ผลกระทบของภาวะพหสณฐาน CYP3A5 และขนาดยา steroids ตอสดสวนของ ระดบความเขมขนต าสดตอขนาดยา tacrolimus ในผปลกถายไตชาวไทย

อรรณพ ภประดษฐ, สมฤทย วชราววฒน

ภาควชาเภสชกรรมปฏบต คณะเภสชศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย บทคดยอ

วตถประสงค: เพอศกษาอทธพลรวมกน (interaction effect) ระหวางภาวะพหสณฐาน CYP3A5 และขนาดยา steroids ตอสดสวนของระดบความเขมขนต าสด (C0) ตอขนาดยา (D) tacrolimus (C0/D) ทระยะเวลา 1 เดอนหลงการปลกถายไต โดยควบคมอทธพลของอาย ระดบฮโมโกลบน และระดบอลบมน วธการ: ผปลกถายไตเขารวมการศกษา 200 คน ผปลกถายไตทกคนจะไดรบยากดภมคมกน 3 รายการ ซงประกอบดวย tacrolimus ในรปแบบออกฤทธทนท mycophenolate mofetil หรอ sodium และ steroids ตอเนองภายในระยะเวลา 1 เดอนหลงการปลกถายไต ในการวเคราะหอทธพลรวมกนระหวางภาวะพหสณฐาน CYP3A5 และขนาดยา steroids ตอ C0/D ของยา tacrolimus ใชสถต two-way analysis of covariance ภาวะพหสณฐาน CYP3A5 ประกอบดวย 2 กลม คอ CYP3A5 expressers และ non-expresser ขนาดยา steroids ประกอบดวย 3 กลม คอ <0.16, 0.16-0.25, และ >0.25 มก./กก./วน ผลการวจย: ไมพบอทธพลรวมกนระหวางภาวะพหสณฐาน CYP3A5 และขนาดยา steroids ตอ Log C0/D ของยา tacrolimus (F (2, 192) = 0.859, P= 0.425, ŋp

2 = 0.009) อยางไรกตาม ภาวะพหสณฐาน CYP3A5 หรอขนาดยา steroids มผลตอ Log C0/D ของยา tacrolimus เมอควบคมอายและฮโมโกลบน (F (1, 192) = 48.492, P< 0.001, ŋp

2= 0.202) ; F (2, 192)= 7.695, P= 0.001, ŋp2= 0.074, ตามล าดบ) คาเฉลย Log C0/D ในกลม CYP3A5

expressers ต ากวา non-expressers (1.806, 2.109 (นาโนกรม/มล.)/(มก./กก./วน), P< 0.001) ตวอยางทได steroids >0.25 มก./กก./วน มคาเฉลยของ Log C0/D ต ากวากลมทไดในขนาด 0.16-0.25 และ <0.16 มก./กก./วน ตามล าดบ (1.865, 1.938, 2.069 (นาโนกรม/มล.)/(มก./กก./วน), P= 0.045, P= 0.003, ตามล าดบ) สรป: ณ เวลา 1 เดอนหลงการปลกถายไต ไมพบอทธพลรวมกนระหวางภาวะพหสณฐาน CYP3A5 และขนาดยา steroids ตอ Log C0/D ของยา tacrolimus อยางมนยส าคญทางสถต ภาวะพหสณฐาน CYP3A5 เปนปจจยทส าคญมากทสดตอ Log C0/D ของยา tacrolimus ค าส าคญ: ภาวะพหสณฐาน CYP3A5, ขนาดยา steroids, ผปลกถายไตชาวไทย, tacrolimus รบตนฉบบ: 11 ก.พ. 2561, รบลงตพมพ: 18 ม.ค. 2561 ผประสานงานบทความ: สมฤทย วชราววฒน ภาควชาเภสชกรรมปฏบต คณะเภสชศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย 254 ถนนพญาไท ปทมวน กรงเทพ 10330 E-mail: somratai.v@pharm.chula.ac.th, somratai@gmail.com

บทความวจย

94

Impact of CYP3A5 genetic polymorphisms and steroids dosing on trough concentration to dose ratio of tacrolimus in Thai kidney transplantation populations

Annop Phupradit, Somratai Vadcharavivad

Department of Pharmacy Practice, Faculty of Pharmaceutical Sciences, Chulalongkon University

Abstract Objective: To determine interaction effect of CYP3A5 genetic polymorphisms and steroids doses on trough

concentration (C0) to dose (D) ratio of tacrolimus (C0/D) at 1 month after kidney transplantation by adjusting the influences of age, hemoglobin, and albumin. Methods: Two hundred adult kidney transplant recipients participated in this study. All patients received triple immunosuppressive regimens consisting of oral immediate tacrolimus, mycophenolate mofetil or sodium, and steroids, for one month after kidney transplantation. Interaction effect between CYP3A5 genetic polymorphisms and steroid doses was analyzed using two-way analysis of covariance. Polymorphisms of CYP3A5 was classified into 2 groups: CYP3A5 expressers and non-expressers. Steroids dose was classified into 3 groups: <0.16, 0.16-0.25, and >0.25 mg/kg/day. Results: There was no Interaction effect between CYP3A5 genetic polymorphisms and steroid doses on Log C0/D of tacrolimus (F (2, 192) = 0.859, P= 0.425, ŋp

2= 0.009) . However, CYP3A5 polymorphisms or steroids doses showed a significant association with Log C0/D of tacrolimus after controlling for ages and hemoglobin (F (1, 192) = 48.492, P< 0.001, ŋp

2= 0.202) ; F (2, 192) = 7.695, P= 0.001, ŋp2= 0.074,

respectively). Mean of Log C0/D of tacrolimus in CYP3A5 expressers were lower than those in CYP3A5 non-expressers (1.806, 2.109 (ng/ml)/(mg/kg/day), P< 0.001). The subjects with steroid dose >0.25 mg/kg/day had a lower level of Log C0/D of tacrolimus than those with steroid 0. 16- 0. 25 and <0. 16 mg/ kg/ day, respectively ( 1. 865, 1. 938, 2. 069 (ng/ml) / (mg/kg/day) , P= 0.045, P= 0.003, respectively) . Conclusions: One month after kidney transplantation, no interaction effect between CYP3A5 genetic polymorphisms and steroid dose on Log C0/D of tacrolimus was found. CYP3A5 polymorphism is the most importance factors affecting Log C0/D of tacrolimus. Keywords: CYP3A5 genetic polymorphisms, steroids dose, Thai kidney transplantation, tacrolimus

