Movilidad Temprana en UCI Kinesiólogo Felipe Andrés González Seguel

Equipo de Kinesiología Intensiva y Terapia Respiratoria del Centro de Paciente Crítico Clínica INDISA. Octubre 2015 1. Introducción En todo el mundo, muchos pacientes son dados de alta después de haber sobrevivido a una enfermedad crítica y frecuentemente, experimentan discapacidad, mala Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) y reducción de la capacidad de llevar a cabo actividades de la vida diaria. Los estudios observacionales indican altos niveles de fatiga, debilidad muscular y otros síntomas que pueden contribuir al retraso de la recuperación. El deterioro cognitivo, la depresión, la ansiedad y el estrés post traumático son también frecuentes. Aunque los pacientes suelen ser mayores o tienen comorbilidades preexistentes, muchos de ellos estaban previamente en condiciones de trabajar. Los costos a largo plazo de la enfermedad crítica en el individuo, la familia y los niveles de la sociedad son elevados1. 2. Problemas asociados a la hospitalización Los pacientes que ingresan a la unidad de paciente crítico (UPC) frecuentemente padecen un deterioro de la movilidad y de las actividades de la vida diaria a pesar del tratamiento de la enfermedad aguda. Muchos de los pacientes que ingresan a la unidad de cuidados intensivos (UCI) experimentan dificultades físicas hasta 1 año después del alta hospitalaria, y aproximadamente la mitad de los pacientes no pueden regresar a su trabajo debido a la fatiga persistente, debilidad y deterioro del estado funcional. Estos cambios funcionales surgen de un proceso complejo y dinámico que puede estar causado por el deterioro funcional previo al ingreso (morbilidades, obesidad, inmunocompromiso, enfermedades cardiacas, respiratorias, hepáticas, renales, etcétera) en parte atribuible a la enfermedad actual, precipitando la admisión a estas unidades. Otra causa puede ser el mismo deterioro funcional que ocurre durante la hospitalización a pesar de la recuperación de la enfermedad aguda. El grupo de Dale Needham2, el 2015, comienzan a difundir el concepto de Deterioro Funcional Adquirido en el Hospital (DFAH). Las razones del DFAH son multifactoriales, incluyendo la perturbación del sueño, ingesta nutricional deficiente, dolor, polifarmacia, entre otros. En particular, la reducción de la movilidad y la falta de condición física por el reposo en cama son causas comunes del DFAH, y los estudios demuestran que los pacientes hospitalizados comúnmente pasan la mayor parte de su tiempo en reposo. Para los pacientes de alto riesgo, como los adultos mayores y los pacientes con enfermedades crónicas, el DFAH puede causar un aumento de las complicaciones médicas sin poder recuperar la independencia en las actividades de la vida diaria. Por lo tanto, el deterioro funcional es un importante daño adquirido en el hospital que es, al menos, parcialmente prevenible a través de la movilidad temprana y las intervenciones de rehabilitación física durante la hospitalización de pacientes agudos, que pueden mejorar los resultados funcionales de una manera segura y rentable. A pesar de la evidencia que apoya la movilidad y la rehabilitación de pacientes hospitalizados, son difíciles de incorporar en la práctica clínica habitual2. Los estudios sugieren que los pacientes ingresados a la UCI mejoran su estado funcional con el tiempo, pero no vuelve al mismo nivel que antes de su ingreso. Además, los sobrevivientes de la UCI son más susceptibles a las enfermedades crónicas y al aumento de la mortalidad a largo plazo. La mortalidad acumulada a los 12 meses del egreso de la UCI está en un rango de un 35% a 43%. La sobrevivencia a los 5 años después del alta en la UCI también es menor en estos pacientes en comparación con las poblaciones ajustados por edad, enfermedades preexistentes y el sexo. Por lo tanto, el estado funcional también puede verse comprometido como resultado de la enfermedad crítica3. El propósito de un estudio de Marike van der Schaaf y colaboradores4 fue evaluar el estado funcional (por medio de la puntuación del índice de Barthel) de los pacientes durante la primera semana después del alta de la unidad de cuidados intensivos y quisieron identificar los predictores y los factores explicativos de la situación funcional. Sus resultados mostraron que la mayoría de los pacientes de la UCI que han sido ventilados durante al menos 48 horas tienen limitaciones funcionales sustanciales en las actividades de la vida diaria inmediatamente después del alta en la UCI (entre el 3er y 7mo día después del egreso). Por lo tanto, se recomienda que todos los pacientes ventilados por

