monografia de colescistitis
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CASO CLINICO: COLECISTITISAREA DE CIRUGIA
DOCENTE A CARGO: GLENDA ROMERO CERRATO PRESENTADO POR: GRACE KELLY MORA GONZALES CODIGO: 2013-38725
TACNA-PERU 2015
UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD E.A.P DE ENFERMERIA
INTRODUCCION
Colecistitis es una inflamación de la pared de la vesícula biliar. El proceso inflamatorio
una vez iniciado genera cambios notorios a nivel microscópico y macroscópico que
evolucionan desde una simple congestión, pasan por una fase de supuración, otra de
gangrenación y otra de perforación. Resulta todo una consecuencia de la respuesta
inflamatoria que se genera. Y esta comienza con el infiltrado celular, la extravasación
de líquido y la consecuencia fisiológica concomitante, que gradúa el proceso según
probabilidad de evolución (curación, absceso, plastrón (raro), sepsis, perforación,
fístula);esto es, en concreto, un efecto mecánico sobre los vasos, siendo fundamental
en la determinación de la progresión evolutiva hacia la perforación. Otras
complicaciones importantes son la sepsis, la abscedación y el emplastronamiento
generado por lo que la cirugía conoce como plastrón.
Siguiendo con la idea de compresión de vasos como condicionante principal de la
evolución se desprende de él el hecho de que gracias a este fenómeno todas las
causas de colecistitis terminen en lo mismo: en la sobreinfección, la gangrenación y la
perforación visceral. El advenimiento de un cambio en las manifestaciones clínicas, en
el pronóstico, en la variable matemática, en concreto, en la morbimortalidad y la
posibilidad de tratamiento eficaz, se expresa la misma. Este efecto de compresión del
vaso es primero venoso, como bien demuestra su elasticidad casi nula; y por medio
del cual se produce una disminución del retorno venoso. Esto como consecuencia
aumenta el efecto mecánico del edema y la infiltración celular. Por lo que se tapan las
arterias y la isquemia se transforma en arterial, esto lleva a la necrosis progresiva de
las capas anatomo-histológicas del tejido y a una consecuente infección
sobreagregada. Con lo que se constituye claramente una gangrena. Esta gangrena se
perfora. De ahí la complicación más temida, la perforación. Se debe en la gran
mayoría de los casos (95%) a la presencia de cálculos en el interior del órgano, que
terminan ocluyendo el conducto cístico, que desemboca en el colédoco.
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INDICE
CAPITULO I.....................................................................................................4
COLESCISTITIS............................................................................................4
1. Definición:..........................................................................................4
2. Etiología:............................................................................................4
3. Anatomía y fisiopatología:...................................................................6
4. DIAGNÓSTICO:...................................................................................7
5. TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO............................................11
6. TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES.................................16
7. COMPLICACIONES...........................................................................18
8. TIPO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA..............................................21
9. TIPO DE ANESTESIA Y ANESTÉSICO UTILIZADO (FISIOPATOLOGÍA DE LA ANESTESIA Y ANESTÉSICO)..............................................................23
10. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO Y POSTOPERATORIO.................................................................................29
CONCLUSIÓNES............................................................................................33
BIBLIOGRAFIA...............................................................................................33
ANEXOS........................................................................................................34
CAPITULO I
COLESCISTITIS
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1. Definición:
La colecistitis es una inflamación aguda de la mucosa vesicular producida
por la obstrucción del conducto cístico por un cálculo, es la llamada
colecistitis aguda litiásica (90-95% del total), produciéndose infección
bacteriana secundaria en el 50% de los casos (bilis sobresaturada que
lesiona la mucosa y favorece la invasión de los gérmenes); los restantes
casos se producen en ausencia de cálculos (colecistitis aguda alitiásica),
presentándose preferentemente en pacientes graves sometidos a
tratamiento en unidades de cuidados intensivos por politraumatismos,
quemaduras, insuficiencia cardiaca o renal o por sepsis, con nutrición
parenteral ( estasis biliar), respiración asistida o politransfundidos. En
algunos casos, en especial diabéticos, inmunodeficientes o niños se origina
como consecuencia de una infección primaria por Clostridium, E. Coli o
Salmonella typhi.
2. Etiología:
La causa principal de la colecistitis aguda es la colelitiásis cuyos cálculos
obstruyen el cístico generando el 95% de los casos. En el 5% la colecistitis
aguda obedece otras causas como el edema de la mucosa del conducto
cístico, y este porcentaje comprende a la colecistitis aguda alitiásica para la
cual concurren otros factores como sepsis, traumatismos, consumo de alcohol,
afecciones del colágeno, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida y
diabetes.
No debe dejarse de mencionar como propiciadores de la colecistitis aguda,
menos frecuentemente, la volvulación de la vesícula biliar, la angulación del
sifón vesicular, tumores benignos, quistes, el cáncer vesicular, y aun las
anomalías vasculares excepcionalmente. La colecistitis aguda ocurren con más
frecuencia en mujeres que en hombres y se vuelven más comunes con la edad
en ambos sexos.
2.1. Clasificación según etiología:
2.1.1. Colecistopatía mecánica
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Es la más frecuente de la colecistitis aguda.
a.Causas orgánicas:
Litiasis vesicular
Lesiones cicatrízales del cístico
Neoplasia primitiva vesicular
Neoplasia primitiva hepatocoledoco
Adenopatía metastásica
Vólvulo de la vesícula.
Parasitarias
b.Causas espasmódicas:
Espasmo del esfínter de lutkens-Oddis
2.1.2 Colecistopatía séptica:
a. Por continuidad canalicular
b. Por vía hematógena (metastásica)
c. Por contigüidad
Gérmenes más frecuentes: Anaerobios Gram negativo,
Proteus,E. col., Klebsiella, Enterobacter y bacteroides fragilis
La frecuencia de infecciones de anaerobios aumenta en los
ancianos.
2.1.3 Colecistopatía química:
Es aquella en que se produce penetración del jugo
pancreático en su interior por una perturbación circulatoria
biliopancreatica.
2.1.4 Colecistopatía isquémica
a. Vólvulos de vesícula con compresión de la arteria
cística
b. Trombosis o embolia capaces de originar infarto de la
pared vesicular.
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c. Compresiones extrínsecas de los vasos nutricios por
adenopatía o cálculos enclavados
d. en el cístico.
e. Síndrome de (ptosis) apoplejía vísceral de gregoine-
couvelaire
f. Colecistitis disecante exfoliatrices.
3. Anatomía y fisiopatología:
3.1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA.
La vesícula biliar es un órgano con forma de pera localizada debajo del
hígado en ellado superior derecho del abdomen (estómago). Almacena la
bilis que viene delhígado y ayuda en la digestión de los alimentos. La bilis
es llevada por el conductode la bilis a los intestinos.
3.2. FISIOPATOLOGÍA
Cada vez que una persona come, sobre todo grasa, la colecistokinina hace
que la vesícula se contraiga para abastecer de la bilis necesaria para
digerir la grasa. Se contrae la vesícula sobre uno o varios cálculos, ésta
reconoce la presencia de un cuerpo extraño, entrando en un proceso de
contracción espasmódica; a esto se le llama cólico biliar; la idea de la
contracción es expulsar el cuerpo extraño, si la persona tiene suerte esto
no sucede, si la persona tiene mala suerte eso sucede y la contracción es
capaz de expulsar el calculo hacia el conducto cístico, si es lo
suficientemente pequeño pasa y sale de la vesícula, si no es tan pequeño y
no puede pasar por el cístico se impacta en la salida de la vesícula, la
vesícula intenta seguir sacándolo, manteniéndolo en la salida de la
vesícula. La mucosa alrededor del calculo se edematisa dificultando más la
salida y el cálculo no se mueve, cuando tenemos ésta obstrucción empieza
un proceso de inflamación activa, la vesícula tiene glándulas que secretan
liquido hacia el lumen, se dilata y sigue contrayéndose. Cuando la vesícula
se hincha por liquido forma un perfecto caldo de cultivo ya que la bilis no es
aséptica y tiene una cantidad de bacterias que no se expresan porque
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fluyen, pero cuando se produce el fenómeno de la cavidad cerrada, las
bacterías empiezan a proliferar. Tenemos contracción, obstrucción,
vesícula llena y además infección, esto es una colecistitis aguda, si sigue
durante mucho tiempo, la contracción y edema provocan una isquemia
sobre la pared, mas la infección, la pared puede romperse produciendo
perforación de la vesícula que demora unos 2-3 días y en ese tiempo la
vesícula sigue inflamada, teniendo una reacción de quimiotaxis, todos los
factores de la inflamación hacen que la estructuras vecinas, sobretodo el
epiplón mayor migren hacia la vesícula y la rodeen, por lo tanto cuando se
perfora, no se perfora a la cavidad libre si no a una cavidad creada por el
epiplón mayor.
4. DIAGNÓSTICO:
4.1. Síntomas
La colecistitis aguda tiene un complejo sintomático
caracterizado por manifestaciones locales en el hipocondrio
derecho y manifestaciones sistémicas que comprometen el
resto del organismo.
4.1.1. Signos y Síntomas Locales:
a. Dolor: Se localiza en el punto de Murphy bajo el reborde costal en
la línea medio clavicular y se irradia hacia el hombro y región
escapular homo laterales. Se presenta generalmente después de
comidas ricas en grasas o alimentos no tolerados por el hígado, es
de gran intensidad y se mantiene por varias horas, generalmente
setenta y dos, constituye un buen indicador del proceso, pues
remite si la afección se resuelve o aumenta de intensidad cuando
aparece alguna complicación.
b. Masa Dolorosa Palpable: De localización subcostal en la línea
medio clavicular. Corresponde al fondo de la vesícula biliar
inflamada. Es dolorosa a la palpación. Se presenta del 20 al 33%.
