MUTISMO SELECTIVO

Mutismo Selectivo

DRA EMMY GÓMEZRESIDENTE DE PSIQUIATRÍA ADULTOHBLT13 DE ABRIL DEL 2016

Introducción• Los niños con MS no hablan en situaciones específicas,

pero sí en otras.

• Prevalencia 0,7-2% (> en inmigrantes)

• Edad de inicio alrededor de los 2.7-4.2 años

• El DSM-5 incluye al MS en los trastornos de ansiedad.

• Estrecha relación entre MS y FS en la infancia.

Introducción• El antecedente de FS o TE en la infancia es un sello distintivo de MS

– Tasas de comorbilidad de 97-100%

• Asociada con T. Comunicación 38-50% (fc) y con déficits del lenguaje

• Los niños con MS pueden presentar una inhibición en su comportamiento (IC) pueden parecer “congelados” e “inactivos” ” Inactividad Selectiva ”.

– En situaciones nuevas o cuando está en el foco de atención de otro– Constituye una precursor etiológico importante del MS

Introducción• La IC frente a lo desconocido es un rasgo temperamental descrito

por primera vez por Kagan et al.

• Se define como una ”tendencia inicial de retirada para inhibir el juego y la vocalización siguiente al encuentro con personas y/o eventos desconocidos.

– Comprende la timidez y la inhibición.

• La IC se encuentra en el 15% de los niños y es moderadamente estable a partir de los infantes en los primeros años de escuela con > estabilidad de la IC extrema

Algunos reportes• Eº longitudinales han demostrado la IC temprana como riesgo

específico para los TA (FS en la infancia temprana, media y en la adolescencia).

• Un meta-análisis informó que los niños con IC tienen 7 veces + riesgo de desarrollar TA social.

• Un Eº de Kochanska y Radke-Yarrow identificó cómo diferentes cualidades de la inhibición afectan al comportamiento social post.

• Superposición fenomenológica entre MS e IC hipótesis ”MS representa un grave T. del lenguaje basado en la inhibición de la conducta ”.

Algunos reportes • Otro autores conceptualizan el MS y la FS como diferentes etapas de

una progresión en el desarrollo– MS “extremo de un continuo de temperamento y comportamiento social

que tiene una base biológica ”.

• Johnson y Wintgens “intensa excitación del SNS en situaciones nuevas en MS reacción de congelamiento, evita confrontación a estímulos temidos”. (Evidencia escasa e inconsistente).– Alt. auditivas en MS y disfunción de la laringe en IC.

• A pesar de la relación significativa entre MS y FS y la IC y FS, los datos empíricos sobre la relación entre el MS e IC y el papel etiológico de este último para el desarrollo de MS es insuficiente.

Material y métodos- Participantes• Estudio de psicopatología y diagnóstico de MS• En la Universidad Psiquiátrica de niños y adolescentes,

Psicosomática y Psicoterapia en Alemania.

• 334 niños y adolescentes - Entre 3 y 18 años.• 13 hermanos, 5 familias, un par de gemelos

• Criterios de exclusión– TGD– Inasistentes a actividades habituales de aula y/o programas de

educación especial– RM (CI <70)

Material y métodos- Participantes• 95 MS; 74 FS; 46 con TIN y 119 en el GC• Historia de MS en 13 participantes con FS y 1 del GC.

– LTSM n=109; FS n=61 y GC n= 118

• El grupo TIN incluyó participantes con:– DM (N = 14), FE (n = 9), TOC (n = 8), TAG (n = 4), TA por separación (n = 4), TP (n =

3), TA - NOS (n = 3) y trastorno de adaptación (N = 1).

• Razón de género equilibrada en la muestra total y en cada grupo.• Los grupos difirieron significativamente en edad media (p<0.001)

– MS 9,8 años TIN 13,6 años GC 8,4 años FS 11,5 años

• El NSE se baso en índice Internacional de la Situación ocupacional

Material y métodos - Procedimiento

• El GC fue reclutado en jardines infantiles y escuelas.

• Consentimiento informado de padres y adolescentes.

• Entrevista estructurada (Kinder-DIPS) con las madres de niños con MS y FS, se realizaba la confirmación dg según DSM-IV-TR, anamnesis para recopilar información del desarrollo y NSE. Se tuvieron precauciones en el dg de MS en individuos bilingües.

• Los padres de niños con TIN y del GC completaron un formulario de evaluación sobre el NSE , F de R del desarrollo, el bilingüismo y la migración.

