Modelo Mexicano de Certificación Hospitalaria - … · tres tipos: de atención médica, de salud...
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Modelo Mexicano de Certificación Hospitalaria
Dr. :\nl(mio lIurlndo BelPllde~.
1>1'('.~idelllt' elec/o dI' la Cnmi;;iáll ,\/exiouw dI' :Vnrma/iza.r.iálly Cnlific(lcióll de Serricio:i de Salud
Introducción
Tomando en consideración el carácter de\a reunión que hoy nos ocupa, me parecepanicularmente imponante hacer una breve exposición de las principales características del Sistema Nacional de SaludMexicano, que sirvan como marco de referencia para comprender el porque de lascaracterísticas del modelo mexicano decertificación hospitalaria.
Marco Jurídico
En nuestro país la prestación de los servicios de atención médica es otorgada porinstituciones de los sectores público, social y pri vado quienes conforman el sistcmanacional de salud.
Estas se rigen por un marco jurídico que sedesprende del mandato constitucional queotorga como garantía el derecho a la protección de la salud (Artículo4to. Constitución Política), mismo que se instrumenta através de lo estipulado en di versosordenamientos comprendidos en leyes yreglamentos, entre los que destacan la LeyGeneral de Salud, publicada en febrero de1984 y I Reglamento en Materia d Prestación de Servicios de Atención Médicaexpedido en abril de 1986.
La ley clasifica a los servicios de salud entres tipos: de atención médica, de saludpública y de asistencia social; entendiéndose por atención médica el conjunto deservicios que se proporcionan al individuocon el fin de proteger, promover y restaurar la salud.
El Reglamento tiene por objeto, proveer elcumplimiento de la Ley General de Saluden lo relativo a la prestación de serviciosde atención médica. El capítulo IV contiene las disposiciones para la prestación deservicios hospitalarios, definiendo a loshospitales como: "Todo establecimientopúblico, social o privado; cualquiera quesea su denominación, que tenga como
finalidad la atención a enfermos que seinternen para su diagnóstico, tratamientoy rehabilitación".
El Reglamento de acuerdo al grado decomplejidad y poder de resolución califica los hospitales en: generales, de especialidades e institutos.
Ley federal sobre metrología y norma·lización
En lo relativo a la certiticaciún y verificación de normas, la ley federal sobremetrología y normalización publicada enjulio de 1992, regula las disposiciones enla materia, señalando en su mículo 2, queesta tiene por objeto establecer el sistemanacíonal de acreditamiento de organismosy de normalización y certificación.
En el aníeulo 3 define el acreditilmientocomo: el acto mediante el cual SECOFIreconoce organismos nacionales de normalización, organismos de certificaClón,laboratorios de pruebas y de calibración yunidades de verificación, para que llevena cabo las actividades a que se refiere laley. Certificación: procedimiento por elcual se asegura que el producto, proceso,sistema o servicio se ajusta a las normas olineamientos o recomendaciones de organismos dedicados a la normalización,nacionales e internacionales.
Estas disposiciones determinan la competencia de la Secretaría de Comercio yFomento industrial (SECOFI). para acreditar quienes pueden certificar el curnpfjmiento de normas mexicanas.
Organi7..ación de la atención a la salud
En el sistema nacional de salud concurrenlas instituciones públicas, de seguridadsocial y los establecimientos del sectorprivado.
Las fuentes de financiamiento, las modalidades de acceso a los servicios, la capa-
cidad instalada y la cobcnura varíansignificati vamente correspondiendo a lasinstituciones de seguridad social conlarcon mayores recursos, 427 uniJaele\ hos·pitalarias, con 38.765 camas, que representan el 37% del lolaL mismas que dancobertura al 50% de la población.
Las instituciones públicas proporcionanservicios a población que general menteno cuenta con una relación formal de tra·bajo y que por lo tanlo no tiene acceso alasde seguridad sociaL eSl1lllándose que estascubren el 30% ele la población y disponende 483 unidaeles con 33.380 camas. esdecir, el 32%. En el primer nivel de mención también disponen de 10.847 unidades, con 1.782 camas.
Los establccimientos del sector pnvadotienen la particularidad de atender a [Odotipo de población sea asegurada () no.existiendo una amplia gama dc opcionesque varían desde lo más simple hastaaquellas que requieren de alta especial in·ción y sofisticada tecnología. Se estimaque este scctor atiende el 35o/c de la de·manda efectiva y dispone del 3üSi dc lascamas de hospital. con un tOlal de 31.974camas en 2.656 unidades.
