การน าระบบลนมาประยกตใชในงานบรการผปวยนอกของศนยบรการสาธารณสข 68 สะพานสง

วชชลดา ภาคพเศษ1, จนทรรตน สทธวรนนท2

1ศนยบรการสาธารณสข 68 สะพานสง กรงเทพมหานคร

2ภาควชาเภสชกรรมปฏบต คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร

บทคดยอ

วตถประสงค: เพอศกษาผลของการจดการดวยระบบลนในงานบรการผปวยนอกตอการลดขนตอนการปฏบตงานของผใหบรการ การลดอบตการณความเสยงของงานเวชระเบยนและงานเภสชกรรม การลดระยะเวลารอคอยของผรบบรการ และการเพมความพงพอใจของผรบบรการและผใหบรการตอการใหบรการงานบรการผปวยนอก วธการ: การศกษานเปนการศกษาเชงปฏบตการ เครองมอแบงเปน 2 ประเภท คอ 1) เครองมอเชงปรมาณ ไดแก แบบบนทกและแบบสอบถาม และ 2) เครองมอเชงคณภาพ ไดแก เครองมอของระบบลนซงใชปรบปรงขนตอนของงานบรการ การศกษาเกบขอมลในผรบบรการจ านวน 2 ครง และในผใหบรการจ านวน 4 ครง หลกการของระบบลนเปนการจดการกระบวนการท างานในทกขนตอนเพอทจะขจดความสญเปลาเพอใหมการท างานลดลงแตสามารถเพมผลงาน สามารถตอบสนองความตองการของลกคาได ผลการวจย: การน าระบบลนมาประยกตใชท าใหลดขนตอนทไมเกดคณคา คอ ขนตอนทผปวยนงรอการบรการนอกอาคารและการทเจาหนาทแจกบตรคว ท าใหระยะเวลาในการรบบรการเฉลยลดลงจาก 65 นาท 10 วนาท เปน 57 นาท 24 วนาท คอ ลดลง 7 นาท 46 วนาท อบตการณความเสยงดานการคนและเกบเวชระเบยนในงานเวชระเบยนลดลง คอ พบความเสยงในเดอนธนวาคม 2559 มกราคม 2560 และกมภาพนธ 2560 เทากบ 13, 8 และ 4 ครง ตามล าดบ อตราความคลาดเคลอนทางยาดานการจดเตรยมยาในงานเภสชกรรมลดลงในเดอน ธนวาคม 2559 มกราคม 2560 และกมภาพนธ 2560 คอ รอยละ 1.33, 0.95 และ 0.75 ตามล าดบ เมอเปรยบเทยบความพงพอใจของผรบบรการและผใหบรการกอนและหลงการน าระบบลนมาใช พบวามความพงพอใจเพมขนอยางมนยส าคญทางสถต สรป: ระบบลนเปนเครองมอทสามารถน ามาประยกตใชโดยการระบคณคาในหนวยงานและเขยนแผนผงท าใหลดขนตอนทไมเกดคณคา คอ การทผปวยนงรอนอกอาคารและการทเจาหนาทแจกบตรคว ท าใหเกดความพงพอใจในผใหบรการและผรบบรการ ค าส าคญ: ระบบลน การพฒนาคณภาพ งานบรการผปวยนอก การบรการงานเภสชกรรม รบตนฉบบ: 12 พ.ย. 2560, ไดรบบทความฉบบปรบปรง: 1 ธ.ค. 2560, รบลงตพมพ: 10 ธ.ค. 2560 ผประสานงานบทความ : วชชลดา ภาคพเศษ ศนยบรการสาธารณสข 68 สะพานสง เขตสะพานสง กรงเทพมหานคร 10240 E-mail: wichu2014@gmail.com

บทความวจย

19

Implementation of Lean in Outpatient Department at 1the 68th Public Health Center at Saphansung

Wichulada Parkpises1, Chanthonrat Sitthiworanan2

1Public Health Center 68 at Saphansung, Bangkok 2Department of Pharmacy Practice, Faculty of Pharmaceutical Sciences, Naresuan University

Abstract

Objective: To investigate the effect of lean management in outpatient services on the reduction of work processes, incidences of risks in medical record unit and pharmacy units, waiting time of service clients and the improvement of satisfaction among clients and providers of outpatient services. Method: The study was an action research. There were 2 tools in the study i.e., 1) quantitative tools consisting of recording form and questionnaires, and 2) qualitative tools consisting of lean system tools for improving the processes of the service. The study collected the data twice from service recipients and 4 times in service providers. The principle of lean management is to manage the workflow at all stages in order to eliminate wastage and reduce the workload but to increase the performance, and to better respond to customers’ needs. Results: Implementation of lean management reduced non-value added processes i.e., patient waiting outside the building for the services and distribution of queue card by staff, resulting in the reduction of service times from 65 minutes and 10 seconds to 57 minutes and 24 seconds with 7 minutes and 46 seconds reduction of service time. The risk of finding and collecting medical records in the medical record unit was reduced i.e., the risk in December 2016, January 2017, and February 2017 were 13, 8 and 4 times respectively. Error rate in drug preparations declined with the rate in December 2016, January 2017, and February 2017 being 1.33, 0.95 and 0.75, respectively. Comparison of satisfaction among clients and providers before and after the implementation of lean system indicated that the satisfaction improved significantly. Conclusion: Lean systems are tools applicable for identifying values in the organization and mapping out the procedures for eliminating non-value added activities i.e., patient waiting for the services outside the building and staff giving out queue card. The systems lead to satisfaction among service providers and clients. Keywords: lean systems, quality development, outpatient services, pharmacy services

