MICROBIOTA BUCAL Y CNCERLa inflamacin causada por una infeccin (o como consecuencia de una infeccin) puede ser la causa ms importante de cncer en general, sin embargo, en cavidad bucal, el papel que juega la microbiota en la carcinognesis no es bien conocido, a pesar de haber sido ligados ciertos microorganismos an queda mucho por investigar. Solo en casos puntuales se han asociado ciertos microorganismos bucales con la posible aparicin de cncer o viceversa, microorganismos de otras zonas (como por ejemplo el intestino) que pueden estar implicados en cncer bucal directa o indirectamente.Microbiotas del ser humano pueden jugar un papel importante en la carcinognesis, y en este sentido Helicobacter pylori es la bacteria causal ms reconocida relacionada con cncer debido a sus efectos a nivel gastrointestinal (gastritis, irritacin a nivel estomacal) que si no son tratados a tiempo se pueden llegar a transformar en cncer. Helicobacter pylori pylori se ha detectado en placas o biopeliculas dentales, especialmente, en sujetos con afeccin gastrointestinal.Incidencia de cncer a nivel mundial atribuida a diversos virusTambin hay diversos virus (llamados virus oncogenes y que se pueden encontrar en cavidad bucal) que estn muy implicados con el posible papel de la incidencia de la aparicin de cncer. Al menos 6 virus humanos contribuyen del 10-15% de los casos de cncer a nivel mundial, algunos de los cuales pueden encontrarse en saliva y fluido crevicular:1. Virus Epstein Barr (VEB o EBV) (Herpesvirus tipo 4)2. Virus Hepatitis B (VHB o HBV)3. Virus Hepatitis C (VHC o HCV)4. Virus Papiloma Humano (VPH o HPV)5. Virus Linfotrpico Humano de Clulas T (VLHT-1 o HTLV-1/HHV8) 6. Virus asociado con Sarcoma de Kaposi (VHSK o KSHV) (variante del herpesvirus tipo 8)Diversos estudios han demostrado que el ADN viral puede estar presente en muestras de saliva y fluido crevicular de pacientes con cncer (bucal y de otros lugares), con ms razn que se atribuya la relacin de los virus con el cncer.Efectos de la salud bucal cobre el cncer Se encuentra en investigacin el hecho de que la microbiota bucal est asociada con el desarrollo de cncer Pacientes con cncer bucal (o en otros sitios) presentan a menudo mala higiene bucal lo cual influye en cambios de la microbiota bucal Se ha demostrado una asociacin entre la mala higiene bucal y la prdida dentaria (lo que implica la mala trituracin de los alimentos) con el incremento de la posibilidad del desarrollo de cncer gstrico y de pncreas (incluso en el hgado como rgano anexo)Mecanismos (o hiptesis) que explican la relacin entre la presencia de infecciones bucales y carcinognesis1. Sobre regulacin de citoquinas y otros mediadores inflamatorios afectan a las vas metablicas complejas y parece haber una relacin directa entre esta sobre regulacin y el incremento de infecciones crnicas y del metabolismo de los azcares, lo que incrementa la posibilidad de que se origine cncer bucal.

Los linfocitos T producen citoquinas cuando la clula de los macrfagos (llamada molcula del complejo mayor de histocompatibilidad) les presenta los pptidos antignicos, los linfocitos T responden tratando de mediar en la inflamacin con citoquinas (algunas antiinflamatorias y otras proinflamatorias), si esas citoquinas (como las interleuquinas, interfern, factor de necrosis tumoral) se sintetizan en exceso, dicho excedente puede influir en el metabolismo de los azcares (recordando que el metabolismo de los azcares es la produccin de cidos lo cual implica a su vez fermentacin y ambiente anaerobio). En donde hay presencia de microorganismos anaerobios (mayor presencia de CO2, menor llegada de oxgeno a las clulas) ese sitio es ms propenso a sufrir alteraciones histopatolgicas y que haya desarrollo de cncer bucal (y otros sitios)

2. Otro mecanismo sugerido seala que la carcinognesis oral es mediada por factores salivales. Se ha demostrado la asociacin entre la mala higiene bucal con la actividad genotxica de la saliva.