RESEARCH ARTICLE

95

บทน า Tacrolimus เปนยากดภมคมกนในกลม calcineu-

rin inhibitor ทใชกนอยางแพรหลายในผทไดรบการปลกถายไตทวโลก เนองดวยยา tacrolimus มประสทธภาพสงในการปองกนการปฏเสธไต (1, 2) แต tacrolimus เปนยาทมดชนในการรกษาแคบ (narrow therapeutic index) และมความผนแปรทางเภสชจลนศาสตรทงในบคคลและระหวางบคคลสง (3) ดงนน ในปจจบนผปลกถายไตทกรายทไดรบยา tacrolimus จะตองไดรบการตรวจตดตามระดบยาในเลอด เพอน ามาใชปรบขนาดยาใหระดบยาในเลอดอยในเปาหมายของการรกษา กอใหเกดประสทธภาพสงสดจากการใชยา และลดความเสยงของการเกดพษจากยา (4, 5)

ในปจจบนพบรายงานปจจยทางคลนกทสงผลตอระดบยา tacrolimus ในเลอดหลายปจจย อาทเชน อาย ระดบฮโมโกลบน ระดบอลบมน การท างานของเอนไซมตบ ภาวะพหสณฐานทางพนธกรรม อนตรกรยาระหวางยา (3, 6-8) ปจจยดานภาวะพหสณฐานทางพนธกรรมไดรบความสนใจอยางแพรหลายในปจจบน ภาวะพหสณฐานของยน CYP3A5 เปนภาวะทความสมพนธระดบสงกบเภสชจลนศาสตรของยา tacrolimus (9)

single nucleotide polymorphism (SNP) ทส าคญข อ ง ภ า ว ะ พห สณ ฐ า น CYP3A5 ค อ SNP A6986G ( rs776746) ท intron 3 ณ ต า แห น ง 6986 ซ ง มก า รเปลยนแปลงเบสจาก adenine (แอลลน CYP3A5*1) เปน guanine (แอลลน CYP3A5*3) ท าใหหยดการสรางสาย mRNA และสงผลใหเอนไซม CYP3A5 ไมท างาน (10, 11) หลายการศกษารายงานวา กลม CYP3A5 non-expressers (ผทมจโนไทปประกอบดวย CYP3A5*3 2 แอลลน) มคาการขจดยาเทยบคาชวประโยชน (apparent oral clearance) ต า ก ว า ก ล ม CYP3A5 expressers ( ผ ท ม จ โ น ไท ปทประกอบดวย แอลลน CYP3A5*1 อยางนอย 1 แอลลน) รอยละ 48 กลม CYP3A5 expressers จงตองใชยา tacrolimus ในขนาดทมากกวาประมาณ 2 เทา เมอเปรยบเทยบกบกลม CYP3A5 non-expressers เพอใหระดบยา tacrolimus ในเลอดอยทเปาหมายเดยวกน (12) ในชาวไทยพบความชกของ CYP3A5 expressers รอยละ 50-60 (13, 14) ซงใกลเคยงกบชาวเอเชย แตจะแตกตางจ ากชาวคอ เค เซ ยนซ งพบความช ก CYP3A5 non-expressers มากกวารอยละ 80 [15] และชาวแอฟรกนซงพบความชก CYP3A5 expressers มากกวารอยละ 90 (16)

ปจจยทางคลนกทส าคญอกปจจย คอ อนตรกรยาระหวางยา ในทางปฏบตผปลกถายไตทกรายตองไดรบยา กลม steroids ในสตรยากดภมคมกน ซงพบรายงานการเกดอนตรกรยากบยา tacrolimus ทมระดบนยส าคญทางคลนกระดบ 2 (17) ยากลม steroids จะกระตนการท างานของเอนไซม CYP3A ท าให tacrolimus ถก metabolism เพมขน สงผลใหระดบยา tacrolimus ในเลอดลดต าลง (3) การศกษาผลของอนตรกรยาระหวางยา tacrolimus และ steroids ในผปลกถายไต พบการเพมขนของระดบยา tacrolimus ในเลอดหลงจากลดขนาดยา steroids (18) หรอหยดยา (19) แตอยางไรกตามยงไมพบการศกษาอทธพลรวม (interaction effect) ของยากลม steroids ในผปลกถายไตทมภาวะพหสณฐาน CYP3A5 ทแตกตางกน ตอเภสชจลนศาสตรของยา tacrolimus เมอควบคมปจจยทางคลนกอน ๆ

ดงน น การศกษานมวตถประสงคเพอศกษาอทธพลรวมกนของภาวะพหสณฐาน CYP3A5 และยา steroids ตอสดสวนของระดบยา tacrolimus ต าสดตอขนาดยา (C0/D) ในผปลกถายไตชาวไทยทระยะเวลา 1 เดอนหลงการปลกถายไต โดยควบคมปจจยทางคลนกอน ๆ ทสงผลตอ C0/D ของยา tacrolimus

วธการวจย

การศกษาวจยนผานการรบรองจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในคนของคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาล รามาธบด มหาวทยาลยมหดล (เลขทโครงการรหส ID 10-59-17 ว) วนทรบรอง 19 ตลาคม พ.ศ.2559

ตวอยาง การวจยนเปนการวจยเชงวเคราะหแบบยอนหลง

(retrospective analytical study) โดยเกบขอมลจากผปลกถายไตทไดรบยา tacrolimus และไดรบการตดตามการรกษาในคลนกผปลกถายไต ณ คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล ระหวางเดอน มกราคม พ.ศ.2552 ถงเดอน เมษายน พ.ศ.2559 เกณฑคดเลอกกลมตวอยางเขารวมงานวจย คอ ผปลกถายไตทกคนทมอายมากกว าหรอ เท ากบ 18 ป และไดรบยา tacrolimus รปแบบออกฤทธทนท ในสตรยากดภมคมกนเ รมตนร วมกนยากดภมค มกนก ลม antiproliferative (mycophenolate mofetil ห ร อ mycophenolate sodium) แ ล ะ ย า methylprednisolone ห ร อ prednisolone แ ล ะ

96

ยนยอมเขารวมการศกษาและลงนามในหนงสอยนยอมเขารวมการศกษาโดยไดรบการบอกกลาวและเตมใจ เกณฑคดเลอกกลมตวอยางออกจากงานวจย คอ ผปลกถายไตทไดรบการปลกถายอวยวะมากกวาหนงอวยวะ ไดรบการวนจฉยเปนโรคตบแขง มะเรงตบ หรอภาวะตบอกเสบเฉยบพลน ไดรบยา anti- thymocyte globulin (ATG) ในสตรยา induction มเปลยนแปลงสตรยากดภมคมกนในชวง 1 เดอนหลงการปลกถายไต มภาวะตบแขง/ ไวรสตบอกสบ หรอภาวะตบอกเสบเฉยบพลน ไดรบยาทเกดอนตรกรยากบยา tacrolimus โดยผานการกระตนห ร อ ยบ ย ง metabolism ข อ ง CYP3A แ ล ะ / ห ร อ P-glycoprotien ทมระดบนยส าคญทางคลนก 1 และ 2 โดยอางองตาม Drug Interaction Facts พ.ศ.2558 (17) ดงต า ร า ง ท 1 ย ก เ ว น ย า methylprednisolone ห ร อ prednisolone และ omeprazole มบนทกประวตความไมรวมมอในการใชยาในเวชระเบยน และเสยชวตกอนเรมท าการศกษาวจย

