INTRODUCCION

El tétanos es una enfermedad transmisible, no contagiosa, tóxico infecciosa que ataca al hombre y a los animales y es de distribución mundial. Con frecuencia es mortal, sobre todo en las edades extremas de la vida, siendo prevenible por la inmunización adecuada. En la actualidad, el tétanos es infrecuente en los países industrializados gracias al uso generalizado de la vacunación. Sin embargo, en los países en desarrollo, sigue siendo un problema grave, causante de alrededor de un millón de muertes al año, de las cuales casi la mitad ocurre en niños. En países pobres, donde muchas madres no inmunizadas dan a luz niños en quienes se descuida el cuidado del cordón umbilical, el tétanos neonatal tiene un impacto significativo sobre la mortalidad global. Esta es la forma más frecuente de tétanos. En el adulto, la enfermedad clásicamente ocurre luego de una herida.

HISTORIA

Existen datos antiguos desde el siglo V a. C. en los que se describe esta enfermedad. Hipócrates fue el primero que describió los síntomas del tétanos en un marinero, y los describió como hipercontracción de músculos esqueléticos.

La toxina del tétanos fue descubierta por Knud Faber en 1899, condición previa para el éxito del desarrollo de la vacuna. Desde entonces, el bacilo C. tetani se ha aislado en la tierra (especialmente en la tierra de cultivo), en heces e intestinos de caballos, ovejas, ganado bovino, ratas, perros, conejillos de indias y pollos. Sus esporas se pueden encontrar en la tierra y en la superficie de la piel (tanto la de animales como humanos) y debajo de las uñas.

La inmunización pasiva contra el tétanos se llevó a cabo masivamente por primera vez durante la Primera Guerra Mundial.

DEFINICION

El tétanos es una enfermedad aguda, caracterizada por la presencia de espasmos musculares intensos e intermitentes y rigidez generalizada, secundarios a la acción de una potente neurotoxina, conocida como tetanospasmina, elaborada por Clostridium tetani.

QUE ES TETANO?

El Tétano es una enfermedad bacteriana, es provocada por potentes neurotoxinas producidas por una bacteria que afectan el sistema nervioso y generan violentas contracciones musculares.

¿Cómo puede usted estar expuesto al tétano?

La bacteria que causa el tétano se encuentra en la tierra y excremento humano o de animales.  Cuando la bacteria se introduce en una herida profunda, puede producir una toxina (veneno) la cual afecta el sistema nervioso. 

¿Qué debería hacer para prevenir el tétano si usted tiene una herida?

lávese la herida minuciosamente las heridas profundas podrían necesitar atención médica

inmediata su doctor puede determinar si usted necesita la vacuna

del tétano o inmunoglobulina.

SINTOMAS

Con frecuencia, el tétanos comienza con espasmos leves en los músculos de la mandíbula (trismo). Los espasmos también pueden afectar el tórax, el cuello, la espalda y los músculos abdominales. Los espasmos musculares de la espalda a menudo causan arqueamiento, llamado opistótonos.

Algunas veces, los espasmos afectan músculos de la respiración, lo cual puede llevar a problemas respiratorios.

La acción muscular prolongada causa contracciones súbitas, fuertes y dolorosas de grupos musculares, lo cual se denomina tetania. Estos episodios pueden provocar fracturas y desgarros musculares.

Babeo Sudoración excesiva Fiebre Espasmos de la mano o del pie o ambos Irritabilidad Dificultad para tragar Micción o defecación incontrolable

¿Después de la infección que tan rápido ocurren los síntomas?

La mayoría de las personas empiezan a presentar síntomas en 8 días pero podría variar de 3 días a 3 semanas después de que la herida se haya contaminado con la bacteria del tétano.

¿Cuál es el tratamiento para el tétano?

