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1

UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

MONOGRAFIA ASMA ndash CRISIS ASMATICA

ALUMNA Crovetto Urteaga Mauricio Gabriel

CURSO Patologiacutea Cliacutenica

2

PROFESOR Dr Lozano PE

1 Iacutendicehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

3

2 Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip4

3 Etiopatogeniahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

5

4 Patogeacutenesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

6-7

5 Patologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8-

9

6 Manifestaciones

cliacutenicashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10

7 Criterioshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

11

8 Tratamientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12-

38

81 objetivos del tratamientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

12-13

82 tratamiento no farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphellip14

83 tratamiento farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

15-30

831 anti inflamatorios no

esteroideoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16

832 cortico

esteroideshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17

833 DARMEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

18

3

834

antimalaricoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

835

inmunosupresoreshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19-27

836 agentes

bioloacutegicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27-30

84 tratamiento

quiruacutergicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31-38

9bibliografiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

39

Introduccioacuten

La Artritis Reumatoidea es una enfermedad inflamatoria croacutenica autoinmune y

sisteacutemica de etiologiacutea desconocida cuyo principal oacutergano blanco es la

membrana sinovial de las articulaciones lo que lleva progresivamente a distintos

grados de invalidez Tiene distribucioacuten mundial La prevalencia es del 08 con

una variacioacuten del 03 al 21 (seguacuten Harrison) Su incidencia variacutea en

diferentes poblaciones entre 02 a 04 por mil personas por antildeo y tiende a

4

aumentar con la edad Es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una

relacioacuten de 2-3 1 en EEUU Esta diferencia entre sexos disminuye a edades

maacutes avanzadas La edad de inicio es a los 40 antildeos plusmn 10 antildeos (25-50 antildeos

aunque puede comenzar a cualquier edad) Aproximadamente el 10 de los

enfermos de AR tiene un familiar de primer grado que sufre la enfermedad Los

gemelos monocigotos tienen una concordancia cuatro veces mayor que los

dicigotos (igual riesgo que los hermanos no gemelos) pero en los gemelos

monocigotos solo hay una concordancia del 15 al 20 lo que indica que hay

otros factores aparte de los geneacuteticos que desempentildean un papel etiopatogeacutenico

importante

La severidad del compromiso articular es variable pero por lo general es

progresivo y ocasiona diferentes grados de incapacidad deformidad y

destruccioacuten articular3 Los pacientes sufren dantildeo con dolor y limitacioacuten en la

funcioacuten articular pueden presentar manifestaciones extra-articulares y su

expectativa de vida estaacute acortada No hay un tratamiento curativo conocido

para la AR El impacto econoacutemico y social es muy grande ya que el 50 de los

pacientes estaacuten severamente discapacitados a los 10 antildeos de la enfermedad

Hasta hoy no se ha encontrado ninguacuten agente terapeacuteutico simple que resulte

universalmente efectivo para la artritis reumatoidea por lo que se ha convertido

en una regla aplicar un reacutegimen de combinacioacuten de drogas Recientemente se

han introducido varios agentes nuevos con mecanismos uacutenicos de accioacuten y se

ha descubierto que producen diferentes grados de beneficio cliacutenico Entre estos

agentes estaacuten los antagonistas de los folatos y de la purina los agentes

alquilantes y antipiridaminas Tanto el anticuerpo monoclonal quimeacuterico factor

de necrosis tumoral alfa como la interleukina-1 recombinante humana

antagonista- del receptor esperan por su aprobacioacuten para uso general pero ya

han sido sometidos a considerable estudio

Etiopatogenia

Se ha reconocido por antildeos la agregacioacuten familiar no obstante no se conoce el

mecanismo preciso mediante el cual el sistema mayor de histocompatibilidad

(MHC) induce susceptibilidad a AR Sin embargo se sabe el papel de algunos

5

genes del locus DR Asiacute se demostroacute que hasta un 70 de los pacientes con AR

claacutesica o definida expresan HLADR4 Los pacientes homocigotos para el DR4

tienen manifestaciones cliacutenicas mas severas y generalmente son seropositivos

para el Factor Reumatoideo (FR) Otros antiacutegenos del MHC especialmente del

locus DP y DQ tambieacuten se han asociado a la enfermedad

Los factores de riesgo geneacutetico no explican la totalidad de la incidencia lo que

sugiere la participacioacuten de agentes ambientales yo infecciosos2 Un hueacutesped

susceptible geneacuteticamente puede desarrollar una sinovitis croacutenica al ponerse en

contacto con antiacutegenos bacterianos o virales Se inicia una respuesta inmune

contra eacutestos la cual se vuelve permanente por reaccioacuten cruzada con antiacutegenos

similares del hueacutesped ocasionando peacuterdida de la tolerancia inmunoloacutegica

normal y autoinmunidad croacutenica y destructiva

De los virus implicados en la AR se incluyen Epstein Barr Citomegalovirus

Coxsackie B Echovirus Parvovirus B-19 Rubeacuteola Herpes Micoplasma etc

El proceso por el cual el agente infeccioso podriacutea desencadenar una artritis

croacutenica podriacutea ser la infeccioacuten persistente de las estructuras articulares o la

retencioacuten de los productos microbianos en los tejidos sinoviales que generariacutea

una respuesta inflamatoria croacutenica que los microorganismos o la respuesta a

ellos indujera una reaccioacuten inmunitaria contra componentes de la articulacioacuten

alterando su integridad y desenmascarando los peacuteptidos antigeacutenicos

(reactividad frente al colaacutegeno tipo II y proteiacutenas del shock teacutermico) otra se

basa en que el agente saturariacutea al hueacutesped de determinantes con reaccioacuten

cruzada expresados en la superficie articular como consecuencia de la similitud

molecular los productos de los microorganismos infecciosos podriacutean inducir

tambieacuten la enfermedad y la posible importancia de los superantiacutegenos

producidos por Estafilococo Estreptococo y M Arthritidis que son proteiacutenas con

capacidad de unioacuten a las moleacuteculas de HLADR

De los factores ambientales posiblemente implicados el uacutenico que se ha

demostrado claramente asociado es el consumo de cigarrillos

Patogeacutenesis

6

En la patogenia de la AR se sobreponen dos tipos de fenoacutemenos Uno que lleva

a la inflamacioacuten articular probablemente mediado por linfocitos T y otro que

lleva a la destruccioacuten articular donde vasos de neoformacioacuten ceacutelulas sinoviales

ceacutelulas tipo fibroblastos y macroacutefagos constituyen el tejido de granulacioacuten que

destruiraacute al cartiacutelago y al hueso

El primer hecho patoloacutegico en la AR es la generacioacuten de nuevos vasos

sanguiacuteneos sinoviales Esto se acompantildea de trasudacioacuten de liacutequido y migracioacuten

de linfocitos a la membrana sinovial y de polimorfonucleares al liacutequido sinovial

fenoacutemenos mediados por la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten especiacuteficas

Esto produce muacuteltiples efectos que lleva a la organizacioacuten de la sinovia en un

tejido invasor llamado pannus que puede degradar cartiacutelago y hueso La

sinovial reumatoiacutedea tiene muchas caracteriacutesticas de un tumor que invade

localmente pero nunca deja de responder a factores antiproliferativos o

antiinflamatorios ni da metaacutestasis

En la etapa inicial de la enfermedad los linfocitos T son activados por un

antiacutegeno o antiacutegenos actualmente desconocidos Se supone que en esta etapa

se inicia la informacioacuten que llevaraacute a la amplificacioacuten de la respuesta inmune el

reclutamiento de mononucleares la transformacioacuten de linfocitos B en ceacutelulas

productoras de anticuerpos liberacioacuten de citoquinas formacioacuten de complejos

inmunes activacioacuten del complemento quimiotaxis llegada de

polimorfonucleares fagocitosis liberacioacuten de enzimas lisosomales y radicales

libres todo lo cual contribuye a la geacutenesis del proceso inflamatorio

Por otro lado la activacioacuten de macroacutefagos lleva a la liberacioacuten de potentes

citoquinas proinflamatorias como la interleukina 1 (Il-1) y el factor de necrosis

tumoral alfa (TNFa) que inducen la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten en el

endotelio y la activacioacuten de metaloproteinasas Esto favorece el reclutamiento

celular y la destruccioacuten tisular

El papel que los linfocitos T tienen en la patogenia de la AR parece avalado por

la relacioacuten entre el antiacutegeno de histocompatibilidad de clase II el HLA-DR4 y la

enfermedad Estos antiacutegenos presentan peacuteptidos a los linfocitos T CD4 Se ha

descrito una asociacioacuten de intensidad variable entre estos antiacutegenos en

particular entre una secuencia de 4 aminoaacutecidos conocido como el epiacutetope

7

compartido ubicados en la cadena b de ellos en un sector que estaacute en contacto

estrecho con el peacuteptido que se presenta y con el receptor del linfocito T la

asociacioacuten de esta secuencia de epitope compartido es con las formas cliacutenicas

de mayor gravedad de la AR Sin embargo las citoquinas derivadas de los

linfocitos T el Interferoacuten g y la Il-2 son extraordinariamente escasas en la

membrana sinovial reumatoiacutedea y la expansioacuten clonal de los linfocitos en la

sinovial ha sido controvertida Esto ha hecho pensar que bastan pocos linfocitos

T para iniciar y mantener una respuesta inmune o que otras citoquinas o que

las relaciones intercelulares o ambos son suficientes para amplificar este

mecanismo

La destruccioacuten tisular lleva a la aparicioacuten de neoantiacutegenos como el colaacutegeno

tipo II constituyente principal del cartiacutelago articular lo que contribuye a la

cronicidad de la inflamacioacuten La enorme infiltracioacuten de linfocitos de la sinovial

podriacutea corresponder al reclutamiento celular estimulado por la aparicioacuten de

nuevos antiacutegenos lo que explicariacutea las dificultades en encontrar expansioacuten

oligoclonal de los linfocitos T ya que habriacutea muchos antiacutegenos estimulando la

proliferacioacuten de ellos

La infiltracioacuten linfocitaria y la formacioacuten de centros germinales que hacen de la

sinovial casi un oacutergano linfoide secundario apoyan la idea de la naturaleza

autoinmune de esta enfermedad

Uno de los autoanticuerpos maacutes caracteriacutesticos aunque no exclusivo de la AR

es el factor reumatoiacutedeo (FR) sintetizado en parte en la sinovial que aparece

tambieacuten en el suero Los Factores Reumatoiacutedeos son anticuerpos habitualmente

del tipo de la inmunoglobulina M (IgM) dirigidos contra el fragmento Fc de la

inmunoglobulina G (IgG) la que por razones no bien precisadas se hace

antigeacutenica La IgM es un potente activador del Complemento a partir de lo cual

se generariacutea la actividad bioloacutegica proinflamatoria caracteriacutestica de los FR Los

FR no son todos IgM hay algunos que son IgG IgA e IgE Estos no se detectan

con los exaacutemenes habituales que se usan en cliacutenica1

Otros autoanticuerpos que se detectan por inmunofluorescencia indirecta son

los anticuerpos antinucleares (AAN) hasta en el 30 a 40 de los pacientes a

titulos bajos el factor antiperinuclear mas especiacutefico que lo AAN y FR tambien

8

anticuerpos contra colaacutegeno tipo I II IX y XI anti-SS-A anti-SS-B anti-histonas

anti-queratina y anti-HnRNP

Tanto en el suero como en el liacutequido sinovial se han encontrado complejos

inmunes los que juegan un papel importante en la activacioacuten y perpetuacioacuten de

la respuesta inflamatoria a nivel sinovial y vascular

Patologiacutea

Las tres caracteriacutesticas patoloacutegicas principales de la AR son

1) Serositis

a - Sinovitis de las articulaciones vainas tendiacuteneas y bursas

b - Serositis de la pleura y del pericardio

2) Noacutedulos subcutaacuteneos

3) Vasculitis

Sin embargo ninguno es patognomoacutenico de la Artritis reumatoidea

Los cambios patoloacutegicos precoces de la articulacioacuten en la AR son

Dantildeo microvascular asociado con angiogeacutenesis y con proliferacioacuten

de las ceacutelulas de la membrana sinovial (la que normalmente es una

capa de una a tres ceacutelulas de espesor) que llega a ser de 6 o 7

capas de ceacutelulas Los eventos celulares iniciales asociados con dantildeo

de ceacutelulas endoteliales incluyen actividad fagociacutetica de las ceacutelulas

sinoviales MN y PMN

Infiltracioacuten de la sinovial por linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas edema

ingurgitacioacuten venosa obstruccioacuten capilar

La membrana sinovial se encuentra engrosada por la gran

proliferacioacuten de los sinoviocitos edematosa con infiltracioacuten por

ceacutelulas linfoplasmocitarias que en etapas maacutes tardiacuteas de la

enfermedad puede constituir verdaderos noacutedulos linfaacuteticos con

centros germinativos en el estroma subsinovial La mayoriacutea de los

linfocitos son T Hay tambieacuten muchas ceacutelulas plasmaacuteticas que

producen localmente Ig y FR del tipo IgG (IgG contra IgG en suero

es maacutes comuacuten IgM contra IgG) Estas Ig de siacutentesis local se pueden

9

autoasociar o reaccionar con componentes del colaacutegeno fracciones

de cartiacutelago derivados de fibrina IgG o con aacutecidos nucleicos Como

resultado se forman complejos inmunes (CI) los que gatillan la

cascada del complemento en el espacio extracelular de la

articulacioacuten como el fluido sinovial En el liacutequido sinovial de la AR el

complemento se encuentra disminuiacutedo y se produce fagocitosis de

los CI por PMN con una liberacioacuten de enzimas proteoliacuteticas radicales

de oxiacutegeno y de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico

Este proceso inflamatorio dantildea a la sinovial cartiacutelago hueso ligamentos y

tendones

Las enzimas colagenasas derivadas de los PMN y ceacutelulas sinoviales

reumatoiacutedeas contribuyen a la destruccioacuten del tejido

El PANNUS REUMATOIacuteDEO es un tejido de granulacioacuten vascular compuesto por

ceacutelulas sinoviales proliferadas pequentildeos vasos sanguiacuteneos proteiacutenas

estructurales proteoglicanos y ceacutelulas inflamatorias El pannus causa

destruccioacuten (erosioacuten) del tejido articular situado en la zona de unioacuten entre la

membrana sinovial y el cartiacutelago En etapas finales el pannus puede originar

tejido fibroso u oacuteseo ocasionando anquilosis definitiva

Los Noacutedulos subcutaacuteneos estaacuten presentes en el 25 a 30 de los enfermos

Son granulomas en los tejidos subcutaacuteneos y en los tendones rara vez en

viacutesceras como el corazoacuten o pulmoacuten En la histologiacutea hay un aacuterea central de

necrosis rodeada por ceacutelulas MN los macroacutefagos se alinean en empalizada y

hay una capa externa de tejido fibroso con linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas

La Vasculitis se observa en 8 a 10 de los enfermos La inflamacioacuten de los

pequentildeos vasos sanguiacuteneos puede producir variadas manifestaciones cliacutenicas

Las lesiones maacutes comunes ocurren alrededor de las untildeas y aparecen

transitoriamente durante el curso de una fase de actividad de la enfermedad

Vasculitis maacutes persistentes pueden conducir a uacutelceras que son muy dolorosas

y auacuten a gangrena con necrosis alrededor de los maleacuteolos Es una caracteriacutestica

de gravedad de la enfermedad

10

Manifestaciones cliacutenicas

La AR es una enfermedad sisteacutemica que se caracteriza por siacutentomas

constitucionales y manifestaciones articulares y extraarticulares Aunque los

articulares son los maacutes prominentes no son necesariamente los primeros en

aparecer o los maacutes manifiestos

Aproximadamente 23 partes de los pacientes comienza de forma gradual con

fatiga anorexia debilidad generalizada y siacutentomas musculoesqueleacuteticos vagos

hasta que se hace evidente la sinovitis Este periacuteodo puede durar semanas o

meses Los siacutentomas especiacuteficos comienzan en forma gradual con afectacioacuten

poliarticular (manos muntildeecas rodillas y pies y por lo general simeacutetrica) En

aproximadamente el 10 el comienzo es maacutes agudo y cursa con la aparicioacuten

raacutepida de una poliartritis que se suele acompantildear de fiebre linfaadenopatiacuteas y

esplenomegalia En 13 parte los siacutentomas pueden estar limitados inicialmente

en una o varias articulaciones Por lo general simeacutetrico aunque el patroacuten

asimeacutetrico tambieacuten puede presentarse

El diagnostico es fundamentalmente cliacutenico sus caracteriacutesticas son poliartritis

lenta progresiva con tendencia a la simetriacutea rigidez matinal edema articular

fusiforme en etapas iniciales desarrollo subsecuente de deformidades tiacutepicas

noacutedulos subcutaacuteneos y FR positivo

11

Criterios revisados en 1987 para la clasificacioacuten de la

Artritis Reumatoidea

1 Liacuteneas baacutesicas para la clasificacioacuten

a) se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un

paciente como afectado de artritis reumatoidea

b) los pacientes con dos o mas diagnoacutesticos cliacutenicos no quedan

excluidos

2 Criterios

a) rigidez matutina que dura una hora antes de que se alcance la

mejoriacutea funcional maacutexima

b) artritis de tres o maacutes aacutereas articulares observadas simultaacuteneamente

por un meacutedico con tumefaccioacuten de partes blandas o derrame

articular no solamente sobre aacutereas con hipertrofia oacutesea Las

catorce aacutereas articulares que se pueden afectar son interfalaacutengica

proximal metacarpofalaacutengica muntildeeca codo rodilla tobillo y

metatarsofalaacutengica

c) Artritis de las articulaciones de la mano

12

d) Artritis simeacutetrica afectacioacuten simultaacutenea de las mismas aacutereas

articulares en ambos lados del cuerpo

e) Noacutedulos reumatoideos noacutedulos subcutaacuteneos sobre las prominencias

oacuteseas superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares

observados por un meacutedico

f) Factor reumatoideo seacuterico demostracioacuten de concentraciones seacutericas

anoacutemalas de factor reumatoideo por cualquier meacutetodo con el que el

resultado haya sido positivo en menos del 5 de personas de

control normales

g) Alteraciones radioloacutegicas alteraciones tiacutepicas de AR en radiografiacuteas

posteroanteriores de radio y muntildeeca como erosiones o

descalcificacioacuten oacutesea inequiacutevoca localizadas en las zonas

adyacentes a las articulaciones afectadas

Los criterios de la a-d deben estar presentes durante al menos seis

semanas Los criterios de la b-e deben ser observados por un

meacutedico

Tratamiento

Objetivos del tratamiento

El principal objetivo es lograr la remisioacuten total de la enfermedad situacioacuten poco

probable en pacientes con AR

No obstante podemos decir que se ha logrado cuando ha desaparecido ella

1048766 Dolor articular de origen inflamatorio

1048766 Rigidez matinal

1048766 Fatiga

1048766 Sinovitis en el examen fiacutesico

1048766 Progresioacuten del dantildeo radioloacutegico

1048766 Elevacioacuten de la VES o PCR

13

Si la remisioacuten completa no se alcanza los objetivos del manejo terapeacuteutico seraacute

el control de la actividad de la enfermedad aliviar el dolor mantener la funcioacuten

para las actividades de la vida diaria y el trabajo y maximizar la calidad de vida

Es difiacutecil y controvertido debido a que todaviacutea se desconoce la etiologiacutea de la

enfermedad y tambieacuten el mecanismo de accioacuten de algunos faacutermacos utilizados

su tratamiento es empiacuterico Ninguna de las intervenciones tiene caraacutecter

curativo siacute paliativo

Son muy importantes las medidas generales de educacioacuten reposo adecuado

terapia fiacutesica y terapia ocupacional A todos los enfermos con AR se les debe

aconsejar para que alternen periacuteodos de reposo (de modo de disminuir la

inflamacioacuten debida a estreacutes mecaacutenico) con periacuteodos de actividad articular (para

mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular) Hay que

individualizar cada paciente para indicar feacuterulas de reposo en la muntildeeca

bastones muletas o aparatos ortopeacutedicos de apoyo Existe consenso general

acerca de que la progresioacuten radioloacutegica con destruccioacuten gradual del cartiacutelago y

del hueso que conduce a deformacioacuten articular ocurre invariablemente en la

mayoriacutea de los pacientes Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR

sentildealan una declinacioacuten progresiva de la capacidad funcional a lo largo del

tiempo Este curso es poco influido por el tratamiento farmacoloacutegico a menos

que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumaacuteticas Esta situacioacuten

exige que en la AR se establezca el diagnoacutestico correcto raacutepido para iniciar un

tratamiento oportuno En otro grupo de enfermos no ocurre esta destruccioacuten

articular pero desgraciadamente no es lo maacutes comuacuten

El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los uacuteltimos 15 antildeos

El comienzo gradual o insidioso es maacutes frecuente que el comienzo brusco Sobre

el curso de la AR alrededor del 20 de los pacientes tendraacute un curso

monociacuteclico y la AR disminuiraacute en unos 2 antildeos El otro 80 va a tener un curso

policiacuteclico o progresivo

El porvenir para los 2 tipos de comienzo es similar La AR es una de las causas

de invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilacioacuten por

enfermedad En un estudio reciente se encontroacute que el porvenir de un paciente

14

con AR despueacutes de 12 antildeos de enfermedad era que el 20 habiacutea mantenido su

capacidad funcional y un 80 estaba parcialmente incapacitado (en un 12 a

16 esta invalidez seraacute total) Otro estudio demostroacute que la expectativa de

vida se acorta en 7 antildeos para los hombres y en 3 antildeos para las mujeres Los

factores que contribuyen al mal pronoacutestico vital son la presencia de

manifestaciones extra-articulares de la AR las infecciones y las complicaciones

de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios

no esteroidales (AINEs)

Las caracteriacutesticas de la enfermedad en los periacuteodos de actividad son rigidez

matutina que dura 15 minutos o maacutes fatiga y malestar general una poliartritis

con dolor articular y al examen fiacutesico la palpacioacuten de las articulaciones

dolorosas o sensibles que muestra una hinchazoacuten articular que es blanda al ser

tocada o con edema de las vainas tendinosas o ambas La VES y la PCR suelen

elevarse en los periacuteodos de inflamacioacuten

Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisioacuten si durante 3

meses no ha tenido hinchazoacuten articular dolorosa si tiene una rigidez matutina

que dura menos de 15 minutos no hay inflamacioacuten con sinovitis al examen

fiacutesico y la VES es menor de 30 mmhora

Tratamiento no farmacoloacutegico

Educacioacuten

Es muy importante la educacioacuten del paciente y de los familiares Se debe hacer una

explicacioacuten amplia de la naturaleza de la enfermedad sus manifestaciones cliacutenicas

diferentes formas posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontaacuteneas y

diferentes modalidades terapeacuteuticas

Dieta

15

En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con

deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de

disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso

Reposo

Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las

fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco

llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de

trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con

engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de

disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad

Medicina fiacutesica

Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la

deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas

de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo

del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas

huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran

ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar

y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El

paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido

de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar

con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se

pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de

aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente

durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una

articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida

Tratamiento farmacoloacutegico

El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los

enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de

instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el

16

diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida

Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la

probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la

iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la

enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar

con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor

reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados

Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente

contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya

mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la

posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en

todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta

probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de

clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en

cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el

Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME

Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un

tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las

unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de

comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los

pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el

diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se

considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben

remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes

tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de

reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el

Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis

precoz

17

Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)

Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes

eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser

mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la

inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra

variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el

contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)

Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por

ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los

antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por

completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de

enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El

bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos

antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los

menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos

hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan

importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y

retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con

insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en

tratamientos croacutenicos1

La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas

con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno

2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno

300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas

Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son

trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de

preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa

Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma

o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad

18

Corticoesteroides (CS)

Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente

75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico

y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los

CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la

membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos

Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso

que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo

confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de

efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis

ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea

aterosclerosis temprana

Las indicaciones principales son

-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha

respondido a las medidas usuales

-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)

-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)

-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)

-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa

-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante

iritis etc

-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)

La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en

-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un

raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los

tres meses

19

-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma

generalizada

-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad

Antirreumaacuteticos (DARME)

Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la

artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la

AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de

accioacuten

Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta

muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten

requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga

muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay

que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por

lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad

de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia

Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la

hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis

que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre

pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada

Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer

esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el

MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes

recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas

(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se

indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento

combinado

20

Agentes antimalaacutericos

Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida

media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan

en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del

tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen

indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la

toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg

kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso

ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la

retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten

por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la

cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de

retinopatiacutea se suspende el tratamiento

Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las

respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y

protegeriacutea al cartiacutelago in vitro

Sales de Oro

Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos

veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La

tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el

tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g

21

(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido

respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis

reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se

usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la

aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima

Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor

metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o

trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder

otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la

nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la

frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un

cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)

semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes

hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y

proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera

revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten

siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR

Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el

oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos

y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por

mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los

macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B

Metotrexate (MTX)

Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten

raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es

un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se

usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la

del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se

indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite

disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en

una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y

seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral

22

intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en

estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En

general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son

contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal

preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres

condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay

que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que

deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones

potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX

Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro

diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con

aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con

elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga

la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia

macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea

que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes

frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces

se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los

pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por

virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y

parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el

adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten

Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la

aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina

seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato

sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN

reduce los receptores solubles de IL-2

Leflunomida

Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica

es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea

alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad

23

Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la

enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la

leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP

y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten

activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de

nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas

ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del

proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que

inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los

linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de

citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las

inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2

y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio

La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas

intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que

bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el

metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena

tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la

droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo

tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por

la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y

un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd

durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en

el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de

carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea

de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios

despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia

La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en

edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para

mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten

meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara

embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la

24

leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina

(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al

metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten

enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la

administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que

decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro

para el embarazo

Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con

la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero

de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el

estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un

mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en

lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida

puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad

reumatoidea

Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal

(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)

Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia

reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de

enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de

pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a

resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del

tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante

pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para

ese oacutergano

El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados

estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin

embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La

leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones

con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y

bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al

metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe

25

entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral

efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de

metotrexato

Sulfasalazina

Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el

placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis

reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1

Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios

que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR

Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la

lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX

cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto

adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo

naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia

alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)

en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-

amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria

e inhibe la angiogeacutenesis

Azatioprina

Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes

han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es

mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares

graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades

del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que

tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores

de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la

diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la

droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se

asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de

tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los

26

sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina

metiltransferasa

Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis

de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una

droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias

Ciclosporina

Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el

tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su

absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su

absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un

nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES

simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la

funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la

droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se

usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no

tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con

ciclosporina

Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la

siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de

ayuda

Ciclofosfamida

La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada

se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10

horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto

inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga

demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus

eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten

de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y

en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras

situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema

nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en

27

esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor

de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que

permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y

posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos

intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g

metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos

adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea

inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes

habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad

menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un

potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de

linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de

haber discontinuado la droga

Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte

celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten

28

DARME- Terapia combinada

Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de

las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo

dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la

indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la

sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la

asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de

lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor

eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que

mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4

Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien

administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al

lograr el efecto deseado

Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son

1048766 MTX + hidroxicloroquina

1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina

1048766 MTX + ciclosporina

1048766 MTX + leflunomida

1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra

29

Agentes Bioloacutegicos

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el

etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces

por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la

extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con

metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten

local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son

esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa

en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico

similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es

antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc

cada 14 diacuteas

Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que

se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los

enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas

inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de

proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de

receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1

humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab

es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta

afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica

Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis

reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los

macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos

mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de

superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos

macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de

30

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

Bibliografia

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Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474

10- wwweularorg

44

UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

MONOGRAFIA ASMA ndash CRISIS ASMATICA

ALUMNA Crovetto Urteaga Mauricio Gabriel

CURSO Patologiacutea Cliacutenica

2

PROFESOR Dr Lozano PE

1 Iacutendicehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

3

2 Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip4

3 Etiopatogeniahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

5

4 Patogeacutenesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

6-7

5 Patologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8-

9

6 Manifestaciones

cliacutenicashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10

7 Criterioshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

11

8 Tratamientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12-

38

81 objetivos del tratamientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

12-13

82 tratamiento no farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphellip14

83 tratamiento farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

15-30

831 anti inflamatorios no

esteroideoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16

832 cortico

esteroideshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17

833 DARMEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

18

3

834

antimalaricoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

835

inmunosupresoreshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19-27

836 agentes

bioloacutegicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27-30

84 tratamiento

quiruacutergicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31-38

9bibliografiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

39

Introduccioacuten

La Artritis Reumatoidea es una enfermedad inflamatoria croacutenica autoinmune y

sisteacutemica de etiologiacutea desconocida cuyo principal oacutergano blanco es la

membrana sinovial de las articulaciones lo que lleva progresivamente a distintos

grados de invalidez Tiene distribucioacuten mundial La prevalencia es del 08 con

una variacioacuten del 03 al 21 (seguacuten Harrison) Su incidencia variacutea en

diferentes poblaciones entre 02 a 04 por mil personas por antildeo y tiende a

4

aumentar con la edad Es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una

relacioacuten de 2-3 1 en EEUU Esta diferencia entre sexos disminuye a edades

maacutes avanzadas La edad de inicio es a los 40 antildeos plusmn 10 antildeos (25-50 antildeos

aunque puede comenzar a cualquier edad) Aproximadamente el 10 de los

enfermos de AR tiene un familiar de primer grado que sufre la enfermedad Los

gemelos monocigotos tienen una concordancia cuatro veces mayor que los

dicigotos (igual riesgo que los hermanos no gemelos) pero en los gemelos

monocigotos solo hay una concordancia del 15 al 20 lo que indica que hay

otros factores aparte de los geneacuteticos que desempentildean un papel etiopatogeacutenico

importante

La severidad del compromiso articular es variable pero por lo general es

progresivo y ocasiona diferentes grados de incapacidad deformidad y

destruccioacuten articular3 Los pacientes sufren dantildeo con dolor y limitacioacuten en la

funcioacuten articular pueden presentar manifestaciones extra-articulares y su

expectativa de vida estaacute acortada No hay un tratamiento curativo conocido

para la AR El impacto econoacutemico y social es muy grande ya que el 50 de los

pacientes estaacuten severamente discapacitados a los 10 antildeos de la enfermedad

Hasta hoy no se ha encontrado ninguacuten agente terapeacuteutico simple que resulte

universalmente efectivo para la artritis reumatoidea por lo que se ha convertido

en una regla aplicar un reacutegimen de combinacioacuten de drogas Recientemente se

han introducido varios agentes nuevos con mecanismos uacutenicos de accioacuten y se

ha descubierto que producen diferentes grados de beneficio cliacutenico Entre estos

agentes estaacuten los antagonistas de los folatos y de la purina los agentes

alquilantes y antipiridaminas Tanto el anticuerpo monoclonal quimeacuterico factor

de necrosis tumoral alfa como la interleukina-1 recombinante humana

antagonista- del receptor esperan por su aprobacioacuten para uso general pero ya

han sido sometidos a considerable estudio

Etiopatogenia

Se ha reconocido por antildeos la agregacioacuten familiar no obstante no se conoce el

mecanismo preciso mediante el cual el sistema mayor de histocompatibilidad

(MHC) induce susceptibilidad a AR Sin embargo se sabe el papel de algunos

5

genes del locus DR Asiacute se demostroacute que hasta un 70 de los pacientes con AR

claacutesica o definida expresan HLADR4 Los pacientes homocigotos para el DR4

tienen manifestaciones cliacutenicas mas severas y generalmente son seropositivos

para el Factor Reumatoideo (FR) Otros antiacutegenos del MHC especialmente del

locus DP y DQ tambieacuten se han asociado a la enfermedad

Los factores de riesgo geneacutetico no explican la totalidad de la incidencia lo que

sugiere la participacioacuten de agentes ambientales yo infecciosos2 Un hueacutesped

susceptible geneacuteticamente puede desarrollar una sinovitis croacutenica al ponerse en

contacto con antiacutegenos bacterianos o virales Se inicia una respuesta inmune

contra eacutestos la cual se vuelve permanente por reaccioacuten cruzada con antiacutegenos

similares del hueacutesped ocasionando peacuterdida de la tolerancia inmunoloacutegica

normal y autoinmunidad croacutenica y destructiva

De los virus implicados en la AR se incluyen Epstein Barr Citomegalovirus

Coxsackie B Echovirus Parvovirus B-19 Rubeacuteola Herpes Micoplasma etc

El proceso por el cual el agente infeccioso podriacutea desencadenar una artritis

croacutenica podriacutea ser la infeccioacuten persistente de las estructuras articulares o la

retencioacuten de los productos microbianos en los tejidos sinoviales que generariacutea

una respuesta inflamatoria croacutenica que los microorganismos o la respuesta a

ellos indujera una reaccioacuten inmunitaria contra componentes de la articulacioacuten

alterando su integridad y desenmascarando los peacuteptidos antigeacutenicos

(reactividad frente al colaacutegeno tipo II y proteiacutenas del shock teacutermico) otra se

basa en que el agente saturariacutea al hueacutesped de determinantes con reaccioacuten

cruzada expresados en la superficie articular como consecuencia de la similitud

molecular los productos de los microorganismos infecciosos podriacutean inducir

tambieacuten la enfermedad y la posible importancia de los superantiacutegenos

producidos por Estafilococo Estreptococo y M Arthritidis que son proteiacutenas con

capacidad de unioacuten a las moleacuteculas de HLADR

De los factores ambientales posiblemente implicados el uacutenico que se ha

demostrado claramente asociado es el consumo de cigarrillos

Patogeacutenesis

6

En la patogenia de la AR se sobreponen dos tipos de fenoacutemenos Uno que lleva

a la inflamacioacuten articular probablemente mediado por linfocitos T y otro que

lleva a la destruccioacuten articular donde vasos de neoformacioacuten ceacutelulas sinoviales

ceacutelulas tipo fibroblastos y macroacutefagos constituyen el tejido de granulacioacuten que

destruiraacute al cartiacutelago y al hueso

El primer hecho patoloacutegico en la AR es la generacioacuten de nuevos vasos

sanguiacuteneos sinoviales Esto se acompantildea de trasudacioacuten de liacutequido y migracioacuten

de linfocitos a la membrana sinovial y de polimorfonucleares al liacutequido sinovial

fenoacutemenos mediados por la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten especiacuteficas

Esto produce muacuteltiples efectos que lleva a la organizacioacuten de la sinovia en un

tejido invasor llamado pannus que puede degradar cartiacutelago y hueso La

sinovial reumatoiacutedea tiene muchas caracteriacutesticas de un tumor que invade

localmente pero nunca deja de responder a factores antiproliferativos o

antiinflamatorios ni da metaacutestasis

En la etapa inicial de la enfermedad los linfocitos T son activados por un

antiacutegeno o antiacutegenos actualmente desconocidos Se supone que en esta etapa

se inicia la informacioacuten que llevaraacute a la amplificacioacuten de la respuesta inmune el

reclutamiento de mononucleares la transformacioacuten de linfocitos B en ceacutelulas

productoras de anticuerpos liberacioacuten de citoquinas formacioacuten de complejos

inmunes activacioacuten del complemento quimiotaxis llegada de

polimorfonucleares fagocitosis liberacioacuten de enzimas lisosomales y radicales

libres todo lo cual contribuye a la geacutenesis del proceso inflamatorio

Por otro lado la activacioacuten de macroacutefagos lleva a la liberacioacuten de potentes

citoquinas proinflamatorias como la interleukina 1 (Il-1) y el factor de necrosis

tumoral alfa (TNFa) que inducen la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten en el

endotelio y la activacioacuten de metaloproteinasas Esto favorece el reclutamiento

celular y la destruccioacuten tisular

El papel que los linfocitos T tienen en la patogenia de la AR parece avalado por

la relacioacuten entre el antiacutegeno de histocompatibilidad de clase II el HLA-DR4 y la

enfermedad Estos antiacutegenos presentan peacuteptidos a los linfocitos T CD4 Se ha

descrito una asociacioacuten de intensidad variable entre estos antiacutegenos en

particular entre una secuencia de 4 aminoaacutecidos conocido como el epiacutetope

7

compartido ubicados en la cadena b de ellos en un sector que estaacute en contacto

estrecho con el peacuteptido que se presenta y con el receptor del linfocito T la

asociacioacuten de esta secuencia de epitope compartido es con las formas cliacutenicas

de mayor gravedad de la AR Sin embargo las citoquinas derivadas de los

linfocitos T el Interferoacuten g y la Il-2 son extraordinariamente escasas en la

membrana sinovial reumatoiacutedea y la expansioacuten clonal de los linfocitos en la

sinovial ha sido controvertida Esto ha hecho pensar que bastan pocos linfocitos

T para iniciar y mantener una respuesta inmune o que otras citoquinas o que

las relaciones intercelulares o ambos son suficientes para amplificar este

mecanismo

La destruccioacuten tisular lleva a la aparicioacuten de neoantiacutegenos como el colaacutegeno

tipo II constituyente principal del cartiacutelago articular lo que contribuye a la

cronicidad de la inflamacioacuten La enorme infiltracioacuten de linfocitos de la sinovial

podriacutea corresponder al reclutamiento celular estimulado por la aparicioacuten de

nuevos antiacutegenos lo que explicariacutea las dificultades en encontrar expansioacuten

oligoclonal de los linfocitos T ya que habriacutea muchos antiacutegenos estimulando la

proliferacioacuten de ellos

La infiltracioacuten linfocitaria y la formacioacuten de centros germinales que hacen de la

sinovial casi un oacutergano linfoide secundario apoyan la idea de la naturaleza

autoinmune de esta enfermedad

Uno de los autoanticuerpos maacutes caracteriacutesticos aunque no exclusivo de la AR

es el factor reumatoiacutedeo (FR) sintetizado en parte en la sinovial que aparece

tambieacuten en el suero Los Factores Reumatoiacutedeos son anticuerpos habitualmente

del tipo de la inmunoglobulina M (IgM) dirigidos contra el fragmento Fc de la

inmunoglobulina G (IgG) la que por razones no bien precisadas se hace

antigeacutenica La IgM es un potente activador del Complemento a partir de lo cual

se generariacutea la actividad bioloacutegica proinflamatoria caracteriacutestica de los FR Los

FR no son todos IgM hay algunos que son IgG IgA e IgE Estos no se detectan

con los exaacutemenes habituales que se usan en cliacutenica1

Otros autoanticuerpos que se detectan por inmunofluorescencia indirecta son

los anticuerpos antinucleares (AAN) hasta en el 30 a 40 de los pacientes a

titulos bajos el factor antiperinuclear mas especiacutefico que lo AAN y FR tambien

8

anticuerpos contra colaacutegeno tipo I II IX y XI anti-SS-A anti-SS-B anti-histonas

anti-queratina y anti-HnRNP

Tanto en el suero como en el liacutequido sinovial se han encontrado complejos

inmunes los que juegan un papel importante en la activacioacuten y perpetuacioacuten de

la respuesta inflamatoria a nivel sinovial y vascular

Patologiacutea

Las tres caracteriacutesticas patoloacutegicas principales de la AR son

1) Serositis

a - Sinovitis de las articulaciones vainas tendiacuteneas y bursas

b - Serositis de la pleura y del pericardio

2) Noacutedulos subcutaacuteneos

3) Vasculitis

Sin embargo ninguno es patognomoacutenico de la Artritis reumatoidea

Los cambios patoloacutegicos precoces de la articulacioacuten en la AR son

Dantildeo microvascular asociado con angiogeacutenesis y con proliferacioacuten

de las ceacutelulas de la membrana sinovial (la que normalmente es una

capa de una a tres ceacutelulas de espesor) que llega a ser de 6 o 7

capas de ceacutelulas Los eventos celulares iniciales asociados con dantildeo

de ceacutelulas endoteliales incluyen actividad fagociacutetica de las ceacutelulas

sinoviales MN y PMN

Infiltracioacuten de la sinovial por linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas edema

ingurgitacioacuten venosa obstruccioacuten capilar

La membrana sinovial se encuentra engrosada por la gran

proliferacioacuten de los sinoviocitos edematosa con infiltracioacuten por

ceacutelulas linfoplasmocitarias que en etapas maacutes tardiacuteas de la

enfermedad puede constituir verdaderos noacutedulos linfaacuteticos con

centros germinativos en el estroma subsinovial La mayoriacutea de los

linfocitos son T Hay tambieacuten muchas ceacutelulas plasmaacuteticas que

producen localmente Ig y FR del tipo IgG (IgG contra IgG en suero

es maacutes comuacuten IgM contra IgG) Estas Ig de siacutentesis local se pueden

9

autoasociar o reaccionar con componentes del colaacutegeno fracciones

de cartiacutelago derivados de fibrina IgG o con aacutecidos nucleicos Como

resultado se forman complejos inmunes (CI) los que gatillan la

cascada del complemento en el espacio extracelular de la

articulacioacuten como el fluido sinovial En el liacutequido sinovial de la AR el

complemento se encuentra disminuiacutedo y se produce fagocitosis de

los CI por PMN con una liberacioacuten de enzimas proteoliacuteticas radicales

de oxiacutegeno y de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico

Este proceso inflamatorio dantildea a la sinovial cartiacutelago hueso ligamentos y

tendones

Las enzimas colagenasas derivadas de los PMN y ceacutelulas sinoviales

reumatoiacutedeas contribuyen a la destruccioacuten del tejido

El PANNUS REUMATOIacuteDEO es un tejido de granulacioacuten vascular compuesto por

ceacutelulas sinoviales proliferadas pequentildeos vasos sanguiacuteneos proteiacutenas

estructurales proteoglicanos y ceacutelulas inflamatorias El pannus causa

destruccioacuten (erosioacuten) del tejido articular situado en la zona de unioacuten entre la

membrana sinovial y el cartiacutelago En etapas finales el pannus puede originar

tejido fibroso u oacuteseo ocasionando anquilosis definitiva

Los Noacutedulos subcutaacuteneos estaacuten presentes en el 25 a 30 de los enfermos