การค านวณขนาดตวอยางในการศกษาน ใชโปรแกรมส าเรจรป G*Power 3.1.9.2 (23) โดยก าหนดขนาดอทธพล (effect size) เทากบ 0.25 (ขนาดปานกลาง) ระดบนยส าคญทางสถต (α) เทากบ 0.05 อ านาจในการทดสอบ (power; 1 – β) เทากบ 0.80 จ านวนตวแปรตน

รวม 2 ตวแปร และตวแปรรวมรวม 3 ตวแปร โดยขนาดตวอยางขนต าในการศกษาน คอ 158 คน

การเกบรวบรวมขอมล ขอมลทวไปและผลตรวจทางหองปฏบตการของผ

ปลกถายไตทเขารวมงานวจย เกบรวบรวมจากเวชระเบยนและฐานขอมลคอมพว เตอรของคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล โดยเกบรวบรวมขอมล ณ เวลา 1 เดอนหลงการปลกถายไต ขอมลระดบยา tacrolimus ใน เลอดท น า ม าว เ ค ร า ะห คอ ร ะดบย า tacrolimus ในเลอดต าสดกอนรบประทานยามอเชา (trough concentration, C0) ณ เวลา 1 เดอนหลงการปลกถายไต โดยผปลกถายไตตองไดรบยา tacrolimus ในขนาดทคงทต อ เน องกนอย าง นอย 7 วน กอนตรวจวดระดบยา tacrolimus ในเลอด

สตรยากดภมคมกน ผปลกถายไตทกคนจะไดรบสตรยากดภมคมกน 3

รายการ ประกอบดวย tacrolimus, mycophenolate mofetil หรอ mycophenolate sodium และ methylprednisolone ตามดวย prednisolone ตามล าดบ ผปลกถายไตทกคนจะไ ด ร บ ย า tacrolimus ร ป แ บ บ immediate release (Prograf®; Astellas, Ireland) ขนาด 0.1 มก./กก./วน กอนไดรบการการปลกถายไต 2 ชวโมงตามดวย 0.05 มก./กก./

ตารางท 1. รายชอยาทเกดอนตรกรยากบยา tacrolimus ทมระดบนยส าคญทางคลนก 1 และ 2 (17)

กลมยา รายชอยา azole antifungals2 clotrimazole, fluconazole, itraconazole, ketoconazole, posaconazole, voriconazole anticonvulsants2 amobarbital, butababital, butalbital, carbamazepine, fosphenytoin, pentobarbital,

phenobarbital, phenytoin, primidone calcium channel blockers2 diltiazem, nifedipine, verapramil macrolide antibiotics2 azithromycin, clarithromycin, erythromycin, telithromycin HCV protease inhibitors1 boceprevir, telaprevir HIV protease inhibitors2 amprenavir, atazanavir, darunavir, indinavir, lopinavir/ritonavir, nelfinavir, ritonavir,

saquinavir proton pump inhibitors2 esomeprazole, lansoprazole, rabeprazole rifamycins1 rifabutin, rifampicin others1 mifepristone, sirolimus, st.john’s wort

1: ระดบนยส าคญทางคลนก 1 คอ มการเปลยนแปลงผลทางคลนกจากอนตรกรยาแนนอนหรอมความเปนไปไดสง และผลของอนตรกรยามความรนแรงมาก 2: ระดบนยส าคญทางคลนก 2 คอ มการเปลยนแปลงผลทางคลนกจากอนตรกรยาแนนอนหรอมความเปนไปไดสง และผลของอนตรกรยามความรนแรงปานกลาง

97

วน แบงใหทก12 ชวโมง และปรบขนาดยา tacrolimus ตามผลการตรวจวดระดบความเขมขนของยา tacrolimus ในเลอดต าสด โดยเปาหมายในชวง 1 เดอนแรกหลงการปลกถายไต คอ 4-8 นาโนกรม/มล. ขนาดของยาอน ๆ มดงน ยา myclophenolate mofetil ( Cellcept®; F Hoffmann- La Roche Ltd. ,Switzerland) 1000-2000 มก . / วน ห รอยา myclophenolate sodium (Myfortic®; Novartis Pharma Stein, Switzerland for Novartis AG, Switzerland) ขนาด 720- 1440 ม ก . / ว น แ ล ะ methylprednisolone ( Solu-medrol®; Pfizer Manufacturing Belgium NV, Belgium) ฉดเขาหลอดเลอดด า ขนาด 500, 250 และ 125 มก./วน ในวนท 1, 2, และ 3 หลงการปลกถายไตตามล าดบ ตามดวยยา prednisolone ขนาด 60 มก./วน ในวนท 4 ถง 6 หลงการปลกถายไต ขนาด 40 มก./วน ในวนท 7 ถง 9 หลงการปลก ถ ายไต หลง จากน นจะค อย ๆ ปรบ ขนาดยา prednisolone ลงเหลอ 5-10 มก./วน ตามดลยพนจของแพทยผท าการรกษา

วธวเคราะหระดบยาในเลอด การตรวจวเคราะหระดบยา tacrolimus ต าสด ใช

whole blood โดยเกบเลอดจากผปวยปรมาณ 5 มล. ในหลอด EDTA และน ามาวเคราะหดวยเครอง ARCHITECT system® i2000SR (Abbott, Abbott Diagnostic,USA) โดยม ห ล ก ก า ร ต ร ว จ ว เ ค ร า ะ ห ค อ Chemiluminescent Microparticle Immunoasssay (CMIA) และมขอมลการตรวจสอบความนาเชอถอของวธ วเคราะห (method validation) ดงน 1).ความไว (sensitivity) ม lower limit of quantification เทากบ 0.8 นาโนกรม/มล. , upper linear range of assay เทากบ 30 นาโนกรม/มล., 2).ความแมนย า (precision) มสมประสทธความผนแปร (coefficient of variation, CV) ของระดบยา tacrolimus นอยกวาเทากบรอยละ 10 ท ง within run precision และ between run precision และ 3).ความถกตอง (accuracy) มคาเฉลยรอยละการคนกลบ (mean recovery) เทากบ 90-100 ตามเอกสารอางองของบรษทผจ าหนาย (20)

การวเคราะหภาวะพหสณฐาน CYP3A5 เกบเลอดจากผปวยปรมาณ 3 มล.ในหลอด EDTA

และน ามาสกดดเอนเอโดยใชชดสกดดเอนเอส าเรจรป MagNa Pure Compact Nucleic Acid Isolation Kit I หรอเทคนค MagNA Pure Magnetic Glass Particle ดวยเครอง MagNA Pure Compact Instrument (Roche Diagnostic,

USA) และเกบตวอยางดเอนเอทสกดได (genomic DNA) ทอณหภม -20 0C ส าหรบการวเคราะหภาวะพหสณฐาน CYP3A5 ตอไป

