Entonces, acá tenemos un esquema, el humor acuoso se produce a nivel de los procesos ciliares de la cámara posterior. Este fluye desde la cámara posterior pasando por la pupila, hacia la cámara anterior, se dirige hacia el ángulo iriocorneal, y es reabsorbido a nivel del seno venoso de la esclera y posteriormente a la vasa vorticosa.

Cuando aumenta la presión dentro del bulbo ocular ocurre una patología que se denomina glaucoma. Entonces, este glaucoma se puede clasificar en glaucoma de ángulo abierto y glaucoma de ángulo cerrado dependiendo de donde se produzca la obstrucción al flujo. Como ven en A hay un glaucoma de ángulo cerrado; lo que ocurre aquí es que la obstrucción al flujo esta a nivel del iris y ese pliegue del iris cierra el ángulo. Cuando el flujo es normal a través de la pupila y llega hasta el ángulo sin problema, pero la obstrucción esta a nivel de la malla trabecular, hablamos de un glaucoma de ángulo abierto (B). Si uno lo piensa rápidamente se tiende a pensar que es al rever, pero no. A que se refiere con que sea de ángulo abierto, a la capacidad que tiene el humor acuoso de llegar al ángulo: si no llega al ángulo, el ángulo esta cerrado, si llega el ángulo esta abierto.

Cuando existe esa situación eso se puede corregir con fármacos que lo que hacen es traccionar el iris para que se aplane. Se cierra la pupila. Fármacos como la pilocarpina son mióticos.

El cuerpo vítreo (porque existe el humor vítreo solo en los niños): Este gel esta adherido al resto del bulbo a nivel de la ora serrata, a nivel de la papila óptica y a nivel de la lente. Ojo que aproximadamente desde los 65 y 75 años por efecto de deshidratación del cuerpo vítreo se produce algo muy frecuente que se llama desprendimiento de vítreo posterior, a casi toda la gente le pasa eso, que de repente está viendo de lo mejor y aparece un puntito negro, y en el fondo lo único que es eso es el hecho empírico de que se desprendió el vítreo de la papila porque está más chico que el bulbo.

Vamos con las estructuras…

Acá tenemos un corte sagital, donde se puede apreciar claramente la presencia del tabique orbitario, superior e inferior. La presencia del nervio óptico, y la división de la órbita en tres espacios: sobre el elevador del parpado; entre el elevador del parpado y el nervio óptico; y bajo del nervio óptico.

Tenemos acá los músculos externos del ojo, que como saben se insertan en la esclera. Los músculos ustedes se los saben así que no los voy a repetir. Lo que si me interesa es la inervación, el recto lateral por el abducens, el oblicuo superior por el troclear, y el resto por el oculomotor. Todos los músculos extrínsecos del ojo se insertan en el anillo tendinoso común, excepto el oblicuo inferior, que está justo debajo del bulbo, y

tiene una disposición transversal en relación al ecuador del ojo. Aquí se ve claramente la relación entre el oblicuo superior y su tróclea.

Acá tenemos una imagen en que se ve el anillo tendinoso común que está ocupando la porción más medial de la fisura orbitaria superior y del canal óptico y vemos las estructuras que salen por ahí. Y tenemos el resto de estructuras que pasan por la fisura orbitaria superior pero fuera del anillo tendinoso común, que son el nervio lagrimal, el frontal y el troclear, más la vena oftálmica superior (OJO seguro que viene en la prueba).

Acá tenemos un esquema con la acción principal de los músculos del ojo, como ustedes entenderán este es el ojo derecho, y se han trazado ahí dos ejes. Tengo entonces por ejemplo el recto lateral y el recto medial que tienen solo una acción principal que es mover al ojo sobre su eje vertical; en cambio los otros músculos tienen acciones principales y secundarias (lo que está en azul). Por ejemplo este es el recto inferior, entonces como acción principal tiene la mirada hacia abajo, pero como acción secundaria lo rota sobre su eje horizontal. ¿Cómo se llama la rotación del ojo hacia lateral? Se llama Extorción e intorsión. Entonces ustedes van a ver más adelante cuando aprendan bien el movimiento del los ojos que hablan de músculos intortores y extortores.