RESEARCH ARTICLE

20

บทน า ศนยบรการสาธารณสขเปนหนวยบรการปฐมภมท

มการพฒนาตลอดมา ในปงบประมาณ 2552 ศนยบรการสาธารณสขท ง 68 แห งไดผ านการพฒนามาตรฐานศนยบรการสาธารณสขของส านกอนามย (Health Center Accreditation: HCA) ซ ง ต อ ม าได ม โค รงก ารพฒ น ามาตรฐานศนยบรการสาธารณสขของส านกอนามย (HCA) ระยะท 2 ตามยทธศาสตรการพฒนาทก าหนดไวในแผนบรหารราชการกรงเทพมหานคร พ .ศ. 2552-2555 คอ มม าต รฐาน ศ น ย บ รก ารส าธ ารณ สข ส าน ก อน าม ย กรงเทพมหานคร (Public Health Center Accreditation: PHCA) ในป พ.ศ. 2553 ไดจดท าคมอมาตรฐานศนยบรการสาธารณสข และไดมคณะกรรมการรบรองคณภาพดงกลาว ตอมาในป พ.ศ. 2556-ปจจบน ไดมการรบรองคณภาพจากภายนอกคอ สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (สรพ.) ในแผนปฏบตราชการประจ าป พ .ศ . 2558 ของส านกอนามย ไดมการน าระบบลน (lean) มาเปนกจกรรมเพมประสทธภาพในการท างานดานตาง ๆ ศนยบรการสาธารณสขมการพฒนาคณภาพโดยตลอด แตขนตอนการท างานทยงมปญหายงไมไดรบการแกไข (1) ระบบลน เปนแนวคดและเครองมอทใชจดการกระบวนการท างานใหมระบบแบบแผนเพอลดความสญเปลาหรอสงทไม เพมคณคาท เกดขนทกกระบวนการ หลกการของระบบลนม 5 ประการ (2) 1) ระบคณคา(value) ของสนคาและบรการในมมมองของลกคาไมวาจะเปนลกคาภายในและลกคาภายนอก 2) สรางกระแสคณคา (value stream) ในทก ๆ ขนตอนการด าเนนงาน เรมตงแตการออกแบบ การวางแผน และการผลตสนคา การจดจ าหนาย ฯลฯ เพอพจารณาวา กจกรรมใดทไมเพมคณคาและเปนความสญเปลา และขจดออกไป ท าใหการท างานลดลงแตสามารถเพมผลงานไดตามก าหนดเวลา 3) ท าใหกจกรรมตาง ๆ ทมคณคาเพมสามารถด าเนนไปไดอยางตอเนอง โดยปราศจากการตดขด การออม การยอนกลบ การคอย หรอการเกดของเสย 4) ระบบดง (pull) โดยใหความส าคญเฉพาะสงทลกคาตองการเทานน ลกคาตองเปนผขบเคลอนสายธารคณคา ไมใชการผลตเพอเปนสนคาคงคลง 5) สรางคณคาและก าจดความสญเปลา (perfection) โดยคนหาสวนเกนทถกซอนไวซงเปนความสญเปลาทง 8 ชนด (3) และก าจดออกไปอยางตอเน อง แนวคดน เรมในระบบอตสาหกรรมการผลตรถยนตของญป น อเมรกา และยโรป

ในการเพมความสามารถในการจดการกระบวนการผลต (4) ตอมาไดมการน าระบบลนมาใชในงานสาธารณสขดงเชนการศกษาของพชญสณ มาเจรญรงเรอง (5) ทพบวา ระบบนท าใหระยะรอคอยเฉลยลดลง 15 นาท ขนตอนการปฏบตงานลดลง 3 ขนตอน และความพงพอใจของผรบบรการและผใหบรการเพมขนมากกวารอยละ 80

การพฒนาคณภาพในการใหบรการแกผปวยทมารบบ รก าร ถอ เปนนโยบายส าคญ ของศนยบ รก ารสาธารณสข ซงมการบรการตรวจรกษาโรคทวไป คลนกเบาหวาน คลนกความดนโลหตสง คลนกตรวจโรคเดก คลนกวณโรค คลนกทนตกรรม โดยใหบรการตงแตเวลา 8.00น.-16.00น. ซงพบวา ผปวยมารอรบบรการจ านวนมากในชวงเชาโดยมผปวยเฉลยประมาณ 100-120 คนตอวน โดยมแพทยออกตรวจ 1-3 คนตอวน ท าใหผปวยตองรอคอยนานและเกดขอรองเรยน ขนตอนการใหบรการทซบซอนท าใหผ ป วยท ยงไม เคยใชบรการสบสนกบกระบวนการใหบรการ จากการเกบขอมลความพงพอใจของผปวยในปงบประมาณ 2556 และ 2557 พบวามคะแนนความพงพอใจรอยละ 93 และรอยละ 86 ซ งลดลงตามล าดบ และผปวยมขอเสนอแนะในดานการบรการทลาชา และมข นตอนการบรการทยาวหลายขนตอน ดงนนเพอเปนการปรบปรงระบบงานบรการผปวยนอก ผวจยจงน าระบบลนมาใชสรางแผนภมกระบวนการท างานเพอใชในการวเคราะหความสญเปลา และศกษากระบวนการท างาน เพ อ ให ไดประสทธภาพ และลดอบตการณความเสยงในแตละหนวยงาน เพอเพมคณภาพการบรการและความพงพอใจของผร บบรการและผใหบรการในงานบรการผ ป วยนอกของศนยบรการสาธารณสข 68 สะพานสง วธการวจย

การศกษานเปนงานวจยเชงปฏบตการโดยศกษางานบรการผปวยนอกของศนยบรการสาธารณสข 68 สะพานสง เขตสะพานสง กรงเทพมหานคร การศกษารวบรวมขอมลตงแตเดอนธนวาคม 2559-กมภาพนธ 2560 การวจยไดผานการรบรองจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษยของมหาวทยาลยนเรศวรเลขท 703/58 วนท16 มนาคม 2559 และผานการรบรองจรยธรรมการวจยในคนของกรงเทพมหานคร รหสโครงการ U020q/59 วนท 6 ธนวาคม 2559

21

ประชากรและกลมตวอยาง ประชากรในการศกษาแบงออกเปน 2 กลม คอ

ผรบบรการของงานบรการผปวยนอกและผใหบรการในงานบรการผ ปวยนอกจ านวน 19 คน ไดแก แพทย 3 คน พยาบาล 4 คน เภสชกร 1 คน เจาหนาทการเงน 1 คน เจาหนาทงานเภสชกรรม 3 คน และเจาหนาททใหบรการงานบรการผปวยนอก 7 คน

กลมตวอยางของผมารบบรการคอผปวยทมาใชบรการในงานบรการผปวยนอก การค านวณขนาดตวอยางใชสตรของ Cochran (6) ไดขนาดตวอยางทค านวณไดคอ 384 คน กลมตวอยางของผใหบรการคอประชากรทงหมดจ านวน19 คน การวจยในครงนใชวธการสมตวอยางอยางง าย โด ย ใช โป รแก รม ส า เรจ รป SPSS for Window (Statistical Package for the Social Sciences) Version 16.0