más de 48 horas en la UCI deben ser estrictamente vigilados, por lo que la movilidad se debe iniciar en etapas tempranas para la recuperación funcional4. En un estudio de cohorte prospectivo transversal de Haas y colaboradores5, se aplicó la escala de rendimiento de Karnofsky (Karnofsky performance score) a pacientes con más de 18 años y más de 24 horas de estancia en UCI, y los datos a los 24 meses se obtuvieron a través de entrevistas telefónicas. Veinticuatro meses después del alta de la UCI, la escala de rendimiento de Karnofsky fue significativamente más baja en pacientes con lesión neurológica, trauma, ≥ 65 años y en usuarios que permanecieron por ≥ 8 días en ventilación mecánica. 3. Etapas de la hospitalización del paciente crítico El paciente que requiere el ingreso a la unidad de paciente crítico, ya sea UCI (unidad de paciente crítico) o UTI (unidad de tratamiento intermedio) se ve expuesto a diferentes etapas que dependen del diagnóstico, gravedad, condición previa, entre otros. En la Figura 1 se exponen dichas etapas desde la mirada del funcionamiento humano. La primera etapa (Anamnesis del funcionamiento) es la “Pre-UCI”, que considera la cantidad de días desde el inicio de los síntomas, los factores de riesgo cardiovasculares, comorbilidades previas, el estado funcional y la calidad de vida antes del ingreso. Se proponen diversas puntuaciones para cuantificar la carga funcional previa del paciente, así como el índice de comorbilidades funcionales, índice de comorbilidades de Charlson, índice de Barthel, entre otros. La segunda etapa se refiere al “Ingreso a UCI”, que considera la gravedad (APACHE II, SOFA, SAPS) y todos los exámenes para detectar la causa del diagnóstico o del motivo de consulta. En esta etapa generalmente el paciente está sedado y/o con reposo absoluto e inhabilitado para realizar actividad, por lo que la valoración funcional es dificultosa. Se proponen herramientas para cuantificar las deficiencias funcionales y estructurales en usuarios no cooperadores, tales como la ultrasonografía muscular y la electromiografía (EMG), además de la valoración de signos vitales o parámetros hemodinámicos, neurológicos o respiratorios/ventilatorios. La siguiente etapa se denomina “Despertar” o “Tiempo de despertar” (Awakening). Este es uno de los hitos más relevantes para el equipo de kinesiología y terapia física, ya que se inicia cuando el usuario se muestra cooperador ante los comandos y evaluaciones. La cooperación que se requiere para marcar el inicio de esta etapa se determina al responder ≥3/5 órdenes simples como define De Jonghe6 (S5Q/ 5 Preguntas Consecutivas). En esta etapa comienza la valoración de diferentes funciones, como el delirium (CAM-ICU/ Método para la Evaluación de la Confusión en la UCI), la fuerza con MRC Sum Score o dinamometría y la Movilidad Funcional (FSS-ICU, IMS, DEMMI, entre otros). En esta etapa no solo se espera que el paciente se comporte cooperador, si no que además la indicación médica debe cambiar de reposo absoluto/completo a reposo relativo. El reposo relativo es el hito más importante de esta etapa ya que permite el desarrollo de actividades funcionales fuera de la cama. La próxima etapa puede darse o no en la UPC, ya que considera la “Rehabilitación” y es el momento en que otras evaluaciones se suman a las anteriores, como el TM6min (test de marcha de 6 minutos), la BBS (Escala de balance Berg), el índice de movilidad de Morton, Timed Up and Go Test (TUG), FIM (medición de la independencia funcional) y el índice de Barthel. La última etapa se llama “Regreso a la participación social o a la comunidad”, en donde se agrega la valoración de la calidad de vida a través de cuestionarios como el SF-36, SF-12, EQ-5D, escala de rendimiento de Karnofsky y los cuestionarios de satisfacción de salud y bienestar. En esta etapa el usuario ya retornó a su hogar, por lo que la comparación con su estado pre UCI es primordial. Estas etapas han sido sugeridas por Selina Parry y colaboradores7 en una guía esquemática con el lenguaje de la CIF (Clasificación internacional del funcionamiento) que se muestran en la Figura 1. Diversos autores han intentado clasificar las etapas de los pacientes en la UCI según diferentes hitos. Morris y colaboradores8, el 2008, proponen un Protocolo de Movilidad, que consta de 4 niveles. El primero es para pacientes no cooperadores, a quienes se les realiza movilidad pasiva y cambios de posición (posiblemente pacientes recién ingresados a UCI). Cuando el paciente logra despertar, comienza la movilidad activa y la valoración de la fuerza. Si logra >M3 en extremidades superiores (según la Medical Research Council), pasa al tercer nivel y a su vez, si logra >M3 en extremidades inferiores, pasa al último y cuarto nivel en donde se busca optimizar la marcha y deambulación. Luego, Gosselink y colaboradores9, el 2011, publican un protocolo de movilidad llamado “Start to Move”. Este es muy similar al de Morris, pero incorpora además la valoración del balance con la BBS (escala de balance de Berg) y la cooperación con la S5Q (Escala de 5 preguntas) con 6 niveles en total. Es muy importante

comprender la necesidad que existe de definir niveles, etapas e hitos kinésicos relevantes que aparecen antes, durante y después de la estancia en UCI. 4. Debilidad adquirida en la unidad de paciente crítico (DA-UCI) Así como cualquier individuo que se ve expuesto al reposo prolongado presentando deficiencias y dificultades en su estado funcional, los pacientes críticos desarrollan una condición conocida como la "debilidad adquirida en la unidad de paciente crítico" (DA-UCI). Ésta se caracteriza por una debilidad profunda que es mayor a lo que podría esperarse como resultado de un reposo prolongado en cama. La DA-UCI a menudo se acompaña de disfunción de múltiples órganos y sistemas provocando que las personas tengan significativas limitaciones en la actividad que pueden prolongarse por meses o años después de la hospitalización10. 4.1 Definición de DA-UCI Por definición, la DA-UCI es una tetraparesia o tetraplejia frecuentemente simétrica, con hipo o areflexia, pérdida de masa muscular y dificultad para el destete de la ventilación mecánica11. Un comité multidisciplinario de expertos recientemente publicó una guía de practica clínica a través de la Sociedad Torácica Americana (ATS), quienes definieron la DA-UCI como un síndrome de debilidad de las extremidades generalizada que se desarrolla mientras el paciente está gravemente enfermo y para el cual no existe una explicación alternativa que no sea la propia enfermedad crítica12. Este síndrome puede afectar la función de los nervios (polineuropatía del paciente crítico o PPC), o los músculos (miopatía del paciente crítico o MPC). Ambos coexisten al mismo tiempo, frecuentemente en los pacientes con más factores de riesgo13. 4.2 Incidencia La verdadera incidencia de la DA-UCI no está clara y varía entre los diferentes estudios. Esta variabilidad refleja diferentes poblaciones, factores de riesgo, las diferentes definiciones de este síndrome, la ausencia de criterios de diagnóstico validados y la dificultad para diferenciar todas las formas clínicas existentes. Revisiones recientes reportan una incidencia del 30 al 46%, principalmente, secundaria a la sepsis y falla orgánica múltiple (FOM). La incidencia es mayor (30-60%) en los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), especialmente en pacientes con ventilación mecánica prolongada (> 7 días). El 70% de los pacientes con sepsis puede sufrir polineuropatía del paciente crítico11. 4.3 Factores de riesgo Así como explica Godoy y colaboradores el 2015 en una revisión narrativa, existen importantes factores de riesgo tales como la sepsis, la ventilación mecánica prolongada, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémico (SIRS), falla orgánica múltiple (FOM), la edad, la duración y la gravedad de la enfermedad. El uso de bloqueadores neuromusculares, vasopresores, corticosteroides y los opioides también se asocian a la DA-UCI, pero han dejado de considerarse principales causantes. Sólo los informes anecdóticos enlazan la DA-UCI con la administración de la nutrición parenteral, con la creencia de que el uso de emulsiones grasas intravenosas con altas cantidades de ácidos grasos poli insaturados podrían causar neuropatía. Por otra parte, los factores de riesgo adicionales son el compromiso neurológico, hiperglicemia, hipoalbuminemia, insuficiencia renal con o sin terapia de reemplazo, sexo femenino, pérdida de la masa muscular y la inactividad física. Sin embargo, la presencia de diversos factores de riesgo sugiere que diferentes causantes actúan de forma sinérgica en el desarrollo de la DA-UCI11. En una revisión de De Jonghe y colaboradores14, se clasificaron los factores de riesgo de acuerdo al nivel de sospecha identificados a partir de estudios prospectivos con análisis multivariados (Figura 2). El nivel más alto de sospecha es la gravedad y la duración del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o FOM. Aunque varias condiciones distintas de sepsis pueden inducir FOM (por ejemplo, traumatismo múltiple, pancreatitis aguda, paro cardíaco), la principal causa de FOM en la UCI es la sepsis grave o el shock séptico. En estos estudios analizados la sepsis se informó consistentemente como un factor de riesgo para la neuromiopatía del paciente crítico. Otro factor con un alto nivel de sospecha similar es el tiempo de estancia en UCI/hospital y ventilación mecánica prolongada antes del diagnóstico de Neuromiopatía del paciente crítico. El hecho de que el efecto de estos 2 factores sobre la

