Pocket guideline

Highlights

1er Posicionamiento

insuficienciacardiaca

Nacional en

2

I. Epidemiología, definición, etiología y clasificación

II. Abordaje diagnóstico y estratificación

III. Tratamiento

IV. Insuficiencia cardiaca aguda

V. Insuficiencia cardiaca avanzada

VI. Insuficiencia Cardiaca con fracción de expulsión preservada

VII. Situaciones especiales: enfermedad de Chagas, amiloidosis, cardio-oncología, COVID-19

VIII. Cardio oncología

IX. Clínicas y programas de Insuficiencia Cardiaca

X. Investigación en Insuficiencia Cardiaca

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Índice

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24

27

29

32

32

3

I. Epidemiología, definición, etiología y clasificación

Ante la carencia de datos estadísticos precisos y confiables en México, es urgente e indispensable contar con un registro nacional de Insufi-ciencia Cardiaca (IC).

Se define a la IC como un “síndrome clínico que resulta de cualquier alteración funcional o estructural que afecta la capacidad del corazón para llenarse o contraerse”.

Acorde a esta definición destacan 3 componentes:

1) La IC es un síndrome, por tanto constituye el común denominador de todos los padecimientos que afectan al aparato cardiovascular

2) Su afectación puede ser estructural y/o funcional por lo que el diagnóstico no debe descartarse en casos en donde aparen-temente no existen alteraciones graves de la estructura cardiaca

3) La función diastólica reviste la misma importancia que la función sistólica dentro de la fisiopatología del síndrome.

La IC se clasifica según los siguientes criterios:

a. Etapaclínica(A,B,C,D)

b. Clasefuncional(NYHA)

c. FraccióndeExpulsión(FEVI)

d. Etiología

4

Etapa clínica(ACC/AHA)

Clase Funcional (NYHA) Fracción de Expulsión del ventrñiculo izquierdo (FEVI)

Etiología

AFactores de riesgo o enfermedades precursoras de IC (HTA, DM, Obesidad)Sin alteración estructural cardiacaSin síntomas de Insuficiencia Cardiaca

IPacientes asintomáticos

o con disnea sólo a grandes esfuerzos

Fracción de Expulsión Reducida(IC.-FEr)

FEVI < 40%

Isquémicos

BAlteraciones de la estructura cadiaca Sin síntomas pasados o presentes de insuficiencia cardiaca

IIDisnea de medianos

esfuerzos

Fracción de Expulsión moderadamente Reducida(IC.-FEmR)

FEVI 41-49%

No isquémicos (se debe especificar la

causa de Insuficiencia Cardiaca

CAlteraciones de la estructura cardiacaSíntomas y sginos presentes on pasados de insuficiencia cardiaca

IIIDisnea de pequeños esfuerzos, paciente

confortable en reposo

Fracción de Expulsión Preservada(IC.-FEp)

FEVI > 50%Sin dilatación del VIDisfunción diastólica

Elevación de péptidos natriuréticos

DCaracterísticas de la etapa C más, datos de insuficiencia cardiaca avanzada o refractaria a tratamiento

IVDisnea en reposo

OrtopneaDisnea paroxística

nocturna

II. Abordaje diagnóstico y estratificación

El diagnóstico de la IC debe ser temprano, certero e integral.

Existen tres datos pivote en IC:

1. Disnea de esfuerzo, en reposo o paroxística nocturna

2. Baja tolerancia a la actividad física y

3. Datos de retención hidrosalina por congestión pulmonar y/o edema periférico

Todo el personal médico, independientemente de su especialidad, debe ser capaz de generar la sospecha diagnóstica IC.

Abreviaturas: IC-Fer: Insuficiencia Cardiaca con Fracción de Expulsión Reducida, IC-FEmR: Insuficiencia Cardiaca con Fracción de Expulsión Moeradamente reducida, IC-Fep: Insuficiencia Cardiaca con Fracción de Expulsión Preservada, NYHA: Asociación Neoyorquina del Corazón (por sus siglas en inglés), ACC/AHA: Grupo de trabajo conjunto del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón (Por sus siglas en inglés)* Los criterios descritos no son excluyentes entre sí, son complementarios y necesarios para lograr una clasificación integral de los pacientes con Insuficiencia Cardiaca

Tabla 1. Clasif icación integral de la Insuficiencia Cardiaca

5

Es imprescindible que todo paciente con sospecha o diagnóstico de IC cuente con estudios electrocardiográficos. A pesar de que la IC no muestra cambios eléctricos patognomónicos, en el electrocardio-grama siempre se debe buscar el ritmo, el ancho del QRS, zonas eléc-tricamente inactivables y crecimiento de cavidades

• Se recomienda tener disponible en todo establecimiento hospitalario con servicio de urgencias la prueba de BNP o NT-proBNP.