Si los síntomas del tétano se desarrollan, el tratamiento para esta enfermedad puede incluir:

altas dosis de tétano inmunoglobina (TIG) o antitoxina

antibióticos o relajantes musculares tratamiento de síntomas, tales como ayuda

respiratoria

¿Qué podría hacer para prevenir el tétano?

La mejor manera de prevenir el tétano es asegurándose de que sus niños estén al corriente de sus vacunas.  Para protección contra el tétano, las series de vacunas durante la infancia de DTP (difteria, tétano y tos ferina) deben de empezar a la edad de 2 meses y continuar a 4, 6 y 12-15 meses de edad con un refuerzo a los 4 y 6 años de edad.  Se recomienda recibir una dosis adicional de refuerzo contra el tétano cada 10 años.

PATOGENIA

El agente patógeno (el bacilo) se encuentra de manera cosmopolita en el suelo, sedimentos marinos, en medio inorgánico, metales en oxidación y también en las heces de determinados animales.1

Se introduce al cuerpo a través de heridas abiertas por contacto con tierra, estiércol contaminado; por cortes o penetración de algún objeto oxidado como: clavos, anzuelos, cuchillas oxidadas, puede ser por mordeduras de perros.

El periodo de incubación del tétanos va de 24 horas a 54 días. El periodo promedio es de unos 8 días. Por lo general, cuanto más alejado esté la herida del sistema nervioso central, más largo es el periodo de incubación. Los periodos de incubación y la probabilidad de muerte por tétanos son inversamente proporcionales.

Una vez en el interior del cuerpo prolifera por todo el organismo, transportada por vía sanguínea y linfática, hasta alcanzar el sistema nervioso, por el cual tiene preferencia. Se multiplica y segrega sustancias tóxicas (toxinas), que penetran en las fibras nerviosas motoras periféricas, hasta llegar al sistema nervioso central, con afectación inhibitoria de neuronas productoras

del neurotransmisor GABA y el aminoácido glicina, con lo que provoca la parálisis y los espasmos musculares que caracterizan la enfermedad.2

ETIOLOGIA

El bacilo libera dos toxinas: la tetanolisina y la tetanospasmina. La acción principal de la tetanospasmina se impone sobre los nervios periféricos del sistema nervioso central. Hay modificación de proteínas encargadas de la liberación de los neurotransmisores GABA y glicina de las células de Renshaw del asta anterior de la médula espinal.

Debido a que la tetanospasmina escinde a la proteína sinaptobrevina (que, en conjunto con el calcio, ayuda a la fusión de la vesícula sináptica a la membrana presináptica).3 Las motoneuronas tipo alfa quedan desinhibidas, lo que genera contracciones musculares tónicas sostenidas y contracciones clónicas o sacudidas y conlleva a dolorosos calambres musculares.

Cuando disminuye el potencial redox en los tejidos, se favorecen las condiciones anaeróbicas y el paso de la bacteria a la forma vegetativa, la multiplicación bacteriana y la producción y liberación de toxina.

La toxina hemolítica y la tetanolisina suelen ser cardiotóxicas, pero de naturaleza insignificante, dados los síntomas típicos de la enfermedad, y es muy infecciosa.

CLASIFICACION

Según la intensidad de las contracciones, aparecen las siguientes formas de tétanos:

leve : rigidez muscular con escasas contracciones musculares;

moderada : cierre de la mandíbula con rigidez, dificultad al tragar (disfagia) y contracciones de los músculos del cuello, de la espalda y del abdomen; fascies tetánica y risa sardónica;

grave : afectación respiratoria.

Tétanos local : es una forma poco frecuente de la enfermedad, en la que los pacientes tienen contracción persistente de los músculos en la misma zona anatómica de la lesión. Las contracciones pueden persistir durante varias semanas antes de la eventual y gradual disminución de la sintomatología. El tétanos local es generalmente leve, y sólo alrededor del 1 por ciento de los casos son mortales, aunque puede verse precedido por la aparición de tétanos generalizado.