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4.1.2. Signos y Síntomas Sistémicos:
a. Náuseas y Vómitos: En el 60% de los casos.
b. Fiebre Moderada: 38 a 39º, con frecuencia de 50 a 60%,
eventualmente acompañada de escalofríos.
c. Ictericia: Aparece en el 20% de los pacientes, es de
ligera intensidad. Se la explica por comprensión de la vía
biliar principal por la vesícula tumefacta.
d. Leucocitosis Moderada: De 12.000 a 15.000 leucocitos,
causada por la proliferación y virulencia de las bacterias
del contenido vesicular y la eventual bacteriemia.
4.2. Exploración Clínica:
a. Hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, el
epigastrio o en ambos sitios.
b. Signo de Murphy: Interrupción de la inspiración
durante la palpación profunda del cuadrante superior
derecho, no es constante pero si patognomónico
cuando se presenta.
c. Se palpa una tumefacción en región vesicular.
d. Ictericia en el 10% de los casos.
La evolución clínica de la colecistitis aguda es prácticamente
periódica. Los síntomas se mantienen por un término de 72
horas en el 90% de los pacientes, remitiendo
espontáneamente y normalizándose el paciente en el lapso
de ocho a diez días. En cambio, si al contrario el cuadro no
remite y se intensifica el dolor, los signos locales, la fiebre, la
leucocitosis y se agrava el estado general del paciente, debe
admitirse la inminencia o que ya se ha instalado muy
probablemente una complicación como empiema, perforación
o otra.
4.3 Exámenes Complementarios
Radiografía simple de abdomen:
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Aunque es necesaria en el estudio del dolor abdominal, rara
vez proporciona evidencias específicas de colecistitis aguda.
En el 20 % pueden verse los cálculos, si son radioopacos. En
la colecistitis enfisematosa se delineará la silueta de la
vesícula
Ultrasonografia abdominal:
Es la técnica diagnóstica de elección. Es un método seguro,
rápido y exacto para establecer el diagnóstico de colecistitis
aguda, con una sensibilidad que oscila entre el 90 y el 95 %,
y una especificidad entre el 70 y el 90 %. Ésta depende de
una serie de criterios que se clasifican en mayores y
menores.
Criterios UTS Mayores:
Litiasis impactada en el cuello de la vesícula o en el
conducto cístico.
Edema de la pared vesicular mayor de 3 mm.
Banda intermedia continua y focal hiperecogénica.
Gas intraluminal con sombra posterior.
Murphy ecográfico, que consiste en hipersensibilidad
vesicular focal bajo el transductor. Aunque es
operador dependiente, tiene un valor predicativo
positivo del 92 %.
Marcada irregularidad y un engrosamiento asimétrico
dela pared vesicular, presente en la Colecistitis
Gangrenosa .
Criterios UTS Menores:
Presencia de calculo en la vesícula.
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Liquido peri vesicular en ausencia de Ascitis, que
puede implicar una perforación localizada y un
absceso.
Bilis de éxtasis.
Dilatación de la vesícula y forma esférica.
Gammagrafía:
Utiliza derivados del ácido iminodiacético marcados con 99m
Tc. La sensibilidad oscila entre el 95 y el 97 %; y la
especificidad, entre el 90 y el 97 %. La ausencia de relleno
vesicular evidencia la obstrucción del cístico y es la
característica distintiva de la colecistitis aguda, mientras que
la visualización de una vesícula normal la descarta. Es
necesario tomar imágenes tardías, ya que en diversas
situaciones, como enfermedad hepática y colédocolitiasis, se
puede rellenar la vesícula después de varias horas.
Para evitar esta demora se puede usar sulfato de morfina i.v.
en los pacientes sin relleno en 30-60 minutos. Esto aumenta
la presión del esfínter de Oddi y favorece el reflujo de bilis
hacia la vesícula. Puede haber falsos positivos en la
colecistitis crónica, enfermedad hepática, ayuno prolongado,
nutrición parenteral total y enfermos críticos.
Otras técnicas:
La Colecistografía Oral no es útil en la colecistitis
aguda.
La CPRE sólo tiene cabida en los pacientes que tienen
además cálculos impactados
en el colédoco.
La tomografía axial y la Resonancia Magnética sólo
estarán indicadas en el
diagnóstico diferencial de casos muy seleccionados.
5. TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO
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Siempre comenzar con el tratamiento médico y valorar la urgencia
quirúrgica.
5.1. MEDICO.
El paciente con diagnóstico de colecistitis aguda debe ingresar en la
sala de cirugía y, previa valoración del estado general, se debe:
1. Indicar dieta absoluta y control de constantes y diuresis.
2. Cateterizar vía venosa periférica para fluidoterapia intravenosa y
extracción sanguínea para: hemograma, gasometría, ionograma,
bilirrubina, amilasa, transaminasas y fosfatasa alcalina,
hemocultivos y sistemático de orina.
3. Colocar sonda nasogástrica que evite el estímulo de la
contracción vesicular, el íleo paralítico y la dilatación gástrica.
4. Controlar el dolor con: metamizol a dosis de 2gr /8h / iv, o- como
rescate administrar meperidina parenteral (75-100 mgr cada 3
horas).
5. Administrar sueros salinos guiados por el grado de deshidratación
y el ionograma. Esta medida es especialmente importante en
pacientes con colecistitis complicadas, insuficiencia pre- renal o
inestabilidad hemodinámica.
6. Aunque la infección bacteriana no parece jugar un papel primario
en la patogenia de la colecistitis aguda, se aconseja el empleo de
antibióticos desde el primer momento, antes de la confirmación
del diagnóstico, ya que está demostrado que disminuye las
complicaciones supurativas (empiema vesicular, colangitis
ascendente) y las infecciosas postquirúrgicas. A pesar de la alta
frecuencia de las infecciones de las vias biliares, existen pocos
estudios prospectivos controlados que permitan recomendar unas
pautas concretas de antibióticos. La elección del antibiótico se
suele basar en la gravedad del cuadro clínico, las características
de los pacientes y la flora bacteriana que mas comúnmente se
halla en cada situación.
6.1. Si el cuadro clínico no es especialmente grave, el paciente
se encuentra estable, no es un anciano ni diabético ni
padece alguna otra enfermedad debilitante, se deben
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administrar antibióticos activos frente al E. Coli, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter y Enterococcus spp. Son varias
las opciones posibles:
Cefalosporinas de tercera generación:
Cefotaxima a dosis de 1-2 gr cada 8 horas i.v lenta
disuelta en 100 ml de suero salino a lo largo de 50 a 60
minutos.
Ceftriaxona via i.m. o i.v. en dosis única diaria de 1 a 2
gr.
Estas cefalosporinas son activas frente a gram positivos y
negativos, pero poco frente a los anaerobios y entorococo fecalis.
Amoxicilina / clavulámico: 1-2 gr. i.v. cada 8h.
Piperacilina-tazobactan: 4.5 gr. i.v. cada 8h. Es activa
frente a la mayoría de los gérmenes que habitualmente
se encuentran en las colecistitis agudas no complicadas.
Es la opción más empleada en la actualidad.
Cuando existe hipersensibilidad a beta-láctamicos, los
antibióticos antes mencionados se pueden sustituir por
quinolonas (ciprofloxacino 200-400 mgr/ 12 h iv) u
ofloxacino (200-400 mgr/ 12h iv); en caso de insuficiencia
renal, las dosis deben ser disminuidas y adaptadas).
Estudios controlados han demostrado que las quinolonas
tienen la misma eficacia curativa que la combinación de
ceftazidima (1gr/12h) con ampicilina (0.5gr/6h) y
metronidazol (0.5 gr/8h); sin embargo en España , entre el
15 y 25% de los E. Coli son resistentes a las quinolonas
6.2. Cuando el cuadro clínico es grave ( fiebre > 38.5, ictericia,
signos de peritonitis, leucocitosis > 14000 / ml, bilirrubina >
3 mgr/dl, amilasa > 500 UI/ml, inestabilidad hemodinámica,
liquido peritoneal, gas en su vesícula o en su pared,
dilatación de las vías biliares), se trata de un anciano,
diabético o existe alguna otra enfermedad debilitante, lo
más probable es que la flora biliar sea mixta y que en ella
participen microorganismos anaerobios, incluyendo el
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clostridium perfringens, pseudomonas aeruginosa y el 20
bacteroides fragilis. En estos casos, las combinaciones de
antibióticos antes mencionadas pueden no ser suficientes.
En estos casos existen también varias opciones:
Piperacilina-tazobactan (4.5 gr/6h/i.v) y aminoglucósido (vg
gentamicina 3 a 5 mgr/kgr/dia).
Imipenem- cilastatina (0.5-1 gr/ 6h/i.v.)
En caso de hipersensibilidad a los beta-láctamicos, se
recomienda emplear quinolonas (ciprofloxacino u
ofloxacion 400 mgr /12h /i.v.) asociadas con metronidazol
(1gr/12h iv) y, eventualmente, con gentamicina (3-5 mgr/
kgr/ 8 horas).Estos tratamientos antibióticos se deben
mantener tras la cirugía durante otros 2 a 7 días,
guiados por la evolución de los parámetros clínicos ( fiebre,
leucocitosis).
