Mortalidad Perinatal: Aspectos Psicosociales y Preventivos III Congreso de Sociedades de Obstetricia...
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Mortalidad Perinatal:Aspectos Psicosociales y Preventivos
III Congreso de Sociedades de Obstetricia y Ginecologia
Costa Norte, Octubre 2005
Juan M. Acuña M.D., M.Sc.
Director del Programa de Epidemiologia Materno Infantil
Centros de Control de Enfermedaes (CDC), Atlanta
Contenido
1. Perspectiva clínica:1. Diagnóstico
2. Pronóstico
3. Tratamiento
2. Principios epidemiológicos
3. Perspectiva de salud pública
Paradigma
• La muerte perinatal es [dificilmente] evitable
• La muerte fetal es dificil de evitar
• Grandes progresos en etapa neonatal
• En muerte perinatal es raro encontrar una sola causa
• La prevención se basa en intervención
ABERDEEN NECROPSIA NAEYE WIGGLESWORTH FIGO
Malform Malform Malform Malform Muerte por tiempo y peso no causa
Isoinmuniz Isoinmuniz Hepatit mat
Preeclamp Asfixia AP Hipoxia F Muerte AP
Hemorr AP Asfixia IP Distocias Asfixia IP
Mecanica Trauma Cordon
Enf. Mater EMHialina PROM, etc Inmadurez
Hemorr IV Transf G-G
Infeccion Infecciones
Miscelan Miscelan Otros Miscelan
Inexplic Inexplic Desconoc
II - Clasificaciones de Muerte Perinatal
Perspectiva Fetal
Perspectiva clinica:
intervención
Prevención secundaria: intervención prenatal
• Cambio en la historia natural de la enfermedad• Técnicamente posible• Eticamente permisible• Ampliamente aceptada o aprobada• Costoefectiva?• Segura?• Parte de un protocolo evaluativo
Práctica clínica
• Usualmente asociada a nivel III de atención• Tradicionalmente limitada a diagnóstico• Terapia limitada• No siempre costoefectiva• Campo reciente de desarrollo basado en
pocos casos (poca información)• Prácticamente nunca enfocada a prevención
primaria
Intervención Prenatal preventiva
• Diagnostica– No invasiva (Ultrasonido, examen clínico)– Invasiva (fetoscopia)
• Terapéutica– No invasiva (farmacologica)– Invasiva (centesis, fetoscopia, cirugía fetal)
Diagnóstico• Examen fisico
• Ultrasonido
– 2D
– 3D
– Doppler
• Amniocentesis
• CVS
• Cordocentesis
• Biopsias fetales
• Endoscopia fetal
Utilidad Clínica
Analisis económico
Preferencias personales
Otras medidas epidemiológicas de enfermedad/Dx
BAJO IMPACTO EN LA PREVENCIÓN DE MUERTES FETALES - COSTOSO
Porque el bajo impacto?• Propósito:
– fenotipo:• defecto
• sindrome
– función
– biológico
– genético
– Factores de riesgo
– academico
– otro0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
fun cre def sin
funcredefsin
Terapia y muerte perinatal
• Ciba Foundation Symposium 1978– Continuación de limitaciones postnatales– Determinación de riesgos prenatales– Intervenciones como parte de un proceso
preventivo– Reducción del riesgo de permanecer discapacitado– Perfiles perinatales no entendidos completamente– Ideal: definición prospectiva de riesgos
Impacto poblacional de intervenciónes clínicas en muerte perinatal
• Prevención de aspiración por meconio
• Disritmias cardiacas
• Enfermedad por Rh
• Anemias fetales
• Obstrucciones del tracto urinario
• Algunas otros defectos aislados
• Contraste: hidrocefalia, DTN
DTN
disrupción
malformación
Bandas amnióticas
Sindromes, multifactorial
Anencefalia 3D
Interacción gen-medioambiente
TERATOGENO
ambiente
gen
Interacción gen-medioambiente
FACTOR DE RIESGO
ambiente predisposición
genética
Intervención de salud publica
• Reino Unido, Irlanda del norte: una de las más altas prevalencias de DTN del mundo
• Tamizaje prenatal por mas de 35 years
• Termination prenatal de gestaciones afectadas
0
5
10
15
20
25
1974
1978
1982
1986
UK
Ireland
Perinatal (fetal + infantil)
Perspectiva del clínico
• Bajo número de casos por población de referencia (por 1000 nacidos vivos)
• Instituciones hospitalarias: no tienen población de referencia
• Individuos: menos población de referencia
Conclusión: no hay efectos visibles de labores de prevención primaria (los casos siguen llegando)
Perspectiva poblacional:
intervención
intervención
Perspectiva poblacional
• Disminuir prevalencia de muerte perinatal
• Basada en prevención a nivel poblacional
• Pocas intervenciones para todos
• Evitar y/o modificar comportamiento
• Basada en indicadores “blandos”
• Muy costo-eficiente
• Indispensable la participación comunitaria
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOSRazón de muerte fetal al total de nacidos vivos <42 semanas
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
2-3
6-7
10-1
114
-15
18-1
922
-23
26-2
730
-31
34-3
538
-39
42-4
3
Gestational Age (Weeks)
Honolulu Virginia Beach New York
Edad gestacional (semanas)
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOSRazón de muerte fetal al total de nacidos vivos <32 semanas
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
18-19 20-21 22-23 24-25 26-27 28-29 30-31
Gestational Age (Weeks)Edad gestacional (semanas)
Analisis poblacional de muerte perinatal
Dado que es dificil (o imposible) encontrar causas específicas en poblaciones...
