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CICLADA POR FLUJO Con el ciclado por flujo, el inicio de la espiración depende de la mecánica de respiración y pulmonar del paciente. La fase inspiratoria termina cuando el flujo inspiratorio alcanza una cuota definida del flujo inspiratorio máximo. Esto significa que el paciente determina el inicio de la fase espiratoria

Volumen

Durante la ventilación controlada por volumen, el volumen tidal ajustado es suministrado por el ventilador con un flujo constante. La presión inspiratoria es la variable resultante y cambia en función de la mecánica pulmonar cambiante. El valor controlado y mantenido al valor objetivo por el equipo es el volumen tidal (VT). El volumen tidal y el número de respiraciones mandatorias por minuto (f) se puede ajustar. El resultado es el volumen minuto (VM). La velocidad a la que se aplica el volumen respiratorio (VT) es ajustada por el flujo, el flujo inspiratorio constante. Una respiración puede dividirse en una fase inspiratoria y espiratoria. La duración de la fase inspiratoria está definida por el tiempo inspiratorio (Ti). Si el flujo inspiratorio es tan alto que se alcanza el volumen respiratorio ajustado antes de que transcurra el tiempo inspiratorio (Ti), habrá una pausa en la inspiración. Como en la ventilación controlada por volumen, las presiones en el

pulmón pueden variar con un cambio de las propiedades pulmonares y, por tanto, también la Resistencia (R) y la Compliancia (C), es importante ajustar el límite de alarma Palta en base al paciente. Para garantizar una capacidad respiratoria libre durante todo el ciclo respiratorio y aumentar el confort del paciente, se puede activar el AutoFlow durante la ventilación controlada por volumen. Los modos de ventilación controlada por volumen no están disponibles para la categoría de pacientes neonatales. V

Presión

Durante la ventilación controlada por presión, dos niveles de presión se mantienen constantes: el nivel de presión inferior PEEP y el nivel de presión superior Pinsp. El volumen y el flujo decreciente son las variables resultantes y pueden variar según los cambios de la mecánica pulmonar (fig. 16). El valor controlado y mantenido al valor objetivo por el equipo es la presión Pinsp. Las presiones PEEP, Pinsp y el número de respiraciones mandatorias por minuto (RR) se pueden ajustar. La diferencia entre los dos niveles de presión PEEP y Pinsp, el trabajo respiratorio del paciente y la mecánica pulmonar determinan el volumen respiratorio (VT) suministrado. El volumen minuto (VM) puede variar. Con el ajuste de rampa, el aumento de presión puede ajustarse al nivel de presión superior dependiendo del paciente. Durante la ventilación neonatal, el ajuste de flujo se suele utilizar para determinar este aumento de presión. Ambos ajustes definen la duración del aumento de presión del nivel de presión inferior al superior. Una respiración puede dividirse en una fase inspiratoria y espiratoria. La duración de la fase inspiratoria está definida por el tiempo inspiratorio (Ti). Durante la ventilación controlada por presión, el nivel de presión superior Pinsp es mantenido por la duración del Ti. El tiempo para la siguiente respiración mandatoria es el resultado del número de respiraciones mandatorias por minuto (RR) y el tiempo inspiratorio (Ti). Este control de tiempo no se utiliza en la PC-PSV. Si la mecánica pulmonar del paciente y, por tanto, también la Resistencia (R) y la Compliancia (C) varían durante el tratamiento de ventilación, esto sólo influye en el volumen tidal aplicado. Las presiones permanecen constantes. Las presiones también se mantienen en caso de fuga

Mecanismo de ciclado: es el mecanismo que usa el ventilador para pasar de inspiración a espiración. El ventilador puede ser ciclado por volumen (se detiene la inspiración al alcanzar un volumen concreto) o por tiempo.

Los ventiladores modernos pueden detectar esfuerzos inspiratorios del paciente. Los dos mecanismos básicos de detección de este esfuerzo (mecanismos de trigger) son por presión o por flujo.

Presión: una presión negativa en la onda de presión de la vía aérea indica que el paciente está pidiendo aire. Si este esfuerzo alcanza el valor fijado, se dispara la inspiración.

Flujo: detecta pequeños cambios en un flujo basal que está circulando de manera continua por las tubuladoras. Requiere menos esfuerzo para disparar las inspiraciones. TIPOS DE RESPIRADORES DISPONIBLES. A) Respiradores ciclados por presión.- Son aquellos en los cuales se dispone un control en el que se regula la

cantidad de presión que una vez alcanzada va a dar inicio a la fase expiratoria.

La mayoría de ellos vienen calibrados en cm de H2O, para establecer la duración de la fase inspiratoria se utiliza el control de flujo inspiratorio el cual viene regulado en litros/minuto, teniendo en cuenta que esta no debe ser de mas duración que la fase expiratoria.

El volumen expirado lo conoceremos conectando un expirometro en la válvula expiratoria.

B) Respiradores ciclados por tiempo.-

En este tipo de ventiladores, el paso de la inspiración a la expiración esta determinado por el mando que regula la duración del tiempo inspiratorio. El funcionamiento de este es independiente, de la presión o volumen alcanzado y su manejo se lleva a cabo conjuntamente con los controles de flujo y limite de la presión inspiratoria. A un tiempo inspiratorio fijo, un aumento de flujo inspiratorio causaría un aumento del volumen corriente e viceversa. Al limitar la presión inspiratoria en un ventilador ciclado por tiempo, en el momento que alcanzase este limite de presión no se suministrará mas volumen al paciente, pero el ciclado a expiración solo se hará cuando se alcanza el T.I. prefijado.

