Monitoreo de la Equidad en Salud —enlazándolo a la decisión política— / Oscar J Mujica MD
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monitoreo de la equidad en salud—enlazándolo a la decisión política—
Oscar J Mujica MD; Programa Especial de Equidad en Salud y Desarrollo Sostenible, OPS/OMS
Reunión de Trabajo sobre Monitoreo de la Equidad en Salud – Proyecto EUROsociALLima, Perú; julio 24-25, 2014
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una aclaración necesaria
políticas (policy): un conjunto de principios que guían la toma de decisiones
Los cuatro pilares de las políticas:
política: el arte de retener poder & neutralizar oponentes
valores: lo que los hacedores de políticas encuentran importante
ideología: lo que los hacedores de políticas creen que es correcto
evidencia: lo que se conoce o se sabe (inambiguamente)
Robert A. Spasoff. Epidemiological Methods for Health Policy; OUP, 1999
Los valores son fielmente aplicados a los hechos ante nosotros, mientras que la ideología avasalla cualquier hechoque cuestione la teoría
Barak Obama: The Audacity of Hope; 2006
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sorpresa estratégica
hay dos colegas en una firma, Carmen y Carlos. Cada viernes, mientrasCarmen va a almorzar con un cliente, Carlos se aprovecha sustrayendosubrepticiamente dinero en efectivo de la caja chica.
un viernes, Carmen regresa a la oficina mas temprano que lo esperado y encuentra a Carlos con las manos en la masa. Los dos exclamansimultáneamente: Qué sorpresa!
la de Carlos es una sorpresa táctica: él sabía lo que estaba haciendo, perono esperaba ser descubierto.
la de Carmen es una sorpresa estratégica: ella no tenía la más mínimaidea de lo que estaba pasando.
la inteligencia (epidemiológica) está para evitar la sorpresa estratégica (en la gestión en salud).
Adaptado de Lowenthal MM. Intelligence: from secrets to policy; 1999
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desde la Cumbre del Milenio de la ONU en 2000, América Latina:
GDP has grown at an average
annual rate of 3.4%
(4.7% over 2003-2008)
(3.7% over 2010-2014)
Social expenditure, as % of GDP,
expanded from 15.3% to 18.1%
(circa 2012)
Gini coefficient has declined
roughly 1% on annual average
sources: Molina (UNDP), from GDP growth (IMF); social expenditure (ECLAC); Gini coefficient and poverty (CEDLAS & The World Bank)
As a result, over 2000-2012 key
indicators changed:
Extreme poverty ($2.5) from 25.1 to
12.3% (-53 million)
Moderate poverty ($4) from 42 to 25.3%
(-61 million)
The middle class from 21.9 to 34.3%
(+89 million)
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Latin America and the Caribbean: quantifying achievements by 2010.
Source:: Economic Commission for Latin America and the Caribbean (ECLAC), on the basis of CEPALSTAT and special tabulations of data from household surveys conducted
in the respective countries.
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Lección (o a ser) Aprendida:
Las desigualdades estructurales y la exclusión social
no necesariamente desaparecerán con más crecimiento económico
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1 20 50 80 100percentil nacional de ingreso
02
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08
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Canada
Argentina
Venezuela
Colombia
Brasil
Costa Rica
desigualdades sociales: amenaza a la gobernabilidad y sostenibilidad
ojm/SDE/PAHO/WHO; 2014
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Regla de Oro N° 1 de la sobrevivencia política:
Evita, a toda costa, la sorpresa estratégica
corolario:
Anticipa, anticipa, anticipa
Adaptado de Lowenthal MM. Intelligence: from secrets to policy; 1999
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Regla de Oro N° 1 del monitoreo:
Asegúrate de hacer algo sobre lo que mides
anónimo
corolario:
Si aún no has hecho algo, realmente aún no has decidido
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El enfoque de derecho a la salud supone reforzar la gobernabilidad
democrática en un marco de cohesión social y de respeto a los
derechos humanos.
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What is social inclusion?