Aproximadamente el 70-75% de los pacientes responden a este
tratamiento a lo largo de las primeras 24-48 horas. Sin embargo,
este tratamiento no elimina la causa de la enfermedad ni
interrumpe los mecanismos que provocan las complicaciones ni
evita que la enfermedad se reactive de forma recurrente. Por esta
razón, el tratamiento definitivo de este proceso requiere la cirugía
o de otras medidas invasivas
5.2. QUIRURGICO.
Establecido el diagnostico de colecistitis aguda, esta indicada la
colecistectomia, si bien se debe decidir el momento y la forma.
1. Colecistectomia de urgencia.
Debe ser realizada tan pronto como lo permita la situación
hemodinámica del paciente.
Los criterios que indican esta actitud son:
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a. Clínicos y analíticos:
1. Evidencia de peritonitis generalizada o de empiema;
2. estado tóxico
3. aumento del dolor
4. fiebre superior a 39ºC
5. leucocitosis de 20000/ml o mayor
6. aparición de masa abdominal
7. tensión sistólica menor de 90 mmHg
8. obstrucción intestinal
9. ictericia.
b. Ecográficos:
1. líquido perivesicular
2. gas en pared o luz vesicular
3. edema de pared vesicular
4. liquido libre abdominal.
Cuando el tratamiento de urgencia está indicado, pero se
considera que el riesgo quirúrgico de la colecistectomia es muy
elevado, se debe valorar la posibilidad de realizar una
colecistostomia abierta o perctánea bajo anestesia local o un
drenaje transparietohepático de la vesícula dirigido por ECO/
TAC.
2. Colecistectomia antes de las 72 horas.
Si en el paciente no se hallan criterios de urgencia , se debe
proseguir con el tratamiento médico general, concluir los estudios
iniciados y realizar la colecistectomia antes de las 72 horas del
comienzo del cuadro clínico. La colecistectomia realizada en ese
tiempo reduce la estancia hospitalaria y las recidivas y facilita la
disección de las vías biliares.
3. Colecistectomia a las 6-8 semanas.
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Si cuando se atiende al paciente por primera vez o se llega al
diagnóstico han transcurrido mas de 72 horas, entonces se debe
proseguir el tratamiento médico iniciado y esperar la inactivación
del proceso (“ enfriamiento”) . Pasadas esas primeras 72 horas, la
extensión de la inflamación dificulta la disección de las vías
biliares y aumentan las complicaciones quirúrgicas. Si la
evolución es favorable el paciente puede ser dado de alta y la
colecistectomia se realiza 6-8 semanas más tarde. Si la evolución
del paciente no es favorable (reaparece el dolor, fiebre,
leucocitosis, toxicidad sistémica) se indicara la colecistectomia de
urgencia sin esperar a que pasen las 6 semanas.
5.3 TIPOS DE COLECISTECTOMIAS:
1. Colecistectomia abierta:
Con toma de bilis para cultivo y colecistografia sistemática, excepto
cuando la situación del paciente sea muy grave. Mantener los
antibióticos entre 2 y 7 días, con adaptación de los resultados
bacteriológicos del antibiograma.
2. Colecistectomia laparoscópica:
con toma de muestra de bilis y colangiografía laparoscópica ( con
extracción via endoscópica retrógrada de los cálculos coledocianos
que hubiere, y si fueran de gran tamaño empleando el coledoscopio
flexible o convirtiendo la técnica en abierta; otras causas de
conversión en colecistectomia abierta serian: múltiples adherencias,
perforación vesicular, rotura de la arteria cística o conductos biliares,
no visualización de la unión cístico-hepático común, cirugía previa
en hemiabdomen superior o mas de 72h de evolución) . Se ha
convertido en la actualidad en la técnica de elección , sin embargo
para su realización se requiere: la disponibilidad de un cirujano con
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experiencia demostrada en colecistectomía laparoscópica y
capacitado para convertirla en abierta si fuera preciso.
3. Otras técnicas:
Colecistostomia abierta o percutánea ( en pacientes con elevado
riesgo quirúrgico o cuando en el curso de la colecistectomia, la
disección de la vesícula es difícil y es alto el riesgo de lesionar las
vías biliares).
Otras técnicas publicadas pero con recomendaciones e indicaciones
muy poco experimentadas, serían: -prótesis y drenaje del cístico por
vía endoscópica transpapilar, - colecistostomia laparoscópica, -
minicolecistectomía, y – colecistectomía parcial.
6. TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES
1. Niños.
Su presentación a esta edad es rara. En mas del 30% de los
casos son alitiásicas y es raro que se compliquen con gangrena.
Por ello, si no existen evidencias de litiasis, se recomienda la
colecistostomia percutánea. Si hay evidencias de litiasis, se debe
indicar la colecistectomía antes de las 24 horas, colangiografía
peroperatoria y, si es necesario, la exploración de las vías
biliares.
2. Ancianos
En ellos, las colecistitis agudas tienen mayor riesgo debido a las
enfermedades asociadas, a la tendencia a las complicaciones
(empiema, gangrena, perforación) y al retraso en el diagnóstico.
Por ello esta indicado el tratamiento antibiótico combinado
(piperacilina-tazobactan, aminoglucósido) profilaxis
tromboembólica y colecistectomia temprana. Si la situación del
paciente es muy grave, esta justificada la colecistostomía o
eventualmente otras intervenciones menos agresivas
(colecistectomía parcial, minicolecistectomía).
3. Colecistitis alitiásica.
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La mortalidad asociada a esta forma de colecistitis oscila entre el
30 y el 70%, debido a la edad de los pacientes, las enfermedades
asociadas, las complicaciones que origina y al retraso en el
diagnóstico. La colecistectomía precoz es el tratamiento de
elección, ya que reduce la mortalidad de los pacientes a l 5-10%.
En los últimos años se han publicado éxitos similares con la
colecistostomía percutánea, pero se necesita más experiencia
para conocer su eficacia real. En estos casos puede no ser
necesaria la colecistectomía.
4. Empiema.
Es una indicación de colecistectomía de urgencia, pero se han
comunicado buenos resultados con la colecistostomía percutánea
y con la colocación de prótesis en el cístico por vía endoscópica
peroral transpapilar. También, en este último caso, la experiencia
es muy limitada.
5. Gangrena.
La única opción terapéutica es la colecistectomía total o parcial de
urgencia.
6. Colecistitis enfisematosa.
Requiere la resucitación enérgica mediante sueros hidrosalinos
intravenosos y la colecistectomía de urgencia.
7. Perforación.
Está indicada la laparotomía urgente con colecistectomía y
limpieza peritoneal, previa resucitación enérgica.
7. COMPLICACIONES
1. Perforación
La perforación tiene dos modalidades: con acción localizada y con
peritonitis generalizada.
a. Perforación con invasión localizada:
Es la localización de la pérdida alrededor de la vesícula. Se
produce cuando hay reacción peritoneal con concurrencia del
epiplón mayor para confinar el pus y originar un absceso
pericolecístico o una peritonitis localizada.
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Los signos locales y efectos sistémicos se exacerban; el dolor se
intensifica con reacción peritoneo-parietal de contractura. Los
síntomas generales igualmente aumentan: fiebre, escalofríos y
leucocitosis de 20.000 o más. Para el diagnóstico es útil el
ecosonograma.
El tratamiento: Colecistectomía y evacuación del absceso con
drenaje, en la base de antibióticos y bactericidas.
b. Perforación con peritonitis generalizada
Es la difusión de la biliopus, al resto de la cavidad peritoneal, se da
cuando no hay reacción peritoneoepiploica tabicante y se
contamina toda la cavidad peritoneal produciendo peritonitis
generalizada. Los signos y síntoma son los correspondientes a esta
última afección.
El diagnóstico es clínico e imagenológico, con punción diagnóstica
dirigida que propiciará cultivo y antibiograma del contenido.
El tratamiento es el normativo de peritonitis generalizada con
derrame y lavado peritoneal; y colecistectomía si el estado general
lo permite, evacuación del pero si el riesgo operativo es alto. Si las
complicaciones generales del paciente lo permiten se efectuará
colecistectomía. . La mortalidad alcanza el 15 a 20%.
2. Absceso Pericolecístico
Es la más frecuente de las complicaciones. Consiste en la colección de
pus alrededor de la vesícula, proveniente de una perforación de la misma
o aun sin perforación o ruptura vesicular por diapédesis de los elementos
contaminantes a través de la pared vesicularEl diagnóstico es clínico-
imagenológico. El tratamiento consiste en la evacuación, lavado y
colecistectomía.
3. Empiema(Piocolecisto)
Es la transformación del contenido de la vesícula en pus. Resulta de la
invasión, proliferación e incremento de la virulencia de las bacterias que
contaminan el contenido de la vesícula, transformándola en una bolsa de
pus a tensión.
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La sintomatología del empiema corresponde a la infección de la vesícula
y sepsis abdominal con todo el complejo local y sistémico de dolor, fiebre,
taquicardia, escalofríos y leucocitosis de sobre 20.000. Es lo más común
de las complicaciones, alrededor del 50% de ellas, con un índice de
mortalidad de un 15%.
El diagnóstico es clínico, ecosonográfico y hemático. El tratamiento
consiste en colecistectomía de urgencia, o colecistostomía si la flogosis
local y el mal estado del paciente requieren un tiempo quirúrgico menor y
acción menos traumatizante.
4. Ruptura de la Vesícula
Se ha descrito como una de las complicaciones más serias. Confluyen
anatomopatológicamente el aumento del contenido vesicular y su acción
sobre las paredes de la misma que experimenta el colapso circulatorio
venoso arterial con presencia de isquemia e infartos múltiples; el aumento
de la tensión intra vesicular actuando sobre una pared debilitada produce
la ruptura de la misma.