Tétanos cefálico : es una forma rara de la enfermedad, a veces ocurre asociado con una otitis media, en la que C. tetani está presente en la flora del oído medio, o bien, después de las lesiones traumáticas en la cabeza. Se involucran los nervios craneales, especialmente los del área facial.

Tétanos generalizado : es el tipo más común de tétanos, lo que representa aproximadamente el 80 por ciento de los casos. La forma generalizada por lo general se presenta con un patrón descendente. La primera señal es el trismo y el llamado espasmo facial o risa sardónica, seguido por la rigidez del cuello, la dificultad para tragar y la rigidez de los

músculos pectorales y de la pantorrilla. Otros síntomas son una temperatura elevada, sudoración, la elevación de la presión arterial y un ritmo cardíaco rápido, que se presenta de manera episódica. Los espasmos pueden ocurrir con frecuencia y con una duración de varios minutos con el cuerpo en la forma arqueada característica, llamada opistótonos. Los espasmos pueden seguir por 3-4 semanas, y la recuperación completa puede tardar hasta meses.4

Tétanos neonatal : es una forma de tétanos generalizado que ocurre en los recién nacidos, en niños que no han adquirido una inmunidad pasiva porque la madre nunca ha sido vacunada. Por lo general la infección se produce a través del muñón umbilical infectado, en particular cuando se corta el cordón con un instrumento no estéril. El tétanos neonatal es común en muchos países en desarrollo y es responsable de alrededor del 14 por ciento de las muertes neonatales, pero es muy raro en los países desarrollados.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Se distinguen cuatro períodos: período de incubación, período de invasión, período de estado, período de convalecencia.Período de incubación: es silencioso y de duración variable; en la mayoría de los casos es de 5 a 15 días pero puede ir desde horas hasta meses.6, 7 Cuanto más corto el periodo de Incubación peor es el pronóstico y el mismo es además inversamente proporcional a la distancia entre la localización de la lesión y el sistema nervioso central.2 Se considera período de incubación al lapso transcurrido entre la heriday la aparición de los primeros signos clínicos: insomnio, trismo y raquialgia. Período de invasión: dura de 24 a 48 horas. Se caracteriza por raquialgia, insomnio, disfagia,

Rigidez de nuca y dificultad para la marcha, y en la herida, parestesias y a veces contracturas.El trismo, que suele aparecer en este período, es lo que evoca con seguridad el diagnóstico de tétanos. El tétanos sin trismo es muy raro; en muy pocas ocasiones es provocado por otras patologías. Es la contractura de los músculos maseteros, temporales y pterigoideos, que impide o limita la apertura de la boca. El provocado por el tétanos es irreductible, dificulta la alimentación, la deglución y el habla.Período de estado: las contracturas musculares se generalizan, son descendentes y comprometen los músculos de la nuca, el tronco, los para vertebrales, los abdominales y los de los miembros. Como consecuencia el enfermo adopta una posición arqueada, opistótonos, donde el cuerpo se apoya en la nuca y los talones a modo de puente. Las manos y los pies están relativamente respetados. Se acentúa el trismo y la disfagia. Se hace presente la fascies denominada tetánica o risa sardónica, en la cual la mitad superior del rostro llora y la otra mitad ríe. La contractura tetánica se caracteriza por presentar una forma tónica, o contractura permanente, y la clónica o paroxística. Sobre un fondo de contractura permanente sobrevienen paroxismos dolorosos, que pueden ser espontáneos o provocados. Estos últimos pueden ser provocados por diferentes estímulos, como la deglución, el ruido, la luz y aun el examen clínico. Los reflejos tendinosos están exacerbados.2, 7Hay retención urinaria y fecal por contracción de los esfínteres.7, 8 El paciente con tétanos con frecuencia exhibe grados variables de deshidratación consecuente con pérdida de líquidos corporales por sudoración, salivación al exterior e incapacidad para ingerir líquidos y alimentos. A medida que el cuadro clínico se va agravando se manifiestan con mayor intensidad signos de neurodistonía, taquicardia, arritmia, hipotensión o hipertensión arterial, sudoración con hiperpirexia, polipnea. Por vasoconstricción periférica se