กาวเคราะหภาวะพหสณฐาน CYP3A5 ใชวธ Real- time polymerase chain reaction (RT-PCR) ด ว ยเ ค ร อ ง Applied Biosystems® 7 instrument ร น ViiA (Applied Biosystems® Life Technology USA ) โ ดย ใช TaqMan® Drug Metabolism Genotyping assay ค อ CYP3A5*3 (rs776746)

PCR mixture ในการทดสอบ RT-PCR ประกอบ ดวยดเอนเอทสกดได 4 ไมโครลตร, TaqMan® genotyping assay 1 ไมโครลตร, TaqMan Universal PCR master mix 10 ไมโครลตร และ Nuclease-free water 5 ไมโครลตร โดยมกระบวนการส าหรบวเคราะหภาวะพหสณฐาน CYP3A5 ดงน 1).denaturation ทอณหภม 950C 10 วนาท 2).annealing ทอณหภม 92 0C 15 วนาท และ 3).extension ทอณหภม 60 0C 90 วนาท ท าซ ารวม 50 รอบ

การวเคราะหขอมล ผลการวเคราะหขอมลเชงคณภาพแสดงเปน

จ านวน (รอยละ) การทดสอบการกระจายตวของขอมลเชงปรมาณใชสถต Kolmogorov- Smirnov ขอมล เชง เชงปรมาณทมการกระจายตวแบบปกตแสดงในรปคาเฉลย (±สวนเบยงเบนมาตรฐาน) ขอมลเชงปรมาณทมการกระจายตวแบบไมปกตแสดงในรปคามธยฐาน (พสยควอไทล)

การศกษานมตวแปรตน 2 ตว คอ 1) ภาวะพหสณฐาน CYP3A5 ประกอบดวย 2 กลม คอ CYP3A5 expressers และ CYP3A5 non-expresser 2. ) ขนาดยา steroids ณ เวลา 1 เดอนหลงการปลกถายไต ประกอบดวย 3 กลม ตามการศกษาของ Anglicheau และคณะ (18) คอ <0.16, 0.16-0.25, และ >0.25 มก./กก./วน ตวแปรตาม คอ C0/D ของยา tacrolimus ทระยะเวลา 1 เดอนหลงการปลกถายไต โดย C0 คอ ระดบยา tacrolimus ในเลอดต าสดกอนรบประทานยามอเชา D คอ ขนาดยา tacrolimus ตอวนกอนตรวจวดระดบยา tacrolimus ในเลอดต าสด และก าหนดตวแปรรวม คอ อาย ระดบฮโมโกลบน และระดบอลบมน

การตรวจสอบการกระจายตวของภาวะพหสณฐาน CYP3A5 ตามกฎของ Hardy-Weinberg ใชสถต Chi square (χ2) การตรวจสอบผลของภาวะพหสณฐาน CYP3A5 และขนาดยา steroids ตอ C0/D ของยา tacrolimus ใชสถต two-way ANCOVA โดยควบคมปจจยทางคลนก ไดแก อาย

98

ระดบฮโมโกลบน และระดบอลบมน การตรวจสอบขอตกลงเบองตนของ ANCOVA มดงน การตรวจสอบการกระจายตวของขอมล C0/D ของยา tacrolimus ใชสถต Kolmogorov- Smirnov หากขอมลมการกระจายตวแบบไมปกต จะแปลงข อ ม ล ด ว ย ว ธ log- transformation ก า ร ต ร ว จ ส อ บความสมพนธระหวางตวแปรรวมใช Pearson correlation ส าหรบตวแปรกระจายตวแบบปกต หรอ Spearman rank correlation ส าหรบตวแปรทกระจายตวแบบไมปกต ตวแปรรวมทมความสมพนธกนในระดบสง (r > 0.7) จะถกน าออกจากการวเคราะห (21) การตรวจสอบความสมพนธเชงเสนระหวางตวแปรรวมกบตวแปรตามใช bivariate correlation และตรวจสอบปฎสมพนธระหวางตวแปรตนและตวแปรรวม ( homogeneity of regression) ด ว ย ส ถ ต analysis of variance (ANOVA) (P> 0.05) ห ากตว แปรร วมไมมความสมพนธเชงเสนกบตวแปรตาม (P> 0.05) หรอตวแปรรวมมปฏสมพนธกบตวแปรตน (P< 0.05) ตวแปรรวมนนจะถกน าออกจากวเคราะห และตรวจสอบความเทาเทยมกนของความแปรปรวน (homogeneity of variance) ดวยสถต Levene’ s test โ ด ย ค า ค ว า ม แ ป ร ป ร ว น ข อ ง ค ว ามคลาดเคลอนในทกกลมจะตองมคาเทากน (P> 0.05) (22) การวเคราะหขอมลทางสถตใชโปรแกรมส าเรจรป SPSS statistic version 22 โดยก าหนดระดบนยส าคญทางสถต (α) เทากบ 0.05

ผลการวจยและการอภปรายผล

ผผานเกณฑคดเลอกเขารวมงานวจยและยนยอมเขารวมการศกษามจ านวน 200 คน รายละเอยดของการคดเลอกผเขารวมงานวจยแสดงในรปท 1 ลกษณะของผเขารวมงานวจย

ผเขารวมงานวจย 200 คนแบงกลมตามภาวะพหสณฐาน CYP3A5 และขนาดยา steroids ไดดงน มภาวะพหสณฐาน CYP3A5 ประกอบดวยจโนไทป CYP3A5*1/*1, CYP3A5*1/*3, และ CYP3A5*3/*3 จ านวน 11 คน (รอยละ 5.5), 84 คน (รอยละ 42), และ 105 คน (รอยละ 52.5) ตามล าดบ โดยประกอบดวยแอลลน CYP3A5*1 รอยละ 26.5 และ CYP3A5*3 รอยละ 73.5 เมอพจารณาตามการแสดงออกของการท างานเอนไซม CYP3A5 พบกลม CYP3A5 expressers จ านวน 95 คน (รอยละ 47.5) และ

รปท 1. การคดเลอกผเขารวมงานวจย

CYP3A5 non-expressers จ านวน 105 คน (รอยละ 52.5) ซงสอดคลองกบการศกษาในอดตในชาวไทย ทพบแอลลน CYP3A5*1 รอยละ 30-34 และกลม CYP3A5 expressers รอยละ 42-46 (13, 14) และสอดคลองกบการศกษาในชาวเอเชยทพบแอลลน CYP3A5*1 รอยละ 15-35 และกลม CYP3A5 expressers รอยละ 47-68 แตอยางไรกตามความชกของแอลลนและการแสดงออกของเอนไซม CYP3A5 จะแตกตางจากชาวคอเคเซยนทพบแอลลน CYP3A5*1 รอยละ 5-15 และกลม CYP3A5 expressers รอยละ 13-17 ตามล าดบ (11, 15, 24) นอกจากน ภาวะพหสณฐาน CYP3A5 มการกระจายตวอย ในสมดลตามกฎ Hardy-Weinberg (χ2=1.218, P=0.544) ตวอยางไดรบยา steroids ในขนาด <0.16, 0.16-0.25, และ >0.25 มก./กก./วน 11 คน (รอยละ 5.5), 55 คน (รอยละ 27.5) และ 134 คน (รอยละ 67.0) ตามล าดบ ขอมลพนฐานและคาพารามเตอรทางเภสชจลนศาสตรอน ๆ แสดงในตารางท 2

