Miocardiopatía dilatada por consumo de cocaína

CARLOS B. ALVAREZ, MARCELO PETTINARI, SERGIO NIJENSOHN, CARLOS KILLINGER,JOSE MILEI, PABLO CHIALE

RESUMEN

La miocardiopatía dilatada es una patología de observación frecuente en los adictos a la cocaí-na. Su cuadro anatomopatológico es patognomónico y el interés del caso que presentamos radi-ca en que reúne todos los elementos característicos. La respuesta a la dobutamina en el ecoestrés, las alteraciones segmentarias de la perfusión con arterias coronarias sin lesiones angio-gráficas y la pérdida de la arquitectura sarcomérica unida a las profundas alteraciones mitocon-driales con aumento de la fibrosis intersticial en ausencia de infiltrados linfocitarios fueron loshallazgos sobresalientes e indican la evolutividad crónica de esta cardiopatía. REV ARGENT CAR-

DIOL 2000; 68: 729-734.Palabras clave Miocardiopatías - Insuficiencia cardíaca - Cocaína

CASO CLINICOUn paciente joven, consumidor habitual de cocaí-

na por vía inhalatoria durante 17 años y un episodiode consumo reciente comprobado por dosaje en plas-ma, ingresó en la Unidad Coronaria por un cuadrode descompensación hemodinámica con taquicardiaventricular multiforme (torsades de pointes) que re-virtió con la administración endovenosa de 5 mg deatenolol en dos oportunidades y oxigenoterapia . Lapersistencia del cuadro de insuficiencia cardíaca con-gestiva severa motivó la suspensión del betablo-queante y el tratamiento con inhibidores de la enzi-ma convertidora de la angiotensina (enalapril) y diu-réticos (furosemida), lo que permitió lograr un ba-lance hídrico negativo de 10 litros en 72 horas, conla mejoría consiguiente del cuadro clínico, aun cuan-do persistiera en clase funcional III de la NYHA .

El ECG en ritmo sinusal, a una frecuencia de 93latidos por minuto, mostró signos de agrandamien-to auricular izquierdo y la radiografía del tórax, unaumento importante del índice cardiotorácico a ex-pensas del ventrículo izquierdo . Los exámenes ha-bituales de laboratorio fueron normales y se detec-taron anticuerpos antimúsculo liso (inmunofluores-cencia indirecta) . En cambio, no se observaron anti-

cuerpos contra miocardio y músculo estriado y losanticuerpos antirreceptores betaadrenérgicos fueronligeramente positivos .

El electrocardiograma de señal promediada fuenormal y el electrocardiograma de Holter mostró unrango de variación cronotrópica disminuido, con unafrecuencia cardíaca media de 105 latidos por minutoy extrasístoles auriculares aisladas y poco frecuentes .

En el ecocardiograma bidimensional se halló unadilatación leve del ventrículo izquierdo con predo-minio del eje largo (8,4 cm; VN hasta 7,5 cm),hipocinesia severa apical, inferior lateral y anterior,y dilatación auricular izquierda (5,0 cm) . Estos ha-llazgos indicaron la presencia de una miocardiopa-tía dilatada con compromiso segmentario múltipley depresión severa de la función sistólica .

Se efectuó un eco estrés con dobutamina (5, 10,20 y 40 gammas/kg/minuto por vía endovenosa)para evaluar la reserva contráctil. En las imágenesbasales se observó hipomotilidad anterior (apical,media y basal), lateral (media y apical), inferior (ba-sal y media) y septal (media y apical) . Todos los seg-mentos mejoraron con 20 y 40 gammas de dobuta-mina, salvo el inferobasal (Figura 1) . El puntaje ba-sal fue de 1,65% y en el estrés máximo, de 1,06 .

Instituto Sacre Coeur, Buenos AiresTrabajo recibido para su publicación : 6/00 Aceptado: 8/00Dirección para separatas : Prof. Dr. Carlos Benjamín Alvarez - Paraguay 3128, (1425) Buenos Aires, Argentina

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Fig . 1 . Vista de 4 cámaras apical (arriba) y vista eje corto paraesternal izquierdo (abajo) en condiciones basales y durante la infusiónendovenosa de 40 mg de dobutamina; la reducción del tamaño de la cavidad ventricular izquierda es evidente en fin de sístole .

El estudio de perfusión miocárdica SPECTmultigatillado con Tc 99 sestamibi en reposo (Figu-ra 2) mostró defectos de perfusión en la regióninferoseptal, desde el ápex hasta la base del ventrí-culo izquierdo, con deterioro global significativo dela motilidad parietal . La fracción de eyección delventrículo izquierdo fue del 27%, con un volumende fin de diástole de 360 ml, un volumen de fin desístole de 254 ml y un volumen de expulsión sistóli-ca de 107 ml.