La salida violenta del contenido vesicular altamente contaminante
produce una reacción peritoneal localizada inicialmente pero que
rápidamente se extiende. El diagnóstico es ecosonográfico. El tratamiento
es la colecistectomía con drenaje. La mortalidad es elevada, alrededor del
20%.
5. Gangrena Vesicular
Es el estado más avanzado de daño de la pared vesicular y clínicamente
el más grave. Se produce por isquemia de la pared y necrosis localizada
o total, con distensión de la vesícula por un contenido empiematoso;
pudiendo contribuir la torsión de la vesícula. Suele presentarse en
diabéticos e inmunodeprimidos.
En la presencia bacteriana predominan anaerobios y clostridios.
La gangrena vesicular puede presentar perforación y ruptura con alivio
pasajero del dolor por cese de la distensión que se reactiva por la
irritación que produce el contenido extravasado. El diagnóstico se hace
por imágenes y el tratamiento es la colecistectomía con saturación
antibiótica del paciente.
6. Fistulización
19
Las fístulas constituyen el 2 al 3% de las complicaciones; las más
frecuentes son las colecistoduodenales y las colecistocolónicas
constituyendo las primeras el 75% y las segundas el 15% del universo de
las fístulas vesiculares. Les siguen en frecuencia las
colecistoduodenocolónicas, colecistogástricas y colecistoentéricas. Las
fístulas se originan por la aposición de la vesícula a una víscera hueca
vecina cuya pared irrita y al producirse la perforación vesicular
compromete la pared de la víscera a que está adherida,
circunscribiéndose de adherencias peritoneales.
Clínicamente son difíciles de diagnosticar, y ocasionalmente pueden
descubrirse por la tinción de las vías biliares en un estudio radiológico
gastroduodenal o colónico. El tratamiento consiste en colescistectomía y
rafia del defecto en el tubo digestivo.(Fistulectomia)
7. Íleo Biliar
Es la complicación originada por el paso de un cálculo biliar de 2 a 2.5
centímetros por una fístula colecistoentérica, sea en el duodeno o en el
yeyuno y el alojamiento o "entrampamiento" del cálculo en el íleon
terminal (válvula ileocecal generalmente) por no poder franquearla. La
sintomatología corresponde a un abdomen agudo obstructivo intestinal.
La imagen radiológica que proporciona el tránsito gastrointestinal se
conoce como de "serpiente con cabeza blanca" por la presencia del
medio de contraste en el íleon y la imagen de substracción producida por
el cálculo frente a la válvula ileocecal. El tratamiento consiste en la
extracción del cálculo y sutura de la incisión. No se efectúa en la misma
intervención la reparación de la fístula colecistoentérica.
El diagnostico se realiza por una triada clínica de neumobilis,
radiopacidad en FID y placa de oclusión intestinal.
En la operación debe explorarse todo el intestino delgado para descubrir
si hay cálculos en el lumen, que si hubieran se los haría progresar hasta
el íleon terminal para utilizar incisión y no hacer otra enterotomía para su
extracción. El íleo biliar no tratado produce 15% de óbitos.
8. Plastrón Vesicular
Es la complicación que se produce cuando se limita un absceso tanto por
el epiplón como la aposición del intestino con producción de fibrina y
20
membranas fibrinoleucocitarias. El tratamiento consiste en analgesia,
hidratación y Antibioticoterapia con el seguimiento por eritrosedimentación
semanal; si evaluación favorable tto quirúrgico a los 6 meses, si por el
contrario aparecen complicaciones se realiza tto quirúrgico de urgencia.
8. TIPO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
1. Colecistitis aguda
La colecistitis se puede resolver por sí sola; sin embargo, si tiene cálculos,
probablemente necesitará cirugía para extirpar la vesícula.
La extirpación abierta de la vesícula biliar es la cirugía para extirpar la
vesícula biliar a través de un corte grande en el abdomen.
La cirugía se hace mientras usted está bajo anestesia general, así que
usted estará dormido y no sentirá dolor. Para llevar a cabo la cirugía:
El cirujano hace una incisión de 5 a 7 pulgadas (13 a 18 cm aprox.) en la
parte superior derecha del abdomen, justo debajo de las costillas.
La zona se abre de manera que el cirujano pueda observar la vesícula
biliar y separarla de otros órganos.
El cirujano cortará el conducto biliar y los vasos sanguíneos que llevan a
la vesícula biliar.
La vesícula biliar se levanta suavemente y se extrae del cuerpo.
Durante la cirugía, se puede tomar una radiografía llamada colangiografía.
Para hacer este examen, se inyecta tinte dentro del conducto colédoco y
se toma una radiografía. El tinte ayuda a encontrar cálculos que pueden
estar por fuera de la vesícula. También ayuda a identificar ramificaciones
del conducto. Si se encuentran otros cálculos, el cirujano puede extraerlos
con un instrumento especial.
La cirugía dura aproximadamente una hora.
21
2. Colecistitis crónica
La cirugía es el tratamiento habitual. La extirpación quirúrgica de la
vesícula biliar se denomina colecistectomía.
La colecistectomía laparoscópica es la que se realiza con mayor
frecuencia. En esta cirugía, se utilizan incisiones quirúrgicas más
pequeñas, lo cual lleva a una recuperación más rápida. Los pacientes con
frecuencia se van para su casa el mismo día de la cirugía o a la mañana
siguiente.
La colecistectomía abierta requiere una incisión más grande en el
cuadrante superior derecho del abdomen.
En pacientes que están demasiado enfermos para someterse a la cirugía
debido a otras enfermedades o padecimientos, los cálculos biliares
pueden disolverse con medicamentos tomados por vía oral. Sin embargo,
esto puede tardar dos años o más para hacer efecto y los cálculos
pueden retornar después del tratamiento.
9. TIPO DE ANESTESIA Y ANESTÉSICO UTILIZADO (FISIOPATOLOGÍA
DE LA ANESTESIA Y ANESTÉSICO)
La anestesia utilizada será, La anestesia general se utiliza para sumir
temporalmente al paciente en un profundo sueño, de tal manera que no
sienta dolor durante la cirugía. La persona no estará consciente de lo que
está sucediendo a su alrededor. Se pueden utilizar muchos medicamentos
diferentes. Algunas veces, la persona inhala el medicamento a través de
una máscara de gas o un tubo de respiración. El anestesiólogo también
puede administrar el medicamento a través de una vena. Durante la
anestesia general, el equipo médico vigila cuidadosamente los signos
vitales y las funciones corporales del paciente, incluyendo la respiración y
la actividad cerebral. Después de terminar la cirugía, a la persona se le
administran medicamentos para neutralizar los efectos de la anestesia para
que despierte.
22
LOS MEDICAMENTOS:
Los siguientes son algunos de los medicamentos más comunes que se
utilizan como anestesia general.
Propofol, el cual produce inconsciencia (inducción de la anestesia
general). En dosis más pequeñas, puede utilizarse para sedación
(un estado de comodidad, sin inconsciencia).
Benzodiazepinas, las cuales disminuyen la ansiedad
inmediatamente antes de la cirugía. Algunos medicamentos que
reducen la ansiedad también pueden ayudar a bloquear el recuerdo
de los acontecimientos.
Narcóticos, los cuales previenen o tratan el dolor.
Agentes anestésicos volátiles, los cuales se inhalan en una mezcla
gaseosa que contiene oxígeno. En ocasiones, para evitar el inicio de
una vía intravenosa (IV) en bebés y niños, se administra un agente
volátil a través de una mascarilla para inducción de anestesia
general.
Otros medicamentos incluyen antieméticos (para proteger contra las
náuseas y los vómitos), relajantes musculares, medicamentos para
controlar la presión arteria
FASES DE LA ANESTESIA
Aunque el concepto mismo de la anestesia y el conjunto de fármacos
empleados en ella han cambiado sustancialmente, continúa siendo útil
considerar la secuencia de fases o etapas por las que un enfermo pasaba
al recibir un agente inhalatorio único, como era el éter etílico, y los efectos y
signos propios de cada una de ellas.
Etapa I: analgesia, sin pérdida de conciencia ni de reflejos.
Etapa II: excitación o delirio, era un estado de hiperreflexia tanto somática
como visceral, hipersecreción glandular, intensa motilidad, náuseas y
vómitos, irregularidad cardiorrespiratoria y midriasis.
Etapa III: anestesia quirúrgica, que se subdividía en cuatro planos, con
progresiva pérdida de conciencia y de reflejos, regularización de la
respiración y depresión creciente de esta actividad y relajación muscular.
23
La mayor parte de las intervenciones quirúrgicas debían realizarse en los
planos 2-3 de esta etapa.
Etapa IV: parálisis bulbar, con depresión central generalizada que afectaba
los centros bulbares hasta el paro respiratorio.
Estas fases corresponden a grados crecientes de afectación del SNC. Las
dos primeras constituían la inducción anestésica: el éter inhibía
mecanismos de nocicepción y provocaba liberación de mecanismos
corticales y subcorticales por depresión inicial de los sistemas de inhibición.
En el EEG aparecían desincronización y ondas de alta frecuencia. En la
etapa III había depresión generalizada y creciente de la formación reticular
activadora y de la corteza; el ritmo del EEG era progresivamente más lento
hasta alternar con fases de silencio isoeléctrico. En la etapa IV se llegaba a
deprimir todo el SNC, incluido el bulbo raquídeo; el EEG se hacía plano.
