Miércoles 13 de Agosto 8 a 18:30 hs. - SAP Hepato Nutri/PDFs... · Dra. Carol Lezama Elecharri...
Transcript of Miércoles 13 de Agosto 8 a 18:30 hs. - SAP Hepato Nutri/PDFs... · Dra. Carol Lezama Elecharri...
![Page 1: Miércoles 13 de Agosto 8 a 18:30 hs. - SAP Hepato Nutri/PDFs... · Dra. Carol Lezama Elecharri Unidad 4 – Hepatología Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” Buenos Aires](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062603/5f752eb057d6f624703d810f/html5/thumbnails/1.jpg)
Dra. Carol Lezama ElecharriUnidad 4 – Hepatología
Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”Buenos Aires - Argentina
5º CONGRESO ARGENTINO DE GASTROENTEROLOGIA, HEPATOLOGIA Y NUTRICION PEDIATRICA
Buenos Aires 13,14,15 y 16 de Agosto de 2014
CURSO DE GASTROENTEROLOGÍA , HEPATOLOGÍA Y NUTRICIÓNMiércoles 13 de Agosto 8 a 18:30 hs.
HIGADO GRASO EN NIÑOS, LA PANDEMIA
![Page 2: Miércoles 13 de Agosto 8 a 18:30 hs. - SAP Hepato Nutri/PDFs... · Dra. Carol Lezama Elecharri Unidad 4 – Hepatología Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” Buenos Aires](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062603/5f752eb057d6f624703d810f/html5/thumbnails/2.jpg)
Enfermedad Hepática Grasa no AlcohólicaNAFLD
Esteatosis macrovacuolar en ≥ 5% de hepatocitos en
ausencia de consumo significativo de alcohol, drogas y
de otras entidades que producen hígado graso
![Page 3: Miércoles 13 de Agosto 8 a 18:30 hs. - SAP Hepato Nutri/PDFs... · Dra. Carol Lezama Elecharri Unidad 4 – Hepatología Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” Buenos Aires](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062603/5f752eb057d6f624703d810f/html5/thumbnails/3.jpg)
Enfermedad Hepática Grasa no Alcohólica
NAFLD
ESTEATOSIS NASH CIRROSIS
Vacuolas grasas ≥ 5%Ausencia de inflamación
Benigna?
Vacuolas grasas+
Inflamación+
Fibrosis
Complicaciones
Insuf. hepática Hepatocarcinoma
![Page 4: Miércoles 13 de Agosto 8 a 18:30 hs. - SAP Hepato Nutri/PDFs... · Dra. Carol Lezama Elecharri Unidad 4 – Hepatología Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” Buenos Aires](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062603/5f752eb057d6f624703d810f/html5/thumbnails/4.jpg)
Enfermedad hepática crónica más frecuente.
Correlación con ↑ Prevalencia obesidad
• Medio ambiente feto – materno• % y velocidad ganancia de peso
primeros años de vida• Fórmula vs. lactancia• Dieta ↑ fructosa• Sedentarismo
Componente hepático del Síndrome Metabólico
Enfermedad Hepática Grasa no Alcohólica
![Page 5: Miércoles 13 de Agosto 8 a 18:30 hs. - SAP Hepato Nutri/PDFs... · Dra. Carol Lezama Elecharri Unidad 4 – Hepatología Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” Buenos Aires](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062603/5f752eb057d6f624703d810f/html5/thumbnails/5.jpg)
Prevalencia Global: 1 – 3 % (población occidental) n= 742 autopsias en niños (San Diego- E.E.U.U.)