Y que el factor único mas importante que determina la muerte perinatal es el peso al nacer...
Mortalidad feto-infantil
Distribución del peso al nacer
Mortalidad peso-específica
Factores de riesgo
Intervención
Acceso
Socio-Económicos Cigarrillo Raza Condiciones médicas
Sexo del RN Edad gestacional Raza Condiciones médicas
Cuidado prenatal Cese fumar Tocoliticos
Cuidados y calidad perinatales referencia
Seguro de salud Cuidados primarios Disponibilidad de servicios
Sistemas de referencia transporte experiencia
1
11
13
9
5
16
12
87
10
14 15
4
6
32
CuidadoInfantil
SaludMaterna
SaludMaterna
SaludMaterna
SaludMaterna
MaternaSalud
MaternaSalud
Materna
CuidadoMaterno
CuidadoMaterno
Cuidado
Reciennacidodel
Cuidado
Reciennacidodel
Cuidado
Reciennacidodel
CuidadoInfantil
CuidadoInfantil
Peso
Extremo Bajo
(0-999 gr)
Muy Bajo Peso
(1000-1499 gr)
Peso Normal(2500 + gr)
Bajo Peso Intermedio
(1500-2499 gr)
1
Peso al Nacer y Edad al MorirMuerte
NeonatalTemprana
NeonatalTardia
Post -Neonatal
(28+ sem.) (<7 días) (7-27 días) (28+ días)
MuerteFetal
Tardía
Muerte Muerte Niño
(1 - <5 años)
Salud
Materna
Salud
Materna
Salud
4
4
Materna
Salud
12
CuidadoInfantil
16
CuidadoInfantil
Peso al Nacer y Edad al MorirAborto
InducidoMuerteFetal
Desconocida
SaludMaterna
Cuidadodel Parto
CuidadoPrenatal
? ? ? ??????????
Cuidado Intensivo
Cuidado del Reciennacido
Muy Bajo Peso(1000-1499 gms)
Peso Normal(2500+ gms)
Extremo Bajo Peso(0-999 gms)
Peso al NacerDesconocido
Bajo Peso Intermedio(1500-2499 gms)
Cuidado Infantil
(<20 sem.)
para reducir la mortalidad materna, perinatal e infantil?
Como determinar cual estrategia tiene el mayor potencial
MuerteFetal
Espon.