presenta Cianosis y shock. La fiebre alta asociada a taquicardia es de mal pronóstico. Siempre no importa cuán grave sea el estado del paciente tetánico, éste mantiene el sensorio conservadoCon plena lucidez. Periodo de convalecencia: después de pasado el período de estado el paciente suele entrar en esta fase que suele durar alrededor de 40 a 50 días. Suele presentar durante algunos días desorientación, labilidad emocional, depresión psíquica que desaparecen espontáneamente.La curación en la mayoría de los casos es total y sin secuelas. Cuando el paciente evoluciona desfavorablemente presenta hipertermia preagónica y postmorten.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de tétanos es clínico, basado en la anamnesis y la exploración física. Es importante el antecedente de una puerta de entrada como heridas cutáneas, úlceras varicosas, escaras por decúbito, intervenciones quirúrgicas, inyecciones intramusculares, mordeduras de animales, proyectiles u otro tipo de herida por más insignificante que parezca. Toda herida puede ser tetanígena. La aparición de “Trismo” (contractura de mandíbula) con ataques de espasmos musculares, desencadenados por cualquier estímulo es diagnóstico. 9Los exámenes complementarios generalmente son de poco valor, ya que en las 2/3 partes de los casos, el cultivo del sitio de la herida puede encontrarse negativo. Los exámenes que se pueden realizar algunas veces son:• Cultivo del sitio de la herida.• Prueba de anticuerpos para el tétanos. El Laboratorio suele ser normal, puede haber leucocitosis en sangre periférica como consecuencia de la infección bacteriana de la herida o del stress causado por el espasmo tetánico mantenido. El

LCR es Normal aunque las contracturas musculares intensas puedenaumentar su presión. Las cifras de enzimas musculares pueden ser altas. No hay patrón de ECG ni EMG característico; sin embargo, pueden registrarse descargas continuas de unidades motoras y acortamiento o ausencia del intervalo silente que normalmente se observa después de un potencialde acción. Puede haber cambios electrocardiográficos pero inespecíficos. La inmunización ausente o inadecuada suma un elemento importante para el diagnóstico.La baja rentabilidad diagnóstica de los hallazgos de laboratorio, de, de los cultivos y la falta de EMG en los servicios de urgencias, hace que el diagnóstico de esta entidad sea eminentemente clínico.

TRATAMIENTOAnte la sospecha de tétanos se deben extremar las precauciones, ya que un laringoespasmo de los músculos respiratorios puede producir una crisis asfictica; y la obtención de una vía aérea con Trismo puede ser muy difícil.El paciente se trasladara a una Unidad de Cuidados Intensivos cuanto antes; se aislará de estímulos sensoriales (luces, ruidos, dolores) y se procederá a un estricto control de funciones vitales.En el Grado I (leve) se puede esperar a practicar ventilación mecánica y traqueostomía.El tétanos cura espontáneamente y la misión del médico será mantener al paciente hasta que éste haya eliminado la toxina tetánica fijada y haya regenerado sus sinapsis Los Objetivos del Tratamiento son:• Eliminar el foco de origen y la toxina.• Neutralizar la toxina no fijada.• Impedir los espasmos musculares. Tratamiento Etiológico:

Consiste en erradicar al Clostridium tetani de los tejidos afectos con tratamiento quirúrgico y antibiótico. La limpieza de la puerta de entrada será precoz, desbridando y resecando ampliamente zonas necrosadas, esfácelos y cuerpos extraños; se recomienda la excéresis de la herida, y en heridas contusas graves distales puede estar indicada la amputación.El Clostridium tetani sigue siendo sensible a la Penicilina, que muchos consideran de elección a dosis de 200.000 U/Kg/día cada 4 horas vía intravenosa durante 10 días. Se pueden utilizar otros antibióticos como Clindamicina, Eritromicina o Metronidazol en pacientes alérgicos a la Penicilina.