Son granulomas en los tejidos subcutaacuteneos y en los tendones rara vez en

viacutesceras como el corazoacuten o pulmoacuten En la histologiacutea hay un aacuterea central de

necrosis rodeada por ceacutelulas MN los macroacutefagos se alinean en empalizada y

hay una capa externa de tejido fibroso con linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas

La Vasculitis se observa en 8 a 10 de los enfermos La inflamacioacuten de los

pequentildeos vasos sanguiacuteneos puede producir variadas manifestaciones cliacutenicas

Las lesiones maacutes comunes ocurren alrededor de las untildeas y aparecen

transitoriamente durante el curso de una fase de actividad de la enfermedad

Vasculitis maacutes persistentes pueden conducir a uacutelceras que son muy dolorosas

y auacuten a gangrena con necrosis alrededor de los maleacuteolos Es una caracteriacutestica

de gravedad de la enfermedad

10

Manifestaciones cliacutenicas

La AR es una enfermedad sisteacutemica que se caracteriza por siacutentomas

constitucionales y manifestaciones articulares y extraarticulares Aunque los

articulares son los maacutes prominentes no son necesariamente los primeros en

aparecer o los maacutes manifiestos

Aproximadamente 23 partes de los pacientes comienza de forma gradual con

fatiga anorexia debilidad generalizada y siacutentomas musculoesqueleacuteticos vagos

hasta que se hace evidente la sinovitis Este periacuteodo puede durar semanas o

meses Los siacutentomas especiacuteficos comienzan en forma gradual con afectacioacuten

poliarticular (manos muntildeecas rodillas y pies y por lo general simeacutetrica) En

aproximadamente el 10 el comienzo es maacutes agudo y cursa con la aparicioacuten

raacutepida de una poliartritis que se suele acompantildear de fiebre linfaadenopatiacuteas y

esplenomegalia En 13 parte los siacutentomas pueden estar limitados inicialmente

en una o varias articulaciones Por lo general simeacutetrico aunque el patroacuten

asimeacutetrico tambieacuten puede presentarse

El diagnostico es fundamentalmente cliacutenico sus caracteriacutesticas son poliartritis

lenta progresiva con tendencia a la simetriacutea rigidez matinal edema articular

fusiforme en etapas iniciales desarrollo subsecuente de deformidades tiacutepicas

noacutedulos subcutaacuteneos y FR positivo

11

Criterios revisados en 1987 para la clasificacioacuten de la

Artritis Reumatoidea

1 Liacuteneas baacutesicas para la clasificacioacuten

a) se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un

paciente como afectado de artritis reumatoidea

b) los pacientes con dos o mas diagnoacutesticos cliacutenicos no quedan

excluidos

2 Criterios

a) rigidez matutina que dura una hora antes de que se alcance la

mejoriacutea funcional maacutexima

b) artritis de tres o maacutes aacutereas articulares observadas simultaacuteneamente

por un meacutedico con tumefaccioacuten de partes blandas o derrame

articular no solamente sobre aacutereas con hipertrofia oacutesea Las

catorce aacutereas articulares que se pueden afectar son interfalaacutengica

proximal metacarpofalaacutengica muntildeeca codo rodilla tobillo y

metatarsofalaacutengica

c) Artritis de las articulaciones de la mano

12

d) Artritis simeacutetrica afectacioacuten simultaacutenea de las mismas aacutereas

articulares en ambos lados del cuerpo

e) Noacutedulos reumatoideos noacutedulos subcutaacuteneos sobre las prominencias

oacuteseas superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares

observados por un meacutedico

f) Factor reumatoideo seacuterico demostracioacuten de concentraciones seacutericas

anoacutemalas de factor reumatoideo por cualquier meacutetodo con el que el

resultado haya sido positivo en menos del 5 de personas de

control normales

g) Alteraciones radioloacutegicas alteraciones tiacutepicas de AR en radiografiacuteas

posteroanteriores de radio y muntildeeca como erosiones o

descalcificacioacuten oacutesea inequiacutevoca localizadas en las zonas

adyacentes a las articulaciones afectadas

Los criterios de la a-d deben estar presentes durante al menos seis

semanas Los criterios de la b-e deben ser observados por un

meacutedico

Tratamiento

Objetivos del tratamiento

El principal objetivo es lograr la remisioacuten total de la enfermedad situacioacuten poco

probable en pacientes con AR

No obstante podemos decir que se ha logrado cuando ha desaparecido ella

1048766 Dolor articular de origen inflamatorio

1048766 Rigidez matinal

1048766 Fatiga

1048766 Sinovitis en el examen fiacutesico

1048766 Progresioacuten del dantildeo radioloacutegico

1048766 Elevacioacuten de la VES o PCR

13

Si la remisioacuten completa no se alcanza los objetivos del manejo terapeacuteutico seraacute

el control de la actividad de la enfermedad aliviar el dolor mantener la funcioacuten

para las actividades de la vida diaria y el trabajo y maximizar la calidad de vida

Es difiacutecil y controvertido debido a que todaviacutea se desconoce la etiologiacutea de la

enfermedad y tambieacuten el mecanismo de accioacuten de algunos faacutermacos utilizados

su tratamiento es empiacuterico Ninguna de las intervenciones tiene caraacutecter

curativo siacute paliativo

Son muy importantes las medidas generales de educacioacuten reposo adecuado

terapia fiacutesica y terapia ocupacional A todos los enfermos con AR se les debe

aconsejar para que alternen periacuteodos de reposo (de modo de disminuir la

inflamacioacuten debida a estreacutes mecaacutenico) con periacuteodos de actividad articular (para

mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular) Hay que

individualizar cada paciente para indicar feacuterulas de reposo en la muntildeeca

bastones muletas o aparatos ortopeacutedicos de apoyo Existe consenso general

acerca de que la progresioacuten radioloacutegica con destruccioacuten gradual del cartiacutelago y

del hueso que conduce a deformacioacuten articular ocurre invariablemente en la

mayoriacutea de los pacientes Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR

sentildealan una declinacioacuten progresiva de la capacidad funcional a lo largo del

tiempo Este curso es poco influido por el tratamiento farmacoloacutegico a menos

que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumaacuteticas Esta situacioacuten

exige que en la AR se establezca el diagnoacutestico correcto raacutepido para iniciar un

tratamiento oportuno En otro grupo de enfermos no ocurre esta destruccioacuten

articular pero desgraciadamente no es lo maacutes comuacuten

El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los uacuteltimos 15 antildeos

El comienzo gradual o insidioso es maacutes frecuente que el comienzo brusco Sobre

el curso de la AR alrededor del 20 de los pacientes tendraacute un curso

monociacuteclico y la AR disminuiraacute en unos 2 antildeos El otro 80 va a tener un curso

policiacuteclico o progresivo

El porvenir para los 2 tipos de comienzo es similar La AR es una de las causas

de invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilacioacuten por

enfermedad En un estudio reciente se encontroacute que el porvenir de un paciente

14

con AR despueacutes de 12 antildeos de enfermedad era que el 20 habiacutea mantenido su

capacidad funcional y un 80 estaba parcialmente incapacitado (en un 12 a

16 esta invalidez seraacute total) Otro estudio demostroacute que la expectativa de

vida se acorta en 7 antildeos para los hombres y en 3 antildeos para las mujeres Los

factores que contribuyen al mal pronoacutestico vital son la presencia de

manifestaciones extra-articulares de la AR las infecciones y las complicaciones

de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios

no esteroidales (AINEs)

Las caracteriacutesticas de la enfermedad en los periacuteodos de actividad son rigidez

matutina que dura 15 minutos o maacutes fatiga y malestar general una poliartritis

con dolor articular y al examen fiacutesico la palpacioacuten de las articulaciones

dolorosas o sensibles que muestra una hinchazoacuten articular que es blanda al ser

tocada o con edema de las vainas tendinosas o ambas La VES y la PCR suelen

elevarse en los periacuteodos de inflamacioacuten

Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisioacuten si durante 3

meses no ha tenido hinchazoacuten articular dolorosa si tiene una rigidez matutina

que dura menos de 15 minutos no hay inflamacioacuten con sinovitis al examen

fiacutesico y la VES es menor de 30 mmhora

Tratamiento no farmacoloacutegico

Educacioacuten

Es muy importante la educacioacuten del paciente y de los familiares Se debe hacer una

explicacioacuten amplia de la naturaleza de la enfermedad sus manifestaciones cliacutenicas

diferentes formas posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontaacuteneas y

diferentes modalidades terapeacuteuticas

Dieta

15

En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con

deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de

disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso

Reposo

Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las

fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco

llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de

trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con

engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de

disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad

Medicina fiacutesica

Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la

deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas

de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo

del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas

huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran

ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar

y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El

paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido

de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar

con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se

pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de

aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente

durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una

articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida

Tratamiento farmacoloacutegico

El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los

enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de

instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el

16

diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida

Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la

probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la

iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la

enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar

con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor

reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados

Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente

contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya

mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la

posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en

todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta

probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de

clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en

cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el

Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME

Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un

tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las

unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de

comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los

pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el

diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se

considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben

remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes

tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de

reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el

Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis

precoz

17

Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)

Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes

eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser

mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la

inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra

variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el

contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)

Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por

ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los

antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por

completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de

enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El

bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos

antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los

menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos

hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan

importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y

retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con

insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en

tratamientos croacutenicos1

La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas

con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno

2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno

300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas

Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son

trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de

preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa

Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma

o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad

18

Corticoesteroides (CS)

Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente

75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico

y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los

CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la

membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos

Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso

que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo

confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de

efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis

ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea

aterosclerosis temprana

Las indicaciones principales son

-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha

respondido a las medidas usuales

-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)

-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)

-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)

-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa

-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante

iritis etc

-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)

La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en

-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un

raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los

tres meses

19

-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma

generalizada

-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad

Antirreumaacuteticos (DARME)

Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la

artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la

AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de

accioacuten

Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta

muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten

requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga

muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay

que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por

lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad

de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia

Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la

hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis

que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre

pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada

Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer

esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el

MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes

recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas

(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se

indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento

combinado

20

Agentes antimalaacutericos

Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida

media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan

en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del

tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen

indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la

toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg

kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso

ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la

retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten

por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la

cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de

retinopatiacutea se suspende el tratamiento

Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las

respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y

protegeriacutea al cartiacutelago in vitro

Sales de Oro

Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos

veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La

tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el

tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g

21

(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido

respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis

reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se

usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la

aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima

Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor

metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o

trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder

otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la

nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la

frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un

cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)

semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes

hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y

proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera

revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten

siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR

Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el

oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos

y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por

mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los

macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B

Metotrexate (MTX)

Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten

raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es

un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se

usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la

del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se

indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite

disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en

una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y

seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral

22

intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en

estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En

general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son

contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal

preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres

condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay

que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que

deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones

potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX

Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro

diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con

aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con

elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga

la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia

macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea

que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes

frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces

se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los

pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por

virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y

parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el

adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten

Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la

aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina

seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato

sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN

reduce los receptores solubles de IL-2

Leflunomida

Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica

es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea

alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad

23

Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la

enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la

leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP

y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten

activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de

nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas

ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del

proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que

inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los

linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de

citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las

inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2

y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio

La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas

intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que

bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el

metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena

tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la

droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo

tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por

la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y

un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd

durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en

el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de

carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea

de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios

despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia

La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en

edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para

mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten

meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara

embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la

24

leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina

(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al

metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten

enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la

administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que

decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro

para el embarazo

Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con

la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero

de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el

estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un

mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en

lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida

puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad

reumatoidea

Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal

(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)

Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia

reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de

enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de

pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a

resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del

tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante

pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para

ese oacutergano

El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados

estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin

embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La

leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones

con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y

bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al

metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe

25

entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral

efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de

metotrexato

Sulfasalazina

Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el

placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis

reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1

Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios

que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR

Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la

lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX

cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto

adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo

naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia

alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)

en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-

amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria

e inhibe la angiogeacutenesis

Azatioprina

Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes

han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es

mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares

graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades

del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que

tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores

de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la

diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la

droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se

asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de

tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los

26

sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina

metiltransferasa

Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis

de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una

droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias

Ciclosporina

Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el

tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su

absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su

absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un

nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES

simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la

funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la

droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se

usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no

tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con

ciclosporina

Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la

siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de

ayuda

Ciclofosfamida

La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada

se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10

horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto

inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga

demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus

eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten

de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y

en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras

situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema

nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en

27

esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor

de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que

permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y

posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos

intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g

metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos

adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea

inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes

habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad

menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un

potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de

linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de

haber discontinuado la droga

Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte

celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten

28

DARME- Terapia combinada

Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de

las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo

dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la

indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la

sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la

asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de

lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor

eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que

mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4

Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien

administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al

lograr el efecto deseado

Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son

1048766 MTX + hidroxicloroquina

1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina

1048766 MTX + ciclosporina

1048766 MTX + leflunomida

1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra

29

Agentes Bioloacutegicos

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el

etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces

por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la

extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con

metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten

local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son

esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa

en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico

similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es

antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc

cada 14 diacuteas

Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que

se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los

enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas

inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de

proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de

receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1

humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab

es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta

afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica

Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis

reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los

macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos

mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de

superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos

macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de

30

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

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44

PROFESOR Dr Lozano PE

1 Iacutendicehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

3

2 Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip4

3 Etiopatogeniahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

5

4 Patogeacutenesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

6-7

5 Patologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8-

9

6 Manifestaciones

cliacutenicashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10

7 Criterioshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

11

8 Tratamientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12-

38

81 objetivos del tratamientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

12-13

82 tratamiento no farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphellip14

83 tratamiento farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

15-30

831 anti inflamatorios no

esteroideoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16

832 cortico

esteroideshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17

833 DARMEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

18

3

834

antimalaricoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

835

inmunosupresoreshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19-27

836 agentes

bioloacutegicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27-30

84 tratamiento

quiruacutergicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31-38

9bibliografiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

39

Introduccioacuten

La Artritis Reumatoidea es una enfermedad inflamatoria croacutenica autoinmune y

sisteacutemica de etiologiacutea desconocida cuyo principal oacutergano blanco es la

membrana sinovial de las articulaciones lo que lleva progresivamente a distintos

grados de invalidez Tiene distribucioacuten mundial La prevalencia es del 08 con

una variacioacuten del 03 al 21 (seguacuten Harrison) Su incidencia variacutea en

diferentes poblaciones entre 02 a 04 por mil personas por antildeo y tiende a

4

aumentar con la edad Es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una

relacioacuten de 2-3 1 en EEUU Esta diferencia entre sexos disminuye a edades

maacutes avanzadas La edad de inicio es a los 40 antildeos plusmn 10 antildeos (25-50 antildeos

aunque puede comenzar a cualquier edad) Aproximadamente el 10 de los

enfermos de AR tiene un familiar de primer grado que sufre la enfermedad Los

gemelos monocigotos tienen una concordancia cuatro veces mayor que los

dicigotos (igual riesgo que los hermanos no gemelos) pero en los gemelos

monocigotos solo hay una concordancia del 15 al 20 lo que indica que hay

otros factores aparte de los geneacuteticos que desempentildean un papel etiopatogeacutenico

importante

La severidad del compromiso articular es variable pero por lo general es

progresivo y ocasiona diferentes grados de incapacidad deformidad y

destruccioacuten articular3 Los pacientes sufren dantildeo con dolor y limitacioacuten en la

funcioacuten articular pueden presentar manifestaciones extra-articulares y su

expectativa de vida estaacute acortada No hay un tratamiento curativo conocido

para la AR El impacto econoacutemico y social es muy grande ya que el 50 de los

pacientes estaacuten severamente discapacitados a los 10 antildeos de la enfermedad

Hasta hoy no se ha encontrado ninguacuten agente terapeacuteutico simple que resulte

universalmente efectivo para la artritis reumatoidea por lo que se ha convertido

en una regla aplicar un reacutegimen de combinacioacuten de drogas Recientemente se

han introducido varios agentes nuevos con mecanismos uacutenicos de accioacuten y se

ha descubierto que producen diferentes grados de beneficio cliacutenico Entre estos

agentes estaacuten los antagonistas de los folatos y de la purina los agentes

alquilantes y antipiridaminas Tanto el anticuerpo monoclonal quimeacuterico factor

de necrosis tumoral alfa como la interleukina-1 recombinante humana

antagonista- del receptor esperan por su aprobacioacuten para uso general pero ya

han sido sometidos a considerable estudio

Etiopatogenia

Se ha reconocido por antildeos la agregacioacuten familiar no obstante no se conoce el

mecanismo preciso mediante el cual el sistema mayor de histocompatibilidad

(MHC) induce susceptibilidad a AR Sin embargo se sabe el papel de algunos

5

genes del locus DR Asiacute se demostroacute que hasta un 70 de los pacientes con AR

claacutesica o definida expresan HLADR4 Los pacientes homocigotos para el DR4

tienen manifestaciones cliacutenicas mas severas y generalmente son seropositivos

para el Factor Reumatoideo (FR) Otros antiacutegenos del MHC especialmente del

locus DP y DQ tambieacuten se han asociado a la enfermedad

Los factores de riesgo geneacutetico no explican la totalidad de la incidencia lo que

sugiere la participacioacuten de agentes ambientales yo infecciosos2 Un hueacutesped

susceptible geneacuteticamente puede desarrollar una sinovitis croacutenica al ponerse en

contacto con antiacutegenos bacterianos o virales Se inicia una respuesta inmune

contra eacutestos la cual se vuelve permanente por reaccioacuten cruzada con antiacutegenos

similares del hueacutesped ocasionando peacuterdida de la tolerancia inmunoloacutegica

normal y autoinmunidad croacutenica y destructiva

De los virus implicados en la AR se incluyen Epstein Barr Citomegalovirus

Coxsackie B Echovirus Parvovirus B-19 Rubeacuteola Herpes Micoplasma etc

El proceso por el cual el agente infeccioso podriacutea desencadenar una artritis

croacutenica podriacutea ser la infeccioacuten persistente de las estructuras articulares o la

retencioacuten de los productos microbianos en los tejidos sinoviales que generariacutea

una respuesta inflamatoria croacutenica que los microorganismos o la respuesta a

ellos indujera una reaccioacuten inmunitaria contra componentes de la articulacioacuten

alterando su integridad y desenmascarando los peacuteptidos antigeacutenicos

(reactividad frente al colaacutegeno tipo II y proteiacutenas del shock teacutermico) otra se

basa en que el agente saturariacutea al hueacutesped de determinantes con reaccioacuten

cruzada expresados en la superficie articular como consecuencia de la similitud

molecular los productos de los microorganismos infecciosos podriacutean inducir

tambieacuten la enfermedad y la posible importancia de los superantiacutegenos

producidos por Estafilococo Estreptococo y M Arthritidis que son proteiacutenas con

capacidad de unioacuten a las moleacuteculas de HLADR

De los factores ambientales posiblemente implicados el uacutenico que se ha

demostrado claramente asociado es el consumo de cigarrillos

Patogeacutenesis

6

En la patogenia de la AR se sobreponen dos tipos de fenoacutemenos Uno que lleva

a la inflamacioacuten articular probablemente mediado por linfocitos T y otro que

lleva a la destruccioacuten articular donde vasos de neoformacioacuten ceacutelulas sinoviales

ceacutelulas tipo fibroblastos y macroacutefagos constituyen el tejido de granulacioacuten que

destruiraacute al cartiacutelago y al hueso

El primer hecho patoloacutegico en la AR es la generacioacuten de nuevos vasos

sanguiacuteneos sinoviales Esto se acompantildea de trasudacioacuten de liacutequido y migracioacuten

de linfocitos a la membrana sinovial y de polimorfonucleares al liacutequido sinovial

fenoacutemenos mediados por la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten especiacuteficas

Esto produce muacuteltiples efectos que lleva a la organizacioacuten de la sinovia en un

tejido invasor llamado pannus que puede degradar cartiacutelago y hueso La

sinovial reumatoiacutedea tiene muchas caracteriacutesticas de un tumor que invade

localmente pero nunca deja de responder a factores antiproliferativos o

antiinflamatorios ni da metaacutestasis

En la etapa inicial de la enfermedad los linfocitos T son activados por un

antiacutegeno o antiacutegenos actualmente desconocidos Se supone que en esta etapa

se inicia la informacioacuten que llevaraacute a la amplificacioacuten de la respuesta inmune el

reclutamiento de mononucleares la transformacioacuten de linfocitos B en ceacutelulas

productoras de anticuerpos liberacioacuten de citoquinas formacioacuten de complejos

inmunes activacioacuten del complemento quimiotaxis llegada de

polimorfonucleares fagocitosis liberacioacuten de enzimas lisosomales y radicales

libres todo lo cual contribuye a la geacutenesis del proceso inflamatorio

Por otro lado la activacioacuten de macroacutefagos lleva a la liberacioacuten de potentes

citoquinas proinflamatorias como la interleukina 1 (Il-1) y el factor de necrosis

tumoral alfa (TNFa) que inducen la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten en el

endotelio y la activacioacuten de metaloproteinasas Esto favorece el reclutamiento

celular y la destruccioacuten tisular

El papel que los linfocitos T tienen en la patogenia de la AR parece avalado por

la relacioacuten entre el antiacutegeno de histocompatibilidad de clase II el HLA-DR4 y la

enfermedad Estos antiacutegenos presentan peacuteptidos a los linfocitos T CD4 Se ha

descrito una asociacioacuten de intensidad variable entre estos antiacutegenos en

particular entre una secuencia de 4 aminoaacutecidos conocido como el epiacutetope

7

compartido ubicados en la cadena b de ellos en un sector que estaacute en contacto

estrecho con el peacuteptido que se presenta y con el receptor del linfocito T la

asociacioacuten de esta secuencia de epitope compartido es con las formas cliacutenicas

de mayor gravedad de la AR Sin embargo las citoquinas derivadas de los

linfocitos T el Interferoacuten g y la Il-2 son extraordinariamente escasas en la

membrana sinovial reumatoiacutedea y la expansioacuten clonal de los linfocitos en la

sinovial ha sido controvertida Esto ha hecho pensar que bastan pocos linfocitos

T para iniciar y mantener una respuesta inmune o que otras citoquinas o que

las relaciones intercelulares o ambos son suficientes para amplificar este

mecanismo

La destruccioacuten tisular lleva a la aparicioacuten de neoantiacutegenos como el colaacutegeno

tipo II constituyente principal del cartiacutelago articular lo que contribuye a la

cronicidad de la inflamacioacuten La enorme infiltracioacuten de linfocitos de la sinovial

podriacutea corresponder al reclutamiento celular estimulado por la aparicioacuten de

nuevos antiacutegenos lo que explicariacutea las dificultades en encontrar expansioacuten

oligoclonal de los linfocitos T ya que habriacutea muchos antiacutegenos estimulando la

proliferacioacuten de ellos

La infiltracioacuten linfocitaria y la formacioacuten de centros germinales que hacen de la

sinovial casi un oacutergano linfoide secundario apoyan la idea de la naturaleza

autoinmune de esta enfermedad

Uno de los autoanticuerpos maacutes caracteriacutesticos aunque no exclusivo de la AR

es el factor reumatoiacutedeo (FR) sintetizado en parte en la sinovial que aparece

tambieacuten en el suero Los Factores Reumatoiacutedeos son anticuerpos habitualmente

del tipo de la inmunoglobulina M (IgM) dirigidos contra el fragmento Fc de la

inmunoglobulina G (IgG) la que por razones no bien precisadas se hace

antigeacutenica La IgM es un potente activador del Complemento a partir de lo cual

se generariacutea la actividad bioloacutegica proinflamatoria caracteriacutestica de los FR Los

FR no son todos IgM hay algunos que son IgG IgA e IgE Estos no se detectan

con los exaacutemenes habituales que se usan en cliacutenica1

Otros autoanticuerpos que se detectan por inmunofluorescencia indirecta son

los anticuerpos antinucleares (AAN) hasta en el 30 a 40 de los pacientes a

titulos bajos el factor antiperinuclear mas especiacutefico que lo AAN y FR tambien

8

anticuerpos contra colaacutegeno tipo I II IX y XI anti-SS-A anti-SS-B anti-histonas

anti-queratina y anti-HnRNP

Tanto en el suero como en el liacutequido sinovial se han encontrado complejos

inmunes los que juegan un papel importante en la activacioacuten y perpetuacioacuten de

la respuesta inflamatoria a nivel sinovial y vascular

Patologiacutea

Las tres caracteriacutesticas patoloacutegicas principales de la AR son

1) Serositis

a - Sinovitis de las articulaciones vainas tendiacuteneas y bursas

b - Serositis de la pleura y del pericardio

2) Noacutedulos subcutaacuteneos

3) Vasculitis

Sin embargo ninguno es patognomoacutenico de la Artritis reumatoidea

Los cambios patoloacutegicos precoces de la articulacioacuten en la AR son

Dantildeo microvascular asociado con angiogeacutenesis y con proliferacioacuten

de las ceacutelulas de la membrana sinovial (la que normalmente es una

capa de una a tres ceacutelulas de espesor) que llega a ser de 6 o 7

capas de ceacutelulas Los eventos celulares iniciales asociados con dantildeo

de ceacutelulas endoteliales incluyen actividad fagociacutetica de las ceacutelulas

sinoviales MN y PMN

Infiltracioacuten de la sinovial por linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas edema

ingurgitacioacuten venosa obstruccioacuten capilar

La membrana sinovial se encuentra engrosada por la gran

proliferacioacuten de los sinoviocitos edematosa con infiltracioacuten por

ceacutelulas linfoplasmocitarias que en etapas maacutes tardiacuteas de la

enfermedad puede constituir verdaderos noacutedulos linfaacuteticos con

centros germinativos en el estroma subsinovial La mayoriacutea de los

linfocitos son T Hay tambieacuten muchas ceacutelulas plasmaacuteticas que

producen localmente Ig y FR del tipo IgG (IgG contra IgG en suero

es maacutes comuacuten IgM contra IgG) Estas Ig de siacutentesis local se pueden

9

autoasociar o reaccionar con componentes del colaacutegeno fracciones

de cartiacutelago derivados de fibrina IgG o con aacutecidos nucleicos Como

resultado se forman complejos inmunes (CI) los que gatillan la

cascada del complemento en el espacio extracelular de la

articulacioacuten como el fluido sinovial En el liacutequido sinovial de la AR el

complemento se encuentra disminuiacutedo y se produce fagocitosis de

los CI por PMN con una liberacioacuten de enzimas proteoliacuteticas radicales

de oxiacutegeno y de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico

Este proceso inflamatorio dantildea a la sinovial cartiacutelago hueso ligamentos y

tendones

Las enzimas colagenasas derivadas de los PMN y ceacutelulas sinoviales

reumatoiacutedeas contribuyen a la destruccioacuten del tejido

El PANNUS REUMATOIacuteDEO es un tejido de granulacioacuten vascular compuesto por

ceacutelulas sinoviales proliferadas pequentildeos vasos sanguiacuteneos proteiacutenas

estructurales proteoglicanos y ceacutelulas inflamatorias El pannus causa

destruccioacuten (erosioacuten) del tejido articular situado en la zona de unioacuten entre la

membrana sinovial y el cartiacutelago En etapas finales el pannus puede originar

tejido fibroso u oacuteseo ocasionando anquilosis definitiva

Los Noacutedulos subcutaacuteneos estaacuten presentes en el 25 a 30 de los enfermos

Son granulomas en los tejidos subcutaacuteneos y en los tendones rara vez en

viacutesceras como el corazoacuten o pulmoacuten En la histologiacutea hay un aacuterea central de

necrosis rodeada por ceacutelulas MN los macroacutefagos se alinean en empalizada y

hay una capa externa de tejido fibroso con linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas

La Vasculitis se observa en 8 a 10 de los enfermos La inflamacioacuten de los

pequentildeos vasos sanguiacuteneos puede producir variadas manifestaciones cliacutenicas

Las lesiones maacutes comunes ocurren alrededor de las untildeas y aparecen

transitoriamente durante el curso de una fase de actividad de la enfermedad

Vasculitis maacutes persistentes pueden conducir a uacutelceras que son muy dolorosas

y auacuten a gangrena con necrosis alrededor de los maleacuteolos Es una caracteriacutestica

de gravedad de la enfermedad

10

Manifestaciones cliacutenicas

La AR es una enfermedad sisteacutemica que se caracteriza por siacutentomas

constitucionales y manifestaciones articulares y extraarticulares Aunque los

articulares son los maacutes prominentes no son necesariamente los primeros en

aparecer o los maacutes manifiestos

Aproximadamente 23 partes de los pacientes comienza de forma gradual con

fatiga anorexia debilidad generalizada y siacutentomas musculoesqueleacuteticos vagos

hasta que se hace evidente la sinovitis Este periacuteodo puede durar semanas o

meses Los siacutentomas especiacuteficos comienzan en forma gradual con afectacioacuten

poliarticular (manos muntildeecas rodillas y pies y por lo general simeacutetrica) En

aproximadamente el 10 el comienzo es maacutes agudo y cursa con la aparicioacuten

raacutepida de una poliartritis que se suele acompantildear de fiebre linfaadenopatiacuteas y

esplenomegalia En 13 parte los siacutentomas pueden estar limitados inicialmente

en una o varias articulaciones Por lo general simeacutetrico aunque el patroacuten

asimeacutetrico tambieacuten puede presentarse

El diagnostico es fundamentalmente cliacutenico sus caracteriacutesticas son poliartritis

lenta progresiva con tendencia a la simetriacutea rigidez matinal edema articular

fusiforme en etapas iniciales desarrollo subsecuente de deformidades tiacutepicas

noacutedulos subcutaacuteneos y FR positivo

11

Criterios revisados en 1987 para la clasificacioacuten de la

Artritis Reumatoidea

1 Liacuteneas baacutesicas para la clasificacioacuten

a) se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un

paciente como afectado de artritis reumatoidea

b) los pacientes con dos o mas diagnoacutesticos cliacutenicos no quedan

excluidos

2 Criterios

a) rigidez matutina que dura una hora antes de que se alcance la

mejoriacutea funcional maacutexima

b) artritis de tres o maacutes aacutereas articulares observadas simultaacuteneamente

por un meacutedico con tumefaccioacuten de partes blandas o derrame

articular no solamente sobre aacutereas con hipertrofia oacutesea Las

catorce aacutereas articulares que se pueden afectar son interfalaacutengica

proximal metacarpofalaacutengica muntildeeca codo rodilla tobillo y

metatarsofalaacutengica

c) Artritis de las articulaciones de la mano

12

d) Artritis simeacutetrica afectacioacuten simultaacutenea de las mismas aacutereas

articulares en ambos lados del cuerpo

e) Noacutedulos reumatoideos noacutedulos subcutaacuteneos sobre las prominencias

oacuteseas superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares

observados por un meacutedico

f) Factor reumatoideo seacuterico demostracioacuten de concentraciones seacutericas

anoacutemalas de factor reumatoideo por cualquier meacutetodo con el que el

resultado haya sido positivo en menos del 5 de personas de

control normales

g) Alteraciones radioloacutegicas alteraciones tiacutepicas de AR en radiografiacuteas

posteroanteriores de radio y muntildeeca como erosiones o

descalcificacioacuten oacutesea inequiacutevoca localizadas en las zonas

adyacentes a las articulaciones afectadas

Los criterios de la a-d deben estar presentes durante al menos seis

semanas Los criterios de la b-e deben ser observados por un

meacutedico

Tratamiento

Objetivos del tratamiento

El principal objetivo es lograr la remisioacuten total de la enfermedad situacioacuten poco

probable en pacientes con AR

No obstante podemos decir que se ha logrado cuando ha desaparecido ella

1048766 Dolor articular de origen inflamatorio

1048766 Rigidez matinal

1048766 Fatiga

1048766 Sinovitis en el examen fiacutesico

1048766 Progresioacuten del dantildeo radioloacutegico

1048766 Elevacioacuten de la VES o PCR

13

Si la remisioacuten completa no se alcanza los objetivos del manejo terapeacuteutico seraacute

el control de la actividad de la enfermedad aliviar el dolor mantener la funcioacuten

para las actividades de la vida diaria y el trabajo y maximizar la calidad de vida

Es difiacutecil y controvertido debido a que todaviacutea se desconoce la etiologiacutea de la

enfermedad y tambieacuten el mecanismo de accioacuten de algunos faacutermacos utilizados

su tratamiento es empiacuterico Ninguna de las intervenciones tiene caraacutecter

curativo siacute paliativo

Son muy importantes las medidas generales de educacioacuten reposo adecuado

terapia fiacutesica y terapia ocupacional A todos los enfermos con AR se les debe

aconsejar para que alternen periacuteodos de reposo (de modo de disminuir la

inflamacioacuten debida a estreacutes mecaacutenico) con periacuteodos de actividad articular (para

mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular) Hay que

individualizar cada paciente para indicar feacuterulas de reposo en la muntildeeca

bastones muletas o aparatos ortopeacutedicos de apoyo Existe consenso general

acerca de que la progresioacuten radioloacutegica con destruccioacuten gradual del cartiacutelago y

del hueso que conduce a deformacioacuten articular ocurre invariablemente en la

mayoriacutea de los pacientes Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR

sentildealan una declinacioacuten progresiva de la capacidad funcional a lo largo del

tiempo Este curso es poco influido por el tratamiento farmacoloacutegico a menos

que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumaacuteticas Esta situacioacuten

exige que en la AR se establezca el diagnoacutestico correcto raacutepido para iniciar un

tratamiento oportuno En otro grupo de enfermos no ocurre esta destruccioacuten

articular pero desgraciadamente no es lo maacutes comuacuten

El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los uacuteltimos 15 antildeos

El comienzo gradual o insidioso es maacutes frecuente que el comienzo brusco Sobre

el curso de la AR alrededor del 20 de los pacientes tendraacute un curso

monociacuteclico y la AR disminuiraacute en unos 2 antildeos El otro 80 va a tener un curso

policiacuteclico o progresivo

El porvenir para los 2 tipos de comienzo es similar La AR es una de las causas

de invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilacioacuten por

enfermedad En un estudio reciente se encontroacute que el porvenir de un paciente

14

con AR despueacutes de 12 antildeos de enfermedad era que el 20 habiacutea mantenido su

capacidad funcional y un 80 estaba parcialmente incapacitado (en un 12 a

16 esta invalidez seraacute total) Otro estudio demostroacute que la expectativa de

vida se acorta en 7 antildeos para los hombres y en 3 antildeos para las mujeres Los

factores que contribuyen al mal pronoacutestico vital son la presencia de

manifestaciones extra-articulares de la AR las infecciones y las complicaciones

de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios

no esteroidales (AINEs)

Las caracteriacutesticas de la enfermedad en los periacuteodos de actividad son rigidez

matutina que dura 15 minutos o maacutes fatiga y malestar general una poliartritis

con dolor articular y al examen fiacutesico la palpacioacuten de las articulaciones

dolorosas o sensibles que muestra una hinchazoacuten articular que es blanda al ser

tocada o con edema de las vainas tendinosas o ambas La VES y la PCR suelen

elevarse en los periacuteodos de inflamacioacuten

Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisioacuten si durante 3

meses no ha tenido hinchazoacuten articular dolorosa si tiene una rigidez matutina

que dura menos de 15 minutos no hay inflamacioacuten con sinovitis al examen

fiacutesico y la VES es menor de 30 mmhora

Tratamiento no farmacoloacutegico

Educacioacuten

Es muy importante la educacioacuten del paciente y de los familiares Se debe hacer una

explicacioacuten amplia de la naturaleza de la enfermedad sus manifestaciones cliacutenicas

diferentes formas posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontaacuteneas y

diferentes modalidades terapeacuteuticas

Dieta

15

En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con

deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de

disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso

Reposo

Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las

fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco

llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de

trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con

engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de

disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad

Medicina fiacutesica

Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la

deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas

de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo

del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas

huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran

ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar

y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El

paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido

de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar

con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se

pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de

aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente

durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una

articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida

Tratamiento farmacoloacutegico

El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los

enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de

instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el

16

diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida

Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la

probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la

iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la

enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar

con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor

reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados

Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente

contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya

mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la

posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en

todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta

probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de

clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en

cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el

Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME

Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un

tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las

unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de

comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los

pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el

diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se

considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben

remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes

tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de

reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el

Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis

precoz

17

Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)

Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes

eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser

mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la

inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra

variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el

contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)

Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por

ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los

antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por

completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de

enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El

bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos

antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los

menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos

hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan

importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y

retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con

insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en

tratamientos croacutenicos1

La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas

con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno

2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno

300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas

Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son

trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de

preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa

Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma

o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad

18

Corticoesteroides (CS)

Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente

75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico

y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los

CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la

membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos

Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso

que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo

confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de

efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis

ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea

aterosclerosis temprana

Las indicaciones principales son

-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha

respondido a las medidas usuales

-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)

-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)

-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)

-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa

-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante

iritis etc

-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)

La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en

-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un

raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los

tres meses

19

-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma

generalizada

-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad

Antirreumaacuteticos (DARME)

Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la

artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la

AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de

accioacuten

Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta

muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten

requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga

muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay

que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por

lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad

de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia

Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la

hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis

que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre

pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada

Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer

esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el

MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes

recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas

(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se

indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento

combinado

20

Agentes antimalaacutericos

Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida

media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan

en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del

tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen

indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la

toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg

kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso

ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la

retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten

por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la

cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de

retinopatiacutea se suspende el tratamiento

Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las

respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y

protegeriacutea al cartiacutelago in vitro

Sales de Oro

Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos

veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La

tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el

tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g

21

(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido

respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis

reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se

usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la

aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima

Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor

metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o

trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder

otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la

nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la

frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un

cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)

semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes

hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y

proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera

revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten

siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR

Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el

oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos

y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por

mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los

macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B

Metotrexate (MTX)

Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten

raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es

un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se

usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la

del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se

indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite

disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en

una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y

seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral

22

intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en

estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En

general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son

contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal

preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres

condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay

que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que

deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones

potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX

Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro

diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con

aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con

elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga

la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia

macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea

que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes

frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces

se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los

pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por

virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y

parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el

adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten

Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la

aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina

seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato

sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN

reduce los receptores solubles de IL-2

Leflunomida

Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica

es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea

alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad

23

Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la

enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la

leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP

y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten

activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de

nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas

ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del

proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que

inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los

linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de

citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las

inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2

y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio

La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas

intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que

bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el

metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena

tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la

droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo

tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por

la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y

un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd

durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en

el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de

carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea

de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios

despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia

La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en

edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para

mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten

meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara

embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la

24

leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina

(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al

metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten

enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la

administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que

decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro

para el embarazo

Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con

la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero

de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el

estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un

mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en

lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida

puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad

reumatoidea

Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal

(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)

Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia

reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de

enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de

pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a

resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del

tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante

pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para

ese oacutergano

El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados

estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin

embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La

leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones

con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y

bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al

metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe

25

entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral

efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de

metotrexato

Sulfasalazina

Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el

placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis

reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1

Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios

que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR

Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la

lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX

cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto

adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo

naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia

alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)

en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-

amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria

e inhibe la angiogeacutenesis

Azatioprina

Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes

han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es

mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares

graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades

del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que

tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores

de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la

diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la

droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se

asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de

tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los

26

sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina

metiltransferasa

Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis

de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una

droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias

Ciclosporina

Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el

tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su

absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su

absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un

nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES

simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la

funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la

droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se

usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no

tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con

ciclosporina

Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la

siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de

ayuda

Ciclofosfamida

La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada

se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10

horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto

inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga

demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus

eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten

de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y

en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras

situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema

nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en

27

esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor

de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que

permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y

posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos

intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g

metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos

adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea

inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes

habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad

menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un

potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de

linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de

haber discontinuado la droga

Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte

celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten

28

DARME- Terapia combinada

Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de

las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo

dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la

indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la

sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la

asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de

lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor

eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que

mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4

Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien

administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al

lograr el efecto deseado

Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son

1048766 MTX + hidroxicloroquina

1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina

1048766 MTX + ciclosporina

1048766 MTX + leflunomida

1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra

29

Agentes Bioloacutegicos

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el

etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces

por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la

extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con

metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten

local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son

esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa

en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico

similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es

antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc

cada 14 diacuteas

Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que

se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los

enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas

inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de

proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de

receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1

humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab

es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta

afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica

Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis

reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los

macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos

mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de

superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos

macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de

30

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

Bibliografia

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2- Principios de medicina interna Harrison Braunwald Fauci Kasper

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Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474

10- wwweularorg

44

834

antimalaricoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

835

inmunosupresoreshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19-27

836 agentes

bioloacutegicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27-30

84 tratamiento

quiruacutergicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31-38

9bibliografiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

39

Introduccioacuten

La Artritis Reumatoidea es una enfermedad inflamatoria croacutenica autoinmune y

sisteacutemica de etiologiacutea desconocida cuyo principal oacutergano blanco es la

membrana sinovial de las articulaciones lo que lleva progresivamente a distintos

grados de invalidez Tiene distribucioacuten mundial La prevalencia es del 08 con

una variacioacuten del 03 al 21 (seguacuten Harrison) Su incidencia variacutea en

diferentes poblaciones entre 02 a 04 por mil personas por antildeo y tiende a

4

aumentar con la edad Es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una

relacioacuten de 2-3 1 en EEUU Esta diferencia entre sexos disminuye a edades

maacutes avanzadas La edad de inicio es a los 40 antildeos plusmn 10 antildeos (25-50 antildeos

aunque puede comenzar a cualquier edad) Aproximadamente el 10 de los

enfermos de AR tiene un familiar de primer grado que sufre la enfermedad Los

gemelos monocigotos tienen una concordancia cuatro veces mayor que los

dicigotos (igual riesgo que los hermanos no gemelos) pero en los gemelos

monocigotos solo hay una concordancia del 15 al 20 lo que indica que hay

otros factores aparte de los geneacuteticos que desempentildean un papel etiopatogeacutenico

importante

La severidad del compromiso articular es variable pero por lo general es

progresivo y ocasiona diferentes grados de incapacidad deformidad y

destruccioacuten articular3 Los pacientes sufren dantildeo con dolor y limitacioacuten en la

funcioacuten articular pueden presentar manifestaciones extra-articulares y su

expectativa de vida estaacute acortada No hay un tratamiento curativo conocido

para la AR El impacto econoacutemico y social es muy grande ya que el 50 de los

pacientes estaacuten severamente discapacitados a los 10 antildeos de la enfermedad