9% (global) 17,3% (15 – 19 años)
5% BMI normal. 38% obesos 70% obesos (Chan DF I J Relat met dis 2004) 10,2 % niños asiáticos 11,8% niños hispánicos 1,5 % niños afroamericanos
PROBLEMA PARA SALUD PUBLICA
• Schwimmer JB Preval of Faty liver in child and adol. Ped 2006• Lavine et al. Pediatr Clin Am 58/2011
Enfermedad Hepática Grasa no AlcohólicaEpidemiología
![Page 6: Miércoles 13 de Agosto 8 a 18:30 hs. - SAP Hepato Nutri/PDFs... · Dra. Carol Lezama Elecharri Unidad 4 – Hepatología Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” Buenos Aires](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062603/5f752eb057d6f624703d810f/html5/thumbnails/6.jpg)
IRESTEATOSIS HEPATICA
↓ Oxidación↓ Secreción de Ac Gr
↑ Capt. Ac Gr↑ Sint de Ac Gr↑ Esterif. a TG
• Factores genéticos• Factores epigenéticos• Factores ambientales:
– ↑ ingesta calórica – ↑ consumo de fructosa– sedentarismo
Nobili V. Nat.Rev.Gastroenterol. Hepatol 2012Lavine J. Sem.Liv.Dis 2012JPGN Nobili 2013 (in print)
Enfermedad Hepática Grasa no AlcohólicaFisiopatología
Ac Gr
![Page 7: Miércoles 13 de Agosto 8 a 18:30 hs. - SAP Hepato Nutri/PDFs... · Dra. Carol Lezama Elecharri Unidad 4 – Hepatología Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” Buenos Aires](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062603/5f752eb057d6f624703d810f/html5/thumbnails/7.jpg)
Nobili V. Nat.Rev.Gastroenterol. Hepatol 2012Lavine J. Sem.Liv.Dis 2012 JPGN Nobili 2013
Expansión tejido adiposo visceral
Modif. MicrofloraTransloc. de product bact (LPS)Efecto pro inflamatorio
Eje Hígado - Intestino
Adipoquinas• ↑↑ Leptina(-) Centro apetito(-) Lipogénesis
• ↓↓ Adiponectina(+) Sens. InsulinaAntiinflamatorio
INTESTINO
• ↑↑ SOBRECARGA AC. GRASOS• ↑↑ β-OXIDACIÓN MITOCONDRIAL• ↑↑ SRO (CADENA RESPIRATORIA)
PEROXIDACIÓN LIPÍDICACITOQUINAS
PRO INFLAMATORIAS (INFα - IL6)
NASH
Cél. Estelar
ESTEATOSIS HEPATICA
• ↓↓ mecanismos antioxidantesGlutation – superox. dismutasa
STRESS
OXIDATIVO
↑Mediadores infl.INFα IL6
Leptina RPerdida del efecto protector
FibrosisColágeno
![Page 8: Miércoles 13 de Agosto 8 a 18:30 hs. - SAP Hepato Nutri/PDFs... · Dra. Carol Lezama Elecharri Unidad 4 – Hepatología Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” Buenos Aires](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062603/5f752eb057d6f624703d810f/html5/thumbnails/8.jpg)
• Balance energético• Inflamación y estrés oxidativo• Fibrogénesis
> frecuencia hispanos> esteatosis hepática> inflamación> fibrosis
> Captación de glucosa hepática(-) oxidación de Ac grasos↑ TG↑ VLDL
Esteatosis hepática
GCKR
PNPLA3 (SNP) rs 738509
Expresión tejido Adiposo e hígadoFunción fosfolipasa A2 (hidrolisis)
(SNP) rs 1260326
Prot. reguladora de glucokinasa
Enfermedad Hepática Grasa no AlcohólicaFisiopatología – Predisposición Genética
![Page 9: Miércoles 13 de Agosto 8 a 18:30 hs. - SAP Hepato Nutri/PDFs... · Dra. Carol Lezama Elecharri Unidad 4 – Hepatología Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” Buenos Aires](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062603/5f752eb057d6f624703d810f/html5/thumbnails/9.jpg)
• Mayor Frecuencia ♂ (adolescentes)
• Progresión similar en niños y niñas• Obesos / sobrepeso • Antecedentes familiares• Asintomática• Síndrome metabólico (obesidad central, dislipemia