El resto de los anestésicos generales, tanto inhalatorios como
intravenosos, no sigue este patrón, ya que algunos omiten las fases de
inducción para iniciar la anestesia quirúrgica, otros tienen muy poco poder
analgésico o actividad miorrelajante, otros generan modificaciones del EEG
con una secuencia y morfología diferentes. Pero todos, a dosis
suficientemente elevadas, llegan a producir una depresión generalizada,
con parálisis bulbar, coma y muerte.
Los signos descritos en la secuencia de fases anestésicas tenían para el
anestesista el enorme valor de indicarle el grado de depresión del sistema
nervioso. La utilización actual de fármacos complementarios (relajantes
musculares, anticolinérgicos, etc.) resta toda utilidad a los signos clásicos.
En la actualidad, los siguientes pueden servir como indicativos de una
anestesia superficial que, por lo tanto, requerirá mayor profundidad con
más dosis: reflejo palpebral positivo y lagrimeo, aumento de resistencia a la
inflación pulmonar, apnea o movimientos después de estímulos quirúrgicos.
INDUCCIÓN ANESTÉSICA
Lo cierto es que, en una proporción elevada de casos, habrá que realizar
una anestesia general, y siempre deberemos tener en cuenta que se trata
de pacientes con estómago lleno, a pesar de las horas de ayuno o de
24
aspirar previamente por la SNG. El principal peligro de la inducción
anestésica será la regurgitación o el vómito del contenido gástrico y la
consiguiente broncoaspiración, que en cirugía abdominal de urgencias se
asocia con una elevada mortalidad (75%).
El tema de la retirada o no de la sonda nasogástrica antes de la inducción
ha sido y sigue siendo controvertido. Se ha dicho que la presencia de la
SNG da lugar a la incompetencia del esfínter esofágico inferior con la
consiguiente posibilidad de regurgitación. Por ello, se recomendaba la
retirada de la SNG previa a la inducción. La tendencia actual es a
mantenerla, pues se ha demostrado que la presión cricoidea bien aplicada
es capaz de prevenir el reflujo. Además, puede actuar a modo de válvula
de escape en situaciones de aumento de la presión intragástrica. Se
aspirará a través de ella antes de la inducción y se dejará luego en caída
libre.
En este tipo de pacientes, sólo se aceptan dos técnicas de intubación:
A. Inducción de secuencia rápida. Es la técnica más utilizada. Requiere
tener todo el material preparado y revisado (respirador, aspirador,
laringoscopio,...). Habremos premedicado al paciente previamente con
citrato sódico y anti H2.
En cuanto a la posición del paciente durante la inducción, para evitar la
broncoaspiración, hay diversas tendencias. En general, se prefiere la
cabeza algo levantada, pues disminuye el riesgo de regurgitación pasiva.
En caso de regurgitación o vómito, aspirar vigorosamente y bajar la cabeza
para prevenir la aspiración.
La inducción deberá ser de secuencia rápida con presión cricoidea hasta
comprobar la correcta colocación del tubo e hinchado del
neumotaponamiento, lo más rápido posible desde la pérdida de conciencia.
La secuencia clásica consiste en:
1. Desnitrogenación con O2 al 100% durante 2 –3 min, o bien 4
inspiraciones máximas de O2 al 100%.
2. Precurarización (para prevenir las fasciculaciones de la succinilcolina, la
hipercaliemia, los dolores musculares y el aumento de la presión
intragástrica), en caso de que se administre succinilcolina.
25
3. Administración de un agente inductor y aplicación de presión cricoidea o
maniobra de Sellick.
4. Relajación rápida con succinilcolina, e intubación endotraqueal rápida
con hinchado del neumotaponamiento. La presión cricoidea no debe
dejarse hasta que el manguito esté hinchado y se haya verificado la
colocación correcta del tubo (auscultación y capnografía).
Es importante que no exista ningún intento de verificar la permeabilidad de
la vía aérea mediante ventilación con mascarilla.
La preoxigenación con O2 al 100% es indispensable. Es necesario hacer
respirar al paciente O2 al 100% durante 2-3 min o 4 inspiraciones máximas
con O2 al 100%, para aumentar el tiempo de desaturación durante la
apnea de la inducción.
El agente inductor que administraremos, dependerá de la situación del
paciente. Precisaremos hacerlo de forma rápida. Si el estado
hemodinámico del paciente lo permite se pueden emplear los hipnóticos
empleados habitualmente. Si no es así, podremos utilizar etomidato,
ketamina o midazolam.
La presión cricoidea o maniobra de Sellick es la medida más sencilla y
eficaz para reducir al mínimo el riesgo de aspiración. Debe aplicarse
correctamente sobre el cartílago cricoides, y no debe reducirse la presión
hasta completar la intubación. Incluso, cuando se produce el vómito, se
recomienda no liberar. Cuando no se puede intubar la traquea y se requiere
una ventilación con presión positiva, es obligado continuar con la presión
cricoidea.
De todos modos, no hay estudios basados en la evidencia , que
demuestren la ventaja de esta maniobra.
En cuanto al relajante muscular a emplear en una inducción de secuencia
rápida, la succinilcolina, a pesar de sus complicaciones, sigue
considerándose el mejor relajante, a dosis de 1-1,5 mg/Kg. Las condiciones
óptimas de intubación se consegirán a los 60 segundos. No obstante, en
pacientes en los que esté desaconsejado su uso (susceptibilidad de
26
hipertermia maligna, perforaciones oculares, grandes quemados,..) se
empleará rocuronio.
Hay muchos autores que, si no hay sospecha de intubación difícil,
argumentan que la utilización de dosis elevadas de relajantes no
despolarizantes pueden ser útiles en estos casos. Incluso algunos,
recomiendan una “dosis de impregnación” para disminuir el tiempo de
acción de los relajantes no despolarizantes, administrada de 2 a 4 minutos
antes que la dosis de intubación, que debe ser más elevada que las dosis
convencionale, para acelerar el comienzo del bloqueo.
En el caso del rocuronio, el comienzo de acción es lo suficientemente
rápido como para hacer innecesaria la dosis de impregnación. El rocuronio
parece cubrir el reto de igualar el inicio rápido de la succinilcolina, aunque a
dosis entre 1 y 2 mg/Kg, dosis a la que la duración de la actividad se alarga
considerablemente. En muchos trabajos, se admite que el rocuronio, a
dosis de 1 mg/Kg, se puede utilizar como alternativa al suxametonio 1
mg/Kg, como relajante en la inducción de secuencia rápida, siempre y
cuando no haya sospecha de intubación difícil.
Hay autores, que también recomiendan, si no hay contraindicación, el uso
de succinilcolina a dosis de 0.6mg/Kg, con unas buenas condiciones de
intubación y un tiempo de recuperación más breve.
B. Intubación con el paciente despierto.
Se realizará en caso de sospecha de intubación difícil. En estos casos,
cuidado con la anestesia tópica en faringe inferior y laringe, para no
interferir con el reflejo laríngeo en caso de vómito.
La intubación nasal será mejor tolerada. Se podrá utilizar anestesia tópica
con pulverizaciones de anestésico local. No se puede realizar bloqueo de
nervios laríngeos ni punción transcricoidea con anestésicos locales, pues
se pierden los reflejos protectores de la vía aérea.
En manos expertas, la mejor elección será la intubación con
fibrobroncoscopio y por vía nasal.
Para realizar esta técnica se precisará la colaboración del paciente.
Una vez introducido el tubo, hinchado el neumotaponamiento y
comprobado su correcta ubicación, se procederá a la inducción anestésica.
27
Recordar que en pacientes ocluidos está contraindicado el uso del óxido
nitroso, puesto que puede causar distensión intestinal. Al ser más soluble
que el N2, difunde mejor a la luz intestinal, que éste sale de ella. En 10 min
aproximadamente, puede doblarse el gas intestinal cuando se utiliza al
60%. Está distensión podrá dificultar la realización de anastomosis, así
como aumentar la presión intraluminal y favorecer alteraciones en la
perfusión. No emplearlo pues en la oclusión intestinal o durante la
realización de anastomosis en un intestino no preparado.
10. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO Y
POSTOPERATORIO
10.1. CUIDADOS PREOPERATORIOS:
10.1.2. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA EN PREOPERATORIO
MEDIATO (12 HORAS ANTES)
Revise indicaciones médicas e identifique al paciente
Explíquele amable y cortésmente toda la preparación que se hará según el tipo de cirugía
Controle signos vitales, mida peso-talla y observe estado de la piel
Tome muestra de exámenes indicados
Administre un enema evacuante si está indicado
Pida al paciente que se tome un baño de ducha, si su condición lo permite, con jabón corriente.
10.1.3. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA EN PREOPERATORIO
INMEDIATO
28
Algunas de estas actividades se pueden realizar en la sala o
en el pabellón de operaciones
Controle signos vitales
Compruebe que el paciente esté en ayunas
Entréguele camisa limpia y pídale que se duche (si su condición se lo permite)
Prepare el equipo necesario para lavar zona operatoria con solución antiséptica
Solicite al paciente que se acueste despejándose la zona operatoria
Lave la zona en forma amplia, dando especial énfasis a zonas de pliegues y ombligo
Si en la zona operatoria hay abundante pelo o vello éste se corta a ras de la piel con tijera o clipper
Si el cirujano solicita rasurado de la zona se debe hacer 20 a 30 minutos previo a la cirugía, en forma cuidadosa evitando lesionar la piel
Mayor tiempo aumenta el riesgo de contaminación de la zona.