Hasta hoy no se ha encontrado ninguacuten agente terapeacuteutico simple que resulte

universalmente efectivo para la artritis reumatoidea por lo que se ha convertido

en una regla aplicar un reacutegimen de combinacioacuten de drogas Recientemente se

han introducido varios agentes nuevos con mecanismos uacutenicos de accioacuten y se

ha descubierto que producen diferentes grados de beneficio cliacutenico Entre estos

agentes estaacuten los antagonistas de los folatos y de la purina los agentes

alquilantes y antipiridaminas Tanto el anticuerpo monoclonal quimeacuterico factor

de necrosis tumoral alfa como la interleukina-1 recombinante humana

antagonista- del receptor esperan por su aprobacioacuten para uso general pero ya

han sido sometidos a considerable estudio

Etiopatogenia

Se ha reconocido por antildeos la agregacioacuten familiar no obstante no se conoce el

mecanismo preciso mediante el cual el sistema mayor de histocompatibilidad

(MHC) induce susceptibilidad a AR Sin embargo se sabe el papel de algunos

5

genes del locus DR Asiacute se demostroacute que hasta un 70 de los pacientes con AR

claacutesica o definida expresan HLADR4 Los pacientes homocigotos para el DR4

tienen manifestaciones cliacutenicas mas severas y generalmente son seropositivos

para el Factor Reumatoideo (FR) Otros antiacutegenos del MHC especialmente del

locus DP y DQ tambieacuten se han asociado a la enfermedad

Los factores de riesgo geneacutetico no explican la totalidad de la incidencia lo que

sugiere la participacioacuten de agentes ambientales yo infecciosos2 Un hueacutesped

susceptible geneacuteticamente puede desarrollar una sinovitis croacutenica al ponerse en

contacto con antiacutegenos bacterianos o virales Se inicia una respuesta inmune

contra eacutestos la cual se vuelve permanente por reaccioacuten cruzada con antiacutegenos

similares del hueacutesped ocasionando peacuterdida de la tolerancia inmunoloacutegica

normal y autoinmunidad croacutenica y destructiva

De los virus implicados en la AR se incluyen Epstein Barr Citomegalovirus

Coxsackie B Echovirus Parvovirus B-19 Rubeacuteola Herpes Micoplasma etc

El proceso por el cual el agente infeccioso podriacutea desencadenar una artritis

croacutenica podriacutea ser la infeccioacuten persistente de las estructuras articulares o la

retencioacuten de los productos microbianos en los tejidos sinoviales que generariacutea

una respuesta inflamatoria croacutenica que los microorganismos o la respuesta a

ellos indujera una reaccioacuten inmunitaria contra componentes de la articulacioacuten

alterando su integridad y desenmascarando los peacuteptidos antigeacutenicos

(reactividad frente al colaacutegeno tipo II y proteiacutenas del shock teacutermico) otra se

basa en que el agente saturariacutea al hueacutesped de determinantes con reaccioacuten

cruzada expresados en la superficie articular como consecuencia de la similitud

molecular los productos de los microorganismos infecciosos podriacutean inducir

tambieacuten la enfermedad y la posible importancia de los superantiacutegenos

producidos por Estafilococo Estreptococo y M Arthritidis que son proteiacutenas con

capacidad de unioacuten a las moleacuteculas de HLADR

De los factores ambientales posiblemente implicados el uacutenico que se ha

demostrado claramente asociado es el consumo de cigarrillos

Patogeacutenesis

6

En la patogenia de la AR se sobreponen dos tipos de fenoacutemenos Uno que lleva

a la inflamacioacuten articular probablemente mediado por linfocitos T y otro que

lleva a la destruccioacuten articular donde vasos de neoformacioacuten ceacutelulas sinoviales

ceacutelulas tipo fibroblastos y macroacutefagos constituyen el tejido de granulacioacuten que

destruiraacute al cartiacutelago y al hueso

El primer hecho patoloacutegico en la AR es la generacioacuten de nuevos vasos

sanguiacuteneos sinoviales Esto se acompantildea de trasudacioacuten de liacutequido y migracioacuten

de linfocitos a la membrana sinovial y de polimorfonucleares al liacutequido sinovial

fenoacutemenos mediados por la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten especiacuteficas

Esto produce muacuteltiples efectos que lleva a la organizacioacuten de la sinovia en un

tejido invasor llamado pannus que puede degradar cartiacutelago y hueso La

sinovial reumatoiacutedea tiene muchas caracteriacutesticas de un tumor que invade

localmente pero nunca deja de responder a factores antiproliferativos o

antiinflamatorios ni da metaacutestasis

En la etapa inicial de la enfermedad los linfocitos T son activados por un

antiacutegeno o antiacutegenos actualmente desconocidos Se supone que en esta etapa

se inicia la informacioacuten que llevaraacute a la amplificacioacuten de la respuesta inmune el

reclutamiento de mononucleares la transformacioacuten de linfocitos B en ceacutelulas

productoras de anticuerpos liberacioacuten de citoquinas formacioacuten de complejos

inmunes activacioacuten del complemento quimiotaxis llegada de

polimorfonucleares fagocitosis liberacioacuten de enzimas lisosomales y radicales

libres todo lo cual contribuye a la geacutenesis del proceso inflamatorio

Por otro lado la activacioacuten de macroacutefagos lleva a la liberacioacuten de potentes

citoquinas proinflamatorias como la interleukina 1 (Il-1) y el factor de necrosis

tumoral alfa (TNFa) que inducen la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten en el

endotelio y la activacioacuten de metaloproteinasas Esto favorece el reclutamiento

celular y la destruccioacuten tisular

El papel que los linfocitos T tienen en la patogenia de la AR parece avalado por

la relacioacuten entre el antiacutegeno de histocompatibilidad de clase II el HLA-DR4 y la

enfermedad Estos antiacutegenos presentan peacuteptidos a los linfocitos T CD4 Se ha

descrito una asociacioacuten de intensidad variable entre estos antiacutegenos en

particular entre una secuencia de 4 aminoaacutecidos conocido como el epiacutetope

7

compartido ubicados en la cadena b de ellos en un sector que estaacute en contacto

estrecho con el peacuteptido que se presenta y con el receptor del linfocito T la

asociacioacuten de esta secuencia de epitope compartido es con las formas cliacutenicas

de mayor gravedad de la AR Sin embargo las citoquinas derivadas de los

linfocitos T el Interferoacuten g y la Il-2 son extraordinariamente escasas en la

membrana sinovial reumatoiacutedea y la expansioacuten clonal de los linfocitos en la

sinovial ha sido controvertida Esto ha hecho pensar que bastan pocos linfocitos

T para iniciar y mantener una respuesta inmune o que otras citoquinas o que

las relaciones intercelulares o ambos son suficientes para amplificar este

mecanismo

La destruccioacuten tisular lleva a la aparicioacuten de neoantiacutegenos como el colaacutegeno

tipo II constituyente principal del cartiacutelago articular lo que contribuye a la

cronicidad de la inflamacioacuten La enorme infiltracioacuten de linfocitos de la sinovial

podriacutea corresponder al reclutamiento celular estimulado por la aparicioacuten de

nuevos antiacutegenos lo que explicariacutea las dificultades en encontrar expansioacuten

oligoclonal de los linfocitos T ya que habriacutea muchos antiacutegenos estimulando la

proliferacioacuten de ellos

La infiltracioacuten linfocitaria y la formacioacuten de centros germinales que hacen de la

sinovial casi un oacutergano linfoide secundario apoyan la idea de la naturaleza

autoinmune de esta enfermedad

Uno de los autoanticuerpos maacutes caracteriacutesticos aunque no exclusivo de la AR

es el factor reumatoiacutedeo (FR) sintetizado en parte en la sinovial que aparece

tambieacuten en el suero Los Factores Reumatoiacutedeos son anticuerpos habitualmente

del tipo de la inmunoglobulina M (IgM) dirigidos contra el fragmento Fc de la

inmunoglobulina G (IgG) la que por razones no bien precisadas se hace

antigeacutenica La IgM es un potente activador del Complemento a partir de lo cual

se generariacutea la actividad bioloacutegica proinflamatoria caracteriacutestica de los FR Los

FR no son todos IgM hay algunos que son IgG IgA e IgE Estos no se detectan

con los exaacutemenes habituales que se usan en cliacutenica1

Otros autoanticuerpos que se detectan por inmunofluorescencia indirecta son

los anticuerpos antinucleares (AAN) hasta en el 30 a 40 de los pacientes a

titulos bajos el factor antiperinuclear mas especiacutefico que lo AAN y FR tambien

8

anticuerpos contra colaacutegeno tipo I II IX y XI anti-SS-A anti-SS-B anti-histonas

anti-queratina y anti-HnRNP

Tanto en el suero como en el liacutequido sinovial se han encontrado complejos

inmunes los que juegan un papel importante en la activacioacuten y perpetuacioacuten de

la respuesta inflamatoria a nivel sinovial y vascular

Patologiacutea

Las tres caracteriacutesticas patoloacutegicas principales de la AR son

1) Serositis

a - Sinovitis de las articulaciones vainas tendiacuteneas y bursas

b - Serositis de la pleura y del pericardio

2) Noacutedulos subcutaacuteneos

3) Vasculitis

Sin embargo ninguno es patognomoacutenico de la Artritis reumatoidea

Los cambios patoloacutegicos precoces de la articulacioacuten en la AR son

Dantildeo microvascular asociado con angiogeacutenesis y con proliferacioacuten

de las ceacutelulas de la membrana sinovial (la que normalmente es una

capa de una a tres ceacutelulas de espesor) que llega a ser de 6 o 7

capas de ceacutelulas Los eventos celulares iniciales asociados con dantildeo

de ceacutelulas endoteliales incluyen actividad fagociacutetica de las ceacutelulas

sinoviales MN y PMN

Infiltracioacuten de la sinovial por linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas edema

ingurgitacioacuten venosa obstruccioacuten capilar

La membrana sinovial se encuentra engrosada por la gran

proliferacioacuten de los sinoviocitos edematosa con infiltracioacuten por

ceacutelulas linfoplasmocitarias que en etapas maacutes tardiacuteas de la

enfermedad puede constituir verdaderos noacutedulos linfaacuteticos con

centros germinativos en el estroma subsinovial La mayoriacutea de los

linfocitos son T Hay tambieacuten muchas ceacutelulas plasmaacuteticas que

producen localmente Ig y FR del tipo IgG (IgG contra IgG en suero

es maacutes comuacuten IgM contra IgG) Estas Ig de siacutentesis local se pueden

9

autoasociar o reaccionar con componentes del colaacutegeno fracciones

de cartiacutelago derivados de fibrina IgG o con aacutecidos nucleicos Como

resultado se forman complejos inmunes (CI) los que gatillan la

cascada del complemento en el espacio extracelular de la

articulacioacuten como el fluido sinovial En el liacutequido sinovial de la AR el

complemento se encuentra disminuiacutedo y se produce fagocitosis de

los CI por PMN con una liberacioacuten de enzimas proteoliacuteticas radicales

de oxiacutegeno y de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico

Este proceso inflamatorio dantildea a la sinovial cartiacutelago hueso ligamentos y

tendones

Las enzimas colagenasas derivadas de los PMN y ceacutelulas sinoviales

reumatoiacutedeas contribuyen a la destruccioacuten del tejido

El PANNUS REUMATOIacuteDEO es un tejido de granulacioacuten vascular compuesto por

ceacutelulas sinoviales proliferadas pequentildeos vasos sanguiacuteneos proteiacutenas

estructurales proteoglicanos y ceacutelulas inflamatorias El pannus causa

destruccioacuten (erosioacuten) del tejido articular situado en la zona de unioacuten entre la

membrana sinovial y el cartiacutelago En etapas finales el pannus puede originar

tejido fibroso u oacuteseo ocasionando anquilosis definitiva

Los Noacutedulos subcutaacuteneos estaacuten presentes en el 25 a 30 de los enfermos

Son granulomas en los tejidos subcutaacuteneos y en los tendones rara vez en

viacutesceras como el corazoacuten o pulmoacuten En la histologiacutea hay un aacuterea central de

necrosis rodeada por ceacutelulas MN los macroacutefagos se alinean en empalizada y

hay una capa externa de tejido fibroso con linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas

La Vasculitis se observa en 8 a 10 de los enfermos La inflamacioacuten de los

pequentildeos vasos sanguiacuteneos puede producir variadas manifestaciones cliacutenicas

Las lesiones maacutes comunes ocurren alrededor de las untildeas y aparecen

transitoriamente durante el curso de una fase de actividad de la enfermedad

Vasculitis maacutes persistentes pueden conducir a uacutelceras que son muy dolorosas

y auacuten a gangrena con necrosis alrededor de los maleacuteolos Es una caracteriacutestica

de gravedad de la enfermedad

10

Manifestaciones cliacutenicas

La AR es una enfermedad sisteacutemica que se caracteriza por siacutentomas

constitucionales y manifestaciones articulares y extraarticulares Aunque los

articulares son los maacutes prominentes no son necesariamente los primeros en

aparecer o los maacutes manifiestos

Aproximadamente 23 partes de los pacientes comienza de forma gradual con

fatiga anorexia debilidad generalizada y siacutentomas musculoesqueleacuteticos vagos

hasta que se hace evidente la sinovitis Este periacuteodo puede durar semanas o

meses Los siacutentomas especiacuteficos comienzan en forma gradual con afectacioacuten

poliarticular (manos muntildeecas rodillas y pies y por lo general simeacutetrica) En

aproximadamente el 10 el comienzo es maacutes agudo y cursa con la aparicioacuten

raacutepida de una poliartritis que se suele acompantildear de fiebre linfaadenopatiacuteas y

esplenomegalia En 13 parte los siacutentomas pueden estar limitados inicialmente

en una o varias articulaciones Por lo general simeacutetrico aunque el patroacuten

asimeacutetrico tambieacuten puede presentarse

El diagnostico es fundamentalmente cliacutenico sus caracteriacutesticas son poliartritis

lenta progresiva con tendencia a la simetriacutea rigidez matinal edema articular

fusiforme en etapas iniciales desarrollo subsecuente de deformidades tiacutepicas

noacutedulos subcutaacuteneos y FR positivo

11

Criterios revisados en 1987 para la clasificacioacuten de la

Artritis Reumatoidea

1 Liacuteneas baacutesicas para la clasificacioacuten

a) se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un

paciente como afectado de artritis reumatoidea

b) los pacientes con dos o mas diagnoacutesticos cliacutenicos no quedan

excluidos

2 Criterios

a) rigidez matutina que dura una hora antes de que se alcance la

mejoriacutea funcional maacutexima

b) artritis de tres o maacutes aacutereas articulares observadas simultaacuteneamente

por un meacutedico con tumefaccioacuten de partes blandas o derrame

articular no solamente sobre aacutereas con hipertrofia oacutesea Las

catorce aacutereas articulares que se pueden afectar son interfalaacutengica

proximal metacarpofalaacutengica muntildeeca codo rodilla tobillo y

metatarsofalaacutengica

c) Artritis de las articulaciones de la mano

12

d) Artritis simeacutetrica afectacioacuten simultaacutenea de las mismas aacutereas

articulares en ambos lados del cuerpo

e) Noacutedulos reumatoideos noacutedulos subcutaacuteneos sobre las prominencias

oacuteseas superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares

observados por un meacutedico

f) Factor reumatoideo seacuterico demostracioacuten de concentraciones seacutericas

anoacutemalas de factor reumatoideo por cualquier meacutetodo con el que el

resultado haya sido positivo en menos del 5 de personas de

control normales

g) Alteraciones radioloacutegicas alteraciones tiacutepicas de AR en radiografiacuteas

posteroanteriores de radio y muntildeeca como erosiones o

descalcificacioacuten oacutesea inequiacutevoca localizadas en las zonas

adyacentes a las articulaciones afectadas

Los criterios de la a-d deben estar presentes durante al menos seis

semanas Los criterios de la b-e deben ser observados por un

meacutedico

Tratamiento

Objetivos del tratamiento

El principal objetivo es lograr la remisioacuten total de la enfermedad situacioacuten poco

probable en pacientes con AR

No obstante podemos decir que se ha logrado cuando ha desaparecido ella

1048766 Dolor articular de origen inflamatorio

1048766 Rigidez matinal

1048766 Fatiga

1048766 Sinovitis en el examen fiacutesico

1048766 Progresioacuten del dantildeo radioloacutegico

1048766 Elevacioacuten de la VES o PCR

13

Si la remisioacuten completa no se alcanza los objetivos del manejo terapeacuteutico seraacute

el control de la actividad de la enfermedad aliviar el dolor mantener la funcioacuten

para las actividades de la vida diaria y el trabajo y maximizar la calidad de vida

Es difiacutecil y controvertido debido a que todaviacutea se desconoce la etiologiacutea de la

enfermedad y tambieacuten el mecanismo de accioacuten de algunos faacutermacos utilizados

su tratamiento es empiacuterico Ninguna de las intervenciones tiene caraacutecter

curativo siacute paliativo

Son muy importantes las medidas generales de educacioacuten reposo adecuado

terapia fiacutesica y terapia ocupacional A todos los enfermos con AR se les debe

aconsejar para que alternen periacuteodos de reposo (de modo de disminuir la

inflamacioacuten debida a estreacutes mecaacutenico) con periacuteodos de actividad articular (para

mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular) Hay que

individualizar cada paciente para indicar feacuterulas de reposo en la muntildeeca

bastones muletas o aparatos ortopeacutedicos de apoyo Existe consenso general

acerca de que la progresioacuten radioloacutegica con destruccioacuten gradual del cartiacutelago y

del hueso que conduce a deformacioacuten articular ocurre invariablemente en la

mayoriacutea de los pacientes Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR

sentildealan una declinacioacuten progresiva de la capacidad funcional a lo largo del

tiempo Este curso es poco influido por el tratamiento farmacoloacutegico a menos

que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumaacuteticas Esta situacioacuten

exige que en la AR se establezca el diagnoacutestico correcto raacutepido para iniciar un

tratamiento oportuno En otro grupo de enfermos no ocurre esta destruccioacuten

articular pero desgraciadamente no es lo maacutes comuacuten

El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los uacuteltimos 15 antildeos

El comienzo gradual o insidioso es maacutes frecuente que el comienzo brusco Sobre

el curso de la AR alrededor del 20 de los pacientes tendraacute un curso

monociacuteclico y la AR disminuiraacute en unos 2 antildeos El otro 80 va a tener un curso

policiacuteclico o progresivo

El porvenir para los 2 tipos de comienzo es similar La AR es una de las causas

de invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilacioacuten por

enfermedad En un estudio reciente se encontroacute que el porvenir de un paciente

14

con AR despueacutes de 12 antildeos de enfermedad era que el 20 habiacutea mantenido su

capacidad funcional y un 80 estaba parcialmente incapacitado (en un 12 a

16 esta invalidez seraacute total) Otro estudio demostroacute que la expectativa de

vida se acorta en 7 antildeos para los hombres y en 3 antildeos para las mujeres Los

factores que contribuyen al mal pronoacutestico vital son la presencia de

manifestaciones extra-articulares de la AR las infecciones y las complicaciones

de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios

no esteroidales (AINEs)

Las caracteriacutesticas de la enfermedad en los periacuteodos de actividad son rigidez

matutina que dura 15 minutos o maacutes fatiga y malestar general una poliartritis

con dolor articular y al examen fiacutesico la palpacioacuten de las articulaciones

dolorosas o sensibles que muestra una hinchazoacuten articular que es blanda al ser

tocada o con edema de las vainas tendinosas o ambas La VES y la PCR suelen

elevarse en los periacuteodos de inflamacioacuten

Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisioacuten si durante 3

meses no ha tenido hinchazoacuten articular dolorosa si tiene una rigidez matutina

que dura menos de 15 minutos no hay inflamacioacuten con sinovitis al examen

fiacutesico y la VES es menor de 30 mmhora

Tratamiento no farmacoloacutegico

Educacioacuten

Es muy importante la educacioacuten del paciente y de los familiares Se debe hacer una

explicacioacuten amplia de la naturaleza de la enfermedad sus manifestaciones cliacutenicas

diferentes formas posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontaacuteneas y

diferentes modalidades terapeacuteuticas

Dieta

15

En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con

deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de

disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso

Reposo

Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las

fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco

llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de

trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con

engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de

disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad

Medicina fiacutesica

Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la

deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas

de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo

del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas

huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran

ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar

y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El

paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido

de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar

con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se

pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de

aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente

durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una

articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida

Tratamiento farmacoloacutegico

El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los

enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de

instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el

16

diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida

Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la

probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la

iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la

enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar

con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor

reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados

Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente

contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya

mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la

posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en

todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta

probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de

clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en

cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el

Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME

Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un

tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las

unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de

comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los

pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el

diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se

considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben

remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes

tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de

reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el

Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis

precoz

17

Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)

Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes

eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser

mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la

inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra

variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el

contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)

Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por

ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los

antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por

completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de

enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El

bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos

antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los

menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos

hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan

importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y

retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con

insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en

tratamientos croacutenicos1

La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas

con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno

2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno

300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas

Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son

trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de

preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa

Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma

o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad

18

Corticoesteroides (CS)

Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente

75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico

y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los

CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la

membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos

Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso

que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo

confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de

efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis

ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea

aterosclerosis temprana

Las indicaciones principales son

-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha

respondido a las medidas usuales

-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)

-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)

-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)

-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa

-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante

iritis etc

-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)

La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en

-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un

raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los

tres meses

19

-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma

generalizada

-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad

Antirreumaacuteticos (DARME)

Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la

artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la

AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de

accioacuten

Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta

muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten

requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga

muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay

que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por

lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad

de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia

Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la

hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis

que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre

pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada

Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer

esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el

MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes

recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas

(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se

indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento

combinado

20

Agentes antimalaacutericos

Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida

media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan

en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del

tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen

indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la

toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg

kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso

ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la

retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten

por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la

cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de

retinopatiacutea se suspende el tratamiento

Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las

respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y

protegeriacutea al cartiacutelago in vitro

Sales de Oro

Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos

veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La

tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el

tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g

21

(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido

respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis

reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se

usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la

aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima

Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor

metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o

trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder

otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la

nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la

frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un

cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)

semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes

hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y

proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera

revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten

siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR

Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el

oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos

y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por

mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los

macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B

Metotrexate (MTX)

Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten

raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es

un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se

usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la

del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se

indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite

disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en

una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y

seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral

22

intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en

estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En

general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son

contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal

preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres

condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay

que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que

deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones

potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX

Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro

diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con

aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con

elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga

la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia

macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea

que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes

frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces

se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los

pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por

virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y

parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el

adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten

Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la

aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina

seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato

sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN

reduce los receptores solubles de IL-2

Leflunomida

Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica

es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea

alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad

23

Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la

enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la

leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP

y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten

activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de

nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas

ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del

proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que

inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los

linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de

citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las

inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2

y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio

La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas

intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que

bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el

metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena

tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la

droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo

tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por

la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y

un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd

durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en

el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de

carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea

de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios

despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia

La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en

edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para

mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten

meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara

embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la

24

leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina

(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al

metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten

enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la

administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que

decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro

para el embarazo

Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con

la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero

de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el

estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un

mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en

lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida

puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad

reumatoidea

Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal

(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)

Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia

reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de

enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de

pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a

resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del

tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante

pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para

ese oacutergano

El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados

estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin

embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La

leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones

con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y

bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al

metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe

25

entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral

efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de

metotrexato

Sulfasalazina

Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el

placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis

reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1

Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios

que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR

Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la

lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX

cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto

adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo

naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia

alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)

en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-

amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria

e inhibe la angiogeacutenesis

Azatioprina

Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes

han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es

mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares

graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades

del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que

tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores

de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la

diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la

droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se

asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de

tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los

26

sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina

metiltransferasa

Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis

de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una

droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias

Ciclosporina

Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el

tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su

absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su

absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un

nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES

simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la

funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la

droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se

usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no

tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con

ciclosporina

Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la

siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de

ayuda

Ciclofosfamida

La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada

se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10

horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto

inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga

demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus

eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten

de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y

en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras

situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema

nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en

27

esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor

de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que

permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y

posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos

intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g

metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos

adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea

inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes

habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad

menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un

potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de

linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de

haber discontinuado la droga

Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte

celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten

28

DARME- Terapia combinada

Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de

las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo

dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la

indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la

sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la

asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de

lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor

eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que

mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4

Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien

administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al

lograr el efecto deseado

Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son

1048766 MTX + hidroxicloroquina

1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina

1048766 MTX + ciclosporina

1048766 MTX + leflunomida

1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra

29

Agentes Bioloacutegicos

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el

etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces

por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la

extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con

metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten

local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son

esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa

en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico

similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es

antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc

cada 14 diacuteas

Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que

se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los

enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas

inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de

proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de

receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1

humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab

es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta

afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica

Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis

reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los

macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos

mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de

superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos

macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de

30

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

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44

aumentar con la edad Es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una

relacioacuten de 2-3 1 en EEUU Esta diferencia entre sexos disminuye a edades

maacutes avanzadas La edad de inicio es a los 40 antildeos plusmn 10 antildeos (25-50 antildeos

aunque puede comenzar a cualquier edad) Aproximadamente el 10 de los

enfermos de AR tiene un familiar de primer grado que sufre la enfermedad Los

gemelos monocigotos tienen una concordancia cuatro veces mayor que los

dicigotos (igual riesgo que los hermanos no gemelos) pero en los gemelos

monocigotos solo hay una concordancia del 15 al 20 lo que indica que hay

otros factores aparte de los geneacuteticos que desempentildean un papel etiopatogeacutenico

importante

La severidad del compromiso articular es variable pero por lo general es

progresivo y ocasiona diferentes grados de incapacidad deformidad y

destruccioacuten articular3 Los pacientes sufren dantildeo con dolor y limitacioacuten en la

funcioacuten articular pueden presentar manifestaciones extra-articulares y su

expectativa de vida estaacute acortada No hay un tratamiento curativo conocido

para la AR El impacto econoacutemico y social es muy grande ya que el 50 de los

pacientes estaacuten severamente discapacitados a los 10 antildeos de la enfermedad

Hasta hoy no se ha encontrado ninguacuten agente terapeacuteutico simple que resulte

universalmente efectivo para la artritis reumatoidea por lo que se ha convertido

en una regla aplicar un reacutegimen de combinacioacuten de drogas Recientemente se

han introducido varios agentes nuevos con mecanismos uacutenicos de accioacuten y se

ha descubierto que producen diferentes grados de beneficio cliacutenico Entre estos

agentes estaacuten los antagonistas de los folatos y de la purina los agentes

alquilantes y antipiridaminas Tanto el anticuerpo monoclonal quimeacuterico factor

de necrosis tumoral alfa como la interleukina-1 recombinante humana

antagonista- del receptor esperan por su aprobacioacuten para uso general pero ya

han sido sometidos a considerable estudio

Etiopatogenia

Se ha reconocido por antildeos la agregacioacuten familiar no obstante no se conoce el

mecanismo preciso mediante el cual el sistema mayor de histocompatibilidad

(MHC) induce susceptibilidad a AR Sin embargo se sabe el papel de algunos

5

genes del locus DR Asiacute se demostroacute que hasta un 70 de los pacientes con AR

claacutesica o definida expresan HLADR4 Los pacientes homocigotos para el DR4

tienen manifestaciones cliacutenicas mas severas y generalmente son seropositivos

para el Factor Reumatoideo (FR) Otros antiacutegenos del MHC especialmente del

locus DP y DQ tambieacuten se han asociado a la enfermedad

Los factores de riesgo geneacutetico no explican la totalidad de la incidencia lo que

sugiere la participacioacuten de agentes ambientales yo infecciosos2 Un hueacutesped

susceptible geneacuteticamente puede desarrollar una sinovitis croacutenica al ponerse en

contacto con antiacutegenos bacterianos o virales Se inicia una respuesta inmune

contra eacutestos la cual se vuelve permanente por reaccioacuten cruzada con antiacutegenos

similares del hueacutesped ocasionando peacuterdida de la tolerancia inmunoloacutegica

normal y autoinmunidad croacutenica y destructiva

De los virus implicados en la AR se incluyen Epstein Barr Citomegalovirus

Coxsackie B Echovirus Parvovirus B-19 Rubeacuteola Herpes Micoplasma etc

El proceso por el cual el agente infeccioso podriacutea desencadenar una artritis

croacutenica podriacutea ser la infeccioacuten persistente de las estructuras articulares o la

retencioacuten de los productos microbianos en los tejidos sinoviales que generariacutea

una respuesta inflamatoria croacutenica que los microorganismos o la respuesta a

ellos indujera una reaccioacuten inmunitaria contra componentes de la articulacioacuten

alterando su integridad y desenmascarando los peacuteptidos antigeacutenicos

(reactividad frente al colaacutegeno tipo II y proteiacutenas del shock teacutermico) otra se

basa en que el agente saturariacutea al hueacutesped de determinantes con reaccioacuten

cruzada expresados en la superficie articular como consecuencia de la similitud

molecular los productos de los microorganismos infecciosos podriacutean inducir

tambieacuten la enfermedad y la posible importancia de los superantiacutegenos

producidos por Estafilococo Estreptococo y M Arthritidis que son proteiacutenas con

capacidad de unioacuten a las moleacuteculas de HLADR

De los factores ambientales posiblemente implicados el uacutenico que se ha

demostrado claramente asociado es el consumo de cigarrillos

Patogeacutenesis

6

En la patogenia de la AR se sobreponen dos tipos de fenoacutemenos Uno que lleva

a la inflamacioacuten articular probablemente mediado por linfocitos T y otro que

lleva a la destruccioacuten articular donde vasos de neoformacioacuten ceacutelulas sinoviales

ceacutelulas tipo fibroblastos y macroacutefagos constituyen el tejido de granulacioacuten que

destruiraacute al cartiacutelago y al hueso

El primer hecho patoloacutegico en la AR es la generacioacuten de nuevos vasos

sanguiacuteneos sinoviales Esto se acompantildea de trasudacioacuten de liacutequido y migracioacuten

de linfocitos a la membrana sinovial y de polimorfonucleares al liacutequido sinovial

fenoacutemenos mediados por la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten especiacuteficas

Esto produce muacuteltiples efectos que lleva a la organizacioacuten de la sinovia en un

tejido invasor llamado pannus que puede degradar cartiacutelago y hueso La

sinovial reumatoiacutedea tiene muchas caracteriacutesticas de un tumor que invade

localmente pero nunca deja de responder a factores antiproliferativos o

antiinflamatorios ni da metaacutestasis

En la etapa inicial de la enfermedad los linfocitos T son activados por un

antiacutegeno o antiacutegenos actualmente desconocidos Se supone que en esta etapa

se inicia la informacioacuten que llevaraacute a la amplificacioacuten de la respuesta inmune el

reclutamiento de mononucleares la transformacioacuten de linfocitos B en ceacutelulas

productoras de anticuerpos liberacioacuten de citoquinas formacioacuten de complejos

inmunes activacioacuten del complemento quimiotaxis llegada de

polimorfonucleares fagocitosis liberacioacuten de enzimas lisosomales y radicales

libres todo lo cual contribuye a la geacutenesis del proceso inflamatorio

Por otro lado la activacioacuten de macroacutefagos lleva a la liberacioacuten de potentes

citoquinas proinflamatorias como la interleukina 1 (Il-1) y el factor de necrosis

tumoral alfa (TNFa) que inducen la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten en el

endotelio y la activacioacuten de metaloproteinasas Esto favorece el reclutamiento

celular y la destruccioacuten tisular

El papel que los linfocitos T tienen en la patogenia de la AR parece avalado por

la relacioacuten entre el antiacutegeno de histocompatibilidad de clase II el HLA-DR4 y la

enfermedad Estos antiacutegenos presentan peacuteptidos a los linfocitos T CD4 Se ha

descrito una asociacioacuten de intensidad variable entre estos antiacutegenos en

particular entre una secuencia de 4 aminoaacutecidos conocido como el epiacutetope

7

compartido ubicados en la cadena b de ellos en un sector que estaacute en contacto

estrecho con el peacuteptido que se presenta y con el receptor del linfocito T la

asociacioacuten de esta secuencia de epitope compartido es con las formas cliacutenicas

de mayor gravedad de la AR Sin embargo las citoquinas derivadas de los

linfocitos T el Interferoacuten g y la Il-2 son extraordinariamente escasas en la

membrana sinovial reumatoiacutedea y la expansioacuten clonal de los linfocitos en la

sinovial ha sido controvertida Esto ha hecho pensar que bastan pocos linfocitos

T para iniciar y mantener una respuesta inmune o que otras citoquinas o que

las relaciones intercelulares o ambos son suficientes para amplificar este

mecanismo

La destruccioacuten tisular lleva a la aparicioacuten de neoantiacutegenos como el colaacutegeno

tipo II constituyente principal del cartiacutelago articular lo que contribuye a la

cronicidad de la inflamacioacuten La enorme infiltracioacuten de linfocitos de la sinovial

podriacutea corresponder al reclutamiento celular estimulado por la aparicioacuten de

nuevos antiacutegenos lo que explicariacutea las dificultades en encontrar expansioacuten

oligoclonal de los linfocitos T ya que habriacutea muchos antiacutegenos estimulando la

proliferacioacuten de ellos

La infiltracioacuten linfocitaria y la formacioacuten de centros germinales que hacen de la

sinovial casi un oacutergano linfoide secundario apoyan la idea de la naturaleza

autoinmune de esta enfermedad

Uno de los autoanticuerpos maacutes caracteriacutesticos aunque no exclusivo de la AR

es el factor reumatoiacutedeo (FR) sintetizado en parte en la sinovial que aparece

tambieacuten en el suero Los Factores Reumatoiacutedeos son anticuerpos habitualmente

del tipo de la inmunoglobulina M (IgM) dirigidos contra el fragmento Fc de la

inmunoglobulina G (IgG) la que por razones no bien precisadas se hace

antigeacutenica La IgM es un potente activador del Complemento a partir de lo cual

se generariacutea la actividad bioloacutegica proinflamatoria caracteriacutestica de los FR Los

FR no son todos IgM hay algunos que son IgG IgA e IgE Estos no se detectan

con los exaacutemenes habituales que se usan en cliacutenica1

Otros autoanticuerpos que se detectan por inmunofluorescencia indirecta son

los anticuerpos antinucleares (AAN) hasta en el 30 a 40 de los pacientes a

titulos bajos el factor antiperinuclear mas especiacutefico que lo AAN y FR tambien

8

anticuerpos contra colaacutegeno tipo I II IX y XI anti-SS-A anti-SS-B anti-histonas

anti-queratina y anti-HnRNP

Tanto en el suero como en el liacutequido sinovial se han encontrado complejos

inmunes los que juegan un papel importante en la activacioacuten y perpetuacioacuten de

la respuesta inflamatoria a nivel sinovial y vascular

Patologiacutea

Las tres caracteriacutesticas patoloacutegicas principales de la AR son

1) Serositis

a - Sinovitis de las articulaciones vainas tendiacuteneas y bursas

b - Serositis de la pleura y del pericardio

2) Noacutedulos subcutaacuteneos

3) Vasculitis

Sin embargo ninguno es patognomoacutenico de la Artritis reumatoidea

Los cambios patoloacutegicos precoces de la articulacioacuten en la AR son

Dantildeo microvascular asociado con angiogeacutenesis y con proliferacioacuten

de las ceacutelulas de la membrana sinovial (la que normalmente es una

capa de una a tres ceacutelulas de espesor) que llega a ser de 6 o 7

capas de ceacutelulas Los eventos celulares iniciales asociados con dantildeo

de ceacutelulas endoteliales incluyen actividad fagociacutetica de las ceacutelulas

sinoviales MN y PMN

Infiltracioacuten de la sinovial por linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas edema

ingurgitacioacuten venosa obstruccioacuten capilar

La membrana sinovial se encuentra engrosada por la gran

proliferacioacuten de los sinoviocitos edematosa con infiltracioacuten por

ceacutelulas linfoplasmocitarias que en etapas maacutes tardiacuteas de la

enfermedad puede constituir verdaderos noacutedulos linfaacuteticos con

centros germinativos en el estroma subsinovial La mayoriacutea de los

linfocitos son T Hay tambieacuten muchas ceacutelulas plasmaacuteticas que

producen localmente Ig y FR del tipo IgG (IgG contra IgG en suero

es maacutes comuacuten IgM contra IgG) Estas Ig de siacutentesis local se pueden

9

autoasociar o reaccionar con componentes del colaacutegeno fracciones

de cartiacutelago derivados de fibrina IgG o con aacutecidos nucleicos Como

resultado se forman complejos inmunes (CI) los que gatillan la

cascada del complemento en el espacio extracelular de la

articulacioacuten como el fluido sinovial En el liacutequido sinovial de la AR el

complemento se encuentra disminuiacutedo y se produce fagocitosis de

los CI por PMN con una liberacioacuten de enzimas proteoliacuteticas radicales

de oxiacutegeno y de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico

Este proceso inflamatorio dantildea a la sinovial cartiacutelago hueso ligamentos y

tendones

Las enzimas colagenasas derivadas de los PMN y ceacutelulas sinoviales

reumatoiacutedeas contribuyen a la destruccioacuten del tejido

El PANNUS REUMATOIacuteDEO es un tejido de granulacioacuten vascular compuesto por

ceacutelulas sinoviales proliferadas pequentildeos vasos sanguiacuteneos proteiacutenas

estructurales proteoglicanos y ceacutelulas inflamatorias El pannus causa

destruccioacuten (erosioacuten) del tejido articular situado en la zona de unioacuten entre la

membrana sinovial y el cartiacutelago En etapas finales el pannus puede originar

tejido fibroso u oacuteseo ocasionando anquilosis definitiva

Los Noacutedulos subcutaacuteneos estaacuten presentes en el 25 a 30 de los enfermos

Son granulomas en los tejidos subcutaacuteneos y en los tendones rara vez en

viacutesceras como el corazoacuten o pulmoacuten En la histologiacutea hay un aacuterea central de

necrosis rodeada por ceacutelulas MN los macroacutefagos se alinean en empalizada y

hay una capa externa de tejido fibroso con linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas

La Vasculitis se observa en 8 a 10 de los enfermos La inflamacioacuten de los

pequentildeos vasos sanguiacuteneos puede producir variadas manifestaciones cliacutenicas

Las lesiones maacutes comunes ocurren alrededor de las untildeas y aparecen

transitoriamente durante el curso de una fase de actividad de la enfermedad

Vasculitis maacutes persistentes pueden conducir a uacutelceras que son muy dolorosas

y auacuten a gangrena con necrosis alrededor de los maleacuteolos Es una caracteriacutestica

de gravedad de la enfermedad

10

Manifestaciones cliacutenicas

La AR es una enfermedad sisteacutemica que se caracteriza por siacutentomas

constitucionales y manifestaciones articulares y extraarticulares Aunque los

articulares son los maacutes prominentes no son necesariamente los primeros en

aparecer o los maacutes manifiestos

Aproximadamente 23 partes de los pacientes comienza de forma gradual con

fatiga anorexia debilidad generalizada y siacutentomas musculoesqueleacuteticos vagos

hasta que se hace evidente la sinovitis Este periacuteodo puede durar semanas o

meses Los siacutentomas especiacuteficos comienzan en forma gradual con afectacioacuten

poliarticular (manos muntildeecas rodillas y pies y por lo general simeacutetrica) En

aproximadamente el 10 el comienzo es maacutes agudo y cursa con la aparicioacuten

raacutepida de una poliartritis que se suele acompantildear de fiebre linfaadenopatiacuteas y

esplenomegalia En 13 parte los siacutentomas pueden estar limitados inicialmente

en una o varias articulaciones Por lo general simeacutetrico aunque el patroacuten

asimeacutetrico tambieacuten puede presentarse

El diagnostico es fundamentalmente cliacutenico sus caracteriacutesticas son poliartritis

lenta progresiva con tendencia a la simetriacutea rigidez matinal edema articular

fusiforme en etapas iniciales desarrollo subsecuente de deformidades tiacutepicas

noacutedulos subcutaacuteneos y FR positivo

11

Criterios revisados en 1987 para la clasificacioacuten de la

Artritis Reumatoidea

1 Liacuteneas baacutesicas para la clasificacioacuten

a) se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un

paciente como afectado de artritis reumatoidea

b) los pacientes con dos o mas diagnoacutesticos cliacutenicos no quedan

excluidos

2 Criterios

a) rigidez matutina que dura una hora antes de que se alcance la

mejoriacutea funcional maacutexima

b) artritis de tres o maacutes aacutereas articulares observadas simultaacuteneamente

por un meacutedico con tumefaccioacuten de partes blandas o derrame

articular no solamente sobre aacutereas con hipertrofia oacutesea Las

catorce aacutereas articulares que se pueden afectar son interfalaacutengica

proximal metacarpofalaacutengica muntildeeca codo rodilla tobillo y

metatarsofalaacutengica

c) Artritis de las articulaciones de la mano

12

d) Artritis simeacutetrica afectacioacuten simultaacutenea de las mismas aacutereas

articulares en ambos lados del cuerpo

e) Noacutedulos reumatoideos noacutedulos subcutaacuteneos sobre las prominencias

oacuteseas superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares

observados por un meacutedico

f) Factor reumatoideo seacuterico demostracioacuten de concentraciones seacutericas

anoacutemalas de factor reumatoideo por cualquier meacutetodo con el que el

resultado haya sido positivo en menos del 5 de personas de

control normales

g) Alteraciones radioloacutegicas alteraciones tiacutepicas de AR en radiografiacuteas

posteroanteriores de radio y muntildeeca como erosiones o

descalcificacioacuten oacutesea inequiacutevoca localizadas en las zonas

adyacentes a las articulaciones afectadas

Los criterios de la a-d deben estar presentes durante al menos seis

semanas Los criterios de la b-e deben ser observados por un

meacutedico

Tratamiento

Objetivos del tratamiento

El principal objetivo es lograr la remisioacuten total de la enfermedad situacioacuten poco

probable en pacientes con AR

No obstante podemos decir que se ha logrado cuando ha desaparecido ella

1048766 Dolor articular de origen inflamatorio

1048766 Rigidez matinal

1048766 Fatiga

1048766 Sinovitis en el examen fiacutesico

1048766 Progresioacuten del dantildeo radioloacutegico

1048766 Elevacioacuten de la VES o PCR

13

Si la remisioacuten completa no se alcanza los objetivos del manejo terapeacuteutico seraacute

el control de la actividad de la enfermedad aliviar el dolor mantener la funcioacuten

para las actividades de la vida diaria y el trabajo y maximizar la calidad de vida

