Modulo III Aproximacion integral de la Terapia Ocupacional en Salud Mental. Salamanca 2003-2005
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Enfermo mental crónico:Congreso Internacional de RHB psicosocial. Mayo 2002Enfermo mental crónico:
Congreso Internacional de RHB psicosocial. Mayo 2002
Personas que sufren psicosis esquizofrenicas, orgánicas y trastornos afectivos mayores recurrentes.
Incapacidad de larga duración, necesidad de dependencia extrema.
Alta sensibilidad ante el estrés y dificultad para afrontar las demandas de la vida diaria.
Plantean una elevada demanda tanto a nivel social como para los dispositivos de salud mental.
Modelo de vulnerabilidadModelo de vulnerabilidad
Predisposición genéticaAnomalía en el neurodesarrollo
Predisposición genéticaAnomalía en el neurodesarrollo
Factores personalesde vulnerabilidad
Factores personalesde vulnerabilidad
Protectorespersonales
Protectorespersonales
Protectoresambientales
Protectoresambientales
Potenciadoresy estresores ambientales
Potenciadoresy estresores ambientales
EstadosintermediosEstados
intermediosSíntomasprodrómocos
Síntomasprodrómocos
Deteriorolaboral
Deteriorolaboral
SíntomaspsicóticosSíntomaspsicóticos
DeterioroSocial
DeterioroSocial
Proceso de Rehabilitación PsiquiátricaCongreso Internacional de RHB psicosocial. Mayo 2002
Proceso de Rehabilitación PsiquiátricaCongreso Internacional de RHB psicosocial. Mayo 2002
Consiste en recobrar, con la mayor extensión posible, el pleno desenvolvimiento social e instrumental del individuo por medio de procesos de aprendizaje y procesos de aprendizaje y apoyo del medio social.apoyo del medio social.
Serán Objetivos de los profesionales de la salud mental: mantener la mejoría sintomática, reestablecer las capacidades de autonomíaautonomía y ayudar a alcanzar una calidad de vidacalidad de vida satisfactoria.
Según Liberman:
Enfocados para las habilidades atencionales, mnésicas
y conceptuales, encaminadas a disminuir el deterioro a
diferentes niveles de funcionamiento, mediante la
realización de tareas cognitivas.
Las actuaciones más actuales vienen dadas por:
Programas de entrenamiento directo de las
disfunciones elementales atencionales perceptual,
obteniendo buenos resultados.
Procedimientos de Intervención directa
Enfocados a las disfunciones cognitivas, intentando mejorar la
incorporación de una reestructuración cognitiva y principios de aprendizaje,
con estrategias dirigidas a modificar las conductas alteradas y mejorar las
habilidades sociales y el control de la conducta. Se habla de un enfoque de
modificación conductual.
En la actualidad las nuevas líneas de investigación en la modificación
conductual incluyen las alteraciones cognitivas asociadas a la esquizofrenia
en dos enfoques:
Uno basado en el concepto de habilidades sociales y de resolución de
problemas, defendido por Liberman.
Otro basado en los conceptos de percepción social y cognición social.
Procedimientos de Intervención indirecta
Módulos para el adiestramiento en habilidades sociales y para vivir de forma independiente (ucla)
Objetivos:
Superar los déficits cognoscitivos y las dificultades de aprendizaje de personas con esquizofrenia.
Utilizar principios de aprendizaje conductual.
Ser usado por cualquier trabajador de la salud mental.
MÓDULOS DE LIBERMAN (7)MÓDULOS DE LIBERMAN (7)::
Medicación y su control ()
Prevención de recaídas ()
Reinserción social
Rehabilitación ocupacional/laboral
Patología dual
Relaciones íntimas
Ocio
() Traducidos al castellano.
Módulo de medicación y su control
ObjetivoObjetivo: proveer a pacientes conocimientos y habilidades para que administren sus propias medicinas con el fin de evitar recaídas y hospitalizaciones.
Módulo de prevención de recaídas(Manejo de síntomas)
Objetivo: proveer a pacientes conocimientos y habilidades para que controlen sus propios síntomas con el fin de evitar recaídas y hospitalizaciones-
* El paciente debe ser consciente que él es el máximo responsable de su enfermedad.