• Las madres completaron el cuestionario retrospectivo de la IC.

Material y métodos- Mediciones• RIBI: IC retrospectiva del lactante.

• Los padres informaban de los primeros 2a de vida

• Cuestionario de 20 ítems • Subescalas: Estrés ante la novedad, Miedo, timidez • Mientras > puntuación < IC

• 329 de 334 cuestionarios fueron completados y devueltos. • Todos fueron incluidos en el análisis

• Se hicieron evaluaciones Psicométricas

Material y métodos – Análisis estadístico

• Análisis estadístico de datos SPSS-22

• Pearson y Kendall-Tau-b para identificar correlaciones entre la edad, el NSE, género y los registros de la RIBI.

• Se compararon los grupos utilizando MANCOVA, controlando las variables de confusión.

• Análisis post hoc se calcularon con pruebas t con corrección de Bonferroni para múltiples pruebas.

• Todos los valores de p se calcularon como dos colas.

Resultados• NSE (r = 0,05, p = 0,353) y la edad (R = 0,092, p = 0,095) no

se correlacionaron con la puntuación total de IC.

• Efecto discreto de la edad en la subescala de timidez (R = 0,111, p = 0,044).

– La edad se correlacionó con las puntuaciones de IC sólo en los grupos MS (timidez r = 0,275, p = 0,004) y FS (IC en total r = 0,307, p = 0,016; timidez r = 0,307, p = 0,016).

– No hay correlación de la edad - IC en los grupos TIN y GC (p>0,05)

Resultados • K-T-b correlaciones entre el género y la p. total de IC en la muestra

total (r = -0,094, p = 0,040) y la timidez (r = -0,110, p = 0,016), – Niñas más inhibidas que los niños. – Correlación sólo en gMS para IC Total (r = -0,169, p = 0,036), miedo (r = -

0,170, p = 0,039) y timidez (r = -0,202, p = 0,013).– NO en FS, TIN y GC

• El análisis post hoc niños y adolescentes de los gMS y FS más inhibidos en sus primeros años de la vida que los del grupo de TIN y GC. – TIN y GC no difirieron con respecto al total de IC o cualquier subescala– Niños con MS fueron percibidos más inhibidos que los con FS con la p. total

de IC (P = 0,012) y la subescala de timidez (p <0,001).

Discusión• 1er eº que relaciona IC temprana como riesgo para MS.

• Evidencia: predisposición a MS cuando hay extrema IC infantil

• de la IC infantil sólo se informó por las madres de niños con MS de por vida y la FS, pero NO por las madres de niños con TIN y GC.

• Niños con MS cuando bebé tenían > puntuación de IC que los con FS.

• > inhibición cuando se enfrentan a estímulos sociales – Correlación con eº de Kochanska y Radke-Yarrow

• la inhibición temprana hacia los estímulos sociales más que los estímulos no sociales predicen un fracaso para hablar con sus compañeros no familiares a los 5 años

Discusión• Además de los diferentes aspectos de la IC, la intensidad de la IC y la calidad

de los miedos sociales también pueden influir.

– Mientras > IC se demostró mayor miedo social y predijo FS de inicio más temprano.

• En el grupo de MS no hubo correlación entre la edad y la IC infantil (> investigación) – Eº Muris et al niñas > IC que los niños

• IC temprana es relevante en el desarrollo de ansiedad social de las niñas adolescentes.– Schwartz et al, relación entre la IC a los 21 meses y la ansiedad social a los 13 años

es > en mujeres.

Discusión • Correlación negativa entre las puntuaciones de edad y RIBI en la más inhibidos con MS y

FS?

• > IC infantil sería un predictor de MS crónico?– Los padres de adolescentes reportaron < IC infantil

• Sesgo de recuerdo?• Disminución del impacto del temperamento temprano • F de R individuales y ambientales

• Existe una relación entre la IC extrema y el MS pero su naturaleza es desconocida (al igual que en la FS).

• El MS representa un grave t del lenguaje sobre la base de una IC.

• Base temperamental y biológica del MS: Edad temprana de inicio, alta prevalencia fliar de MS y FS y los factores ambientales (estrategias adversas de crianza)

Discusión• Mecanismos biológicos causantes del MS y la IC podrían ser los mismos?