Teniendo en cuenta los resultados precedentes seindicó un estudio hemodinámico y coronariográfico,que no reveló lesiones coronarias angiográficamen-te significativas (Figura 3). El ventriculograma mos-tró hipocinesia severa anterolateral, apical, medio-diafragmática, septoapical y posterolateral y leve enlos segmentos restantes (Figura 3) . Los volúmenesde fin de sístole y fin de diástole se hallaron ostensi-blemente aumentados, con hipertensión pulmonarleve (42/20/27 mm Hg) .

Durante el estudio hemodinámico se obtuvieroncinco tomas de biopsia endomiocárdica paramicroscopia óptica, electrónica e histoquímica . Enel examen histológico convencional se hallaron áreas

con estructura miocárdica relativamente conserva-da, miocitos de espesor variable, zonas con núcleosanómalos y vasos linfáticos dilatados, fibrosis peri-vascular, infiltrado intersticial escaso y congestiónvenulocapilar (Figura 4) . Con el colorante tricrómicode Mallory se observó un aumento muy discreto deltejido intersticial, áreas de reemplazo de los mioci-tos en forma individual, zonas de hemorragia y unabanda, con un espesor aproximado al de 2 a 3 mioci-tos, reemplazada por tejido fibroso .

El estudio inmunohistoquímico y la marcacióncon desmina mostraron bandas de hipercontracciónfocales y glóbulos paranucleares (Figura 4) . No sehalló miocitólisis coagulativa ni degeneraciónvacuolar con actina ni con desmina, ni infiltradoslinfocitarios . El CD 34 mostró vascularización den-tro de los límites normales sin hiperplasia de lospequeños vasos (Figura 4) .

La microscopia electrónica reveló, en algunas sec-ciones ultraestructurales, conservación relativa de laestructura contráctil con discreta hipercontracciónsarcomérica y mitocondrias de tamaño muy disparcon edema discreto entre las cristas (Figura 5, izquier-da). También se observó edema citosólico modera-

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do. En otras secciones se hallaron áreas con pérdidade la arquitectura sarcomérica, fragmentación y dis-locación de los sarcómeros y mitocondrias con dife-rentes tamaños, la mayoría de las cuales presenta-ron edema marcado con ruptura de las membranasinternas y aspecto vacuolado (Figura 5, derecha) .

Con todos estos elementos de juicio se arribó aldiagnóstico de miocardiopatía dilatada por abusode cocaína, parcialmente reversible con el abando-no de la adicción, y se indicó tratamiento conven-

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Fig. 2 . Estudio de perfusión miocárdica SPECT multigatillado con cortes ortogonales (arriba, izquierda), sistema de reconstrucción tridimen-sional (arriba, derecha), estudio de la función ventricular (abajo, izquierda) y mapa polar (abajo, derecha) . Véase la descripción en el texto .

cional de la insuficiencia cardíaca con enalapril 10mg, furosemida 20 mg, AAS 100 mg y carvedilol 6,5mg diarios, ejercicios de rehabilitación cardiovascu-lar y tratamiento específico para la adicción .

COMENTARIOEl marcado incremento en el consumo de cocaína

observado en los últimos años ha conducido al diag-nóstico más precoz de las complicaciones cardiovas-culares relacionadas con esta adicción . Estas inclu-

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Fig . 3 . Ausencia de lesiones angiográficas en las arterias coronarias (arriba) y alteraciones de la motilidad parietal en el ventriculograma(abajo) . 1 : Coronaria izquierda . 2 : Coronaria derecha . 3 : Ventriculograma en sístole . 4: Ventriculograma en diástole .

yen isquemia e infarto de miocardio, miocarditis,miocardiopatía dilatada, arritmias, endocarditis, hi-pertrofia ventricular izquierda, neumopericardio ymuerte súbita. Aunque los mecanismos involucra-dos son múltiples, muchas de las manifestacionescardiovasculares en los adictos a la cocaína son cau-sadas, parcial o totalmente, por el aumento de la ac-tividad adrenérgica que obedece al bloqueo de larecaptación de catecolaminas inducida por la dro-ga. (1) En condiciones experimentales se ha podidodemostrar que la administración crónica de cocaínaproduce cambios biomoleculares semejantes a lasobrecarga hemodinámica, como el aumento en laexpresión del RNA mensajero del factor natriuréti-co auricular o de la cadena pesada de la alfamiosina,que cambia a betamiosina . (2) En 26 sujetos que su-frieron muerte súbita asociada con abuso de cocaí-

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na se mostró que el exceso de catecolaminas induci-do por la droga es el responsable de la miocitólisiscoagulativa . En realidad, los cambios morfológicos,como la dilatación focal del retículo sarcoplasmáti-co, el desorden miofibrilar y las alteraciones mito-condriales caracterizadas por la inhibición del trans-porte de electrones son los responsables de los cam-bios funcionales profundos del miocardio. (3,4) Re-cientemente también se describieron necrosis mio-cárdica focal y fibrosis segmentaria . (5)