Basado tanto en la estimulaciónestimulación como en el abordaje de la
modificación conductualmodificación conductual, mediante procesos de substitución y substitución y
transferenciatransferencia, es decir, mediante tareas de entrenamiento
específico que generen procesos compensadores sobre el
mismo nivel del procesamiento de la información y también
sobre otros niveles de procesamiento.
Actualmente hay diversos autores como:
Perris
Brenner y cols.
Procedimientos de Intervención combinada
P. De intervención combinada
El grupo berna (Brenner i cols.) Con el ipt (terapia
psicológica integrada para esquizofrénicos). Basado en el
modelo de los círculos viciosos, objetivando tanto las
disfunciones cognitivas como sus efectos en el
funcionamiento social. (Hodel y Brenner, 1994).
Perris, con una terapia cognitiva intensiva. Basada en un
modelo de déficits cognitivos, que estructuran éstos desde un
abordaje básico o molecular a un metacognitivo o molar.
(Principios de T.C. Beck).
SUBPROGRAMAS ENFOQUE DE INTERVENCIÓN TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN
Diferenciación cognit iva Habil idades atencionales
Percepción social Análisis de estímulos sociales
Comunicación verbal Habil idades conversacionales
Habil idades sociales Competencia en habil idadessociales
Resolución de Aplicación de estrategiasproblemas Interpersonales de resolución
de problemas
Ejercicios con tarjetasConceptualitzaciónEjercicios de conceptos verbales
Descripción de los estímulos socialesInterpretación de los estímulos socialesDiscusión del significado de la situación.
Ejerc. de repetición de antónimosEjerc. de repetición de sinónimosEjerc. Con interrogativosConversación de un tema.Conversación libre.
Reestructuración cognit iva en la adquisición de habil idades.Role-play representación de papeles.
Identif icación y análisis de un problemaReestructuración cognitivaTransferencia de la solución enfocada a situaciones de la vida real.
ActividadesActividades
Tto. MoralUtilización
de artes y oficios
Terapia institucional
ComunidadTerapéutica
Ttos. FarmacológicosExplototerapia
1985
Reestructuraciónde las Leyes de
Sanidad
Rehabilitaciónpsico-social
Las nuevas líneas
Filosofía Hospitalocéntrica
(Basada en la institucionalización)
Filosofía Hospitalocéntrica
(Basada en la institucionalización)
Filosofía Comunitaria
(Basada en la reinserción)
Filosofía Comunitaria
(Basada en la reinserción)
1981 Reforma de la asistencia psiquiátrica iniciada en las diputaciones provinciales.
1983 Relanzada por las Comunidades Autónomas.
1986. Impulso definitivo con la aprobación de la Ley General de Sanidad de 1986, significando la integración de la asistencia psiquiátrica y de la Salud Mental en el Sistema Nacional de Salud.
Situación actual: cambios en la atenciónSituación actual: cambios en la atención
Situación actual: Propuestas en CataluñaSituación actual: Propuestas en Cataluña
Programa de atención especifica a los TMSPrograma de atención especifica a los TMS.Septiembre del 1997
Rehabilitación Comunitaria en Salud Mental.Rehabilitación Comunitaria en Salud Mental.Julio del 1999
Definición y clasificación de los TMS.Propuesta de organización funcional del
circuito asistencial
Proyecto individual de rehabilitación y reinserción: programas básicos y programas específicos.
Propuestas en Cataluña:Definición de TMS
Propuestas en Cataluña:Definición de TMS
El T.M.S. Engloba un conjunto de patologías que se presentan de manera continua o episódicacontinua o episódica recurrente durante dos añosdurante dos años y que cumplen criterios diagnósticos de gravedad clínica y evolución crónicaevolución crónica determinante.
Trastornos EsquizofrénicosDepresión mayor recurrenteTrastorno bipolar maníacoTrastorno bipolar depresivoTrastorno bipolar mixtoParanoiaAgorafobia con crisis de angustiaTrastorno obsesivo compulsivo
Criterios diagnósticos
InstitucionalInstitucional
ProfesionalesProfesionales
Normas/estiloNormas/estilo de vidade vida
ProgramasProgramasActividadesActividades
EspaciosEspaciosfísicosfísicos
TerapeutaTerapeutaocupacionalocupacional
DomicilioDomicilio
ComunidadComunidad
FamiliaFamilia Alterna-Alterna-tivastivas
EmpleoEmpleo OcioOcio
InnovaciónInnovación
Aportación/Rolde la T.O.