Neuromiopatía del paciente crítico sea independiente de la gravedad y la duración de la FOM, sugiere fuertemente que la inmovilización muscular prolongada contribuye a la DA-UCI. 4.4 Diagnóstico La evaluación de estos pacientes se basa en el examen neurológico, detallada investigación electrofisiológica, nivel sérico de la creatina quinasa (CK), el conocimiento del entorno clínico con el reconocimiento de los factores predisponentes, estudios de laboratorio (según sea necesario) y el examen histológico de la biopsia muscular. Sin estudios electrofisiológicos, es imposible definir y caracterizar la DA-UCI. La conducción del nervio frénico, electromiografía del diafragma, reflejo del parpadeo y la técnica de estimulación muscular directa (EMD), podrían ser empleados junto a estudios de conducción nerviosa y electromiografía de aguja convencional. La dificultad es la poca aplicabilidad de estos exámenes, tales como la biopsia muscular y la electromiografía de aguja (ambos invasivos) y los demás son poco asequibles en las unidades de paciente crítico11. 4.5 Diagnóstico clínico: Hoy en día, la DA-UCI se debe sospechar en cualquier paciente que desarrolle debilidad muscular generalizada o imposibilidad de dejar de depender del ventilador mecánico después de recuperarse de la enfermedad crítica severa. Los diagnósticos diferenciales primarios relacionados con la debilidad son el síndrome de Guillain-Barré (SGB) y la miastenia gravis. Los diagnósticos menos frecuentes a considerar son la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), polimiositis y la aparición de porfiria o rabdomiólisis debido a los medicamentos utilizados en la UCI11. Ante la sospecha de DA-UCI en los pacientes que han sufrido un periodo de enfermedad crítica, se recomienda el uso de la escala de la Medical Research Council (MRC). La puntuación total de MRC (MRC Sum Score) es una herramienta que ayuda a graduar la fuerza muscular de 12 grupos musculares tanto de las extremidades superiores e inferiores, ya que usa la puntuación de 0 a 5, por lo que el puntaje total va desde 0 a 60 puntos11. Además, se ha logrado determinar que los pacientes con puntajes menores a 48 puntos, tienen DA-UCI. El 2011, Tzanis y colaboradores15 demostraron una significativa correlación entre los valores de la MRC y la presión inspiratoria máxima (PIM). El punto de corte del resultado de la PIM para objetivar la DA-UCI y una mayor duración del periodo de destete fue > -36 cmH2O. Al mismo tiempo la correlación con este valor fue de <48 puntos en la puntuación total de MRC. Por lo tanto, luego de la construcción de la curva de Kaplan-Mayer de este estudio se puede obtener el diagnóstico clínico de la DA-UCI con una MRC Sum Score <48 puntos y/o una PIM >-36 cmH2O. La medición de la fuerza con dinamometría de empuñadura (Handgrip), es una herramienta que Hermans y colaboradores13 recomiendan utilizar en pacientes con 3 o más puntos en la MRC SS. La medición de la fuerza muscular voluntaria, ya sea evaluada con MRC Sum Score o Dinamometría, ha demostrado ser fiable en pacientes críticamente enfermos, siempre que se sigan las normas estrictas de exactitud y de posiciones estandarizadas17. Estas evaluaciones sirven para aproximarse al diagnóstico de la DA-UCI, pero requieren la cooperación del paciente. En sujetos no cooperadores la ecografía muscular es un método no invasivo que puede medir el espesor del músculo cuádriceps al lado de la cama del enfermo. Tillquist y colaboradores16 describieron la ecografía muscular como una herramienta prometedora para evaluar el estado de la masa muscular en la UCI y es además un método para objetivar los efectos de las intervenciones de nutrición y de ejercicio basados en la debilidad muscular. 4.6 Mecanismos fisiopatológicos. Existen muchos mecanismos fisiopatológicos que explican las deficiencias funcionales y estructurales en etapas iniciales. La inmovilidad a corto plazo deteriora la función microvascular e induce resistencia a la insulina, aumenta la producción de citoquinas pro-inflamatorias (IL-6) y especies reactivas de oxígeno, resultando en mayor proteólisis muscular y así debilidad muscular. La inmovilidad prolongada conduce a la disminución de la síntesis de proteínas musculares, aumenta el catabolismo muscular (degradación proteica), a través de desequilibrios de los mecanismos intra celualares (AKTmTOR, Caspasas, Ubiquitina Proteosoma, entre otras) y disminuye la masa muscular especialmente en las extremidades inferiores11.

4.7 Consecuencias La DA-UCI afecta a los músculos periféricos, así como a los músculos respiratorios, que contribuyen al retraso de la rehabilitación y del destete de la ventilación mecánica. La recuperación suele ser lenta e incompleta en estos pacientes, especialmente aquellos que son de edad avanzada. Los factores de riesgo, tales como la sepsis y la ventilación mecánica prolongada, no se pueden evitar, pero es necesario el tratamiento agresivo de estas condiciones para minimizar la morbilidad posterior13. El 21 April del 2015, Wieske y colaboradores18 publicaron un estudio de cohorte observacional prospectivo en donde se evaluó el impacto de la DA-UCI en el funcionamiento físico post UCI. Se incluyeron pacientes con ≥ 2 días de ventilación mecánica en un solo centro. La DA-UCI se diagnosticó con un MRC SS <48 puntos en pacientes despiertos y atentos. En los sobrevivientes a los 6 meses del egreso de la UCI se utilizó el dominio de funcionamiento físico del cuestionario de calidad de vida SF-36 aplicado a través de una encuesta telefónica. La DA-UCI se asoció de forma independiente con un aumento de la mortalidad post UCI (RR 3,6 (IC del 95%: 1.3 a 9.8); p: 0,01) y con una disminución en el funcionamiento físico (β: -16,7 puntos (IC del 95%: -30,2 a -3,1); p: 0.02) en los sobrevivientes a los 6 meses después del egreso de la UCI. Aunque no existe un tratamiento específico para la DA-UCI, la comprensión de sus factores de riesgo, etiología y fisiopatología pueden ser significativas para la prevención. Las opciones para la prevención de esta complicación son todavía limitadas y consisten principalmente en minimizar la aparición de los factores de riesgo descritos anteriormente. Esto incluye el tratamiento agresivo de la sepsis, minimizar el uso de corticosteroides, agentes bloqueadores neuromusculares, la hiperglicemia y la inmovilidad13. En un estudio de cohorte prospectivo de 109 pacientes, publicado en la The New England Journal of Medicine el 201122, se concluyó que los pacientes jóvenes con SDRA que tienen pocas enfermedades coexistentes no se recuperan por completo y pueden tener limitaciones funcionales después de un episodio de enfermedad hasta por 5 años después del alta hospitalaria. Esto puede atribuirse a la DA-UCI, además de una variedad de otros problemas de salud física y mental. En estos casos, los familiares también pueden tener disfunción psicológica y faltan estudios que logren determinar las causas y las soluciones al respecto. Vanpee y colaboradores17 mencionan que ante la falta de claridad con respecto a las pruebas diagnósticas para determinar la DA-UCI, no es posible definir un enfoque sistemático para la identificación de pacientes con esta alteración. Por lo mismo, el equipo de la UCI sólo puede aprovechar las pruebas actualmente disponibles ya mencionadas para la aplicación de la rehabilitación temprana en un amplio grupo de pacientes en estado crítico para prevenir la dependencia funcional. 5. Estadía en UPC y calidad de vida Debido a que la medicina de cuidados intensivos, por definición, trata a los pacientes más graves y que tienen un alto riesgo de morir, parece lógico que durante muchos años, el parámetro de resultado (outcome) principal haya sido la tasa de sobreviviencia. Los avances diagnósticos y terapéuticos permiten cada vez más que los pacientes puedan sobrevivir a la enfermedad crítica. Aunque los estudios que investigan las tasas de sobrevivencia de los pacientes críticos son diversos, también se debe cuestionar si la enfermedad crítica tiene algún impacto a largo plazo de los individuos, es decir, 12 meses después del egreso de la unidad de cuidados intensivos, considerando el estado de salud y calidad de vida (CdV). Por lo tanto, junto a la sobrevivencia o a la tasa de mortalidad, la CdV tiene que considerarse como un parámetro de resultado tan importante como la sobrevida. La valoración de la calidad de vida con cuestionarios específicos requiere mucho más tiempo de parte de los intensivistas y la interpretación siempre será más ambigua (menos objetiva) que los parámetros de referencia más conocidos. Los períodos óptimos de seguimiento para medir la CdV aún no se definen y existen pocas revisiones sobre calidad de vida después de la estadía en UPC. En una revisión sistemática publicada el 2010 por Oeyen y colaboradores20, sobre los resultados de la calidad de vida y los factores que influyen en al menos 1 año después del alta de la UCI, se concluye que las evaluaciones de los resultados futuros no deben limitarse a "muertos" o "vivos" ya que también se debe incorporar la CdV. La CdV a largo plazo en pacientes críticamente enfermos depende en gran medida del diagnóstico médico, apareciendo los