Se van a entretener con la diapo tratando de memorizar, pero lo que interesa es que los movimientos oculares en general son compensados y ocupan varios músculos a la vez, y estas son las miradas que habitualmente uno les pide a los pacientes para evaluar la movilidad de los distintos músculos. (No vaya a salir en una prueba una pregunta de acción primaria y secundaria :P)

La ceja tiene como función evitar la sudoración y que la luz incida directamente sobre el bulbo.

Del parpado me interesa que recuerden esto: el parpado superior nunca debe cubrir la pupila, incluso cuando este en midriasis máxima. Si cubre la pupila se llama ptosis, donde vemos ptosis en el Síndrome de Claude-Bernard-Hornery en la Miastemia Gravis.

A todo esto, ¿Qué musculo eleva el parpado? El elevador del parpado superior, ¿Quién lo inerva? El oculomotor.

Que más encontramos en esta visión anterior; los ángulos, ángulo medial y ángulo lateral. Recuerden que la arteria que va por aquí se llama angular porque tiene el ángulo…. La continuación de la facial.

Entonces, si sacamos la piel del parpado nos podemos encontrar con esta imagen: vemos el orbicular con sus dos porciones (orbitaria y palpebral). Cuando el ojo está

cerrado, esa línea que une los dos parpados se llama rima ocular igual que en los labios (rima oral, que se forma cuando junto los labios).

Si elimino los músculos faciales, voy a encontrar los septos, que eran la prolongación del periostio (septo superior y septo inferior), y tengo un refuerzo que son los ligamentos palpebrales (lateral y medial). Y eso que se ve engrosado blanco, son los tarsos (tarso superior y tarso inferior).

Abrí el tabique y veo claramente la estrecha relación entre los tarsos y el musculo tarsal que va hacia atrás. Hay un musculo tarsal superior y un musculo tarsal inferior. Ojo que este tarso y músculos están cubiertos por el musculo elevador del parpado superior. Para mirar ahí yo tengo que sacar el musculo elevador del parpado.

Si hacemos un corte sagital, tenemos el parpado superior, el parpado inferior y aquí se puede establecer claramente una separación de lo que es infraorbitario y extraorbitario. Y el inter esta dado por el TARSO. Entonces cualquier lesión que ocurra entre la piel y el tarso es leve, puede ser un orzuelo… Cualquier infección que esté detrás del tarso es complicada, porque quiere decir que puede invadir la órbita. Por ello es importante recordar que el parpado está compuesto por una parte anterior al tarso y una parte posterior al tarso.

En la cara posterior del parpado voy a encontrar glándulas, como las tasarles o de Meibomio. Cuando se obstruyen las glándulas tasarles o de Meibomio ocurre un Chalazión; y cuando se obstruye una glándula de Sheil y Mol (no se entiende bien) en relación al folículo piloso de la pestaña se produce un orzuelo, por eso la mejor solución para un orzuelo es que se saque la pestaña para que drene.

La conjuntiva es una membrana que cubre la cara posterior de los parpados y que cubre el bulbo. La podemos separar en palpebral y bulbar. Donde se produce el cambio entre palpebral y bulbar están los sacos conjuntivales, donde habitualmente se van a ir las durezas que caen al ojo.

Uno tiene la idea que en la conjuntivitis que la parte de la cornea no se pone roja, da la sensación entonces que no tuviéramos conjuntivitis en la parte de la cornea, pero si hay. Y acá tenemos una imagen de una conjuntivitis, se dan cuenta que parece que solo la esclera tuviera.

El aparato lagrimal está formado por la glándula y los conductos. Entre la glándula y los conductos hay un espacio, llamado sacos conjuntivales. La glándula tiene dos porciones, una orbitaria y una palpebral (sobre y debajo del musculo).

El flujo de las lágrimas es del saco conjuntival hacia el ángulo medial del ojo, y en el ángulo medial voy a encontrar la carúncula y el punto lagrimal, que son dos. Estos puntos están en relación a los canalículos, canalículo superior, canalículo inferior y canalículo

común. Estos llevan el contenido de los sacos conjuntivales de las lagrimas hacia el saco lagrimal; y a través del saco lagrimas y el conducto lacrimonasal desembocan en el meato inferior.

Como se forma la lágrima: Una pequeña porción, la parte lipídica se forma por las glándulas tarsales, y el agua (que es la mayor proporción) es producida por la glándula lagrimal. Pero también tenemos mucosa, que es producida por las células caliciformes que están repartidas casi homogéneamente por toda la conjuntiva, pero se hacen más densas hacia el ángulo medial del ojo.

FIN al fin!!