Etapas/metasde la RHB
Establecermetodologíade equipo
ProgramaIntegral
Filosofía de larehabilitación
Virginia Galilea y J.Colis
La rehabilitación debe ser un proceso continuado que como filosofía de intervención no tiene porqué tener un final predeterminado salvo el que marque la evolución misma del sujeto.
No hay un proceso rehabilitador igual a otro: unas personas podrán evolucionar hacia una integración normalizada en la vida social; y otros, también susceptibles de mejorar su funcionamiento y habilidades,habran de conformarse con metas más modestas pero no menos importantes en la vida personal de cada individuo.
Virginia Galilea y J.Colis
La rehabilitación debe ser un proceso continuado que como filosofía de intervención no tiene porqué tener un final predeterminado salvo el que marque la evolución misma del sujeto.
No hay un proceso rehabilitador igual a otro: unas personas podrán evolucionar hacia una integración normalizada en la vida social; y otros, también susceptibles de mejorar su funcionamiento y habilidades,habran de conformarse con metas más modestas pero no menos importantes en la vida personal de cada individuo.
METODOLOGÍA:
Equipos interdisciplinares vs. Multidisciplinares
Uso de instrumentos de valoración
Determinación de objetivos por:
“PROYECTOS DE VIDA”
Evaluación de resultadosEvaluación de resultados
METODOLOGÍA:
Equipos interdisciplinares vs. Multidisciplinares
Uso de instrumentos de valoración
Determinación de objetivos por:
“PROYECTOS DE VIDA”
Evaluación de resultadosEvaluación de resultados
REQUERIMIENTOSDEL
ENTORNO
REQUERIMIENTOSDEL
ENTORNO
Nº ESPACIOSFÍSICOS
Nº ESPACIOSFÍSICOS
ORGANIZACIÓNDE OBJETOS
ORGANIZACIÓNDE OBJETOS DISPONIBILIDADDISPONIBILIDAD
TEMPORALIDADDE
OBJETOS/ESPACIO
TEMPORALIDADDE
OBJETOS/ESPACIO
TAMAÑODEL
GRUPO
TAMAÑODEL
GRUPO
LOCALIZACIÓNLOCALIZACIÓN
NÚMERODE
ESTIMULOS
NÚMERODE
ESTIMULOS
Relaciónde compromiso
Relaciónde compromiso
Proyecto de vidapersonal-accesibleProyecto de vida
personal-accesible
Auto-responsabilidad
Auto-responsabilidad
Realidadde límites
profesionales
Realidadde límites
profesionales
EMPRESAEMPRESA
G.SERVICIOSG.SERVICIOS
GESTIÓN DE PROGRAMASGESTIÓN DE PROGRAMAS
GESTIÓN DE CASOSGESTIÓN DE CASOS
VOLICIÓNVOLICIÓNHABITUACIÓNHABITUACIÓN
EJECUCIÓNEJECUCIÓN
AUTOMANTENIMIENTOAUTOMANTENIMIENTOAUTOMANTENIMIENTOAUTOMANTENIMIENTO
PRODUCTIVIDADPRODUCTIVIDADPRODUCTIVIDADPRODUCTIVIDADOCIO/T.LIBREOCIO/T.LIBREOCIO/T.LIBREOCIO/T.LIBRE
Programa de intervenciónen la persona
Programa de intervenciónen la persona
I. IndividualI. Individual
T. PsicomotrizT. PsicomotrizT.E. CognitivaT.E. Cognitiva
T. Dinámicas de grupo
T. Dinámicas de grupo
T. EducativoT. Educativo
T. RelajaciónT. Relajación
T. Expresión Verbal
T. Expresión Verbal
T. Habilidadessociales
T. Habilidadessociales
P. PlanificaciónIndividual
P. PlanificaciónIndividual
Volición/Habituación
Ejecución
Programa de intervenciónen el ocio/tiempo libre
Programa de intervenciónen el ocio/tiempo libre
I. Búsqueda denuevos interesesI. Búsqueda de
nuevos intereses
GimnasiaGimnasiaT. CreativosT. Creativos
T. LúdicosT. Lúdicos
T. OrdenadoresT. Ordenadores
Salidas socio-culturales
Salidas socio-culturales
Grupos fin de semana
Grupos fin de semana
ActividadescomunitariasActividades
comunitarias
Planificaciónde proyectosPlanificaciónde proyectos
T. DeportivoT. Deportivo
CineCine
Planificaciónsalidas comunitarias
Planificaciónsalidas comunitarias