99

ตารางท 2. ขอมลพนฐานของผปลกถายไต

ขอมลพนฐาน

จ านวนทงหมด (200 คน)

ภาวะพหสณฐาน CYP3A5 ขนาดยา steroids (มก./กก./วน) expressers (95 คน)

non-expressers (105 คน)

< 0.16 (11 คน)

0.16-0.25 (55 คน)

> 0.25 (134 คน)

- ชาย, จ านวน (รอยละ) 124 (62.0) 63 (66.3) 61 (58.1) 8 (72.7) 43 (78.2) 73 (54.5) - อาย (ป)3 43.0 (33.5, 52.8) 44.3 (33.3, 53.0) 42.8 (33.8, 52.8) 46.5 (36.0, 56.0) 43.9 (31.5, 56.2) 42.7 (33.9, 52.1) - น าหนก (กก)3 52.6 (47.0, 61.6) 52.8 (47.9, 62.3) 52.0 (46.1, 61.1) 69.0 (65.1, 87.7) 58.4 (50.1, 65.0) 50.1 (44.7, 56.7) - ชนดการปลกถายไต LRKT

จ านวน (รอยละ)1 DDKT 115 (57.5) 85 (42.5)

60 (63.2) 35 (36.8)

55 (52.4) 50 (47.6)

9 (81.8) 2 (18.2)

34 (61.8) 21 (38.2)

72 (53.7) 62 (46.3)

- ยากดภมคมกนทใชรวม, จ านวน (รอยละ) baxilisimab (induction regimen) myclophenolate mofetil myclophenolate sodium

110 (55.0) 156 (78.0) 44 (22.0)

52 (54.7) 70 (73.7) 25 (26.3)

58 (55.2) 86 (81.9) 19 (18.1)

7 (63.6) 8 (72.7) 3 (27.3)

29 (52.7) 41 (74.5) 14 (25.5)

74 (55.2) 107 (79.9) 27 (20.1)

hemoglobin (กรม/ดล.) 2 albumin (กรม/ดล.) 2 serum creatinine (มก./ดล.)3 eGFR (CKD-EPI) (มล/นาท/1.73 ตร.ม.)2

11.6±1.8 38.1±4.2

1.31 (1.06, 1.63) 61.65±21.6

11.7±1.8 37.9±4.0

1.31 (1.12, 1.62) 62.43±19.41

11.5±1.9 38.2±4.3

1.29 (1.03, 1.64) 60.94±23.51

11.7±1.6 37.9±4.2

1.38 (1.10,1.66) 57.14±13.66

11.7±2.0 38.0±4.4

1.32 (1.14, 1.62) 60.89±20.63

11.6±1.8 38.1±4.1

1.30 (0.96, 1.64) 62.32±22.58

tacrolimus doses (D) (มก./วน) 3 4.3 (3.5, 6.0) 5.5 (4.0, 7.0) 3.5 (3.0, 4.5) 5.0 (3.0, 6.0) 4.5 (3.5, 6.5) 4.0 (3.4, 5.5) tacrolimus doses (D) (มก./กก./วน)2 0.086±0.032 0.101±0.031 0.072±0.026 0.073±0.029 0.084±0.033 0.087±0.032 tacrolimus level (C0) (นาโนกรม/มล.)3 6.4 (4.9, 8.0) 5.8 (4.4, 7.1) 7.0 (5.3, 8.6) 6.5 (6.2, 9.0) 6.5 (5.0, 7.7) 6.3 (4.8, 8.1) C0/D (นาโนกรม/มล.)/(มก./กก./วน)3 77.400

(52.890, 118.583) 55.356

(44.160, 77.380) 102.122

(74.188, 144.381) 100.500

(80.476, 184.933) 68.124

(55.828, 131.560) 77.590

(48.568, 104.238) D/C0 (มก./กก./วน)/(นาโนกรม/มล.)3 0.013

(0.008, 0.019) 0.018

(0.013, 0.023) 0.010

(0.070, 0.014) 0.010

(0.005, 0.012) 0.015

(0.008, 0.018) 0.013

(0.001, 0.021) 1: LRKT, Living-related kidney transplantation; DDKT, Decease-donor kidney transplantation 2: คาเฉลย±สวนเบยงเบนมาตรฐาน 3: คามธยฐาน (พสยควอไทล)

100

ภาวะพหสณฐาน CYP3A5 และขนาดยา steroids การตรวจสอบขอตกลงเบองตนของสถต ANCOVA

พบวา ขอมล C0/D ของยา tacrolimus ทระยะเวลา 1 เดอน หลงการปลกถายไตกระจายตวแบบไมปกต (P< 0.001) ดงนน จงแปลงขอมลดวยวธ Log transformation พบวา Log C0/D มการกระจายตวแบบปกต (P= 0.200), ตวแปรรวมทง 3 ตวแปร (ระดบฮโมโกลบน อาย และระดบอลบมน) ไมมความสมพนธในระดบสง (r= -0.358 ถง 0.450) การวเคราะหขอมลพบความสมพนธเชงเสนระหวาง Log C0/D ของยา tacrolimus และระดบฮโมโกลบน (r= 0.168, P= 0.018) อาย (r= 0.133, P= 0.061) และระดบอลบมน (r= -0.001, P= 0.993) และไมพบปฎสมพนธระหวางตวแปรรวมระดบฮโมโกลบน อาย และระดบอลบมนตอตวแปรภาวะพหสณฐาน CYP3A5 และขนาดยา steroids (P> 0.05) ดงนน ตวแปรรวมทผานการทดสอบสมตฐาน คอ ระดบฮโมโกลบน แตอยางไรกตามผวจยไดคดเลอกอายเขามาศกษาดวย เนองดวยมแนวโนมมความสมพนธเชงเสนกบ Log C0/D ของย า tacrolimus กา รทดสอบความแปรปรวนของความคลาดเคลอนพบวามความเทาเทยมกนในแตละกลม (F (5, 194), P= 0.453)

ผลการตรวจสอบอทธพลรวมดวยสถต two-way ANCOVA ไมพบอทธพลรวมระหวางภาวะพหสณฐาน CYP3A5 และขนาดยา steroids ตอ Log C0/D ของยา tacrolimus ทระยะเวลา 1 เดอนหลงการปลกถายไต (F (2, 192) = 0.859, P=0.425, ŋp

2 = 0.009) เมอควบคมตวแปรรวม คอ อายและระดบฮโมโกลบน เมอพจารณาทอทธพล

หลก (main effect) พบวา ภาวะพหสณฐาน CYP3A5 และ ขนาดย า steroids มอท ธพ ล ต อ Log C0/D ของย า tacrolimus อยางมนยส าคญทางสถต (F (1, 192) = 48.492, P< 0.001, ŋp