เครองมอ เครองมอทใชในการวจยครงน ประกอบดวย 2 ประเภท คอ เครองมอเชงปรมาณและเครองมอเชงคณภาพ เครองมอเชงปรมาณ ไดแก แบบบนทกและแบบสอบถามทใชในการเกบขอมล 5 ชนด คอ 1. แบบสอบถามความพงพอใจของผใหบรการ ซงม 3 สวน สวนท 1 ขอมลทวไปของผตอบค าถามประกอบดวย เพศ อาย ต าแหนงในงานบรการผปวยนอก ประเภทการจางงาน ระยะเวลาในการท างาน สวนท 2 ดานปฏบตการประกอบดวยค าถามทสอบถามความพงพอใจในความรวดเรวในการใหบรการ 4 ขอ การสอสารทดตอผปวย 7 ขอ ความปลอดภยทผปวยไดรบจากการบรการ 3 ขอ อาคารสถานทและสงอ านวยความสะดวก 3 ขอ ดานการบรหารจดการประกอบดวยค าถามทสอบถามความพอใจในการใชทรพยากร 3 ขอ ขนตอนการท างาน 4 ขอ และกระบวนการใหบรการ 3 ขอ ระดบความพงพอใจทวดแบงเปน 5 ระดบ คอ พงพอใจมากทสด (5) พงพอใจมาก (4) พงพอใจปานกลาง (3) พงพอใจนอย (2) ไมพงพอใจ (1) สวนท 3 เปนแบบสอบถามชนดปลายเปดเพอใหผตอบเสนอแนะขอคดเหน 2. แบบสอบถามความพงพอใจของผรบบรการซงม 3 สวน สวนท 1 ขอมลทวไปของผตอบค าถามประกอบดวยเพศ อาย ระดบการศกษา อาชพ ความถทมาใชบรการ สวนท 2 ประกอบดวยค าถามทสอบถามความพงพอใจในการรบบรการไดแก ขนตอนการใหบรการ 7 ขอ การสอสารตอผปวย 4 ขอ อาคารสถานทและสงอ านวยความสะดวก 4 ขอ และความพงพอใจ

โดยรวม 3 ขอ การรวดแบงระดบความพงพอใจเปน 5 ระดบ คอ พงพอใจมากทสด (5) พงพอใจมาก (4) พงพอใจปานกลาง (3) พงพอใจนอย (2) ไมพงพอใจ (1) สวนท 3 เปนแบบสอบถามชนดปลายเปดเพอเสนอแนะขอคดเหน 3. แบบบนทกขอมลความคลาดเคลอนทางยา 4. แบบบนทกอบตการณความเสยงของงานเวชระเบยน 5. แบบบนทกระยะเวลาการรบบรการของผรบบรการ โดยเรมจบเวลาเมอผรบบรการมารบบรการในงานบรการผปวยนอกจนสนสดการบรการ เจาหนาททประจ าต าแหนงแตละจดบรการเปนผจดบนทกเวลาในแตละกจกรรม เครองมอเชงคณภาพ ไดแก เครองมอของระบบลนซงใชปรบปรงขนตอนของงานบรการผปวยซงพบปญหา 4 จดบรการไดแก งานเวชระเบยน งานหองปฏบตการพยาบาล งานเภสชกรรม และงานการเงนและบญช ในการศกษาไดน าเครองมอจ านวน 9 ชนดมาปรบปรงคณภาพงานบรการผปวยนอกไดแก 1.การเขยนแผนผงสายธารคณคา ซงเปนการวเคราะหแผนผงของงานบรการผ ป วยนอกโดย เรม เขยนข น ตอนการท างาน ต งแ ตผรบบรการมารบบรการทงานบรการผปวยนอกจนสนสดการรบบรการ หลงจากนนบคคลในองคกรรวมวเคราะหขนตอนการปฏบตงานโดยแบงประเภทของกจกรรมเปนกจกรรมทมคณคา (value added activities) คอ กจกรรมทจ าเปนตองท าหลกเลยงไมได และกจกรรมทไมมคณคา (non-value added activities) คอ ความสญเปลา (waste) ของกระบวนการซงความสญเปลาแบงเปน 8 ประการ คอ การผลตท ม าก เกน ไป (overproduction) การรอคอย (waiting) ก า รข น ส ง ห รอ ก า ร ล า เล ย งท ไ ม จ า เ ป น (unnecessary transport) กระบวนการมากเกนไปหรอกระบวนการไมถกตอง (over processing) สนคาคงคลงมากเกนความตองการ (excess inventory) การเคลอนไหวโดยไมจ าเปน (unnecessary movement) การเกดของเสยท าใหตองมการแกไขชนงาน (defects) และความคดสรางสรรคของพนกงานไมไดถกน ามาใชประโยชนอยางเตมท (unused employee creativity) 2.ไคเซนเปนการปรบปรงคณภาพงานอยางตอเนองโดยใหทกคนมสวนรวมในการปรบปรงกระบวนการท างาน 3. 5สเปนการจดสถานทท างานใหมความสะดวก ปรบปรงสถานทใหมความปลอดภยโดยทตองด าเนนการในทกจดของงานบรการ 4. การปรบเรยบการผลต โดยจดตารางนดหมายไวลวงหนาในคลนกทตองพบแพทยทกเดอน เพอลดการรอคอยของ

22

ผรบบรการในขนตอนเวชระเบยน โดยทเจาหนาทคนประวตลวงหนากอนทผร บบรการมาถงทศนยบรการสาธารณสข 68 สะพานสง 5. การควบคมดวยสายตา ในขนตอนการคนประวตทเวชระเบยน โดยจดท าสญลกษณแถบสและชวงล าดบเลขประจ าตวผรบบรการทในตชนวางบตรในแตละชน พรอมจดท าไมสตามวนจนทร-วนศกรคนระหวางบตรผรบบรการ ถามการดงบตรผรบบรการออกมาแลวจงใชคนไมสคนชองวางทดงบตรออกมาเพอสะดวกในการจดเกบเวชระเบยน 6. การผลตแบบดงและคมบงเปนการผลตตามความตองการของลกคา งานวจยนจ ดท าแบบสอบถามผรบบรการและผใหบรการเพอน าผลประเมนความพงพอใจมาปรบตามแนวทางระบบลน สวนของขนตอนการบรการทมหลายต าแหนง เพอใหมการสอสารทดจงไดจดท าบตรการดแสดงค าแนะน าบรการโดยแสดงล าดบในขนตอนการบรการแตละจดบรการในคลนกเบาหวาน-ความดนโลหตสง คลนกฝากครรภ คลนกสขภาพเดกด 7. การผลตงานดวยขนาดลอตเลก ๆ เนองจากผปวยมการรอคอยในการรบบรการเจาะเลอดด ากบเจาะเลอดปลายนวทหองปฏบตการพยาบาล จงจดการแยกต าแหนงการบรการเจาะเลอดทปลายนวออกมาจากหองปฏบตการพยาบาลไวทจดออกบตรนด 8. การผลตทเนนการไหลของงานในงานบรการเภสชกรรม ในสวนของการจดเตรยมยา ใหมการจดต าแหนงการวางยาทมการใชบอยในต าแหนงใกลกนเพอใหการท างานสะดวกขน สวนงานการเงนและบญชจดเตรยมเครองตเลขล าดบควในการจดล าดบผปวยทมาช าระเงน และ 9. การจดการสายการผลตแบบเซลลในงานเภสชกรรมในวนทมคลนกเบาหวานและความดนโลหตสง คอ การเตรยมต าแหนงการวางกลมยาโรคเบาหวานและความดนโลหตสงโดยจดยาทโตะกลางหองเปนจดเดยวเพอสะดวกในการจดเตรยมยา การเกบรวบรวมขอมล ผวจยเกบรวบรวมขอมล โดยสอบถามผรบบรการกอนและหลงการน าระบบลนมาปรบปรงงานบรการรวมจ านวน 2 ครงโดยครงท 2 เกบภายหลงทมการใชระบบลน 3 เดอน การศกษายงสอบถามผใหบรการจ านวน 4 ครงหางกนครงละ 1 เดอนระหวางธนวาคม 2559 (กอนการใชระบบลน) ถงเดอนกมภาพนธ 2560 การวเคราะหขอมล การวจยใชสถตเชงพรรณนาสรปขอมลทวไปเกยวกบคณลกษณะสวนบคคลและความพงพอใจในงาน