En nuestro caso, las vistas ecográficas apical yparaesternal del ventrículo izquierdo evidenciarontrastornos extensos de la contractilidad, que reme-dan la cardiopatía isquémica por su carácter parce-lar. Esto se asoció con una depresión marcada de lafracción de eyección ventricular. Las alteracionesregionales supondrían la presencia de lesiones sig-

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Fig . 4 . Hematoxilina-eosina : aumento del tejido conectivo con reemplazo parcial del parénquima sin infiltrados linfocitarios . La marca-ción con desmina muestra bandas de hipercontracción (izquierda) . El CD 34 muestra vascularización dentro de límites normales sinhiperplasia de los pequeños vasos .

Fig . 5 . La microfotografía electrónica de la izquierda corresponde a un sector del miocardio con estructura relativamente conservada ypermite apreciar, en forma comparativa, las profundas anormalidades morfológicas mitocondriales que se observan en la microfotografíaelectrónica de la derecha, obtenida de una región del miocardio afectada . En esta última es evidente la vacuolización de las mitocondrias(flechas) .

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nificativas en dos o más vasos coronarios; sin em-bargo, la ausencia de estenosis angiográficas en lasarterias y las ramas coronarias son una evidenciaincuestionable de que las lesiones miocárdicas obe-decían a una agresión tóxica directa de la cocaínasobre el músculo cardíaco.

Es importante señalar que los signos de viabili-dad miocárdica en los segmentos comprometidos,observados en el eco estrés con dobutamina en do-sis bajas, sugieren la reversibilidad del procesomiocardiopático generado por la cocaína.

La mayoría de los efectos cardíacos de la cocaínapodrían explicarse por dos mecanismos . El prime-ro, la capacidad de la droga para bloquear los cana-les de sodio (efecto estabilizante de la membranapropia de los anestésicos locales) y el segundo, elbloqueo de la recaptación de catecolaminas en laneurona presináptica, ya mencionado, con agresiónhiperadrenérgica del miocardio, que conducen a lamiocardiopatía dilatada y la muerte súbita .

No se conoce un tratamiento específico que eviteo revierta la cardiotoxicidad de la cocaína, aunquese considera que los antagonistas del calcio, los alfa-bloqueantes, los nitratos y la terapéutica trombolíti-ca tendrían utilidad en la etapa aguda .

El empleo de los betabloqueantes está sujeto acontroversias, ya que podrían empeorar el flujo co-ronario, (6) si bien se ha demostrado que el excesivotono simpático sería el responsable de algunos ca-sos de disección aórtica, situación en la cual estosfármacos tendrían un efecto beneficioso . (7) Uno delos responsables más conocidos de la muerte súbitaque ocurre en los consumidores de cocaína es elmetabolito llamado "cocaetileno", producto de latransformación hepática concomitante del alcohol yla cocaína que, por su alta cardiotoxicidad, es capazde producir miocarditis, miocardiopatía dilatada yarritmias ventriculares que amenazan la vida . (8) Sibien parecería que la mayoría de los trabajos de-muestran que la morbilidad y la mortalidad asocia-das con el abuso de cocaína tendrían una conexiónindudable con la presencia de espasmo coronario y/o infarto de miocardio, los estudios efectuados conbiopsia endomiocárdica indican que la miocarditisfocal y la miocardiopatía dilatada se deben, comoen el caso clínico presentado, a un efecto tóxico di-recto sobre el miocardio . (9) Es interesante señalarque los tratamientos intentados para la desintoxica-ción con bromocriptina, norepinefrina y últimamen-te con risperidona, un antagonista de los receptoresdopaminérgicos D2, han brindado un éxito relativo .(10) De cualquier manera, las manifestaciones car-diovasculares de la cocaína, y en especial la miocar-diopatía dilatada, pueden ser reversibles en ciertos

grados con el abandono de la adicción, pero se hademostrado su recurrencia al retomar el hábito .

SUMMARY

DILATED MYOCARDIOPATHY DUE TOCOCAINE ABUSE

Dilated myocardiopathy is frequently seen in co-caine addicts. The anatomopathological lesions arecharacteristic, and the relevance of the reportedcase lies in the presence of most of the features dis-tinctive of this illness . The response to dobutaminein the echo-stress test, the segmentary alterationof myocardial perfusion with angiographycallynormal coronary arteries, the loss of the sarcom-eric structure coupled with deep mytochondrial al-terations, and the interstitial fibrosis without lym-phocyte infiltration where the most outstandingfindings and reveal the chronic character of cocaineinduced myocardiopathy.

Key words Myocardiopathies - Heart failure -Cocaine abuse

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