peores resultados en los pacientes que sobreviven al SDRA grave, sepsis, trauma y a la ventilación mecánica prolongada. En esta revisión se vió que los pacientes críticamente enfermos en general, tienen una calidad de vida más baja en comparación con la de una población sana ajustada según edad y sexo. Sin embargo, las pruebas de calidad de vida después de la UCI son engañosas, porque no se considera el estado de salud previo del paciente. Los períodos de seguimiento deben mantenerse estrictamente estandarizados, aunque aún no hay consenso al respecto. En una cohorte prospectiva desde Enero del 2006 hasta Febrero del 2010, Neudoerffer y colaboradores21 mostraron que la mortalidad a largo plazo es sustancialmente mayor que la mortalidad a corto plazo en una amplia muestra de pacientes con SDRA. Los principales predictores de mortalidad a 1 año en los sobrevivientes hospitalarios incluyeron factores no modificables, como la edad y la comorbilidad previa. Las causas más comunes de muerte en esta cohorte fueron las neoplasias malignas y las infecciones. Estos resultados destacan la importancia de considerar la relación entre las morbilidades previas y el SDRA en los resultados a largo plazo de los sobrevivientes. Este estudio, junto con otros, demuestra que al considerar las enfermedades previas al ingreso a UCI, se logran detectar mejores predictores de resultados a largo plazo después de padecer SDRA. En un estudio de cohorte prospectivo del 201122, los resultados mostraron que a los 5 años desde el alta de los pacientes con SDRA, la puntuación del cuestionario de calidad de vida SF-36 fue de 41 puntos (valor de referencia por edad y sexo: 50 puntos). Con respecto a esta puntuación, los pacientes más jóvenes tienen una mayor tasa de recuperación que los pacientes de más edad, pero ninguno de los grupos volvieron a los niveles normales esperados de la función física a los 5 años. En este estudio se muestra que la limitación al ejercicio, las secuelas físicas y psicológicas, la disminución de la calidad de vida, el aumento de los costos y el uso de los servicios de salud son importantes consecuencias de la lesión pulmonar severa. Utilizando las estimaciones actuales de la literatura, de cada 100 pacientes dados de alta de la UCI, en promedio entre 4 y 6 pacientes son readmitidos a la UCI, y entre 3 y 7 pacientes mueren antes del alta hospitalaria. Estas estimaciones pueden definir indicadores de calidad en las transiciones del paciente desde la UCI a la sala hospitalaria23. 6. Movilización temprana 6.1 Definición La movilización se ha definido como "la actividad física suficiente para provocar efectos fisiológicos agudos que mejoren la ventilación, perfusión central y periférica, la circulación, el metabolismo muscular y el estado de alerta, y son contramedidas para la estasis venosa y trombosis venosa profunda"24. Otra definición describe el término de movilización como las medidas que involucran al paciente, ya sean ejercicios de movimiento pasivo o activos, y que tienen como objetivo promover y/o mantener la movilidad. En contraste, el posicionamiento se refiere al cambio de las posiciones corporales con el objetivo de influir en los efectos relacionados a la gravedad25. Una definición actual de movilización temprana se refiere a la aplicación de actividad física en los primeros dos a cinco días de enfermedad crítica26. La movilización temprana en la UCI considera las movilizaciones pasivas, activo asistidas, activas y la movilidad funcional de forma segura, oportuna y eficaz, incluso desde el primer día, en ventilación mecánica, con drogas vasoactivas, con Terapia de Reemplazo Renal Continua (TRRC) o con presencia de catéteres femorales27-31. Los pacientes críticos no siempre reciben la terapia física como parte del estándar del cuidado. Schweickert y colaboradores32 iniciaron la terapia física en UCI a un grupo de intervención a los 1.5 días (1,0-2,1) en comparación con 7,4 días (6.0-10.9) para el grupo de control, demostrando una distancia sustancialmente más larga al caminar después de un tratamiento de cuidados intensivos, un índice de Barthel significativamente mayor, una mayor independencia funcional (SF-36) y un período de ventilación más corto durante la estadía en UCI en el grupo de intervención. La importancia de la precocidad del inicio de la movilización se debe principalmente a que la pérdida de la masa muscular asociada a la inmovilidad comienza dentro de las 48 horas iniciales, y es mayor durante las primeras 2 a 3 semanas de la estancia en la UCI. Hasta un 40% de la pérdida de la fuerza muscular puede ocurrir dentro de la primera semana de inmovilización, con una tasa diaria de pérdida de fuerza entre un 1,0% y un 5,5%33.