บรการของผร บบรการ และขอมลจากแบบสอบถามทผใหบรการตอบเกยวกบผลของระบบลน การเปรยบเทยบความพงพอใจของผใหบรการกอนและหลงการปรบปรงกจกรรมดวยระบบลน ใช repeated measures ANOVA ทระดบนยส าคญ 0.05 การเปรยบเทยบความพงพอใจของผรบบรการและเวลาการท ากจกรรมในงานบรการผปวยนอกกอนและหลงการใชระบบลนใชสถต independent sample t-test ทระดบนยส าคญ 0.05 ผลการวจย การวเคราะหขนตอนการปฏบตงาน การปรบปรงงานบรการผปวยนอกโดยใชแนวคดของระบบลนเรมทการจดประชมบคคลในองคกรเพอรวมกนเขยนแผนผงงานบรการผปวยนอก คอ แผนผงสายธารคณคา (value stream map: VSM) ท าใหไดแผนผงของกจกรรมทงหมดเพอท าใหมองเหนคณคาและความสญเปลาไดงายขน พรอมก าจดความสญเปลาออกไป พบวามจดบรการทงหมด 7 จด และมข นตอนในการใหบรการทงหมด 15 ขนตอน ดงรปท 1

ตอมา ผเขารวมประชมวเคราะหขนตอนการปฏบตงานโดยแบงประเภทของกจกรรมเปนกจกรรมทมคณคา และกจกรรมทไมมคณคา กจกรรมทไมมคณคา คอ กจกรรมทผรบบรการนงรอการบรการนอกอาคารซงจดอยในความสญเปลาประเภทการรอคอย สวนการทเจาหนาทแจกบตรควจดอยในความสญเปลาประเภทการเคลอนทโดยไมจ าเปน จากนนเมอบคคลในองคกรวเคราะหกจกรรมทมคณคาแตยงมความสญเปลา พบความสญเปลาทเกดจากกระบวนการทมากเกนไป คอ กจกรรมทเจาหนาทคนบตรเพราะขนตอนในการคนบตรเรมจากเจาหนาทตองคนเลขประจ าตวผปวยในแตละชนเกบเวชระเบยนและในการเกบบตรกตองคนบตรในแตละชน สวนการทผรบบรการเจาะเลอดทหองปฏบตการพยาบาลพบความสญเปลาประเภทกระบวนการขาดการออกแบบทเหมาะสม เพราะผปวยตองรอคอยการเจาะเลอดจากหลอดเลอดด าและผปวยอกกลมตองเจาะเลอดทปลายนวทหองเดยวกน ท าใหเกดการรอคอยทนาน สวนการจดยาของเจาหนาทพบความสญเปลาประเภทกระบวนการขาดการออกแบบทเหมาะสมและความสญเปลาประเภทการเคลอนท เพราะการจดวางต าแหนงยาไมเหมาะกบการท างาน สวนกจกรรมการเงนและบญชพบความสญเปลาประเภทกระบวนการขาดการออกแบบท

23

เหมาะสม เพราะขาดการจดล าดบควในการช าระเงน (ตารางท 1) ผลการจดการดวยระบบลน จากผลการวเคราะหแผนผงสายธารคณคา ผวจยไดน าเครองมอลนมาแกไขปรบปรงกระบวนการในแตละจดการบรการ พบวา จดบรการ 7 จด มข นตอนในการใหบรการลดลงเหลอ 13 ขนตอนจากเดม 15 ขนตอน (รปท 2) โดยลดขนตอนการรอคอยของผรบบรการและการแจกบตรคว พรอมกบเปลยนขนตอนจากการทผรบบรการตองรบใบนดตรวจเลอดทหองปฏบตการพยาบาลหลงจาก

จายเงนแลวยอนมารบยาทงานเภสชกรรม เปนผรบบรการรบยาและรบใบนดตรวจทหองปฏบตการพยาบาลพรอมกน

ตารางท 2 แสดงการเปลยนแปลงโดยการน าแนวคดระบบลนไปใชในแตละจดบรการดงน งานเวชระเบยน พบปญหาการคนบตรผปวยผด การรอคอย และการไมเขาใจในขนตอนการรบบรการ จงใชเครองมอลนคอก ารควบค ม ด ว ยส ายต า (visual control) คอก ารท าสญลกษณเพมทตเกบเวชระเบยนเปนการท าแถบสล าดบเลขประจ าตวผปวยในต าแหนงชนวางเวชระเบยนและมไมคนระหวางบตรเวชระเบยนเพอใหสามารถเกบคนเวชระเบยนไดถกตอง นอกจากนยงประยกตใชการผลตแบบดง

รปท 1. ขนตอนของงานบรการผปวยนอกในแตละจดบรการ

3.คนบตร

7.พบแพทย

8.ออกบตรนด/จดออกบตร

12.การเงน

24

ตารางท 1. การวเคราะหความสญเปลาของกระบวนการในงานบรการผปวยนอกของศนยบรการสาธารณสข 68 สะพานสง