Realice aseo de cavidades al paciente si es necesario
Si está indicado instale: vía venosa; sonda nasogástrica; sonda Foley
Revise las uñas de¡ paciente. En caso necesario, remueva esmalte y límpielas
Administre medicamentos según indicación como: se-dantes, analgésicos u otros. Observe posibles reacciones del paciente a la administración de fármacos
Identifique al paciente colocando un brazalete con nombre, número de cama, pieza y servicio
Retire: prótesis dental; audífonos; lentes; joyas; adornos del pelo, etcétera.
29
Pida al paciente que orine (si su condición lo permite)
Compruebe que la ficha clínica esté en orden con todos los informes de los exámenes solicitados y radiografías
Revise y verifique que toda la preparación necesaria y solicitada esté hecha (ver formulario adjunto). Regístrela
Controle signos vitales y compare los parámetros obtenidos con los anteriores
Informe al paciente y familia a qué hora entrará al pabellón, en qué lugar puede esperar la familia y a qué hora se le dará información
Registre en formulario de enfermería toda la preparación realizada al paciente tanto física como psíquica, fármacos administrados, parámetros de signos vitales, preparación zona y quién lo recibe en pabellón
Espere que llamen al paciente desde pabellón, trasládelo y entréguelo a la enfermera de pabellón.
10.2. CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Asegurar oxigenación adecuada en el posoperatorio temprano; es común la insuficiencia respiratoria luego de cirugía de corazón abierto.
Se utiliza ventilación asistida o controlada (véase la pág. 191). Se da apoyo respiratorio en las primeras 24 horas para contar con una vía respiratoria en el caso de paro cardiaco, para disminuir el trabajo del corazón y que pueda mantenerse una ventilación eficaz.
La radiografía de tórax se obtiene inmediatamente después de la cirugía y diario a partir de entonces, para valorar el estado de la expansión pulmonar y detectar atelectasias; para demostrar el tamaño y el perfil cardiacos, confirmar la colocación de la línea central, la cánula endotraqueal y los drenes torácicos.
30
Usar monitoreo hemodinárnico durante el posoperatorio inmediato, para conocer el estado cardiovascular y respiratorio y el equilibrio de líquidos y electrólitos con objeto de evitar complicaciones o identificarlas lo más pronto posible.
Vigilar el drenaje de las sondas mediastinal y pleural.
Vigilar estrechamente el equilibrio de líquidos y electrólitos. Se necesita adecuado volumen sanguíneo circulante para óptima actividad celular; pueden presentarse acidosis metabólica y desequilibrio de electrólitos luego de usar bomba para oxigenación.
La hipopotasemia (baja concentración de potasio) puede deberse a nutrición inadecuada, uso de diuréticos, vómito, drenaje nasogástrico excesivo y estrés producid o por la cirugía.
La hiperpotasemia (elevada concentración de potasio) puede ser causada por mayor ingesta, degradación de eritrocitos por la bomba, acidosis, insuficiencia renal, necrosis tisular e insuficiencia corticosuprarrenal.
La hiponatremia (baja concentración de sodio) puede deberse a reducción del sodio corporal total o al mayor consumo de agua, que produce dilución del sodio corporal.
La hipocalcemia (baja concentración de calcio) puede deberse a alcalosis (que reduce la cantidad de Ca++ en el líquido extracelular) y múltiples transfusiones de sangre.
La hipercalcemia (elevada concentración de calcio) puede producir disritmias parecidas a las causadas por intoxicación con digital.
Administrar medicamentos en el posoperatorio.
Aspirina diario como profilaxis contra MI.
Analgésicos.
Se reinician antihipertensivos y antidisrítmicos, si son necesarios.
Vigilar la aparición de complicaciones.
31
Instituir marcapaso cardiaco si está indicado mediante alambres temporales de la incisión.
Las cirugías valvulares y de otro tipo provocan hinchazón en el área del nudo AV, por lo que se requiere marcapaso.
Si el enfermo se encuentra estable, se suspende el uso de alambres en 48 horas.
CONCLUSIÓNES
• Colecistitis es una inflamación de la pared de la vesícula biliar. El
proceso inflamatorio una vez iniciado genera cambios notorios a nivel
microscópico y macroscópico que evolucionan desde una simple congestión,
pasan por una fase de supuración, otra de gangrenación y otra de perforación
• El diagnóstico de la colecistitis se basa exploración Clínica y exámenes
Complementarios como Ecografía abdominal, Tomografía computarizada
abdominal, Radiografía abdominal, Cole cistografía oral y Gammagrafía de la
vesícula biliar con radionúclidos
BIBLIOGRAFIA
Glasgow RE, Mulvihill SJ. Treatment of gallstone disease. In:
Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds.Sleisenger & Fordtran's
Gastrointestinal and Liver Disease
Jackson P, Evans S. Biliary system. In: Townsend CM,
Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, eds.Sabiston Textbook of
Surgery.
32
Cooper AD. Epidemiology, Pathogenesis, Natural History and
Medical Therapy of Gallstones. In: Schrschmidt,BF. Feldman M.
Gastrointestinal diseases.5th edition. Vol. (2). 1993. 1788-1804.
Cuba. Ministerio de Salud Publica. Normas de Cirugía: Grupo
Nacional de Cirugía/ Ministerio de Salud Pública.—Ciudad de La
Habana: Ed. Científico-Técnica. 1982
https://www.google.com.pe/search?
q=clecistitis&oq=clecistitis&aqs=chrome..69i57j0l2.2241j0j7&sour
ceid=chrome&es_sm=93&ie=UTF-8
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000264.h
https://es.wikipedia.org/wiki/Colecistitis
ANEXOS
33
ARTÍCULO DE ENFERMERÍA
Tratamiento de la colecistitis aguda en en el anciano: cirugía urgente
frente a terapia médica y cirugía diferida
RESUMEN
INTRODUCCIÓN. La colecistitis aguda (CA) en el anciano es una entidad
clínica frecuente, caracterizada por la elevada tasa de complicaciones y
mortalidad. La elección entre cirugía urgente o tratamiento conservador
más cirugía diferida es un motivo de controversia.
MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio de una cohorte retrospectiva sobre
pacientes con edad igual o superior a 70 años tratados de colecistitis aguda
entre 2003 y 2009. Se analizaron parámetros epidemiológicos, clínicos,
diagnósticos, quirúrgicos y de coste-efectividad. Método estadístico:
utilizamos los test Chi-2, “t” de Student y ANOVA. El nivel de significación
se estableció para valores p < 0.05.
RESULTADOS. Durante los 6 años estudiados fueron tratados 173
episodios de CA en 147 pacientes (52% mujeres), con una edad media de
34
80.6 años (máximo 101). En 103 episodios (77 pacientes) se adoptó
tratamiento médico de los que 31 se operaron de forma electiva con un
100% de abordajes laparoscópicos, baja tasa de conversión (6.4%) y
morbilidad (9.6%) sin registrarse mortalidad. Otros 85 pacientes fueron
intervenidos de urgencia con un 78.5% de abordajes laparoscópicos, tasa
de conversión del 19.7%, morbilidad 53% y mortalidad 3.5%.
CONCLUSIONES. Considerando todas las variables la cirugía urgente y el
tratamiento médico seguido de colecistectomía electiva obtienen resultados
similares, aunque los enfermos sometidos a colecistectomía laparoscópica
precoz fueron los que mejor evolucionaron.
PALABRAS CLAVE. Colecistitis aguda. Colelitiasis. Cirugía urgente.
Tratamiento médico. Colecistectomía laparoscópica. Cirugía abierta.
Anciano. Complicaciones quirúrgicas.
INTRODUCCIÓN
Con un enfoque más o menos agresivo cirujanos de todos los países han
intentado durante décadas la curación de la colecistitis aguda en el anciano
controlando la morbimortalidad asociada a la cirugía biliar urgente en la
edad geriátrica. El tratamiento médico era el más difundido, reservando la
cirugía para los casos que presentaban mala evolución o complicaciones:
deterioro grave del estado general, peritonitis o colecistitis enfisematosa,
con el resultado de una elevada morbilidad y una mortalidad en torno al
15%.
Sin embargo, desde principios de los años 90 el abordaje laparoscópico de
los procesos quirúrgicos se ha impuesto como una opción segura frente a
la terapia conservadora.Esta realidad ha convertido la colecistitis aguda
(CA) en la urgencia quirúrgica más frecuente en los gerontes(9,10) y en
potenciales beneficiarios de una colecistectomía laparoscópica (CL)
temprana a pacientes octo o nonagenarios, algo impensable hace apenas
35
tres décadas.Sin embargo, las ventajas de la laparoscopia no pueden
ocultar los problemas que el cirujano afronta en la práctica clínica diaria.
Muchos casos acuden a urgencias con CA evolucionadas durante días o
semanas, en las que el abordaje endoscópico es técnicamente complejo,
obligando a una intervención larga y laboriosa, muchas veces abocada a la
conversión.
La cirugía laparoscópica en ancianos presenta una mayor tasa de
complicación intra y posquirúrgica, aumento de la morbi-mortalidad, de las
conversiones, recuperación más tardía y estancia hospitalaria prolongada.
La infección biliar descompensa la patología de base del enfermo,
metabólica, cardiaca, respiratoria y renal. Ello nos enfrenta a enfermos ASA
(American Society of Anesthesiology) IV-V, inestables o incluso críticos, en
los que la intervención puede estar formalmente contraindicada.