• La extrema IC podría representar un pródromo de ansiedad clínica o un trastorno por si solo??– Muris et al la relación entre la IC y el MS está mediada por la ansiedad social y que

los niños con MS son dg como FS +– IC mas fuerte frente a señales sociales en lactantes predice MS forma grave de FS

en la primera infancia?

• Tener en cuenta que los niños con MS fallan para superar la familiaridad y permanecen en silencio e inactivos (efectivas estrategias de evitación?).

• No todos los niños con IC temprana desarrollan ansiedad, la IC es un rasgo temperamental que es modulado por otros F de R.

Limitaciones• El cuestionario RIBI aun no ha sido usado ni evaluado en la clínica.

• Sesgos de memoria (recopilación de información retrospectiva).

• Al ser un eº retrospectivo no es adecuado para dilucidar causalidades (eº longitudinales)

• Los mecanismo implicados en el impacto de la inhibición social sobre las interacciones específicas entre pares aún no han sido clarificados.

• Se describe una muestra que representa un grupo con > deterioro.

• El tamaño total del grupo de TIN es pequeño y es muy heterogéneo.

Mutismo Selectivo


Definición • Trastorno de ansiedad infantil.

• Dificultad que presentan algunos niños y niñas para comunicarse verbalmente en entornos y situaciones sociales poco familiares y/o con personas poco conocidas.

• Competencia linguística y comunicativa adecuada para su edad.

• Característica esencial inhibición persistente del habla en situaciones sociales específicas (Olivares, 2007).

• Inicio generalmente en los primeros años de vida y se manifiesta, en muchas ocasiones, durante la escolarización.

Definición• Suelen presentar algunos rasgos de personalidad como timidez,

retraimiento social, dependencia, perfeccionismo pueden agravar el problema o contribuir a su consolidación.

• Esta inhibición del habla raramente remite de forma espontánea y puede prolongarse durante muchos años si no se interviene.

• Conlleva altos niveles de sufrimiento personal, y tiene como consecuencia importantes problemas de adaptación al entorno.

• Puede mediatizar el desarrollo afectivo-emocional y repercutir negativamente en el desarrollo social, personal y académico del niño.

Modelos explicativos del origen del MS

• Multicausal

• Fruto de la interacción entre una serie de variables evolutivas propias del niño (vulnerabilidad, historia de aprendizaje, déficits instrumentales relacionados con el lenguaje oral…) y de variables ambientales relacionadas con el contexto familiar, escolar y social del mismo (estilo educativo familiar y escolar, modelado de conductas de relación interpersonales, sociabilidad o aislamiento familiar…).

• Factores predisponentes, precipitantes y reforzadores.

Modelos explicativos del origen del MS

Las fases para la valoración y diagnóstico del MS son: Detección,

Diagnóstico y Evaluación psicopedagógica

Detección• Análisis de dos aspectos fundamentales:

– Carácterísticas cualitativas y cuantitativas de las interacciones verbales y no verbales del niño y

– La presencia de conductas de inhibición y/o ansiedad en las situaciones de interacción verbal con otros.

• Cuestionario de detección temprana

– Observación detallada de los comportamientos del niño durante un tiempo considerable y un registro sistemático de los comportamientos verbales, comunicativos y de inhibición o ansiedad que el alumno/a manifiesta en los ambientes habituales y con distintos interlocutores.

Cuestionario de detección temprana

Diagnóstico• La APA incluye el MS en el DSM-IV TR (2000)en el apartado de Trastornos

de inicio en la infancia, la niñez y la adolescencia.

1º. Incapacidad persistente a hablar en situaciones específicas (en la escuela y en general en situaciones en las que estén presentes personas desconocidas) a pesar de hacerlo en otras situaciones (con los padres y con personas muy familiares).

2º. La alteración interfiere en el rendimiento escolar o la comunicación social.

3º. La duración de la alteración es de por lo menos 1 mes.

4º. La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez del lenguaje hablado requerido en la situación social.

5º. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicación y no aparece exclusivamente en el transcurso de un TGD, esquizofrenia o un trastorno psiquiátrico

Evaluación psicopedagógica

• Finalidad básica definir cuáles son los factores que predisponen, precipitan y refuerzan el comportamiento del mutismo, determinar las necesidades educativas del alumno/a y concretar el tipo y grado de ayudas que precisa.

• Algunos de los aspectos a evaluar:– Personal– Escolar– Familiar

Modelo de intervención

• Origen multicausal la intervención debe contemplar la actuación en los diferentes ámbitos “sociales” y relevantes del niño: el familiar, el social y el escolar.

