Microcirugía Transanal Microcirugía Transanal Endoscópica (TEM) Endoscópica (TEM)

Estado actual y Estado actual y perspectivas futurasperspectivas futuras

Dr. Javier Ernesto Barreras GonzálezDr. Javier Ernesto Barreras González

Centro Nacional de Cirugía de Mínimo AccesoCentro Nacional de Cirugía de Mínimo AccesoCiudad de La Habana. CubaCiudad de La Habana. Cuba

20092009

HistoriHistoriaa Primer reporte de Microcirugía Transanal Endoscópica

(TEM)Buess G, Hutterer F, Theiss J, Bobel M, Isselhard W, Pichlmaier H. [A system for a transanal endoscopic rectum operation]. Chirurg. 1984;55:677-80

Prof. Dr. Gerhard Buess

Tübingen University

HELIOS Klinik, Müllheim

HistoriHistoriaa Programa de entrenamiento para la Microcirugía

Transanal Endoscópica (TEM)

Kipfmueller K, Buess G, Naruhn M, Junginger T. Training program for transanal endoscopic microsurgery. Surg Endosc (1988) 2:24-27.

Prof. Dr. Gerhard Buess

IndicacioIndicacionesnes

Adenomas Úlceras rectales Estenosis postquirúrgicas Prolapso rectal

Lesiones benignas

Lesiones Malignas

Tis N0 M0 T1 N0 M0 G1-2 T2 N0 M0 (??) G1-2 T3 N0 (paliativo)

Lesiones benignas

Grupo I (curativo)

Grupo II (curativo)

Tis N0 M0 T1 N0 M0 G1-2 L0

ClasificaClasificaciónción

Grupo IV (Paliativo) T3 N0 M0

Grupo III (En consenso) T2 N0 M0 G1-2 L0

DiagnósticoDiagnóstico

Rectosigmoidoscopia y

biopsiaColonoscopiaTAC

RMN

Tacto Rectal

Ultrasonido abdominal

Ecoendoscopia

Estadiamiento

DiagnósticoDiagnóstico

Colonoscopia

Rectosigmoidoscopia

Ecoendoscopia

Criterios de Criterios de selecciónselección

Tamaño tumoral Distancia del margen anal

Lesiones benignas

Lesiones Malignas Tamaño tumoral - Menores de 3 cm - Que ocupen menos del 25% de la circunferencia Distancia del margen anal (zona extraperitoneal) Profundidad de invasión tumoral Características histológicas del tumor - Grado de diferenciación - Invasión vascular, linfática y perineural - Componente mucinoso

Técnica Técnica quirúrgicaquirúrgica

Rectoscopio (4cm de diámetro) (15-25 cm de longitud)

Óptica tridimensional-esteroscópica

Requerimientos

Técnica Técnica quirúrgicaquirúrgica

Insuflador de CO2 con sistema de aspiración-succión

Instrumental de corte, disección y sutura

Requerimientos

Posición del Posición del pacientepaciente

Técnica Técnica quirúrgicaquirúrgica

Áreas de resección

Resección total (zona

extraperitoneal)

Mucosectomía (zona

intraperitoneal)

EstadístiEstadísticas cas

• 37 pacientes: - 26 pacientes con Adenomas - 5 pacientes con AC T1 N0 - 5 pacientes con AC T2 N0 - 1 paciente con AC T3 N0• 34 resecciones totales de la pared rectal• 3 mucosectomías• Distancia del borde anal: 3-18 (8,8) cm• Tamaño del tumor: 1-7 (3,6) cm• Estancia hospitalaria: 1-10 (2,6) días

Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (Mayo 2004 - Mayo 2009)

EstadístiEstadísticas cas

• Localización en la pared rectal:ocalización en la pared rectal: - 13 en la pared posterior - 6 en la pared lateral izquierda - 6 en la pared anterior - 5 en la pared lateral derecha - 4 en la pared posterolateral izquierda - 3 en la pared posterolateral derecha• No Conversión • Uso de transfusión: 4 pacientes (10,8%)

Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (Mayo 2004 – Mayo 2009)

EstadístiEstadísticas cas

• 3 Complicaciones postoperatorias (8,1%) - 1 dehiscencia parcial (reintervención) - 1 fístula rectovaginal (reintervención) - 1 sangramiento (tto endoscópico)• 1 fallecido (2,7%) - Dehiscencia parcial de la sutura - Reintervención - Complicaciones cardiorrespiratorias• Seguimiento: 1-60 meses - 3 recidivas (8,1%) * 2 Adenomas * 1 AC T2 N0

Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (Mayo 2004 – Mayo 2009)

TEM

Perforación

Sangramiento

Incompleta

Polipectomía Endoscópica

Tratamiento de Tratamiento de los Adenomaslos Adenomas

Tratamiento de los Tratamiento de los AdenomasAdenomas Recurrencia de los adenomas después de una

polipectomía endoscópica: 32-42% - 37% (1 a 5 años) - 42% (3 años) - 11% (1 año), 38% (3 años) y 53% (5 años) - Riesgo acumulado de recurrencia: * 20% (2 años) * 35% (4 años)

* 50% (8 años) Rapuri S, Spencer & , Eckels D. Importance of postpolypectomy surveillance and postpolypectomy compliance to follow-up screening-review of literature. Int J Colorectal Dis (2008) 23:453–459 . Recurrencia de los adenomas después de Microcirugía Transanal Endoscópica (TEM): inferior al 10%

Guerrieri M, Baldarelli M, Morino M, Trompetto M, Da Rold A, Selmi I, et al. Transanal endoscopic microsurgery in rectal adenomas: experience of six Italian centres. Dig Liver Dis. 2006; 38:202-7.

Cáncer de recto (Tis Cáncer de recto (Tis N0, T1 N0)N0, T1 N0)

Posible invasión ganglionar: 0-12% de los T1, 12-28% de los T2 36-79% de

los T3 Estadio 0 (Tis N0)Estadio 0 (Tis N0)Opciones de tratamiento estándar: • Escisión local o polipectomía simple. • Resección del recto en todo su espesor por vía transanal o trascoccígea para las lesiones grandes no susceptibles de escisión local.

Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute) PDQ. En: www.cancer.gov. ww.cancer.gov. Actualizado: 02/26/2009 .

Estadio 1 (T1 N0)Estadio 1 (T1 N0)Opciones de tratamiento estándar: • Resección local transanal• Resección anterior baja (RAB) • Escisión total del mesorrecto (ETM) + Anastomosis coloanal• Resección abdominoperineal (RAP) + ETM

Cáncer de recto (Tis Cáncer de recto (Tis N0, T1 N0)N0, T1 N0)

Posible invasión ganglionar: 0-12% de los T1, 12-28% de los T2 36-79% de

los T3

Criterios de resección transanalCriterios de resección transanal• Tumores menores de 3 cm • Que ocupen menos del 30% de la circunferencia• Márgenes libres mayores de 3mm• Hasta 8 cm de las márgenes del ano• T1 y T2 (se asocian estos últimos a un alto índice de recurrencia) • Pólipos removidos endoscópicamente y que muestren cáncer invasor• No invasión linfovascular o perineuronal• No adenopatías

National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Clinical Practice Guidelines in Oncology. In: www.nccn.org. www.nccn.org. Update: 02/2009 .

Cáncer de recto (Tis Cáncer de recto (Tis N0, T1 N0)N0, T1 N0)

• Índice de recidiva para los T1 de 4-12,5% y supervivencia relacionada con la enfermedad a 5 años del 100%

Lee W, Lee D, Choi S, Chun H. Transanal endoscopic microsurgery and radical surgery for T1 and T2 rectal cancer. Surg Endosc. 2003;17:1283-7.

““Los últimos estudios publicados sobre los Los últimos estudios publicados sobre los adenocarcinomas de recto T1 consideran la adenocarcinomas de recto T1 consideran la exéresis local mediante TEM como la técnica exéresis local mediante TEM como la técnica de elección”de elección”Floyd ND, Saclarides TJ. Transanal endoscopic

microsurgical resection of pT1 rectal tumors. Dis Colon Rectum. 2006;49:164-8.

TEM

Cáncer de recto (T2 Cáncer de recto (T2 N0)N0)

Posible invasión ganglionar: 12-28% de los T2 y 36-79% de los T3

• Lesiones T2 con ganglios negativos (estadio 1) la resección quirúrgica es el tratamiento de elección con excelentes resultados oncológicos y de supervivencia

“ “El tratamiento de elección indicado es el radical”El tratamiento de elección indicado es el radical”• Inconvenientes: - Mortalidad del 1-7% - Morbilidad, como disfunciones genitourinarias y cierto grado de incontinencia fecal del 18-34% - Los trastornos que comporta la necesidad de practicar ostomías temporales o definitivas

Serra Aracil X. Microcirugía endoscópica transanal y cáncer de recto: realidad o quimera. Cir Esp. 2007; 82(5):251-3.