Existe una gran superposición de coberturas entre las instituciones quc integran elsistema y así tenemos como ejemplo elque derechohabientes de la seguridad social utilizan los servicios del sector privado o bien los servicios públicos.
Financiamiento de los sen'icios
La heterogeneidad de la instituciones queintegran el Sistema Nacional de Salud semartifiesta en la pluralidad de factores queintervienen en el financiamiento y la prestación de servicios.
De acuerdo con Frcnk, tres son los principios en los que se basa el sistema naCIOnalde salud mexicano:
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Expositores del tema Acreditación deHospitales: Dr. Erick Mora, U.C.R.; Dr.Antonio Hurtado de México; Dr. EdgarCabezas Solera, Moderador; y la Licda.Lucía Alfaro Guerrero de la Escuela deEnfermería de la U.C.R.
a. El principio de la pobreza, a través delcual se ofrecen servicios de salud aindigentes personas que por problemaseconólIÚcos no pueden acceder al sectorprivado o por no tener un empleo formalno pueden ser atendidos por la seguridadsocial; este da origen a la modalidad deasistencia pública financiándose con elpresupuesto gubemaméntal.
b. El principio corporativo: el cual sebasa en tipificar a la sociedad en grupos alos cuales por el papel que juegan en laeconomía o por la importancia estratégicapara el estado se les otorgan servicios deseguridad social obligatorios (trabajadores del sector formal, burócratas, fuerzasarmadas, etc) y; este principio da origen ala seguridad social en cuyos esquemas de1jnanciamiento participan: empleado,empleador y estado.
c. El principio del poderde compra: querige el sector privado cuya principal fuente de financiamiento son los pagos delusuario, ya sea a través del pago directo obien, por medio de seguros médicos.
Esta conformación del sistema de saludgenera irregularidades e ineficiencias enla prestación de los servicios, además dehacerlos altamente inequitativos tanto ensu accesibilidad, como en la calidad conque se otorgan.
Modelo de atención:
Operativamente los servicios de asistencia públicay seguridadsocial seestructuran
en un modelo de atenci6n conformado entres niveles, correspondiendo a las unidades ho-witalarias, el segundo y tercero deestos dependiendo de su complejidad ypor lo tanto de su capacidad para enfrentary/o resolver determinado tipo de problemas. Dicho modelo incluye un esquemade regionalizaci6n y descentralización quedistribuye especialmente las unidades,mismas que se enlazan a través de unsistema de referencia y contrarreferencia,lo que permite estructurar redes de servicio capaces de proporcionar atención médica integral. La descentralización administrativa facilita la gestión y propicia unmejor aprovechamiento de los recursos.
Este modelo tiene un enfoquemayoritariamente curativo, es decir, estámás orientado a la atención de daños a lasalud que a la prevención de riesgos; situación que propicia la preponderancia de laatención hospitalaria.
Acreditación:
Hablar de acreditación hospitalaria es referirse a un proceso de verificación delcumplimiento de ciertos estándares orientados a garantizar la calidad de los servicios que se otorgan.
Estos estándares generalmente son determinados por un cuerpo colegiado comisión que fija los requerimientos estructurales básicos que garanticen un adecuadoproceso en la prestación de los servicios desalud, mismo del que en buenas medidadepende la calidad con que estos se otor-
gano
El manual de acreditación de establecimientos asistenciales de la Argentina define como Acreditación al procedimientode evaluación de los recursosinstitucionales, voluntario y periódico quetiende a garantizar la calidad de la atención a través de estándares previamenteaceptados; entendiéndose comoestándares a la expresión medible de unaexigencia o requisito.
Como antecedente de los esfuerzos orientados a mejorar la calidad de la atenciónhospitalaria puede señalarse que en ¡916Emest Codman, en Estados Unidos estableció los principios sobre la importanciade la certificación de los médicos y laacreditación de las instituciones, sentandola base de lo que dos años más tarde seconstituiría en el programa deestandarización hospitalaria.