• El objetivo final de la intervención es que el niño con MS sea capaz de interactuar verbalmente de forma espontánea con los adultos y niños de la escuela y de su entorno social y familiar, llevando a cabo peticiones verbales espontáneas y respondiendo de forma audible a las preguntas que los demás interlocutores le plantean.

Premisas básicas

Modelo de intervención

• La intervención se debe realizar de forma paralela en los ámbitos familiar-sociales y escolar

• Girará en torno a 2 objetivos básicos, uno general que pretende mejorar las condiciones personales y sociales del alumno/a y otro más específico que incide directamente en la interacción verbal.

Pautas y orientaciones para la familia

• Pautas para mejorar las condiciones familiares, personales y sociales – Ofrecer al niño un ambiente de seguridad, comunicación, serenidad,

comprensión y afecto.– Posibilitarle experiencias que le conduzcan al desarrollo de personal y

social.– Incidir en lo positivo, destacar sus puntos fuertes y reforzar con frecuencia

las tareas y actividades que el niño realiza bien.– Eliminar actitudes de sobreprotección. – La dinámica de funcionamiento familiar (rutinas, horarios,

procedimientos…), debe estar sujeta a normas claras y concretas– Posibilitar que el niño realice alguna actividad física deportiva– Fomentar al máximo la interacción del niño con compañeros, vecinos y

amigos.– Mantener una comunicación recíproca y continuada con la escuela.

Pautas y orientaciones para la familia

• Pautas específicas para la estimulación del habla– Modelar y enseñar al niño formas adecuadas de iniciar

y mantener interacciones verbales con otros– Reforzar las aproximaciones verbales y no verbales del

niño hacia otras personas tanto iguales como adultos.– Fomentar la interacción social (y verbal) con iguales y

con adultos.– Reforzar el círculo de amigos que tiene el niño y

ampliarlo progresivamente.

Pautas y orientaciones para la escuela

• Pautas para mejorar las condiciones personales y sociales– Intensificar el vínculo afectivo positivo con el niño.– Favorecer las interacciones entre los niños y entre éstos y los adultos en el centro.– Evitar actuaciones, tanto de los compañeros como de los profesores, que puedan mantener el

comportamiento de mutismo.– Evitar la sobreprotección.– Asignar pequeñas tareas de responsabilidad – Aumentar el control del adulto, sobre las interacciones entre los iguales.– Evitar que el alumno pase desapercibido en las actividades.– Incrementar dentro de la programación de aula las actividades que impliquen movimiento corporal y

contacto físico.– Incrementar en la programación de aula actividades de relajación para realizar en grupo.– Reforzar con frecuencia los comportamientos y actuaciones que el niño realiza bien.– Crear un clima de seguridad, aceptación y confianza.– Programar tiempos de coordinación de todo el profesorado.– Se les dará instrucciones a los padres para que hagan “vida social” dentro del entorno escolar. – Siempre que sea posible, les llevarán a la escuela, les recogerán, y permanecerán en el patio escolar.– Mantener estrecha relación con la familia.


• Pautas específicas para la estimulación del habla– Diseñar y planificar actividades y juegos de producción de

sonidos y comunicación corporal: • Juegos de movimiento corporal • Juegos de producción de sonidos corporales• Juegos con sonidos inarticulados y articulados

– Realizar actividades y juegos de habla enmascarada, en las que al niño/a no se le ve la cara mientras habla.

– Planificar las actividades en las que se requiere al alumno/a una emisión fonética o verbal, teniendo en cuenta tres ejes.

– Planificar y diseñar momentos diarios y frecuentes en los que el profesor/a haga una pregunta sencilla al alumno.


– Plantear juegos de pareja que requieran emisiones verbales sencillas en cuanto a contenido y breves en cuanto a longitud.

– Organizar en torno a los rincones del aula pequeños grupos de trabajo y/o de juego en los que se le facilite al niño el intercambio verbal con compañeros.

– Reforzar la respuesta verbal del niño. – Utilizar, según casos, técnicas como el desvanecimiento estimular. – Ir aumentando la exigencia de emisión verbal y las situaciones de

intercambio comunicativo. – Partir siempre de lo que el niño es capaz de hacer en cada momento,

planificando y llevando a cabo, siempre de forma progresiva, actividades de mayor complejidad.

– No conviene mantener la aplicación de una estrategia durante más de dos semanas, si ésta no ha producido progresos en el niño.

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