Asesoramientoen continuidadde proyectos
Asesoramientoen continuidadde proyectos
Programa de intervenciónen el trabajo (interno)
Programa de intervenciónen el trabajo (interno)
Orientación vocacional
Orientación vocacional
Talleres laboralesTalleres laboralesEntrenamiento
en HHSS LaboralesEntrenamiento
en HHSS Laborales
Entrenamiento enHH.SS. ComunitariasEntrenamiento en
HH.SS. Comunitarias
Planificaciónde programaPlanificaciónde programa
T. Búsqueda de empleo
T. Búsqueda de empleo
Manipulado industrialManipulado industrial
ServiciosServicios
Programa de intervenciónen las Actividades cotidianasPrograma de intervención
en las Actividades cotidianasPlanificación de
habilidadesPlanificación de
habilidades
Talleres habilidadesinstrumentales
Talleres habilidadesinstrumentales
Programa deAVD Básicas
Programa deAVD Básicas
Taller de comprasTaller de compras
Programa deAVD Instrumentales
Programa deAVD Instrumentales
Taller de cocinaTaller de cocina
Taller de domésticoTaller de doméstico
Talleres habilidadescomunitarias
Talleres habilidadescomunitarias
Utilización de serviciospúblicos
Utilización de serviciospúblicos
Manejo del dineroManejo del dinero
Movilidad en la comunidad
Movilidad en la comunidad
PsicoeducaciónPsicoeducación
Hábitos de saludHábitos de salud
RiesgosRiesgos
Estilos de vidaEstilos de vida
Programa de intervenciónen el empleo (externo)
Programa de intervenciónen el empleo (externo)
Relación EmpresarialRelación
Empresarial
Talleres laboralesTalleres laborales
Entrenamientoen HH.SS. Laborales
Entrenamientoen HH.SS. Laborales
Entrenamiento enHH.SS. ComunitariasEntrenamiento en
HH.SS. Comunitarias
Detecciónpersonas
Detecciónpersonas
Grupos de educación laboral
Grupos de educación laboral
Análisis de cursos
Análisis de cursos
Asesoramiento deadaptaciones laborales
Asesoramiento deadaptaciones laborales
P. Seguimiento laboralP. Seguimiento laboral
FormaciónocupacionalFormaciónocupacional
Prácticasocupacionales
Prácticasocupacionales
Plazas de reinserciónPlazas de reinserción
Alternativas al domicilioAlternativas al domicilio
Programa de soporte individual (P.S.I.)
Pensiones supervisadas
Pisos supervisados o tutelados
Residencias
Residencias asistidas
Otras
Autonomía en la comunidadAutonomía en la comunidadMínimos personalesMínimos personalesParticipación en centros de díaParticipación en centros de día
Autonomía en la comunidadAutonomía en la comunidadMínimos personalesMínimos personalesParticipación en centros de díaParticipación en centros de día
Varón de 40 años de edad, casado, con un hijo de 13 años. No hábitos tóxicos.
Madre afecta de Trs. Delirante Crónico. Actualmente ingresada en Residencia Asistida.
Hijo único con desarrollo psicomotor dentro de la normalidad, tímido, solitario e introvertido.
Vida laboral: suplencias como celador en ABS y 12 años como mensajero.
Inicia enfermedad en el 97. Primer ingreso en Mayo del 98. Situación socio-económica: bajos ingresos económicos. Percibía una PNC parcial. Alta en Junio del 98. Derivación al CSM. Reingresa por O.J. el 10/I/00. Trasladado a la Unidad de RHB el 28/2/00. Diagnosticado de Esquizofrenia Residual con importante deterioro cognitivo y predominio de la sintomatología negativa. Inicia programa individualizado de RHB psico-social.
Perfil inicial
Unidadde
RHBFASES
DEL PROCESO
Fases del proceso
Serviciode
RBH laboral
Hosp.Parcial
Programade
Seguimiento
FormaciónOcupacional
C.E.T.
