, Colombia, Brasil y México. En EUA, de acuerdo al Registro Nacional de Pacientes en Diálisis (USRDR), en 1996 se presentó una tasa de mortalidad de 265 por mil para pacientes de raza blanca; mientras que, de acuerdo con el Registro Latinoamericano de Pacientes en Diálisis y Trasplante Renal, en esta región la tasa fue de 165 por mil para el periodo de 1991 a 1998. Esta diferencia puede explicarse tanto por el periodo mayor de tiempo analizado, como por las características diferentes de la población, pues a mediados de la década de los noventa la presencia de enfermedades crónico-degenerativas en EUA era significativamente superior a la de América Latina, cuya población no presentaba el mismo grado de transición epidemiológica y demográfica.18 2.6. Resultados en el IMSS: 2000 a 2007 Es importante señalar que, en México, la diálisis peritoneal es la terapia de sustitución de la función renal más utilizada, dado que el paciente puede aprenderla fácilmente, realizarla en su domicilio y aplicarla diariamente, con lo que puede tener un mejor control metabólico, electrolítico y de líquidos; todo lo cual le permite llevar a cabo sus actividades cotidianas. No obstante lo anterior, la hemodiálisis es una opción adecuada para ciertos casos específicos. En los últimos años, el Instituto ha presentado un incremento sustancial de pacientes en tratamiento de diálisis peritoneal, principalmente en la modalidad de DPA: la tasa anual de crecimiento de los últimos 5 años es de 6.6% para DPCA y de 33.2% para DPA. En números absolutos, entre 2003 y 2007, los pacientes en DPCA pasaron de 13,219 a 18,111, y los pacientes en DPA, de 2,896 a 12,191 pacientes.

18 United States Renal Data System, IV. The USRDS dialysis morbidity and mortality study: wave 2, Am J Kidney Dis, 1997;30(2 suppl 1):s67-s85.

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Como indican estos datos, el principal incremento se registró en DPA debido a la alta migración de pacientes de DPCA a esta nueva terapia, con la finalidad de favorecer la utilización de una técnica más cómoda y segura, en aquellos pacientes que cumplieran con los criterios para su utilización.19

En relación con la eficacia terapéutica de los tratamientos de diálisis peritoneal que proporciona el Instituto, y de acuerdo con la literatura nacional e internacional sobre este tema, se han diseñado indicadores de mortalidad y morbilidad, cuyos resultados a se describen a continuación. 2.6.1. Mortalidad Las tasas de mortalidad que se muestran a continuación, evidencian una incidencia similar entre los distintos proveedores y son equivalentes a las reportadas en la literatura médica internacional. Índices de mortalidad para DPA Las siguientes dos gráficas muestran el comportamiento que, sobre la tasa de mortalidad en tratamiento de DPA, presentan los tres proveedores del servicio a la población derechohabiente del Instituto. En ellas se puede observar que, en todos los casos, los índices se encuentran por debajo del referente internacional.

DPA Mortalidad Anual por proveedor (Internacional: 208-426 defunciones X 1,000)

19 IMSS, “Programa de modificación a los esquemas de manejo dialítico de los pacientes con insuficiencia renal crónica en etapa avanzada. Abril de 1996”, Memorias de la Coordinación de Planeación e Infraestructura Médicas (Ver 2.5/2000).

11

Tasa de mortalidad anual por proveedor de 2004 a 2007 y enero a marzo 2008 en DPA (para análisis de tendencias):

Mediana de la tasa de mortalidad anual por proveedor de 2004 a 2007 y

Enero-Marzo 2008 en DPA (para análisis de tendencias)

2004 2005 2006 2007 2008

AÑO

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1.000

MEDIA

NA DE

LA TA

SA DE

MORT

ALIDA

D EN D

PA DE

LOS

DISTIN

TOS C

ENTR

OS DE

CADA

PROV

EEDO

R POR

1000

PROVEEDOR PARA DPA

BaxterFreseniusPISA

La gráfica anterior muestra las medianas de las tasas de mortalidad de los distintos centros por proveedor y por año de los pacientes con IRC en tratamiento sustitutivo con DPA. Si bien pareciera que la tasa de mortalidad es ligeramente superior cuando el proveedor es Baxter, en las que se presentan más adelante, donde se hace un análisis por año y se muestra, además de la mediana, la dispersión, queda claro que las diferencias no son significativas. Los datos de Fresenius no son evaluables sino hasta el primer trimestre del 2008, debido al número sumamente reducido de centros donde fue proveedor entre 2005 y 2007.

12

Media de la tasa de mortalidad anual por proveedor de 2004 a 2007 y Enero-Marzo 2008 en DPA (para análisis de tendencias)

2004 2005 2006 2007 2008

AÑO

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1,000

MEDIA

DE LA

TASA

DE MO

RTAL

IDAD E

N DPA

DE LO

S DIS

TINTO

S CEN

TROS

DE CA

DA PR

OVEE

DOR P

OR 10

00

PROVEEDOR PARA DPA

BaxterFreseniusPISA

Tasa de mortalidad, DPA 2004 desglosado por proveedor:

Mediana de la tasa de mortalidad, DPA 2004

desglosado por proveedor

Baxter Fresenius PISA

p=0.67

0,00

200,00

400,00

600,00

800,00

1000,00

MEDIA

NA DE

LA TA

SA DE

MORT

ALIDA

D EN D

PA DE

LOS

DISTIN

TOS C

ENTR

OS DE

CADA

PROV

EEDO

R EN 2

004 PO

R 100

0

8

18

5

Nota: el número 5 corresponde a Coahuila, el 8 a Chihuahua y el 18 a Nayarit

Para 2004, la mediana de Baxter es discretamente mayor que la de Pisa. Sin embargo, las dispersiones se sobreponen, con lo que se evidencia que no existe diferencia entre ellos. Tres centros muestran medianas de mortalidad por arriba de lo esperado para su grupo: Coahuila y Chihuahua, que tuvieron como proveedor a Baxter, y Nayarit, que tuvo como proveedor a Pisa.

13

Media de la tasa de mortalidad, DPA 2004, desglosado por proveedor


PROVEEDOR, p=0.80

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1,000

MEDIA

DE LA

TASA

DE M

ORTA

LIDAD

EN DP

A DE L

OS

DISTIN

TOS C

ENTR

OS DE

CADA

PROV

EEDO

R EN E

L 20

04 PO

R 100

0


Mediana de la tasa de mortalidad, DPA 2005, desglosado por proveedor


p=0.27

0

200

400

600

800

1.000

MEDIA

NA DE

LA TA

SA DE

MORT

ALIDA

D EN D

PA DE

LOS

DISTIN

TOS C

ENTR

OS DE

CADA

PROV

EEDO

R EN 2

005 PO

R 100

0 2 18

Nota: el número 2 corresponde a Baja California y el 18 a Nayarit

Para 2005, nuevamente, la mediana de Baxter es discretamente mayor que la de Pisa. Sin embargo, las dispersiones se sobreponen, con lo que se evidencia que no existe diferencia entre ellos. Tres centros muestran medianas de mortalidad por arriba de lo esperado para su grupo: Baja California, que tuvo como proveedor a Baxter, y Nayarit, que tuvo como proveedor a Pisa.

14

Media de la tasa de mortalidad, DPA 2005, desglosado por proveedor


PROVEEDOR, p=0.59

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1,000

MEDIA

DE LA

TASA

DE MO

RTAL

IDAD E

N DPA

DE LO

S DIS

TINTO

S CEN

TROS

DE CA

DA PR

OVEE

DOR E

N EL

2005 P

OR 10

00


Mediana de la tasa de mortalidad, DPA 2006, desglosado por proveedor


p=0.79

0

200

400

600

800

1.000

MEDIA

NA DE

LA TA

SA DE

MORT

ALIDA

D EN D

PA DE

LOS

DISTIN

TOS C

ENTR

OS DE

CADA

PROV

EEDO

R EN 2

006 PO

R 100

0

11

Nota: el número 11 corresponde a Guerrero

Nuevamente, la mediana de Baxter es discretamente mayor que la de Pisa, pero las dispersiones se sobreponen, por lo que puede afirmarse que no hubo diferencias significativas entre ellos. El único centro que mostró una mediana de mortalidad por arriba de lo esperado para su grupo fue Guerrero, donde el proveedor fue Baxter.