La razón fisiológica de la movilización es que optimiza el transporte de oxígeno, mejorando, por ejemplo, la relación ventilación/perfusión alveolar (V/Q) y así la capacidad residual funcional. La movilización también puede proporcionar un estímulo gravitacional para mantener o restablecer la distribución normal de los líquidos corporales y para reducir los efectos de la inmovilidad, por lo que logra mejorar la función de diferentes órganos y sistemas: digestivo, respiratorio, cardiovascular, renal, musculo esquelético, nervioso central y periférico, entre otros. A largo plazo, la movilización tiene como objetivo optimizar la capacidad de volver a trabajar con independencia funcional y adecuada calidad de vida por parte del usuario34. 6.2 El ABC de la UCI Recientemente se ha propuesto una estrategia de liberación y activación multi componente y multi profesional destinada a reducir el delirio y la DA-UCI (Figura 3). La liberación se refiere a la reducción de días de ventilación mecánica y sedantes mediante el uso de protocolos de sedación, ventilación espontánea temprana y protocolos de destete con oportunas pruebas de ventilación espontánea. La activación se refiere a la movilidad temprana, lo que reduce el delirio y la debilidad. Esta estrategia basada en la evidencia se conoce como el ABCDE Bundle/paquete ABCDE (“Awakening and Breathing Coordination, Delirium monitoring/management, and Early exercise/mobility” / “Despertar y Coordinación de la respiración, Seguimiento y tratamiento del Delirium, ejercicio y movilidad temprana”35. Recientemente se ha agregado una sexta letra: la F de familia, incorporándola como parte del bundle de rehabilitación en UCI. Así la sigla se muestra como ABCDEF. En un estudio antes-después de Balas y colaboradores mostró que a los pacientes críticos que se les aplicó el paquete ABCDE pasaron tres días más respirando sin asistencia, experimentaron menos delirio, y fueron más propensos a movilizarse durante su estancia en la UCI comparado con los pacientes tratados con la atención habitual36. Aunque el ABCDE bundle y otras medidas con el mismo fin han logrado mejorar los resultados en el funcionamiento físico (mejor movilidad funcional) y cognitivo (menos delirium), una reciente encuesta canadiense compuesta por 198 adultos de UCI, indicó que si bien el 71% de las unidades priorizaban la movilización temprana, sólo el 38% de las UCIs tenían protocolos establecidos de movilización. Además, sólo el 31% de las unidades de cuidados intensivos de adultos tenían acceso a los equipos especializados para llevar a cabo las terapias de movilización temprana. 6.3 Barreras y facilitadores de la movilización Un requisito fundamental para la implementación de proyectos de mejoramiento de calidad y eficacia de la movilidad temprana es la comprensión de las barreras que se perciben en la práctica clínica y pueden diferenciarse según el centro. Los estudios basados en pacientes de UCI con frecuencia tienen descritas las barreras detectadas por los terapeutas, como las preocupaciones por parte del equipo médico con respecto a la seguridad y estabilidad del paciente, las prácticas de sedación profunda y ventilación mecánica, la variabilidad de accesos vasculares, la falta de equipamiento y personal para permitir la movilización de pacientes. Varios estudios también han descrito barreras para movilizar a los pacientes ingresados a UCI reportadas por enfermeras, que incluyen la falta de un equipo multidisciplinario coordinado para movilizar a los pacientes, el grado de gravedad, el potencial aumento de trabajo y la percepción de que los pacientes deben ser sedados profundamente para facilitar la comodidad en el quehacer37. En un estudio descriptivo38 se realizó encuestas y grupos focales para determinar las posibles barreras para la movilización. Dentro de las detectadas por parte del equipo médico y no médico, se describió la cultura de la unidad, la falta de recursos, las prioridades del establecimiento y la falta de liderazgo. Este estudio también identificó varios cambios que podrían hacerse para facilitar la movilización temprana en la UCI, incluyendo un fuerte liderazgo, participación de la familia en las terapias y recursos para llevar a cabo las actividades de movilización. Se concluyó que un equipo de movilidad liderado por fisioterapeutas especializado en la UCI podría ser una opción viable para enfrentar las barreras identificadas relacionadas con la movilidad. 6.4 Costos Otra barrera para la movilización está relacionada al costo asociado a la implementación de programas de movilización temprana39. Hay dos tipos de costos que contribuyen al modelo económico en la incorporación de un

nuevo programa en una unidad de cuidados intensivos: los costos fijos y los costos variables directos. Los costos fijos son elementos tales como salarios, beneficios y gastos generales. Los costos variables directos representan menos del 20% de los costos totales e incluyen los fondos asociados a los servicios de abastecimiento y a los costos de consumibles de pacientes (es decir: banco de sangre, laboratorio, farmacia, radiología y servicios respiratorios). Los costos variables directos pueden ser 4 veces más altos en el primer día de ingreso a UCI y se reducirán paulatinamente durante los primeros 5 días, pero se debe considerar que si se intensifica y optimiza la terapia temprana y oportuna, puede generar menos días en UCI y por lo tanto disminuir los costos totales40. Los costos asociados a la implementación de programas de movilización temprana se dividen en 3 categorías principales: personales, formación y equipamiento. En una UCI con 900 ingresos por año, el costo estimado para implementar un programa de este tipo sería de $358.475 (dólares)41. El aumento de las tasas incluirían la contratación y capacitación del personal; sin embargo, la mayor parte de este gasto sería solo una vez. La variable primaria asociada con un aumento de los ahorros disminuye la estancia en el hospital, que a su vez conduce a una reducción en los costos variables directos. Los ahorros estimados, basados en los ingresos reales y los datos de la estadía en UCI, serían de $1.176.312, por lo tanto, el ahorro de costos netos sería de $817.836. Estos resultados muestran que con un eficiente programa de intervención se puede facilitar la disminución de costos, ya no como una barrera para la movilización temprana, si no como un facilitador que permite invertir económicamente en mejores resultados42. 7. Intervención Para el inicio de la movilidad y actividad en la UCI se debe considerar la estabilidad clínica y la cooperación del paciente. Por esto mismo, la indicación médica se puede dividir en tres: “sin actividad”, “actividad en cama” y “actividad fuera de la cama”43-44. 7.1 Sin actividad La indicación “sin actividad” considera a los pacientes que no tienen un nivel de cooperación adecuado para iniciar la actividad (por ejemplo: definido con S5Q <3/5 o SAS 1-2). Comúnmente se trata de las primeras horas/días del ingreso a UCI, y se asocia a la Protección de funciones y estructuras: reanimación hemodinámica, ventilación mecánica protectora, protección neuromusculoesquelética, entre otras. Los usuarios con ventilación mecánica frecuentemente tienen reposo en cama estricto y deben permanecer completamente inmovilizados debido a la severidad de su enfermedad y a la administración de medicamentos tales como drogas vasoactivas, inotrópicos, sedantes, bloqueo neuromuscular, entre otros45. La evidencia sugiere que cualquier intervención que tenga la capacidad de atenuar la DA-UCI puede mejorar la calidad de vida de los usuarios y reducir los costos sanitarios 46. Las intervenciones por parte de los equipos de kinesiología o fisioterapia en esta etapa considera el ejercicio pasivo, los estiramientos musculares, bicicleta pasiva, electroestimulación neuromuscular, posicionamiento y el uso de órtesis en algunos casos. En esta etapa nace el concepto de la movilización temprana, ya que el usuario aunque no haya logrado vigilia y/o estabilidad clínica, la intervención multidisciplinaria se debe adelantar para prevenir, minimizar y atenuar los efectos de la inmovilidad, sepsis y ventilación mecánica. Es por esto que en esta primera etapa (sin actividad) es de suma importancia el manejo oportuno de la sepsis, del destete ventilatorio, delirium, hiperglicemia y de la sedación. Además, tanto el ejercicio pasivo como la electroestimulación, han mostrado diferentes beneficios, tales como la estimulación de la síntesis de proteínas musculares y al mismo tiempo la disminución de la degradación proteica 47, modulación de la glicemia, mantención de los rangos articulares y de la estructura muscular (estimulación de la titina), estimulación de la actividad osteoblástica e incluso disminución de agentes proinflamatorios como la Interleukina-6 46-49. Las formas de ejercicio pasivo en pacientes críticos se limitan a las movilizaciones manuales de extremidades y a las realizadas por algún dispositivo (cicloergómetro o movilizadores pasivos continuos). Últimamente se han creado diferentes dispositivos con este fin, siendo éstos más seguros que las movilizaciones manuales, por su exactitud en determinar la intensidad, duración y frecuencia de la movilidad pasiva en pacientes críticos. Dentro de estos, son de