Es difiacutecil y controvertido debido a que todaviacutea se desconoce la etiologiacutea de la

enfermedad y tambieacuten el mecanismo de accioacuten de algunos faacutermacos utilizados

su tratamiento es empiacuterico Ninguna de las intervenciones tiene caraacutecter

curativo siacute paliativo

Son muy importantes las medidas generales de educacioacuten reposo adecuado

terapia fiacutesica y terapia ocupacional A todos los enfermos con AR se les debe

aconsejar para que alternen periacuteodos de reposo (de modo de disminuir la

inflamacioacuten debida a estreacutes mecaacutenico) con periacuteodos de actividad articular (para

mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular) Hay que

individualizar cada paciente para indicar feacuterulas de reposo en la muntildeeca

bastones muletas o aparatos ortopeacutedicos de apoyo Existe consenso general

acerca de que la progresioacuten radioloacutegica con destruccioacuten gradual del cartiacutelago y

del hueso que conduce a deformacioacuten articular ocurre invariablemente en la

mayoriacutea de los pacientes Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR

sentildealan una declinacioacuten progresiva de la capacidad funcional a lo largo del

tiempo Este curso es poco influido por el tratamiento farmacoloacutegico a menos

que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumaacuteticas Esta situacioacuten

exige que en la AR se establezca el diagnoacutestico correcto raacutepido para iniciar un

tratamiento oportuno En otro grupo de enfermos no ocurre esta destruccioacuten

articular pero desgraciadamente no es lo maacutes comuacuten

El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los uacuteltimos 15 antildeos

El comienzo gradual o insidioso es maacutes frecuente que el comienzo brusco Sobre

el curso de la AR alrededor del 20 de los pacientes tendraacute un curso

monociacuteclico y la AR disminuiraacute en unos 2 antildeos El otro 80 va a tener un curso

policiacuteclico o progresivo

El porvenir para los 2 tipos de comienzo es similar La AR es una de las causas

de invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilacioacuten por

enfermedad En un estudio reciente se encontroacute que el porvenir de un paciente

14

con AR despueacutes de 12 antildeos de enfermedad era que el 20 habiacutea mantenido su

capacidad funcional y un 80 estaba parcialmente incapacitado (en un 12 a

16 esta invalidez seraacute total) Otro estudio demostroacute que la expectativa de

vida se acorta en 7 antildeos para los hombres y en 3 antildeos para las mujeres Los

factores que contribuyen al mal pronoacutestico vital son la presencia de

manifestaciones extra-articulares de la AR las infecciones y las complicaciones

de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios

no esteroidales (AINEs)

Las caracteriacutesticas de la enfermedad en los periacuteodos de actividad son rigidez

matutina que dura 15 minutos o maacutes fatiga y malestar general una poliartritis

con dolor articular y al examen fiacutesico la palpacioacuten de las articulaciones

dolorosas o sensibles que muestra una hinchazoacuten articular que es blanda al ser

tocada o con edema de las vainas tendinosas o ambas La VES y la PCR suelen

elevarse en los periacuteodos de inflamacioacuten

Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisioacuten si durante 3

meses no ha tenido hinchazoacuten articular dolorosa si tiene una rigidez matutina

que dura menos de 15 minutos no hay inflamacioacuten con sinovitis al examen

fiacutesico y la VES es menor de 30 mmhora

Tratamiento no farmacoloacutegico

Educacioacuten

Es muy importante la educacioacuten del paciente y de los familiares Se debe hacer una

explicacioacuten amplia de la naturaleza de la enfermedad sus manifestaciones cliacutenicas

diferentes formas posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontaacuteneas y

diferentes modalidades terapeacuteuticas

Dieta

15

En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con

deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de

disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso

Reposo

Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las

fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco

llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de

trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con

engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de

disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad

Medicina fiacutesica

Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la

deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas

de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo

del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas

huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran

ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar

y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El

paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido

de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar

con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se

pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de

aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente

durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una

articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida

Tratamiento farmacoloacutegico

El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los

enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de

instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el

16

diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida

Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la

probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la

iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la

enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar

con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor

reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados

Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente

contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya

mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la

posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en

todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta

probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de

clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en

cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el

Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME

Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un

tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las

unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de

comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los

pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el

diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se

considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben

remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes

tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de

reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el

Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis

precoz

17

Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)

Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes

eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser

mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la

inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra

variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el

contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)

Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por

ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los

antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por

completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de

enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El

bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos

antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los

menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos

hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan

importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y

retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con

insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en

tratamientos croacutenicos1

La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas

con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno

2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno

300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas

Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son

trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de

preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa

Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma

o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad

18

Corticoesteroides (CS)

Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente

75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico

y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los

CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la

membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos

Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso

que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo

confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de

efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis

ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea

aterosclerosis temprana

Las indicaciones principales son

-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha

respondido a las medidas usuales

-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)

-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)

-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)

-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa

-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante

iritis etc

-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)

La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en

-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un

raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los

tres meses

19

-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma

generalizada

-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad

Antirreumaacuteticos (DARME)

Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la

artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la

AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de

accioacuten

Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta

muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten

requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga

muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay

que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por

lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad

de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia

Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la

hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis

que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre

pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada

Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer

esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el

MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes

recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas

(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se

indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento

combinado

20

Agentes antimalaacutericos

Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida

media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan

en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del

tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen

indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la

toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg

kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso

ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la

retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten

por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la

cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de

retinopatiacutea se suspende el tratamiento

Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las

respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y

protegeriacutea al cartiacutelago in vitro

Sales de Oro

Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos

veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La

tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el

tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g

21

(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido

respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis

reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se

usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la

aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima

Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor

metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o

trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder

otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la

nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la

frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un

cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)

semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes

hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y

proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera

revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten

siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR

Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el

oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos

y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por

mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los

macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B

Metotrexate (MTX)

Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten

raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es

un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se

usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la

del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se

indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite

disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en

una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y

seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral

22

intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en

estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En

general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son

contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal

preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres

condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay

que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que

deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones

potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX

Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro

diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con

aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con

elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga

la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia

macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea

que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes

frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces

se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los

pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por

virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y

parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el

adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten

Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la

aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina

seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato

sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN

reduce los receptores solubles de IL-2

Leflunomida

Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica

es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea

alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad

23

Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la

enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la

leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP

y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten

activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de

nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas

ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del

proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que

inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los

linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de

citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las

inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2

y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio

La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas

intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que

bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el

metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena

tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la

droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo

tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por

la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y

un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd

durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en

el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de

carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea

de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios

despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia

La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en

edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para

mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten

meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara

embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la

24

leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina

(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al

metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten

enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la

administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que

decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro

para el embarazo

Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con

la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero

de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el

estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un

mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en

lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida

puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad

reumatoidea

Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal

(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)

Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia

reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de

enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de

pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a

resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del

tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante

pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para

ese oacutergano

El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados

estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin

embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La

leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones

con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y

bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al

metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe

25

entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral

efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de

metotrexato

Sulfasalazina

Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el

placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis

reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1

Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios

que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR

Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la

lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX

cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto

adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo

naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia

alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)

en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-

amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria

e inhibe la angiogeacutenesis

Azatioprina

Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes

han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es

mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares

graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades

del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que

tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores

de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la

diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la

droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se

asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de

tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los

26

sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina

metiltransferasa

Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis

de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una

droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias

Ciclosporina

Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el

tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su

absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su

absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un

nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES

simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la

funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la

droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se

usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no

tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con

ciclosporina

Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la

siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de

ayuda

Ciclofosfamida

La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada

se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10

horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto

inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga

demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus

eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten

de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y

en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras

situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema

nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en

27

esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor

de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que

permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y

posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos

intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g

metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos

adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea

inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes

habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad

menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un

potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de

linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de

haber discontinuado la droga

Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte

celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten

28

DARME- Terapia combinada

Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de

las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo

dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la

indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la

sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la

asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de

lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor

eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que

mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4

Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien

administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al

lograr el efecto deseado

Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son

1048766 MTX + hidroxicloroquina

1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina

1048766 MTX + ciclosporina

1048766 MTX + leflunomida

1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra

29

Agentes Bioloacutegicos

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el

etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces

por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la

extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con

metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten

local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son

esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa

en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico

similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es

antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc

cada 14 diacuteas

Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que

se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los

enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas

inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de

proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de

receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1

humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab

es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta

afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica

Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis

reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los

macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos

mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de

superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos

macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de

30

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

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44

genes del locus DR Asiacute se demostroacute que hasta un 70 de los pacientes con AR

claacutesica o definida expresan HLADR4 Los pacientes homocigotos para el DR4

tienen manifestaciones cliacutenicas mas severas y generalmente son seropositivos

para el Factor Reumatoideo (FR) Otros antiacutegenos del MHC especialmente del

locus DP y DQ tambieacuten se han asociado a la enfermedad

Los factores de riesgo geneacutetico no explican la totalidad de la incidencia lo que

sugiere la participacioacuten de agentes ambientales yo infecciosos2 Un hueacutesped

susceptible geneacuteticamente puede desarrollar una sinovitis croacutenica al ponerse en

contacto con antiacutegenos bacterianos o virales Se inicia una respuesta inmune

contra eacutestos la cual se vuelve permanente por reaccioacuten cruzada con antiacutegenos

similares del hueacutesped ocasionando peacuterdida de la tolerancia inmunoloacutegica

normal y autoinmunidad croacutenica y destructiva

De los virus implicados en la AR se incluyen Epstein Barr Citomegalovirus

Coxsackie B Echovirus Parvovirus B-19 Rubeacuteola Herpes Micoplasma etc

El proceso por el cual el agente infeccioso podriacutea desencadenar una artritis

croacutenica podriacutea ser la infeccioacuten persistente de las estructuras articulares o la

retencioacuten de los productos microbianos en los tejidos sinoviales que generariacutea

una respuesta inflamatoria croacutenica que los microorganismos o la respuesta a

ellos indujera una reaccioacuten inmunitaria contra componentes de la articulacioacuten

alterando su integridad y desenmascarando los peacuteptidos antigeacutenicos

(reactividad frente al colaacutegeno tipo II y proteiacutenas del shock teacutermico) otra se

basa en que el agente saturariacutea al hueacutesped de determinantes con reaccioacuten

cruzada expresados en la superficie articular como consecuencia de la similitud

molecular los productos de los microorganismos infecciosos podriacutean inducir

tambieacuten la enfermedad y la posible importancia de los superantiacutegenos

producidos por Estafilococo Estreptococo y M Arthritidis que son proteiacutenas con

capacidad de unioacuten a las moleacuteculas de HLADR

De los factores ambientales posiblemente implicados el uacutenico que se ha

demostrado claramente asociado es el consumo de cigarrillos

Patogeacutenesis

6

En la patogenia de la AR se sobreponen dos tipos de fenoacutemenos Uno que lleva

a la inflamacioacuten articular probablemente mediado por linfocitos T y otro que

lleva a la destruccioacuten articular donde vasos de neoformacioacuten ceacutelulas sinoviales

ceacutelulas tipo fibroblastos y macroacutefagos constituyen el tejido de granulacioacuten que

destruiraacute al cartiacutelago y al hueso

El primer hecho patoloacutegico en la AR es la generacioacuten de nuevos vasos

sanguiacuteneos sinoviales Esto se acompantildea de trasudacioacuten de liacutequido y migracioacuten

de linfocitos a la membrana sinovial y de polimorfonucleares al liacutequido sinovial

fenoacutemenos mediados por la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten especiacuteficas

Esto produce muacuteltiples efectos que lleva a la organizacioacuten de la sinovia en un

tejido invasor llamado pannus que puede degradar cartiacutelago y hueso La

sinovial reumatoiacutedea tiene muchas caracteriacutesticas de un tumor que invade

localmente pero nunca deja de responder a factores antiproliferativos o

antiinflamatorios ni da metaacutestasis

En la etapa inicial de la enfermedad los linfocitos T son activados por un

antiacutegeno o antiacutegenos actualmente desconocidos Se supone que en esta etapa

se inicia la informacioacuten que llevaraacute a la amplificacioacuten de la respuesta inmune el

reclutamiento de mononucleares la transformacioacuten de linfocitos B en ceacutelulas

productoras de anticuerpos liberacioacuten de citoquinas formacioacuten de complejos

inmunes activacioacuten del complemento quimiotaxis llegada de

polimorfonucleares fagocitosis liberacioacuten de enzimas lisosomales y radicales

libres todo lo cual contribuye a la geacutenesis del proceso inflamatorio

Por otro lado la activacioacuten de macroacutefagos lleva a la liberacioacuten de potentes

citoquinas proinflamatorias como la interleukina 1 (Il-1) y el factor de necrosis

tumoral alfa (TNFa) que inducen la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten en el

endotelio y la activacioacuten de metaloproteinasas Esto favorece el reclutamiento

celular y la destruccioacuten tisular

El papel que los linfocitos T tienen en la patogenia de la AR parece avalado por

la relacioacuten entre el antiacutegeno de histocompatibilidad de clase II el HLA-DR4 y la

enfermedad Estos antiacutegenos presentan peacuteptidos a los linfocitos T CD4 Se ha

descrito una asociacioacuten de intensidad variable entre estos antiacutegenos en

particular entre una secuencia de 4 aminoaacutecidos conocido como el epiacutetope

7

compartido ubicados en la cadena b de ellos en un sector que estaacute en contacto

estrecho con el peacuteptido que se presenta y con el receptor del linfocito T la

asociacioacuten de esta secuencia de epitope compartido es con las formas cliacutenicas

de mayor gravedad de la AR Sin embargo las citoquinas derivadas de los

linfocitos T el Interferoacuten g y la Il-2 son extraordinariamente escasas en la

membrana sinovial reumatoiacutedea y la expansioacuten clonal de los linfocitos en la

sinovial ha sido controvertida Esto ha hecho pensar que bastan pocos linfocitos

T para iniciar y mantener una respuesta inmune o que otras citoquinas o que

las relaciones intercelulares o ambos son suficientes para amplificar este

mecanismo

La destruccioacuten tisular lleva a la aparicioacuten de neoantiacutegenos como el colaacutegeno

tipo II constituyente principal del cartiacutelago articular lo que contribuye a la

cronicidad de la inflamacioacuten La enorme infiltracioacuten de linfocitos de la sinovial

podriacutea corresponder al reclutamiento celular estimulado por la aparicioacuten de

nuevos antiacutegenos lo que explicariacutea las dificultades en encontrar expansioacuten

oligoclonal de los linfocitos T ya que habriacutea muchos antiacutegenos estimulando la

proliferacioacuten de ellos

La infiltracioacuten linfocitaria y la formacioacuten de centros germinales que hacen de la

sinovial casi un oacutergano linfoide secundario apoyan la idea de la naturaleza

autoinmune de esta enfermedad

Uno de los autoanticuerpos maacutes caracteriacutesticos aunque no exclusivo de la AR

es el factor reumatoiacutedeo (FR) sintetizado en parte en la sinovial que aparece

tambieacuten en el suero Los Factores Reumatoiacutedeos son anticuerpos habitualmente

del tipo de la inmunoglobulina M (IgM) dirigidos contra el fragmento Fc de la

inmunoglobulina G (IgG) la que por razones no bien precisadas se hace

antigeacutenica La IgM es un potente activador del Complemento a partir de lo cual

se generariacutea la actividad bioloacutegica proinflamatoria caracteriacutestica de los FR Los

FR no son todos IgM hay algunos que son IgG IgA e IgE Estos no se detectan

con los exaacutemenes habituales que se usan en cliacutenica1

Otros autoanticuerpos que se detectan por inmunofluorescencia indirecta son

los anticuerpos antinucleares (AAN) hasta en el 30 a 40 de los pacientes a

titulos bajos el factor antiperinuclear mas especiacutefico que lo AAN y FR tambien

8

anticuerpos contra colaacutegeno tipo I II IX y XI anti-SS-A anti-SS-B anti-histonas

anti-queratina y anti-HnRNP

Tanto en el suero como en el liacutequido sinovial se han encontrado complejos

inmunes los que juegan un papel importante en la activacioacuten y perpetuacioacuten de

la respuesta inflamatoria a nivel sinovial y vascular

Patologiacutea

Las tres caracteriacutesticas patoloacutegicas principales de la AR son

1) Serositis

a - Sinovitis de las articulaciones vainas tendiacuteneas y bursas

b - Serositis de la pleura y del pericardio

2) Noacutedulos subcutaacuteneos

3) Vasculitis

Sin embargo ninguno es patognomoacutenico de la Artritis reumatoidea

Los cambios patoloacutegicos precoces de la articulacioacuten en la AR son

Dantildeo microvascular asociado con angiogeacutenesis y con proliferacioacuten

de las ceacutelulas de la membrana sinovial (la que normalmente es una

capa de una a tres ceacutelulas de espesor) que llega a ser de 6 o 7

capas de ceacutelulas Los eventos celulares iniciales asociados con dantildeo

de ceacutelulas endoteliales incluyen actividad fagociacutetica de las ceacutelulas

sinoviales MN y PMN

Infiltracioacuten de la sinovial por linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas edema

ingurgitacioacuten venosa obstruccioacuten capilar

La membrana sinovial se encuentra engrosada por la gran

proliferacioacuten de los sinoviocitos edematosa con infiltracioacuten por

ceacutelulas linfoplasmocitarias que en etapas maacutes tardiacuteas de la

enfermedad puede constituir verdaderos noacutedulos linfaacuteticos con

centros germinativos en el estroma subsinovial La mayoriacutea de los

linfocitos son T Hay tambieacuten muchas ceacutelulas plasmaacuteticas que

producen localmente Ig y FR del tipo IgG (IgG contra IgG en suero

es maacutes comuacuten IgM contra IgG) Estas Ig de siacutentesis local se pueden

9

autoasociar o reaccionar con componentes del colaacutegeno fracciones

de cartiacutelago derivados de fibrina IgG o con aacutecidos nucleicos Como

resultado se forman complejos inmunes (CI) los que gatillan la

cascada del complemento en el espacio extracelular de la

articulacioacuten como el fluido sinovial En el liacutequido sinovial de la AR el

complemento se encuentra disminuiacutedo y se produce fagocitosis de

los CI por PMN con una liberacioacuten de enzimas proteoliacuteticas radicales

de oxiacutegeno y de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico

Este proceso inflamatorio dantildea a la sinovial cartiacutelago hueso ligamentos y

tendones

Las enzimas colagenasas derivadas de los PMN y ceacutelulas sinoviales

reumatoiacutedeas contribuyen a la destruccioacuten del tejido

El PANNUS REUMATOIacuteDEO es un tejido de granulacioacuten vascular compuesto por

ceacutelulas sinoviales proliferadas pequentildeos vasos sanguiacuteneos proteiacutenas

estructurales proteoglicanos y ceacutelulas inflamatorias El pannus causa

destruccioacuten (erosioacuten) del tejido articular situado en la zona de unioacuten entre la

membrana sinovial y el cartiacutelago En etapas finales el pannus puede originar

tejido fibroso u oacuteseo ocasionando anquilosis definitiva

Los Noacutedulos subcutaacuteneos estaacuten presentes en el 25 a 30 de los enfermos

Son granulomas en los tejidos subcutaacuteneos y en los tendones rara vez en

viacutesceras como el corazoacuten o pulmoacuten En la histologiacutea hay un aacuterea central de

necrosis rodeada por ceacutelulas MN los macroacutefagos se alinean en empalizada y

hay una capa externa de tejido fibroso con linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas

La Vasculitis se observa en 8 a 10 de los enfermos La inflamacioacuten de los

pequentildeos vasos sanguiacuteneos puede producir variadas manifestaciones cliacutenicas

Las lesiones maacutes comunes ocurren alrededor de las untildeas y aparecen

transitoriamente durante el curso de una fase de actividad de la enfermedad

Vasculitis maacutes persistentes pueden conducir a uacutelceras que son muy dolorosas

y auacuten a gangrena con necrosis alrededor de los maleacuteolos Es una caracteriacutestica

de gravedad de la enfermedad

10

Manifestaciones cliacutenicas

La AR es una enfermedad sisteacutemica que se caracteriza por siacutentomas

constitucionales y manifestaciones articulares y extraarticulares Aunque los

articulares son los maacutes prominentes no son necesariamente los primeros en

aparecer o los maacutes manifiestos

Aproximadamente 23 partes de los pacientes comienza de forma gradual con

fatiga anorexia debilidad generalizada y siacutentomas musculoesqueleacuteticos vagos

hasta que se hace evidente la sinovitis Este periacuteodo puede durar semanas o

meses Los siacutentomas especiacuteficos comienzan en forma gradual con afectacioacuten

poliarticular (manos muntildeecas rodillas y pies y por lo general simeacutetrica) En

aproximadamente el 10 el comienzo es maacutes agudo y cursa con la aparicioacuten

raacutepida de una poliartritis que se suele acompantildear de fiebre linfaadenopatiacuteas y

esplenomegalia En 13 parte los siacutentomas pueden estar limitados inicialmente

en una o varias articulaciones Por lo general simeacutetrico aunque el patroacuten

asimeacutetrico tambieacuten puede presentarse

El diagnostico es fundamentalmente cliacutenico sus caracteriacutesticas son poliartritis

lenta progresiva con tendencia a la simetriacutea rigidez matinal edema articular

fusiforme en etapas iniciales desarrollo subsecuente de deformidades tiacutepicas

noacutedulos subcutaacuteneos y FR positivo

11

Criterios revisados en 1987 para la clasificacioacuten de la

Artritis Reumatoidea

1 Liacuteneas baacutesicas para la clasificacioacuten

a) se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un

paciente como afectado de artritis reumatoidea

b) los pacientes con dos o mas diagnoacutesticos cliacutenicos no quedan

excluidos

2 Criterios

a) rigidez matutina que dura una hora antes de que se alcance la

mejoriacutea funcional maacutexima

b) artritis de tres o maacutes aacutereas articulares observadas simultaacuteneamente

por un meacutedico con tumefaccioacuten de partes blandas o derrame

articular no solamente sobre aacutereas con hipertrofia oacutesea Las

catorce aacutereas articulares que se pueden afectar son interfalaacutengica

proximal metacarpofalaacutengica muntildeeca codo rodilla tobillo y

metatarsofalaacutengica

c) Artritis de las articulaciones de la mano

12

d) Artritis simeacutetrica afectacioacuten simultaacutenea de las mismas aacutereas

articulares en ambos lados del cuerpo

e) Noacutedulos reumatoideos noacutedulos subcutaacuteneos sobre las prominencias

oacuteseas superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares

observados por un meacutedico

f) Factor reumatoideo seacuterico demostracioacuten de concentraciones seacutericas

anoacutemalas de factor reumatoideo por cualquier meacutetodo con el que el

resultado haya sido positivo en menos del 5 de personas de

control normales

g) Alteraciones radioloacutegicas alteraciones tiacutepicas de AR en radiografiacuteas

posteroanteriores de radio y muntildeeca como erosiones o

descalcificacioacuten oacutesea inequiacutevoca localizadas en las zonas

adyacentes a las articulaciones afectadas

Los criterios de la a-d deben estar presentes durante al menos seis

semanas Los criterios de la b-e deben ser observados por un

meacutedico

Tratamiento

Objetivos del tratamiento

El principal objetivo es lograr la remisioacuten total de la enfermedad situacioacuten poco

probable en pacientes con AR

No obstante podemos decir que se ha logrado cuando ha desaparecido ella

1048766 Dolor articular de origen inflamatorio

1048766 Rigidez matinal

1048766 Fatiga

1048766 Sinovitis en el examen fiacutesico

1048766 Progresioacuten del dantildeo radioloacutegico

1048766 Elevacioacuten de la VES o PCR

13

Si la remisioacuten completa no se alcanza los objetivos del manejo terapeacuteutico seraacute

el control de la actividad de la enfermedad aliviar el dolor mantener la funcioacuten

para las actividades de la vida diaria y el trabajo y maximizar la calidad de vida

Es difiacutecil y controvertido debido a que todaviacutea se desconoce la etiologiacutea de la

enfermedad y tambieacuten el mecanismo de accioacuten de algunos faacutermacos utilizados

su tratamiento es empiacuterico Ninguna de las intervenciones tiene caraacutecter

curativo siacute paliativo

Son muy importantes las medidas generales de educacioacuten reposo adecuado

terapia fiacutesica y terapia ocupacional A todos los enfermos con AR se les debe

aconsejar para que alternen periacuteodos de reposo (de modo de disminuir la

inflamacioacuten debida a estreacutes mecaacutenico) con periacuteodos de actividad articular (para

mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular) Hay que

individualizar cada paciente para indicar feacuterulas de reposo en la muntildeeca

bastones muletas o aparatos ortopeacutedicos de apoyo Existe consenso general

acerca de que la progresioacuten radioloacutegica con destruccioacuten gradual del cartiacutelago y

del hueso que conduce a deformacioacuten articular ocurre invariablemente en la

mayoriacutea de los pacientes Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR

sentildealan una declinacioacuten progresiva de la capacidad funcional a lo largo del

tiempo Este curso es poco influido por el tratamiento farmacoloacutegico a menos

que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumaacuteticas Esta situacioacuten

exige que en la AR se establezca el diagnoacutestico correcto raacutepido para iniciar un

tratamiento oportuno En otro grupo de enfermos no ocurre esta destruccioacuten

articular pero desgraciadamente no es lo maacutes comuacuten

El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los uacuteltimos 15 antildeos

El comienzo gradual o insidioso es maacutes frecuente que el comienzo brusco Sobre

el curso de la AR alrededor del 20 de los pacientes tendraacute un curso

monociacuteclico y la AR disminuiraacute en unos 2 antildeos El otro 80 va a tener un curso

policiacuteclico o progresivo

El porvenir para los 2 tipos de comienzo es similar La AR es una de las causas

de invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilacioacuten por

enfermedad En un estudio reciente se encontroacute que el porvenir de un paciente

14

con AR despueacutes de 12 antildeos de enfermedad era que el 20 habiacutea mantenido su

capacidad funcional y un 80 estaba parcialmente incapacitado (en un 12 a

16 esta invalidez seraacute total) Otro estudio demostroacute que la expectativa de

vida se acorta en 7 antildeos para los hombres y en 3 antildeos para las mujeres Los

factores que contribuyen al mal pronoacutestico vital son la presencia de

manifestaciones extra-articulares de la AR las infecciones y las complicaciones

de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios

no esteroidales (AINEs)

Las caracteriacutesticas de la enfermedad en los periacuteodos de actividad son rigidez

matutina que dura 15 minutos o maacutes fatiga y malestar general una poliartritis

con dolor articular y al examen fiacutesico la palpacioacuten de las articulaciones

dolorosas o sensibles que muestra una hinchazoacuten articular que es blanda al ser

tocada o con edema de las vainas tendinosas o ambas La VES y la PCR suelen

elevarse en los periacuteodos de inflamacioacuten

Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisioacuten si durante 3

meses no ha tenido hinchazoacuten articular dolorosa si tiene una rigidez matutina

que dura menos de 15 minutos no hay inflamacioacuten con sinovitis al examen

fiacutesico y la VES es menor de 30 mmhora

Tratamiento no farmacoloacutegico

Educacioacuten

Es muy importante la educacioacuten del paciente y de los familiares Se debe hacer una

explicacioacuten amplia de la naturaleza de la enfermedad sus manifestaciones cliacutenicas

diferentes formas posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontaacuteneas y

diferentes modalidades terapeacuteuticas

Dieta

15

En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con

deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de

disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso

Reposo

Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las

fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco

llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de

trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con

engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de

disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad

Medicina fiacutesica

Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la

deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas

de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo

del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas

huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran

ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar

y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El

paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido

de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar

con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se

pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de

aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente

durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una

articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida

Tratamiento farmacoloacutegico

El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los

enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de

instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el

16

diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida

Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la

probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la

iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la

enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar

con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor

reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados

Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente

contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya

mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la

posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en

todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta

probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de

clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en

cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el

Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME

Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un

tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las

unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de

comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los

pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el

diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se

considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben

remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes

tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de

reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el

Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis

precoz

17

Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)

Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes

eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser

mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la

inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra

variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el

contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)

Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por

ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los

antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por

completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de

enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El

bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos

antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los

menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos

hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan

importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y

retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con

insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en

tratamientos croacutenicos1

La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas

con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno

2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno

300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas

Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son

trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de

preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa

Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma

o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad

18

Corticoesteroides (CS)

Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente

75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico

y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los

CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la

membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos

Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso

que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo

confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de

efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis

ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea

aterosclerosis temprana

Las indicaciones principales son

-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha

respondido a las medidas usuales

-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)

-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)

-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)

-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa

-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante

iritis etc

-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)

La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en

-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un

raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los

tres meses

19

-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma

generalizada

-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad

Antirreumaacuteticos (DARME)

Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la

artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la

AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de

accioacuten

Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta

muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten

requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga

muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay

que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por

lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad

de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia

Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la

hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis

que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre

pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada

Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer

esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el

MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes

recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas

(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se

indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento

combinado

20

Agentes antimalaacutericos

Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida

media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan

en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del

tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen

indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la

toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg

kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso

ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la

retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten

por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la

cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de

retinopatiacutea se suspende el tratamiento

Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las

respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y

protegeriacutea al cartiacutelago in vitro

Sales de Oro

Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos

veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La

tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el

tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g

21

(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido

respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis

reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se

usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la

aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima

Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor

metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o

trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder

otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la

nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la

frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un

cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)

semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes

hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y

proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera

revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten

siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR

Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el

oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos

y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por

mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los

macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B

Metotrexate (MTX)

Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten

raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es

un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se

usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la

del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se

indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite

disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en

una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y

seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral

22

intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en

estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En

general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son

contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal

preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres

condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay

que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que

deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones

potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX

Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro

diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con

aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con

elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga

la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia

macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea

que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes

frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces

se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los

pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por

virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y

parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el

adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten

Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la

aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina

seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato

sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN

reduce los receptores solubles de IL-2

Leflunomida

Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica

es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea

alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad

23

Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la

enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la

leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP

y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten

activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de

nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas

ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del

proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que

inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los

linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de

citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las

inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2

y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio

La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas

intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que

bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el

metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena

tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la

droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo

tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por

la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y

un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd

durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en

el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de

carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea

de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios

despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia

La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en

edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para

mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten

meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara

embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la

24

leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina

(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al

metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten

enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la

administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que

decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro

para el embarazo

Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con

la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero

de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el

estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un

mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en

lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida

puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad

reumatoidea

Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal

(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)

Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia

reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de

enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de

pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a

resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del

tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante

pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para

ese oacutergano

El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados

estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin

embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La

leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones

con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y

bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al

metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe

25

entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral

efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de

metotrexato

Sulfasalazina

Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el

placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis

reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1

Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios

que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR

Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la

lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX

cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto

adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo

naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia

alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)

en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-

amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria

e inhibe la angiogeacutenesis

Azatioprina

Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes

han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es

mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares

graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades

del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que

tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores

de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la

diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la

droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se

asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de

tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los

26

sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina

metiltransferasa

Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis

de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una

droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias

Ciclosporina

Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el

tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su

absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su

absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un

nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES

simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la

funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la

droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se

usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no

tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con

ciclosporina

Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la

siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de

ayuda

Ciclofosfamida

La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada

se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10

horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto

inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga

demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus

eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten

de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y

en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras

situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema

nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en

27

esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor

de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que

permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y

posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos

intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g

metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos

adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea

inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes

habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad

menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un

potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de

linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de

haber discontinuado la droga

Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte

celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten

28

DARME- Terapia combinada

Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de

las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo

dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la

indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la

sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la

asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de

lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor

eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que

mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4

Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien

administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al

lograr el efecto deseado

Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son

1048766 MTX + hidroxicloroquina

1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina

1048766 MTX + ciclosporina

1048766 MTX + leflunomida

1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra

29

Agentes Bioloacutegicos

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el

etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces

por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la

extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con

metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten

local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son

esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa

en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico

similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es

antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc

cada 14 diacuteas

Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que

se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los

enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas

inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de

proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de

receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1

humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab

es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta

afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica

Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis

reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los

macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos

mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de

superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos

macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de

30

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

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10- wwweularorg

44

En la patogenia de la AR se sobreponen dos tipos de fenoacutemenos Uno que lleva

a la inflamacioacuten articular probablemente mediado por linfocitos T y otro que

lleva a la destruccioacuten articular donde vasos de neoformacioacuten ceacutelulas sinoviales

ceacutelulas tipo fibroblastos y macroacutefagos constituyen el tejido de granulacioacuten que

destruiraacute al cartiacutelago y al hueso

El primer hecho patoloacutegico en la AR es la generacioacuten de nuevos vasos

sanguiacuteneos sinoviales Esto se acompantildea de trasudacioacuten de liacutequido y migracioacuten

de linfocitos a la membrana sinovial y de polimorfonucleares al liacutequido sinovial

fenoacutemenos mediados por la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten especiacuteficas

Esto produce muacuteltiples efectos que lleva a la organizacioacuten de la sinovia en un

tejido invasor llamado pannus que puede degradar cartiacutelago y hueso La

sinovial reumatoiacutedea tiene muchas caracteriacutesticas de un tumor que invade

localmente pero nunca deja de responder a factores antiproliferativos o

antiinflamatorios ni da metaacutestasis

En la etapa inicial de la enfermedad los linfocitos T son activados por un

antiacutegeno o antiacutegenos actualmente desconocidos Se supone que en esta etapa

se inicia la informacioacuten que llevaraacute a la amplificacioacuten de la respuesta inmune el

reclutamiento de mononucleares la transformacioacuten de linfocitos B en ceacutelulas

productoras de anticuerpos liberacioacuten de citoquinas formacioacuten de complejos

inmunes activacioacuten del complemento quimiotaxis llegada de

polimorfonucleares fagocitosis liberacioacuten de enzimas lisosomales y radicales

libres todo lo cual contribuye a la geacutenesis del proceso inflamatorio

Por otro lado la activacioacuten de macroacutefagos lleva a la liberacioacuten de potentes

citoquinas proinflamatorias como la interleukina 1 (Il-1) y el factor de necrosis

tumoral alfa (TNFa) que inducen la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten en el

endotelio y la activacioacuten de metaloproteinasas Esto favorece el reclutamiento

celular y la destruccioacuten tisular

El papel que los linfocitos T tienen en la patogenia de la AR parece avalado por

la relacioacuten entre el antiacutegeno de histocompatibilidad de clase II el HLA-DR4 y la

enfermedad Estos antiacutegenos presentan peacuteptidos a los linfocitos T CD4 Se ha

descrito una asociacioacuten de intensidad variable entre estos antiacutegenos en

particular entre una secuencia de 4 aminoaacutecidos conocido como el epiacutetope

7

compartido ubicados en la cadena b de ellos en un sector que estaacute en contacto

estrecho con el peacuteptido que se presenta y con el receptor del linfocito T la

asociacioacuten de esta secuencia de epitope compartido es con las formas cliacutenicas

de mayor gravedad de la AR Sin embargo las citoquinas derivadas de los

linfocitos T el Interferoacuten g y la Il-2 son extraordinariamente escasas en la

membrana sinovial reumatoiacutedea y la expansioacuten clonal de los linfocitos en la

sinovial ha sido controvertida Esto ha hecho pensar que bastan pocos linfocitos

T para iniciar y mantener una respuesta inmune o que otras citoquinas o que

las relaciones intercelulares o ambos son suficientes para amplificar este

mecanismo

La destruccioacuten tisular lleva a la aparicioacuten de neoantiacutegenos como el colaacutegeno

tipo II constituyente principal del cartiacutelago articular lo que contribuye a la

cronicidad de la inflamacioacuten La enorme infiltracioacuten de linfocitos de la sinovial

podriacutea corresponder al reclutamiento celular estimulado por la aparicioacuten de

nuevos antiacutegenos lo que explicariacutea las dificultades en encontrar expansioacuten

oligoclonal de los linfocitos T ya que habriacutea muchos antiacutegenos estimulando la

proliferacioacuten de ellos

La infiltracioacuten linfocitaria y la formacioacuten de centros germinales que hacen de la

sinovial casi un oacutergano linfoide secundario apoyan la idea de la naturaleza

autoinmune de esta enfermedad

Uno de los autoanticuerpos maacutes caracteriacutesticos aunque no exclusivo de la AR

es el factor reumatoiacutedeo (FR) sintetizado en parte en la sinovial que aparece

tambieacuten en el suero Los Factores Reumatoiacutedeos son anticuerpos habitualmente

del tipo de la inmunoglobulina M (IgM) dirigidos contra el fragmento Fc de la

inmunoglobulina G (IgG) la que por razones no bien precisadas se hace

antigeacutenica La IgM es un potente activador del Complemento a partir de lo cual

se generariacutea la actividad bioloacutegica proinflamatoria caracteriacutestica de los FR Los

FR no son todos IgM hay algunos que son IgG IgA e IgE Estos no se detectan

con los exaacutemenes habituales que se usan en cliacutenica1

Otros autoanticuerpos que se detectan por inmunofluorescencia indirecta son

los anticuerpos antinucleares (AAN) hasta en el 30 a 40 de los pacientes a

titulos bajos el factor antiperinuclear mas especiacutefico que lo AAN y FR tambien

8

anticuerpos contra colaacutegeno tipo I II IX y XI anti-SS-A anti-SS-B anti-histonas

anti-queratina y anti-HnRNP

Tanto en el suero como en el liacutequido sinovial se han encontrado complejos

inmunes los que juegan un papel importante en la activacioacuten y perpetuacioacuten de

la respuesta inflamatoria a nivel sinovial y vascular

Patologiacutea

Las tres caracteriacutesticas patoloacutegicas principales de la AR son

1) Serositis

a - Sinovitis de las articulaciones vainas tendiacuteneas y bursas

b - Serositis de la pleura y del pericardio

2) Noacutedulos subcutaacuteneos

3) Vasculitis

Sin embargo ninguno es patognomoacutenico de la Artritis reumatoidea

Los cambios patoloacutegicos precoces de la articulacioacuten en la AR son

Dantildeo microvascular asociado con angiogeacutenesis y con proliferacioacuten

de las ceacutelulas de la membrana sinovial (la que normalmente es una

capa de una a tres ceacutelulas de espesor) que llega a ser de 6 o 7

capas de ceacutelulas Los eventos celulares iniciales asociados con dantildeo

de ceacutelulas endoteliales incluyen actividad fagociacutetica de las ceacutelulas

sinoviales MN y PMN

Infiltracioacuten de la sinovial por linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas edema

ingurgitacioacuten venosa obstruccioacuten capilar

La membrana sinovial se encuentra engrosada por la gran

proliferacioacuten de los sinoviocitos edematosa con infiltracioacuten por

ceacutelulas linfoplasmocitarias que en etapas maacutes tardiacuteas de la

enfermedad puede constituir verdaderos noacutedulos linfaacuteticos con

centros germinativos en el estroma subsinovial La mayoriacutea de los

linfocitos son T Hay tambieacuten muchas ceacutelulas plasmaacuteticas que

producen localmente Ig y FR del tipo IgG (IgG contra IgG en suero

es maacutes comuacuten IgM contra IgG) Estas Ig de siacutentesis local se pueden

9

autoasociar o reaccionar con componentes del colaacutegeno fracciones

de cartiacutelago derivados de fibrina IgG o con aacutecidos nucleicos Como

resultado se forman complejos inmunes (CI) los que gatillan la

cascada del complemento en el espacio extracelular de la

articulacioacuten como el fluido sinovial En el liacutequido sinovial de la AR el

complemento se encuentra disminuiacutedo y se produce fagocitosis de

los CI por PMN con una liberacioacuten de enzimas proteoliacuteticas radicales

de oxiacutegeno y de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico

Este proceso inflamatorio dantildea a la sinovial cartiacutelago hueso ligamentos y

tendones

Las enzimas colagenasas derivadas de los PMN y ceacutelulas sinoviales

reumatoiacutedeas contribuyen a la destruccioacuten del tejido

El PANNUS REUMATOIacuteDEO es un tejido de granulacioacuten vascular compuesto por

ceacutelulas sinoviales proliferadas pequentildeos vasos sanguiacuteneos proteiacutenas

estructurales proteoglicanos y ceacutelulas inflamatorias El pannus causa

destruccioacuten (erosioacuten) del tejido articular situado en la zona de unioacuten entre la

membrana sinovial y el cartiacutelago En etapas finales el pannus puede originar

tejido fibroso u oacuteseo ocasionando anquilosis definitiva

Los Noacutedulos subcutaacuteneos estaacuten presentes en el 25 a 30 de los enfermos