15

Media de la tasa de mortalidad, DPA 2006 desglosado por proveedor


PROVEEDOR, p=0.85

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1,000

MEDIA

DE LA

TASA

DE M

ORTA

LIDAD

EN DP

A DE L

OS

DISTIN

TOS C

ENTR

OS DE

CADA

PROV

EEDO

R EN E

L 20

06 PO

R 100

0

Tasa de mortalidad anual, DPA 2007 desglosado por proveedor:

Mediana de la tasa de mortalidad anual, DPA 2007, desglosado por proveedor


p=0.085

0

200

400

600

800

1.000

MEDIA

NA DE

LA TA

SA DE

MORT

ALIDA

D EN D

PA DE

LOS

DISTIN

TOS C

ENTR

OS DE

CADA

PROV

EEDO

R EN 2

007 PO

R 100

0

En 2007, si bien la mediana de la tasa de mortalidad de los centros donde el proveedor fue Baxter es mayor que en donde lo fue Pisa y la sobreposición en la dispersión es menor que en años previos, estas diferencias no son estadísticamente significativas.

16

Media de la tasa de mortalidad anual, DPA 2007, desglosado por proveedor


PROVEEDOR, p=0.11

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1,000

MEDIA

DE LA

TASA

DE M

ORTA

LIDAD

EN DP

A DE L

OS

DISTIN

TOS C

ENTR

OS DE

CADA

PROV

EEDO

R EN E

L 20

07 PO

R 100

0

Tasa de mortalidad DPA, enero a marzo 2008 desglosado por proveedor:

Mediana de la tasa de mortalidad anual, DPA Enero – Marzo 2008,

desglosado por proveedor


p = 0.14

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1.000

MEDIA

NA DE

LA TA

SA DE

MORT

ALIDA

D EN D

PA DE

LOS

DISTIN

TOS C

ENTR

OS DE

CADA

PROV

EEDO

R EN 2

008

ENER

O A MA

RZO P

OR 10

00

Durante el primer trimestre de 2008, la mediana de las tasas de mortalidad de los distintos centros donde el proveedor es Pisa o Fresenius se observa discretamente más que la observada donde el proveedor es Baxter. Sin embargo, las dispersiones se sobreponen, por lo que puede afirmarse que no son diferencias estadísticamente significativas.

17

Media de la tasa de mortalidad anual, DPA Enero – Marzo 2008 desglosado por proveedor


PROVEEDOR, p=0.17

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1,000

MEDIA

DE LA

TASA

DE MO

RTAL

IDAD E

N DPA

DE LO

S DIS

TINTO

S CEN

TROS

DE CA

DA PR

OVEE

DOR D

E EN

ERO A

MARZ

O DE 2

008 PO

R 1000

Índices de mortalidad para DPCA Las siguientes dos gráficas muestran el comportamiento que, sobre la tasa de mortalidad, presentan los tres proveedores del servicio de DPCA a la población derechohabiente del Instituto. En ellas se puede observar que las cifras que arrojan los tres proveedores se encuentran por debajo del valor medio internacional.

DPCA Mortalidad Anual por Proveedor

(Internacional 208-426 Defunciones X 1,000)

18

Tasa de mortalidad anual por proveedor de 2004 a 2007 y enero-marzo 2008 en DPCA (para análisis de tendencias):

Mediana de la tasa de mortalidad anual por proveedor de 2004 a 2007 y enero-marzo 2008 en DPCA

2004 2005 2006 2007 2008

AÑO

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1.000

MEDIA

NA DE

LA TA

SA DE

MORTA

LIDAD

EN DP

CA DE

LOS

DISTIN

TOS C

ENTRO

S DE C

ADA P

ROVEE

DOR P

OR 10

00

PROVEEDOR PARA DPCA

BaxterFreseniusPISA

En la grafica anterior se muestra la mediana de la tasa de mortalidad de los pacientes con IRC en tratamiento con DPCA de los distintos centros de atención del IMSS, de acuerdo al proveedor y al año. En 2004 pareciera distinta entre los proveedores, sin embargo, en la gráfica donde se muestra la mediana de ese año con su dispersión, se observa que no hay tal diferencia.

19

Media de la tasa de mortalidad anual por proveedor

de 2004 a 2007 y enero- marzo 2008 en DPCA

2004 2005 2006 2007 2008

AÑO

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1,000

MEDIA

DE LA

TASA

DE MO

RTALI

DAD E

N DPC

A DE L

OS

DISTIN

TOS C

ENTRO

S DE C

ADA P

ROVE

EDOR

POR 1

000

PROVEEDOR PARA DPCA

BaxterFreseniusPISA

Cabe aclarar que en las dos gráficas anteriores, para 2007, no se tienen datos de las tasas de mortalidad de Pisa y Fresenius, pues durante ese año el único proveedor fue Baxter. Tasa de mortalidad, DPCA 2004 por proveedor:

Mediana de la tasa de mortalidad DPCA 2004, por proveedor


p=0.36

0

200

400

600

800

1.000

MEDIA

NA DE

LA TA

SA DE

MORT

ALIDA

D EN D

PCA D

E LOS

DIS

TINTO

S CEN

TROS

DE CA

DA PR

OVEE

DOR E

N 2004

POR

1000

En la gráfica anterior se muestra que, en 2004, la mediana de las tasas de mortalidad de los distintos centros donde el proveedor fue Pisa fue discretamente mayor que en los centros donde estuvieron los otros 2 proveedores. Sin embargo, la dispersión de las tasas de mortalidad por proveedor se sobreponen, por lo que puede afirmarse que no hubo diferencias significativas en las tasas de mortalidad para ese año.

20

Media de la tasa de mortalidad, DPCA 2004, por proveedor


PROVEEDOR, p=0.26

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1,000

MEDIA

DE LA

TASA

DE M

ORTA

LIDAD

EN DP

CA DE

LOS

DISTIN

TOS C

ENTR

OS DE

CADA

PROV

EEDO

R EN E

L 20

04 PO

R 100

0

Tasa de mortalidad, DPCA 2005 por proveedor:

Mediana de la tasa de mortalidad, DPCA 2005, por proveedor


p=0.33

0

200

400

600

800

1.000

MEDIA

NA DE

LA TA

SA DE

MORT

ALIDA

D EN D

PCA D

E LOS

DIS

TINTO

S CEN

TROS

DE CA

DA PR

OVEE

DOR E

N 2005

POR

1000

Para 2005, la mediana de las tasas de mortalidad de los distintos centros donde los proveedores fueron Pisa o Fresenius es discretamente mayor que donde el proveedor fue Baxter. Sin embargo, dado que la dispersión de las tasas de mortalidad de los distintos centros entre los distintos proveedores se sobreponen, puede concluirse que no hubo diferencias entre ellos.

21



PROVEEDOR, p=0.31

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1,000

MEDIA

DE LA

TASA

DE MO

RTAL

IDAD E

N DPC

A DE L

OS

DISTIN

TOS C

ENTR

OS DE

CADA

PROV

EEDO

R EN E

L 200

5 POR

1000




p=0.54

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1.000

MEDIA

NA DE

LA TA

SA DE

MORT

ALIDA

D EN D

PCA D

E LOS

DIS

TINTO

S CEN

TROS

DE CA

DA PR

OVEE

DOR E

N 2006

POR

1000

En 2006, las medianas de las tasas de mortalidad de los tres proveedores fueron prácticamente iguales.

22



PROVEEDOR, p=0.64

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1,000

MEDIA

DE LA

TASA

DE MO

RTAL

IDAD E

N DPC

A DE L

OS

DISTIN

TOS C

ENTR

OS DE

CADA

PROV

EEDO

R EN E

L 200

6 POR

1000



Baxter

.

0

200

400

600

800

1.000

MEDIA

NA DE

LA TA

SA DE

MORT

ALIDA

D EN D

PCA D

E LOS

DIS

TINTO

S CEN

TROS

DE CA

DA PR

OVEE

DOR E

N 2007

POR

1000

No se presentan datos para Pisa y Fresenius, pues durante 2007 el único proveedor fue Baxter.

23


Baxter

PROVEEDOR

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1,000

MEDIA

DE LA

TASA

DE MO

RTAL

IDAD E

N DPC

A DE L

OS

DISTIN

TOS C

ENTR

OS DE

CADA

PROV

EEDO

R EN E

L 200

7 POR

1000

Tasa de mortalidad, DPCA enero a marzo 2008 por proveedor:

Mediana de la tasa de mortalidad, DPCA 2008 enero – marzo, por proveedor

Nota: el número 3 corresponde a Baja California.

Para el primer trimestre de 2008, las medianas de las tasas de mortalidad y sus respectivas dispersiones, son muy similares para los tres proveedores. Sólo Baja California, en donde el proveedor es Baxter, presenta una tasa de mortalidad más elevada de lo esperado en su grupo.