• The process of improving the terms for individuals and
groups to take part in society
• The process of improving the ability, opportunity and
dignity of people disadvantaged on the basis of their
identity to take part in society
Social inclusion is:
o Specific to time, place and identities
o Multidimensional
o Related to poverty and inequality, but goes beyond these
Orlando MB. The World Bank; 2014
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Inclusion in Markets, Services and Spaces
Taking
part in
society
Improving
the terms
12
- Voice
- -Agency
- Attitudes
-Perceptions
- Social Norms
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conceptos clave
desigualdades en salud: diferencias observadas
inequidades en salud: juicios éticos sobre diferencias observadas: qué desigualdades son una afrenta a la justicia social o a nuestro sentido de la tolerancia y, por tanto, requieren atención prioritaria de políticas
prueba crucial: qué desigualdad es inequidad parece depender en mayor medida de si la gente tuvo libre elección de la situación que causó la mala salud o si ello estuvo fuera de su control directo
“inequidad en salud es una desigualdad en salud injusta y arbitraria, innecesaria y evitable” (Margaret Whitehead, 1997)
equidad tiene que ver con crear oportunidades iguales para la salud y con reducir las desigualdades en salud a los niveles más bajos posibles
fuente: Margaret Whitehead: The Concepts and Principles of Equity and Health. World Health Organization, 1990.
EUR/ICP/RPD414.7734r
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las concepciones dominantes –paradigmas- postulan modelos y valores coherentes
para entender la realidad;
el paradigma epidemiológico dominante define los conceptos de ‘salud’, ‘proceso de
salud enfermedad’ y ‘práctica racional de salud pública’ ;
la transición de paradigmas (miasmático, microbiano, de factores de riesgo) provoca
cambios en la definición de políticas de salud y prioridades de investigación;
a partir del modelo de campos de la salud (Lalonde, 1974) hoy se identifica el nuevo
paradigma ecoepidemiológico (Susser, 1996);
expresa una visión holística de la salud, que hace explícita la interdependencia de
múltiples niveles (individuos en un contexto biológico, físico, social, económico, histórico,
ambiental y político).
un nuevo paradigma para el análisis de la salud regional
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los factores determinantes de la salud y enfermedad en la población ocurren
en todos los niveles de organización, desde el nivel microcelular hasta el
macropolítico.
la característica fundamental es la interacción multinivel: el daño a la salud
poblacional se atribuye a la compleja interacción multinivel de los
determinantes de la salud.
la epidemiología se encuentra en franca expansión en los dos ‘polos extremos’
del modelo:
en determinantes proximales o micro: la epidemiología molecular, el
genoma humano y la epigenética.
en determinantes distales o macro: la epidemiología social (i..e., la
epidemiología de los determinantes sociales de la salud).
el modelo multinivel de determinantes de la salud
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adaptado de Dahlgren & Whitehead, 1991; en MOPECE 2001
el modelo multinivel de determinantes de la salud
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el modelo conceptual de la CDSS
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los determinantes sociales de la salud: las causas de las causas
Robert Wood Johnson Foundation Commission to Build a Healthier America
SALUD
conducta personal
atención médica
condiciones de vida y trabajoen hogares y comunidades
oportunidades y recursos económicos y sociales
(eg. ingreso, educación, tolerancia)
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• disminuyendo la estratificación social (poder, prestigio y riqueza)
• disminuyendo la exposición específica a factores nocivos a la salud
• reduciendo la vulnerabilidad de las personas en desventaja
• interviniendo por medio de la atención de salud equitativa, integral y universal
puntos de acceso de la política y las intervenciones para reducir y eliminar desigualdades en salud
fuente: Informe Marmot; OMS, 2008.
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no permanecer ciegos a la gradiente
poner en práctica lo que se pregona
¿qué hacer para la agenda de desarrollo sostenible…?