ขนตอน

ความสญเปลา การระบคณคา

การผลต

การรอค

อย

การเค

ลอนย

าย

กระบ

วนการ

สนคาคงคล

ง

การเค

ลอนไหว

การเก

ดของเสย

ความ

คดสรางสรรค

ไมไดมาใช

กจกรรมเพมค

ณคา

กจกรรมไมเพม

คณคา

1) จดเวชระเบยน 1. ผปวยนงรอการบรการนอก อาคาร

√ √

2. เจาหนาทแจกบตรคว √ √ 3. เจาหนาทคนบตรผปวย √ √ 2) หองปฏบตการพยาบาล ผปวยเจาะเลอด (ปลายนว)

√ √

3) จดเตรยมตรวจ 1. ชงน าหนก

√

2. วดความดนโลหต √ 4) พบแพทย - เขาพบแพทย

√

5) จดออกบตรนด - เจาหนาทออกบตรนด

√

6) งานเภสชกรรม 1. ผปวยยนใบยา

√

2. เจาหนาทพมพใบยา √ 3. เจาหนาทจดยา √ √ √ 4. จายยา √

7) การเงนและบญช - ใบสงยาเกบเงนทการเงน

√ √

และคมบง (pull system & kanban) โดยมการใช “Kanban” หรอบตรแนะน าการบรการในแตละคลนกเพอเปนการสอสารทด สวนวธการปรบเรยบการผลต เปนการนดผรบบรการลวงหนา พรอมทงคนบตรเวชระเบยนกอนเพอลดการรอคอย ขอมลของอบตการณความเสยงดานการคนและเกบเวชระเบยนในงานเวชระเบยนลดลง โดยในเดอน ธนวาคม 2559 มกราคม 2560 และกมภาพนธ 2560 พบอบตการณ 13, 8 และ 4 ครงตามล าดบ

หองปฏบตการพยาบาล พบปญหาการรอคอยในการเจาะเลอด จงใชเทคนคการผลตงานดวยลอตเลกๆ

(small lot production) โดยแยกกจกรรมการเจาะเลอดทปลายน วออกมายงจดออกบตรนด เน องจากยงไมมผรบบรการทพบแพทยเสรจแลวมานดหมาย เจาหนาทจงสามารถเจาะเลอดทปลายนวได ท าใหผรบบรการไดรบการเจาะเลอดโดยไมตองรอคอยนาน

สวนงานเภสชกรรมพบปญหาอบตการณความคลาดเคลอนดานจดเตรยมยาและการมขอรองเรยนเรองการรอคอย จงใชเทคนคการผลตทเนนการไหลของงานและก า ร จ ด ก า ร ส า ย ก า ร ผ ล ต แ บ บ เซ ล ล (cellular manufacturing) โดยปรบเปลยนตจ ดเรยงยาใหเปนกลม

25

ยายตเยนใหใกลจดจดยา จดต าแหนงการวางยารกษาโรคเบาหวาน-ยาลดความดนโลหตไวต าแหนงกลางหองกรณมคลนกโรคเบาหวาน-ความดนโลหตสง ท าใหสะดวกในการจดยาและลดเวลาในการจดยา อตราความคลาดเคลอนทางยาดานการจดเตรยมยาในงานเภสชกรรมลดลงโดยในเดอน ธนวาคม 2559 มกราคม 2560 และกมภาพนธ

2560 มอตราความคลาดเคลอนรอยละ 1.33, 0.95 และ 0.75 ตามล าดบ

สวนงานการเงนและบญชพบปญหาในการจดควช าระเงน จงใชเทคนคการผลตทเนนการไหลของงาน โดยจดซอเครองตเลขล าดบควทใบสงยาท าใหจดล าดบไดอยางถกตอง (ตารางท 2)

รปท 2. ขนตอนของงานบรการผปวยนอกในแตละจดบรการหลงการปรบปรงระบบ

1.ยนบตร /เวชระเบยน

5.พบแพทย

6.ออกบตรนด/ จดออกบตร

10.การเงน

A

26

ตารางท 2. ผลของการจดการดวยระบบลนตอขนตอนงานบรการผปวยนอกของศนยบรการสาธารณสข 68 สะพานสง หวขอ / จดบรการ

ปญหา เครองมอลน การด าเนนการ ผลการด าเนนการ

1. การเขยนแผนผงงานบรการผปวยนอก

- พบขอรองเรยนเรองขนตอนการบรการอาคารสถานทช ารด

- ไคเซน - แผนผงสายธาร - 5ส

- จดประชมและแจกแบบสอบถามเพอใหทกคนมสวนรวม -ด าเนนการ 5ส ในสถานทท างาน เกดการปรบปรงปายขนตอนการบรการทช ารด หองน ามการตรวจสอบความสะอาด ปรบปรงทางเดนรอบอาคาร

- ขนตอนงานบรการผปวยนอกลดลงจาก 15 ขนตอน เปน 13 ขนตอน และปรบขนตอนการบรการเพอสะดวกกบผรบบรการ - ไมพบขอรองเรยนเรองสถานทท างาน

2. เวชระเบยน

-อบตการณความเสยงเรองการคนบตร -พบขอรองเรยนเรองขนตอนการบรการ, การรอคอย

- การควบคมดวยสายตา - การผลตแบบดงและคมบง - การผลตทเนนการไหลของงาน -การปรบเรยบการผลต

- ขนตอนการคนบตรมการจดต าแหนงของการคนบตรใหงายตอการคนและเกบบตรโดยใชสญลกษณดงน 1. แถบสและล าดบเลขในชนวางบตร 2. ไมคนระหวางบตรโดยไมคนนไดก าหนดใหเปนสตามวนจนทร-วนศกร - เพอใหเปนการสอสารทด และการเขาใจในการบรการจงไดจดท า ”Kanban” หรอ บตรการดการแนะน าบรการ ในคลนกเบาหวาน-ความดน, คลนกฝากครรภ, คลนกสขภาพเดกด ทมข นตอนการบรการหลายจด โดยจะมรายละเอยดในสวนการบรการ - ลดขนตอนทเจาหนาทแจกบตรควใหกบผรบบรการโดยเปลยนเปนใหเจาหนาทใสบตรควในขนตอนการเขยนรายละเอยดในบตรเวชระเบยน - ลดปญหาการรอคอยทผใหบรการตองมการคนบตรใหผรบบรการกรณผรบบรการมการนดหมายในคลนกเบาหวาน-ความดนโลหต - การแกปญหาใหผใหบรการดงขอมลในคอมพวเตอรในสวนของการนดหมายแลวคนบตรผรบบรการไวลวงหนา

-อบตการณความเสยงลดลง -เวลาในการคนบตรเวชระเบยนจาก 3 นาท 27 วนาท เปน 2 นาท 54 วนาท ลดลง 33 วนาท - ไมพบขอรองเรยนเรองขนตอนการบรการ