24

Media de la tasa de mortalidad, DPCA 2008 enero-marzo, por proveedor


PROVEEDOR, p=0.74

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1,000

MEDIA

DE LA

TASA

DE M

ORTA

LIDAD

EN DP

CA DE

LOS

DISTIN

TOS C

ENTR

OS DE

CADA

PROV

EEDO

R DE

ENER

O A M

ARZO

DE 20

08 PO

R 1000

2.6.2. Morbilidad En el rubro de morbilidad, como ya se señaló, el indicador más frecuente es el de la incidencia de peritonitis. Con cifras que obran en los registros del IMSS, se analizó el comportamiento en el periodo 2004-2007, con el fin de conocer la incidencia de episodios de peritonitis relacionada con el proveedor del servicio.

Tasa de incidencia de peritonitis desglosado por año y proveedor 2004-2007

En 2007, Baxter fue proveedor único en delegaciones completas (tanto en DPA como en DPCA), por lo que las cifras para Pisa y Fresenius quedaron englobadas en el rubro de “proveedor mixto”

25

Como se puede observar en la gráfica anterior, en todos los casos la tendencia es a la disminución progresiva y sostenida de la incidencia de peritonitis y las variaciones entre un proveedor y otro se dan en rangos diferenciales no significativos, que se han estrechado gradualmente. Además, en todos los casos los resultados que se observan son equiparables a los reportados internacionalmente. Por otro lado, tomando en consideración la dificultad para desglosar los datos por proveedor para los episodios de peritonitis (pues, en muchas ocasiones, en un área geográfica hubo proveedores distintos para cada tipo de tratamiento), y con el fin de estandarizar la información a través de los egresos hospitalarios,20 se elaboró un índice de peritonitis por mil conexiones o recambios, a partir del número de eventos de peritonitis dividido entre el número de recambios totales al año para cada centro.21 De esta forma, con el número de pacientes expuestos a cada tipo de diálisis y el número habitual de recambios en cada uno de ellos, se pudo hacer una estimación del número de peritonitis por recambios por centro por año. Como se observa en las graficas siguientes, el resultado muestra que no hay diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la incidencia de peritonitis entre los distintos proveedores. Tasa de peritonitis por 1000 conexiones, 2004-2007 y enero-marzo 2008, por proveedor:

Mediana del índice de peritonitis por 1000 conexiones 2004 a 2007 y enero a marzo 2008, por proveedor

2004 2005 2006 2007 2008

AÑO

0,0

0,5

1,0

MEDIA

NA DE

L INDIC

E DE P

ERITO

NITIS D

E LOS

DISTIN

TOS

CENTR

O DE C

ADA P

ROVEE

DOR P

OR CA

DA 10

00 CO

NEXIO

NES

PROVEEDORBaxterFreseniusPISAMixto

En la gráfica anterior se observa que la mediana del índice de peritonitis es similar para cada proveedor en cada centro. Las cifras de Fresenius no son evaluables, pues sólo en un número muy reducido de centros ha funcionado como proveedor único de los dos tipos de diálisis.

20 Kleinbaum DG, Kupper KK, and Morgenstern H, Epidemiologic research. Principles and quantitative methods, Van Nostrand Renhold, New York 1982. 21 Este índice de peritonitis se basa en el número de peritonitis por cada 1,000 conexiones por año. La forma de obtenerlo fue: el número de peritonitis al año, dividido entre el numero de conexiones por centro al año (estimado como el número de pacientes en DPCA por 4 conexiones al día, más el número de pacientes en DPA por 2 conexiones, todo esto multiplicado por 365 días), y todo ello multiplicado por 1000. Dado que el índice incluye el efecto de los pacientes en los dos tipos de diálisis (DPCA y DPA), en aquellos centros en que hubo más de un proveedor, sus datos se reportan en el rubro de “proveedor mixto”.

26

Media del índice de peritonitis por 1000 conexiones 2004 a 2007 y enero a marzo 2008, por proveedor

2004 2005 2006 2007 2008

AÑO

0.0

0.5

1.0

MEDIA

DEL IN

DICE D

E PERI

TONITIS

DE LO

S DIST

INTOS

CENTRO

S DE C

ADA PR

OVEEDO

R POR

CADA

1000

CONEX

IONES

PROVEEDORBaxterFreseniusPISAMixto

Tasa de peritonitis por proveedor 2004 por mil conexiones:

Mediana del índice de peritonitis por 1000 conexiones 2004 por proveedor

Baxter Fresenius PISA Mixto

P = 0.16

0,0

0,5

1,0

MEDIA

NA DE

L INDIC

E DE P

ERITO

NITIS

EN EL

2004

DE LO

S DIS

TINTO

S CEN

TROS

DE CA

DA PR

OVEE

DOR P

OR CA

DA

1000 C

ONEX

IONES

1113740

Nota: el número 40 corresponde a la UMAE Hospital de Especialidades de Puebla, el 11 a Guerrero, el 37 al Hospital de Especialidades de Torreón y el 1 a Aguascalientes.

En 2004, la mediana observada del índice de peritonitis en dónde el proveedor fue Pisa es ligeramente mayor que donde lo fue Baxter; sin embargo, esta diferencia no es clínica ni estadísticamente significativa. Los centros que se observan fuera de lo esperado para su grupo (Guerrero, Aguascalientes y Hospitales de Especialidades de Puebla y de Torreón) tampoco cuentan con una mediana significativamente elevada.

27

Media del índice de peritonitis por 1000 conexiones 2004 por proveedor


PROVEEDOR, p=0.44

0.0

0.5

1.0

MEDIA

DEL I

NDICE

DE PE

RITON

ITIS D

E LOS

DIST

INTOS

CE

NTRO

S DE C

ADA P

ROVE

EDOR

EN EL

2004

POR C

ADA

1000

CONE

XIONE

S


Mediana del índice de peritonitis por 1000 conexiones 2005 por proveedor


P = 0.25

0,0

0,5

1,0

MEDIA

NA DE

L INDIC

E DE P

ERITO

NITIS

EN EL

2005

DE LO

S DIS

TINTO

S CEN

TROS

DE CA

DA PR

OVEE

DOR P

OR CA

DA

1000 C

ONEX

IONES

3742

40

Nota: el número 40 corresponde a la UMAE Hospital de Especialidades de Puebla, el 37 al Hospital de Especialidades de Torreón y el 42 al Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional XXI.

Para 2005, no se observan diferencias en la mediana del índice de peritonitis entre los centros de acuerdo a su proveedor. El único caso cuyo índice fue significativamente superior al esperado es el de la UMAE de Puebla, cuyo proveedor fue Baxter.

28

Media del índice de peritonitis por 1000 conexiones 2005 por proveedor


PROVEEDOR, p=0.58

0.0

0.5

1.0

MEDIA

DEL I

NDICE

DE PE

RITON

ITIS D

E LOS

DIST

INTOS

CE

NTRO

S DE C

ADA P

ROVE

EDOR

EN EL

2005

POR C

ADA

1000 C

ONEX

IONES


Mediana del índice de peritonitis por mil conexiones 2006 por proveedor


P = 0.52

0,0

0,5

1,0

MEDIA

NA DE

L INDIC

E DE P

ERITO

NITIS

EN EL

2006

DE LO

S DIS

TINTO

S CEN

TROS

DE CA

DA PR

OVEE

DOR P

OR CA

DA

1000 C

ONEX

IONES

42

40

Nota: el número 40 corresponde a la UMAE Hospital de Especialidades de Puebla y el 42 al Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional XXI.

Las cifras de 2006 indican que no hubo diferencias significativas en los índices de los centros por proveedor. Como en el año previo, la UMAE de Puebla mostró el índice más elevado, aunque éste fue de alrededor de 0.5 casos de peritonitis por 1000 conexiones.

29

Media del índice de peritonitis por mil conexiones 2006 por proveedor


PROVEEDOR, p=.90

0.0

0.5

1.0

MEDIA

DEL I

NDICE

DE PE

RITON

ITIS D

E LOS

DIST

INTOS

CE

NTRO

S DE C

ADA P

ROVE

EDOR

EN E

L 2006

POR

CADA

1000

CONE

XIONE

S


Mediana del índice de peritonitis por mil conexiones 2007 por proveedor

Baxter Mixto

P = 0.36

0,0

0,5

1,0

MEDIA

NA DE

L INDIC

E DE P

ERITO

NITIS E

N EL 2

007 DE

LOS

DISTIN

TOS C

ENTR

OS DE

CADA

PROV

EEDO

R POR

CADA

100

0 CON

EXION

ES

40

Nota: el número 10 corresponde a Guanajuato, que no se observa en la gráfica pues tuvo una mediana de 1.76, y el 40 a la UMAE Hospital de Especialidades de Puebla.