comprometerse con metas explícitas
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Plan Estratégico OPS/OMS 2014-2019: objetivos, indicadores y metas de impacto sobre equidad en salud
GOAL 1: To reduce infant mortality level and gap [To equitably improve child survival in the Americas ]
indicator 1.2: inter-extreme Health Needs Index (HNI) country-quantile infant mortality rate (IMR) ratio target 1.2: At least 10% reduction by 2019 from 2010 baseline
indicator 1.3: IMR's Slope Index of Inequality (SII) in the HNI-defined inter-country gradient target 1.3: At least 3.5 excess infant deaths per 1000 live births reduction by 2019 from 2010 baseline
GOAL 2: To reduce maternal mortality level and gap [To equitably improve maternal health in the Americas ]
indicator 2.2: inter-extreme HNI country-quantile maternal mortality rate (MMR) ratio target 2.2: At least 25% reduction by 2019 from 2010 baseline
indicator 2.3: MMR's SII in the HNI-defined inter-country gradient target 2.3: At least 20 excess maternal deaths per 1000 live births reduction by 2019 from 2010 baseline
GOAL 3: To reduce amenable-to-health-care mortality level and gap [To equitably reduce premature, amenable-to-care mortality in the Americas ]
indicator 3.2: inter-extreme HNI country-quantile amenable-to-health-care mortality rate (AHCMR) ratio target 3.2: No more than 4% increment by 2019 from 2009 baseline
indicator 3.3: AHCMR's SII in the HNI-defined inter-country gradient target 3.3: No more than 4 excess deaths per 100,000 population increment by 2019 from 2009 baseline
GOAL 4: To reduce premature mortality from chronic diseases level and gap [To equitably reduce the burden of non-communicable diseases in the Americas ]
indicator 4.2: inter-extreme HNI country-quantile chronic disease-premature mortality rate (NCDMR) ratio target 4.2: No more than 14% increment by 2019 from 2009 baseline
indicator 4.3: NCDMR's SII in the HNI-defined inter-country gradient target 4.3: No more than 3 excess deaths per 100,000 population increment by 2019 from 2009 baseline
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incorporando la preocupación por equidad en salud en el PSalgunos elementos estratégicos de la propuesta
→ toma ventaja de la progresividad normativa de los instrumentos de planificación
→ captura las dimensiones relativa y absoluta de la desigualdad
brecha: focalización: equidad vertical (mayor atención a mayor necesidad)
gradiente: universalismo proporcionado: equidad horizontal (igual atención a igual necesidad)
→ sólo captura desigualdades socioeconómicas en salud entre países(i.e., entre-grupos, y no dentro-de-grupos…)
→ pero es suficiente para comenzar a poner en práctica lo que pregonamos…
→ demandará alineamiento temático y estratégico en-casa
→ debiera potenciar el uso analítico de la Iniciativa de Datos Básicos en Salud
→ puede fortalecer el liderazgo, posicionamiento e influencia de OPS
→ es un ‘work in progress’ (plenamente alineado con, y respaldado por, OMS/HQ)
Mujica OJ, Fortune K, Almeida G. From talking the talk to walking the walk. [internal document] PAHO, 2013
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riesgos en el reporting
• La “salud-publiquización” (public healthization; Meyer & Schwartz,
2000) la valoración de los problemas sociales se restringe al peso
de sus consecuencias en salud pública.
• Los políticos dependen de un modelo intuitivo para tomar
decisiones, no en un modelo racional
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herramientas para disponibles para facilitar la
construcción de capacidades institucionales para
el monitoreo de la desigualdad en salud
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Universidad de Michigan
Ministerio de Salud de Brasil
Universidade Federal de Rio
Grande do Sul
Universidad Peruana
Cayetano Heredia
OPS/OMS
curso de autoaprendizaje: Midiendo Desigualdades en Salud
http://www.campusvirtualsp.org
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manual metodológico OMS
http://www.campusvirtualsp.org
![Page 27: Monitoreo de la Equidad en Salud —enlazándolo a la decisión política— / Oscar J Mujica MD](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020307/55a4c1de1a28ab3b558b46a7/html5/thumbnails/27.jpg)
EpiDat es un software para el
análisis epidemiológico de datos
tabulados desarrollado por
convenio entre la Xunta de
Galicia, España y la Organización
Panamericana de la Salud,
OPS/OMS. EpiDat puede ser
descargado libremente desde:
http://dxsp.sergas.es
software especializado: EpiDat v4.0
La versión 4 —actualmente disponible— cuenta con un módulo para el análisis de equidad
en salud, que ofrece un menú de opciones para cuantificar magnitud, efecto e impacto de
las desigualdades socioeconómicas en salud a partir de medidas basadas en rango,
variación, disproporcionalidad, regresión, entropía y redundancia
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software especializado: HD*Calc
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planilla Excel semiautomatizada: SIH-EDA
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Alfredo Zitarrosa
Así, pues, no habrá camino
que no recorramos juntos:
tratamos el mismo asunto
orientales y argentinos;
ecuatorianos, fueguinos,
venezolanos, cusqueños,
blancos, negros y trigueños
forjados en el trabajo,
nacimos del mismo gajo
del árbol de nuestros sueños.
Gracias!