La cirugía de urgencia en la tercera edad plantea cuestiones bioéticas que
pueden hacer desaconsejable la indicación quirúrgica,además es mucho
más frecuente el rechazo de la misma por el anciano o la denegación del
consentimiento por los familiares.
Estos motivos impiden randomizar una población geriátrica y explican la
ausencia de estudios concluyentes que demuestren que la CL precoz,
frente a la terapia conservadora seguida de colecistectomía diferida, sea el
gold standard para tratar la CA del anciano.Por lo tanto, el objetivo de este
estudio es, a partir del análisis de nuestros resultados, determinar qué
opción terapéutica lleva aparejada la menor morbi-mortalidad así como el
momento adecuado para indicar la cirugía.
MATERIAL Y MÉTODOS
36
Realizamos un estudio sobre una cohorte retrospectiva de episodios de CA
ingresados de urgencia en pacientes con edad ≥ 70 años durante un
periodo de 6 años (enero de 2003 - enero de 2009).
MÉTODOS
Diagnóstico clínico de la CA. La sospecha clínica se basó en la presencia
de dolor abdominal en hipocondrio derecho de al menos 8 horas de
evolución, acompañado de fiebre mayor de 37.5 ºC, leucocitosis y defensa
muscular. El diagnóstico de confirmación por la imagen fue
fundamentalmente ecográfico, mediante la presencia de dos o más de los
siguientes hallazgos(25,26): visualización de la litiasis, espesor de la pared
mayor de 4 mm, signo de Murphy ecográfico, aumento de tamaño de la
vesícula mayor de 5 cm en cualquier plano o liquido libre perivesicular. En
casos seleccionados se solicitaron TC abdominal, colangiorresonancia
magnética (CRM) o colangiopancreatografía endoscópica (CPRE).
Para el manejo clínico cursamos una batería de pruebas estándar: ECG,
radiología de tórax, hemograma, estudio de coagulación y pruebas de
función hepática.
Se registraron en la Historia Clínica todos los antecedentes, además del
riesgo anestésico, expresado mediante la clasificación ASA (American
Society of Anesthesiology).
Elección terapéutica y seguimiento del curso evolutivo. Tras el diagnóstico
de CA se estableció una primera intención terapéutica, dividiendo los
episodios entre aquellos seleccionados para tratamiento médico
(conservador) o cirugía urgente practicada en las primeras 72 horas de
estancia hospitalaria. Dentro del grupo de cirugía urgente se crearon otros
dos subgrupos según la colecistectomía fuera abierta o laparoscópica,
considerando que la vía prioritaria de abordaje en nuestro Servicio es la
laparoscópica, salvo contraindicación formal. Se anotaron en la Historia
Clínica los motivos de estas decisiones y las incidencias a lo largo del
37
seguimiento: demora de la cirugía urgente, intervención o reintervención no
prevista, traslado a cuidados intensivos, reingreso por nuevo episodio de
CA y aplicación de técnicas de radiología intervencionista. Por último, se
estudiaron los resultados en el grupo de pacientes sometidos a cirugía
diferida con carácter electivo, en los que se pospuso la operación al menos
durante 2 meses tras un tratamiento médico, con o sin reingreso por CA
recidivante durante la espera.
Riesgo de coledocolitiasis. Se estableció a partir de cuatro factores
predictivos: valores duplicados de fosfatasa alcalina, transaminasas (ALT y
AST), bilirrubina total y dilatación ecográfica del colédoco mayor de 8 mm
(septuagenarios) o de 10 mm (octogenarios)(27-29). La presencia de tres o
más factores implicaba alto riesgo de coledocolitiasis y la petición de una
CPRE. En los pacientes de riesgo moderado (1 ó 2 factores positivos) una
TC o una CRM seleccionaron a los candidatos para CPRE(
Reversión de la anticoagulación. Para la cirugía urgente, se pretendió que
todos los enfermos entraran al quirófano con un valor del tiempo de
protrombina superior al 50% y de INR (International Normalized Ratio)
inferior a 1,5. Para lograrlo, administramos vitamina K intravenosa y
repetimos el estudio de coagulación a las 6 horas. Cuando la operación no
podía demorarse, trasfundimos plasma fresco congelado (10 ml/Kg). En el
resto de los casos la anticoagulación y/o la antiagregación fueron
sustituidas por una pauta de heparina de bajo peso molecular.
Tratamiento médico de la CA. Incluyó monitorización de parámetros
biomédicos (temperatura, frecuencia cardíaca, tensión y diuresis), ayuno un
mínimo de 2 ó 3 días, aspiración nasogástrica en el íleo paralítico,
sueroterapia y/o nutrición parenteral, analgesia y antibioterapia empírica
mediante una asociación de penicilina con un inhibidor de la ß-lactamasa o
una cefalosporina de segunda generación.
Técnica quirúrgica. Las operaciones fueron realizadas en un Hospital
Comunitario de nivel 1 por un equipo de 6 cirujanos expertos en
38
laparoscopia, con al menos 100 CL previas. La ausencia de residentes en
formación evitó el sesgo de los resultados, debido a la posible inclusión de
algún paciente de la serie en su curva de aprendizaje.Las operaciones se
realizaron bajo anestesia general e intubación orotraqueal. Para la
laparoscopia colocamos al paciente en posición francesa practicando una
CL abierta mediante un trócar umbilical de Hasson y tres puertos
accesorios(33). En la colecistectomía abierta o laparoscopia convertida
empleamos una laparotomía subcostal derecha y la mesa quirúrgica en
posición de Pilé.
Estadística. Las variables del estudio fueron de dos tipos. 1/
PREDICTORAS: decisión clínica sobre tratamiento médico vs quirúrgico
(cualitativa nominal). 2/ DE DESENLACE: la morbi-mortalidad (cualitativa
ordinal) establecida según la escala de Clavien:
1. Grado I. Alteraciones del curso postoperatorio ideal, sin riesgo para la
vida resueltas con medidas terapéuticas sencillas. No alargan la estancia
hospitalaria.
2. Grado II. Complicaciones con cierto riesgo vital que pueden dejar
secuelas y precisan (IIb) o no son necesarios (IIa) tratamientos invasivos.
3. Grado III. Complicaciones con secuelas que precisan seguimiento a
largo plazo y tratamientos invasivos: reintervenciones quirúrgicas,
resecciones de órganos etc.
4. Grado IV. Deceso.
Otras variables de estudio consideradas:
Epidemiológicas: sexo y edad.
39
Clínico-diagnósticas: antecedentes personales y hepato- biliares,
anticoagulación y antiagregación, riesgo de coledocolitiasis y resultados de
las pruebas complementarias.
Factores de riesgo medidos en escalas: riesgo ASA.
Variables quirúrgicas: tiempo operatorio, drenaje abdominal y tasa de
conversión.
Terapéuticas: tipo de antibioterapia elegida y días de mantenimiento de la
misma.
Estudio de coste-efectividad: número de pruebas y estancia hospitalaria.
Para comparar las diversas variables y los resultados obtenidos entre los
diversos grupos terapéuticos hemos utilizado el test Chi-2 (test exacto de
Fisher) para las variables cualitativas. Para las cuantitativas el test “t” de
Student de comparación de medias o el test ANOVA, dependiendo del
número de muestras (dos o más de dos, respectivamente). En todos los
tests, el nivel de significación que asumimos para los valores de
probabilidad “p” fue < 0,05; considerando altamente significativo un valor de
“p” < 0,01. El tratamiento estadístico de los datos se realizó con el
programa informático StatView© for Windows 5.0 (SAS Institute Inc).
RESULTADOS
Durante los 6 años estudiados fueron tratadas en nuestro Servicio de
Cirugía 249 urgencias biliares en mayores de 70 años, entre las cuales
contabilizamos 173 episodios de CA en 147 pacientes. En ese mismo
intervalo de tiempo, se produjeron en nuestro Servicio 911 ingresos de
ancianos bajo todo tipo de diagnósticos, por lo que la CA supone un 19%
del total de urgencias y el 14% de la cirugía de emergencia en enfermos
geriátricos (Tabla 1).
40
De esas 173 CA, 83 correspondían a varones (48%) y 90 mujeres (52%)
con una edad media de 80.6 ± 6.9 años (máximo 101).
En un 19.7% de los episodios se constataron antecedentes clínicos de
ingreso por CA, en un 25.4% de cólicos biliares, en 9.2% de pancreatitis de
origen biliar y 23.1% mostraban ictericia en el momento de la exploración
clínica. El riesgo anestésico al ingreso establecido mediante la clasificación
ASA mostró que 11 episodios tenían un ASA I (6.36%), 34 ASA II (19.65%),
60 ASA III (34.68%), 66 ASA IV (38.15%) y 2 ASA V (1.16%).
Un 16.8% de los episodios de CA estaban anticoagulados y otro 17.3%
estaban siendo tratados con antiagregantes plaquetarios (más de un tercio
de los pacientes de estudio).
Tras el diagnóstico clínico de CA se estableció una primera intención
terapéutica aplicándose tratamiento médico a 103 episodios y cirugía de
emergencia a 70 (Figura 1). La decisión de instaurar una terapia
conservadora y diferir la cirugía estuvo influenciada por la mayor edad del
41
paciente (p=0.0016) y los estados de anticoagulación (p= 0.002) y
antiagragación (p= 0.004). La preferencia por la cirugía urgente se produjo
cuando los enfermos habían padecido previamente cólicos biliares (p=
0.074).
En la Tabla 2 se observan los motivos por los que el cirujano indicó
tratamiento médico, se vió obligado a posponer la cirugía urgente hasta un
máximo de 72 horas o a operar a un paciente tratado de inicio
médicamente (cirugía no prevista).