Para 2007, tampoco se observaron diferencias significativas en las medianas del índice de peritonitis entre los centros por proveedor. Los centros con las cifras más elevadas fueron Guanajuato y la UMAE de Puebla.

30

Media del índice de peritonitis por mil conexiones 2007 por proveedor

Baxter Mixto

PROVEEDOR, p=0.11

0.0

0.5

1.0

MEDIA

DEL I

NDICE

DE PE

RITON

ITIS D

E LOS

DIST

INTOS

CE

NTRO

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ADA P

ROVE

EDOR

EN EL

2007

POR C

ADA

1000 C

ONEX

IONES

Tasa de peritonitis por proveedor, enero a marzo 2008, por mil conexiones:

Mediana del índice de peritonitis por mil conexiones Enero- Marzo 2008 por proveedor


P = 0.25

0,0

0,5

1,0

MEDIA

NA DE

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2008

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DA 10

00 CO

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NES

42

10

11

Nota: el número 11 corresponde a Guerrero, el 10 a Guanajuato y el 42 al Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI.

Durante el primer trimestre de 2008, no se observan diferencias significativas entre los centros por proveedor. Sin embargo, es preciso tomar en consideración que estos valores corresponden únicamente al primer trimestre, por lo que puede corresponder a una cuarta parte de lo esperado en el año, lo que se asemejaría a lo observado en periodos anteriores.

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Media del índice de peritonitis por mil conexiones Enero- Marzo 2008 por proveedor


PROVEEDOR, p=0.61

0.0

0.5

1.0ME

DIA DE

L INDIC

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NITIS D

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2008

POR C

ADA 1

000 CO

NEXIO

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2.7. Medidas instrumentadas para ofrecer un servicio de calidad a los pacientes En 1988, la entonces Subdirección General Médica del IMSS, a través de la Jefatura de Hospitales, estableció en el ámbito nacional el Programa de Diálisis Peritoneal mediante el cual se pretendía que: • Todos los Hospitales Generales de Subzona, Zona y Regionales, fueran capaces de realizar los

procedimientos de diálisis peritoneal intermitente, en los hospitales, y continua ambulatoria, en el domicilio de los pacientes.

• Los pacientes que cursaban con IRC en etapa avanzada se pudieran reintegrar al núcleo familiar e interactuar con el equipo de salud para su tratamiento.

Para evaluar el impacto alcanzado, en 1993 se elaboró el diagnóstico de la situación nacional e intrainstitucional del programa y se intentó obtener una visión integral del estado en que se encontraba la hemodiálisis en el país. A partir de ello, se pudo determinar que la diálisis peritoneal en la modalidad intermitente (DPI) se efectuaba en 111 hospitales e incorporaba a 38.5% de los enfermos, mientras que la DPCA se realizaba en 106 unidades médicas y permitía dar tratamiento a 37% de pacientes. El procedimiento de hemodiálisis se realizaba fundamentalmente en las unidades hospitalarias de tercer nivel y ofrecía cobertura a 6% de pacientes con IRC en estado avanzado; en tanto que solamente uno por ciento de los enfermos tuvo oportunidad de recibir un trasplante renal. El 18% restante quedó excluido de los programas anteriores y solo se dializaban por vía peritoneal durante incidentes críticos. En junio de 1995, la Dirección de Prestaciones Médicas, a través de la Coordinación de Atención Médica, convocó a médicos especialistas que integran el Sistema Institucional de Salud, a fin de que, en forma coordinada, revisaran y actualizarán la normatividad y los criterios técnico-médicos vigentes conforme a los avances tecnológicos internacionales, con el objetivo de definir lineamientos normativos que regularan la realización del procedimiento dialítico en los pacientes con IRC en etapa avanzada en las unidades hospitalarias del Instituto. El resultado de este trabajo quedó plasmado en el Programa de Modificación a los Esquemas de Manejo Dialítico de los Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica en Etapa Avanzada.

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En 2004, se elaboró una Norma institucional para el manejo de los pacientes con IRC, en la cual se detallan claramente los criterios para la utilización de las distintas modalidades de diálisis peritoneal, con lo que se garantiza la equidad en las decisiones así como el apego a criterios técnico-médicos científicamente válidos. 2.8. Medidas por instrumentar para ofrecer un servicio de calidad a los pacientes El Instituto está comprometido con la mejora continua de sus servicios para ofrecer las opciones terapéuticas más actuales y que garanticen mejores resultados para la salud. Por ello, se están instrumentando y diseñando nuevos proyectos que pretenden mejorar, aún más, la atención que se brinda a los pacientes con IRC. Como primera estrategia, está en elaboración un registro nominal de todos los pacientes con IRC, en el que se incluyan aquellos que requieren alguna modalidad de terapia sustitutiva de la función renal. Este censo contendrá tanto información demográfica como epidemiológica de cada uno de los pacientes. Por otro lado, se están actualizando las guías de práctica clínica, con la participación de expertos de las diferentes especialidades involucradas, para mejorar la atención de los pacientes con IRC con un trabajo multidisciplinario entre el primero, segundo y tercer nivel de atención. Además, debido a que la identificación en etapas iniciales del padecimiento es fundamental para el conocimiento que se tiene de la progresión a un estadio final de la enfermedad, aunado al alto riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular prematura, se está desarrollando un Programa de Detección Temprana de Insuficiencia Renal Crónica, en el que se establece el concepto de detección temprana en los estadios 1 al 3. Al respecto, conviene tomar en consideración que, de acuerdo con datos internacionales, alrededor de 10% de la población se encuentra en estadios 1 a 3, incrementándose a 20% en las personas de 65 años o más. Esta cifra es particularmente importante si consideramos la transición epidemiológica que ha provocado un aumento en la longevidad, con el consecuente incremento en las enfermedades crónico-degenerativas. Así pues, la identificación temprana proporcionará una gran oportunidad para modificar el curso de la enfermedad. Dentro de las acciones de prevención primaria, se han diseñado programas de educación para la salud, enfocados a la promoción de acciones tendientes a la modificación en el estilo de vida con enfoque preventivo, responsabilidad que se comparte con el derechohabiente, bajo la dirección y fortalecimiento de programas como PREVENIMSS. Un ejemplo de prevención secundaria, que recientemente ha iniciado, es el programa DIABETIMSS, el cual nos permitirá incidir en forma temprana sobre aquellos pacientes que presentan factores de riesgo para desarrollar IRC. Por último, se analiza la factibilidad de contar con un conector universal para evitar los cambios de línea de transferencia al tener cambios de proveedor de insumos terapéuticos. 2.9. Conclusiones Los servicios médicos del Instituto Mexicano del Seguro Social atienden los daños a la salud de la población derechohabiente bajo estrictos criterios terapéuticos para su recuperación, limitación o rehabilitación cuando éstos se presentan. El Instituto incorpora continuamente, de acuerdo con sus posibilidades, las modalidades terapéuticas que los avances científicos de validez nacional e internacional señalan como las más adecuadas para prolongar el tiempo y calidad de vida de sus pacientes. Además, cuenta, en le caso específico de pacientes a los que se practica la diálisis peritoneal, el IMSS cuenta con una vasta experiencia y con médicos especialistas altamente capacitados para llevar a cabo esta modalidad terapéutica con seguridad y eficiencia.

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Así pues, la atención brindada a los pacientes con IRC con tratamientos sustitutivos de la función renal, cumple con todos los estándares internacionales, incluidos los de países con más desarrollo e infraestructura como Canadá, el Reino Unido o los que forman la Unión Europea. Ello se refleja en los distintos indicadores utilizados, tanto de morbilidad como de mortalidad, los cuales se ubican dentro de los rangos esperados y muestran una clara tendencia descendente en los últimos años.