Son granulomas en los tejidos subcutaacuteneos y en los tendones rara vez en

viacutesceras como el corazoacuten o pulmoacuten En la histologiacutea hay un aacuterea central de

necrosis rodeada por ceacutelulas MN los macroacutefagos se alinean en empalizada y

hay una capa externa de tejido fibroso con linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas

La Vasculitis se observa en 8 a 10 de los enfermos La inflamacioacuten de los

pequentildeos vasos sanguiacuteneos puede producir variadas manifestaciones cliacutenicas

Las lesiones maacutes comunes ocurren alrededor de las untildeas y aparecen

transitoriamente durante el curso de una fase de actividad de la enfermedad

Vasculitis maacutes persistentes pueden conducir a uacutelceras que son muy dolorosas

y auacuten a gangrena con necrosis alrededor de los maleacuteolos Es una caracteriacutestica

de gravedad de la enfermedad

10

Manifestaciones cliacutenicas

La AR es una enfermedad sisteacutemica que se caracteriza por siacutentomas

constitucionales y manifestaciones articulares y extraarticulares Aunque los

articulares son los maacutes prominentes no son necesariamente los primeros en

aparecer o los maacutes manifiestos

Aproximadamente 23 partes de los pacientes comienza de forma gradual con

fatiga anorexia debilidad generalizada y siacutentomas musculoesqueleacuteticos vagos

hasta que se hace evidente la sinovitis Este periacuteodo puede durar semanas o

meses Los siacutentomas especiacuteficos comienzan en forma gradual con afectacioacuten

poliarticular (manos muntildeecas rodillas y pies y por lo general simeacutetrica) En

aproximadamente el 10 el comienzo es maacutes agudo y cursa con la aparicioacuten

raacutepida de una poliartritis que se suele acompantildear de fiebre linfaadenopatiacuteas y

esplenomegalia En 13 parte los siacutentomas pueden estar limitados inicialmente

en una o varias articulaciones Por lo general simeacutetrico aunque el patroacuten

asimeacutetrico tambieacuten puede presentarse

El diagnostico es fundamentalmente cliacutenico sus caracteriacutesticas son poliartritis

lenta progresiva con tendencia a la simetriacutea rigidez matinal edema articular

fusiforme en etapas iniciales desarrollo subsecuente de deformidades tiacutepicas

noacutedulos subcutaacuteneos y FR positivo

11

Criterios revisados en 1987 para la clasificacioacuten de la

Artritis Reumatoidea

1 Liacuteneas baacutesicas para la clasificacioacuten

a) se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un

paciente como afectado de artritis reumatoidea

b) los pacientes con dos o mas diagnoacutesticos cliacutenicos no quedan

excluidos

2 Criterios

a) rigidez matutina que dura una hora antes de que se alcance la

mejoriacutea funcional maacutexima

b) artritis de tres o maacutes aacutereas articulares observadas simultaacuteneamente

por un meacutedico con tumefaccioacuten de partes blandas o derrame

articular no solamente sobre aacutereas con hipertrofia oacutesea Las

catorce aacutereas articulares que se pueden afectar son interfalaacutengica

proximal metacarpofalaacutengica muntildeeca codo rodilla tobillo y

metatarsofalaacutengica

c) Artritis de las articulaciones de la mano

12

d) Artritis simeacutetrica afectacioacuten simultaacutenea de las mismas aacutereas

articulares en ambos lados del cuerpo

e) Noacutedulos reumatoideos noacutedulos subcutaacuteneos sobre las prominencias

oacuteseas superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares

observados por un meacutedico

f) Factor reumatoideo seacuterico demostracioacuten de concentraciones seacutericas

anoacutemalas de factor reumatoideo por cualquier meacutetodo con el que el

resultado haya sido positivo en menos del 5 de personas de

control normales

g) Alteraciones radioloacutegicas alteraciones tiacutepicas de AR en radiografiacuteas

posteroanteriores de radio y muntildeeca como erosiones o

descalcificacioacuten oacutesea inequiacutevoca localizadas en las zonas

adyacentes a las articulaciones afectadas

Los criterios de la a-d deben estar presentes durante al menos seis

semanas Los criterios de la b-e deben ser observados por un

meacutedico

Tratamiento

Objetivos del tratamiento

El principal objetivo es lograr la remisioacuten total de la enfermedad situacioacuten poco

probable en pacientes con AR

No obstante podemos decir que se ha logrado cuando ha desaparecido ella

1048766 Dolor articular de origen inflamatorio

1048766 Rigidez matinal

1048766 Fatiga

1048766 Sinovitis en el examen fiacutesico

1048766 Progresioacuten del dantildeo radioloacutegico

1048766 Elevacioacuten de la VES o PCR

13

Si la remisioacuten completa no se alcanza los objetivos del manejo terapeacuteutico seraacute

el control de la actividad de la enfermedad aliviar el dolor mantener la funcioacuten

para las actividades de la vida diaria y el trabajo y maximizar la calidad de vida

Es difiacutecil y controvertido debido a que todaviacutea se desconoce la etiologiacutea de la

enfermedad y tambieacuten el mecanismo de accioacuten de algunos faacutermacos utilizados

su tratamiento es empiacuterico Ninguna de las intervenciones tiene caraacutecter

curativo siacute paliativo

Son muy importantes las medidas generales de educacioacuten reposo adecuado

terapia fiacutesica y terapia ocupacional A todos los enfermos con AR se les debe

aconsejar para que alternen periacuteodos de reposo (de modo de disminuir la

inflamacioacuten debida a estreacutes mecaacutenico) con periacuteodos de actividad articular (para

mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular) Hay que

individualizar cada paciente para indicar feacuterulas de reposo en la muntildeeca

bastones muletas o aparatos ortopeacutedicos de apoyo Existe consenso general

acerca de que la progresioacuten radioloacutegica con destruccioacuten gradual del cartiacutelago y

del hueso que conduce a deformacioacuten articular ocurre invariablemente en la

mayoriacutea de los pacientes Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR

sentildealan una declinacioacuten progresiva de la capacidad funcional a lo largo del

tiempo Este curso es poco influido por el tratamiento farmacoloacutegico a menos

que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumaacuteticas Esta situacioacuten

exige que en la AR se establezca el diagnoacutestico correcto raacutepido para iniciar un

tratamiento oportuno En otro grupo de enfermos no ocurre esta destruccioacuten

articular pero desgraciadamente no es lo maacutes comuacuten

El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los uacuteltimos 15 antildeos

El comienzo gradual o insidioso es maacutes frecuente que el comienzo brusco Sobre

el curso de la AR alrededor del 20 de los pacientes tendraacute un curso

monociacuteclico y la AR disminuiraacute en unos 2 antildeos El otro 80 va a tener un curso

policiacuteclico o progresivo

El porvenir para los 2 tipos de comienzo es similar La AR es una de las causas

de invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilacioacuten por

enfermedad En un estudio reciente se encontroacute que el porvenir de un paciente

14

con AR despueacutes de 12 antildeos de enfermedad era que el 20 habiacutea mantenido su

capacidad funcional y un 80 estaba parcialmente incapacitado (en un 12 a

16 esta invalidez seraacute total) Otro estudio demostroacute que la expectativa de

vida se acorta en 7 antildeos para los hombres y en 3 antildeos para las mujeres Los

factores que contribuyen al mal pronoacutestico vital son la presencia de

manifestaciones extra-articulares de la AR las infecciones y las complicaciones

de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios

no esteroidales (AINEs)

Las caracteriacutesticas de la enfermedad en los periacuteodos de actividad son rigidez

matutina que dura 15 minutos o maacutes fatiga y malestar general una poliartritis

con dolor articular y al examen fiacutesico la palpacioacuten de las articulaciones

dolorosas o sensibles que muestra una hinchazoacuten articular que es blanda al ser

tocada o con edema de las vainas tendinosas o ambas La VES y la PCR suelen

elevarse en los periacuteodos de inflamacioacuten

Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisioacuten si durante 3

meses no ha tenido hinchazoacuten articular dolorosa si tiene una rigidez matutina

que dura menos de 15 minutos no hay inflamacioacuten con sinovitis al examen

fiacutesico y la VES es menor de 30 mmhora

Tratamiento no farmacoloacutegico

Educacioacuten

Es muy importante la educacioacuten del paciente y de los familiares Se debe hacer una

explicacioacuten amplia de la naturaleza de la enfermedad sus manifestaciones cliacutenicas

diferentes formas posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontaacuteneas y

diferentes modalidades terapeacuteuticas

Dieta

15

En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con

deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de

disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso

Reposo

Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las

fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco

llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de

trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con

engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de

disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad

Medicina fiacutesica

Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la

deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas

de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo

del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas

huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran

ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar

y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El

paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido

de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar

con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se

pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de

aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente

durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una

articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida

Tratamiento farmacoloacutegico

El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los

enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de

instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el

16

diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida

Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la

probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la

iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la

enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar

con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor

reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados

Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente

contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya

mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la

posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en

todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta

probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de

clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en

cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el

Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME

Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un

tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las

unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de

comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los

pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el

diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se

considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben

remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes

tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de

reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el

Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis

precoz

17

Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)

Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes

eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser

mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la

inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra

variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el

contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)

Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por

ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los

antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por

completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de

enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El

bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos

antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los

menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos

hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan

importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y

retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con

insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en

tratamientos croacutenicos1

La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas

con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno

2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno

300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas

Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son

trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de

preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa

Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma

o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad

18

Corticoesteroides (CS)

Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente

75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico

y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los

CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la

membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos

Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso

que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo

confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de

efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis

ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea

aterosclerosis temprana

Las indicaciones principales son

-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha

respondido a las medidas usuales

-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)

-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)

-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)

-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa

-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante

iritis etc

-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)

La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en

-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un

raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los

tres meses

19

-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma

generalizada

-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad

Antirreumaacuteticos (DARME)

Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la

artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la

AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de

accioacuten

Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta

muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten

requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga

muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay

que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por

lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad

de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia

Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la

hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis

que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre

pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada

Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer

esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el

MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes

recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas

(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se

indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento

combinado

20

Agentes antimalaacutericos

Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida

media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan

en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del

tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen

indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la

toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg

kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso

ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la

retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten

por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la

cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de

retinopatiacutea se suspende el tratamiento

Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las

respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y

protegeriacutea al cartiacutelago in vitro

Sales de Oro

Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos

veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La

tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el

tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g

21

(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido

respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis

reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se

usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la

aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima

Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor

metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o

trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder

otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la

nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la

frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un

cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)

semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes

hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y

proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera

revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten

siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR

Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el

oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos

y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por

mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los

macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B

Metotrexate (MTX)

Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten

raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es

un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se

usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la

del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se

indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite

disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en

una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y

seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral

22

intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en

estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En

general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son

contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal

preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres

condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay

que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que

deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones

potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX

Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro

diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con

aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con

elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga

la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia

macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea

que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes

frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces

se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los

pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por

virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y

parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el

adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten

Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la

aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina

seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato

sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN

reduce los receptores solubles de IL-2

Leflunomida

Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica

es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea

alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad

23

Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la

enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la

leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP

y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten

activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de

nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas

ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del

proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que

inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los

linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de

citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las

inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2

y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio

La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas

intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que

bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el

metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena

tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la

droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo

tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por

la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y

un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd

durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en

el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de

carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea

de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios

despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia

La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en

edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para

mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten

meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara

embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la

24

leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina

(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al

metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten

enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la

administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que

decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro

para el embarazo

Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con

la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero

de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el

estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un

mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en

lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida

puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad

reumatoidea

Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal

(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)

Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia

reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de

enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de

pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a

resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del

tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante

pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para

ese oacutergano

El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados

estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin

embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La

leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones

con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y

bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al

metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe

25

entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral

efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de

metotrexato

Sulfasalazina

Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el

placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis

reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1

Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios

que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR

Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la

lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX

cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto

adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo

naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia

alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)

en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-

amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria

e inhibe la angiogeacutenesis

Azatioprina

Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes

han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es

mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares

graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades

del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que

tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores

de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la

diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la

droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se

asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de

tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los

26

sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina

metiltransferasa

Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis

de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una

droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias

Ciclosporina

Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el

tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su

absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su

absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un

nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES

simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la

funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la

droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se

usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no

tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con

ciclosporina

Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la

siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de

ayuda

Ciclofosfamida

La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada

se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10

horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto

inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga

demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus

eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten

de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y

en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras

situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema

nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en

27

esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor

de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que

permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y

posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos

intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g

metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos

adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea

inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes

habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad

menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un

potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de

linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de

haber discontinuado la droga

Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte

celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten

28

DARME- Terapia combinada

Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de

las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo

dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la

indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la

sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la

asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de

lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor

eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que

mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4

Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien

administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al

lograr el efecto deseado

Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son

1048766 MTX + hidroxicloroquina

1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina

1048766 MTX + ciclosporina

1048766 MTX + leflunomida

1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra

29

Agentes Bioloacutegicos

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el

etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces

por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la

extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con

metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten

local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son

esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa

en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico

similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es

antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc

cada 14 diacuteas

Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que

se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los

enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas

inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de

proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de

receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1

humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab

es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta

afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica

Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis

reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los

macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos

mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de

superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos

macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de

30

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

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44

compartido ubicados en la cadena b de ellos en un sector que estaacute en contacto

estrecho con el peacuteptido que se presenta y con el receptor del linfocito T la

asociacioacuten de esta secuencia de epitope compartido es con las formas cliacutenicas

de mayor gravedad de la AR Sin embargo las citoquinas derivadas de los

linfocitos T el Interferoacuten g y la Il-2 son extraordinariamente escasas en la

membrana sinovial reumatoiacutedea y la expansioacuten clonal de los linfocitos en la

sinovial ha sido controvertida Esto ha hecho pensar que bastan pocos linfocitos

T para iniciar y mantener una respuesta inmune o que otras citoquinas o que

las relaciones intercelulares o ambos son suficientes para amplificar este

mecanismo

La destruccioacuten tisular lleva a la aparicioacuten de neoantiacutegenos como el colaacutegeno

tipo II constituyente principal del cartiacutelago articular lo que contribuye a la

cronicidad de la inflamacioacuten La enorme infiltracioacuten de linfocitos de la sinovial

podriacutea corresponder al reclutamiento celular estimulado por la aparicioacuten de

nuevos antiacutegenos lo que explicariacutea las dificultades en encontrar expansioacuten

oligoclonal de los linfocitos T ya que habriacutea muchos antiacutegenos estimulando la

proliferacioacuten de ellos

La infiltracioacuten linfocitaria y la formacioacuten de centros germinales que hacen de la

sinovial casi un oacutergano linfoide secundario apoyan la idea de la naturaleza

autoinmune de esta enfermedad

Uno de los autoanticuerpos maacutes caracteriacutesticos aunque no exclusivo de la AR

es el factor reumatoiacutedeo (FR) sintetizado en parte en la sinovial que aparece

tambieacuten en el suero Los Factores Reumatoiacutedeos son anticuerpos habitualmente

del tipo de la inmunoglobulina M (IgM) dirigidos contra el fragmento Fc de la

inmunoglobulina G (IgG) la que por razones no bien precisadas se hace

antigeacutenica La IgM es un potente activador del Complemento a partir de lo cual

se generariacutea la actividad bioloacutegica proinflamatoria caracteriacutestica de los FR Los

FR no son todos IgM hay algunos que son IgG IgA e IgE Estos no se detectan

con los exaacutemenes habituales que se usan en cliacutenica1

Otros autoanticuerpos que se detectan por inmunofluorescencia indirecta son

los anticuerpos antinucleares (AAN) hasta en el 30 a 40 de los pacientes a

titulos bajos el factor antiperinuclear mas especiacutefico que lo AAN y FR tambien

8

anticuerpos contra colaacutegeno tipo I II IX y XI anti-SS-A anti-SS-B anti-histonas

anti-queratina y anti-HnRNP

Tanto en el suero como en el liacutequido sinovial se han encontrado complejos

inmunes los que juegan un papel importante en la activacioacuten y perpetuacioacuten de

la respuesta inflamatoria a nivel sinovial y vascular

Patologiacutea

Las tres caracteriacutesticas patoloacutegicas principales de la AR son

1) Serositis

a - Sinovitis de las articulaciones vainas tendiacuteneas y bursas

b - Serositis de la pleura y del pericardio

2) Noacutedulos subcutaacuteneos

3) Vasculitis

Sin embargo ninguno es patognomoacutenico de la Artritis reumatoidea

Los cambios patoloacutegicos precoces de la articulacioacuten en la AR son

Dantildeo microvascular asociado con angiogeacutenesis y con proliferacioacuten

de las ceacutelulas de la membrana sinovial (la que normalmente es una

capa de una a tres ceacutelulas de espesor) que llega a ser de 6 o 7

capas de ceacutelulas Los eventos celulares iniciales asociados con dantildeo

de ceacutelulas endoteliales incluyen actividad fagociacutetica de las ceacutelulas

sinoviales MN y PMN

Infiltracioacuten de la sinovial por linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas edema

ingurgitacioacuten venosa obstruccioacuten capilar

La membrana sinovial se encuentra engrosada por la gran

proliferacioacuten de los sinoviocitos edematosa con infiltracioacuten por

ceacutelulas linfoplasmocitarias que en etapas maacutes tardiacuteas de la

enfermedad puede constituir verdaderos noacutedulos linfaacuteticos con

centros germinativos en el estroma subsinovial La mayoriacutea de los

linfocitos son T Hay tambieacuten muchas ceacutelulas plasmaacuteticas que

producen localmente Ig y FR del tipo IgG (IgG contra IgG en suero

es maacutes comuacuten IgM contra IgG) Estas Ig de siacutentesis local se pueden

9

autoasociar o reaccionar con componentes del colaacutegeno fracciones

de cartiacutelago derivados de fibrina IgG o con aacutecidos nucleicos Como

resultado se forman complejos inmunes (CI) los que gatillan la

cascada del complemento en el espacio extracelular de la

articulacioacuten como el fluido sinovial En el liacutequido sinovial de la AR el

complemento se encuentra disminuiacutedo y se produce fagocitosis de

los CI por PMN con una liberacioacuten de enzimas proteoliacuteticas radicales

de oxiacutegeno y de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico

Este proceso inflamatorio dantildea a la sinovial cartiacutelago hueso ligamentos y

tendones

Las enzimas colagenasas derivadas de los PMN y ceacutelulas sinoviales

reumatoiacutedeas contribuyen a la destruccioacuten del tejido

El PANNUS REUMATOIacuteDEO es un tejido de granulacioacuten vascular compuesto por

ceacutelulas sinoviales proliferadas pequentildeos vasos sanguiacuteneos proteiacutenas

estructurales proteoglicanos y ceacutelulas inflamatorias El pannus causa

destruccioacuten (erosioacuten) del tejido articular situado en la zona de unioacuten entre la

membrana sinovial y el cartiacutelago En etapas finales el pannus puede originar

tejido fibroso u oacuteseo ocasionando anquilosis definitiva

Los Noacutedulos subcutaacuteneos estaacuten presentes en el 25 a 30 de los enfermos

Son granulomas en los tejidos subcutaacuteneos y en los tendones rara vez en

viacutesceras como el corazoacuten o pulmoacuten En la histologiacutea hay un aacuterea central de

necrosis rodeada por ceacutelulas MN los macroacutefagos se alinean en empalizada y

hay una capa externa de tejido fibroso con linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas

La Vasculitis se observa en 8 a 10 de los enfermos La inflamacioacuten de los

pequentildeos vasos sanguiacuteneos puede producir variadas manifestaciones cliacutenicas

Las lesiones maacutes comunes ocurren alrededor de las untildeas y aparecen

transitoriamente durante el curso de una fase de actividad de la enfermedad

Vasculitis maacutes persistentes pueden conducir a uacutelceras que son muy dolorosas

y auacuten a gangrena con necrosis alrededor de los maleacuteolos Es una caracteriacutestica

de gravedad de la enfermedad

10

Manifestaciones cliacutenicas

La AR es una enfermedad sisteacutemica que se caracteriza por siacutentomas

constitucionales y manifestaciones articulares y extraarticulares Aunque los

articulares son los maacutes prominentes no son necesariamente los primeros en

aparecer o los maacutes manifiestos

Aproximadamente 23 partes de los pacientes comienza de forma gradual con

fatiga anorexia debilidad generalizada y siacutentomas musculoesqueleacuteticos vagos

hasta que se hace evidente la sinovitis Este periacuteodo puede durar semanas o

meses Los siacutentomas especiacuteficos comienzan en forma gradual con afectacioacuten

poliarticular (manos muntildeecas rodillas y pies y por lo general simeacutetrica) En

aproximadamente el 10 el comienzo es maacutes agudo y cursa con la aparicioacuten

raacutepida de una poliartritis que se suele acompantildear de fiebre linfaadenopatiacuteas y

esplenomegalia En 13 parte los siacutentomas pueden estar limitados inicialmente

en una o varias articulaciones Por lo general simeacutetrico aunque el patroacuten

asimeacutetrico tambieacuten puede presentarse

El diagnostico es fundamentalmente cliacutenico sus caracteriacutesticas son poliartritis

lenta progresiva con tendencia a la simetriacutea rigidez matinal edema articular

fusiforme en etapas iniciales desarrollo subsecuente de deformidades tiacutepicas

noacutedulos subcutaacuteneos y FR positivo

11

Criterios revisados en 1987 para la clasificacioacuten de la

Artritis Reumatoidea

1 Liacuteneas baacutesicas para la clasificacioacuten

a) se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un

paciente como afectado de artritis reumatoidea

b) los pacientes con dos o mas diagnoacutesticos cliacutenicos no quedan

excluidos

2 Criterios

a) rigidez matutina que dura una hora antes de que se alcance la

mejoriacutea funcional maacutexima

b) artritis de tres o maacutes aacutereas articulares observadas simultaacuteneamente

por un meacutedico con tumefaccioacuten de partes blandas o derrame

articular no solamente sobre aacutereas con hipertrofia oacutesea Las

catorce aacutereas articulares que se pueden afectar son interfalaacutengica

proximal metacarpofalaacutengica muntildeeca codo rodilla tobillo y

metatarsofalaacutengica

c) Artritis de las articulaciones de la mano

12

d) Artritis simeacutetrica afectacioacuten simultaacutenea de las mismas aacutereas

articulares en ambos lados del cuerpo

e) Noacutedulos reumatoideos noacutedulos subcutaacuteneos sobre las prominencias

oacuteseas superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares

observados por un meacutedico

f) Factor reumatoideo seacuterico demostracioacuten de concentraciones seacutericas

anoacutemalas de factor reumatoideo por cualquier meacutetodo con el que el

resultado haya sido positivo en menos del 5 de personas de

control normales

g) Alteraciones radioloacutegicas alteraciones tiacutepicas de AR en radiografiacuteas

posteroanteriores de radio y muntildeeca como erosiones o

descalcificacioacuten oacutesea inequiacutevoca localizadas en las zonas

adyacentes a las articulaciones afectadas

Los criterios de la a-d deben estar presentes durante al menos seis

semanas Los criterios de la b-e deben ser observados por un

meacutedico

Tratamiento

Objetivos del tratamiento

El principal objetivo es lograr la remisioacuten total de la enfermedad situacioacuten poco

probable en pacientes con AR

No obstante podemos decir que se ha logrado cuando ha desaparecido ella

1048766 Dolor articular de origen inflamatorio

1048766 Rigidez matinal

1048766 Fatiga

1048766 Sinovitis en el examen fiacutesico

1048766 Progresioacuten del dantildeo radioloacutegico

1048766 Elevacioacuten de la VES o PCR

13

Si la remisioacuten completa no se alcanza los objetivos del manejo terapeacuteutico seraacute

el control de la actividad de la enfermedad aliviar el dolor mantener la funcioacuten

para las actividades de la vida diaria y el trabajo y maximizar la calidad de vida

Es difiacutecil y controvertido debido a que todaviacutea se desconoce la etiologiacutea de la

enfermedad y tambieacuten el mecanismo de accioacuten de algunos faacutermacos utilizados

su tratamiento es empiacuterico Ninguna de las intervenciones tiene caraacutecter

curativo siacute paliativo

Son muy importantes las medidas generales de educacioacuten reposo adecuado

terapia fiacutesica y terapia ocupacional A todos los enfermos con AR se les debe

aconsejar para que alternen periacuteodos de reposo (de modo de disminuir la

inflamacioacuten debida a estreacutes mecaacutenico) con periacuteodos de actividad articular (para

mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular) Hay que

individualizar cada paciente para indicar feacuterulas de reposo en la muntildeeca

bastones muletas o aparatos ortopeacutedicos de apoyo Existe consenso general

acerca de que la progresioacuten radioloacutegica con destruccioacuten gradual del cartiacutelago y

del hueso que conduce a deformacioacuten articular ocurre invariablemente en la

mayoriacutea de los pacientes Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR

sentildealan una declinacioacuten progresiva de la capacidad funcional a lo largo del

tiempo Este curso es poco influido por el tratamiento farmacoloacutegico a menos

que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumaacuteticas Esta situacioacuten

exige que en la AR se establezca el diagnoacutestico correcto raacutepido para iniciar un

tratamiento oportuno En otro grupo de enfermos no ocurre esta destruccioacuten

articular pero desgraciadamente no es lo maacutes comuacuten

El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los uacuteltimos 15 antildeos

El comienzo gradual o insidioso es maacutes frecuente que el comienzo brusco Sobre

el curso de la AR alrededor del 20 de los pacientes tendraacute un curso

monociacuteclico y la AR disminuiraacute en unos 2 antildeos El otro 80 va a tener un curso

policiacuteclico o progresivo

El porvenir para los 2 tipos de comienzo es similar La AR es una de las causas

de invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilacioacuten por

enfermedad En un estudio reciente se encontroacute que el porvenir de un paciente

14

con AR despueacutes de 12 antildeos de enfermedad era que el 20 habiacutea mantenido su

capacidad funcional y un 80 estaba parcialmente incapacitado (en un 12 a

16 esta invalidez seraacute total) Otro estudio demostroacute que la expectativa de

vida se acorta en 7 antildeos para los hombres y en 3 antildeos para las mujeres Los

factores que contribuyen al mal pronoacutestico vital son la presencia de

manifestaciones extra-articulares de la AR las infecciones y las complicaciones

de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios

no esteroidales (AINEs)

Las caracteriacutesticas de la enfermedad en los periacuteodos de actividad son rigidez

matutina que dura 15 minutos o maacutes fatiga y malestar general una poliartritis

con dolor articular y al examen fiacutesico la palpacioacuten de las articulaciones

dolorosas o sensibles que muestra una hinchazoacuten articular que es blanda al ser

tocada o con edema de las vainas tendinosas o ambas La VES y la PCR suelen

elevarse en los periacuteodos de inflamacioacuten

Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisioacuten si durante 3

meses no ha tenido hinchazoacuten articular dolorosa si tiene una rigidez matutina

que dura menos de 15 minutos no hay inflamacioacuten con sinovitis al examen

fiacutesico y la VES es menor de 30 mmhora

Tratamiento no farmacoloacutegico

Educacioacuten

Es muy importante la educacioacuten del paciente y de los familiares Se debe hacer una

explicacioacuten amplia de la naturaleza de la enfermedad sus manifestaciones cliacutenicas

diferentes formas posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontaacuteneas y

diferentes modalidades terapeacuteuticas

Dieta

15

En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con

deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de

disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso

Reposo

Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las

fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco

llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de

trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con

engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de

disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad

Medicina fiacutesica

Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la

deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas

de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo

del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas

huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran

ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar

y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El

paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido

de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar

con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se

pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de

aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente

durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una

articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida

Tratamiento farmacoloacutegico

El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los

enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de

instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el

16

diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida

Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la

probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la

iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la

enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar

con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor

reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados

Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente

contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya

mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la

posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en

todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta

probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de

clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en

cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el

Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME

Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un

tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las

unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de

comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los

pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el

diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se

considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben

remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes

tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de

reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el

Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis

precoz

17

Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)

Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes

eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser

mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la

inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra

variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el

contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)

Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por

ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los

antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por

completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de

enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El

bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos

antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los

menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos

hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan

importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y

retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con

insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en

tratamientos croacutenicos1

La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas

con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno

2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno

300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas

Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son

trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de

preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa

Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma

o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad

18

Corticoesteroides (CS)

Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente

75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico

y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los

CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la

membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos

Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso

que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo

confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de

efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis

ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea

aterosclerosis temprana

Las indicaciones principales son

-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha

respondido a las medidas usuales

-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)

-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)

-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)

-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa

-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante

iritis etc

-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)

La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en

-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un

raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los

tres meses

19

-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma

generalizada

-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad

Antirreumaacuteticos (DARME)

Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la

artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la

AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de

accioacuten

Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta

muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten

requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga

muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay

que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por

lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad

de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia

Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la

hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis

que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre

pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada

Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer

esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el

MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes

recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas

(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se

indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento

combinado

20

Agentes antimalaacutericos

Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida

media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan

en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del

tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen

indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la

toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg

kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso

ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la

retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten

por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la

cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de

retinopatiacutea se suspende el tratamiento

Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las

respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y

protegeriacutea al cartiacutelago in vitro

Sales de Oro

Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos

veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La

tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el

tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g

21

(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido

respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis

reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se

usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la

aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima

Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor

metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o

trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder

otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la

nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la

frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un

cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)

semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes

hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y

proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera

revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten

siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR

Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el

oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos

y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por

mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los

macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B

Metotrexate (MTX)

Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten

raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es

un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se

usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la

del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se

indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite

disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en

una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y

seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral

22

intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en

estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En

general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son

contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal

preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres

condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay

que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que

deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones

potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX

Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro

diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con

aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con

elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga

la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia

macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea

que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes

frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces

se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los

pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por

virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y

parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el

adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten

Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la

aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina

seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato

sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN

reduce los receptores solubles de IL-2

Leflunomida

Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica

es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea

alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad

23

Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la

enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la

leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP

y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten

activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de

nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas

ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del

proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que

inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los

linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de

citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las

inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2

y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio

La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas

intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que

bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el

metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena

tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la

droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo

tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por

la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y

un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd

durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en

el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de

carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea

de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios

despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia

La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en

edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para

mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten

meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara

embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la

24

leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina

(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al

metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten

enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la

administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que

decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro

para el embarazo

Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con

la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero

de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el

estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un

mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en

lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida

puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad

reumatoidea

Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal

(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)

Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia

reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de

enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de

pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a

resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del

tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante

pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para

ese oacutergano

El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados

estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin

embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La

leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones

con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y

bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al

metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe

25

entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral

efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de

metotrexato

Sulfasalazina

Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el

placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis

reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1

Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios

que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR

Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la

lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX

cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto

adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo

naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia

alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)

en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-

amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria

e inhibe la angiogeacutenesis

Azatioprina

Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes

han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es

mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares

graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades

del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que

tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores

de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la

diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la

droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se

asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de

tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los

26

sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina

metiltransferasa

Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis

de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una

droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias

Ciclosporina

Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el

tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su

absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su

absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un

nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES

simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la

funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la

droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se

usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no

tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con

ciclosporina

Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la

siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de

ayuda

Ciclofosfamida

La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada

se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10

horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto

inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga

demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus

eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten

de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y

en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras

situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema

nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en

27

esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor

de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que

permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y

posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos

intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g

metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos

adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea

inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes

habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad

menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un

potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de

linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de

haber discontinuado la droga

Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte

celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten

28

DARME- Terapia combinada

Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de

las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo

dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la

indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la

sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la

asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de

lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor

eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que

mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4

Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien

administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al

lograr el efecto deseado

Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son

1048766 MTX + hidroxicloroquina

1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina

1048766 MTX + ciclosporina

1048766 MTX + leflunomida

1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra

29

Agentes Bioloacutegicos

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el

etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces

por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la

extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con

metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten

local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son

esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa

en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico

similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es

antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc

cada 14 diacuteas

Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que

se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los

enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas

inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de

proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de

receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1

humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab

es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta

afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica

Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis

reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los

macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos

mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de

superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos

macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de

30

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

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44

anticuerpos contra colaacutegeno tipo I II IX y XI anti-SS-A anti-SS-B anti-histonas

anti-queratina y anti-HnRNP

Tanto en el suero como en el liacutequido sinovial se han encontrado complejos

inmunes los que juegan un papel importante en la activacioacuten y perpetuacioacuten de

la respuesta inflamatoria a nivel sinovial y vascular

Patologiacutea

Las tres caracteriacutesticas patoloacutegicas principales de la AR son

1) Serositis

a - Sinovitis de las articulaciones vainas tendiacuteneas y bursas

b - Serositis de la pleura y del pericardio

2) Noacutedulos subcutaacuteneos

3) Vasculitis

Sin embargo ninguno es patognomoacutenico de la Artritis reumatoidea

Los cambios patoloacutegicos precoces de la articulacioacuten en la AR son

Dantildeo microvascular asociado con angiogeacutenesis y con proliferacioacuten

de las ceacutelulas de la membrana sinovial (la que normalmente es una

capa de una a tres ceacutelulas de espesor) que llega a ser de 6 o 7

capas de ceacutelulas Los eventos celulares iniciales asociados con dantildeo

de ceacutelulas endoteliales incluyen actividad fagociacutetica de las ceacutelulas

sinoviales MN y PMN

Infiltracioacuten de la sinovial por linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas edema

ingurgitacioacuten venosa obstruccioacuten capilar

La membrana sinovial se encuentra engrosada por la gran

proliferacioacuten de los sinoviocitos edematosa con infiltracioacuten por

ceacutelulas linfoplasmocitarias que en etapas maacutes tardiacuteas de la

enfermedad puede constituir verdaderos noacutedulos linfaacuteticos con

centros germinativos en el estroma subsinovial La mayoriacutea de los

linfocitos son T Hay tambieacuten muchas ceacutelulas plasmaacuteticas que

producen localmente Ig y FR del tipo IgG (IgG contra IgG en suero

es maacutes comuacuten IgM contra IgG) Estas Ig de siacutentesis local se pueden

9

autoasociar o reaccionar con componentes del colaacutegeno fracciones

de cartiacutelago derivados de fibrina IgG o con aacutecidos nucleicos Como

resultado se forman complejos inmunes (CI) los que gatillan la

cascada del complemento en el espacio extracelular de la

articulacioacuten como el fluido sinovial En el liacutequido sinovial de la AR el

complemento se encuentra disminuiacutedo y se produce fagocitosis de

los CI por PMN con una liberacioacuten de enzimas proteoliacuteticas radicales

de oxiacutegeno y de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico

Este proceso inflamatorio dantildea a la sinovial cartiacutelago hueso ligamentos y

tendones

Las enzimas colagenasas derivadas de los PMN y ceacutelulas sinoviales

reumatoiacutedeas contribuyen a la destruccioacuten del tejido

El PANNUS REUMATOIacuteDEO es un tejido de granulacioacuten vascular compuesto por

ceacutelulas sinoviales proliferadas pequentildeos vasos sanguiacuteneos proteiacutenas

estructurales proteoglicanos y ceacutelulas inflamatorias El pannus causa

destruccioacuten (erosioacuten) del tejido articular situado en la zona de unioacuten entre la

membrana sinovial y el cartiacutelago En etapas finales el pannus puede originar

tejido fibroso u oacuteseo ocasionando anquilosis definitiva

Los Noacutedulos subcutaacuteneos estaacuten presentes en el 25 a 30 de los enfermos

Son granulomas en los tejidos subcutaacuteneos y en los tendones rara vez en

viacutesceras como el corazoacuten o pulmoacuten En la histologiacutea hay un aacuterea central de

necrosis rodeada por ceacutelulas MN los macroacutefagos se alinean en empalizada y

hay una capa externa de tejido fibroso con linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas

La Vasculitis se observa en 8 a 10 de los enfermos La inflamacioacuten de los

pequentildeos vasos sanguiacuteneos puede producir variadas manifestaciones cliacutenicas

Las lesiones maacutes comunes ocurren alrededor de las untildeas y aparecen

transitoriamente durante el curso de una fase de actividad de la enfermedad

Vasculitis maacutes persistentes pueden conducir a uacutelceras que son muy dolorosas

y auacuten a gangrena con necrosis alrededor de los maleacuteolos Es una caracteriacutestica

de gravedad de la enfermedad

10

Manifestaciones cliacutenicas

La AR es una enfermedad sisteacutemica que se caracteriza por siacutentomas

constitucionales y manifestaciones articulares y extraarticulares Aunque los

articulares son los maacutes prominentes no son necesariamente los primeros en

aparecer o los maacutes manifiestos

Aproximadamente 23 partes de los pacientes comienza de forma gradual con

fatiga anorexia debilidad generalizada y siacutentomas musculoesqueleacuteticos vagos

hasta que se hace evidente la sinovitis Este periacuteodo puede durar semanas o

meses Los siacutentomas especiacuteficos comienzan en forma gradual con afectacioacuten

poliarticular (manos muntildeecas rodillas y pies y por lo general simeacutetrica) En

aproximadamente el 10 el comienzo es maacutes agudo y cursa con la aparicioacuten

raacutepida de una poliartritis que se suele acompantildear de fiebre linfaadenopatiacuteas y

esplenomegalia En 13 parte los siacutentomas pueden estar limitados inicialmente

en una o varias articulaciones Por lo general simeacutetrico aunque el patroacuten

asimeacutetrico tambieacuten puede presentarse

El diagnostico es fundamentalmente cliacutenico sus caracteriacutesticas son poliartritis

lenta progresiva con tendencia a la simetriacutea rigidez matinal edema articular

fusiforme en etapas iniciales desarrollo subsecuente de deformidades tiacutepicas

noacutedulos subcutaacuteneos y FR positivo

11

Criterios revisados en 1987 para la clasificacioacuten de la

Artritis Reumatoidea

1 Liacuteneas baacutesicas para la clasificacioacuten

a) se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un

paciente como afectado de artritis reumatoidea

b) los pacientes con dos o mas diagnoacutesticos cliacutenicos no quedan

excluidos

2 Criterios

a) rigidez matutina que dura una hora antes de que se alcance la

mejoriacutea funcional maacutexima

b) artritis de tres o maacutes aacutereas articulares observadas simultaacuteneamente

por un meacutedico con tumefaccioacuten de partes blandas o derrame

articular no solamente sobre aacutereas con hipertrofia oacutesea Las

catorce aacutereas articulares que se pueden afectar son interfalaacutengica

proximal metacarpofalaacutengica muntildeeca codo rodilla tobillo y

metatarsofalaacutengica

c) Artritis de las articulaciones de la mano

12

d) Artritis simeacutetrica afectacioacuten simultaacutenea de las mismas aacutereas

articulares en ambos lados del cuerpo

e) Noacutedulos reumatoideos noacutedulos subcutaacuteneos sobre las prominencias

oacuteseas superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares

observados por un meacutedico

f) Factor reumatoideo seacuterico demostracioacuten de concentraciones seacutericas

anoacutemalas de factor reumatoideo por cualquier meacutetodo con el que el

resultado haya sido positivo en menos del 5 de personas de

control normales

g) Alteraciones radioloacutegicas alteraciones tiacutepicas de AR en radiografiacuteas

posteroanteriores de radio y muntildeeca como erosiones o

descalcificacioacuten oacutesea inequiacutevoca localizadas en las zonas

adyacentes a las articulaciones afectadas

Los criterios de la a-d deben estar presentes durante al menos seis

semanas Los criterios de la b-e deben ser observados por un

meacutedico

Tratamiento

Objetivos del tratamiento

El principal objetivo es lograr la remisioacuten total de la enfermedad situacioacuten poco

probable en pacientes con AR

No obstante podemos decir que se ha logrado cuando ha desaparecido ella

1048766 Dolor articular de origen inflamatorio

1048766 Rigidez matinal

1048766 Fatiga

1048766 Sinovitis en el examen fiacutesico

1048766 Progresioacuten del dantildeo radioloacutegico

1048766 Elevacioacuten de la VES o PCR

13

Si la remisioacuten completa no se alcanza los objetivos del manejo terapeacuteutico seraacute

el control de la actividad de la enfermedad aliviar el dolor mantener la funcioacuten

para las actividades de la vida diaria y el trabajo y maximizar la calidad de vida

Es difiacutecil y controvertido debido a que todaviacutea se desconoce la etiologiacutea de la

enfermedad y tambieacuten el mecanismo de accioacuten de algunos faacutermacos utilizados

su tratamiento es empiacuterico Ninguna de las intervenciones tiene caraacutecter

curativo siacute paliativo

Son muy importantes las medidas generales de educacioacuten reposo adecuado

terapia fiacutesica y terapia ocupacional A todos los enfermos con AR se les debe

aconsejar para que alternen periacuteodos de reposo (de modo de disminuir la

inflamacioacuten debida a estreacutes mecaacutenico) con periacuteodos de actividad articular (para

mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular) Hay que

individualizar cada paciente para indicar feacuterulas de reposo en la muntildeeca

bastones muletas o aparatos ortopeacutedicos de apoyo Existe consenso general

acerca de que la progresioacuten radioloacutegica con destruccioacuten gradual del cartiacutelago y

del hueso que conduce a deformacioacuten articular ocurre invariablemente en la

mayoriacutea de los pacientes Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR

sentildealan una declinacioacuten progresiva de la capacidad funcional a lo largo del

tiempo Este curso es poco influido por el tratamiento farmacoloacutegico a menos

que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumaacuteticas Esta situacioacuten

exige que en la AR se establezca el diagnoacutestico correcto raacutepido para iniciar un

tratamiento oportuno En otro grupo de enfermos no ocurre esta destruccioacuten

articular pero desgraciadamente no es lo maacutes comuacuten

El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los uacuteltimos 15 antildeos

