Modelo de Formulario de QuejaPara las comunicaciones en: Protocolo Facultativo del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos Convencin contra la Tortura, o Convencin Internacional sobre la Eliminacin de la Discriminacin Racial

Por favor, indique cul de los procedimientos mencionados desea invocar: .........Fecha: .............

I. Informacin sobre el denunciante:Nombre: ......... Nombre (s): .............Nacionalidad: ......... Fecha y lugar de nacimiento: .............Direccin para la correspondencia en esta queja: ......... ..La presentacin de la comunicacin:En nombre propio del autor: ......... ..En nombre de otra persona: ......... ..[Si la denuncia se presenta en nombre de otra persona:]Srvase proporcionar los siguientes datos personales de la otra personaNombre: ......... Nombre (s): ......... ..Nacionalidad: ......... Fecha y lugar de nacimiento: ......... ..Direccin o paradero actual: ..........Si usted est actuando con el conocimiento y consentimiento de esa persona, por favor proporcione la autorizacin de esa personapara que usted pueda llevar esta queja ............oSi usted no est tan autorizado, por favor explique la naturaleza de su relacin con esa persona: .................. y el detalle por qu considera oportuno llevar esta queja en su nombre: ............ ..

II. Estado interesado / artculos violadosNombre del Estado que sea una Parte en el Protocolo Facultativo (en el caso de una reclamacin ante el Humano Comit de Derechos) o ha hecho la declaracin pertinente (en el caso de las quejas al Comit contra la Tortura o el Comit para la Eliminacin de la Discriminacin Racial): ............Artculos del Pacto o Convencin que presuntamente han sido violados:............

III. Agotamiento de los recursos internos / Aplicacin a otros procedimientos internacionalesLas medidas tomadas por o en nombre de las presuntas vctimas a obtener reparacin dentro del Estado de que se trate para la presunta violacin - el detalle que se hayan interpuesto procedimientos, incluido el recurso a los tribunales y otros las autoridades pblicas, que las reclamaciones han hecho, por lo que los tiempos, y con la cual los resultados:..................... Si no ha agotado estos remedios en base a que su aplicacin sera excesivamente prolongados, que no seran eficaces, que no estn disponibles para usted, o para cualquier otra razn, explique las razones en detalle: ..............................Ha presentado la misma materia para su examen en otro procedimiento de investigacin internacional o arreglo (por ejemplo, la Comisin Interamericana de Derechos Humanos, el Tribunal Europeo de Humana Derechos, o la Comisin Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos)? ...............Si es as, detalle qu procedimiento (s) han sido, o estn siendo, perseguido, que afirma que ha presentado, en que tiempos, y con la cual los resultados: ..............................

IV. Datos de la quejaDetalle, en orden cronolgico, los hechos y circunstancias de las presuntas violaciones. Incluir todos los asuntos que pueden ser relevantes para la evaluacin y el examen de su caso en particular. Por favor, explique cmo consideran que los hechos y las circunstancias descritas violan sus derechos..............................................................................................La firma del autor: ............[Los espacios en blanco bajo las distintas secciones de este modelo de comunicacin se limitan a indicar en sus respuestas son requeridos. Usted debe tomar todo el espacio que necesita exponer sus respuestas.]

V. Lista de comprobacin de la documentacin (copias, no originales, que se adjunta con su queja): Autorizacin escrita para actuar (si usted est trayendo a la queja en nombre de otra persona y no est justificado de otra forma la ausencia de autorizacin especfica): ...... .. Las decisiones de los tribunales nacionales y las autoridades sobre su reclamo (una copia de la legislacin nacional en la materia tambin es til): ...... .. Quejas y decisiones de cualquier otro procedimiento de examen o arreglo internacionales:...... .. Cualquier documentacin u otras pruebas que corroboren que posea y que pueda fundamentar su descripcin en la Parte IV de los hechos de su reclamo y / o su argumento de que los hechos descritos constituyen una violacin de sus derechos: ... .. ...Si no adjunta esta informacin y que tiene que ser tratado especficamente de usted, o si la documentacin adjunta no se proporciona en los idiomas de trabajo de la Secretara, el examen de su queja se puede retrasar.