Electrocardiografía (EKG)

Complementación diagnóstica

Marcadores bioquímicosImagen cardiovascular no invasiva (Ecocardiografía. RMN Cardiaca,

TAC, Medicina nuclear)Hemodinámica invasiva

Estudios especiales (estudios genéticos, serología especial,

Enf. Chagas)

Confirmación por auxiliares de diagnóstico

Péptidos natriuréticos Ecocardiografía

Cuadro clínico, electrocardiografía, radiografía de tórax

Síntomas y Signos Alteraciones en el EKG Alteraciones en el estudio Rx de tórax

Historia Clínica

Antecedente de enfermedades cardiovasculares, Historia familiar de cardiomiopatías o muerte súbita cardiaca

Antecedente de enfermedad no cardiovascular pero con potencial de generar Insuficiencia Cardiaca o causas iatrógenas

de IC (vgr. Cardiotoxicidad por antraciclicos)

Sospecha diagnóstica• Médicos de primer

contacto• Internistas• Cardiólogos,• Especialidades afines

(endocrinología, nefrología)

Confirmación del diagnóstico• Internistas• Urgenciólogos• Intensivistas• Cardiólogos

Diagnóstico ampliado• Cardiólogos• Especialistas en IC• Equipo multidisciplinario

(Programas de IC)

Marcadores bioquímicos, hematología y laboratorio clínico.

Figura 1. Ruta diagnóstica en la insuficiencia cardiaca

6

niveles sanguíneos de péptidos natriuréticos

Situación Escenario clínico

BNP NT-proBNP Comentarios

Pacientes con

sospecha de Insuficiencia

Cardiaca

Pacientes no agudos

< 35 pg/mL

< 125 pg/mL

• Cuando el valor de natriopéptidos se encuentra por debajo de estos niveles, el diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca es poco probable.

• Es necesario considerar otros diagnósticos

Pacientes agudos

<100 pg/mL

<300 pg/mL

• Se sugiere que, siempre que sea posible, se midan los niveles de péptidos natriuréticos antes de egresar a los pacientes, luego de un episodio de agudización de la IC.

• Resulta deseable que la determi-nación de troponinas de alta sen-sibilidad sea incorporada al perfil bioquímico de los pacientes bajo estudio de IC.

• Es indispensable que en el abor-daje diagnóstico y en el monitoreo de los pacientes con IC se con-sidere la evaluación de la función renal.

• Es indispensable que todo pa-ciente con IC cuente con niveles

sanguíneos de sodio y potasio como parte de su abordaje diag-nóstico y monitoreo.

• Es necesario que en el abordaje diagnóstico de la IC se considere la toma de una biometría hemática completa y cinética de hierro.

• Es indispensable que todo pa-ciente con IC cuente con cuanti-ficación de glucemia en ayuno y siempre que sea posible se realice la determinación de hemoglobina glucosilada (HbA1c) como criterio de control durante el seguimiento de los pacientes con IC y diabetes.

• Es recomendable que los paci-entes con IC aguda y aquellos con

Abreviaturas: BNP: Péptido natriurético tipo B, NT-proBNP: Fracción aminoterminal del propéptido natriurético tipo BTomado de: Ponikowski P, Voors A, Anker S, Bueno H, Cleland J, Coats A, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016;37:2129-2200

Tabla 2. Puntos de corte para descartar insuficiencia cardiaca de acuerdo con los niveles sanguíneos de péptidos natriuréticos