40 pacientes T2N0 G1-2

con 3 años de seguimiento :

20 pacientes 20 pacientesQuimiorradioterapia preoperatoria+TEM Quimiorradioterapia preoperatoria+TME

TEM VS Resección laparoscópicaEstudio prospectivo aleatorizado

No diferencias significativas en cuanto a:• Probabilidad de recurrencia local o metástasis a distancia • Intervalo libre de enfermedad (85% en TEM y 80% Laparoscópico)• Complicaciones postoperatorias

Conclusión I

Cáncer de recto Cáncer de recto (T2 N0)(T2 N0)

Lezoche E, Guerrieri M, Paganini AM, D’Ambrosio G, Baldarelli M, Lezoche G, et al. Transanal endoscopic versus total mesorectal laparoscopic resections of T2-N0 low rectal cancers after neoadjuvant treatment: a prospective randomized trial with a 3-years minimum follow-up period. Surg Endosc. 2005;4:57-66.

Ventajas del TEM:• Uso de colostomía temporal o permanente (p 0.016)• Indice de conversión (p 0.05)• Tiempo operatorio (p 0.001)• Pérdidas sanguíneas y necesidad de transfusión (p 0.001) • Uso de analgésicos (p 0.001)• Estancia hospitalaria (p 0.001)

Conclusión II

Cáncer de recto Cáncer de recto (T2 N0)(T2 N0)

Lezoche E, Guerrieri M, Paganini AM, D’Ambrosio G, Baldarelli M, Lezoche G, et al. Transanal endoscopic versus total mesorectal laparoscopic resections of T2-N0 low rectal cancers after neoadjuvant treatment: a prospective randomized trial with a 3-years minimum follow-up period. Surg Endosc. 2005;4:57-66.

Ventajas del TEM:• Menor trauma operatorio

• Retorno mas rápido a: * Funciones respiratorias normales * Deambulación precoz

* Actividades normales

• Mejores resultados cosméticos

Conclusión II

Cáncer de recto Cáncer de recto (T2 N0)(T2 N0)

Lezoche E, Guerrieri M, Paganini AM, D’Ambrosio G, Baldarelli M, Lezoche G, et al. Transanal endoscopic versus total mesorectal laparoscopic resections of T2-N0 low rectal cancers after neoadjuvant treatment: a prospective randomized trial with a 3-years minimum follow-up period. Surg Endosc. 2005;4:57-66.

Similar resultados en términos de:

• Recurrencia local

• Metástasis a distancia

• Supervivencia

Conclusión

Cáncer de recto Cáncer de recto (T2 N0)(T2 N0)

Lezoche G, Baldarelli M, Paganini AM, De Sanctis A, Bartolacci S, Lezoche E. A prospective randomized study with a 5-years minimum follow-up evaluation of transanal endoscopic microsurgery versus total laparoscopic total mesorectal excision after neoadjuvant therapy. Surg Endosc. 2008; 22:312-16. 70 pacientes (35 en cada grupo)

“La Microcirugía Endoscópica Transanal es un método seguro y eficaz en el tratamiento de los tumores benignos y malignos del recto (en estadios iniciales). Es la técnica de elección en grandes adenomas rectales y cánceres de recto con estadios pT1 localizados en toda la ampolla rectal. Tiene todas las ventajas de la cirugía de mínimo acceso, los resultados de recidiva son similares a los de la cirugía abdominal y no tiene complicaciones de disfunción urinaria o sexual y las de incontinencia fecal son mínimas”

Serra Aracil X, Bombardó Junca J, Mora López L, Alcántara Moral M, Ayguavives Garnica I, Navarro Soto S. Microcirugía endoscópica transanal (TEM). Situación actual y expectativas de futuro . Cir Esp2006;80(3):123-32

Conclusiones

Maslekar S, Pillinger SH, Monson JRT. Transanal endoscopic microsurgery for carcinoma of the rectum. Surg Endosc (2007) 21: 97–102