2 = 0.202); F (2, 192) = 7.695, P= 0.001, ŋp

2 = 0.074, ตามล าดบ) เมอพจารณาตวแปรรวมพบวา ระดบฮโมโกลบนและอายมอทธพลตอ Log C0/D ของยา tacrolimus อยางมนยส าคญทางสถตเชนกน (P< 0.001 และ P= 0.005 ตามล าดบ) เมอพจารณาตวแปรทงหมดทศกษาพบวาสามารถอธบายความแปรปรวนของ Log C0/D ของยา tacrolimus ไดถงรอยละ 36.3 (R2 = 0.385 และ Adjusted R2 = 0.363) รายละเอยดดงแสดงในรปท 2

คาเฉลย Log C0/D ของยา tacrolimus ในกลม CYP3A5 expressers ต า ก ว า ก ล ม CYP3A5 non-expressers อยางมนยส าคญทางสถตดงแสดงในตารางท 3 ซงสอดคลองกบการวเคราะหอภมาน (meta-analysis) ของ Barry และคณะ ในป พ.ศ.2553 (24) ทพบวา ภาวะพหสณฐาน CYP3A5 สงผลตอคาการขจดยาเทยบกบคาชวป ร ะ โ ยช น ( apparent oral clearance; CL/F) ข อ ง ยา tacrolimus โดยพบวา ในกลม CYP3A5 non-expressers มคาเฉลยของ CL/F ต ากวากลม CYP3A5 expressers รอยละ 48 (รอยละ 26-65) ซงท าให CYP3A5 non-expressers สามารถใชยาในขนาดทต ากวา CYP3A5 expressers เพอใหระดบยาอยในเปาหมายเดยวกน กลมทใชขนาดยา steroids ทสง (>0.25 มลลกรม/กโลกรม/วน) ม Log C0/D ของยา tacrolimus ทต ากวากลมทใชขนาดยา steroids ทต ากวา (0.16-0.25 และ <0.16

รปท 2. อทธพลรวมกนของภาวะพหสณฐาน CYP3A5 และขนาดยา steroids ตอคาเฉลย Log C0/D ทปรบคาของยา tacrolimus

101

มก./กก./วน ตามล าดบ) ดงแสดงในตารางท 3 ซงสอดคลองกบการศกษาของ Anglicheau และคณะ ในป พ.ศ.2546 (18) ในผปลกถายไตจ านวน 83 คนทพบวา ณ ระยะเวลา 1 เดอนหลงการปลกถายไต ผปลกถายไตทใชขนาดยา steroids >0.25 มลลกรม/กโลกรม/วน มคามธย-ฐานขนาดยา tacrolimus ทสงกวากลมทไดรบ steroids 0.16-0.25 และ <0.16 มลลกรม/กโลกรม/วน ตามล าดบ คามธยฐานขนาดยา tacrolimus ในกลมผทใชขนาดยา steroids >0.25, 0.16-0.25, และ <0.16 เทากบ 0.21, 0.17, และ 0.15 มก./กก./วน ตามล าดบ (>0.25 และ 0.16-0.25, P= 0.05; >0.25 และ<0.16, P= 0.03; 0.16-0.25 และ <0.16, P= >0.05 ตามล าดบ ) แ ตอย า ง ไ รกตาม ในการศกษานไมไดตรวจสอบหรอควบคมปจจยทางคลนกอน ๆ เชน อาย ระดบฮโมโกลบน ภาวะพหสณฐานทางพนธกรรม ซงเปนปจจยทสงผลตอเภสชจลนศาสตรของยา tacrolimus

ภาวะพสณฐาน CY3A5 และขนาดยา steroids มอทธพลตอ Log C0/D ของยา tacrolimus แตภาวะพหสณฐาน CYP3A5 มอทธพลสงกวาขนาดยา steroids (ภาวะพหสณฐาน CYP3A5 ม ŋp

2 = 0.202; ขนาดยา steroids ม ŋp

2 = 0.074) จากการทบทวนวรรณกรรมพบวา กระบวนการ

metabolism ของยา tacrolimus มอทธพลตอพารามเตอรทางเภสชจลนศาสตรของยา tacrolimus อาท ระดบยา tacrolimus ในเลอดต าสด อตราการก าจดยา เปนตน ในกระบวน metabolism น มเอนไซมหลกในการท างาน คอ เอนไซม CYP3A4 และ CYP3A5 เอนไซมท ง สองมความเรวในการรวมตวกบยา tacrolimus ใกลเคยงกน แต

แตกตางกนทคา intrinsic clearance ซงพบวา เอนไซม CYP3A5 มคาสงกวาเอนไซม CYP3A4 ประมาณ 2 เทา (9) ท าใหภาวะพหสณฐานของเอนไซม CYP3A5 เปนปจจยทส าคญทส งผลตอ เภสชจลนศาสตรของยา tacrolimus

ส า ห รบ อท ธพ ลขอ งย า steroids ต อ เภสชจลนศาสตรของยา tacrolimus นนพบรายงานกระบวนการเหน ยวน าการท างานเอนไซม CYP3A โดยเฉพาะ CYP3A4 เมอขนาดยา corticosteroids เพมสงขน จะเพมการเหนยวน าการท างานของเอนไซม CYP3A4 สงผลใหกระบวนการ metabolism เพมส งขน และยงพบว า steroids สามารถเหนยวน าการท างานของ p-glycoprotein ซงเปน transporter ในการขนสงยาออกจากเซลล ท าใหระดบยา tacrolimus ในเลอดลดต าลง (25-27) แตอยางไรกตามยงไมพบการศกษาทางหองปฏบตการ ( in vitro) ทศกษาผลของยา steroids ตอการท างานของเอนไซม CYP3A5 รวมทงอทธพลของยา steroids ในภาวะพหสณฐานของ CYP3A5 ทแตกตางกน ในกระบวนการ metabolism ของยา tacrolimus

เมอพจารณาตวแปรรวมระดบฮโมโกลบนและอาย พบวามอทธพลตอ Log C0/D ของยา tacrolimus อยางมนยส าคญทางสถต (P< 0.001 และ P= 0.005 ตามล าดบ) ระดบฮโมโกลบนและอาย สามารถอธบายความแปรปรวนของ Log C0/D ของยา tacrolimus ไดรอยละ 6.8 และ 4.1 ตามล าดบ การศกษาพบความสมพนธเชงบวกของระดบฮโมโกลบนและอายกบ Log C0/D ของยา tacrolimus กลาวคอ ระดบฮโมโกลบนและอายทเพมขนจะมคา Log C0/D ของยา tacrolimus ทเพมขนเชนกน

ตารางท 3. คาเฉลยของ Log C0/D (นาโนกรม/มล.)/(มก./กก./วน) ของยา tacrolimus โดยจ าแนกตามภาวะพหสณฐาน CYP3A5 และขนาดยา steroids