Programa de seguimiento laboralFase de reinserción
•Entrevistas de seguimiento quincenales con el paciente y los responsables del C.E.T.
•Canalización de necesidades asistenciales.
•Detección de síntomas de reagudización.
•Adaptación del trabajo a los factores de vulnerabilidad.
Conclusiones
De la experiencia y del trabajo realizado podemos llegar a deducir que:
No todas las personas afectas de TMS son susceptibles de RHB laboral.
El desarrollo del proceso de la RHB laboral debe tener como eje central la predisposición y las metas realistas de LA PERSONA (comprensión de las ventajas y desventajas de la ocupación laboral).
Son elementos básicos e indispensables, el seguimiento y la coordinación de las diferentes fases entre los Servicios de Salud Mental y los Servicios Comunitarios de Formación e Integración laboral.
“Yo te quitare tus ojos,y los pondré en el lugar de los míos,
tu me quitaras mis ojos,y los pondrás en el lugar de los tuyos,así podré verte con tus propios ojos,
y tu me veras a mi con los míos”
Jacob L.Moreno
Centros de Rehabilitación Psicosocial o Centros de Día
Favorecer el mantenimiento del T.M.S en la comunidad, en condiciones de integración.
Prevenir o reducir el deterioro de la discapacidad social.
Restaurar habilidades potenciales. Reforzar habilidades existentes. Posibilitar los niveles más óptimos de función. Evitar la marginación y/o la institucionalización de
aquellos que viven en la comunidad. Posibilitar la reinserción de aquellos pacientes
institucionalizados. Atención a la familia del enfermo crónico.
OBJETIVOS
PROGRAMA SIN TERAPEUTAS OCUPACIONALES
PROGRAMA OBJETIVOS ACTIVIDADES
AUTOCUIDADO Mejorar el aseo, el vestido
Modelar conductas
PSICOMOTRICIDAD Favorecer la conciencia corporal
Ejercicios de ritmo, relajación, expresión
A.V.D. Autonomía e Independencia
Conocimiento del dinero
PSICOEDUCACIÓN Conocimiento y manejo de la enfermedad
Detección de síntomas
AUTOCONTROL Adquisición de HH de Autocontrol (ansiedad)
Enseñanza de Técnica de Resolución de Prob.
HH. SOCIALES Aumentar la Competencia Social
Práctica de HHSS Moleculares y Molares
RHB. COGNITIVA
Mejora de los Déficits cognitivos
Uso de programas de ordenador de RHB cognitiva
OTROS PROGRAMAS
Programa Individualizado de Inserción. Programas de integración comunitaria. Programas de Orientación Laboral y
apoyo en la inserción al mundo laboral. Programa de seguimiento y apoyo
comunitario. Programa de apoyo a las familias.
Centros de Rehabilitación Psicosocial o Centros de Día Perfil de los Usuarios
Enfermos mentales crónicos compensados psiquiátricamente.
Primer brote psicótico con sintomatología negativa.
Trastornos Bipolares crónicos.
T.O.C. y T.P. límites deteriorados
Necesidades Ocupacionales: Aprender estrategias para
recuperar su autonomía en las actividades de autocuidado y control del entorno.
Aprender HHLL Básicas. Identificar intereses
productivos y experimentar roles productivos.
Identificar intereses significativos y elaborar un hábito de ocio significativo.
Entorno Funcionales Adaptados
Objetivo General:
Mejorar, mantener y/o compensar, el mayor tiempo posible, la ejecución/desempeño de las habilidades de automantenimiento, productividad y ocio, de acuerdo a los intereses, creencias, valores (proyecto de vida), el impacto de la enfermedad y las posibilidades del entorno.
ETAPAS
PROGRMAS OCUPACION.
HABILIDADES DE FUNCIÓN
HABILIDADES FUNCIONALES
HH. Vida Diaria
HH. Sociales
HH. Laborales
HH. Educación
HH. Ocio y Tiempo Libre
HH. De autocuidado y cuidado
HH. Básicas
HH. Búsqueda de Trabajo
HH. Básicas de Estudio
HH. Organización del T.L.