Muerte Neonatal
TempranaNeonatal
TardiaPost -
Neonatal(20-27 sem.) (28+ sem.) (<7 dias) (7-27 dias) (28+ dias)
MuerteFetal
MuerteFetal
Temprana Tardia
Muerte Muerte
SaludMaterna
SaludMaterna
SaludMaterna
SaludMaterna
SaludMaterna
SaludMaterna
SaludMaterna
CuidadoMaterno
CuidadoMaterno
CuidadoMaterno
CuidadoMaterno
CuidadoMaterno
CuidadoMaterno
CuidadoInfantil
SaludMaterna
SaludMaterna
SaludMaterna
SaludMaterna
SaludMaterna
SaludMaterna
SaludMaterna
SaludMaterna
CuidadoMaterno
CuidadoMaterno
Cuidado
Reciennacidodel
Cuidado
Reciennacidodel
Cuidado
Reciennacidodel
CuidadoInfantil
CuidadoInfantil
CuidadoPrenatal
CuidadoPrenatal
CuidadoPrenatal
CuidadoPrenatal
CuidadoPrenatal
CuidadoPrenatal
CuidadoPrenatal
CuidadoPrenatal
SaludMaterna
SaludMaterna
SaludMaterna
Cuidadodel Parto
Cuidadodel Parto
Cuidadodel Parto
Cuidadodel Parto
Cuidado Intensivo
Cuidado Intensivo
Cuidado Intensivo
Cuidado Infantil
Cuidado Infantil
Muerte Neonatal
TempranaNeonatal
TardiaPost -
Neonatal(20-27 sem.) (28+ sem.) (<7 dias) (7-27 dias) (28+ dias)
MuerteFetal
MuerteFetal
Temprana Tardia
Muerte Muerte
Salud Materna
Cuidado Neonatal
Cuidado Infantil
Cu
idad
o
Mat
ern
o
Peso al Nacer y Edad al MorirMuerte
NeonatalTemprana
NeonatalTardía
Post -Neonatal
(28+ sem.) (<7 días) (7-27 días) (28+ días)
MuerteFetalTardía
Muerte Muerte
Muy Bajo Peso(1000-1499 gr)
Peso Normal(2500+ gr)
Extremo Bajo Peso(0-999 gr)
Bajo Peso Intermedio(1500-2499 gr)
Cómo determinar la estrategia con mayor potencial para reducirla mortalidad feto infantil
Peso al Nacer y Edad al MorirMuerte
NeonatalTemprana
NeonatalTardía
Post -Neonatal
(28 + sem.) (<7 días) (7-27 días) (28+ días)
MuerteFetalTardía
Muerte Muerte
Muy Bajo Peso(1000-1499 gr)
Peso Normal(2500 + gr)
Extremo Bajo Peso(0-999 gr)
Bajo Peso Intermedio(1500-2499 gr)
Mortalidad feto infantil Cali segundo semestre 1999 n=490
79
259
65
87
Fuente: Certificado de defunción SSPM-CEMIYA
x 1000(# en celda)
(# en toda la tabla)
1
11
13
9
5
16
12
87
10
14 15
4
6
32
SaludMaterna
Tasa de mortalidad feto infantil Cali 1999
11.1
3.4
2.8
Total=21
3.7
# muertes en un grupo de peso
# total de nacidos en los grupos de pesox 1000TPPN=
Cálculo Tasa Proporcional por Pesoal Nacer (TPPN) Cali segundo semestre
1999
Fuente: Certificado de defunción SSPM-CEMIYA
Mortalidad Feto Infantil por Peso al nacer y Edad al Morir - Cali Julio1- Diciembre 31 1999
Edad al morir
Peso al nacer
Fetal Neonatal tempran
a
Neonatal tardía
Post neonata
l
Total
N %
< 1500 99 31 10 11 151 33.1%
1500 a 2499 gr. 48 22 2 17 89 19.5%
>2499 gr. 45 43 14 40 142 31.2%
Sub- total 192 96 26 68 382 83.8%
Sin dato 16 5 7 46 74 16.2%
Total 208 101 33 114 74 100.0%
Fuente: Certificado de defunción SSPM-CEMIYA
Tasa de Mortalidad Feto Infantil por Silos Cali 2° semestre de 1999
Silos No. Muertes F.I % Nacimientos Tasa x 1000 Nac.