Tratamiento Fisiopatológico: Se basa en la neutralización de la toxina circulante con inmunización activa y pasiva. Para la Activa se procede a la vacunación con Anatoxina, y para la Pasiva se administra gamma globulina humana hiperinmune con actividad antitetánica. Aunque el paciente esté vacunado es importante administrar la Anatoxina (efecto de recuerdo) másinmunoglobulina. La dosis de Ig es de 80-160 UI/Kg en 4 dosis IM en las raíces de los cuatromiembros. Existen preparados para usar por vía IV e intratecal. De no disponerse de gamma globulina antitetánica humana, puede recurrirse a la antitoxina tetánica de caballo. Se aplicarán 100.000U diluidas en solución de dextrosa 5%vía IV lenta.

Tratamiento Sintomático: Se recomienda reposar en cama en un ambiente no estimulante (luz tenue, sin ruidos y temperatura estable) Los espasmos musculares son dolorosos y pueden provocar laringoespasmo y contractura permanente de los músculos respiratorios; se tratan con agentes miorrelajantes. El más

utilizado es el Diazepam, en dosis que oscilan entre100-300 mg/día, en goteo IV continuo. En los espasmos musculares intensos pueden asociarse Clorpromazina y Meperidina. En los casos más graves, en los que la ventilación estáAmenazada, se utilizan bloqueantes neuromusculares, como el Pancuronio, asociado a la ventilación mecánica. Medidas complementarias: Hidratación para combatir la pérdida hídrica insensible, y las restantes que pueden ser elevadas.• Atención a las necesidades nutritivas incrementadas. Los espasmos continuosproducen un enorme gasto energético, por lo que la dieta será rica en calorías y líquidos. • Fisioterapia para evitar las contracciones.• Heparina para prevenir TEP.• Se deben vigilar las funciones intelectual, vesical y renal.

PROFILAXISLa profilaxis del tétanos debe comenzar en el mes de vida junto con las vacunas antibordetella pertussis y antidiftérica (vacuna triple DPT), o con la vacuna cuádruple, que además tiene vacuna antihaemophilus influenzae tipo b. Se repetirá al 4to y 6to mes, con refuerzo a los 18 meses y a los 5 años. Luego se continuará con vacuna doble (DT) cada 10años durante toda la vida a partir de los 15 años. A la embarazada se la vacunará al 6 mes de la gestación, si ha tenido un plan de vacunación anterior. Si hay dudas la dosis se repetirá al 7 mes. Los adultos sin plan de vacunación anterior deberán ser inmunizados con una dosis de vacuna doble, que se repite al mes y al año, para luego seguir cada 10 años.

CONCLUSION

El tétanos constituye un grave problema de salud pública de la mayoría de los países en desarrollo y en particular en Latinoamérica, en donde a pesar de la disponibilidad para llevar a cabo los programas de vacunación, la enfermedad continúa representando una causa importante de mortalidad. La misma podría evitarse poniendo énfasis en las medidas profilácticas,Como la vacunación activa y una correcta higiene obstétrica. Los encargados de los cuidados de salud deben revisar el status de vacunación de todos los pacientes. Una vez instalado el cuadro clínico y hecho el diagnóstico, es imprescindible un adecuado seguimiento del paciente, requiriéndose de su internación en la Unidad de Terapia Intensiva. Puesto que el tratamiento no puede curar a menudo esta enfermedad, el mejor acercamiento es su prevención.

BIBLIOGRAFIA

Mónica Elizabeth Almirón, Dra. Nancy Natalia Flores Correa,Dra. Teresita Paola González Sandoval, Héctor Sebastián Horrisberger

http://www.hcphes.org/factsheets/disease/tetanusfactSPAN.htm

ANEXOS

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