En algunos individuos existen modificaciones en las clulas de las glndulas salivales, dichas clulas tienden a malignizar y sintetizan componentes salivales alterados (no los normales) que son los que producen la actividad genotxica hacia otro tipo de clulas. Es decir, producto de las mutaciones en el ADN con transformacin histopatolgica de las clulas de glndulas salivales estas van a sintetizar una saliva con protenas alteradas (recordando que las glucoprotenas representan el principal componente de la saliva)

3. Mecanismo ms reciente relacionado con la gluclisis y con la fermentacin alcohlica:Bacterias fermentativas de boca (ej. Streptococcus y lactobacillus) y cepas de Candida tienen la capacidad de transformar etanol en acetaldehido (carcinognico)A partir de la glucosa por medio de la gluclisis se forma el piruvato, el piruvato puede tomar dos vas (fermentacin lctica o fermentacin alcohlica), este mecanismo explica que los microorganismos mencionados pueden convertir el piruvato en etanol a travs de la Alcohol-deshidrogenasa y luego la Piruvato-descarboxilasa en acetaldehdo, o directamente desde piruvato a aceltadehido. El problema radica con la produccin de acetaldehdo en boca el cual se sabe es carcinognico, especialmente en individuos con alto consumo de alcohol y hbito tabquico frecuente se ha demostrado por tanto una relacin entre consumo excesivo de alcohol, tabaquismo y desarrollo de cncer.Diferencias en la microbiota bucal de pacientes con y sin cncerA. Cambios en la microbiota bucal ante la presencia de tumores en boca: a. Bacterias: Incremento de bacterias periodontopatgenas (generalmente gram- anaerobias estrictas como Porphyromonas gingivalis, Tanerella forsythia, Treponema denticola, Fusobacterium nucleatum, Prevotella nigrescens, Aggregatibacter actinomycetemcomitans) lo cual deriva en un aumento de los ndices de enfermedad periodontal en pacientes con cncer bucal.Mager y col. demostraron tambin un incremento significativo de: Capnocytophaga gingivalis Prevotella melaninogenica Streptococcus mitis En pacientes con cncer bucal en comparacin con pacientes sin cncerb. Hongos: En estos sujetos es comn la infeccin por Candida, especialmente el desarrollo de candidiasis mucocutnea la cual est asociada con el desarrollo de cncer en pacientes con enfermedad gentica autoinmune (llamada distrofia ectodrmica asociada con candidiasis)

No implica que no haya aumento de caries, pero los dos puntos principales en donde se han visto mayor nmeros de casos en cambios de microbiota es el aumento de bacterias periodontopatgenas y aumento de Candida

B. Cambios en la microbiota bucal debido a la presencia de cncer en otros lugares del hospederoa. Bacterias:i. Estreptococos de la cavidad bucal pueden estar asociados con cncer de clon o por lo menos inducen a eso. Sobre todo el cncer en otro sitio distinto a la cavidad bucal que pudiera haber y que pudiera estar ligado a la microbiota bucal es el del tracto digestivo por su comunicacin con la cavidad bucal o de los rganos anexos como pncreas, hgado, etc.ii. Hallazgo ms reciente demuestra la notable presencia de Fusobacterium en cncer de colon y recto, todava no est claro si la infeccin por esta bacteria bucal es una causa o una consecuencia de los tumores colorrectales (parte posterior del tracto digestivo)iii. Streptococcus anginosus y Prevotella intermedia se han asociado con varios tipos de carcinoma del tracto gastrointestinal superior (esfago y estmago) iv. Infeccin por S. anginosus (bacteria gram+ que forma parte de la biopelcula dental) puede estar implicada en carcinognesis, sobre todo en carcinoma de clulas escamosas de cabeza y cuello.

Se ha detectado ADN de S. anginosus en muestras de tejidos bucales con carcinoma. La placa dental es un reservorio importante de la bacteria.b. Hongos: En estos sujetos es comn la infeccin por Candida en pacientes con cncer de esfago y con deficiencia de IgAEfecto del tratamiento contra el cncer en la microbiota bucalEn general: Hiposalivacin causada por radioterapia puede afectar la microbiota bucal (aumento de Staphylococcus, Candida, Streptococcus, Lactobacillus)