En 1951 se creó en Estados Unidos deNorteamérica la comisión mixta deacreditación hospitalaria (JCAH). quc cn1953 publicó los estándares para laacreditación de hospitales, mismos queincluyeron al cuerpo de gobierno. reglamento médico, instalaciones, preparaciónde alimentos, control de medicamentos.servicio de dietas y enfermería, estosestándares enfatizaron que el cuerpo médico es responsable ante las autoridadesdel hospital por la calidad de la atenciónmédica otorgada.
Desde entonces los estándares deacreditación hospitalaria han sido revisa-
Los Doctores Antonio Hurtado, mexicano y Edgar Cabezas,jefe de Cirugía del HospitalSan Juan de Dios, expositores en la conferencia "Acreditación de Hospitales docente".
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dos y modificados para adecuarlos a nuevas modaiidades, así tenemos que se hicieron requerimientos específicos para lacertiticacióndelos médicos y laevaluaciónde los cuidados a los pacientes, y a partirde 1990 para la educación médica continua, contándose entonces con cuatro programas que incluían hospitales. clínicaspsquiátricas, hospitales cuidados crónicosy cuidados de atención ambulatoria. Recientemente la comisión cambió su títulode Comisión Mixta de Acreditación deHospitales al de Comisión Mixta de Acreditación de Organizaciones de Salud, ampliando así su campo dc acción.
Es importante señalar el carácter voluntario dc dicha acreditación y la no afiliacióngubernamental de la Comisión de Acreditación que se íntegra porrepresentantes deinstituciones hospitalarias y/o agrupaciones médicas de reconocido prestigio.
Resulta evidente, que el principal objetí vopor el que se desarrollaron los esquemasde certificación profesional y acreditaciónhospitalaria en los Estados Unidos estuvovinculada con los esfuerzos tendientes agarantizar y/o incrementar la calidad delos servicios de atención hospitalaria. Asícomo, a proteger los intereses de estos de[as demandas de incompetencia profesional y/o institucional.
Aunque con un marcado desfase de tiempos en relación a las experiencias norteamericana y canadiense, las instituciones
de salud en México se han esforzado poraplicar diversas medidas tendientes a evaluar y/o garantizar la calidad de los servicios; de ello existen numerosas referencias tanto en instituciones públicas comode seguridad social. Así tenemos comoejemplos el programa de círculos de calidad instrumentado en el Instituto Nacional de Perinatología, el de evaluación dc lacalidad de la atención médica en ellnstituto Mexicano del Seguro Social, el estudiosobre satisfacciónde usuarios y prestadoresde servicios de salud realizado en elISSSTE y la expedi<.:ión de normas por laSecretaría de Salud.
Por otra parte, el sector privado en lasunidades hospitalarias dc mediana y altacomplejidad de acuerdo al modelo médico queha prevalecido hasta nuestras días,desarrolla acciones específicas a travésdel funcionamiento de comités como losde credenciales, expediente clínico, infecciones, mortalidad y ética entre otros. asícomo con la instrumentación de programas de desarrollo institucional y de garantíade la calidad.
Sin embargo, en México no se ha contadocon un esquema de certificación hospitalaria que establezca estándares y mecanismos para verificar su cumplimiento, enparte quizás debido a la gran diversidad enlas características de las unidadesprestadoras de servicios de los sectores delos sectores público, social y privado.
Ante esta situación, el Dr. Jesús Kumate.secretario de salud durante la pasada administración, externó su preocupación pordesarrollar un modelo de certificaciónaplicable a las características de los hospitales de nuestro país, instruyendo a lasubsecretaría de servicios de salud. paradesarrollar un programa de trahajo orientado a lograr esta finalidad.
Bajo el auspicio de la Dirección Generalde Regulaci6n de los Servicios de Salud,un grupo representativo de los hospitalespri vados eSlabJecidoscn el Arca Metropo·litana de la ciudad de México. conformóen el mes de mayo de 1990 un equipo detrabajo, cnfocado al desarrollo de estrategias que coadyuvaran a elevar la calidadde los servicios que se otorgan en lasunidades hospitalarias.
Desde el inicio de sus aCli vidades, se identificó la necesidad de llcvar a cabo uncenso nacional de unidades hospitalariasdel sector pri vado, que permitiera conocerla capacidad instalada y las característicasde la complejidad de estado, de acuerdo ala concurrencia de recursos y su organización.