3. หองปฏบตการพยาบาล

- พบขอรองเรยนเรองการใหบรการ, การรอคอย

- การผลตงานดวยขนาดลอตเลกๆ

- จดแยกต าแหนงการบรการโดยยายจดทเจาะเลอดปลายนวไปไวจดออกบตรนดเพอสะดวกในการท างานและลดปญหาการรอคอยทหองปฏบตการพยาบาล

- เวลาในการท ากจกรรมลดลงจาก 2 นาท 29 วนาท เปน 48 วนาท ลดลง 1 นาท 41 วนาท - ไมพบขอรองเรยนเรองการใหบรการ

27

ตารางท 2. ผลของการจดการดวยระบบลนตอขนตอนงานบรการผปวยนอกของศนยบรการสาธารณสข 68 สะพานสง (ตอ) หวขอ / จดบรการ

ปญหา เครองมอลน การด าเนนการ ผลการด าเนนการ

4. งานเภสชกรรม

- อบตการณความคลาดเคลอนทางยาดานการจดเตรยมยา - พบขอรองเรยนเรองการรอคอย

- การผลตท

เนนการไหล

ของงาน

- การจดการสายการผลตแบบเซลล

- จดต าแหนงการวางยาใหหองเภสชกรรมโดยจดยาโดยจดเปนกลมประเภทของยา - การตดตารางสตรคณไวหนาตยาในกรณทยาแผงละ 15 เมด, 14 เมด - จดการยายตเยนไวใกลจดจดยาเพอสะดวกในการหยบยาในตเยน - จดต าแหนงการวางยาโดยจดยาทโตะกลางหองเปนจดเดยวในกรณทมคลนกเบาหวานและความดนโลหตสงซงตรงกบวนองคาร, วนพฤหสบด, วนศกร

-อบตการณความคลาดเคลอนทางยาดานการจดเตรยมยาลดลง -เวลาในขนตอนการจดยาพบวาลดเวลาในการจดยาลงจาก 2 นาท 51 วนาท เปน 1 นาท 17 วนาท ลดลง 1 นาท 34 วนาท

5. การเงนและบญช

-พบขอรองเรยนเรองการรอคอยในการช าระเงนทไมเปนล าดบคว

- การผลตทเนนการไหลของงาน

- จดซอเครองตเลขล าดบควใบสงยาจะมการจดล าดบควใหการเงนไดอยางถกตอง

- เวลาในขนตอนการเงนและบญชลดลงจาก 44 วนาท เปน 33 วนาท ลดลง 11 วนาท - ไมพบขอรองเรยนในการบรการการเงนและบญช

ผลลพธของการท างานหลงใชระบบลน หลงการปรบปรงขนตอนการบรการจาก 15 ขนตอนลดลงเหลอ 13 ขนตอน ระยะเวลาทผรบบรการรอคอยลดลงจาก 65 นาท 10 วนาทเหลอ 57 นาท 24 วนาท (รอยละ 12) (ตารางท 3) เมอเปรยบเทยบความแตกตางพบวา ระยะเวลาในการรบบรการกอนและหลงการปรบปรงดวยระบบลนแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต (p<0.001) ผปวย 384 คน ตอบแบบสอบถามความพงพอใจกอนการปรบปรงการท างาน ผปวยกลมนสวนใหญเปนเพศหญง (รอยละ 68) มอาย 60 ปขนไป (รอยละ 28) ระดบการศกษาจบประถมศกษา (รอยละ 24) ไมประกอบอาชพหรอเปนแมบาน (รอยละ 41) มความถทมาใชบรการไมแนนอน (รอยละ 58) ผปวยมความพงพอใจในการรบบรการ 3.38±0.89 ดงแสดงในตารางท 4 หลงการปรบปรงดวยระบบลน ผร บบรการ 384 คน ใหขอมลความพงพอใจ ผรบบรการ สวนใหญเปนเพศหญง (รอยละ 73) มอาย 60 ปขนไป (รอยละ 86) ระดบการศกษาจบมธยมศกษาตอน

ปลายหรอเทยบเทา (รอยละ 29) ไมประกอบอาชพหรอเปนแมบานและรบจางทวไป (รอยละ 34) มความถทมาใชบรการไมแนนอน (รอยละ 41) มความพงพอใจในการรบบรการโดยรวม 4.27±0.72 ดงตารางท 4 ซงสงกวากอนการปรบปรงดวยระบบลนอยางมนยส าคญทางสถต (p<0.001) โดยความพงพอใจสงขนทงในดานขนตอนการบรการ การสอสารตอผปวย อาคารสถานทและสงอ านวยความสะดวก และความพงพอใจในภาพรวม ดงตารางท 4 ผใหบรการ 19 คน สวนใหญเปนเพศหญง (รอยละ 89) มอ า ย 31-40 ป (ร อ ย ล ะ 36) เ ป น ข า ร า ช ก า ร ส ง ก ดกรงเทพมหานคร (รอยละ 42) ระยะในการท างาน 6-10 ป (รอยละ 36) มความพงพอใจดงตารางท 5 หลงการปรบปรงระบบผใหบรการ มความพงพอใจในการท างานสงขนในทกประเดนเมอเทยบกบระดบกอนการปรบปรงดวยระบบลน (p<0.001) ทงในดานปฏบตการและดานการบรหารจดการ ดงตารางท 5

28

ตารางท 3. ผลกอนและหลงของการจดการงานบรการผปวยนอกดวยระบบลน

หวขอ จ านวน(คน) กอนใชระบบลน หลงใชระบบลน 1. ขนตอนการบรการในงานบรการผปวยนอก - 15 ขนตอน 13 ขนตอน 2. อบตการณความเสยงในงานเวชระเบยน - 13 ครง 4 ครง 3. ความคลาดเคลอนทางยาดานจดเตรยมยา1 - 29 ครง

(รอยละ 1.33)2

15 ครง (รอยละ 0.75)3

4. เวลาในการคนบตรทเวชระเบยน - 3 นาท 27 วนาท 2 นาท 54 วนาท 5. เวลาในการเจาะเลอดผรบบรการ 384 2 นาท 29 วนาท 48 วนาท 6. เวลาทเจาหนาทจดยาทหองยา 384 2 นาท 51 วนาท 1 นาท 17 วนาท 7. เวลาทใชในการเกบเงนทงานการเงนและบญช 384 44 วนาท 33 วนาท 8. เวลาทงหมดทผรบบรการใชจากยนบตรจนกลบบาน 384 65 นาท 10 วนาท 57 นาท 24 วนาท