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III. Aspectos administrativos 3.1. Descripción de la Licitación Pública 2008 Para la adquisición de los insumos necesarios para los distintos tratamientos de diálisis peritoneal, se convocaron tres procesos licitatorios, los cuales se apegaron a lo dispuesto en la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público, en los cuales se consolidaron las necesidades institucionales, dividiéndose las unidades compradoras en igual número de zonas geográficas. En la primera fase del proceso, se difundieron las Pre-bases de licitación en el Portal de Transparencia del IMSS. Por medio del portal, se recibieron y atendieron los comentarios formulados por las empresas, mismos que fueron incorporados en la medida de su procedencia. El 22 de noviembre de 2007, se publicó la Convocatoria número 17, donde se detalla la logística del los procesos licitatorios para cada zona. Participaron en los tres procesos licitatorios las empresas Baxter, S. A. de C. V., Laboratorios Pisa, S. A. de C. V. y Fresenius Medical Care de México, S. A. de C. V., las cuales han sido proveedoras del Instituto durante más de cinco años del servicio de diálisis tanto en la modalidad de DPCA como en la de DPA. En esta ocasión, y con el objeto de garantizar que los procesos se realizaran con estricto apego a las normatividad y con toda transparencia, el IMSS solicitó a la Secretaría de la Función Pública la participación de un Testigo Social, como representante de la sociedad civil. Este Testigo Social avaló el proceso y su resultado. Además, médicos especialistas en nefrología verificaron las propuestas técnicas presentadas por los licitantes, a fin de asegurar que los equipos e insumos de cada una:

• Cumplieran con las especificaciones contenidas dentro del Cuadro Básico del Sector Salud; • Contaran con los registros sanitarios correspondientes, y • No registraran alertas médicas emitidas en el país de origen o por cualquier otra autoridad sanitaria de

cualquier país, que hubiesen motivado su concentración o suspensión de uso. De igual manera, se analizaron los folletos y catálogos de las máquinas ofertadas, verificando que las funciones y parámetros de medición cumplieran con todas y cada de las especificaciones necesarias para la prestación de este servicio, establecidas en las bases. 3.2. Precios de compra

Con estos procesos de licitación, el Instituto obtuvo un ahorro de 521 millones de pesos, con respecto a los precios obtenidos en 2007, lo que representa una disminución de precios de 24%.

Resultados de la Licitación PRECIO

PROM POND IMPORTE VARIACION 2008 VS 2007 DIALISIS

CANTIDAD ASIGNADA

2008 2007 2008 2007 2008 ABS REL DPA 9,717,965 108.83 88.55 1,057,606,131 860,549,617 -197,056,514 -18.63%DPCA 28,826,543 39.02 27.87 1,124,811,708 803,311,725 -321,499,983 -28.58%TOTAL 38,544,508 56.68 43.17 2,184,702,713 1,663,861,342 -520,841,371 -23.84% En cuanto a los precios de compra de los tratamientos de DPA y DPCA, es de destacar que, entre 2006 y 2008, el número de tratamientos de DPA aumentó de 3’454,585 a 7’391,797 anuales, lo que representa un incremento de

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114%; mientras que los tratamientos de DPCA se incrementaron de 4’839,016 anuales a 7’206,636, es decir, aumentaron 49%. Aún cuando el número de tratamiento ha aumentado de manera significativa, en ese mismo periodo, los precios por tratamiento de DPA disminuyeron, en promedio y en términos nominales, de $176.12 a $116.42, lo que representa una disminución de 34%; mientras que el precio por tratamiento de DPCA disminuyó de $231.14 a $111.47, es decir, 52%, sin considerar la inflación. Esto se explica debido a que el costo unitario de los tratamientos de DPA y DPCA ha disminuido notablemente, entre 2006 y 2008, al decrecer en 30.2% y 47.7%, respectivamente. En otras palabras, si el IMSS hubiera adquirido los tratamientos actualmente requeridos a los precios unitarios de 2006, hubiera tenido que desembolsar alrededor de $1,304 millones de pesos más de lo que realmente pagó.

Comportamiento del costo del tratamiento diario y anual de diálisis, de 2005 a 2008, considerando las cantidades e importes adquiridos en el periodo

Diálisis Peritoneal Automatizada (DPA)

NUMERO DE TRATAMIENTOS COSTO AÑO

DIARIO22 ANUAL UNITARIO DIARIO ANUAL 2005 7,423 2,709,370 166.79 1,238,053 451,889,511 2006 9,465 3,454,585 176.12 1,666,907 608,421,187 2007 17,464 6,374,193 147.75 2,580,265 941,796,546 2008 20,251 7,391,797 116.42 2,357,670 860,549,617

TOTAL 19,929,945 2,862,656,861

22 Para el tratamiento diario se consideró el uso de 8 litros de solución de diálisis peritoneal que, para el caso de DPA, corresponde a una bolsa de 6 litros y otra de 2 litros.

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Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) NUMERO DE

TRATAMIENTOS COSTO AÑO DIARIO23 ANUAL UNITARIO DIARIO ANUAL

2005 16,086 5,871,555 213.27 3,430,695 1,252,203,608 2006 13,258 4,839,016 231.14 3,064,350 1,118,487,622 2007 17,714 6,465,569 155.83 2,760,336 1,007,522,792 2008 19,744 7,206,636 111.47 2,200,854 803,311,725

TOTAL 24,382,776 4,181,525,747

Participación de los Proveedores en este periodo y número

de tratamientos contratados a cada proveedor por año NUMERO DE TRATAMIENTOS CONTRATADOS PROVEEDOR DIALISIS 2005 2006 2007 2008 TOTAL

DPA 2,457,137 3,023,761 5,787,995 4,089,928 15,358,821DPCA 2,709,049 2,406,988 6,460,839 3,282,915 14,859,792BAXTER TOTAL 5,166,186 5,430,749 12,248,835 7,372,843 30,218,613

PARTICIPACION % 60% 65% 95% 51% 68%

DPA 64,227 164,113 265,810 711,015 1,205,165DPCA 332,587 577,279 1,722 1,650,460 2,562,047FRESENIUS TOTAL 396,814 741,391 267,532 2,361,475 3,767,212

PARTICIPACION % 5% 9% 2% 16% 9%

DPA 188,005 266,711 320,387 2,590,855 3,365,958DPCA 2,829,919 1,854,749 3,008 2,273,261 6,960,938PISA TOTAL 3,017,924 2,121,461 323,395 4,864,116 10,326,896

PARTICIPACION % 35% 26% 3% 33% 23% TOTAL DPA Y DPCA 8,580,924 8,293,601 12,839,762 14,598,433 44,312,720

IMPORTES CONTRATADOS (MILES DE PESOS) PROVEEDOR DIALISIS2005 2006 2007 2008 TOTAL

DPA 411,936 533,859 871,626 455,270 2,272,691DPCA 616,772 570,473 1,006,788 332,636 2,526,669BAXTER TOTAL 1,028,708 1,104,332 1,878,414 787,906 4,799,359

PARTICIPACION % 60% 64% 96% 47% 68%

DPA 9,970 28,569 35,532 88,075 162,145DPCA 70,693 133,510 297 188,813 393,313FRESENIUS TOTAL 80,663 162,079 35,829 276,888 555,458

PARTICIPACION % 5% 9% 2% 17% 8%

DPA 29,984 45,994 34,639 317,205 427,821DPCA 564,739 414,505 438 281,863 1,261,544PISA TOTAL 594,722 460,498 35,076 599,068 1,689,365

PARTICIPACION % 35% 27% 2% 36% 24% 23 Para el tratamiento diario se consideró el uso de 8 litros de solución de diálisis peritoneal que, para el caso de DPCA, corresponde a cuatro bolsas de 2 litros.

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IMPORTES CONTRATADOS (MILES DE PESOS) PROVEEDOR DIALISIS2005 2006 2007 2008 TOTAL

TOTAL DPA Y DPCA 1,704,093 1,726,909 1,949,319 1,663,861 7,044,183

Precios promedio ponderados por proveedor de los servicios integrales de diálisis peritoneal de 2003 a 2008

DPA

AÑO BAXTER FRESENIUS

MEDICAL CARE DE MEXICO

LABORATORIOS PISA PROMEDIO

2003 105.06 105.06 2004 108.94 90.06 98.15 2005 113.77 104.90 112.48 113.47 2006 118.44 117.38 117.69 118.34 2007 111.98 90.79 71.98 108.79 2008 85.73 94.99 91.15 88.55

DPCA

AÑO BAXTER FRESENIUS

MEDICAL CARE DE MEXICO

LABORATORIOS PISA PROMEDIO

2003 52.53 51.90 52.15 2004 54.47 43.45 35.00 37.45 2005 56.92 53.14 49.89 53.32 2006 59.25 57.82 55.87 57.78 2007 38.96 43.19 36.38 38.96 2008 25.33 28.60 31.00 27.87

En suma, el Instituto ha podido hacer más eficiente la adquisición de estos tratamientos debido, entre otros factores, a una mayor competencia entre estas empresas y a la consolidación de las adquisiciones institucionales. Todo ello, sin sacrificar la calidad de los productos y de la atención que se brinda a los pacientes con IRC, tal como demuestran los distintos indicadores de mortalidad y morbilidad para cada uno de los proveedores. 3.3. Rescisión del contrato Una vez realizados los procesos de Licitación Pública y declarado un ganador, sólo es posible rescindir administrativamente los contratos celebrados con el proveedor, cuando éste “incurra en incumplimiento de sus obligaciones”, tal como lo estipula el artículo 54 de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público. Al respecto, las Bases de Licitación (números 00641187 057 07; 058-07 y 059-07) establecieron las siguientes causas de rescisión del contrato: 1. Cuando el proveedor no entregue la garantía de cumplimiento del contrato, dentro del término de diez días

naturales posteriores a la firma del mismo.