gran utilidad los cicloergómetros para camas de UCI, incluso algunos con dispositivos de electroestimulación incorporados, facilitando la contracción muscular sincronizada con el movimiento generado por el equipo50. 7.2 Actividad en cama El inicio de la “actividad en cama” ocurre cuando el paciente cumple un nivel adecuado de cooperación (por ejemplo definido con S5Q ≥3/5 o SAS 3-4) para realizar movilizaciones activas o activo-asistidas, pero su estabilidad clínica aún impide salir de la cama. En esta condición puede comenzar la movilización analítica de segmentos corporales y actividades en cama. La movilización activa se define como cualquier actividad en la que el paciente utiliza su propia fuerza y control muscular: el paciente puede necesitar ayuda del personal o de algún equipo, pero realiza activamente total o parcialmente el ejercicio. La movilización en cama considera cualquier actividad realizada con el paciente estando semi sentado o acostado en la cama, tales como los giros, puentes, ejercicios con peso de miembros superiores, ejercicios contra resistencia, entre otros)44. 7.4 Actividad fuera de la cama La “actividad fuera de la cama” comienza cuando la estabilidad clínica del paciente permite al menos sentarse al borde de la cama 44, considerando las contraindicaciones relativas y absolutas para la respectiva actividad. En esta condición comienza la facilitación y/o entrenamiento de las actividades básicas que puedan realizarse en la UCI, así como las transferencias, cambios de posición, mantención de posturas y la deambulación. 8. Movilización activa segura y oportuna Para estandarizar el inicio de la actividad en cama y fuera de ella, se ha publicado un Consenso de Expertos de Movilización Activa de pacientes con Ventilación Mecánica 44. Éste logra clasificar el nivel de riesgo existente para la realización de movilización activa en diferentes contextos o procedimientos clínicos, por ejemplo: en pacientes con Oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO), con TTRC, con Tubo Oro Traqueal (TOT), con inestabilidad hemodinámica, con inestabilidad neurológica, etcétera. La clasificación se realizó en 3 condiciones según una “semaforización” del riesgo: color verde (riesgo bajo o sin riesgo, por lo que se recomienda realizar la terapia), color amarillo (existen posibles riesgos y consecuencias pero éstos no superan los beneficios de la movilización activa, por lo que se recomienda realizar la terapia con precauciones) y color rojo (los riesgos y consecuencias superan los posibles beneficios de la movilización activa, por lo que se recomienda no realizar la intervención). Stiller, el año 200034 mostró que la intervención del fisioterapeuta que se centra en la movilización progresiva temprana es factible y segura, y se traduce en beneficios funcionales significativos, lo que puede traducirse en menos días en UCI y en el hospital. Esta evidencia confirma el papel del fisioterapeuta en la UCI incluso en pacientes intubados con ventilación mecánica. Ella postula que se requiere investigación adicional para confirmar la eficacia de la movilización progresiva temprana, en particular, para determinar la "dosis" óptima en base a sus componentes más eficaces: la intensidad, duración y frecuencia de la intervención51. Principalmente se debe considerar la estabilidad hemodinámica, neurológica y respiratoria antes de iniciar la movilización de los pacientes, independientemente si posee drogas vasoactivas, presencia de catéteres o equipos de soporte vital. Esto tiene sentido porque más que mejorar las estrategias de intervención después de la UCI, se está considerando la prevención de las posibles consecuencias de la enfermedad crítica. La prevención está dada principalmente por la movilización temprana, considerando los riesgos, barreras y posibles eventos adversos que puedan ocurrir durante la intervención. 8.1 Movilización activa en pacientes con catéteres femorales Los pacientes en la unidad de paciente crítico requieren monitorización y admninistración de medicamentos a través de vías periféricas y centrales, siendo estas barreras para la movilidad. Pese a esto, la presencia de líneas y catéteres no debiesen impedir la actividad. En un estudio observacional prospectivo de Perme y colaboradores31 se mostró que es factible y segura la movilización progresiva de los pacientes de UCI con catéteres femorales. Se incluyeron 77 pacientes con un total de 92 catéteres femorales. Los usuarios con catéteres femorales (ya sea catéter venoso central,