1: ความคลาดเคลอนทางยาดานจดเตรยมยา = จ านวนใบสงยาในขนตอนดานจดเตรยมยาทคลาดเคลอน

จ านวนใบสงยาแตละเดอน x 100

2: รอยละเมอเทยบกบจ านวนผปวยทงหมดของเดอนธนวาคม 2559 (2,172 คน) 3: รอยละเมอเทยบกบจ านวนผปวยทงหมดของเดอนกมภาพนธ 2560 (2,001 คน)

การอภปรายผล การศกษาการใชระบบลนในการปรบปรงขนตอน

งานบรการผปวยนอก พบวา การเขยนแผงผงงานบรการผปวยนอกท าใหสามารถก าหนดกจกรรมทมคณคาและกจกรรมทไมมคณคา ซงสามารถน ามาใชเพอลดขนตอนงานบรการทมความสญเปลา 2 ขนตอน คอ การทผปวยนงรอนอกอาคารและการทเจาหนาทแจกบตรคว ขนตอนลดลงจาก 15 ขนตอนเปน 13 ขนตอนซงเปนไปตามวตถประสงคทตงไว แสดงวาระบบลนสามารถน ามาใชในงานบรการได

ผลการวจยน สอดคลองกบ การวจยของ Kim (7) ทมหาวทยาลยในรฐมชแกนทประยกตใชแนวคดนท าใหกระบวนการฉายแสงเพอรกษาผปวยโรคมะเรงทม 27ขนตอน ลดลงเหลอ 16 ขนตอน ท าใหผปวยไดรบการรกษาทเรวขน การเขยนแผนผงสายธารแหงคณคาท าใหคนหาความสญเปลาไดด ซงสอดคลองกบงานวจยของอรสา โพธ ชยเลศ (8) ทใชแผนภมนคนหาความสญเปลาในการท างาน ท าใหลดขนตอนการใหบรการจากเดม 30 ขนตอนเหลอ 24ขนตอน ในงานวจยของอรสา โพธชยเลศ (8) มการจดท า

ตารางท 4. ระดบความพงพอใจของผรบบรการดานการใหบรการกอนและหลงปรบปรงกระบวนการท างานดวยระบบลน (n = 384 คนทงในชวงกอนและหลงปรบปรงกระบวนการ)

ประเดนความพงพอใจ

กอน/หลง

จ านวนคน (รอยละ) คาเฉลย (SD)

P มากทสด มาก ปานกลาง นอย นอยมาก

1. ขนตอนการใหบรการ

กอน 38(10.1) 108(28.0) 174(45.7) 57(14.4) 7(1.7) 3.30(0.90) <.001

หลง 98(25.4) 200(52.5) 80(20.7) 6(1.3) 0 4.02(0.72)

2.การสอสารตอผปวย

กอน 52(7.7) 104(5.3) 162(24.3) 60(8.9) 6(0.9) 3.35(0.95) <.001

หลง 140(20.8) 165(24.8) 71(10.4) 7(1.0) 1(0.2) 4.14(0.79) 3.อาคารสถานทและสงอ านวยความสะดวก

กอน 93(14.1) 156(23.2) 107(15.8) 24(3.5) 4(0.6) 3.82(0.91) <.001

หลง 153(22.5) 185(27.6) 43(6.8) 2(0.2) 1(0.2) 4.26(0.69)

4.ความพงพอใจในภาพรวม

กอน 46(5.1) 106(11.8) 184(20.7) 43(4.7) 5(0.5) 3.38(0.89) <.001

หลง 162(18.1) 164(18.5) 55(6) 3(0.3) 0 4.27(0.72)

29

ตารางท 5. ระดบความพงพอใจของผใหบรการกอนและหลงน าระบบลนมาปรบปรง (n = 19 คนในการเกบขอมลทง 4 ครง)

ขอค าถาม ครงท

จ านวนคน (รอยละ) คาเฉลย (SD)

P มากทสด มาก ปานกลาง นอย นอยมาก

ดานการปฏบตการ

1. ความรวดเรวในการใหบรการ

1 0 1(5.3) 15(78.9) 3(15.8) 0 2.92(0.51)

<0.001 2 1(5.3) 4(21.1) 10(52.5) 4(21.1) 0 3.09(0.73) 3 1(5.3) 5(26.3) 12(63.1) 1(5.3) 0 3.36(0.69) 4 3(15.8) 14 2(10.5) 0 0 4.03(0.54)

2. การสอสารทดกบผปวย

1 0 4(21.1) 14(73.7) 1(5.2) 0 3.14(0.52)

0.010 2 1(5.2) 5(26.3) 9(47.4) 4(21.1) 0 3.14(0.81) 3 0 6(31.6) 12(63.2) 1(5.2) 0 3.30(0.59) 4 3(15.8) 10(52.5) 6(31.7) 0 0 3.80(0.68)

3. ความปลอดภยท

ผปวยไดรบจากการ

บรการ

1 0 6(31.7) 11(57.8) 2(10.5) 0 3.12(0.73)

<0.001 2 1(5.3) 5(26.3) 10(52.5) 3(15.8) 0 3.14(0.81) 3 0 9(47.5) 10(52.5) 0 0 3.47(0.57) 4 3(15.8) 12(63.1) 4(21.1) 0 0 3.98(0.61)

4. อาคารสถานท

และสงอ านวยความ

สะดวก

1 0 5(26.3) 12(63.2) 1(5.3) 1(5.3) 3.12(0.73)

<0.001 2 2(10.5) 4(21.1) 10(52.5) 3(15.8) 0 3.25(0.83) 3 0 8(42.2) 10(52.5) 1(5.3) 0 3.40(0.59) 4 4(21.1) 14(73.7) 1(5.3) 0 0 4.11(0.49)

ดานการบรหาร

จดการ

1. การใชทรพยากร

1 0 4(21.1) 9(47.2) 6(31.7) 0 2.84(0.80)

<.001 2 0 3(15.9) 11(57.8) 5(26.3) 0 2.88(0.66) 3 0 7(36.9) 11(57.8) 1(5.3) 0 3.35(0.55) 4 2(10.5) 12(63.2) 5(26.3) 0 0 3.79(0.59)

2. ขนตอนการ

ท างาน

1 0 3(15.8) 11(57.9) 4(21.1) 1(5.3) 2.93(0.77)

<.001 2 0 5(26.3) 9(47.4) 5(26.3) 0 3.00(0.75) 3 0 7(36.8) 12(63.2) 0 0 3.39(0.52) 4 3(15.8) 13(68.4) 3(15.8) 0 0 3.97(0.59)