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2. Cuando el proveedor incurra en falta de veracidad total o parcial respecto a la información proporcionada para la celebración del contrato.

3. Cuando se incumpla, total o parcialmente, con cualesquiera de las obligaciones establecidas en el contrato. 4. Cuando se compruebe que el proveedor haya entregado bienes con descripciones y características distintas a

las aceptadas en esta Licitación. 5. En caso de que el proveedor no reponga los bienes que le hayan sido devueltos para canje o devolución, por

problemas de calidad, defectos o vicios ocultos, conforme a las condiciones establecidas en las bases. 6. Cuando se transmitan total o parcialmente, bajo cualquier título, los derechos y obligaciones a que se refieren

las presentes bases, con excepción de los derechos de cobro, previa autorización del Instituto. 7. Si la autoridad competente declara el concurso mercantil o cualquier situación análoga o equivalente que

afecte el patrimonio del proveedor. 8. En caso de que, durante la vigencia del contrato, se reciba comunicado por parte de la Secretaría de Salud, en

el sentido de que el proveedor ha sido sancionado o se le ha revocado el Registro Sanitario. 9. En caso de que el proveedor en forma personal proporcione asesoría y/o capacitación directamente al

paciente, familiares o vecinos. Específicamente, en relación con la tercera causal de rescisión, los contratos estipularon las siguientes obligaciones a cargo de los proveedores: • Realizar la primera entrega dentro de los 15 días naturales a partir de la recepción del “Formato de Ingreso

del Paciente”. • Realizar las entregas subsecuentes dentro de los 30 días naturales a partir de ordenado el suministro de bienes

por parte de cada unidad hospitalaria. • Recabar cada 28 días, en las Unidades Hospitalarias del Instituto, los formatos consolidados de entregas,

formatos de ingresos y modificaciones de prescripción o datos de los pacientes. • Entregar los bienes directamente en los domicilios de los pacientes incluidos en el Programa de Diálisis

Peritoneal, quienes previamente debieron haber otorgado su consentimiento para este servicio, el cual deberá ser proporcionado al proveedor por los Jefes de Prestaciones Médicas y Direcciones Médicas de las Delegaciones y UMAE.

• Informar mensualmente, mediante relación, el número de equipos instalados en los domicilios de los pacientes.

No es posible proceder a la rescisión de los contratos celebrados con ninguna de las empresas contratadas, pues a éstas no se le puede imputar alguna de las causales de rescisión. Las empresas han realizado la primera entrega en el tiempo estipulado, tomando en consideración que ésta está condicionada al “Formato de Ingreso de Paciente”; es decir, requiere que el paciente haya aceptado el cambio de línea o haya ingresado al programa y cuente con el conector y línea de transferencia. Asimismo, las tres empresas han concluido ya con la entrega de los equipos y bienes y ha realizado la capacitación tanto al personal médico como de enfermería en cada una de las unidades de las que es proveedor. En particular, al 30 de abril de este año, se tiene registro de 3,404 pacientes que cuentan con las máquinas entregadas y calibradas por parte de la empresa Pisa.

IV. Conclusiones El presente informe da cumplimiento a lo establecido en el Punto de Acuerdo presentado por la Junta de Coordinación Política de la Cámara de Diputados aprobado el pasado 3 de abril de 2008, en el que se solicita una investigación sobre la eficiencia terapéutica de los insumos y aparatos que se utilizan para los tratamientos de diálisis peritoneal crónica ambulatoria, así como un informe desglosado por entidad federativa sobre la situación que guardan los pacientes que sufren de insuficiencia renal crónica.

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Dicho Punto de Acuerdo también solicita la rescisión del contrato celebrado con la empresa PISA y la tramitación del procedimiento descrito en el artículo 54 de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público en contra de las empresas que hayan incumplido en ofrecer productos de calidad a los derechohabientes. Sin embargo, las conclusiones que arroja la propia investigación solicitada en el Punto de Acuerdo, así como el cumplimiento a cabalidad de los compromisos incluidos en los contratos celebrados entre el Instituto y los tres proveedores de insumos para los tratamientos de DPA y DPCA, impiden cumplir esta solicitud sin violentar la normatividad aplicable. La investigación solicitada por el Congreso concluye que el Instituto dispone de suficiente experiencia y evidencia médica para afirmar que la calidad de los productos de las tres empresas proveedoras del equipo y material para la terapia sustitutiva de la función renal, en sus modalidades de DPCA y DPA, representan un tratamiento de calidad que arroja resultados, tanto de mortalidad como de morbilidad, similares entre ellos y dentro de los parámetros internacionales. Del mismo modo, los procesos licitatorios para la adquisición de los insumos de DPA y DPCA de este 2008 se realizaron con estricto apego a la normatividad y fueron vigilados y avalados por la Secretaría de la Función Pública y por un Testigo Social. Los tres proveedores han cumplido con las obligaciones derivadas de los contratos. Por lo que, basados en la experiencia médica y en el cumplimento, por parte de los tres proveedores, de lo establecido por el Instituto en los procesos de adquisición, no es posible determinar incumplimiento alguno y por lo tanto cancelar dicho contrato a cualquiera de los tres proveedores del servicio. Cabe mencionar que el Instituto Mexicano del Seguro Social está firmemente comprometido con proporcionar a los pacientes con IRC, así como a todos sus derechohabientes, los tratamientos más adecuados y con los más altos estándares de calidad, sin importar marcas o proveedores específicos. Así lo ha hecho y lo continuará haciendo. Finalmente, el Instituto entiende que todo cambio de tratamiento implica momentos de incertidumbre para el paciente, cualquiera que sea su padecimiento. Es por ello que se han tomado las medidas pertinentes para hacer este proceso lo más terso posible, sin afectar la vida cotidiana de nuestros derechohabientes y garantizando, en todo momento, que la transición de un tratamiento de calidad ocurra a otro de iguales características.

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Anexo 1. Consultas de Especialidades con motivo de Insuficiencia Renal Crónica

en el periodo 2000 a marzo 2008

Delegación Consultas de Especialidad por Insuficiencia Renal Crónica Año 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Ene-08 Feb-08 Mar-08