ตวแปร จ านวน (คน)

คาเฉลย Log C0/D

คาเฉลย Log C0/D ทปรบคา1, 2

SD.ของคาเฉลย Log C0/D

การแปลงคาเปน C0/D3

CYP3A5 expressers 95 1.776 1.806 0.193 63.973 CYP3A5 non-expressers 105 2.014 2.109 0.203 128.529 Steroids dose <0.164 11 2.029 2.069 0.263 117.229 Steroids dose 0.16-0.254 55 1.923 1.938 0.230 86.696 Steroids dose >0.254 134 1.881 1.865 0.226 73.282

1: หนวย, (นาโนกรม/มล.)/(มก./กก./วน) 2: คาเฉลย Log C0/D ทปรบคาโดยก าหนดใหอาย = 43.2 ป และฮโมโกลบน = 11.6 กรม/ดล. 3: คาทไดจากการแปลง Log C0/D ทปรบคา เปน C0/D 4: หนวย มก./กก./วน

102

ในการศกษานพบความสมพนธเชงบวกระหวางระดบฮโมโกลบนและ Log C0/D ของ tacrolimus ซงสามารถอธบายไดจากการทยา tacrolimus มอตราสวนในการจบกบเมดเลอดแดงตอพลาสมาโดยเฉลย 15 เทา (28) เมอระดบฮโมโกลบนเพมขน ระดบยา tacrolimus อสระลดลง clearance จงลดลง (29) จงสมพนธกบการมระดบยา tacrolimus และ Log C0/D ทเพมขน

ตวอยางในการศกษามอาย 43.2±11.2 ป (พสย 18.5-69.4) การศกษาพบความสมพนธเชงบวกระหวางอาย และ Log C0/D ของยา tacrolimus เชน เดยวกบฮโมโกลบน เมออายเพมขน อตราการก าจดยาจะลดลง เนองจากมวลของตบ (liver mass) และการไหลเวยนของเลอดมาทตบลดลง ท าใหจ านวนเอนไซม CYP ทใชท าลายยาลดลง อกทงในผใหญทมภาวะโภชนาการทไมดจะสงผลตอกระบวนการท าลายยา โดยท าใหรางกายมกระบวนการท าลายยาทลดลงดวย (30) ดงนน ผทมอายมากกวา จงม Log C0/D ของยา tacrolimus มากกวา

การศกษานไมไดน าระดบอลบมนเขามาวเคราะห เนองจากไมพบความสมพนธเชงเสนกบ Log C0/D ของยา tacrolimus (P= 0.993) ทงนอาจเน องมาจากคาเฉลยระดบอลบมนของผเขารวมงานวจยอยในระดบปกตโดยมคาเฉลย±สวนเบยงเบนมาตรฐาน เทากบ 38.1±4.2 กรม/ดล.

ในปจจบน C l i n i ca l Pha rmacogenet ics Implementation Consortium (CPIC) (31) แนะน าในกรณททราบผลการตรวจภาวะพหสณฐานของ CYP3A5 วาใหปรบขนาด tacrolimus เรมตนในผปลกถายไตตามผลของภาวะพหสณฐาน แตอยางไรกตาม ในปจจบนประทศไทยยงไมมแนวทางในการตรวจภาวะพหสณฐาน CYP3A5 ในผปลกถายไตทกคนทไดรบยา tacrolimus ในทางปฏบตจะตรวจภาวะพหสณฐาน CYP3A5 ในกรณผปลกถายไตบางรายทมความเสยงสงในการเกดภาวะปฏเสธไต หรอไมสามารถปรบขนาดยา tacrolimus ใหอยในเปาหมายได ดงนนในการตรวจตดตามระดบยา tacrolimus ในเลอด จงตองพจารณาปจจยทางคลนกอน ๆ รวมดวย อาทเชน อนตรกรยากบยา steroids ระดบฮโมโกลบน อาย เนองจากหากปจจยตาง ๆ เหลานมการเปลยนแปลง อาจสงผลกระทบตอเภสชจลนศาสตรของยา tacrolimus สงผลใหเกดการปฏเสธไต หรอพษจากยาได

ในการศกษานมขอจ ากด กลาวคอ 1. การศกษานเปนการศกษาวจยแบบยอนหลง ท าใหไมสามารถควบคม

ปจจยอน ๆ ทอาจสงผลตอเภสชจลนศาสตรของยา tacrolimus เชน ยาหรอผลตภณฑเสรมอาหารทผรวมงานวจยไดรบจากนอกโรงพยาบาล ตลอดจนการเกดภาวะทองเสย 2. การศกษานศกษาเพยง 1 ภาวะพหสณฐาน ซงในปจจบนมรายงานภาวะพหสณฐานอน ๆ ทสงผลกระทบตอเภสชจลนศาสตรของยา tacrolimus เชน CYP3A4, ABCB1 แมบางภาวะพหสณฐานพบรายงานผลกระทบตอเภสชจลนศาสตรของยา tacrolimus ทไมสอดคลองกนในแตละการศกษา แตอยางไรตามเมอพจารณารวมดวยอาจเปนปจจยหนงทสงผลกระทบตอเภสชจลนศาสตรของยา tacrolimus ได 3. การวจยน ไมไดศกษาผลทาง เภสชพลศาสตร เชน ภาวะปฏเสธไต การเกดอาการไมพงประสงคจากยา รวมถงผลลพธในระยะยาว เชน อตราการรอดชวตของไต อตราการรอดชวตของผปลกถายไต สรปผล

ทระยะเวลา 1 เดอนหลงการปลกถายไต ภาวะพหสณฐาน CYP3A5 และขนาดยา steroids มผลตอ Log C0/D ของยา tacrolimus อยางมนยส าคญทางสถต เมอควบคมตวแปรรวม คอ อายและระดบฮโมโกลบน ภาวะพหสณฐ าน CYP3A5 ม อท ธพ ล ต อ Log C0/D ของยา tacrolimus มากกวาขนาดยา steroids แตอยางไรกตามไมพบอทธพลรวมกน ระหวางภาวะพหสณฐาน CYP3A5 และขนาดยา steroids ตอ Log C0/D ของยา tacrolimus ในผปลกถายไตชาวไทย กตตกรรมประกาศ

ผวจ ยขอขอบพระคณผเขารวมโครงการวจย คณาจารย แพทย เภสชกร พยาบาล และเจาหนาทจากค ณ ะ แ พ ท ย ศ า ส ต ร โ ร ง พ ย า บ า ล ร า ม า ธ บ ด มหาวทยาลยมหดล ทไดใหความชวยเหลอจนงานวจยนส าเรจลลวงไปไดดวยด การวจยนไดรบการสนบสนนทนจาก “ทน 90 ป จฬาลงกรณมหาวทยาลย กองทนรช ด าภ เ ษกสม โภช ” แ ล ะบ รษท Astellas Pharma (Thailand) Co. , Ltd. สนบส นนการตรวจว เคราะห genotyping ทโรงพยาบาลรามาธบด เอกสารอางอง 1. Meier-Kriesche HU, Li S, Gruessner RWG, Fung

JJ, Bustami RT, Barr ML, et al. Immunosuppres-

103

sion: evolution in practice and trends, 1994-2004. Am J Transplant 2006; 6: 1111-31.