HH. De MantenimientoDel Hogar
HH. Complejas
HH. Conseguir un trabajo
HH. Desarrollo de un plan de estudio
HH. De Selección de actividades de Ocio
HH. Comunitarias
HH. De mantener un trabajo
HH. De Hábitos de Estudio
HH. De Hábito de Participación
HH. Cuidado a otros
PROGRAMAS
PRODUCTIVIDAD
T. Prelaboral
T. Laboral
T. B. empleo
AUTOMANTENIMIENTO
T. Medicación
Cocina
T. Seguridad Personal
OCIO
Educacionales
Creativas
Deportivas
ETAPASETAPAS
Etapa I: “Exploración” Período de descubrimiento,
de discriminación de intereses, valores.
Estrategias: el paciente opta, individualización, solución de problemas conjuntos (vínculo), sesiones exitosas (evitar el fracaso).
Subetapas: Validación Desarrollo de la
voluntad. Elección
Etapa II: “Aprendizaje” Periodo de aprendizaje de
habilidades en interacción con el ambiente. Énfasis en hábitos y desempeño funcional.
Estrategias: Utilización de situaciones reales de ocupación, manejo ambiental, orientación del ambiente de futuro, enseñanza de habilidades.
En esta etapa tenemos que saber el entorno futuro: vivienda, trabajo y ocio.
ETAPAS (II)ETAPAS (II)
Etapa III: “Aplicación” Desempeño de
habilidades aprendidas en ambientes desafiantes.
Énfasis en adquisición de roles, volición y refinamiento de HH.
Paso a otros dispositivos protegidos o comunitarios
Etapa IV: “Evaluación” Mantenimiento y
reevaluación de los aspectos conseguidos y determinar el fin de la intervención o las condiciones de continuación haciendo énfasis en las áreas y habilidades más deficitarias
Oficina Terapéutica laboral
Empresas
Dispositivos Rehabilitadores
Itinerario de Inserción Individualizada
club de Trabajo
Centro Ocupacional
HH. LABORALES BÁSICAS
Asistencia, Puntualidad, Higiene, Manejo de Herramientas, Resistencia a la fatiga, Resistencia a la monotonía, Reacción a los cambios de trabajo y seguridad
Centro Especial de Empleo
HH Sociales Laborales
Iniciar y mantener conversaciones, ofrecer y solicitar ayuda, expresar opiniones y críticas, dar instrucciones, tolerar las críticas, aceptar la supervisión y capacidad de solicitar autonomía
HH Centradas en la Tarea
Velocidad de producción, calidad de producción, cambiar de tarea, iniciativa y creatividad, trabajar en equipo y adaptación a nuevas tareas
HH. Cognitivas Complejas
HH de Resolución de problemas.Capacidad de Aprendizaje.Capacidad de Polivalencia
CLUB SOCIOTERAPÉUTICOOBJETIVOS
Medio de contención y prevención de recaídas.Mejorar la red de soporte social del enfermo, aumentando grupos de referencia tanto en el club como con personas ajenas a la salud mental.Potenciar el sentimiento de agente comunitario.Favorecer el compromiso social de los agentes sociales.
Abordaje terapéutico
Las actividades tanto del club como las Comunitarias y las relaciones grupales pueden ser causa de un empeoramiento de sus enfermedad si no se adaptan a sus déficit (cognitivos y afectivos). Estamos con pacientes compensados, entonces la actividad terapéutica asegura la función del paciente y de esta manera la actividad no se convierte en una fuente de estrés y por lo tanto riesgo de recaída: T.O.
Abordaje Educativo
Necesitan de una educación para el ocio. Es imprescindible que aprendan y experimenten los beneficios del ocio significativo: Educador Social.
Comunitario
Es un dispositivo social, el objetivo es potenciar el sentimiento de pertenencia a la comunidad mediante el rol de ciudadano. Es un lugar abierto. Trabajador Social.
Programas
Actividades Autogestionadas
Actividades funcionales
Dinámicas de grupo
Actividades comunitarias en el club y actividades del club en la comunidad
VIVIENDA PROTEGIDA
Enfermos estabilizados
Alta adecuada
Dificultad para volver al domicilio o carentes de ellos
Periodo de aprendizaje
Programa del Área de Automantenimiento (AVD instrumentales)
PISOS PROTEGIDOS
Enfermos Crónicos de Edad Avanzada
Ausencia de contención familiar
Déficits acusados
Programa del Área de Automantenimiento (AVD, Básicas)
Programa de Ocio Terapéutico en la Residencia
Residencias de Enfermos Mentales