aterogénica, HTA, IR, intol. glucosa)• Acantosis Nigricans 50%• Hepatomegalia• Leve ↑ TS ↑ GPT/ GOT (20% normal) • ↑ TG / ↓ HDL (dislipemia aterogénica)• HOMA alterado (IR)
Schwimmer JB. Pediatrics 2006; 118:1388Lavine et al. Advances in Ped Mash. Ped Clin N Am 2011
Enfermedad Hepática Grasa no AlcohólicaClínica
![Page 10: Miércoles 13 de Agosto 8 a 18:30 hs. - SAP Hepato Nutri/PDFs... · Dra. Carol Lezama Elecharri Unidad 4 – Hepatología Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” Buenos Aires](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062603/5f752eb057d6f624703d810f/html5/thumbnails/10.jpg)
Característica clínicas de SM → Diagnóstico presuntivo
BIOPSIA HEPATICA
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Parámetros bioquímicos, estudio de imágenes y biomarcadores
Enfermedad Hepática Grasa no AlcohólicaDiagnóstico
![Page 11: Miércoles 13 de Agosto 8 a 18:30 hs. - SAP Hepato Nutri/PDFs... · Dra. Carol Lezama Elecharri Unidad 4 – Hepatología Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” Buenos Aires](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062603/5f752eb057d6f624703d810f/html5/thumbnails/11.jpg)
Clínicamente silente
Repercusión bioquímica leve
Falta de validación de biomarcadores
Biopsia hepática
Establece el diagnóstico y define la extensión de la enfermedad
Estudios por imágenes con fiabilidad incierta
![Page 12: Miércoles 13 de Agosto 8 a 18:30 hs. - SAP Hepato Nutri/PDFs... · Dra. Carol Lezama Elecharri Unidad 4 – Hepatología Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” Buenos Aires](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062603/5f752eb057d6f624703d810f/html5/thumbnails/12.jpg)
Esteatosis ≠ NASH
Define Estadio Inflamación Grado Fibrosis
Diagnóstico de certeza
Biopsia hepática
Otras Entidades
Enfermedad Hepática Grasa no Alcohólica
![Page 13: Miércoles 13 de Agosto 8 a 18:30 hs. - SAP Hepato Nutri/PDFs... · Dra. Carol Lezama Elecharri Unidad 4 – Hepatología Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” Buenos Aires](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062603/5f752eb057d6f624703d810f/html5/thumbnails/13.jpg)
• NAFLD ↑ c IMT en niños y adolescentes con obesidad
• Schwimer et al:
– 817 autopsias en niños y adolescentes (2 a 19 años)
– ↑ prevalencia de ateroesclerosis en pacientes con NAFLD comparado con niños sin NAFLD (30% vs 19%) p < 0,001
Enfermedad Hepática Grasa no AlcohólicaRiesgo de enfermedad CV
PREVENIR NO SOLO LA ENFERMEDAD HEPATICA TERMINALCONSIDERAR EL RIESGO DE ENFERMEDAD CV
![Page 14: Miércoles 13 de Agosto 8 a 18:30 hs. - SAP Hepato Nutri/PDFs... · Dra. Carol Lezama Elecharri Unidad 4 – Hepatología Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” Buenos Aires](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062603/5f752eb057d6f624703d810f/html5/thumbnails/14.jpg)
Dieta equilibrada. Acorde a edad↓ HC (↓ Fructosa ↓ harina blanca)↓ GrasasRica en frutas, vegetales, fibra y cerealesNo < 5 comidas diariasDuración???Descenso gradual y progresivo≥ 5% (definir)
Ejercicio aeróbico Moderado1 hora diaria (aprox.)↓ computadora y TV (2 hs. diarias)
MEJORA PERFIL LIPIDICO
↑ SENSIBILIDAD A INSULINA
Lavine E. et al. Ped Clin N Am (2011)Barlow SE. Ped 2007
Enfermedad Hepática Grasa no AlcohólicaTratamiento
![Page 15: Miércoles 13 de Agosto 8 a 18:30 hs. - SAP Hepato Nutri/PDFs... · Dra. Carol Lezama Elecharri Unidad 4 – Hepatología Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” Buenos Aires](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062603/5f752eb057d6f624703d810f/html5/thumbnails/15.jpg)