Asimismo, se convino el establecer comoproyecto prioritario la elaboración de unapropuesta que permitiera a nuestro paíscontar con un modelo de certificaciónhospitalaria, dicho modelo debería incluirel manual de estándares y los mecanismosde certificación, así como las características del organismo ccrtificador.
Para la reali zación de ambas tareas serequirió de un gran apoyo por parte de laSecretarfa de Salud y de la participaciónde instituciones de seguridad social y deotras instancias como la organización Pí!;.namericana de la Salud, la Academia Na·cional de Medicina, la Sociedad Mexicanade Calidad de Atención a la Salud, laFundación Mexicana para la Salud. laAcademia Mexicana de Cimgía. el Insti·tuto Nacional de Salud Pública y la Aso·ciación Mexicana de Hospitales, entreotras.
A diferencia de los modelos norteameri·canos y canadiense, que cuentan con unmanual de estándares hospitalarios único,dada la homogeneidad en [as características de sus unidades, para el caso de Méxicose consideró necesario establecer una clasificación de estándares de acuerdo a trescategorías, diferenciadas por el grado decomplejidad de las unidades (baja, mediana y alta), ya que particularmente dentro
del sector privado existe una granheterogeneidad entre estas, predominando las de baja complejidad.
Esta situación hizo necesario que primerose realizara el censo propuesto, a fin depoder analizar las características de losestablecimientos de este sector, para conesta base desarrollar estándares acordes ala realidad.
El censo fue realizado durante los mesescomprendidos de abril a agosto de 1993bajo la coordinación de la dirección general de regulación de los servicios de saludde las entidades federativas descentralizadas y con el de los servicios coordinadosde salud de las no descentralizadas.
Como resumen de resultados basta señalarque se censaron 2.705 unidades distribuidas en todo el tenitorio nacional que suman un total de 31.062 camas aproximadamente. Destaca el hecho de que de estasunidades el 82% corresponde a las de bajacomplejidad (hasta 14 camas), el 15% alas de mediana (15 a49 camas) y el restante 3% alas de alta complejidad (más de 60camas). Aunque existió una correlaciónentre complejidad y el número de camas,los factores de mayor peso para clasificarlos fueron el grado de especialización delos recursos humanos, la tecnología deapoyo disponible y las características deorganización.
Como resultado de las reuniones de expertos convocados con el fin de establecer loslineamientos generales que deber(an considerarse al iniciar el proceso de certificación de hospitales en México y Tomandocomo punto de partida el documento elaborado por la Organización Panamericana~ la Salud: "La garantía de la calidad:
Acreditación de Hospitales para AméricaLatina y el Caribe" , se analizaron di versosaspectos que se consideraron fundamentales para establecer el modelo mexicanode certificación.
Para el diseño y elaboración de losestándares se consideró la estructura deldocumento proporcionado por la Organización Panamericana de la Salud.
Se definió el establecer en una etapa~stándares mínimos que representan el1Ível más bajo de aceptabilidad, es decir,~uedeben cumpli rse estrictamente en cadaJna de las categorías; dichos estándaresestán relacionados con elementos relativos a la estructura, proceso y están relacionados con elementos relativos a la estruc-
tura, proceso y resultados y su enfoquepuede ser sobre aspectos administrativoso de práctica clínica.
Para la validación de los estándares serealizaron reuniones con grupos de expertos de diversas instituciones de los sectores público, social y privado utilizándoseen estas diversas técnicas de consenso,que finalmente llevaron a concretar en unaversión preliminarel manual de estándaresmínimos para la certificación hospitalariapara unidades de baja, mediana y altacomplejidad.
A este esfuerzo se sumaron otros gruposde trabajo entusiasmados con la idea departicipar en este proceso para desarrollarestándares específicos para otro tipo deunidades de atención a la salud como losservicios de atención ambulatoria representados principalmente por ellaboratorio de patología clínica y el gabinete dediagnóstico por imágenes.
Mención especial amerita la participación·del grupo integrado por especialistas delas unidades de atención psiquiátrica que,adoptando el modelo desarrollado para laelaboración de estándares de hospitalesgenerales, desarrollaron en un tiempo muycorto, la propuesta del manual para dichasunidades.
En 1993, el grupo de trabajo en sesiónplenaria, validó el manual de estándareshospitalarios y eligió también al comitédirectivo encargado de dar vida a esteambicioso proyecto, posteriormente hizoentrega de los estatutos para su organización y funcionamiento, con [os que setramitará el acta constitutiva y los registros correspondientes.