En las Figura 1 se observa la evolución de los episodios de CA que
conforman la serie. De los 103 episodios seleccionados para terapia
conservadora en 82 (56 pacientes) se obtuvo la curación, practicándose en
5 casos el drenaje eco-dirigido de un hydrops vesicular. Se registraron 25
alteraciones del curso clínico ideal: 15 cirugías no previstas, 6 decesos, 1
traslado a intensivos y 3 drenajes eco-dirigidos de un empiema vesicular en
pacientes inoperables por su estado crítico. Por último, en 31 casos se
llevó a cabo una colecistectomía diferida, programada tras un tiempo de
espera de al menos 2 meses.
En el grupo de cirugía urgente un 78.5% de las colecistectomías se
abordaron por laparoscopia con una tasa de conversión del 19.7%: de las
15 cirugías no previstas 6 fueron CL sin conversiones. A su vez se
registraron 3 reintervenciones, 3 traslados a una unidad de cuidados
intensivos y 3 decesos. La causas por las que se practicó una
colecistectomía abierta se observan en la Tabla 2.
En la Figura 2 se observa el momento en que se fueron operados los 116
pacientes de la serie: en las primeras 72 horas de ingreso (59 casos, 51%),
por mala evolución de un tratamiento médico durante la primera estancia
en el hospital (15 casos, 13%), dentro de un reingreso por CA recidivante o
complicada (11 casos, 9%) o como CL electiva (31 casos, 27%). Un total
de 31 pacientes del total de la serie no fueron intervenidos (21%), bien sea
42
por curación, descartarse la cirugía programada, fallecimiento u otras
causas.
En la Tabla 3 se muestra la estadística comparativa entre los grupos de
tratamiento médico, colecistectomía urgente y diferida.
43
44
Por último, la morbilidad, expresada según la modalidad terapéutica
adoptada, y la descripción detallada de las complicaciones aparece en la
Tabla 4.
DISCUSIÓN
Pensamos que cuatro factores influyen en el cirujano al adoptar la decisión
terapéutica entre operar de inmediato al anciano con CA frente a la opción
de aplicar un tratamiento médico y diferir la colecistectomía.
1. La edad del paciente. cobra significado cuando se valora la edad
biológica por encima de la mera edad cronológica. Al hacerlo, introducimos
un elemento subjetivo ligado a la percepción y experiencia profesional.
Deben tenerse en cuenta aspectos como el régimen de vida
(encamamiento, gran dependencia), el estado cognitivo (senilidad) y la
edad extrema (por encima de 80 años), ya que en pacientes deteriorados la
terapia conservadora puede ser la más correcta desde el punto de vista
bioético
2. Situación basal y patología asociada. Es el motivo, junto con el estatus
de antiagragación y/o anticoagulación, que con más frecuencia invocamos
para indicar un tratamiento médico (Tabla 2). En un primer momento, la
decisión entre tratamiento conservador o cirugía es independiente del
riesgo ASA (p=0.345), pero un ASA elevado es un factor de riesgo para
sufrir cirugía no prevista (p=0.002)(38,39) (Figura 2).
3. CA evolucionada y sospecha de complicaciones. Los signos de
gravedad en la primera ECO/TC(26): CA enfisematosa, perforación,
síndrome de Mirizzi o pericolecistitis predicen los casos que sufren
evolución tórpida (p=0,0015): ya que se detectaron en 20 de las 25 CA
complicadas (Figura 1) y en 7 de los 9 decesos. En su ausencia, el cirujano
suele decantarse por la terapia conservadora y prefiere diferir la
colecistectomía.
45
4. Riesgo de coledocolitiasis. En un 20% de las colelitiasis sintomáticas en
ancianos hay coledocolitiasis(28), Este dato condiciona la estrategia y
alarga el ingreso por la necesidad de solicitar pruebas complementarias.
Por ello, deben establecerse unos niveles de riesgo que determinen las
indicaciones de TC/CRM y, sobre todo, CPRE, por su carácter
invasivo(27,30,40). En nuestra serie, un 17.3% de los casos fueron
considerados de alto o moderado riesgo con una tasa de falsos positivos
del 20% y 1.73% de falsos negativos. El tratamiento simultáneo de la CA y
de la coledocolitiasis está en discusión( 32). No actuamos sobre el hepato-
colédoco en la cirugía urgente, salvo en casos seleccionados (2 en la
serie), pues aumenta el riesgo de yatrogenia sobre la vía biliar(41). Está
demostrado que un 50% de los cálculos coledocianos desaparece en 6
semanas, lo que haría innecesario la coledocotomía e incluso la CPRE.
Evolución de los pacientes (Figura 1). En nuestra serie el tratamiento
médico y la cirugía urgente ofrecen resultados similares evidenciando
ventajas y desventajas (Tabla 3). Los principales inconvenientes de la
terapia conservadora son los reingresos y la cirugía no prevista
(3,16,43,44): un 20% de los episodios relatan una estancia previa por CA y
el 14% de los pacientes acaban siendo operados de urgencia en una
46
hospitalización posterior (Figura 2). A favor del tratamiento médico destaca
su menor morbilidad y que un 50% de los casos curados no precisan
colecistectomía diferida(6) (Figura 1 y figura 2).
En la colecistectomía urgente observamos una morbilidad más alta que
depende de la agresión quirúrgica destacando la prevalencia de anemia
aguda o las fístulas biliares (9.4%) (Tabla 4). El biloma o coleperitoneo es
la complicación típica de la cirugía biliar de urgencia(23). Operar en un
terreno inflamado y con la anatomía alterada aumenta el riesgo de
yatrogenia en el hepato-colédoco(23,27,35,45). Por este motivo, si se
presentan dificultades técnicas, preferimos convertir y realizar una
colangiografía intraoperatoria transcística( 35). Generalmente, las fístulas
de alto débito requieren una reintervención o insertar una endoprótesis vía
CPRE, pero en 3 enfermos el drenaje nos permitió un manejo conservador
a costa de un ingreso prolongado. En la cirugía de urgencia colocamos
sistemáticamente un drenaje subhepático (88% casos): las cantidades
recogidas son importantes (388 ± 585 cc de media) y al evacuarlas
prevenimos la formación de abscesos residuales. Sin embargo, el grupo de
pacientes que presenta el peor pronóstico son los sometidos a terapia
médica y que acaban intervenidos de urgencia por evolución tórpida o
complicaciones(3,44). Estos 15 enfermos (Figura 2) acumulan los peores
resultados de la serie y cursan con elevada morbilidad (67%), mortalidad
(20%), días de antibioterapia (8.8 ± 3.5), nº de pruebas (2.6 ± 1.4) y días de
estancia (11.6 ± 5.4) (Tabla 3). Dado que estos casos empeoran los
resultados globales de la cirugía consideramos vital su detección precoz
basada en la presencia de signos radiológicos de gravedad de la CA y en
un score ASA alto al ingreso.
Colecistectomía urgente: cirugía abierta frente a la paroscópica. En los
ancianos es mucho más frecuente el uso de la cirugía abierta(46) y nuestra
serie muestra esta tendencia. Las variables demográficas, sexo (p=0.65) o
edad (p=0.53) no influyen a la hora de tomar la decisión entre
colecistectomía endoscópica o por laparotomía como sí lo hace el riesgo
anestésico medido por el ASA (p=0.001), ya que cuando tiene un valor
47
elevado decanta al cirujano hacia la vía abierta(39). Sin embargo, la CL
urgente ofrece mejores resultados con respecto a la abierta en días de
antibioterapia, 4.2 días frente a 7.7 (p<0.0001), número de pruebas
complementarias (p=0.026), morbilidad general (p=0.015) y hospitalización,
5.8 días frente a 11.8 (p=0.001)(19,46). Estos datos deben ser tomados
con cierta cautela ya no debe olvidarse que gran parte de los casos más
complejos (abscesos y peritonitis difusas, laparoscopias convertidas,
yatrogenia en la vía biliar) acaban sumando su morbi-mortalidad y
reduciendo el costeefectividad de la colecistectomía por laparotomía(46).
Colecistectomía urgente frente a colecistectomía diferida.
Un 40% de los ancianos tratados médicamente son operados de forma
diferida con unos resultados óptimos (Tabla 3). Estos datos podrían hacer
pensar que la opción terapia conservadora seguida de una colecistectomía
programada es de elección para tratar la CA del anciano aunque en contra
de esta afirmación observamos que:
Un 19.5% de los casos sometidos a tratamiento conservador se complican
durante el ingreso y deben ser operados de urgencia con altísima morbi-
mortalidad. Esto conlleva un claro sesgo de selección estadística: los
peores casos del grupo médico pasan al grupo de cirugía urgente(46).
Otro 14.3% reingresa y se opera por CA recidivante, sub-aguda o diversas
complicaciones antes de que llegue el momento de la colecistectomía
programada.
Además, en los dos grupos anteriores el abordaje por vía abierta es el más
frecuente (65%) y ya hemos probado que ofrece peores resultados que el
endoscópico.
Si corregimos estos sesgos observamos que las 43 CL practicadas de
forma precoz (Tabla 1) obtienen una morbimortalidad similar a que hemos
obtenido en las electivas.
48
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA:
- Revista medica electrónica, disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1022-
51292009000400006&script=sci_arttext
IMAGEN 1
ANATOMIA y FISIOPATOLOGIA
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ANEXO 2
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS AL PACIENTE QUE VA A SER INTERVENIDO DE COLECISTECTOMÍA
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