C) Ventiladores ciclados por volumen.- En estos equipos el factor determinante del paso de inspiración a

expiración es el volumen prefijado. Este control de volumen inspiratorio a su vez está relacionado con el regulador de flujo inspiratorio, el cual funciona de manera similar al de los ventiladores ciclador por presión.

En unos se permite el inicio de la fase expiratoria una vez alcanzada la presión limite. En otros no se produce el ciclaje sino que se escapa el exceso de volumen corriente que está ocasionando la sobrepresión; de esta forma el

ciclado se produce al alcanzarse el T.I. que tenia establecido previamente.

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Modalidades Ventilatorias Convencionales1. Asistida-controlada. (A/C CMV)

El soporte ventilatorio mecánico total asistido-controlado es la modalidad más básica de VM, se emplea en aquellos pacientes que presentan un aumento considerable de las demandas ventilatorias y que por lo tanto necesitan sustitución total de la ventilación. La modalidad asistida-controlada permite iniciar al paciente el ciclado del ventilador partiendo de un valor prefijado de frecuencia respiratoria (f) que asegura, en caso de que éste no realice esfuerzos inspiratorios, la ventilación del paciente. Para que esto suceda, el valor de “trigger” (sensibilidad) deberá estar fijado en un nivel ligeramente inferior al de autociclado del ventilador.(4) En función de cuál sea la variable que se prefije en el ventilador, la modalidad asistida-controlada puede ser controlada a volumen o controlada a presión. En la controlada a volumen se fijan los valores de volumen circulante y de flujo, siendo la presión en la vía aérea una variable durante la inspiración. El aspecto más novedoso introducido recientemente en la modalidad

de controlada a volumen es la ventilación con hipercapnia permisiva que se describe más adelante.

2. Ventilación mandatoria intermitente sincronizada. (SIMV)

La ventilación mandatoria intermitente sincronizada permite al paciente realizar respiraciones espontáneas intercaladas entre los ciclos mandatorios del ventilador, la palabra sincronizada hace referencia al período de espera que tiene el ventilador antes de un ciclo mandatorio para sincronizar el esfuerzo inspiratorio del paciente con la insuflación del ventilador. Cuando se emplea con f elevadas cubre las demandas ventilatorias del paciente, siendo equiparable a la ventilación asistida-controlada convencional. Empleada con frecuencias bajas, la SIMV permite la desconexión progresiva de la Ventilación Mecanica (VM). A pesar de que estudios recientes han demostrado que, comparativamente con otras técnicas, la SIMV prolonga el período de desconexión de la VM,(5) su uso está ampliamente extendido (6). Recientemente se ha asociado su empleo a la presión de soporte, de manera que puede ajustarse un valor de presión de soporte para los ciclos espontáneos del paciente. En términos de confort, valorado como la no percepción subjetiva de disnea y ansiedad, no se han observado diferencias al comparar la SIMV y la PSV durante la retirada progresiva de la VM.

6. Presión bifásica positiva en la vía aérea. (BIPAP) (Bilevel)

La presión bifásica positiva en la vía aérea (BIPAP) es, al igual que la APRV, otra modalidad controlada a presión y ciclada a tiempo. La duración de cada fase con su nivel correspondiente de presión se puede ajustar de forma independiente. Permite al paciente inspirar de forma espontánea en cualquier momento del ciclo respiratorio. En caso de que el paciente no realice ningún esfuerzo inspiratorio, el comportamiento del respirador será el mismo que en ventilación controlada a presión

 Ventilación con liberación de presión (APRV)

La APRV combina los efectos positivos de la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), con el incremento en la ventilación alveolar obtenido por el descenso transitorio de la presión en la vía aérea desde el nivel de CPAP a un nivel inferior. La ventilación con liberación de presión proporciona períodos largos de insuflación, intercalados con períodos breves de deflación pulmonar. Es una modalidad de soporte ventilatorio parcial ciclada por el ventilador o por el paciente y en la que durante el período de insuflación el paciente puede respirar espontáneamente. Su principal ventaja radica en el hecho de que la presión en la vía aérea se puede fijar en un nivel modesto, y además como la presión se

mantiene durante un período más largo del ciclo respiratorio se produce un reclutamiento alveolar. En teoría, los breves períodos de deflación no permiten el colapso alveolar, pero sí es suficiente para que el intercambio de gases no se vea afectado por el aclaramiento de CO2. La experiencia clínica es limitada, pero los primeros datos demuestran que se produce un correcto intercambio de gases y además se produce una coordinación con el paciente, a pesar de que sea un patrón respiratorio inusual.(1

http://bvs.sld.cu/revistas/mie/vol1_1_02/mie14102.htm

CICLADA POR TIEMPO Si el inicio de la espiración está ciclado por tiempo, el tiempo inspiratorio (Ti) es el único que determina el punto de inicio de la espiración. El paciente no tiene ninguna influencia en la duración de la fase inspiratoria o, en algunos modos, sólo una influencia mínima