Corno resultado de todo lo anterior, surgeel Modelo Mexicano de Certificación deHospitales, apoyado en lacreación de unaorganización civil, entre cuyas características destacan el ser: única, autónoma,nacional, no lucrativa, representativade todos los sectores e instituciones,autosuficientes y no gubernamentales,cuyo objetivo principal está orientado aincrementar la calidad de [os servicios quese otorgan.
En la actualidad ya se cuenta con laprotocolización de la "Comisión Nacionalde Certificación de Servicios de Salud" yse realizará solicitud ante la SECOFl paraobtener acreditación como organismocertificador en el área de servicios desalud.
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Se realizó ya la prueba piloto con la participación de dos hospitales representadosen el grupo de trabajo de la medicinaprivada, dos de la seguridad social y unode la Secretaría de Salud.
En el año de 1993, ante la inminente firmadel Tratado de Libre Comercio con losEstados Unidos y Canadá, durante el mesde noviembre se llevó a cabo un forotri nacional sobre el ejercicio profesionaldel médico ante la apertura comercial. enel que se intercambiaron experiencias sobre el tema, coincidiéndose en la granimportancia que revista el que los trespa(ses finnantes cuenten con procedimientos homologados de acreditación deunidades hospitalarias que permitanestandarizar la calidad de los servicios desalud.
Los nuevos escenarios que se contemplanante la apertura comercial, plantan también nuevos retos para participar favorablemente en un mercado cada vez máscomplejo en el que se considera habrá unamayor participación del sector privado, unincremento de la competencia por la participación extranjera, así como nuevasmodalidades en la prestación de servicios.
En esta nueva era, la certificación hospitalaria se constituirá en una herramientabásica de apoyo para incrementar la calidad de los servicios que se otorgan en lasunidades hospitalarias de nuestro país. cuyaproyección estará en buena medida condicionada por el propio interés dc losprestadores de servicios y por el soporteque le otorguen tanto organizaciones sociales, como instituciones que participanen la modalidad de financiamiento de terceros; como es el caso del sector asegurador cuyo crecimiento en nuestro país hasido muy importante.
De esta manera, México se prepara paraenfrentar los nuevos desafíos y para participar activamente en el proceso de cambioque nos pennita incorporarnos a los escenarios del próximo siglo.
COMISION MEXICANA DE CERTl·FICACION HOSPITALARIA A.e.
1. Instituciones que pueden solicitar lacertijiccu:ión
Cualquier hospital en el territorio deMéxico, que haya estado en funcionamiento un mínimo de un año y que cuente
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con las licencias establecidas por la ley.Queda plenamente aceptado por [a CMCHy por cualquier hospital que solicite laevaluación, que ésta es absolutamente porvoluntad expresa del hospital y que el proceso no tiene ningún carácter coercitivo.
2. Procedimientos para solú:itar la certificación
a. El Hospital envía una solicitud tlrmadapor el director a la Comisión Mexicanade Certificación Hospitalaria (CMCH).
b. La CMCH envía al hospital en un plazono mayor de 15 días, los manuales yhojas para vaciado de datos que lacomisión requiera y las autoridades delhospital deberán regresar la documentación, firmada por el Director delhospital en un plazo no mayor de 15días y acompañada de un cheque dirigido a la CMCH por una cantidad queno es reembolsable por ningún concepto(La cantidad varía según si se trata dealta, mediana o baja complejidad.)
c. La CMCH informa por escrito en unplazo no mayor de 15 días si está deacuerdo con la documentación recibida y le solicitará al hospital una fechapara efectuar las visitas.
d. El hospital deberá informar por escritoen un plazo no mayor de 8 días lasfechas para las visitas, las cuales podránvariar en el número de días, pero nuncasobrepasarán 5 jornadas.
e. Una vez convenidas las fechas y horade las visitas, los evaluadores acuden alhospital y durante el tiempo que permanezcan en el establecimiento, deberán contar con el auxilio de un administrador ejecutivo, nombrado porel director del hospital, para que losvisitantes tengan acceso a las instalaciones y documentación y puedan entrevistar al personal necesario.