De igual forma ocurren variaciones en cantidad, complejidad y calidad de la microbiota bucal durante la quimioterapiaEstudio realizado en Suecia:Toma de muestras de cavidad bucalToma de muestra de cavidad bucalSujetos con cncer de cabeza y cuello que recibieron radioterapiaGrupo control

Candida albicans54%15%

Enterococcus spp.38%0%

Lactobacillus spp.92%>50%

Estreptococos del grupo mutans(S. sobrinus, S. cricetus)31%23%

Otro estudio en ChinaBacterias prevalentes en caries dental luego de la radioterapiaBacterias no detectadas

Lactobacillus spp.Estreptococos del grupo mutans

Streptococcus mitis

Streptococcus salivarius

Probablemente influenciada por la dieta del paciente, del grupo mutans es comn encontrarlo en pacientes habitantes de pases con 4 estaciones (en invierno es comn el consumo de carbohidratos) Estudio realizado en Hong KongIdentificacin de bacterias en placa dental subgingival de sujetos con gingivitis y adems con cncer de cabeza y cuello luego de radioterapia comparndolo con un grupo control de sujetos sin cncer el resultado fue similar en ambos gruposMicroorganismos encontrados comnmente Gemella + Peptostreptococcus + Actinomyces + Staphylococcus + Rothia + Streptococcus + Eubacterium + Propionibacterium + Lactobacillus+ Neisseria - Veillonella - Fusobacterium- Campylobacter - Capnocytophaga - Porphyromonas - Prevotella -Otros microorganismos encontrados en cavidad bucalPertenecientes a la microbiota normal de piel: Peptostreptococcus prevotii Fusobacterium granulosumPertenecientes a la microbiota normal del intestino: Fusobacterium mortiferum Fusobacterium varium Eubacterium aerofaciensEn pacientes inmunosuprimidos tratados con drogas citotxicasBacterias predominantes en muestras provenientes de cavidad bucal en pacientes con leucemia: Enterobacterias Pseudomonas Neisseria Veillonella Levaduras (predominantes pero no siempre)Se ha sugerido que factores del hospedero como la enfermedad periodontal pueden contribuir a los patrones de sucesin microbiana durante el tratamiento de cncer con quimioterapia, es decir, la enfermedad periodontal es un indicador desde el punto de vista de la formacin de biopelcula un marcador esencial de posible aparicin de cncer bucal o en otros sitios donde estn implicados microorganismos periodontopatgenosCapnocytophaga posee factores de virulencia que incrementan el riesgo sistmico en pacientes con cncer tanto en boca como en otros sitiosControl de la microbiota bucal en pacientes con cncer Clorhexidina (0,12%-0,2%-1%): Representa el estndar de oro (Golden standard) en el control de la microbiota bucal en pacientes con cncer, es decir, el medicamento de eleccin independientemente de su concentracin Otros mtodos de control Iodo Povidona Fluoruros (con aminas o estao) al 0,025% Uso combinado de antibiticos (Tobramicina (aminoglucsido) - Anfotericina B (antimictico) - Polimixina E (antibacteriano))Prevencin de la microbiota bucal asociada a carcinognesisObjetivo: Prevenir el desarrollo del cncer bucal interfiriendo con el posible potencial carcinognico de la microbiota bucalMtodos: Uso de cistena la cual acta sobre el acetaldehido ligado a la carcinognesis. La cistena se une al acetaldehdo y forma un cido carboxlico con tiazolidina estable reduciendo as el efecto carcinognico localOtros compuestos empleados Retinoides (contienen vitamina A) Vitaminas A y E (como antioxidantes, debido a la produccin de radicales oxidantes) Carotenoides T verdeEn pacientes con cncer bucal la toma correcta de muestras bucales suele ser complicada debido a la presencia del tumor en cavidad bucal, de all que se recomiende en estos pacientes no solo la toma de muestras y el cultivo sino como algo rutinario identificar paralelamente por otras tcnicas como API (ensayo inmunoenzimtico que es la prueba de identificacin de enzimas que permite detectar cuales enzimas produce o no dicho MO) o el uso de tcnicas de biologa molecular como el PCR (Reaccin de cadena de polimerasas, que va a leer las bases nitrogenadas del ADN del microorganismo permitiendo identificar realmente cual es el MO presente en boca)No se debe realizar solo el cultivo debido a que como la toma de muestras es complicada puede haber falsos positivos o falsos negativos.