El comienzo gradual o insidioso es maacutes frecuente que el comienzo brusco Sobre

el curso de la AR alrededor del 20 de los pacientes tendraacute un curso

monociacuteclico y la AR disminuiraacute en unos 2 antildeos El otro 80 va a tener un curso

policiacuteclico o progresivo

El porvenir para los 2 tipos de comienzo es similar La AR es una de las causas

de invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilacioacuten por

enfermedad En un estudio reciente se encontroacute que el porvenir de un paciente

14

con AR despueacutes de 12 antildeos de enfermedad era que el 20 habiacutea mantenido su

capacidad funcional y un 80 estaba parcialmente incapacitado (en un 12 a

16 esta invalidez seraacute total) Otro estudio demostroacute que la expectativa de

vida se acorta en 7 antildeos para los hombres y en 3 antildeos para las mujeres Los

factores que contribuyen al mal pronoacutestico vital son la presencia de

manifestaciones extra-articulares de la AR las infecciones y las complicaciones

de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios

no esteroidales (AINEs)

Las caracteriacutesticas de la enfermedad en los periacuteodos de actividad son rigidez

matutina que dura 15 minutos o maacutes fatiga y malestar general una poliartritis

con dolor articular y al examen fiacutesico la palpacioacuten de las articulaciones

dolorosas o sensibles que muestra una hinchazoacuten articular que es blanda al ser

tocada o con edema de las vainas tendinosas o ambas La VES y la PCR suelen

elevarse en los periacuteodos de inflamacioacuten

Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisioacuten si durante 3

meses no ha tenido hinchazoacuten articular dolorosa si tiene una rigidez matutina

que dura menos de 15 minutos no hay inflamacioacuten con sinovitis al examen

fiacutesico y la VES es menor de 30 mmhora

Tratamiento no farmacoloacutegico

Educacioacuten

Es muy importante la educacioacuten del paciente y de los familiares Se debe hacer una

explicacioacuten amplia de la naturaleza de la enfermedad sus manifestaciones cliacutenicas

diferentes formas posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontaacuteneas y

diferentes modalidades terapeacuteuticas

Dieta

15

En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con

deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de

disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso

Reposo

Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las

fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco

llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de

trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con

engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de

disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad

Medicina fiacutesica

Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la

deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas

de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo

del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas

huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran

ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar

y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El

paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido

de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar

con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se

pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de

aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente

durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una

articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida

Tratamiento farmacoloacutegico

El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los

enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de

instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el

16

diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida

Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la

probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la

iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la

enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar

con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor

reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados

Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente

contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya

mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la

posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en

todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta

probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de

clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en

cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el

Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME

Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un

tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las

unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de

comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los

pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el

diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se

considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben

remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes

tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de

reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el

Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis

precoz

17

Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)

Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes

eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser

mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la

inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra

variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el

contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)

Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por

ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los

antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por

completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de

enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El

bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos

antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los

menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos

hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan

importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y

retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con

insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en

tratamientos croacutenicos1

La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas

con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno

2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno

300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas

Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son

trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de

preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa

Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma

o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad

18

Corticoesteroides (CS)

Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente

75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico

y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los

CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la

membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos

Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso

que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo

confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de

efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis

ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea

aterosclerosis temprana

Las indicaciones principales son

-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha

respondido a las medidas usuales

-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)

-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)

-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)

-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa

-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante

iritis etc

-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)

La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en

-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un

raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los

tres meses

19

-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma

generalizada

-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad

Antirreumaacuteticos (DARME)

Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la

artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la

AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de

accioacuten

Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta

muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten

requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga

muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay

que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por

lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad

de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia

Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la

hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis

que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre

pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada

Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer

esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el

MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes

recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas

(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se

indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento

combinado

20

Agentes antimalaacutericos

Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida

media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan

en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del

tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen

indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la

toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg

kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso

ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la

retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten

por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la

cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de

retinopatiacutea se suspende el tratamiento

Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las

respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y

protegeriacutea al cartiacutelago in vitro

Sales de Oro

Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos

veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La

tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el

tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g

21

(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido

respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis

reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se

usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la

aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima

Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor

metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o

trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder

otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la

nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la

frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un

cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)

semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes

hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y

proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera

revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten

siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR

Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el

oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos

y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por

mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los

macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B

Metotrexate (MTX)

Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten

raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es

un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se

usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la

del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se

indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite

disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en

una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y

seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral

22

intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en

estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En

general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son

contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal

preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres

condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay

que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que

deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones

potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX

Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro

diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con

aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con

elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga

la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia

macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea

que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes

frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces

se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los

pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por

virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y

parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el

adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten

Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la

aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina

seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato

sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN

reduce los receptores solubles de IL-2

Leflunomida

Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica

es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea

alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad

23

Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la

enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la

leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP

y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten

activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de

nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas

ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del

proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que

inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los

linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de

citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las

inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2

y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio

La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas

intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que

bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el

metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena

tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la

droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo

tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por

la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y

un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd

durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en

el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de

carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea

de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios

despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia

La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en

edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para

mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten

meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara

embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la

24

leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina

(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al

metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten

enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la

administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que

decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro

para el embarazo

Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con

la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero

de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el

estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un

mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en

lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida

puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad

reumatoidea

Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal

(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)

Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia

reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de

enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de

pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a

resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del

tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante

pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para

ese oacutergano

El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados

estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin

embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La

leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones

con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y

bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al

metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe

25

entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral

efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de

metotrexato

Sulfasalazina

Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el

placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis

reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1

Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios

que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR

Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la

lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX

cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto

adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo

naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia

alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)

en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-

amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria

e inhibe la angiogeacutenesis

Azatioprina

Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes

han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es

mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares

graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades

del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que

tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores

de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la

diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la

droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se

asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de

tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los

26

sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina

metiltransferasa

Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis

de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una

droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias

Ciclosporina

Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el

tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su

absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su

absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un

nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES

simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la

funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la

droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se

usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no

tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con

ciclosporina

Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la

siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de

ayuda

Ciclofosfamida

La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada

se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10

horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto

inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga

demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus

eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten

de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y

en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras

situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema

nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en

27

esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor

de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que

permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y

posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos

intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g

metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos

adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea

inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes

habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad

menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un

potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de

linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de

haber discontinuado la droga

Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte

celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten

28

DARME- Terapia combinada

Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de

las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo

dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la

indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la

sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la

asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de

lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor

eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que

mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4

Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien

administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al

lograr el efecto deseado

Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son

1048766 MTX + hidroxicloroquina

1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina

1048766 MTX + ciclosporina

1048766 MTX + leflunomida

1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra

29

Agentes Bioloacutegicos

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el

etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces

por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la

extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con

metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten

local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son

esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa

en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico

similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es

antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc

cada 14 diacuteas

Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que

se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los

enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas

inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de

proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de

receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1

humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab

es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta

afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica

Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis

reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los

macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos

mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de

superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos

macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de

30

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

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44

autoasociar o reaccionar con componentes del colaacutegeno fracciones

de cartiacutelago derivados de fibrina IgG o con aacutecidos nucleicos Como

resultado se forman complejos inmunes (CI) los que gatillan la

cascada del complemento en el espacio extracelular de la

articulacioacuten como el fluido sinovial En el liacutequido sinovial de la AR el

complemento se encuentra disminuiacutedo y se produce fagocitosis de

los CI por PMN con una liberacioacuten de enzimas proteoliacuteticas radicales

de oxiacutegeno y de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico

Este proceso inflamatorio dantildea a la sinovial cartiacutelago hueso ligamentos y

tendones

Las enzimas colagenasas derivadas de los PMN y ceacutelulas sinoviales

reumatoiacutedeas contribuyen a la destruccioacuten del tejido

El PANNUS REUMATOIacuteDEO es un tejido de granulacioacuten vascular compuesto por

ceacutelulas sinoviales proliferadas pequentildeos vasos sanguiacuteneos proteiacutenas

estructurales proteoglicanos y ceacutelulas inflamatorias El pannus causa

destruccioacuten (erosioacuten) del tejido articular situado en la zona de unioacuten entre la

membrana sinovial y el cartiacutelago En etapas finales el pannus puede originar

tejido fibroso u oacuteseo ocasionando anquilosis definitiva

Los Noacutedulos subcutaacuteneos estaacuten presentes en el 25 a 30 de los enfermos

Son granulomas en los tejidos subcutaacuteneos y en los tendones rara vez en

viacutesceras como el corazoacuten o pulmoacuten En la histologiacutea hay un aacuterea central de

necrosis rodeada por ceacutelulas MN los macroacutefagos se alinean en empalizada y

hay una capa externa de tejido fibroso con linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas

La Vasculitis se observa en 8 a 10 de los enfermos La inflamacioacuten de los

pequentildeos vasos sanguiacuteneos puede producir variadas manifestaciones cliacutenicas

Las lesiones maacutes comunes ocurren alrededor de las untildeas y aparecen

transitoriamente durante el curso de una fase de actividad de la enfermedad

Vasculitis maacutes persistentes pueden conducir a uacutelceras que son muy dolorosas

y auacuten a gangrena con necrosis alrededor de los maleacuteolos Es una caracteriacutestica

de gravedad de la enfermedad

10

Manifestaciones cliacutenicas

La AR es una enfermedad sisteacutemica que se caracteriza por siacutentomas

constitucionales y manifestaciones articulares y extraarticulares Aunque los

articulares son los maacutes prominentes no son necesariamente los primeros en

aparecer o los maacutes manifiestos

Aproximadamente 23 partes de los pacientes comienza de forma gradual con

fatiga anorexia debilidad generalizada y siacutentomas musculoesqueleacuteticos vagos

hasta que se hace evidente la sinovitis Este periacuteodo puede durar semanas o

meses Los siacutentomas especiacuteficos comienzan en forma gradual con afectacioacuten

poliarticular (manos muntildeecas rodillas y pies y por lo general simeacutetrica) En

aproximadamente el 10 el comienzo es maacutes agudo y cursa con la aparicioacuten

raacutepida de una poliartritis que se suele acompantildear de fiebre linfaadenopatiacuteas y

esplenomegalia En 13 parte los siacutentomas pueden estar limitados inicialmente

en una o varias articulaciones Por lo general simeacutetrico aunque el patroacuten

asimeacutetrico tambieacuten puede presentarse

El diagnostico es fundamentalmente cliacutenico sus caracteriacutesticas son poliartritis

lenta progresiva con tendencia a la simetriacutea rigidez matinal edema articular

fusiforme en etapas iniciales desarrollo subsecuente de deformidades tiacutepicas

noacutedulos subcutaacuteneos y FR positivo

11

Criterios revisados en 1987 para la clasificacioacuten de la

Artritis Reumatoidea

1 Liacuteneas baacutesicas para la clasificacioacuten

a) se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un

paciente como afectado de artritis reumatoidea

b) los pacientes con dos o mas diagnoacutesticos cliacutenicos no quedan

excluidos

2 Criterios

a) rigidez matutina que dura una hora antes de que se alcance la

mejoriacutea funcional maacutexima

b) artritis de tres o maacutes aacutereas articulares observadas simultaacuteneamente

por un meacutedico con tumefaccioacuten de partes blandas o derrame

articular no solamente sobre aacutereas con hipertrofia oacutesea Las

catorce aacutereas articulares que se pueden afectar son interfalaacutengica

proximal metacarpofalaacutengica muntildeeca codo rodilla tobillo y

metatarsofalaacutengica

c) Artritis de las articulaciones de la mano

12

d) Artritis simeacutetrica afectacioacuten simultaacutenea de las mismas aacutereas

articulares en ambos lados del cuerpo

e) Noacutedulos reumatoideos noacutedulos subcutaacuteneos sobre las prominencias

oacuteseas superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares

observados por un meacutedico

f) Factor reumatoideo seacuterico demostracioacuten de concentraciones seacutericas

anoacutemalas de factor reumatoideo por cualquier meacutetodo con el que el

resultado haya sido positivo en menos del 5 de personas de

control normales

g) Alteraciones radioloacutegicas alteraciones tiacutepicas de AR en radiografiacuteas

posteroanteriores de radio y muntildeeca como erosiones o

descalcificacioacuten oacutesea inequiacutevoca localizadas en las zonas

adyacentes a las articulaciones afectadas

Los criterios de la a-d deben estar presentes durante al menos seis

semanas Los criterios de la b-e deben ser observados por un

meacutedico

Tratamiento

Objetivos del tratamiento

El principal objetivo es lograr la remisioacuten total de la enfermedad situacioacuten poco

probable en pacientes con AR

No obstante podemos decir que se ha logrado cuando ha desaparecido ella

1048766 Dolor articular de origen inflamatorio

1048766 Rigidez matinal

1048766 Fatiga

1048766 Sinovitis en el examen fiacutesico

1048766 Progresioacuten del dantildeo radioloacutegico

1048766 Elevacioacuten de la VES o PCR

13

Si la remisioacuten completa no se alcanza los objetivos del manejo terapeacuteutico seraacute

el control de la actividad de la enfermedad aliviar el dolor mantener la funcioacuten

para las actividades de la vida diaria y el trabajo y maximizar la calidad de vida

Es difiacutecil y controvertido debido a que todaviacutea se desconoce la etiologiacutea de la

enfermedad y tambieacuten el mecanismo de accioacuten de algunos faacutermacos utilizados

su tratamiento es empiacuterico Ninguna de las intervenciones tiene caraacutecter

curativo siacute paliativo

Son muy importantes las medidas generales de educacioacuten reposo adecuado

terapia fiacutesica y terapia ocupacional A todos los enfermos con AR se les debe

aconsejar para que alternen periacuteodos de reposo (de modo de disminuir la

inflamacioacuten debida a estreacutes mecaacutenico) con periacuteodos de actividad articular (para

mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular) Hay que

individualizar cada paciente para indicar feacuterulas de reposo en la muntildeeca

bastones muletas o aparatos ortopeacutedicos de apoyo Existe consenso general

acerca de que la progresioacuten radioloacutegica con destruccioacuten gradual del cartiacutelago y

del hueso que conduce a deformacioacuten articular ocurre invariablemente en la

mayoriacutea de los pacientes Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR

sentildealan una declinacioacuten progresiva de la capacidad funcional a lo largo del

tiempo Este curso es poco influido por el tratamiento farmacoloacutegico a menos

que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumaacuteticas Esta situacioacuten

exige que en la AR se establezca el diagnoacutestico correcto raacutepido para iniciar un

tratamiento oportuno En otro grupo de enfermos no ocurre esta destruccioacuten

articular pero desgraciadamente no es lo maacutes comuacuten

El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los uacuteltimos 15 antildeos

El comienzo gradual o insidioso es maacutes frecuente que el comienzo brusco Sobre

el curso de la AR alrededor del 20 de los pacientes tendraacute un curso

monociacuteclico y la AR disminuiraacute en unos 2 antildeos El otro 80 va a tener un curso

policiacuteclico o progresivo

El porvenir para los 2 tipos de comienzo es similar La AR es una de las causas

de invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilacioacuten por

enfermedad En un estudio reciente se encontroacute que el porvenir de un paciente

14

con AR despueacutes de 12 antildeos de enfermedad era que el 20 habiacutea mantenido su

capacidad funcional y un 80 estaba parcialmente incapacitado (en un 12 a

16 esta invalidez seraacute total) Otro estudio demostroacute que la expectativa de

vida se acorta en 7 antildeos para los hombres y en 3 antildeos para las mujeres Los

factores que contribuyen al mal pronoacutestico vital son la presencia de

manifestaciones extra-articulares de la AR las infecciones y las complicaciones

de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios

no esteroidales (AINEs)

Las caracteriacutesticas de la enfermedad en los periacuteodos de actividad son rigidez

matutina que dura 15 minutos o maacutes fatiga y malestar general una poliartritis

con dolor articular y al examen fiacutesico la palpacioacuten de las articulaciones

dolorosas o sensibles que muestra una hinchazoacuten articular que es blanda al ser

tocada o con edema de las vainas tendinosas o ambas La VES y la PCR suelen

elevarse en los periacuteodos de inflamacioacuten

Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisioacuten si durante 3

meses no ha tenido hinchazoacuten articular dolorosa si tiene una rigidez matutina

que dura menos de 15 minutos no hay inflamacioacuten con sinovitis al examen

fiacutesico y la VES es menor de 30 mmhora

Tratamiento no farmacoloacutegico

Educacioacuten

Es muy importante la educacioacuten del paciente y de los familiares Se debe hacer una

explicacioacuten amplia de la naturaleza de la enfermedad sus manifestaciones cliacutenicas

diferentes formas posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontaacuteneas y

diferentes modalidades terapeacuteuticas

Dieta

15

En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con

deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de

disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso

Reposo

Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las

fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco

llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de

trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con

engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de

disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad

Medicina fiacutesica

Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la

deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas

de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo

del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas

huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran

ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar

y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El

paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido

de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar

con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se

pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de

aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente

durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una

articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida

Tratamiento farmacoloacutegico

El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los

enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de

instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el

16

diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida

Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la

probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la

iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la

enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar

con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor

reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados

Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente

contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya

mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la

posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en

todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta

probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de

clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en

cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el

Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME

Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un

tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las

unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de

comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los

pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el

diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se

considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben

remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes

tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de

reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el

Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis

precoz

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Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)

Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes

eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser

mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la

inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra

variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el

contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)

Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por

ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los

antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por

completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de

enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El

bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos

antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los

menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos

hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan

importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y

retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con

insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en

tratamientos croacutenicos1

La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas

con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno

2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno

300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas

Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son

trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de

preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa

Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma

o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad

18

Corticoesteroides (CS)

Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente

75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico

y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los

CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la

membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos

Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso

que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo

confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de

efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis

ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea

aterosclerosis temprana

Las indicaciones principales son

-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha

respondido a las medidas usuales

-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)

-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)

-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)

-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa

-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante

iritis etc

-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)

La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en

-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un

raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los

tres meses

19

-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma

generalizada

-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad

Antirreumaacuteticos (DARME)

Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la

artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la

AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de

accioacuten

Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta

muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten

requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga

muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay

que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por

lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad

de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia

Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la

hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis

que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre

pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada

Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer

esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el

MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes

recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas

(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se

indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento

combinado

20

Agentes antimalaacutericos

Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida

media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan

en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del

tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen

indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la

toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg

kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso

ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la

retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten

por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la

cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de

retinopatiacutea se suspende el tratamiento

Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las

respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y

protegeriacutea al cartiacutelago in vitro

Sales de Oro

Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos

veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La

tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el

tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g

21

(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido

respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis

reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se

usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la

aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima

Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor

metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o

trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder

otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la

nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la

frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un

cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)

semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes

hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y

proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera

revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten

siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR

Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el

oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos

y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por

mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los

macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B

Metotrexate (MTX)

Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten

raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es

un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se

usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la

del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se

indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite

disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en

una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y

seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral

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intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en

estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En

general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son

contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal

preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres

condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay

que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que

deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones

potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX

Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro

diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con

aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con

elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga

la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia

macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea

que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes

frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces

se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los

pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por

virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y

parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el

adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten

Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la

aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina

seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato

sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN

reduce los receptores solubles de IL-2

Leflunomida

Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica

es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea

alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad

23

Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la

enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la

leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP

y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten

activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de

nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas

ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del

proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que

inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los

linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de

citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las

inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2

y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio

La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas

intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que

bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el

metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena

tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la

droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo

tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por

la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y

un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd

durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en

el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de

carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea

de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios

despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia

La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en

edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para

mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten

meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara

embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la

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leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina

(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al

metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten

enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la

administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que

decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro

para el embarazo

Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con

la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero

de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el

estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un

mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en

lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida

puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad

reumatoidea

Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal

(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)

Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia

reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de

enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de

pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a

resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del

tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante

pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para

ese oacutergano

El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados

estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin

embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La

leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones

con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y

bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al

metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe

25

entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral

efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de

metotrexato

Sulfasalazina

Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el

placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis

reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1

Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios

que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR

Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la

lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX

cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto

adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo

naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia

alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)

en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-

amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria

e inhibe la angiogeacutenesis

Azatioprina

Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes

han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es

mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares

graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades

del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que

tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores

de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la

diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la

droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se

asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de

tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los

26

sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina

metiltransferasa

Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis

de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una

droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias

Ciclosporina

Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el

tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su

absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su

absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un

nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES

simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la

funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la

droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se

usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no

tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con

ciclosporina

Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la

siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de

ayuda

Ciclofosfamida

La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada

se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10

horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto

inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga

demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus

eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten

de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y

en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras

situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema

nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en

27

esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor

de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que

permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y

posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos

intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g

metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos

adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea

inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes

habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad

menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un

potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de

linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de

haber discontinuado la droga

Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte

celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten

28

DARME- Terapia combinada

Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de

las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo

dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la

indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la

sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la

asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de

lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor

eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que

mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4

Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien

administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al

lograr el efecto deseado

Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son

1048766 MTX + hidroxicloroquina

1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina

1048766 MTX + ciclosporina

1048766 MTX + leflunomida

1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra

29

Agentes Bioloacutegicos

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el

etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces

por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la

extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con

metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten

local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son

esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa

en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico

similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es

antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc

cada 14 diacuteas

Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que

se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los

enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas

inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de

proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de

receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1

humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab

es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta

afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica

Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis

reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los

macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos

mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de

superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos

macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de

30

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

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44

Manifestaciones cliacutenicas

La AR es una enfermedad sisteacutemica que se caracteriza por siacutentomas

constitucionales y manifestaciones articulares y extraarticulares Aunque los

articulares son los maacutes prominentes no son necesariamente los primeros en

aparecer o los maacutes manifiestos

Aproximadamente 23 partes de los pacientes comienza de forma gradual con

fatiga anorexia debilidad generalizada y siacutentomas musculoesqueleacuteticos vagos

hasta que se hace evidente la sinovitis Este periacuteodo puede durar semanas o

meses Los siacutentomas especiacuteficos comienzan en forma gradual con afectacioacuten

poliarticular (manos muntildeecas rodillas y pies y por lo general simeacutetrica) En

aproximadamente el 10 el comienzo es maacutes agudo y cursa con la aparicioacuten

raacutepida de una poliartritis que se suele acompantildear de fiebre linfaadenopatiacuteas y

esplenomegalia En 13 parte los siacutentomas pueden estar limitados inicialmente

en una o varias articulaciones Por lo general simeacutetrico aunque el patroacuten

asimeacutetrico tambieacuten puede presentarse

El diagnostico es fundamentalmente cliacutenico sus caracteriacutesticas son poliartritis

lenta progresiva con tendencia a la simetriacutea rigidez matinal edema articular

fusiforme en etapas iniciales desarrollo subsecuente de deformidades tiacutepicas

noacutedulos subcutaacuteneos y FR positivo

11

Criterios revisados en 1987 para la clasificacioacuten de la

Artritis Reumatoidea

1 Liacuteneas baacutesicas para la clasificacioacuten

a) se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un

paciente como afectado de artritis reumatoidea

b) los pacientes con dos o mas diagnoacutesticos cliacutenicos no quedan

excluidos

2 Criterios

a) rigidez matutina que dura una hora antes de que se alcance la

mejoriacutea funcional maacutexima

b) artritis de tres o maacutes aacutereas articulares observadas simultaacuteneamente

por un meacutedico con tumefaccioacuten de partes blandas o derrame

articular no solamente sobre aacutereas con hipertrofia oacutesea Las

catorce aacutereas articulares que se pueden afectar son interfalaacutengica

proximal metacarpofalaacutengica muntildeeca codo rodilla tobillo y

metatarsofalaacutengica

c) Artritis de las articulaciones de la mano

12

d) Artritis simeacutetrica afectacioacuten simultaacutenea de las mismas aacutereas

articulares en ambos lados del cuerpo

e) Noacutedulos reumatoideos noacutedulos subcutaacuteneos sobre las prominencias

oacuteseas superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares

observados por un meacutedico

f) Factor reumatoideo seacuterico demostracioacuten de concentraciones seacutericas

anoacutemalas de factor reumatoideo por cualquier meacutetodo con el que el

resultado haya sido positivo en menos del 5 de personas de

control normales

g) Alteraciones radioloacutegicas alteraciones tiacutepicas de AR en radiografiacuteas

posteroanteriores de radio y muntildeeca como erosiones o

descalcificacioacuten oacutesea inequiacutevoca localizadas en las zonas

adyacentes a las articulaciones afectadas

Los criterios de la a-d deben estar presentes durante al menos seis

semanas Los criterios de la b-e deben ser observados por un

meacutedico

Tratamiento

Objetivos del tratamiento

El principal objetivo es lograr la remisioacuten total de la enfermedad situacioacuten poco

probable en pacientes con AR

No obstante podemos decir que se ha logrado cuando ha desaparecido ella

1048766 Dolor articular de origen inflamatorio

1048766 Rigidez matinal

1048766 Fatiga

1048766 Sinovitis en el examen fiacutesico

1048766 Progresioacuten del dantildeo radioloacutegico

1048766 Elevacioacuten de la VES o PCR

13

Si la remisioacuten completa no se alcanza los objetivos del manejo terapeacuteutico seraacute

el control de la actividad de la enfermedad aliviar el dolor mantener la funcioacuten

para las actividades de la vida diaria y el trabajo y maximizar la calidad de vida

Es difiacutecil y controvertido debido a que todaviacutea se desconoce la etiologiacutea de la

enfermedad y tambieacuten el mecanismo de accioacuten de algunos faacutermacos utilizados

su tratamiento es empiacuterico Ninguna de las intervenciones tiene caraacutecter

curativo siacute paliativo

Son muy importantes las medidas generales de educacioacuten reposo adecuado

terapia fiacutesica y terapia ocupacional A todos los enfermos con AR se les debe

aconsejar para que alternen periacuteodos de reposo (de modo de disminuir la

inflamacioacuten debida a estreacutes mecaacutenico) con periacuteodos de actividad articular (para

mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular) Hay que

individualizar cada paciente para indicar feacuterulas de reposo en la muntildeeca

bastones muletas o aparatos ortopeacutedicos de apoyo Existe consenso general

acerca de que la progresioacuten radioloacutegica con destruccioacuten gradual del cartiacutelago y

del hueso que conduce a deformacioacuten articular ocurre invariablemente en la

mayoriacutea de los pacientes Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR

sentildealan una declinacioacuten progresiva de la capacidad funcional a lo largo del

tiempo Este curso es poco influido por el tratamiento farmacoloacutegico a menos

que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumaacuteticas Esta situacioacuten

exige que en la AR se establezca el diagnoacutestico correcto raacutepido para iniciar un

tratamiento oportuno En otro grupo de enfermos no ocurre esta destruccioacuten

articular pero desgraciadamente no es lo maacutes comuacuten

El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los uacuteltimos 15 antildeos

El comienzo gradual o insidioso es maacutes frecuente que el comienzo brusco Sobre

el curso de la AR alrededor del 20 de los pacientes tendraacute un curso

monociacuteclico y la AR disminuiraacute en unos 2 antildeos El otro 80 va a tener un curso

policiacuteclico o progresivo

El porvenir para los 2 tipos de comienzo es similar La AR es una de las causas

de invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilacioacuten por

enfermedad En un estudio reciente se encontroacute que el porvenir de un paciente

14

con AR despueacutes de 12 antildeos de enfermedad era que el 20 habiacutea mantenido su

capacidad funcional y un 80 estaba parcialmente incapacitado (en un 12 a

16 esta invalidez seraacute total) Otro estudio demostroacute que la expectativa de

vida se acorta en 7 antildeos para los hombres y en 3 antildeos para las mujeres Los

factores que contribuyen al mal pronoacutestico vital son la presencia de

manifestaciones extra-articulares de la AR las infecciones y las complicaciones

de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios

no esteroidales (AINEs)

Las caracteriacutesticas de la enfermedad en los periacuteodos de actividad son rigidez

matutina que dura 15 minutos o maacutes fatiga y malestar general una poliartritis

con dolor articular y al examen fiacutesico la palpacioacuten de las articulaciones

dolorosas o sensibles que muestra una hinchazoacuten articular que es blanda al ser

tocada o con edema de las vainas tendinosas o ambas La VES y la PCR suelen

elevarse en los periacuteodos de inflamacioacuten

Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisioacuten si durante 3

meses no ha tenido hinchazoacuten articular dolorosa si tiene una rigidez matutina

que dura menos de 15 minutos no hay inflamacioacuten con sinovitis al examen

fiacutesico y la VES es menor de 30 mmhora

Tratamiento no farmacoloacutegico

Educacioacuten

Es muy importante la educacioacuten del paciente y de los familiares Se debe hacer una

explicacioacuten amplia de la naturaleza de la enfermedad sus manifestaciones cliacutenicas

diferentes formas posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontaacuteneas y

diferentes modalidades terapeacuteuticas

Dieta

15

En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con

deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de

disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso

Reposo

Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las

fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco

llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de

trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con

engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de

disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad

Medicina fiacutesica

Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la

deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas

de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo

del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas

huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran

ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar

y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El

paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido

de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar

con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se

pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de

aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente

durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una

articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida

Tratamiento farmacoloacutegico

El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los

enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de

instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el

16

diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida

Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la

probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la

iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la

enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar

con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor

reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados

Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente

contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya

mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la

posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en

todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta

probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de

clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en

cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el

Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME

Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un

tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las

unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de

comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los

pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el

diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se

considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben

remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes

tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de

reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el

Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis

precoz

17

Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)

Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes

eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser

mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la

inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra

variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el

contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)

Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por

ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los

antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por

completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de

enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El

bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos

antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los

menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos

hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan

importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y

retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con

insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en

tratamientos croacutenicos1

La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas

con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno

2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno

300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas

Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son

trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de

preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa

Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma

o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad

18

Corticoesteroides (CS)

Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente

75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico

y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los

CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la

membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos

Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso

que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo

confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de

efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis

ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea

aterosclerosis temprana

Las indicaciones principales son

-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha

respondido a las medidas usuales

-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)

-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)

-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)

-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa

-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante

iritis etc

-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)

La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en

-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un

raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los

tres meses

19

-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma

generalizada

-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad

Antirreumaacuteticos (DARME)

Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la

artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la

AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de

accioacuten

Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta

muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten

requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga

muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay

que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por

lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad

de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia

Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la

hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis

que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre

pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada

Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer

esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el

MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes

recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas

(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se

indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento

combinado

20

Agentes antimalaacutericos

Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida

media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan

en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del

tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen

indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la

toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg

kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso

ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la

retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten

por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la

cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de

retinopatiacutea se suspende el tratamiento

Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las

respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y

protegeriacutea al cartiacutelago in vitro

Sales de Oro

Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos

veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La

tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el

tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g

21

(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido

respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis

reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se

usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la

aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima

Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor

metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o

trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder

otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la

nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la

frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un

cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)

semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes

hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y

proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera

revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten

siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR

Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el

oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos

y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por

mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los

macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B

Metotrexate (MTX)

Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten

raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es

un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se

usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la

del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se

indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite

disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en

una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y

seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral

22

intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en

estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En

general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son

contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal

preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres

condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay

que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que

deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones

potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX

Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro

diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con

aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con

elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga

la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia

macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea

que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes

frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces

se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los

pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por

virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y

parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el

adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten

Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la

aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina

seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato

sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN

reduce los receptores solubles de IL-2

Leflunomida

Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica

es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea

alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad

23

Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la

enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la

leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP

y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten

activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de

nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas

ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del

proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que

inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los

linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de

citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las

inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2

y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio

La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas

intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que

bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el

metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena

tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la

droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo

tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por

la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y

un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd

durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en

el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de

carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea

de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios

despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia

La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en

edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para

mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten

meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara

embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la

24

leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina

(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al

metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten

enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la

administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que

decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro

para el embarazo

Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con

la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero

de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el

estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un

mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en

lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida

puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad

reumatoidea

Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal

(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)

Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia

reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de

enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de

pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a

resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del

tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante

pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para

ese oacutergano

El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados

estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin

embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La

leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones

con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y

bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al

metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe

25

entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral

efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de

metotrexato

Sulfasalazina

Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el

placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis

reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1

Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios

que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR

Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la

lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX

cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto

adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo

naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia

alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)

en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-

amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria

e inhibe la angiogeacutenesis

Azatioprina

Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes

han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es

mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares

graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades

del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que

tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores

de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la

diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la

droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se

asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de

tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los

26

sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina

metiltransferasa

Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis

de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una

droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias

Ciclosporina

Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el

tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su

absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su

absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un

nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES

simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la

funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la

droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se

usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no

tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con

ciclosporina

Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la

siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de

ayuda

Ciclofosfamida

La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada

se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10

horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto

inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga

demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus

eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten

de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y

en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras

situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema

nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en

27

esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor

de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que

permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y

posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos

intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g

metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos

adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea

inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes

habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad

menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un

potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de

linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de

haber discontinuado la droga

Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte

celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten

28

DARME- Terapia combinada

Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de

las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo

dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la

indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la

sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la

asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de

lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor

eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que

mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4

Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien

administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al

lograr el efecto deseado

Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son

1048766 MTX + hidroxicloroquina

1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina

1048766 MTX + ciclosporina

1048766 MTX + leflunomida

1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra

29

Agentes Bioloacutegicos

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el

etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces

por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la

extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con

metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten

local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son

esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa

en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico

similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es

antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc

cada 14 diacuteas

Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que

se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los

enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas

inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de

proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de

receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1

humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab

es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta

afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica

Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis

reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los

macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos

mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de

superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos

macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de

30

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

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44

Criterios revisados en 1987 para la clasificacioacuten de la

Artritis Reumatoidea

1 Liacuteneas baacutesicas para la clasificacioacuten

a) se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un

paciente como afectado de artritis reumatoidea

b) los pacientes con dos o mas diagnoacutesticos cliacutenicos no quedan

excluidos

2 Criterios

a) rigidez matutina que dura una hora antes de que se alcance la

mejoriacutea funcional maacutexima

b) artritis de tres o maacutes aacutereas articulares observadas simultaacuteneamente

por un meacutedico con tumefaccioacuten de partes blandas o derrame

articular no solamente sobre aacutereas con hipertrofia oacutesea Las

catorce aacutereas articulares que se pueden afectar son interfalaacutengica

proximal metacarpofalaacutengica muntildeeca codo rodilla tobillo y

metatarsofalaacutengica

c) Artritis de las articulaciones de la mano

12

d) Artritis simeacutetrica afectacioacuten simultaacutenea de las mismas aacutereas

articulares en ambos lados del cuerpo

e) Noacutedulos reumatoideos noacutedulos subcutaacuteneos sobre las prominencias

oacuteseas superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares

observados por un meacutedico

f) Factor reumatoideo seacuterico demostracioacuten de concentraciones seacutericas

anoacutemalas de factor reumatoideo por cualquier meacutetodo con el que el

resultado haya sido positivo en menos del 5 de personas de

control normales

g) Alteraciones radioloacutegicas alteraciones tiacutepicas de AR en radiografiacuteas

posteroanteriores de radio y muntildeeca como erosiones o

descalcificacioacuten oacutesea inequiacutevoca localizadas en las zonas

adyacentes a las articulaciones afectadas

Los criterios de la a-d deben estar presentes durante al menos seis

semanas Los criterios de la b-e deben ser observados por un

meacutedico

Tratamiento

Objetivos del tratamiento

El principal objetivo es lograr la remisioacuten total de la enfermedad situacioacuten poco

probable en pacientes con AR

No obstante podemos decir que se ha logrado cuando ha desaparecido ella

1048766 Dolor articular de origen inflamatorio

1048766 Rigidez matinal

1048766 Fatiga

1048766 Sinovitis en el examen fiacutesico

1048766 Progresioacuten del dantildeo radioloacutegico

1048766 Elevacioacuten de la VES o PCR

13

Si la remisioacuten completa no se alcanza los objetivos del manejo terapeacuteutico seraacute

el control de la actividad de la enfermedad aliviar el dolor mantener la funcioacuten

para las actividades de la vida diaria y el trabajo y maximizar la calidad de vida

Es difiacutecil y controvertido debido a que todaviacutea se desconoce la etiologiacutea de la

enfermedad y tambieacuten el mecanismo de accioacuten de algunos faacutermacos utilizados

su tratamiento es empiacuterico Ninguna de las intervenciones tiene caraacutecter

curativo siacute paliativo

Son muy importantes las medidas generales de educacioacuten reposo adecuado

terapia fiacutesica y terapia ocupacional A todos los enfermos con AR se les debe

aconsejar para que alternen periacuteodos de reposo (de modo de disminuir la

inflamacioacuten debida a estreacutes mecaacutenico) con periacuteodos de actividad articular (para

mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular) Hay que

individualizar cada paciente para indicar feacuterulas de reposo en la muntildeeca

bastones muletas o aparatos ortopeacutedicos de apoyo Existe consenso general

acerca de que la progresioacuten radioloacutegica con destruccioacuten gradual del cartiacutelago y

del hueso que conduce a deformacioacuten articular ocurre invariablemente en la

mayoriacutea de los pacientes Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR

sentildealan una declinacioacuten progresiva de la capacidad funcional a lo largo del

tiempo Este curso es poco influido por el tratamiento farmacoloacutegico a menos

que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumaacuteticas Esta situacioacuten

exige que en la AR se establezca el diagnoacutestico correcto raacutepido para iniciar un

tratamiento oportuno En otro grupo de enfermos no ocurre esta destruccioacuten

articular pero desgraciadamente no es lo maacutes comuacuten

El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los uacuteltimos 15 antildeos

El comienzo gradual o insidioso es maacutes frecuente que el comienzo brusco Sobre

el curso de la AR alrededor del 20 de los pacientes tendraacute un curso

monociacuteclico y la AR disminuiraacute en unos 2 antildeos El otro 80 va a tener un curso

policiacuteclico o progresivo

El porvenir para los 2 tipos de comienzo es similar La AR es una de las causas

de invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilacioacuten por

enfermedad En un estudio reciente se encontroacute que el porvenir de un paciente

14

con AR despueacutes de 12 antildeos de enfermedad era que el 20 habiacutea mantenido su

capacidad funcional y un 80 estaba parcialmente incapacitado (en un 12 a

16 esta invalidez seraacute total) Otro estudio demostroacute que la expectativa de

vida se acorta en 7 antildeos para los hombres y en 3 antildeos para las mujeres Los

factores que contribuyen al mal pronoacutestico vital son la presencia de

manifestaciones extra-articulares de la AR las infecciones y las complicaciones

de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios

no esteroidales (AINEs)

Las caracteriacutesticas de la enfermedad en los periacuteodos de actividad son rigidez

matutina que dura 15 minutos o maacutes fatiga y malestar general una poliartritis

con dolor articular y al examen fiacutesico la palpacioacuten de las articulaciones

dolorosas o sensibles que muestra una hinchazoacuten articular que es blanda al ser

tocada o con edema de las vainas tendinosas o ambas La VES y la PCR suelen

elevarse en los periacuteodos de inflamacioacuten

Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisioacuten si durante 3

meses no ha tenido hinchazoacuten articular dolorosa si tiene una rigidez matutina

que dura menos de 15 minutos no hay inflamacioacuten con sinovitis al examen

fiacutesico y la VES es menor de 30 mmhora

Tratamiento no farmacoloacutegico

Educacioacuten

Es muy importante la educacioacuten del paciente y de los familiares Se debe hacer una

explicacioacuten amplia de la naturaleza de la enfermedad sus manifestaciones cliacutenicas

diferentes formas posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontaacuteneas y

diferentes modalidades terapeacuteuticas

Dieta

15

En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con

deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de

disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso

Reposo

Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las

fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco

llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de

trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con

engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de

disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad

Medicina fiacutesica

Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la

deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas

de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo

del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas

huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran

ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar

y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El

paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido

de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar

con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se

pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de

aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente

durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una

articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida

Tratamiento farmacoloacutegico

El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los

enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de

instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el

16

diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida

Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la

probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la

iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la

enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar

con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor

reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados

Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente

contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya

mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la

posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en

todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta

probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de

clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en

cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el

Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME

Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un

tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las

unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de

comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los

pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el

diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se

considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben

remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes

tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de

reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el

Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis

precoz

17

Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)

Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes

eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser

mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la

inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra

variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el

contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)

Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por

ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los

antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por

completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de

enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El

bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos

antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los

menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos

hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan

importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y

retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con

insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en

tratamientos croacutenicos1

La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas

con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno

2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno

300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas

Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son

trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de

preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa

Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma

o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad

18

Corticoesteroides (CS)

Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente

75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico

y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los

CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la

membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos

Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso

que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo

confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de

efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis

ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea

aterosclerosis temprana

Las indicaciones principales son

-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha

respondido a las medidas usuales

-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)

-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)

-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)

-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa

-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante

iritis etc

-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)

La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en

-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un

raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los

tres meses

19

-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma

generalizada

-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad

Antirreumaacuteticos (DARME)

Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la

artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la

AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de

accioacuten

Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta

muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten

requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga

muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay

que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por

lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad

de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia

Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la

hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis

que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre

pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada

Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer

esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el

MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes

recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas

(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se

indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento

combinado

20

Agentes antimalaacutericos

Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida

media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan

en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del

tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen

indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la

toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg

kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso

ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la

retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten

por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la

cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de

retinopatiacutea se suspende el tratamiento

Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las

respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y

protegeriacutea al cartiacutelago in vitro

Sales de Oro

Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos

veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La

tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el

tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g

21

(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido

respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis

reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se

usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la

aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima

Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor

metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o

trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder

otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la

nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la

frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un

cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)

semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes

hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y

proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera

revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten

siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR

Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el

oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos

y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por

mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los

macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B

Metotrexate (MTX)

Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten

raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es

un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se

usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la

del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se

indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite

disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en

una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y

seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral

22

intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en

estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En

general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son

contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal

preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres

condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay

que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que

deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones

potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX

Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro

diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con

aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con

elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga

la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia

macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea

que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes

frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces

se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los

pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por

virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y

parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el

adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten

Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la

aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina

seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato

sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN

reduce los receptores solubles de IL-2

Leflunomida

Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica

es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea

alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad

23

Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la

enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la

leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP

y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten

activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de

nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas

ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del

proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que

inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los

linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de

citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las

inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2

y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio

La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas

intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que

bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el

metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena

tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la

droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo

tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por

la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y

un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd

durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en

el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de

carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea

de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios

despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia

La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en

edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para

mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten

meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara

embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la

24

leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina

(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al

metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten

enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la

administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que

decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro

para el embarazo

Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con

la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero

de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el

estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un

mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en

lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida

puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad

reumatoidea

Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal

(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)

Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia

reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de

enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de

pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a

resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del

tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante

pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para

ese oacutergano

El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados

estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin

embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La

leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones

con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y

bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al

metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe

25

entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral

efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de

metotrexato

Sulfasalazina

Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el

placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis

reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1

Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios

que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR

Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la

lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX

cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto

adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo

naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia

alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)

en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-

amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria

e inhibe la angiogeacutenesis

Azatioprina

Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes

han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es

mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares

graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades

del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que

tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores

de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la

diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la

droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se

asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de

tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los

26

sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina

metiltransferasa

Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis

de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una

droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias

Ciclosporina

Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el

tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su

absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su

absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un

nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES

simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la

funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la

droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se

usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no

tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con

ciclosporina

Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la

siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de

ayuda

Ciclofosfamida

La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada

se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10

horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto

inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga

demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus

eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten

de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y

en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras

situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema

nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en

27

esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor

de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que

permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y

posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos

intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g

metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos

adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea

inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes

habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad

menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un

potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de

linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de

haber discontinuado la droga

Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte

celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten

28

DARME- Terapia combinada

Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de

las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo

dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la

indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la

sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la

asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de

lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor

eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que

mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4

Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien

administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al

lograr el efecto deseado

Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son

1048766 MTX + hidroxicloroquina

1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina

1048766 MTX + ciclosporina

1048766 MTX + leflunomida

1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra

29

Agentes Bioloacutegicos

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el

etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces

por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la

extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con

metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten

local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son

esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa

en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico

similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es

antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc

cada 14 diacuteas

Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que

se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los

enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas

inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de

proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de

receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1

humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab

es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta

afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica

Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis

reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los

macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos

mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de

superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos

macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de

30

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

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3ordm edicioacuten Cap8 Artritis reumatoidea Paacuteg 133-151

4- Terapeutica clinica C A Battagliotti y A Greca EditCorpus 2005 1

edicioacuten Seccioacuten Enfermedades reumaacuteticas y del tejido conectivo pag

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colombiana de reumatologiacutea 1992 Pag 15-22

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8- wwwmayoclinicorgnew2006

43

9- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina

EditCorporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten

Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474

10- wwweularorg

44

d) Artritis simeacutetrica afectacioacuten simultaacutenea de las mismas aacutereas

articulares en ambos lados del cuerpo

e) Noacutedulos reumatoideos noacutedulos subcutaacuteneos sobre las prominencias

oacuteseas superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares

observados por un meacutedico

f) Factor reumatoideo seacuterico demostracioacuten de concentraciones seacutericas

anoacutemalas de factor reumatoideo por cualquier meacutetodo con el que el

resultado haya sido positivo en menos del 5 de personas de

control normales

g) Alteraciones radioloacutegicas alteraciones tiacutepicas de AR en radiografiacuteas

posteroanteriores de radio y muntildeeca como erosiones o

descalcificacioacuten oacutesea inequiacutevoca localizadas en las zonas

adyacentes a las articulaciones afectadas

Los criterios de la a-d deben estar presentes durante al menos seis

semanas Los criterios de la b-e deben ser observados por un

meacutedico

Tratamiento

Objetivos del tratamiento

El principal objetivo es lograr la remisioacuten total de la enfermedad situacioacuten poco

probable en pacientes con AR

No obstante podemos decir que se ha logrado cuando ha desaparecido ella

1048766 Dolor articular de origen inflamatorio

1048766 Rigidez matinal

1048766 Fatiga

1048766 Sinovitis en el examen fiacutesico

1048766 Progresioacuten del dantildeo radioloacutegico

1048766 Elevacioacuten de la VES o PCR

13

Si la remisioacuten completa no se alcanza los objetivos del manejo terapeacuteutico seraacute

el control de la actividad de la enfermedad aliviar el dolor mantener la funcioacuten

para las actividades de la vida diaria y el trabajo y maximizar la calidad de vida

Es difiacutecil y controvertido debido a que todaviacutea se desconoce la etiologiacutea de la

enfermedad y tambieacuten el mecanismo de accioacuten de algunos faacutermacos utilizados

su tratamiento es empiacuterico Ninguna de las intervenciones tiene caraacutecter

curativo siacute paliativo

Son muy importantes las medidas generales de educacioacuten reposo adecuado

terapia fiacutesica y terapia ocupacional A todos los enfermos con AR se les debe

aconsejar para que alternen periacuteodos de reposo (de modo de disminuir la

inflamacioacuten debida a estreacutes mecaacutenico) con periacuteodos de actividad articular (para

mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular) Hay que

individualizar cada paciente para indicar feacuterulas de reposo en la muntildeeca

bastones muletas o aparatos ortopeacutedicos de apoyo Existe consenso general

acerca de que la progresioacuten radioloacutegica con destruccioacuten gradual del cartiacutelago y

del hueso que conduce a deformacioacuten articular ocurre invariablemente en la

mayoriacutea de los pacientes Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR

sentildealan una declinacioacuten progresiva de la capacidad funcional a lo largo del

tiempo Este curso es poco influido por el tratamiento farmacoloacutegico a menos

que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumaacuteticas Esta situacioacuten

exige que en la AR se establezca el diagnoacutestico correcto raacutepido para iniciar un

tratamiento oportuno En otro grupo de enfermos no ocurre esta destruccioacuten

articular pero desgraciadamente no es lo maacutes comuacuten

El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los uacuteltimos 15 antildeos

El comienzo gradual o insidioso es maacutes frecuente que el comienzo brusco Sobre

el curso de la AR alrededor del 20 de los pacientes tendraacute un curso

monociacuteclico y la AR disminuiraacute en unos 2 antildeos El otro 80 va a tener un curso

policiacuteclico o progresivo

El porvenir para los 2 tipos de comienzo es similar La AR es una de las causas

de invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilacioacuten por

enfermedad En un estudio reciente se encontroacute que el porvenir de un paciente

14

con AR despueacutes de 12 antildeos de enfermedad era que el 20 habiacutea mantenido su

capacidad funcional y un 80 estaba parcialmente incapacitado (en un 12 a

16 esta invalidez seraacute total) Otro estudio demostroacute que la expectativa de

vida se acorta en 7 antildeos para los hombres y en 3 antildeos para las mujeres Los

factores que contribuyen al mal pronoacutestico vital son la presencia de

manifestaciones extra-articulares de la AR las infecciones y las complicaciones

de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios

no esteroidales (AINEs)

Las caracteriacutesticas de la enfermedad en los periacuteodos de actividad son rigidez

matutina que dura 15 minutos o maacutes fatiga y malestar general una poliartritis

con dolor articular y al examen fiacutesico la palpacioacuten de las articulaciones

dolorosas o sensibles que muestra una hinchazoacuten articular que es blanda al ser

tocada o con edema de las vainas tendinosas o ambas La VES y la PCR suelen

elevarse en los periacuteodos de inflamacioacuten

Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisioacuten si durante 3

meses no ha tenido hinchazoacuten articular dolorosa si tiene una rigidez matutina

que dura menos de 15 minutos no hay inflamacioacuten con sinovitis al examen

fiacutesico y la VES es menor de 30 mmhora

Tratamiento no farmacoloacutegico

Educacioacuten

Es muy importante la educacioacuten del paciente y de los familiares Se debe hacer una

explicacioacuten amplia de la naturaleza de la enfermedad sus manifestaciones cliacutenicas

diferentes formas posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontaacuteneas y

diferentes modalidades terapeacuteuticas

Dieta

15

En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con

deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de

disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso

Reposo

Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las

fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco

llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de

trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con

engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de

disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad

Medicina fiacutesica

Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la

deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas

de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo

del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas

huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran

ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar

y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El

paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido

de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar

con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se

pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de

aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente

durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una

articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida

Tratamiento farmacoloacutegico

El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los

enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de

instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el

16

diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida

Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la

probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la

iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la

enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar

con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor

reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados

Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente

contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya

mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la

posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en

todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta

probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de

clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en

cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el

Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME

Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un

tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las

unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de

comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los

pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el

diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se

considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben

remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes

tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de

reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el

Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis

precoz

17

Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)

Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes

eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser

mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la

inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra

variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el

contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)

Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por

ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los

antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por

completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de

enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El

bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos

antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los

menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos

hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan

importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y

retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con

insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en

tratamientos croacutenicos1

La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas

con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno

2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno

300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas

Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son

trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de

preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa

Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma

o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad

18

Corticoesteroides (CS)

Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente

75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico

y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los

CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la

membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos

Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso

que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo

confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de

efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis

ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea

aterosclerosis temprana

Las indicaciones principales son

-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha

respondido a las medidas usuales

-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)

-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)

-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)

-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa

-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante

iritis etc

-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)

La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en

-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un

raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los

tres meses

19

-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma

generalizada

-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad

Antirreumaacuteticos (DARME)

Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la

artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la

AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de

accioacuten

Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta

muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten

requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga

muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay

que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por

lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad

de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia

Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la

hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis

que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre

pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada

Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer

esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el

MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes

recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas

(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se

indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento

combinado

20

Agentes antimalaacutericos

Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida

media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan

en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del

tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen

indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la

toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg

kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso

ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la

retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten

por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la

cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de

retinopatiacutea se suspende el tratamiento

Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las

respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y

protegeriacutea al cartiacutelago in vitro

Sales de Oro

Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos

veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La

tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el

tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g

21

(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido

respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis

reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se

usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la

aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima

Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor

metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o

trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder

otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la

nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la

frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un

cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)

semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes

hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y

proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera

revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten

siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR

Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el

oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos

y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por

mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los

macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B

Metotrexate (MTX)

Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten

raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es

un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se

usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la

del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se

indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite

disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en

una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y

seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral

22

intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en

estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En

general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son

contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal

preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres

condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay

que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que

deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones

potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX

Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro

diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con

aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con

elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga

la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia

macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea

que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes

frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces

se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los

pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por

virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y

parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el

adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten

Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la

aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina

seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato

sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN

reduce los receptores solubles de IL-2

Leflunomida

Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica

es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea

alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad

23

Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la

enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la

leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP

y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten

activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de

nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas

ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del

proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que

inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los

linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de

citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las

inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2

y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio

La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas

intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que

bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el

metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena

tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la

droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo

tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por

la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y

un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd

durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en

el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de

carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea

de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios

despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia

La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en

edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para

mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten

meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara

embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la

24

leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina

(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al

metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten

enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la

administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que

decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro

para el embarazo

Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con

la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero

de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el

estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un

mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en

lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida

puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad

reumatoidea

Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal

(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)

Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia

reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de

enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de

pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a

resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del

tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante

pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para

ese oacutergano

El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados

estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin

embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La

leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones

con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y

bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al

metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe

25

entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral

efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de

metotrexato

Sulfasalazina

Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el

placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis

reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1

Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios

que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR

Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la

lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX

cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto

adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo

naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia

alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)

en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-

amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria

e inhibe la angiogeacutenesis

Azatioprina

Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes

han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es

mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares

graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades

del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que

tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores

de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la

diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la

droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se

asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de

tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los

26

sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina

metiltransferasa

Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis

de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una

droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias

Ciclosporina

Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el

tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su

absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su

absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un

nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES

simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la

funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la

droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se

usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no

tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con

ciclosporina

Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la

siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de

ayuda

Ciclofosfamida

La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada

se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10

horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto

inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga

demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus

eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten

de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y

en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras

situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema

nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en

27

esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor

de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que

permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y

posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos

intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g

metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos

adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea

inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes

habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad

menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un

potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de

linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de

haber discontinuado la droga

Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte

celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten

28

DARME- Terapia combinada

Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de

las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo

dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la

indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la

sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la

asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de

lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor

eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que

mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4

Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien

administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al

lograr el efecto deseado

Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son

1048766 MTX + hidroxicloroquina

1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina

1048766 MTX + ciclosporina

1048766 MTX + leflunomida

1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra

29

Agentes Bioloacutegicos

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el

etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces

por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la

extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con

metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten

local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son

esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa

en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico

similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es

antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc

cada 14 diacuteas

Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que

se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los

enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas

inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de

proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de

receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1

humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab

es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta

afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica

Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis

reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los

macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos

mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de

superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos

macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de

30

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

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44

Si la remisioacuten completa no se alcanza los objetivos del manejo terapeacuteutico seraacute

el control de la actividad de la enfermedad aliviar el dolor mantener la funcioacuten

para las actividades de la vida diaria y el trabajo y maximizar la calidad de vida

Es difiacutecil y controvertido debido a que todaviacutea se desconoce la etiologiacutea de la

enfermedad y tambieacuten el mecanismo de accioacuten de algunos faacutermacos utilizados

su tratamiento es empiacuterico Ninguna de las intervenciones tiene caraacutecter

curativo siacute paliativo

Son muy importantes las medidas generales de educacioacuten reposo adecuado

terapia fiacutesica y terapia ocupacional A todos los enfermos con AR se les debe

aconsejar para que alternen periacuteodos de reposo (de modo de disminuir la

inflamacioacuten debida a estreacutes mecaacutenico) con periacuteodos de actividad articular (para

mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular) Hay que

individualizar cada paciente para indicar feacuterulas de reposo en la muntildeeca

bastones muletas o aparatos ortopeacutedicos de apoyo Existe consenso general

acerca de que la progresioacuten radioloacutegica con destruccioacuten gradual del cartiacutelago y

del hueso que conduce a deformacioacuten articular ocurre invariablemente en la

mayoriacutea de los pacientes Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR

sentildealan una declinacioacuten progresiva de la capacidad funcional a lo largo del

tiempo Este curso es poco influido por el tratamiento farmacoloacutegico a menos

que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumaacuteticas Esta situacioacuten

exige que en la AR se establezca el diagnoacutestico correcto raacutepido para iniciar un

tratamiento oportuno En otro grupo de enfermos no ocurre esta destruccioacuten

articular pero desgraciadamente no es lo maacutes comuacuten

El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los uacuteltimos 15 antildeos

El comienzo gradual o insidioso es maacutes frecuente que el comienzo brusco Sobre

el curso de la AR alrededor del 20 de los pacientes tendraacute un curso

monociacuteclico y la AR disminuiraacute en unos 2 antildeos El otro 80 va a tener un curso

policiacuteclico o progresivo

El porvenir para los 2 tipos de comienzo es similar La AR es una de las causas

de invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilacioacuten por

enfermedad En un estudio reciente se encontroacute que el porvenir de un paciente

14

con AR despueacutes de 12 antildeos de enfermedad era que el 20 habiacutea mantenido su

capacidad funcional y un 80 estaba parcialmente incapacitado (en un 12 a

16 esta invalidez seraacute total) Otro estudio demostroacute que la expectativa de

vida se acorta en 7 antildeos para los hombres y en 3 antildeos para las mujeres Los

factores que contribuyen al mal pronoacutestico vital son la presencia de

manifestaciones extra-articulares de la AR las infecciones y las complicaciones

de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios

no esteroidales (AINEs)

Las caracteriacutesticas de la enfermedad en los periacuteodos de actividad son rigidez

matutina que dura 15 minutos o maacutes fatiga y malestar general una poliartritis

con dolor articular y al examen fiacutesico la palpacioacuten de las articulaciones

dolorosas o sensibles que muestra una hinchazoacuten articular que es blanda al ser

tocada o con edema de las vainas tendinosas o ambas La VES y la PCR suelen

elevarse en los periacuteodos de inflamacioacuten

Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisioacuten si durante 3

meses no ha tenido hinchazoacuten articular dolorosa si tiene una rigidez matutina

que dura menos de 15 minutos no hay inflamacioacuten con sinovitis al examen

fiacutesico y la VES es menor de 30 mmhora

Tratamiento no farmacoloacutegico

Educacioacuten

Es muy importante la educacioacuten del paciente y de los familiares Se debe hacer una

explicacioacuten amplia de la naturaleza de la enfermedad sus manifestaciones cliacutenicas

diferentes formas posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontaacuteneas y

diferentes modalidades terapeacuteuticas

Dieta

15

En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con

deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de

disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso

Reposo

Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las

fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco

llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de

trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con

engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de

disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad

Medicina fiacutesica

Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la

deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas

de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo

del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas

huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran

ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar

y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El

paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido

de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar

con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se

pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de

aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente

durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una

articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida

Tratamiento farmacoloacutegico

El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los

enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de

instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el

16

diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida

Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la

probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la

iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la

enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar

con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor

reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados

Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente

contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya

mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la

posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en

todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta

probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de

clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en

cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el

Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME

Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un

tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las

unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de

comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los

pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el

diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se

considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben

remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes

tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de

reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el

Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis

precoz

17

Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)

Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes

eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser

mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la

inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra

variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el

contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)

Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por

ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los

antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por

completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de

enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El

bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos

antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los

menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos

hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan

importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y

retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con

insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en

tratamientos croacutenicos1

La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas

con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno

2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno

300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas

Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son

trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de

preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa

Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma

o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad

18

Corticoesteroides (CS)

Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente

75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico

y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los

CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la

membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos

Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso

que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo

confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de

efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis

ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea

aterosclerosis temprana

Las indicaciones principales son

-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha

respondido a las medidas usuales

-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)

-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)

-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)

-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa

-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante

iritis etc

-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)

La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en

-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un

raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los

tres meses

19

-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma

generalizada

-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad

Antirreumaacuteticos (DARME)

Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la

artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la

AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de

accioacuten

Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta

muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten

requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga

muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay

que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por

lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad

de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia

Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la

hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis

que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre

pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada

Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer

esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el

MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes

recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas

(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se

indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento

combinado

20

Agentes antimalaacutericos

Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida

media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan

en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del

tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen

indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la

toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg

kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso

ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la

retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten

por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la

cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de

retinopatiacutea se suspende el tratamiento

Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las

respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y

protegeriacutea al cartiacutelago in vitro

Sales de Oro

Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos

veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La

tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el

tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g

21

(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido

respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis

reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se

usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la

aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima

Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor

metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o

trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder

otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la

nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la

frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un

cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)

semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes

hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y

proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera

revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten

siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR

Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el

oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos

y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por

mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los

macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B

Metotrexate (MTX)

Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten

raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es

un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se

usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la

del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se

indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite

disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en

una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y

seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral

22

intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en

estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En

general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son

contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal

preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres

condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay

que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que

deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones

potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX

Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro

diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con

aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con

elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga

la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia

macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea

que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes

frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces

se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los

pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por

virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y

parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el

adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten

Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la

aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina

seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato

sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN

reduce los receptores solubles de IL-2

Leflunomida

Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica

es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea

alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad

23

Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la

enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la

leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP

y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten

activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de

nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas

ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del

proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que

inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los

linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de

citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las

inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2

y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio

La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas

intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que

bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el

metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena

tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la

droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo

tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por

la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y

un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd

durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en

el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de

carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea

de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios

despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia

La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en

edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para

mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten

meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara

embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la

24

leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina

(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al

metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten

enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la

administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que

decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro

para el embarazo

Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con

la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero

de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el

estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un

mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en

lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida

puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad

reumatoidea

Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal

(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)

Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia

reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de

enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de

pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a

resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del

tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante

pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para

ese oacutergano

El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados

estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin

embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La

leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones

con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y

bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al

metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe

25

entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral

efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de

metotrexato

Sulfasalazina

Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el

placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis

reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1

Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios

que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR

Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la

lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX

cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto

adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo

naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia

alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)

en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-

amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria

e inhibe la angiogeacutenesis

Azatioprina

Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes

han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es

mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares

graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades

del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que

tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores

de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la

diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la

droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se

asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de

tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los

26

sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina

metiltransferasa

Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis

de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una

droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias

Ciclosporina

Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el

tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su

absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su

absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un

nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES

simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la

funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la

droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se

usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no

tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con

ciclosporina

Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la

siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de

ayuda

Ciclofosfamida

La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada

se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10

horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto

inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga

demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus

eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten

de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y

en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras

situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema

nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en

27

esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor

de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que

permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y

posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos

intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g

metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos

adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea

inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes

habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad

menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un

potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de

linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de

haber discontinuado la droga

Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte

celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten

28

DARME- Terapia combinada

Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de

las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo

dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la

indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la

sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la

asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de

lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor

eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que

mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4

Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien

administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al

lograr el efecto deseado

Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son

1048766 MTX + hidroxicloroquina

1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina

1048766 MTX + ciclosporina

1048766 MTX + leflunomida

1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra

29

Agentes Bioloacutegicos

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el

etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces

por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la

extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con

metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten

local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son

esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa

en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico

similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es

antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc

cada 14 diacuteas

Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que

se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los

enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas

inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de

proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de

receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1

humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab

es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta

afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica

Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis

reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los

macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos

mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de

superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos

macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de

30

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

Bibliografia

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44

con AR despueacutes de 12 antildeos de enfermedad era que el 20 habiacutea mantenido su

capacidad funcional y un 80 estaba parcialmente incapacitado (en un 12 a

16 esta invalidez seraacute total) Otro estudio demostroacute que la expectativa de

vida se acorta en 7 antildeos para los hombres y en 3 antildeos para las mujeres Los

factores que contribuyen al mal pronoacutestico vital son la presencia de

manifestaciones extra-articulares de la AR las infecciones y las complicaciones

de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios

no esteroidales (AINEs)

Las caracteriacutesticas de la enfermedad en los periacuteodos de actividad son rigidez

matutina que dura 15 minutos o maacutes fatiga y malestar general una poliartritis

con dolor articular y al examen fiacutesico la palpacioacuten de las articulaciones

dolorosas o sensibles que muestra una hinchazoacuten articular que es blanda al ser

tocada o con edema de las vainas tendinosas o ambas La VES y la PCR suelen

elevarse en los periacuteodos de inflamacioacuten

Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisioacuten si durante 3

meses no ha tenido hinchazoacuten articular dolorosa si tiene una rigidez matutina

que dura menos de 15 minutos no hay inflamacioacuten con sinovitis al examen

fiacutesico y la VES es menor de 30 mmhora

Tratamiento no farmacoloacutegico

Educacioacuten

Es muy importante la educacioacuten del paciente y de los familiares Se debe hacer una

explicacioacuten amplia de la naturaleza de la enfermedad sus manifestaciones cliacutenicas

diferentes formas posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontaacuteneas y

diferentes modalidades terapeacuteuticas

Dieta

15

En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con

deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de

disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso

Reposo

Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las

fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco

llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de

trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con

engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de

disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad

Medicina fiacutesica

Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la

deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas

de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo

del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas

huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran

ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar

y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El

paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido

de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar

con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se

pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de

aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente

durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una

articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida

Tratamiento farmacoloacutegico

El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los

enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de

instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el

16

diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida

Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la

probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la

iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la

enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar

con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor

reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados

Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente

contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya

mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la

posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en

todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta

probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de

clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en

cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el

Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME

Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un

tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las

unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de

comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los

pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el

diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se

considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben

remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes

tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de

reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el

Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis

precoz

17

Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)

Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes

eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser

mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la

inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra

variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el

contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)

Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por

ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los

antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por

completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de

enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El

bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos

antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los

menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos

hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan

importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y

retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con

insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en

tratamientos croacutenicos1

La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas

con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno

2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno

300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas

Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son

trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de

preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa

Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma

o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad

18

Corticoesteroides (CS)

Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente

75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico

y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los

CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la

membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos

Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso

que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo

confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de

efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis

ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea

aterosclerosis temprana

Las indicaciones principales son

-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha

respondido a las medidas usuales

-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)

-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)

-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)

-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa

-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante

iritis etc

-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)

La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en

-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un

raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los

tres meses

19

-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma

generalizada

-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad

Antirreumaacuteticos (DARME)

Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la

artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la

AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de

accioacuten

Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta

muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten

requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga

muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay

que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por

lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad

de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia

Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la

hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis

que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre

pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada

Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer

esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el

MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes

recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas

(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se

indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento

combinado

20

Agentes antimalaacutericos

Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida

media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan

en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del

tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen

indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la

toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg

kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso

ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la

retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten

por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la

cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de

retinopatiacutea se suspende el tratamiento

Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las

respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y

protegeriacutea al cartiacutelago in vitro

Sales de Oro

Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos

veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La

tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el

tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g

21

(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido

respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis

reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se

usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la

aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima

Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor

metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o

trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder

otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la

nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la

frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un

cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)

semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes

hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y

proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera

revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten

siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR

Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el

oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos

y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por

mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los

macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B

Metotrexate (MTX)

Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten

raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es

un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se

usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la

del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se

indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite

disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en

una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y

seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral

22

intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en

estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En

general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son

contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal

preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres

condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay

que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que

deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones

potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX

Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro

diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con

aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con

elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga

la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia

macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea

que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes

frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces

se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los

pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por

virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y

parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el

adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten

Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la

aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina

seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato

sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN

reduce los receptores solubles de IL-2

Leflunomida

Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica

es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea

alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad

23

Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la

enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la

leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP

y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten

activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de

nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas

ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del

proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que

inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los

linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de

citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las

inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2

y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio

La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas

intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que

bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el

metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena

tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la

droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo

tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por

la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y

un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd

durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en

el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de

carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea

de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios

despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia

La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en

edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para

mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten

meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara

embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la

24

leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina

(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al

metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten

enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la

administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que

decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro

para el embarazo

Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con

la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero

de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el

estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un

mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en

lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida

puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad

reumatoidea

Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal

(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)

Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia

reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de

enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de

pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a

resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del

tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante

pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para

ese oacutergano

El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados

estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin

embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La

leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones

con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y

bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al

metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe

25

entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral

efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de

metotrexato

Sulfasalazina

Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el

placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis

reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1

Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios

que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR

Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la

lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX

cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto

adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo

naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia

alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)

en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-

amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria

e inhibe la angiogeacutenesis

Azatioprina

Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes

han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es

mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares

graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades

del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que

tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores

de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la

diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la

droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se

asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de

tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los

26

sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina

metiltransferasa

Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis

de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una

droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias

Ciclosporina

Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el

tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su

absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su

absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un

nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES

simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la

funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la

droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se

usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no

tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con

ciclosporina

Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la

siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de

ayuda

Ciclofosfamida

La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada

se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10

horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto

inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga

demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus

eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten

de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y

en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras

situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema

nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en

27

esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor

de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que

permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y

posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos

intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g

metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos

adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea

inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes

habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad

menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un

potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de

linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de

haber discontinuado la droga

Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte

celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten

28

DARME- Terapia combinada

Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de

las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo

dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la

indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la

sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la

asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de

lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor

eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que

mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4

Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien

administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al

lograr el efecto deseado

Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son

1048766 MTX + hidroxicloroquina

1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina

1048766 MTX + ciclosporina

1048766 MTX + leflunomida

1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra

29

Agentes Bioloacutegicos

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el

etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces

por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la

extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con

metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten

local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son

esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa

en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico

similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es

antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc

cada 14 diacuteas

Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que

se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los

enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas

inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de

proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de

receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1

humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab

es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta

afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica

Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis

reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los

macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos

mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de

superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos

macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de

30

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

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44

En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con

deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de

disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso

Reposo

Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las

fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco

llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de

trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con

engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de

disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad

Medicina fiacutesica

Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la

deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas

de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo

del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas

huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran

ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar

y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El

paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido

de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar

con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se

pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de

aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente

durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una

articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida

Tratamiento farmacoloacutegico

El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los

enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de

instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el

16

diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida

Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la

probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la

iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la

enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar

con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor

reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados

Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente

contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya

mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la

posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en

todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta

probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de

clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en

cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el

Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME

Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un

tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las

unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de

comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los

pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el

diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se

considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben

remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes

tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de

reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el

Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis

precoz

17

Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)

Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes

eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser

mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la

inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra

variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el

contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)

Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por

ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los

antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por

completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de

enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El

bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos

antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los

menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos

hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan

importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y

retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con

insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en

tratamientos croacutenicos1

La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas

con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno

2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno

300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas

Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son

trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de

preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa

Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma

o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad

18

Corticoesteroides (CS)

Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente

75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico

y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los

CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la

membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos

Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso

que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo

confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de

efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis

ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea

aterosclerosis temprana

Las indicaciones principales son

-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha

respondido a las medidas usuales

-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)

-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)

-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)

-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa

-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante

iritis etc

-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)

La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en

-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un

raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los

tres meses

19

-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma

generalizada

-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad

Antirreumaacuteticos (DARME)

Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la

artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la

AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de

accioacuten

Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta

muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten

requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga

muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay

que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por

lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad

de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia

Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la

hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis

que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre

pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada

Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer

esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el

MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes

recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas

(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se

indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento

combinado

20

Agentes antimalaacutericos

Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida

media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan

en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del

tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen

indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la

toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg

kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso

ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la

retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten

por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la

cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de

retinopatiacutea se suspende el tratamiento

Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las

respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y

protegeriacutea al cartiacutelago in vitro

Sales de Oro

Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos

veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La

tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el

tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g

21

(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido

respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis

reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se

usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la

aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima

Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor

metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o

trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder

otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la

nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la

frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un

cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)

semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes

hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y

proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera

revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten

siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR

Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el

oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos

y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por

mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los

macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B

Metotrexate (MTX)

Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten

raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es

un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se

usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la

del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se

indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite

disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en

una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y

seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral

22

intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en

estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En

general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son

contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal

preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres

condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay

que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que

deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones

potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX

Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro

diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con

aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con

elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga

la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia

macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea

que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes

frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces

se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los

pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por

virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y

parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el

adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten

Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la

aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina

seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato

sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN

reduce los receptores solubles de IL-2

Leflunomida

Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica

es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea

alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad

23

Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la

enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la

leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP

y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten

activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de

nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas

ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del

proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que

inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los

linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de

citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las

inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2

y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio

La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas

intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que

bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el

metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena

tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la

droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo

tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por

la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y

un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd

durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en

el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de

carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea

de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios

despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia

La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en

edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para

mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten

meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara

embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la

24

leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina

(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al

metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten

enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la

administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que

decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro

para el embarazo

Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con

la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero

de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el

estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un

mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en

lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida

puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad

reumatoidea

Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal

(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)

Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia

reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de

enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de

pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a

resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del

tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante

pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para

ese oacutergano

El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados

estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin

embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La

leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones

con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y

bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al

metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe

25

entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral

efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de

metotrexato

Sulfasalazina

Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el

placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis

reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1

Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios

que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR

Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la

lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX

cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto

adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo

naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia

alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)

en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-

amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria

e inhibe la angiogeacutenesis

Azatioprina

Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes

han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es

mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares

graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades

del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que

tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores

de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la

diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la

droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se

asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de

tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los

26

sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina

metiltransferasa

Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis

de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una

droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias

Ciclosporina

Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el

tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su

absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su

absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un

nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES

simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la

funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la

droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se

usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no

tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con

ciclosporina

Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la

siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de

ayuda

Ciclofosfamida

La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada

se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10

horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto

inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga

demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus

eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten

de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y

en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras

situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema

nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en

27

esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor

de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que

permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y

posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos

intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g

metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos

adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea

inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes

habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad

menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un

potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de

linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de

haber discontinuado la droga

Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte

celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten

28

DARME- Terapia combinada

Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de

las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo

dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la

indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la

sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la

asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de

lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor

eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que

mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4

Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien

administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al

lograr el efecto deseado

Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son

1048766 MTX + hidroxicloroquina

1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina

1048766 MTX + ciclosporina

1048766 MTX + leflunomida

1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra

29

Agentes Bioloacutegicos

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el

etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces

por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la

extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con

metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten

local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son

esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa

en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico

similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es

antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc

cada 14 diacuteas

Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que

se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los

enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas

inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de

proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de

receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1

humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab

es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta

afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica

Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis

reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los

macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos

mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de

superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos

macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de

30

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

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44

diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida

Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la

probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la

iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la

enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar

con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor

reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados

Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente

contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya

mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la

posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en

todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta

probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de

clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en

cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el

Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME

Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un

tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las

unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de

comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los

pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el

diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se

considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben

remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes

tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de

reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el

Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis

precoz

17

Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)

Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes

eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser

mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la

inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra

variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el

contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)

Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por

ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los

antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por

completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de

enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El

bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos

antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los

menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos

hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan

importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y

retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con

insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en

tratamientos croacutenicos1

La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas

con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno

2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno

300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas

Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son

trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de

preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa

Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma

o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad

18

Corticoesteroides (CS)

Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente

75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico

y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los

CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la

membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos

Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso

que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo

confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de

efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis

ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea

aterosclerosis temprana

Las indicaciones principales son

-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha

respondido a las medidas usuales

-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)

-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)

-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)

-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa

-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante

iritis etc

-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)

La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en

-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un

raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los

tres meses

19

-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma

generalizada

-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad

Antirreumaacuteticos (DARME)

Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la

artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la

AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de

accioacuten

Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta

muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten

requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga

muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay

que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por

lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad

de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia

Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la

hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis

que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre

pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada

Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer

esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el

MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes

recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas

(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se

indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento

combinado

20

Agentes antimalaacutericos

Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida

media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan

en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del

tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen

indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la

toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg

kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso

ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la

retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten

por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la

cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de

retinopatiacutea se suspende el tratamiento

Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las

respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y

protegeriacutea al cartiacutelago in vitro

Sales de Oro

Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos

veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La

tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el

tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g

21

(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido

respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis

reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se

usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la

aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima

Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor

metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o

trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder

otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la

nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la

frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un

cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)

semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes

hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y

proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera

revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten

siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR

Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el

oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos

y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por

mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los

macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B

Metotrexate (MTX)

Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten

raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es

un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se

usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la

del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se

indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite

disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en

una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y

seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral

22

intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en

estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En

general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son

contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal

preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres

condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay

que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que

deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones

potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX

Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro

diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con

aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con

elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga

la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia

macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea

que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes

frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces

se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los

pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por

virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y

parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el

adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten

Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la

aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina

seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato

sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN

reduce los receptores solubles de IL-2

Leflunomida

Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica

es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea

alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad

23

Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la

enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la

leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP

y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten

activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de

nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas

ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del

proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que

inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los

linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de

citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las

inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2

y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio

La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas

intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que

bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el

metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena

tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la

droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo

tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por

la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y

un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd

durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en

el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de

carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea

de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios

despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia

La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en

edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para

mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten

meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara

embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la

24

leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina

(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al

metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten

enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la

administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que

decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro

para el embarazo

Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con

la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero

de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el

estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un

mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en

lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida

puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad

reumatoidea

Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal

(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)

Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia

reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de

enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de

pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a

resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del

tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante

pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para

ese oacutergano

El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados

estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin

embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La

leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones

con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y

bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al

metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe

25

entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral

efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de

metotrexato

Sulfasalazina

Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el

placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis

reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1

Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios

que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR

Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la

lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX

cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto

adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo

naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia

alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)

en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-

amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria

e inhibe la angiogeacutenesis

Azatioprina

Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes

han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es

mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares

graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades

del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que

tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores

de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la

diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la

droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se

asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de

tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los

26

sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina

metiltransferasa

Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis

de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una

droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias

Ciclosporina

Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el

tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su

absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su

absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un

nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES

simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la

funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la

droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se

usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no

tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con

ciclosporina

Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la

siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de

ayuda

Ciclofosfamida

La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada

se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10

horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto

inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga

demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus

eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten

de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y

en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras

situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema

nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en

27

esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor

de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que

permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y

posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos

intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g

metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos

adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea

inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes

habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad

menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un

potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de

linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de

haber discontinuado la droga

Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte

celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten

28

DARME- Terapia combinada

Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de

las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo

dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la

indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la

sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la

asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de

lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor

eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que

mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4

Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien

administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al

lograr el efecto deseado

Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son

1048766 MTX + hidroxicloroquina

1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina

1048766 MTX + ciclosporina

1048766 MTX + leflunomida

1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra

29

Agentes Bioloacutegicos

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el

etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces

por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la

extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con

metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten

local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son

esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa

en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico

similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es

antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc

cada 14 diacuteas

Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que

se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los

enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas

inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de

proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de

receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1

humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab

es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta

afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica

Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis

reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los

macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos

mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de

superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos

macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de

30

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

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44

Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)

Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes

eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser

mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la

inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra

variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el

contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)

Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por

ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los

antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por

completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de

enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El

bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos

antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los

menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos

hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan

importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y

retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con

insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en

tratamientos croacutenicos1

La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas

con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno

2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno

300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas

Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son

trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de

preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa

Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma

o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad

18

Corticoesteroides (CS)

Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente

75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico

y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los

CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la

membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos

Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso

que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo

confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de

efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis

ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea

aterosclerosis temprana

Las indicaciones principales son

-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha

respondido a las medidas usuales

-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)

-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)

-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)

-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa

-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante

iritis etc

-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)

La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en

-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un

raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los

tres meses

19

-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma

generalizada

-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad

Antirreumaacuteticos (DARME)

Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la

artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la

AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de

accioacuten

Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta

muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten

requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga

muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay

que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por

lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad

de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia

Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la

hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis

que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre

pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada

Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer

esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el

MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes

recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas

(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se

indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento

combinado

20

Agentes antimalaacutericos

Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida

media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan

en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del

tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen

indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la

toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg

kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso

ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la

retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten

por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la

cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de

retinopatiacutea se suspende el tratamiento

Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las

respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y

protegeriacutea al cartiacutelago in vitro

Sales de Oro

Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos

veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La

tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el

tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g

21

(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido

respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis

reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se

usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la

aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima

Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor

metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o

trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder

otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la

nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la

frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un

cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)

semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes

hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y

proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera

revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten

siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR

Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el

oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos

y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por

mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los

macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B

Metotrexate (MTX)

Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten

raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es

un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se

usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la

del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se

indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite

disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en

una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y

seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral

22

intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en

estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En

general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son

contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal

preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres

condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay

que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que

deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones

potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX

Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro

diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con

aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con

elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga

la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia

macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea

que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes

frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces

se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los

pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por

virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y

parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el

adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten

Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la

aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina

seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato

sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN

reduce los receptores solubles de IL-2

Leflunomida

Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica

es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea

alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad

23

Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la

enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la

leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP

y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten

activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de

nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas

ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del

proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que

inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los

linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de

citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las

inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2

y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio

La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas

intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que

bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el

metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena

tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la

droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo

tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por

la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y

un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd

durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en

el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de

carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea

de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios

despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia

La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en

edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para

mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten

meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara

embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la

24

leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina

(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al

metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten

enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la

administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que

decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro

para el embarazo

Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con

la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero

de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el

estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un

mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en

lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida

puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad

reumatoidea

Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal

(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)

Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia

reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de

enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de

pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a

resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del

tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante

pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para

ese oacutergano

El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados

estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin

embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La

leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones

con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y

bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al

metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe

25

entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral

efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de

metotrexato

Sulfasalazina

Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el

placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis

reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1

Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios

que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR

Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la

lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX

cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto

adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo

naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia

alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)

en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-

amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria

e inhibe la angiogeacutenesis

Azatioprina

Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes

han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es

mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares

graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades

del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que

tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores

de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la

diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la

droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se

asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de

tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los

26

sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina

metiltransferasa

Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis

de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una

droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias

Ciclosporina

Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el

tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su

absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su

absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un

nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES

simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la

funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la

droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se

usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no

tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con

ciclosporina

Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la

siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de

ayuda

Ciclofosfamida

La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada

se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10

horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto

inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga

demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus

eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten

de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y

en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras

situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema

nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en

27

esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor

de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que

permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y

posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos

intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g

metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos

adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea

inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes

habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad

menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un

potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de

linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de

haber discontinuado la droga

Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte

celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten

28

DARME- Terapia combinada

Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de

las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo

dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la

indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la

sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la

asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de

lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor

eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que

mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4

Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien

administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al

lograr el efecto deseado

Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son

1048766 MTX + hidroxicloroquina

1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina

1048766 MTX + ciclosporina

1048766 MTX + leflunomida

1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra

29

Agentes Bioloacutegicos

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el

etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces

por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la

extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con

metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten

local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son

esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa

en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico

similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es

antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc

cada 14 diacuteas

Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que

se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los

enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas

inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de

proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de

receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1

humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab

es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta

afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica

Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis

reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los

macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos

mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de

superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos

macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de

30

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

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44

Corticoesteroides (CS)

Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente

75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico

y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los

CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la

membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos

Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso

que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo

confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de

efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis

ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea

aterosclerosis temprana

Las indicaciones principales son

-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha

respondido a las medidas usuales

-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)

-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)

-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)

-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa

-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante

iritis etc

-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)

La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en

-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un

raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los

tres meses

19

-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma

generalizada

-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad

Antirreumaacuteticos (DARME)

Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la

artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la

AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de

accioacuten

Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta

muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten

requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga

muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay

que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por

lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad

de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia

Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la

hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis

que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre

pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada

Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer

esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el

MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes

recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas

(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se

indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento

combinado

20

Agentes antimalaacutericos

Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida

media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan

en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del

tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen

indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la

toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg

kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso

ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la

retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten

por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la

cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de

retinopatiacutea se suspende el tratamiento

Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las

respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y

protegeriacutea al cartiacutelago in vitro

Sales de Oro

Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos

veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La

tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el

tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g

21

(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido

respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis

reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se

usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la

aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima

Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor

metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o

trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder

otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la

nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la

frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un

cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)

semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes

hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y

proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera

revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten

siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR

Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el

oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos

y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por

mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los

macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B

Metotrexate (MTX)

Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten

raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es

un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se

usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la

del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se

indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite

disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en

una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y

seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral

22

intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en

estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En

general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son

contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal

preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres

condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay

que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que

deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones

potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX

Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro

diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con

aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con

elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga

la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia

macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea

que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes

frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces

se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los

pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por

virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y

parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el

adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten

Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la

aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina

seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato

sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN

reduce los receptores solubles de IL-2

Leflunomida

Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica

es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea

alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad

23

Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la

enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la

leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP

y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten

activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de

nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas

ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del

proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que

inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los

linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de

citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las

inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2

y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio

La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas

intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que

bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el

metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena

tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la

droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo

tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por

la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y

un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd

durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en

el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de

carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea

de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios

despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia

La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en

edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para

mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten

meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara

embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la

24

leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina

(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al

metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten

enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la

administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que

decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro

para el embarazo

Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con

la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero

de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el

estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un

mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en

lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida

puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad

reumatoidea

Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal

(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)

Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia

reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de

enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de

pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a

resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del

tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante

pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para

ese oacutergano

El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados

estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin

embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La

leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones

con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y

bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al

metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe

25

entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral

efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de

metotrexato

Sulfasalazina

Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el

placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis

reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1

Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios

que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR

Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la

lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX

cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto

adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo

naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia

alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)

en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-

amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria

e inhibe la angiogeacutenesis

Azatioprina

Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes

han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es

mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares

graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades

del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que

tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores

de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la

diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la

droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se

asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de

tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los

26

sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina

metiltransferasa

Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis

de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una

droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias

Ciclosporina

Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el

tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su

absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su

absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un

nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES

simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la

funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la

droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se

usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no

tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con

ciclosporina

Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la

siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de

ayuda

Ciclofosfamida

La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada

se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10

horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto

inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga

demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus

eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten

de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y

en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras

situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema

nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en

27

esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor

de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que

permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y

posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos

intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g

metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos

adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea

inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes

habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad

menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un

potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de

linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de

haber discontinuado la droga

Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte

celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten

28

DARME- Terapia combinada

Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de

las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo

dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la

indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la

sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la

asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de

lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor

eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que

mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4

Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien

administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al

lograr el efecto deseado

Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son

1048766 MTX + hidroxicloroquina

1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina

1048766 MTX + ciclosporina

1048766 MTX + leflunomida

1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra

29

Agentes Bioloacutegicos

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el

etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces

por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la

extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con

metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten

local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son

esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa

en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico

similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es

antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc

cada 14 diacuteas

Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que

se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los

enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas

inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de

proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de

receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1

humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab

es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta

afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica

Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis

reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los

macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos

mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de

superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos

macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de

30

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

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44

-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma

generalizada

-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad

Antirreumaacuteticos (DARME)

Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la

artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la

AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de

accioacuten

Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta

muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten

requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga

muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay

que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por

lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad

de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia

Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la

hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis

que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre

pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada

Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer

esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el

MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes

recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas

(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se

indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento

combinado

20

Agentes antimalaacutericos

Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida

media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan

en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del

tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen

indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la

toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg

kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso

ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la

retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten

por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la

cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de

retinopatiacutea se suspende el tratamiento

Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las

respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y

protegeriacutea al cartiacutelago in vitro

Sales de Oro

Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos

veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La

tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el

tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g

21

(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido

respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis

reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se

usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la

aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima

Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor

metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o

trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder

otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la

nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la

frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un

cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)

semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes

hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y

proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera

revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten

siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR

Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el

oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos

y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por

mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los

macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B

Metotrexate (MTX)

Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten

raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es

un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se

usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la

del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se

indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite

disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en

una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y

seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral

22

intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en

estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En

general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son

contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal

preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres

condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay

que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que

deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones

potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX

Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro

diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con

aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con

elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga

la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia

macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea

que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes

frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces

se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los

pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por

virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y

parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el

adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten

Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la

aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina

seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato

sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN

reduce los receptores solubles de IL-2

Leflunomida

Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica

es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea

alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad

23

Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la

enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la

leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP

y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten

activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de

nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas

ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del

proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que

inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los

linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de

citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las

inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2

y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio

La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas

intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que

bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el

metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena

tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la

droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo

tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por

la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y

un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd

durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en

el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de

carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea

de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios

despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia

La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en

edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para

mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten

meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara

embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la

24

leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina

(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al

metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten

enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la

administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que

decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro

para el embarazo

Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con

la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero

de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el

estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un

mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en

lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida

puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad

reumatoidea

Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal

(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)

Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia

reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de

enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de

pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a

resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del

tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante

pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para

ese oacutergano

El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados

estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin

embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La

leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones

con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y

bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al

metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe

25

entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral

efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de

metotrexato

Sulfasalazina

Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el

placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis

reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1

Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios

que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR

Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la

lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX

cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto

adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo

naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia

alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)

en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-

amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria

e inhibe la angiogeacutenesis

Azatioprina

Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes

han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es

mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares

graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades

del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que

tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores

de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la

diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la

droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se

asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de

tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los

26

sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina

metiltransferasa

Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis

de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una

droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias

Ciclosporina

Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el

tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su

absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su

absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un

nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES

simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la

funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la

droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se

usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no

tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con

ciclosporina

Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la

siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de

ayuda

Ciclofosfamida

La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada

se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10

horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto

inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga

demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus

eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten

de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y

en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras

situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema

nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en

27

esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor

de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que

permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y

posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos

intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g

metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos

adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea

inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes

habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad

menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un

potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de

linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de

haber discontinuado la droga

Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte

celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten

28

DARME- Terapia combinada

Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de

las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo

dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la

indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la

sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la

asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de

lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor

eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que

mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4

Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien

administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al

lograr el efecto deseado

Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son

1048766 MTX + hidroxicloroquina

1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina

1048766 MTX + ciclosporina

1048766 MTX + leflunomida

1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra

29

Agentes Bioloacutegicos

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el

etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces

por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la

extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con

metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten

local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son

esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa

en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico

similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es

antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc

cada 14 diacuteas

Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que

se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los

enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas

inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de

proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de

receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1

humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab

es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta

afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica

Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis

reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los

macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos

mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de

superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos

macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de

30

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

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44

Agentes antimalaacutericos

Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida

media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan

en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del

tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen

indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la

toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg

kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso

ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la

retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten

por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la

cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de

retinopatiacutea se suspende el tratamiento

Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las

respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y

protegeriacutea al cartiacutelago in vitro

Sales de Oro

Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos

veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La

tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el

tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g

21

(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido

respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis

reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se

usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la

aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima

Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor

metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o

trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder

otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la

nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la

frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un

cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)

semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes

hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y

proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera

revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten

siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR

Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el

oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos

y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por

mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los

macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B

Metotrexate (MTX)

Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten

raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es

un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se

usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la

del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se

indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite

disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en

una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y

seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral

22

intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en

estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En

general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son

contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal

preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres

condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay

que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que

deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones

potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX

Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro

diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con

aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con

elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga

la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia

macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea

que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes

frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces

se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los

pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por

virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y

parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el

adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten

Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la

aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina

seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato

sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN

reduce los receptores solubles de IL-2

Leflunomida

Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica

es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea

alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad

23

Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la

enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la

leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP

y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten

activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de

nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas

ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del

proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que

inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los

linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de

citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las

inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2

y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio

La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas

intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que

bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el

metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena

tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la

droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo

tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por

la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y

un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd

durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en

el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de

carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea

de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios

despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia

La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en

edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para

mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten

meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara

embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la

24

leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina

(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al

metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten

enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la

administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que

decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro

para el embarazo

Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con

la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero

de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el

estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un

mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en

lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida

puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad

reumatoidea

Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal

(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)

Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia

reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de

enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de

pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a

resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del

tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante

pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para

ese oacutergano

El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados

estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin

embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La

leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones

con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y

bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al

metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe

25

entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral

efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de

metotrexato

Sulfasalazina

Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el

placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis

reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1

Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios

que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR

Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la

lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX

cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto

adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo

naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia

alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)

en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-

amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria

e inhibe la angiogeacutenesis

Azatioprina

Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes

han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es

mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares

graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades

del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que

tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores

de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la

diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la

droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se

asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de

tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los

26

sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina

metiltransferasa

Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis

de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una

droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias

Ciclosporina

Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el

tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su

absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su

absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un

nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES

simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la

funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la

droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se

usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no

tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con

ciclosporina

Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la

siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de

ayuda

Ciclofosfamida

La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada

se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10

horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto

inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga

demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus

eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten

de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y

en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras

situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema

nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en

27

esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor

de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que

permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y

posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos

intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g

metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos

adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea

inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes

habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad

menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un

potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de

linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de

haber discontinuado la droga

Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte

celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten

28

DARME- Terapia combinada

Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de

las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo

dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la

indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la

sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la

asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de

lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor

eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que

mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4

Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien

administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al

lograr el efecto deseado

Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son

1048766 MTX + hidroxicloroquina

1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina

1048766 MTX + ciclosporina

1048766 MTX + leflunomida

1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra

29

Agentes Bioloacutegicos

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el

etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces

por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la

extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con

metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten

local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son

esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa

en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico

similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es

antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc

cada 14 diacuteas

Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que

se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los

enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas

inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de

proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de

receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1

humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab

es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta

afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica

Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis

reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los

macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos

mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de

superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos

macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de

30

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

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44

(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido

respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis

reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se

usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la

aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima

Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor

metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o

trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder

otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la

nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la

frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un

cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)

semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes

hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y

proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera

revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten

siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR

Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el

oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos

y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por

mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los

macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B

Metotrexate (MTX)

Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten

raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es

un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se

usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la

del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se

indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite

disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en

una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y

seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral

22

intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en

estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En

general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son

contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal

preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres

condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay

que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que

deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones

potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX

Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro

diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con

aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con

elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga

la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia

macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea

que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes

frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces

se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los

pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por

virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y

parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el

adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten

Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la

aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina

seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato

sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN

reduce los receptores solubles de IL-2

Leflunomida

Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica

es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea

alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad

23

Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la

enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la

leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP

y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten

activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de

nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas

ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del

proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que

inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los

linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de

citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las

inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2

y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio

La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas

intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que

bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el

metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena

tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la

droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo

tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por

la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y

un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd

durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en

el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de

carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea

de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios

despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia

La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en

edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para

mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten

meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara

embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la

24

leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina

(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al

metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten

enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la

administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que

decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro

para el embarazo

Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con

la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero

de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el

estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un

mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en

lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida

puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad

reumatoidea

Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal

(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)

Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia

reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de

enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de

pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a

resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del

tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante

pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para

ese oacutergano

El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados

estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin

embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La

leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones

con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y

bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al

metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe

25

entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral

efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de

metotrexato

Sulfasalazina

Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el

placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis

reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1

Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios

que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR

Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la

lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX

cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto

adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo

naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia

alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)

en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-

amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria

e inhibe la angiogeacutenesis

Azatioprina

Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes

han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es

mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares

graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades

del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que

tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores

de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la

diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la

droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se

asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de

tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los

26

sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina

metiltransferasa

Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis

de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una

droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias

Ciclosporina

Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el

tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su

absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su

absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un

nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES

simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la

funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la

droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se

usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no

tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con

ciclosporina

Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la

siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de

ayuda

Ciclofosfamida

La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada

se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10

horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto

inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga

demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus

eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten

de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y

en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras

situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema

nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en

27

esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor

de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que

permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y

posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos

intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g

metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos

adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea

inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes

habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad

menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un

potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de

linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de

haber discontinuado la droga

Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte

celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten

28

DARME- Terapia combinada

Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de

las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo

dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la

indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la

sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la

asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de

lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor

eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que

mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4

Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien

administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al

lograr el efecto deseado

Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son

1048766 MTX + hidroxicloroquina

1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina

1048766 MTX + ciclosporina

1048766 MTX + leflunomida

1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra

29

Agentes Bioloacutegicos

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el

etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces

por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la

extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con

metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten

local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son

esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa

en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico

similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es

antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc

cada 14 diacuteas

Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que

se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los

enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas

inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de

proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de

receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1

humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab

es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta

afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica

Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis

reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los

macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos

mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de

superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos

macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de

30

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

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44

intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en

estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En

general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son

contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal

preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres

condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay

que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que

deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones

potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX

Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro

diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con

aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con

elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga

la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia

macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea

que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes

frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces

se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los

pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por

virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y

parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el

adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten

Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la

aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina

seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato

sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN

reduce los receptores solubles de IL-2

Leflunomida

Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica

es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea

alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad

23

Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la

enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la

leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP

y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten

activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de

nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas

ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del

proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que

inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los

linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de

citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las

inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2

y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio

La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas

intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que

bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el

metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena

tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la

droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo

tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por

la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y

un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd

durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en

el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de

carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea

de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios

despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia

La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en

edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para

mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten

meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara

embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la

24

leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina

(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al

metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten

enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la

administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que

decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro

para el embarazo

Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con

la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero

de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el

estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un

mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en

lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida

puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad

reumatoidea

Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal

(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)

Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia

reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de

enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de

pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a

resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del

tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante

pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para

ese oacutergano

El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados

estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin

embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La

leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones

con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y

bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al

metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe

25

entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral

efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de

metotrexato

Sulfasalazina

Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el

placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis

reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1

Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios

que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR

Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la

lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX

cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto

adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo

naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia

alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)

en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-

amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria

e inhibe la angiogeacutenesis

Azatioprina

Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes

han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es

mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares

graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades

del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que

tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores

de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la

diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la

droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se

asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de

tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los

26

sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina

metiltransferasa

Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis

de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una

droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias

Ciclosporina

Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el

tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su

absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su

absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un

nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES

simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la

funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la

droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se

usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no

tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con

ciclosporina

Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la

siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de

ayuda

Ciclofosfamida

La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada

se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10

horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto

inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga

demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus

eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten

de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y

en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras

situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema

nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en

27

esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor

de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que

permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y

posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos

intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g

metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos

adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea

inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes

habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad

menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un

potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de

linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de

haber discontinuado la droga

Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte

celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten

28

DARME- Terapia combinada

Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de

las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo

dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la

indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la

sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la

asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de

lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor

eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que

mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4

Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien

administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al

lograr el efecto deseado

Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son

1048766 MTX + hidroxicloroquina

1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina

1048766 MTX + ciclosporina

1048766 MTX + leflunomida

1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra

29

Agentes Bioloacutegicos

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el

etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces

por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la

extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con

metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten

local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son

esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa

en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico

similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es

antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc

cada 14 diacuteas

Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que

se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los

enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas

inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de

proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de

receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1

humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab

es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta

afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica

Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis

reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los

macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos

mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de

superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos

macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de

30

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

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43

9- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina

EditCorporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten

Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474

10- wwweularorg

44

Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la

enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la

leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP

y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten

activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de

nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas

ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del

proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que

inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los

linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de

citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las

inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2

y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio

La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas

intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que

bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el

metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena

tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la

droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo

tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por

la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y

un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd

durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en

el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de

carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea

de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios

despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia

La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en

edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para

mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten

meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara

embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la

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leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina

(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al

metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten

enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la

administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que

decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro

para el embarazo

Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con

la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero

de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el

estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un

mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en

lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida

puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad

reumatoidea

Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal

(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)

Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia

reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de

enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de

pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a

resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del

tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante

pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para

ese oacutergano

El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados

estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin

embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La

leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones

con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y

bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al

metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe

25

entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral

efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de

metotrexato

Sulfasalazina

Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el

placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis

reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1

Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios

que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR

Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la

lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX

cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto

adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo

naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia

alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)

en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-

amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria

e inhibe la angiogeacutenesis

Azatioprina

Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes

han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es

mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares

graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades

del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que

tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores

de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la

diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la

droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se

asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de

tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los

26

sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina

metiltransferasa

Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis

de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una

droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias

Ciclosporina

Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el

tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su

absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su

absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un

nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES

simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la

funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la

droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se

usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no

tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con

ciclosporina

Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la

siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de

ayuda

Ciclofosfamida

La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada

se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10

horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto

inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga

demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus

eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten

de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y

en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras

situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema

nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en

27

esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor

de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que

permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y

posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos

intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g

metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos

adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea

inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes

habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad

menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un

potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de

linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de

haber discontinuado la droga

Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte

celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten

28

DARME- Terapia combinada

Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de

las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo

dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la

indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la

sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la

asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de

lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor

eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que

mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4

Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien

administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al

lograr el efecto deseado

Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son

1048766 MTX + hidroxicloroquina

1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina

1048766 MTX + ciclosporina

1048766 MTX + leflunomida

1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra

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Agentes Bioloacutegicos

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el

etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces

por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la

extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con

metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten

local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son

esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa

en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico

similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es

antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc

cada 14 diacuteas

Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que

se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los

enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas

inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de

proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de

receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1

humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab

es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta

afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica

Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis

reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los

macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos

mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de

superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos

macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de

30

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

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Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474

10- wwweularorg

44

leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina

(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al

metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten

enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la

administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que

decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro

para el embarazo

Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con

la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero

de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el

estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un

mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en

lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida

puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad

reumatoidea

Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal

(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)

Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia

reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de

enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de

pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a

resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del

tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante

pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para

ese oacutergano

El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados

estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin

embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La

leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones

con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y

bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al

metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe

25

entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral

efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de

metotrexato

Sulfasalazina

Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el

placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis

reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1

Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios

que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR

Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la

lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX

cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto

adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo

naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia

alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)

en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-

amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria

e inhibe la angiogeacutenesis

Azatioprina

Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes

han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es

mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares

graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades

del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que

tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores

de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la

diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la

droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se

asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de

tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los

26

sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina

metiltransferasa

Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis

de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una

droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias

Ciclosporina

Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el

tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su

absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su

absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un

nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES

simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la

funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la

droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se

usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no

tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con

ciclosporina

Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la

siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de

ayuda

Ciclofosfamida

La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada

se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10

horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto

inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga

demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus

eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten

de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y

en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras

situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema

nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en

27

esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor

de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que

permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y

posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos

intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g

metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos

adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea

inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes

habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad

menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un

potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de

linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de

haber discontinuado la droga

Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte

celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten

28

DARME- Terapia combinada

Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de

las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo

dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la

indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la

sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la

asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de

lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor

eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que

mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4

Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien

administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al

lograr el efecto deseado

Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son

1048766 MTX + hidroxicloroquina

1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina

1048766 MTX + ciclosporina

1048766 MTX + leflunomida

1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra

29

Agentes Bioloacutegicos

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el

etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces

por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la

extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con

metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten

local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son

esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa

en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico

similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es

antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc

cada 14 diacuteas

Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que

se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los

enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas

inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de

proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de

receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1

humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab

es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta

afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica

Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis

reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los

macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos

mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de

superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos

macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de

30

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

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44

entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral

efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de

metotrexato

Sulfasalazina

Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el

placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis

reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1

Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios

que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR

Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la

lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX

cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto

adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo

naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia

alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)

en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-

amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria

e inhibe la angiogeacutenesis

Azatioprina

Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes

han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es

mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares

graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades

del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que

tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores

de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la

diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la

droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se

asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de

tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los

26

sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina

metiltransferasa

Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis

de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una

droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias

Ciclosporina

Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el

tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su

absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su

absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un

nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES

simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la

funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la

droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se

usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no

tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con

ciclosporina

Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la

siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de

ayuda

Ciclofosfamida

La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada

se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10

horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto

inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga

demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus

eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten

de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y

en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras

situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema

nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en

27

esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor

de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que

permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y

posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos

intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g

metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos

adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea

inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes

habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad

menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un

potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de

linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de

haber discontinuado la droga

Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte

celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten

28

DARME- Terapia combinada

Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de

las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo

dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la

indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la

sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la

asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de

lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor

eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que

mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4

Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien

administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al

lograr el efecto deseado

Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son

1048766 MTX + hidroxicloroquina

1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina

1048766 MTX + ciclosporina

1048766 MTX + leflunomida

1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra

29

Agentes Bioloacutegicos

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el

etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces

por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la

extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con

metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten

local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son

esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa

en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico

similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es

antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc

cada 14 diacuteas

Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que

se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los

enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas

inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de

proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de

receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1

humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab

es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta

afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica

Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis

reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los

macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos

mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de

superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos

macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de

30

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

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44

sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina

metiltransferasa

Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis

de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una

droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias

Ciclosporina

Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el

tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su

absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su

absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un

nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES

simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la

funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la

droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se

usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no

tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con

ciclosporina

Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la

siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de

ayuda

Ciclofosfamida

La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada

se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10

horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto

inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga

demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus

eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten

de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y

en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras

situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema

nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en

27

esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor

de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que

permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y

posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos

intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g

metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos

adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea

inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes

habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad

menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un

potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de

linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de

haber discontinuado la droga

Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte

celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten

28

DARME- Terapia combinada

Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de

las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo

dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la

indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la

sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la

asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de

lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor

eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que

mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4

Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien

administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al

lograr el efecto deseado

Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son

1048766 MTX + hidroxicloroquina

1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina

1048766 MTX + ciclosporina

1048766 MTX + leflunomida

1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra

29

Agentes Bioloacutegicos

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el

etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces

por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la

extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con

metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten

local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son

esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa

en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico

similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es

antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc

cada 14 diacuteas

Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que

se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los

enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas

inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de

proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de

receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1

humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab

es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta

afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica

Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis

reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los

macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos

mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de

superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos

macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de

30

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

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44

esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor

de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que

permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y

posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos

intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g

metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos

adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea

inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes

habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad

menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un

potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de

linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de

haber discontinuado la droga

Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte

celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten

28

DARME- Terapia combinada

Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de

las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo

dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la

indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la

sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la

asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de

lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor

eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que

mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4

Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien

administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al

lograr el efecto deseado

Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son

1048766 MTX + hidroxicloroquina

1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina

1048766 MTX + ciclosporina

1048766 MTX + leflunomida

1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra

29

Agentes Bioloacutegicos

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el

etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces

por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la

extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con

metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten

local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son

esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa

en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico

similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es

antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc

cada 14 diacuteas

Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que

se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los

enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas

inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de

proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de

receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1

humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab

es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta

afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica

Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis

reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los

macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos

mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de

superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos

macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de

30

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

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10- wwweularorg

44

DARME- Terapia combinada

Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de

las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo

dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la

indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la

sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la

asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de

lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor

eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que

mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4

Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien

administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al

lograr el efecto deseado

Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son

1048766 MTX + hidroxicloroquina

1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina

1048766 MTX + ciclosporina

1048766 MTX + leflunomida

1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra

29

Agentes Bioloacutegicos

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el

etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces

por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la

extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con

metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten

local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son

esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa

en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico

similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es

antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc

cada 14 diacuteas

Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que

se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los

enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas

inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de

proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de

receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1

humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab

es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta

afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica

Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis

reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los

macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos

mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de

superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos

macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de

30

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

Bibliografia

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10- wwweularorg

44

Agentes Bioloacutegicos

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el

etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces

por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la

extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con

metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten

local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son

esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa

en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico

similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es

antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc

cada 14 diacuteas

Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que

se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los

enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas

inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de

proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de

receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1

humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab

es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta

afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica

Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis

reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los

macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos

mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de

superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos

macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de

30

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

Bibliografia

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Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474

10- wwweularorg

44

los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden

estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas

inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas

activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover

la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)

interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-

macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar

beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han

desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo

empleadas en pacientes con la enfermedad

Etanercept (Enbrel)

En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los

receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las

ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc

proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la

artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado

Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que

puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido

para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la

inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la

velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el

nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con

metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin

significativos efectos adversos

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e

incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones

del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la

inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la

sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema

potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado

efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un

31

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

Bibliografia

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2- Principios de medicina interna Harrison Braunwald Fauci Kasper

HauserLongo Jameson Edit Mc Graw Hill 2002 15 edicioacuten Vol2

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43

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Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474

10- wwweularorg

44

monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute

limitado por 2 grandes inconvenientes

Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es

inyecciones

subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es

prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10

de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea

recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea

los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de

decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado

en embarazadas y durante la lactancia

Infliximab

Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos

anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa

al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con

citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las

respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos

adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten

(urticaria prurito escalofriacuteos)

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse

como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas

alternas

Inhibidores IL-1 Anakinra

IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos

animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos

reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene

correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis

reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen

decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1

32

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

Bibliografia

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2- Principios de medicina interna Harrison Braunwald Fauci Kasper

HauserLongo Jameson Edit Mc Graw Hill 2002 15 edicioacuten Vol2

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7- wwwbvssldcurevistasmedvol39

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43

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EditCorporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten

Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474

10- wwweularorg

44

maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se

encuentra ahora bajo investigacioacuten

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas

inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten

de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del

receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de

superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las

ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1

recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor

de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han

empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1

durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado

estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e

inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa

de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento

matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes

hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de

erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban

recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten

estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las

respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para

decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices

metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se

inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus

efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar

el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en

seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos

antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten

menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En

modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones

continuas

33

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

Bibliografia

1- wwwnlmnihgovmedlineplusspanishrheumatoidarthritishtml

2- Principios de medicina interna Harrison Braunwald Fauci Kasper

HauserLongo Jameson Edit Mc Graw Hill 2002 15 edicioacuten Vol2

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3- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina Edit

Corporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten Colombia

3ordm edicioacuten Cap8 Artritis reumatoidea Paacuteg 133-151

4- Terapeutica clinica C A Battagliotti y A Greca EditCorpus 2005 1

edicioacuten Seccioacuten Enfermedades reumaacuteticas y del tejido conectivo pag

315-325

5- Patogeacutenesis de la Artritis Reumatoidea Gonzalez H Rueda Asociacioacuten

colombiana de reumatologiacutea 1992 Pag 15-22

6- wwwrheumatologyorg

7- wwwbvssldcurevistasmedvol39

8- wwwmayoclinicorgnew2006

43

9- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina

EditCorporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten

Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474

10- wwweularorg

44

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la

inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista

receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a

investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo

agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado

Tratamiento quiruacutergico

En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema

musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del

paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no

solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular

sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten

y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de

reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la

diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en

eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los

pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para

34

asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

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entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

Bibliografia

1- wwwnlmnihgovmedlineplusspanishrheumatoidarthritishtml

2- Principios de medicina interna Harrison Braunwald Fauci Kasper

HauserLongo Jameson Edit Mc Graw Hill 2002 15 edicioacuten Vol2

cap 312 Artritis reumatoide pag 2255-2265

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3ordm edicioacuten Cap8 Artritis reumatoidea Paacuteg 133-151

4- Terapeutica clinica C A Battagliotti y A Greca EditCorpus 2005 1

edicioacuten Seccioacuten Enfermedades reumaacuteticas y del tejido conectivo pag

315-325

5- Patogeacutenesis de la Artritis Reumatoidea Gonzalez H Rueda Asociacioacuten

colombiana de reumatologiacutea 1992 Pag 15-22

6- wwwrheumatologyorg

7- wwwbvssldcurevistasmedvol39

8- wwwmayoclinicorgnew2006

43

9- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina

EditCorporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten

Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474

10- wwweularorg

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asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta

lo siguiente

I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente

II Planear el manejo intraoperatorio

III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio

IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo

que pueden ocurrir

En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe

mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y

en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que

necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y

conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el

reumatoacutelogo

Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios

La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces

solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y

evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la

enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de

los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el

anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes

sistemas

La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona

con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar

la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento

medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos

Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se

suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado

perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se

debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo

postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo

antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la

35

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

Bibliografia

1- wwwnlmnihgovmedlineplusspanishrheumatoidarthritishtml

2- Principios de medicina interna Harrison Braunwald Fauci Kasper

HauserLongo Jameson Edit Mc Graw Hill 2002 15 edicioacuten Vol2

cap 312 Artritis reumatoide pag 2255-2265

3- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina Edit

Corporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten Colombia

3ordm edicioacuten Cap8 Artritis reumatoidea Paacuteg 133-151

4- Terapeutica clinica C A Battagliotti y A Greca EditCorpus 2005 1

edicioacuten Seccioacuten Enfermedades reumaacuteticas y del tejido conectivo pag

315-325

5- Patogeacutenesis de la Artritis Reumatoidea Gonzalez H Rueda Asociacioacuten

colombiana de reumatologiacutea 1992 Pag 15-22

6- wwwrheumatologyorg

7- wwwbvssldcurevistasmedvol39

8- wwwmayoclinicorgnew2006

43

9- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina

EditCorporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten

Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474

10- wwweularorg

44

funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar

fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con

cefalosporinas

Cuidados durante la cirugiacutea

Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor

cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente

porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos

inadvertidos En consecuencia se recomienda

1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del

colaacutegeno hay mayor fragilidad

2 Hacer hemostasia adecuada

3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios

4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita

la necrosis

5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema

6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y

articulaciones

7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio

inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten

Indicaciones para cirugiacutea

Los objetivos primordiales son

1 Aliviar el dolor

2 Mejorar y mantener la funcioacuten

3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los

principales son

Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una

vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR

Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido

sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la

36

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

Bibliografia

1- wwwnlmnihgovmedlineplusspanishrheumatoidarthritishtml

2- Principios de medicina interna Harrison Braunwald Fauci Kasper

HauserLongo Jameson Edit Mc Graw Hill 2002 15 edicioacuten Vol2

cap 312 Artritis reumatoide pag 2255-2265

3- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina Edit

Corporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten Colombia

3ordm edicioacuten Cap8 Artritis reumatoidea Paacuteg 133-151

4- Terapeutica clinica C A Battagliotti y A Greca EditCorpus 2005 1

edicioacuten Seccioacuten Enfermedades reumaacuteticas y del tejido conectivo pag

315-325

5- Patogeacutenesis de la Artritis Reumatoidea Gonzalez H Rueda Asociacioacuten

colombiana de reumatologiacutea 1992 Pag 15-22

6- wwwrheumatologyorg

7- wwwbvssldcurevistasmedvol39

8- wwwmayoclinicorgnew2006

43

9- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina

EditCorporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten

Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474

10- wwweularorg

44

hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo

caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus

adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten

progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades

Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su

irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la

ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas

especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras

de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o

procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no

alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden

esquematizar de la siguiente manera

1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente

2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas

3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de

la sinovial (aacutecido oacutesmico)

4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y

radiomimeacuteticos)

5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la

rodilla

6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)

Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir

deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le

atribuyen los siguientes efectos

-alivio del dolor

-correccioacuten de la deformidad

-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo

-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados

-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica

Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el

reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr

37

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

Bibliografia

1- wwwnlmnihgovmedlineplusspanishrheumatoidarthritishtml

2- Principios de medicina interna Harrison Braunwald Fauci Kasper

HauserLongo Jameson Edit Mc Graw Hill 2002 15 edicioacuten Vol2

cap 312 Artritis reumatoide pag 2255-2265

3- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina Edit

Corporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten Colombia

3ordm edicioacuten Cap8 Artritis reumatoidea Paacuteg 133-151

4- Terapeutica clinica C A Battagliotti y A Greca EditCorpus 2005 1

edicioacuten Seccioacuten Enfermedades reumaacuteticas y del tejido conectivo pag

315-325

5- Patogeacutenesis de la Artritis Reumatoidea Gonzalez H Rueda Asociacioacuten

colombiana de reumatologiacutea 1992 Pag 15-22

6- wwwrheumatologyorg

7- wwwbvssldcurevistasmedvol39

8- wwwmayoclinicorgnew2006

43

9- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina

EditCorporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten

Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474

10- wwweularorg

44

la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente

incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes

proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza

cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al

hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas

implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a

traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor

duracioacuten del implante

Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten

mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas

articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se

considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales

y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el

dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en

una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular

A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas

comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas

Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete

por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias

dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer

tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en

la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial

Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y

siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento

de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna

cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas

frecuentes son

1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes

1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos

1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20

1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9

1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales

38

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

Bibliografia

1- wwwnlmnihgovmedlineplusspanishrheumatoidarthritishtml

2- Principios de medicina interna Harrison Braunwald Fauci Kasper

HauserLongo Jameson Edit Mc Graw Hill 2002 15 edicioacuten Vol2

cap 312 Artritis reumatoide pag 2255-2265

3- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina Edit

Corporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten Colombia

3ordm edicioacuten Cap8 Artritis reumatoidea Paacuteg 133-151

4- Terapeutica clinica C A Battagliotti y A Greca EditCorpus 2005 1

edicioacuten Seccioacuten Enfermedades reumaacuteticas y del tejido conectivo pag

315-325

5- Patogeacutenesis de la Artritis Reumatoidea Gonzalez H Rueda Asociacioacuten

colombiana de reumatologiacutea 1992 Pag 15-22

6- wwwrheumatologyorg

7- wwwbvssldcurevistasmedvol39

8- wwwmayoclinicorgnew2006

43

9- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina

EditCorporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten

Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474

10- wwweularorg

44

1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas

1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)

La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del

cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por

subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello

particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten

medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se

manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado

de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles

de funcion de miembros superior e inferiores

Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2

uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos

reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa

mas frecuente en hombres

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del

paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de

subluxacioacuten

Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo

responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando

o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten

neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento

quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo

cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno

funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de

rehabilitacioacuten

Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son

1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico

2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de

subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2

preexistente

3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa

39

Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

Bibliografia

1- wwwnlmnihgovmedlineplusspanishrheumatoidarthritishtml

2- Principios de medicina interna Harrison Braunwald Fauci Kasper

HauserLongo Jameson Edit Mc Graw Hill 2002 15 edicioacuten Vol2

cap 312 Artritis reumatoide pag 2255-2265

3- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina Edit

Corporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten Colombia

3ordm edicioacuten Cap8 Artritis reumatoidea Paacuteg 133-151

4- Terapeutica clinica C A Battagliotti y A Greca EditCorpus 2005 1

edicioacuten Seccioacuten Enfermedades reumaacuteticas y del tejido conectivo pag

315-325

5- Patogeacutenesis de la Artritis Reumatoidea Gonzalez H Rueda Asociacioacuten

colombiana de reumatologiacutea 1992 Pag 15-22

6- wwwrheumatologyorg

7- wwwbvssldcurevistasmedvol39

8- wwwmayoclinicorgnew2006

43

9- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina

EditCorporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten

Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474

10- wwweularorg

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Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico

requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten

(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes

de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para

lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo

Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad

superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60

de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia

de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del

nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y

liberacioacuten del nervio

Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente

con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente

importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de

deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica

La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente

comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de

la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo

Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador

con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta

indicada

Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del

nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay

respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano

Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea

toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les

permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la

desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten

en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano

reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de

articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los

40

tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

Bibliografia

1- wwwnlmnihgovmedlineplusspanishrheumatoidarthritishtml

2- Principios de medicina interna Harrison Braunwald Fauci Kasper

HauserLongo Jameson Edit Mc Graw Hill 2002 15 edicioacuten Vol2

cap 312 Artritis reumatoide pag 2255-2265

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3ordm edicioacuten Cap8 Artritis reumatoidea Paacuteg 133-151

4- Terapeutica clinica C A Battagliotti y A Greca EditCorpus 2005 1

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315-325

5- Patogeacutenesis de la Artritis Reumatoidea Gonzalez H Rueda Asociacioacuten

colombiana de reumatologiacutea 1992 Pag 15-22

6- wwwrheumatologyorg

7- wwwbvssldcurevistasmedvol39

8- wwwmayoclinicorgnew2006

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9- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina

EditCorporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten

Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474

10- wwweularorg

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tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse

precozmente para obtener resultados buenos y duraderos

La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos

incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas

tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el

extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas

frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de

sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos

transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso

Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas

caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay

dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia

peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir

colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides

sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral

Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios

suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay

compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada

La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la

enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante

debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de

rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que

proporcionan muy buenos resultados

El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste

en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno

de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica

utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)

Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es

duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento

Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se

ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento

41

entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

42

Bibliografia

1- wwwnlmnihgovmedlineplusspanishrheumatoidarthritishtml

2- Principios de medicina interna Harrison Braunwald Fauci Kasper

HauserLongo Jameson Edit Mc Graw Hill 2002 15 edicioacuten Vol2

cap 312 Artritis reumatoide pag 2255-2265

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3ordm edicioacuten Cap8 Artritis reumatoidea Paacuteg 133-151

4- Terapeutica clinica C A Battagliotti y A Greca EditCorpus 2005 1

edicioacuten Seccioacuten Enfermedades reumaacuteticas y del tejido conectivo pag

315-325

5- Patogeacutenesis de la Artritis Reumatoidea Gonzalez H Rueda Asociacioacuten

colombiana de reumatologiacutea 1992 Pag 15-22

6- wwwrheumatologyorg

7- wwwbvssldcurevistasmedvol39

8- wwwmayoclinicorgnew2006

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EditCorporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten

Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474

10- wwweularorg

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entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con

fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento

Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de

los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del

cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el

tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del

cuadriceps y contracturas en flexioacuten

Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan

satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea

(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada

en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la

presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute

contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido

maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el

gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten

Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de

los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el

procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la

estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular

total

El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente

compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho

dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y

callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy

radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges

proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar

Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se

consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes

generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada

quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe

ser advertido de la recurrencia

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315-325

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Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474

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3- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina Edit

Corporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten Colombia

3ordm edicioacuten Cap8 Artritis reumatoidea Paacuteg 133-151

4- Terapeutica clinica C A Battagliotti y A Greca EditCorpus 2005 1

edicioacuten Seccioacuten Enfermedades reumaacuteticas y del tejido conectivo pag

315-325

5- Patogeacutenesis de la Artritis Reumatoidea Gonzalez H Rueda Asociacioacuten

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6- wwwrheumatologyorg

7- wwwbvssldcurevistasmedvol39

8- wwwmayoclinicorgnew2006

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EditCorporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten

Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474

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EditCorporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten

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10- wwweularorg

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