AGUASCALIENTES 3,753 4,215 6,625 3,179 4,204 7,133 7,765 8,776 685 890 771 BAJA CALIFORNIA 4,969 5,776 5,531 6,219 724 632 BAJA CALIFORNIA SUR 0 0 0 1,812 1,085 944 1,392 1,576 86 85 CAMPECHE 118 1,507 843 1,319 1,309 1,715 3,100 2,343 231 189 214 COAHUILA 6,160 6,422 7,314 8,389 8,110 8,594 8,892 9,281 1,553 1,610 1,578 COLIMA 315 1,387 1,133 877 1,134 1,080 834 1,773 187 164 181 CHIAPAS 5,713 6,236 8,159 852 528 884 CHIHUAHUA 150 2,670 4,790 6,034 7,383 10,267 11,426 10,447 634 808 969 DURANGO 0 0 0 0 0 3,697 6,738 8,464 589 662 308 GUANAJUATO 3,729 3,812 5,487 7,184 5,910 7,335 11,641 10,318 780 822 780 GUERRERO 3,126 4,252 5,182 8,218 9,258 9,721 7,850 11,090 80 86 81 HIDALGO 2,265 2,798 3,344 3,934 4,587 5,231 5,692 6,473 760 761 604 JALISCO 551 648 2,889 9,004 25,314 17,254 23,168 23,733 2,015 1,747 1,953 ESTADO DE MEX ORIENTE 33,719 33,664 34,684 37,725 2,958 3,193 ESTADO DE MEX PONIENTE 3,012 3,401 3,708 7,757 8,973 12,003 14,932 16,515 1,376 1,689 1,591 MICHOACÁN 1,694 2,590 2,258 4,928 3,276 3,464 3,904 2,970 360 372 152 MORELOS 5,469 7,550 9,858 11,744 9,793 936 711 824 NAYARIT 4,091 4,576 4,612 245 394 340 NUEVO LEÓN 12,717 14,879 14,965 19,827 20,797 22,004 21,445 23,266 2,298 2,253 6,117 OAXACA 2,310 2,477 2,522 3,048 3,185 3,255 4,358 5,410 518 501 516 PUEBLA 12252 13752 14580 15480 13116 16224 15480 19656 1586 1298 1250 QUERÉTARO 2,199 3,242 3,355 4,122 4,224 4,113 3,618 6,001 509 511 471 QUINTANA ROO HGZ 3 481 467 2116 1821 56 85 179 SAN LUIS POTOSI 7,102 7,711 9,152 7,194 636 610 SINALOA 7,121 7,189 7,325 6,460 5,809 5,257 4,335 3,186 212 237 273 SONORA 0 0 0 200 519 544 585 2,158 170 188 138 TABASCO 3,536 3,572 3,609 3,669 5,319 3,934 2,321 4,127 220 345 315 TAMAULIPAS 5744 7375 5530 8386 8828 14947 1333 1398 1056 TLAXCALA 3100 3515 4212 5950 6121 655 784 884 VERACRUZ NORTE 5,436 6,151 6,974 15,971 6,421 7,550 7,802 11,766 818 939 876 VERACRUZ SUR 12,982 11,983 10,619 12,580 12,260 12,495 13,317 14,475 1,200 1,327 1,327 YUCATAN 1925 2058 2291 2424 2557 2790 3539 4132 319 279 341 ZACATECAS 1496 2124 2024 1869 2160 145 183 163 NORTE.D.F. 13,283 14,064 15,018 16,364 17,876 19,638 18,305 18,988 1,600 1,786 1,853 SUR.D.F. 12,626 15,181 15,263 15,580 18,620 25,897 28,257 29,121 4,235 4,121 4,228 HGRAL. CMN LA RAZA 3,181 3,354 3,768 3,808 3,760 3,701 3,617 3,533 29 32 30 HE 71 TORREON, COAHUILA 6795 7931 6076 6518 571 225 381 25 28 39 HE LEON, GTO 4321 2805 3891 4203 6092 6545 5996 3934 380 357 242 H.GINECOPEDIATRIA 48, LEON, GTO 2,184 1,965 1,861 1,709 2,291 1,499 998 613 12 37 13 HE PUEBLA, PUEBLA 6466 4521 6850 4271 547 453 696 HPEDIATRÍA CMN SIGLO XXI 965 985 1003 1112 1125 1224 1490 1521 164 175 178 HE CMN SIGLO XXI 41 38 42 27 26 30 35 45 65 58 52 HPEDIATRÍA, OBLATOS, JALISCO 3,636 3,226 2,698 2,583 4,679 3,960 3,644 4,277 218 206 112 HE 2, CIUDAD OBREGÓN, SONORA 1000 1100 1150 1300 1600 1580 1800 2000 380 390 365 HE 14, VERACRUZ, VERACRUZ 1324 1525 1823 2010 3217 3578 3815 3910 424 430 523 NACIONAL 127,912 150,043 170,486 219,095 291,529 320,783 349,852 379,281 33,805 34,354 33,467

41

Anexo 2. Consultas de Urgencias, por Insuficiencia Renal Crónica desglosado por Delegación del 2000 a marzo 2008

Delegación Consultas de Urgencias por Insuficiencia Renal Crónica

Año 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Ene-08 Feb-08 Mar-08AGUASCALIENTES 627 774 1,027 1,176 1,373 1,049 1,384 1,867 165 152 161 BAJA CALIFORNIA 622 1,571 1,452 1,819 237 230 BAJA CALIFORNIA SUR 431 615 956 653 863 48 83 CAMPECHE 191 184 251 347 320 280 342 381 43 39 22 COAHUILA 2,035 2,183 2,650 3,077 3,059 3,184 3,111 3,162 308 302 268 COLIMA 152 0 50 43 28 CHIAPAS 675 776 820 44 119 98 CHIHUAHUA 13 82 679 577 507 779 990 1,438 255 241 249 DURANGO 0 0 0 0 0 0 1,936 1,539 89 109 0 GUANAJUATO 2,024 2,015 2,238 3,504 4,125 3,411 3,223 3,155 296 257 271 GUERRERO 40 40 40 348 559 860 1,039 1,073 36 33 108 HIDALGO 2,237 2,545 2,831 2,898 3,149 3,302 3,618 3,849 345 355 295 JALISCO 402 474 666 3,191 5,374 5,098 5,735 5,981 871 781 650 ESTADO DE MEX ORIENTE 209,623 218,324 212,577 224,035 16,789 18,713 ESTADO DE MEX PONIENTE 1,121 1,301 1,404 1,962 3,312 4,418 5,720 5,895 491 452 475 MICHOACÁN 1,454 3,382 610 1,156 1,242 1,660 1,524 218 86 MORELOS 839 681 700 1,365 1,650 141 171 156 NAYARIT 384 362 317 44 34 18 NUEVO LEÓN 3,636 4,411 4,738 4,606 4,430 4,634 4,020 4,395 478 427 396 OAXACA 533 663 661 708 760 724 854 641 88 58 54 PUEBLA 1016 1100 1166 1238 1049 1297 1238 1572 126 103 100 QUERÉTARO 2,274 2,127 2,489 5,248 3,304 3,422 3,490 3,002 146 206 160 QUINTANA ROO HGZ 3 935 706 2088 532 601 545 65 39 67 SAN LUIS POTOSI 2,207 2,425 3,115 1,413 178 216 SINALOA 1,325 1,291 1,269 1,233 1,025 1,050 1,054 885 87 85 98 SONORA 33 40 46 43 410 404 390 1,340 128 142 116 TABASCO 435 471 514 591 742 741 808 838 81 62 65 TAMAULIPAS 1420 1401 3082 2930 1937 2099 160 183 168 TLAXCALA 328 385 508 678 982 77 84 96 VERACRUZ NORTE 655 750 887 895 908 1,136 1,087 1,594 100 119 118 VERACRUZ SUR 1,994 1,743 1,435 1,501 1,580 1,846 1,545 1,486 233 257 252 YUCATAN 379 401 397 408 496 410 400 631 60 43 51 ZACATECAS 604 337 285 310 333 51 36 NORTE.D.F. 5,050 5,550 4,854 5,026 5,142 5,875 5,702 5,360 496 525 428 SUR.D.F. 2,046 4,919 6,487 6,307 7,432 7,658 7,121 7,136 779 829 786 HGRAL. CMN LA RAZA 3,011 2,947 3,357 3,275 3,149 3,052 2,952 2,898 4 612 685 HE 71 TORREON, COAHUILA 23 24 2 1 2 HE LEON, GTO 774 928 747 602 449 588 520 453 51 53 27 H.GINECOPEDIATRIA 48, LEON, GTO 132 193 216 224 249 398 374 204 26 24 19 HE PUEBLA, PUEBLA 0 0 0 0 0 0 0 HPEDIATRÍA CMN SIGLO XXI 18 12 12 8 8 3 3 2 1 0 0 HE CMN SIGLO XXI 10 13 4 7 6 7 6 9 28 21 15 HPEDIATRÍA, OBLATOS, JALISCO 708 965 977 408 528 816 494 1,632 68 82 63 HE 2, CIUDAD OBREGÓN, SONORA 100 130 120 150 150 170 160 170 14 12 14 HE 14, VERACRUZ, VERACRUZ 384 324 861 789 960 623 122 98 22 8 12 NACIONAL 34,657 41,958 45,989 55,812 275,437 288,185 284,963 297,804 23,887 26,341 6,591

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Anexo 3. Ingresos Hospitalarios por Delegación con Diagnóstico de Insuficiencia Renal Crónica, del 2000 a marzo

2008

Delegación Ingresos a Hospital por Insuficiencia Renal Crónica Año 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Ene-08 Feb-08 Mar-08