Durante las visitas y si así fuera necesario, el hospital tendrá que proporcionar alojamiento y alimentación alos evaluadores y además un lugardonde puedan desarrollar adecuadamente el proceso de 'Vaciado de la información obtenida.
f. Una vez que se termina el proceso de lavisita y de elaboración de la documentación, el informe es turnado por losvisitadores a la directiva de la CMCHquien en un plazo no mayor de 15 díasdebe informar por escrito al hospitalvisitado si la acreditación fue concedi-
da, condicionada o denegada.
g. Una vez que un hospital es acreditado,esta acreditación tendrá una vigenciade 3 años, al término de los cuales, si elhospital desea continuar manteniendosu certificación, deberá cumplir con elmismo procedimiento utilizado la primera vez.
h. Cuando un hospital rcciba la notificación que ha sido acreditado, ademásdel certificado correspondiente, recibiráuna placa donde se indique que el establecimiento está certificado por laCMCH y con la fecha donde se indiquela vigencia de la placa. Esta placa deberá colocarse a la entrada del hospital,con el fin que sea visible al público.
i. Cuando la acreditación sea condicionada, el hospital dispondrá de unmáximo de 6 meses para cumplir conlas recomendaciones dadas por laCMCH en su visita inicial; al términode este plazo la comisión visitará nuevamente el hospital y dará su dictamenfinal. Si las recomendaciones soncumplidas antes de este plazo y el Director solicita por escrito que la comisión haga la nueva visita de los 6 meses, los visitadores acudirán antes delplazo y si cumplieron las recomendaciones, la acreditación será concedida.
j. Cuando laacreditación no es concedida,el hospital requerirá un período fiÚnimo de espera de 1 año, al término delcual se podrá solicitar un nuevo procesode acreditación. Si las fallas observadas son corregibles en un período menor, el hospital puede notificarlo porescrito a la CMCH y esta efectuará unavisita de verificación y en caso que susrecomendaciones hayan sido cumplidas, concederá la acreditación alhospital.
k. Cuando la acreditación no ha sidoconcedida pero además la comisiónobserva fallas muy graves que ponenen peligro la salud y aún la vida de losenfermos, informará al cuerpodirecti vadel hospital y se reserva el derecho deinformar a las autoridades de saludcorrespondientes.
3. Procedimiento para inconformarse
En caso que las autoridades de un hospitalestén inconformes con el fallo dado por lacomisión, disponen de un período máximo de 30 días para notificar su desacuerdoa la Directiva de la CMCH. La
inconformidad dcbe manifestarse por escrito, fundamentando el por qué del desacuerdo y deberá estar firmado por elDirector del hospital.
Una vez que laCMCH reciba cl documento lo estudiará y si procede nombrará unacomisión, integrada por evaluadores queno hayan participado en la visita y dictamen previos del hospital en cuestión. Estacomisión analizará toda [a documcntacióny si es necesario solicitará una nueva visitaal hospital, con el fin de evaluar las inslalaciones, documentos o procesos moti vnde la inconformidad. Posterior IJ la visitadispo'ndrán de un plazo dc 15 días parainformar a la directiva dc la CMCH. quc asu vez y de acuerdo con la nueva información, emitirán el dictamen final, quc scráenviado al hospital inconformado. estefallo será inapelable.
4. Confidencialidad
Los datos recabados por la CMCH dedeterminad hospital, son absolutamenteconfidenciales y no pueden proporcionarseaninguna personao institución, sin permisoexpreso por escrito del Director delHospital, a excepción del caso contemplado en el inciso número j.
Esta política no impedirá que la CMCHelabore los informes globales y generalcs,producto de las visitas hospitalarias, informando a la comunidad intcresada sobrela situación de los hospitales nacionales,tanto en su estructura como en su procesoy resultado. Por lo antes expuesto por elsólo hecho de solicitar la evaluación. elhospital está autorizado que se divulgueen forma general la información de lainstitución cuando esto se hace cn formageneral.
5. Hospitales con particularidades
Los hospitales especializados, cornoporejemplo los psiquiátricos. serán motivode normas y formas de acreditación diseñadas específicamente, sin embargo. elproceso de acreditación será el mismo queen el resto de los hospitales.
6. Objeción por parte de las autoridadesde un hospital a una o más normas
Cuando a juicio de las autoridades de unhospital, haya normas establecidas por laCMCH, que no sean aplicables a su caso,podrán solicitar que no se tomen en cuentasolicitándolo por escrito a la CMCH, documento que deberá estar firmado por elDirector del Hospital.