Farmacológico:Tratamiento Síndrome Metabólico (evaluación individual)
Metformina → Int oral glucosa. ↑ sensibilidad insulina. Antioxidante. IR (↓ DBT2)
Hipolipemiantes (estatinas)Antihipertensivos
HepatoprotectoresVitamina E (antioxidante)Otros: Acidos grasos poliinsat. Probióticos
Enfermedad Hepática Grasa no AlcohólicaTratamiento
![Page 16: Miércoles 13 de Agosto 8 a 18:30 hs. - SAP Hepato Nutri/PDFs... · Dra. Carol Lezama Elecharri Unidad 4 – Hepatología Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” Buenos Aires](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062603/5f752eb057d6f624703d810f/html5/thumbnails/16.jpg)
Probióticos: La modulación de la microflora intestinal podría ser una alternativa terapéutica anti fibrogénica
Es necesario ampliar la experiencia en niños con estudios controlados
Enfermedad Hepática Grasa no AlcohólicaTratamiento
![Page 17: Miércoles 13 de Agosto 8 a 18:30 hs. - SAP Hepato Nutri/PDFs... · Dra. Carol Lezama Elecharri Unidad 4 – Hepatología Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” Buenos Aires](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062603/5f752eb057d6f624703d810f/html5/thumbnails/17.jpg)
n: 55 (34 varones: 61,8%)
Edad a la 1º consulta x: 10 años 5m (r: 6a - 18a)
Motivo de inicio de estudios: Obesidad, Dolor abdominal, ↑ ALT
IMC: Obesos 69%, sobrepeso 27%, normal 3,6%
Acantosis: 67%
Historia familiar de S. metabólico: 82%
Unidad 4 – Hepatología – Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez
Esteatohepatitis No Alcohólica en NiñosUnidad 4 - HNRG
![Page 18: Miércoles 13 de Agosto 8 a 18:30 hs. - SAP Hepato Nutri/PDFs... · Dra. Carol Lezama Elecharri Unidad 4 – Hepatología Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” Buenos Aires](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062603/5f752eb057d6f624703d810f/html5/thumbnails/18.jpg)
Transaminasas elevadas: 89%
Lipidograma alterado: 76%
IR: 56%
Ecografía: ↑ Ecogenicidad Hepática: 98%
Histología: Esteatosis severa 62%
Estadío 3 de fibrosis 58% (dos niños con cirrosis)
Unidad 4 – Hepatología – Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez
Esteatohepatitis No Alcohólica en NiñosUnidad 4 - HNRG
![Page 19: Miércoles 13 de Agosto 8 a 18:30 hs. - SAP Hepato Nutri/PDFs... · Dra. Carol Lezama Elecharri Unidad 4 – Hepatología Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” Buenos Aires](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062603/5f752eb057d6f624703d810f/html5/thumbnails/19.jpg)
NAFLD es una enfermedad multifactorial, varios factores
influencian el desarrollo y progresión de la enfermedad
La relación entre genética y medio ambiente explicaría la
alta prevalencia y severidad de
Los avances en el conocimiento de la fisiopatología
favorecen la aparición de nuevas estrategias terapéuticas
Conclusiones
Problema Clínico
Problema de Salud Pública
NAFLD
![Page 20: Miércoles 13 de Agosto 8 a 18:30 hs. - SAP Hepato Nutri/PDFs... · Dra. Carol Lezama Elecharri Unidad 4 – Hepatología Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” Buenos Aires](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062603/5f752eb057d6f624703d810f/html5/thumbnails/20.jpg)
MUCHAS GRACIAS
Unidad 4. Hepatología. H.N.R.G.