2. Kidney Disease: Improving Global outcomes (KDIGO) Transplant Work Group. KDIGO Clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J Transplant 2009; 9: 1-155.

3. Staatz CE, Tett SE. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of tacrolimus in solid organ transplantation. Clin Pharmacokinet 2004; 43: 623-53.

4. Wallemacq P, Armstrong VW, Brunet M, Haufroid V, Holt DW, Johnston A, et al. Opportunities to optimize tacrolimus therapy in solid organ trans- plantation: report of the European consensus conference. Ther Drug Monit 2009; 31: 139-52.

5. Kershner RP, Fitzsimmons WE. Relationship of FK506 whole blood concentrations and efficacy and toxicity after liver and kidney transplantation. Transplantation 1996; 62: 920-6.

6. Undre NA, Schafer A. Factors affecting the pharmacokinetics of tacrolimus in the first year after renal transplantation. European Tacrolimus Multicentre Renal Study Group. Transplant Proc 1998; 30: 1261-3.

7. Hu RH, Lee PH, Tsai MK. Clinical influencing factors for daily dose, trough level, and relative clearance of tacrolimus in renal transplant recipients. Transplant Proc 2000; 32: 1689-92.

8. Christians U, Pokaiyavanichkul T, Chan L. Tacroli- mus. In: Burton ME, Shaw LM, Schentag JJ, Evans WE, editors. Applied pharmacokinetics & pharmacodynamics: principles of therapeutic drug monitoring. 4th ed. United States of America: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 529-61.

9. Staatz CE, Goodman LK, Tett SE. Effect of CYP3A and ABCB1 single nucleotide polymorphisms on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of calcineurin inhibitors: Part I. Clin Pharmacokinet 2010; 49: 141-75.

10. Hesselink DA, Bouamar R, Elens L, van Schaik RH, van Gelder T. The role of pharmacogenetics

in the disposition of and response to tacrolimus in solid organ transplantation. Clin Pharmacokinet 2014; 53: 123-39.

11. Provenzani A, Santeusanio A, Mathis E, Notarbar- tolo M, Labbozzetta M, Poma P, et al. Pharmaco- genetic considerations for optimizing tacrolimus dosing in liver and kidney transplant patients. World J Gastroenterol 2013; 19: 9156-73.

12. Elens L, Bouamar R, Hesselink DA, Haufroid V, van der Heiden IP, van Gelder T, et al. A new functional CYP3A4 intron 6 polymorphism signific- antly affects tacrolimus pharmacokinetics in kidney transplant recipients. Clin Chem 2011;57:1574-83.

13. Supanya D, Tassaneeyakul W, Sirivongs D, Pongskul C, Reungjui S, Avihingsanon A, et al. Prevalence of CYP3A5 polymorphism in a Thai population. Thai J Pharmacol 2009; 31: 95-7.

14. Yaowakulpatana K, Vadcharavivad S, Ingsathit A, Areepium N, Kantachuvesiri S, Phakdeekitcharoen B, et al. Impact of CYP3A5 polymorphism on trough concentrations and outcomes of tacrolimus minimization during the early period after kidney transplantation. Eur J Clin Pharmacol 2016; 72: 277-83.

15. Xie HG, Wood AJ, Kim RB, Stein CM, Wilkinson GR. Genetic variability in CYP3A5 and its possible consequences. Pharmacogenomics 2004; 5: 243-72.

16. Garsa AA, McLeod HL, Marsh S. CYP3A4 and CYP3A5 genotyping by pyrosequencing. BMC Med Genet 2005; 6: 19.

17. Tatro DS. Drug interaction facts 2014. USA: Lippin- cott Williams & Wilkins; 2013.

18. Anglicheau D, Flamant M, Schlageter MH, Martinez F, Cassinat B, Beaune P, et al. Pharmacokinetic interaction between corticosteroids and tacrolimus after renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 2409-14.

19. van Duijnhoven EM, Boots JM, Christiaans MH, Stolk LM, Undre NA, van Hooff JP. Increase in

104

tacrolimus trough levels after steroid withdrawal. Transpl Int 2003;16 :721-5.

20. Abbott Laboratories Division. Architect Tacrolimus Ref1L77. USA Abbott Park 2015. p. 1-9.

21. Mukaka MM. Statistics corner: A guide to appropriate use of correlation coefficient in medical research. Malawi Med J 2012; 24: 69-71.

22. Huitema BE. The analysis of covariance and alternatives statistical methods for experiments, quasi-experiments, and single- case studies. 2nd ed. New Jersey: John Wiley & Sons, Inc; 2011.

23. Faul F, Erdfelder E, Lang AG, Buchner A. G*Power 3: a flexible statistical power analysis program for the social, behavioral, and biomedical sciences. Behav Res Methods 2007; 39: 175-91.

24. Barry A, Levine M. A systematic review of the effect of CYP3A5 genotype on the apparent oral clearance of tacrolimus in renal transplant reci- pients. Ther Drug Monit 2010; 32: 708-14.

25. Demeule M, Jodoin J, Beaulieu E, Brossard M, Beliveau R. Dexamethasone modulation of multi- drug transporters in normal tissues. FEBS Lett 1999; 442: 208-14.

26. McCune JS, Hawke RL, LeCluyse EL, Gillenwater HH, Hamilton G, Ritchie J, et al. In vivo and in vitro

induction of human cytochrome P4503A4 by dexamethasone. Clin Pharmacol Ther 2000; 68: 356-66.

27. Shimada T, Terada A, Yokogawa K, Kaneko H, Nomura M, Kaji K, et al. Lowered blood concen- tration of tacrolimus and its recovery with changes in expression of CYP3A and P-glycoprotein after high-dose steroid therapy. Transplantation 2002; 74: 1419-24.

28. Bauer LA. Applied clinical pharmacokinetics. 3th ed. New York: McGraw-Hill; 2014.

29. Praisuwan S, Vadcharavivad S, Avihingsanon A. Hemoglobin levels influence pharmacokinetics of tacrolimus in kidney transplant patients. Thai Phar- maceutical and Health Science 2012; 7: 1-6.

30. Staatz CE, Tett SE. Pharmacokinetic considera- tions relating to tacrolimus dosing in the elderly. Drugs Aging 2005; 22: 541-57.

31. Birdwell KA, Decker B, Barbarino JM, Peterson JF, Stein CM, Sadee W, et al. Clinical Pharmacogene- tics Implementation Consortium (CPIC) guidelines for CYP3A5 genotype and tacrolimus dosing. Clin Pharmacol Ther 2015; 98: 19-24.