de diálisis o linea arterial) no presentaron complicaciones relacionadas con el mismo catéter durante la sesión de terapia física con múltiples actividades de movilidad, incluso con flexión de cadera. Los resultados de este estudio proporcionaron pruebas de que la presencia de catéteres femorales por sí solos no deben ser una razón para limitar las intervenciones de movilidad. En otro estudio del grupo de Needham30, se evaluó prospectivamente la viabilidad y seguridad de las intervenciones de rehabilitación física en pacientes adultos de una UCI médica con catéteres femorales. Se realizaron con éxito 253 sesiones de terapia física a 101 pacientes consecutivos, incluyendo el bípedo, marcha, sedente, cicloergometría y ejercicios en cama. No se reportaron eventos adversos (tasa de eventos 0%; 95% de confianza). Por lo tanto, se sugiere que la presencia de un catéter femoral no debe limitar de forma automática a los pacientes de la UCI, permitiendo la movilización más tempranamente. 8.2 Movilización activa en pacientes intubados La Intubación Oro Traqueal (IOT) se requiere principalmente en usuarios con compromiso de conciencia (Glasgow <9), insuficiencia respiratoria aguda, fatiga de los músculos respiratorios y paro cardio respiratorio. Es en ese momento en que comienza la ventilación mecánica invasiva, asociada a sedación y reposo en cama. Según lo expuesto anteriormente, la movilidad temprana debe instaurarse incluso en esta condición, una vez que exista estabilidad clínica. Los médicos Robert Burns y Frederick Jones51 en 1975 publicaron un artículo en donde mostraron la necesidad de la deambulación temprana en pacientes con ventilación mecánica. Existen múltiples reportes del inicio de la actividad en pacientes intubados (Bailey y cols., 2007; Burtin y cols., 2009;. Morris cols., 2008;. Needham y Korupolu, 2010;. Pohlman cols., 2010; Schweickert cols., 2009; Stiller cols., 2004; Thomsen cols., 2008;.. Zanni cols., 2009), sin embargo, no se han establecido directrices para determinar el momento y la progresión del ejercicio de manera oportuna y segura. En un estudio prospectivo observacional de Winkelman y colaboradores53, se comparó el cuidado estandar versus la aplicación de un protocolo de movilidad temprana en pacienes con ventilación mecánica. Se mostró que menos de un 5% del período durante el ejercicio se asoció a un aumento relativo de la frecuencia respiratoria y a la desaturación periférica de oxígeno en sesiones de 20 minutos diarios. La duración del ejercicio se relacionó con un aumento de la IL-10 (citokina anti inflamatoria), lo que sugiere que los episodios breves de ejercicio de baja intensidad alteran positivamente la desregulación inflamatoria de esta muestra. Si bien la movilización activa fuera de la cama en pacientes con ventilación mecánica suele ser bastante desgastante para el equipo de UCI, no se realiza en todos los usuarios. Principalmente se recomienda en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda en que los demás órganos permitan la movilización, aunque la función respiratoria aún no cumpla con los criterios para extubar y concretar el proceso de destete del ventilador mecánico. Bailey y colaboradores54 describieron que cada actividad requiere la participación de un fisioterapeuta, terapeuta respiratorio, enfermera y técnico asistente. Recomiendan que se debe intentar aumentar progresivamente el nivel de actividad (por ejemplo, desde sentarse en una silla hasta caminar) con terapias dos veces al día. Si se suspendió la actividad por cualquier razón, la actividad debe ser reevaluada diariamente durante las reuniones del equipo hasta ser reiniciada. Recomiendan también la administración de un período de descanso pre y post actividad con ventilación asistida controlada durante 30 minutos según sea necesario para apoyar la actividad temprana, asociado a un aumento de la FiO2 en un 20% antes del inicio de la actividad. Ellos concluyeron que la actividad temprana es factible y segura en pacientes con insuficiencia respiratoria. La mayoría de los sobrevivientes (69%) fueron capaces de deambular más de 30 metros al alta de la UCI. 8.3 Movilización activa en pacientes con Terapia de Reemplazo Renal Continua (TRRC) La lesión renal aguda que requiere terapia de reemplazo es una complicación frecuente en los pacientes críticamente enfermos, que ocurre hasta en un 5% de los pacientes ingresados a UCI. Estos pacientes se enfrentan a una mortalidad de un 50 a 60% y los sobrevivientes llevan una alto grado de morbilidad. Entre los pacientes críticamente enfermos con insuficiencia renal, la TRRC se ha convertido en el estándar del cuidado. En comparación con la hemodiálisis intermitente o convencional, la TRRC ofrece las ventajas de una mayor estabilidad hemodinámica, un mayor control de solutos y un mejor balance de líquidos. Sin embargo, como es un tratamiento continuo, requiere la inmovilización del paciente que puede prolongarse durante varios días28.

A pesar de los estudios que demuestran beneficios, los pacientes con catéteres vasculares femorales colocados para la TRRC, limitan con frecuencia la movilización. Además, no se han reportado los cambios de las presiones del filtro de la dialisis durante la movilización y se desconoce si ésta es segura o afecta la vida útil del filtro. Wang y colaboradores29 quisieron probar la seguridad y la viabilidad de la movilización en un estudio de cohorte prospectiva con un total de 33 pacientes con TRRC vía femoral, subclavia o catéteres de acceso vascular yugular interna en dos unidades de cuidados intensivos médica y quirúrgicas en Australia y Nueva Zelanda. Se consideraron tres niveles de intervención de movilización: (1) ejercicios pasivos en cama, (2) sedente al borde de la cama o (3) de pie y/o marcha. Se evaluó la posibilidad de desplazamiento del catéter, hematoma y sangrado durante y después de las intervenciones. Los parámetros de la presión del filtro y su vida útil (en horas) también se midieron por parte del equipo de enfermería. No hubo episodios de oclusión del filtro durante las intervenciones. No se detectaron eventos adversos. Los filtros utilizados en los usuarios con intervención duró más tiempo que los filtros utilizados en usuarios sin intervención. En los análisis de sensibilidad se encontró que la vida útil del filtro fue mayor en los pacientes que tenían más cambios de posición. La carga de trabajo de enfermería entre el grupo de intervención y el sin intervención fue similar, por lo que concluyeron que la movilización durante la TRRC en pacientes que están críticamente enfermos es seguro e incluso puede aumentar la vida útil del filtro. 8.4 Movilización activa en pacientes con ECMO La Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es cada vez más utilizada en pacientes con insuficiencia respiratoria. Los pacientes que reciben ECMO veno venoso o veno arterial tradicionalmente se han considerado demasiado inestables para la terapia física activa, ya que con frecuencia están muy sedados y de vez en cuando se les administra agentes bloqueantes neuromusculares. Sin embargo, la capacidad para caminar mientras se recibe apoyo con ECMO ha sido facilitada por los avances de la tecnología y de las nuevas técnicas de canulación extracorpórea (cánulas de doble lumen). Además, la movilización puede ser facilitada cuando durante la asistencia con ECMO se permite el destete de la ventilación mecánica invasiva. Si bien los pacientes que reciben ECMO como Puente a Trasplante (BTT: bridge to transplant) son habitualmente seleccionados para la terapia física temprana para mantener su capacidad física antes del trasplante, los usuarios que requieren ECMO como Puente a Recuperación (BTR: bridge to recover) por insuficiencia respiratoria aguda, en teoría deberían beneficiarse igualmente de la movilización precoz, aunque hay pocos informes publicados que describan el éxito de dicha intervención en este tipo de población. El 2014, Abrams y colaboradores55, describen la experiencia de su centro con un enfoque multidisciplinario de la fisioterapia temprana, incluyendo la deambulación en pacientes que requieren BTR o BTT con ECMO. En este estudio de cohorte retrospectiva se incluyó a 100 pacientes que recibieron ECMO; a 35 (35%) se les realizó terapia física activa; 19 como BTT y 16 como BTR. Los pacientes recibieron 7,2 ± 6,5 sesiones de terapia física, mientras estuvieron con ECMO. Durante las sesiones de terapia físcia, 18 pacientes (51%) deambularon y 9 pacientes estaban con vasopresores. No hubo complicaciones relacionadas a la terapia fisica. De los 19 pacientes BTT, 14 (74%) fueron canulados con una cánula de doble lumen, 2 (11%) con canulación femoral y 13 (68%) fueron destetados de la ventilación mecánica invasiva durante el ECMO. De los 16 pacientes BTR, 9 (56%) fueron canulados con una cánula de doble lumen, 6 (38%) con canulación femoral y 10 (63%) fueron destetados de la ventilación mecánica invasiva mientras estaban con ECMO. De los pacientes BTR, hubo un porcentaje menor de pacientes que si pudieron bipedestar durante la asistencia con ECMO. Cabe destacar que de la muestra total de usuarios con ECMO, un paciente con canulación femoral fue capaz de bipedestar con asistencia mínima y un segundo paciente con un catéter femoral fue capaz de dar 4 pasos. Pese a los resultados de los estudios56-59 relacionados a la movilización de pacientes con ECMO, se necesitan más estudios para definir mejor las barreras de la terapia física en los usuarios con ECMO y si tales intervenciones tienen un impacto favorable en los costos y en los principales resultados clínicos. 9. Movilidad Funcional (MF) Considerando que la calidad de vida es un concepto relacionado al contexto particular de cada usuario (aspectos sociales, culturales, económicos y del contexto físico) es difícil valorarla durante la hospitalización y menos aún en una unidad de cuidados intensivos, ya que las actividades de la vida diaria (AVD) no podrán ser objetivadas