3. กระบวนการ

ใหบรการ

1 0 4(21.1) 12(63.1) 2(10.5) 1(5.3) 2.98(0.77)

<.001 2 0 7(36.8) 9(47.4) 3(15.8) 0 3.26(0.75) 3 0 10(52.6) 8(42.1) 1(5.3) 0 3.47(0.60) 4 8(42.1) 9(47.4) 2(10.5) 0 0 4.30(0.68)

ปายประชาสมพนธขนาดใหญเพอบอกจดการบรการใหชดเจน

ปญหาดานความเสยงในงานเวชระเบยนและงานเภสชกรรมของศนยบรการสาธารณสข 68 สะพานสงถกแกไขโดยการน าเครองมอลนมาใชพฒนางาน เชน การควบคมดวยสายตาโดยจดท าสญลกษณเพอสะดวกในการคนหาและจดเกบเวชระเบยน ท าใหคนบตรเวชระเบยนและ

เกบบตรเวชระเบยนไดถกตอง จงท าใหอบตการณความเสยงในงานเวชระเบยนลดลง การน าเครองมอลนทใชการผลตทเนนการไหลของงานท าใหเกดการปรบปรงต าแหนงการวางยาในชนวางยาเปนแบบจดกลมประเภทของยาและยายต เยน ไว ใกลจ ด จดยา ส วน เทคน คการจดการสายการผลตแบบเซลลเปนการใหจดกลมยาในคลนกเบ าห วาน -ความ ดน โลหต ส ง ให มก ล อ งบ รรจ ย าท

30

เตรยมพรอมส าหรบจายไวตรงกลางหองเพอสะดวกในการจดยา เปนผลท าใหความคลาดเคลอนในการจดเตรยมยาลดลง ความพงพอใจของผรบบรการและผใหบรการในภาพรวมหลงการปรบปรงดวยระบบลน มระดบทสงกวาระดบกอนการปรบปรงอยางมนยส าคญทางสถต (p<0.001) ซงสอดคลองกบงานวจยของพชญสณ มาเจรญรงเรอง (5) ทพบวา ระบบจดการแบบลนท าใหความพงพอใจของผใชบรการและผใหบรการเพมขนมากกวารอยละ 80 การศกษาของอรสา โพธช ยเลศ (8) พบวา ผใหบรการมความพงพอใจดานการปฏบตการ ดานการบรหารจดการ และดานปญหาและอปสรรคในระดบมาก และในการศกษาเดยวกน (8) ผปวยทรบบรการพงพอใจระดบมากในดานกระบวนการในการรบบรการ การสอสารตอผร บบรการ และดานสถานทการใหบรการ ทงนระบบลนมการดงคณคาในงานบรการโดยการสอบถามความพงพอใจของลกคาภายในและลกคาภายนอก จงท าใหเกดการพฒนาในประเดนทตรงกบความตองการ

สรปผลและขอเสนอแนะ การศกษานใชแนวคดระบบลนทง 5 ขนตอน คอ การระบคณคาในแตละหนวยงาน การเขยนแผนผงการท างาน การวเคราะหขนตอนเพอใหด าเนนการไดตอเนอง การใหความส าคญตอสงทตองการและการสรางคณคาและก าจดความสญเปลา การใชแนวคดระบบลนในระบบงานบรการผปวยนอกนเปนแนวทางใหทกคนมสวนรวมในการออกความคดเหน มความรวมมอ-รวมใจกนเพอลดความเสยงในงานตาง ๆ ลดขอผดพลาดในการท างาน ท าใหมการปรบเปลยนกระบวนการท างาน สงผลท าใหลดเวลาการรอคอย หรอลดขนตอนการบรการทไมจ าเปน เชน การรอคอยการรบบรการ และการท างานของเจาหนาทโดยไมจ าเปน เปนผลใหผรบบรการและผใหบรการเกดความพงพอใจซงเปนตวชวดในการบรการของงานบรการผปวยนอก ขอเสนอแนะ

ผสนใจสามารถน าแนวทางการปรบปรงคณภาพการบรการงานบรการผปวยนอกไปใชกบศนยบรการสาธารณสขอนทพบปญหาเดยวกน ศนยบรการสาธารณสขตองไดรบนโยบายใหม ๆ ทเกยวกบงานบรการ เชนทผานมามนโยบายการจดท าชองทางดวนส าหรบผสงอาย เปนตน

ท าใหตองมการปรบปรงคณภาพการบรการใหดยงขน ศนยบรการสาธารณสขควรทบทวนระบบงานบรการเพอพฒนางานบรการใหมคณภาพ ดงนนจงควรน าแนวทางในการศกษานเสนอตอผอ านวยการศนยบรการสาธารณสข 68 สะพานสงใหจดตงคณะกรรมการปรบปรงคณภาพดวยระบบลนภายในศนยบรการสาธารณสขเพอเปนคณะท างานในการมองภาพรวมของงานบรการ ท าใหมความเขาใจในงานบรการผ ปวยนอกมากยงขน เพราะระบบลนเปนแนวทางในการปรบปรงคณภาพงานบรการทตองมการพฒนาตอเนองตลอดไป

กตตกรรมประกาศ

การวจยครงนส าเรจไดดวยความอนเคราะหจากผเชยวชาญทกทานทใหค าแนะน าทดและกรณาตรวจสอบคณภาพเครองมอในการวจย นอกจากนขอบพระคณส านกอนามยทใหทนการศกษา ตลอดจนผใหขอมลทกทานทไดใหขอมลทเปนประโยชนในงานวจยน เอกสารอางอง

1. Health department. Government action plan 2015 [online]. 2014 [cited Mar 23, 2015]. Available from: www.bangkok.go.th/health.

2. Komanasin K. Lean: the way to create value for excellent organizations. Bangkok: Amarin Printing & Publishing; 2007.

3. Liker JK. The Toyota way. New York: CWL; 2004. 4. Womack JP, Jones DT, Roos D, Carpenter DS. The

machine that changed the world. New York: Rawson Associates Scribner; 1990.

5. Macharoenrungreuang P. The result of the project to improve the quality of Lean management. Bangkok: n.p.; 2012.

6. Aekakul T. Research methods in behavioral sciences and social sciences. Ubon ratchathani: Ubon Ratchathani Rajabhat University; 2000.

7. Kim CS, Hayman JA, Billi JE, Lash K, Lawrence TS. The application of lean thinking to the care of

31

patients with bone and brain metastasis with radiation therapy. J Oncol pract. 2007; 4: 189-193.

8. Pohchailert O. Effect of lean system on service quality [minor thesis]. Bangkok: Thammasat University; 2011.