1 40 8.8 3600 11.1
2 96 21.1 4288 22.4
3 52 11.4 2953 17.6
4 73 16.0 3706 19.7
5 153 33.6 4706 32.5
6 24 5.3 1785 13.4
7 9 2.0 345 26.1
S.D 9 2.0 -- --
Total 456 100.0 21388 21.3 Fuente: Certificado de defunción SSPM-CEMIYA
MORTALIDAD FETO-INFANTIL CALI 1998TASA POR MIL NACIDOS VIVOS
Comuna Nacidosvivos
Fetoinfantil
Infantil Fetal Neonatalprecoz
Neonataltardío
Postneonatal
1 970 17.22 9.3 8.2 2.1 1 6.2
2 1082 15.47 10.2 5.5 2.8 1.8 5.5
3 1508 14.40 8.6 6.0 6.0 0.0 2.7
4 1286 17.57 11.7 6.2 4.7 0.8 6.2
5 1273 10.88 7.1 3.9 3.9 0.8 2.4
6 2204 15.63 10.0 5.9 1.8 1.8 6.4
7 2271 15.18 10.6 4.8 3.1 2.6 4.88 2333 10.18 8.6 1.7 1.7 1.3 5.6
9 1518 11.72 7.2 4.6 4.6 0.7 2.0
10 2176 17.81 6.4 5.5 3.7 1.4 1.4
11 2068 18.98 13.5 5.8 4.8 3.4 5.3
12 1782 15.47 9.0 6.7 3.9 1.1 3.9
13 3220 24.54 16.5 8.4 7.5 0.9 8.1
14 3113 17.36 12.2 5.5 3.2 1.9 7.1
15 2458 23.05 18.7 4.9 1.7 1.6 9.416 2811 18.16 11.4 7.1 3.2 3.2 5.0
17 1715 9.82 5.8 4.1 1.7 1.2 2.9
18 1697 11.65 8.2 3.5 2.9 0.6 4.7
19 2678 7.41 4.5 3.0 1.5 0.0 3.0
20 1724 19.90 13.3 7.0 4.1 1.7 7.5
Otros 617 71.74 57.2 20.1 20.1 3.1 34.0
TOTAL 40532 16.64 11.3 5.6 4.1 1.5 5.7
Fuente: Certificado de defunción SSPM-CEMIYA
5.2 a 18.49
18.50 a 22.90
22.91 a 34.03
TASA DE MORTALIDAD FETO INFANTIL POR COMUNASSantiago de Cali, Segundo Semestre 1999
TASA DE MORTALIDAD FETO INFANTIL POR COMUNASSantiago de Cali, Segundo Semestre 1999
TMFI x 1000
Fuente: Certificado de defunción SSPM-CEMIYA
Salud Materna
Cuidado Materno
Cuidado Neonatal
Cuidado Infantil
MORTALIDAD FETO INFANTILDISTRIBUCIÓN SEGÚN PESO AL NACER Y EDAD AL
MORIRCALI POR COMUNAS 1998
Fuente: Certificado de defunción SSPM-CEMIYA
Mortalidad Perinatal
Distribución de peso
Mortalidad peso-específica
Una tasa alta porque hay más nacidos de bajo peso
Una tasa alta porque niños de igual peso mueren más frecuentemente
Donde estamos?
%
Dos componentes: distribución de peso al nacer y mortalidad peso-específica
Perinatal mortality Hospital LSU
200-499500-749750-9991000-12491250-14991500-19992000-24992500-6499
PMR, Region 7, LSUMSC, 1995-9
0.0
100.0
200.0
300.0
400.0
500.0
600.0
700.0
800.0
900.0
1000.0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Birth Weight
PM
R
0.70.80.1-0.30.10.40.12.44.4
6.15.42.41.21.31.70.8-0.718.2
Peso al nacer MPE DP
TMP: 22.6 por 1000 NV+ MF
Mortalidad Infantil, información geoespacial por 1000 nacidos vivos, Caddo, 95-99
71069
1, 16.4
71082
6, 15.1
31, 14.7
71107
3, 5.2
71119
71007
1, 11.0
12, 12.8
71129
71047
5, 7.8
71106
31, 13.2
71118
13, 8.6
71109
38, 17.4
22, 26.8
71103
13, 14.7
71101
71104
10, 8.1
71105 4, 3.4
71108 27, 15.6
Niveles de MI > 9.1=< 9.1
Vias de acceso y muertes perinatales
100 mts al lado de las vias de acceso principales
Factores de riesgo BPN - PPEG
Población a riesgo
LA 1998-1999:
130,294 gestantes
fumar OR: 3.5
Peso materno OR: 3
Consejería OR: 1.7
Prevalencia:
BPN: 7% (9,120)
MBPN: 2% (2,605)
PPEG: 15% (19,544)
AFp:
BPN: 9% (820+?)
MBPN: 2% (52+?)
PPEG: 2% (390+?)
Problemas• Recursos inadecuados para investigación e
intervención (no hay dinero que alcance)• Los resultados no se ven claramente• La prevención [primaria] no es la primera
prioridad en medicina clínica (enfocada mas a Dx y Tx)
• Prevención primaria no es muy atractiva (comparada con atención de alta tecnología, caso-a-caso, etc)
• Gran brecha entre objetivos de salud pública y medicina clínica
Conclusiones• Causas y factores de riesgo de muerte perinatal
estan en investigación (muy pocos datos en Colombia)
• Definición de riesgo es incompleta• Basada en análisis [dificil] de bajos números• En prevención clínica, el diagnóstico esta más
desarrollado que la terapia• Muy pocas condiciones [que resultan en muerte]
son prevenibles• Intervención prenatal poblacional: la mejor opción
pero requiere de un sistema de salud áltamente integrado