adecuadamente. Sin embrago, según la Asociación de Terapia Ocupacional Americana (AOTA)60, existen Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) que comprenden el Autocuidado y la Movilidad Funcional (MF), que al medirse en UCI sí pueden representar cambios en la evolución de cada usuario. El concepto de movilidad funcional se define como la capacidad de moverse de un lugar a otro para completar una actividad o tarea, considerando también la mantención de posturas corporales, cambios de posición del cuerpo y los desplazamiento del mismo (movilidad en la cama, transferencias, movilidad en la silla de ruedas y deambulación). Por otro lado, el autocuidado se refiere a las actividades enfocadas en el cuidado personal, como comer, beber, bañarse, etcétera. 9.1 Movilidad Funcional en UCI Para clarificar aún más el concepto, se puede utilizar uno de los componentes que propone el marco de la CIF llamado “Actividades y participación” en donde se define “Actividad” como la capacidad de realizar una tarea o acción en un contexto y tiempo determinado, y “Participación” como el acto de involucrarse en una situación vital y por lo tanto, en el contexto de la UCI, se deben considerar los factores ambientales o barreras que puedan interferir en la realización de cada actividad. La CIF clasifica 9 dominios para las actividades (el aprendizaje, autocuidado, relaciones interpersonales, la movilidad, entre otros), pero la mayoría de estos dominios tienen limitaciones para ser medidos en una unidad de cuidados intensivos (sobre todo en etapas agudas iniciales) exceptuando el capítulo 4 que considera la Movilidad como actividad, más conocida como movilidad funcional. Este capítulo propuesto por la CIF considera las actividades: cambiar y mantener la posición del cuerpo; llevar, mover y usar objetos; andar y moverse; y desplazarse utilizando medios de transportes61. Diversos autores han utilizado el término de Movilidad Funcional, pero es el grupo de Dale Needham y Jeniffer Zanni que el 201062-64 exponen por primera vez el concepto de la Movilidad Funcional en UCI. Las actividades que consideraron fueron la transferencia de supino a sentado, sedente al borde de la cama, tranferencia de la cama a una silla, transferencia de sentado a de pie y la deambulación. 9.2 ¿Porqué valorar la Movilidad Funcional en UCI? Según Parry y colaboradores7 existen más de 26 instrumentos de medida funcional que se han aplicado en la UCI. Los más conocidos se enfocan en el desempeño de las actividades de la vida diaria generales (Barthel, Karnofsky, Katz ADL, FIM, entre otros), pero existen otros que apuntan a la valoración más específica en el contexto de la UCI como el De Morton Mobility Index (DEMMI)65 que evalúa 15 actividades, la Chelsea Critical Care Physical Assessment Tool (CPAx)66 que evalúa además de seis actividades asociadas a la movilidad, tres funciones especificas (tos, fuerza de presión manual o dinamometría y función respiratoria), la Physical Function in Intensive care Test scored (PFIT-s)67 que evalúa solo una actividad (transferencia sedente a bípedo) y 3 funciones específicas (fuerza de hombro, rodilla y tolerancia al esfuerzo), la ICU Mobility Scale (IMS)68 que valora el nivel de actividad de 0 a 10 desde estar en la cama sin actividad hasta deambular de forma independiente sin ayudas técnicas y la Functional Status Score for the ICU (FSS-ICU)64 que mide el nivel de asistencia en 5 actividades realizables en UCI. De todas estas escalas, solo 3 incluyen específicamente los contenidos de la movilidad funcional: La DEMMI, la IMS y la FSS-ICU. Es de suma importancia que se entienda que la movilidad funcional involucra e integra las funciones y estructuras necesarias para un desempeño objetivo, y por lo tanto puede guiar el tratamiento de las posibles deficiencias (fuerza, resistencia, dolor, etcétera), es decir, se requiere indemnidad de muchas funciones y estructuras para que el usuario logre realizar las actividades asociadas a la movilidad, ya sea girar, transferirse de un lado a otro o deambular. Si por ejemplo, un paciente requiere asistencia para transferirse, se debe indagar más en la valoración, ya que el problema podría estar dado por debilidad de algún grupo muscular, motivación, tolerancia al esfuerzo, pérdida de rangos articulares, etcétera. Es por esto que se plantea que la valoración del kinesiólogo o fisioterapeuta debe realizarse desde la movilidad funcional. 10. Conclusiones La movilidad temprana de los pacientes críticos se ha establecido como una estrategia basada en la evidencia para reducir la pérdida del estado funcional tan comúnmente vista en los sobrevivientes de la UCI. Para que esta

estrategia tenga éxito, es importante prestar atención constante a reducir al mínimo el uso de la sedación y las demás barreras que limitan la actividad. Además, el equipo de la UCI debe reconocer la importancia del modelo de atención multidisciplinaria para optimizar la eficacia de la movilidad temprana, considerando siempre la valoración continua de las deficiencias y dificultades que ocurren en el contexto de la UCI. El camino recomendado para mejorar los resultados de los pacientes críticos es que las terapias de intervención multidisciplinaria en la unidad de paciente crítico apunten a restablecer la independencia de la movilidad funcional de cada sujeto. Esto solo se puede lograr con trabajo en equipo, roles bien definidos e indicadores que logren identificar los objetivos para cada paciente.

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FIGURA 1. Guía esquemática sugerida de la etapas y medidas de resultado en el marco de la CIF. (Selina M. Parry y cols. Intensive Care Medicine 2015;41.5:744-762)

FIGURA 2. Clasificación de los factores de riesgo de la DA-UCI. (De Jonghe y cols. Neurol Clin 2008. 26. 507–520)

FIGURA 3. El ABCDE de los Cuidados Críticos. (Morandi A, Brummel NE, Ely EW. Curr Opin Crit Care 2011;17:43–49)