AGUASCALIENTES 754 966 901 932 828 685 871 1,122 157 94 80 BAJA CALIFORNIA 1,394 813 966 1,705 168 136 BAJA CALIFORNIA SUR 344 339 334 429 255 503 676 52 51 CAMPECHE 368 215 284 294 679 794 784 767 70 62 64 COAHUILA 1,681 2,107 2,464 2,749 4,915 3,031 2,585 1,229 414 374 290 COLIMA 445 346 205 183 257 328 380 479 35 41 12 CHIAPAS 2,019 1,974 1,293 104 112 205 CHIHUAHUA 73 737 608 908 1,077 1,330 1,464 123 116 175 DURANGO 0 0 0 0 0 288 837 831 71 90 10 GUANAJUATO 324 385 542 1,198 1,238 1,391 1,582 1,740 138 154 136 GUERRERO 895 985 805 951 1,002 988 955 1,010 66 66 66 HIDALGO 1,269 1,390 1,524 1,572 1,864 1,793 1,879 1,914 134 142 114 JALISCO 0 0 369 1,521 2,818 4,767 4,257 3,287 353 350 310 ESTADO DE MEX ORIENTE 3,064 3,194 3,248 3,094 247 260 ESTADO DE MEX PONIENTE 2,028 1,946 2,505 3,194 2,309 192 207 189 MICHOACÁN 1,432 420 320 426 664 828 1,036 888 46 49 54 MORELOS 713 774 1,218 1,213 1,333 109 107 108 NAYARIT 768 725 634 88 68 37 NUEVO LEÓN 2,637 2,944 3,006 3,473 3,013 3,067 2,938 3,074 410 352 358 OAXACA 244 272 275 306 309 388 458 480 335 63 62 PUEBLA 812 772 729 709 796 776 757 802 215 202 211 QUERÉTARO 896 2,092 1,643 1,345 1,450 852 752 721 81 130 100 QUINTANA ROO HGZ 3 251 276 277 380 305 311 12 15 21 SAN LUIS POTOSI 1,094 1,691 1,781 1,557 119 187 SINALOA 1,934 1,561 1,575 1,297 1,313 967 902 769 0 0 1 SONORA 33 42 49 46 212 204 185 1,852 142 148 141 TABASCO 319 339 385 425 601 574 630 699 89 76 71 TAMAULIPAS 1185 1829 2743 3002 2836 2981 312 269 222 TLAXCALA 840 792 779 924 1184 137 86 95 VERACRUZ NORTE 1,362 1,508 1,613 1,754 1,631 1,773 1,969 3,061 230 238 229 VERACRUZ SUR 1,870 1,717 1,667 1,504 1,421 1,573 1,592 1,847 177 170 177 YUCATAN 1495 1559 1623 1687 1751 1803 1903 1931 150 158 98 ZACATECAS 449 394 482 519 415 50 37 NORTE.D.F. 2,146 2,160 2,308 2,205 1,996 3,120 3,070 3,099 195 203 171 SUR.D.F. 1,038 1,428 2,229 1,988 3,305 3,676 3,198 4,203 381 382 334 HGRAL. CMN LA RAZA 642 1,011 1,145 1,048 1,208 1,202 1,164 1,421 112 92 69 HE 71 TORREON, COAHUILA 30 36 3 3 3 HE LEON, GTO 1144 809 540 380 600 520 78 82 46 H.GINECOPEDIATRIA 48, LEON, GTO 719 661 695 723 819 677 253 204 26 24 19 HE PUEBLA, PUEBLA 6 372 347 73 23 25 33 HPEDIATRÍA CMN SIGLO XXI 221 285 365 324 401 286 356 385 32 35 39 HE CMN SIGLO XXI HPEDIATRÍA, OBLATOS, JALISCO 456 602 227 456 802 460 377 578 23 41 17 HE 2, CIUDAD OBREGÓN, SONORA 656 540 480 560 600 616 655 689 45 75 60 HE 14, VERACRUZ, VERACRUZ 12 34 68 83 510 218 65 60 9 8 12 NACIONAL 24,660 26,758 31,152 37,645 50,764 56,060 56,885 58,727 5,953 5,580 4,439

43

Anexo 4. Tasa de mortalidad por Delegación

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Ene - Mar 2008

Aguascalientes 422 627 391 393 222 274 321 108Baja California 259 490 523 396 441 68Baja California Sur 107 94 98 96 297Campeche 134 213 219 272 180 250 392 288 131Coahuila 396 385 446 566 410 135Colima 226 299 197 168 34Chiapas 283 230 305 193 95Chihuahua 315 367 390 486 478 456 406 356 103Durango 346 336 701 115Guanajuato 208 224 214 119 159 160 90 80 25Guerrero 48 172 298 534 491 394 95Hidalgo 227 220 199 179 180 208 128 241 48Jalisco 346 390 407 384 371 259 291 200 56Edo. de México Oriente 279 279 280 280 67Edo. de México Poniente 27 20 24 70Michoacán 41 55 60 59 87 80 85 76 11Morelos 264 436 321 51Nayarit 218 190 248 250 354 376 302 172 43Nuevo León 247 245 233 216 208 225 274 330 136Oaxaca 142 158 198 238 237 233 177 401 72Puebla 353 386 379 335 356 338 412 419 123Querétaro 251 247 370 387 233 320 483 355 104Quintana Roo 78 78 180 188 139 137 157 93 60San Luis Potosí 278 262 249 259 96Sinaloa 5 24 36 33 53 9 23 34 18Sonora 313 254 250 258 241 314 296 329 117Tabasco 60 60 46 29 33 36 13 16 8Tamaulipas 461 544 506 435 345 89Tlaxcala 56 80 98 115 91 63Veracruz Norte 183 162 115 164 176 119 97 59 15Veracruz Sur 328 365 326 499 268 296 358 285 40Yucatán 177 145 182 182 217 228 262 189 21Zacatecas 420 311 727 431 488 124 366 106Norte del D. F. 266 281 292 287 116 301 269 279 119Sur del D. F. 157 141 140 217 203 242 254 212 97HGRAL CMN La Raza 60 86 61 155 71 183 167 114 65HE 71 Torreón, CoahuilaHE León, Guanajuato 275 239 283 280 308 284 272 269 116HGP 48 León, Guanajuato 49 38 41 39 37 34 26 14HE Puebla, Puebla 40 77H de Pediatría CMN SXXI 10 17 13HE CMN SXXI 43 174 286 91 333 77 207H de Pediatría Oblatos, Jal 24 36 24 21 6 136HE 2 Cd. Obregón, Sonora 536 470 485 226 396 510 259 386 121HE 14 Veracruz, Veracruz 141 96 102 100 89 230 257 150 35

NACIONAL 220 237 244 253 242 246 242 228 75

Delegación/UMAE

TASA DE MORTALIDAD EN DPCA X 1000

44

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Ene - Mar 2008

Aguascalientes 600 412 176 313 150 48Baja California 79 241 550 129 167 74Baja California Sur 77 111 100 120Campeche 308 218 254 328 104Coahuila 410 963 343 339 323 72Colima 286 42 34Chiapas 186 95 66 85 58Chihuahua 818 677 449 314 294 81Durango 170 192 126 62Guanajuato 533 208 191 212 228 20Guerrero 167 308 130 209 462 211 96Hidalgo 65 60 68 54Jalisco 37 158 85 90 82 15Edo. de México Oriente 59 90 89 90 28Edo. de México Poniente 44 36 25 13 44MichoacánMorelos 190 254 184 60Nayarit 318 588 529 108 167 143Nuevo León 77 119 227 243 109 155 79Oaxaca 200 111 152 205 232 139 217 129 75Puebla 140 148 119 118 68 124 108 171 47Querétaro 73 161 101 151 122 139 65Quintana Roo 22 22 58 27 40 33San Luis Potosí 99 109 143 93 24Sinaloa 30 17 13 8Sonora 262 293 303 236 155 72Tabasco 125 83 32 48 51 26Tamaulipas 155 132 213 258 163 84Tlaxcala 19 6 3 2 16 37Veracruz Norte 66 97 59 15Veracruz Sur 176 174 152 203 196 227 154 253 77Yucatán 137 98 199 71 24Zacatecas 209 225 333 350 120 59Norte del D. F. 52 190 171 132 47Sur del D. F. 140 43 166 233 157 139 60HGRAL CMN La Raza 8 27 44 65 70 14HE 71 Torreón, Coahuila 50 59 68HE León, Guanajuato 25 94HGP 48 León, Guanajuato 48 38HE Puebla, Puebla 26 67 429H de Pediatría CMN SXXI 15 9 10 10HE CMN SXXI 87 174H de Pediatría Oblatos, Jal 83 10HE 2 Cd. Obregón, Sonora 196 129 233 216 277 89HE 14 Veracruz, Veracruz 31

NACIONAL 128 89 83 130 167 164 146 131 50

Delegación/UMAETASA DE MORTALIDAD EN DPA X 1000

México Distrito Federal, 30 de julio de...

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