7

Tabla 5. Marcadores bioquímicos en insuficiencia cardiaca

BiomarcadorUtilidad

ComentariosDiagnóstico de IC

Evaluación integral y pronóstico de la

IC

Péptidos natriuréticos

(BNP, NT-proBNP)x x

Se debe tener disponible en todo establecimiento hospitalario con servicio de urgencias laprueba de BNP o NT-proBNPSiempre que sea posible, se deben cuantificar los niveles de péptidos natriuréticos antes deegresar a los pacientes hospitalizados por IC aguda

Troponinas de alta sensibilidad x Es deseable que la determinación de troponinas de alta sensibilidad sean incorporadas al

perfil bioquímico de los pacientes bajo estudio de insuficiencia cardiaca

Electrolitos séricos x Es indispensable que todo paciente con insuficiencia cardiaca cuente con niveles

sanguíneos de sodio y potasio como parte de su abordaje diagnóstico y monitoreo

Pruebas de función renal x Es indispensable que en el abordaje diagnóstico y en el monitoreo de los pacientes con IC se

considere la evaluación de la función renal

Pruebas de función hepática x

Es recomendable que los pacientes con iC aguda y aquellos con IC en etapas avanzadas,cuenten con determinación de transaminasas, fosfatasa alcalina y, en la medida de loposible, pruebas de funcionamiento hepático completas

Biometría hemática, cinética

de hierrox Es necesario que en el abordaje diagnóstico de la insuficiencia cardiaca se considere la toma

de una biometría hemática completa y cinética de hierro

Glucemia en ayuno,

hemoglobina glucosilada

x

Es indispensable que todo paciente con insuficiencia cardiaca cuente con cuantificación deglucemia en ayuno y, siempre que sea posible, se realice la determinación de hemoglobinaglucosilada (HbA1c) como criterio de control durante el seguimiento de los pacientes con ICy Diabetes

Estudios especiales (genética, microbiología, biología

molecular)

x xEs necesario que todos los programas estructurados para el manejo de la insuficienciacardiaca tengan acceso a la realización de pruebas especiales para el diagnóstico completode pacientes selectos

Imagen cardiovascular no invasiva

• Se debe practicar en forma obligatoria un ecocardiograma a todo paciente con IC. Además de la FEVI, se debe buscar intencio-nadamente las alteraciones en la morfología cardiaca, estudiar la función diastólica y en la medida

insuficiencia cardiaca en Etapa D cuenten con determinación de transaminasas, fosfatasa alcalina y, en la medida de lo posible, pruebas de funcionamiento hepático com-

pletas.• Es necesario que todos los programas estructurados para el manejo de la IC tengan acceso a la realización de todas las pruebas especiales descritas.

de lo posible cuantificar el Strain longitudinal global como marcador de la función ventricular.

• Todo paciente con IC debe contar con un estudio radiológico básico de tórax.

Tabla 3. Marcadores bioquímicos en insuficiencia cardiaca

8

• Se recomienda el empleo de to-mografía de tórax en todo paciente con IC y sospecha o confirmación de infección por virus SARS-CoV2.

• En el estudio de las cardio-miopatías se debe considerar la re-

alización de una resonancia mag-nética cardiaca.

• Todo programa estructurado para el manejo integral de la IC debe contar con acceso a la resonan-cia magnética cardiaca.

Es recomendable racionalizar el empleo de técnicas de medicina nu-clear cuando otros métodos de imagen no invasiva no son concluyentes.

Se recomienda que los centros especializados en el manejo de la IC y la hipertensión pulmonar cuenten con acceso a estudios y procedimien-tos de hemodinámica invasiva y cardiología intervencionista.

Medicina nuclear

Hemodinámica invasiva y cateterismo cardiaco

Evaluación de la clase funcional y clinimetría

Recomienda que todo paciente ingresado en un programa estructurado para el manejo de IC, sea considerado para realizar una 6MWT.

Es recomendable que todo paciente, dentro de un programa estructurado para el manejo de la IC, sea evaluado con escalas clinimétricas como los cuestionarios de Minnesota (MLHFQ), Kansas (KCCQ) o el EQ-5D.

9

Es recomendable que todo paciente ingresado en programas estructura-dos para el manejo de la IC cuente con una estratificación de riesgo.

El tratamiento de la IC deberá ser oportuno, integral, multidisciplinario y, en la medida de lo posible, individualizado.

Estratif icación pronóstica

III. Tratamiento

InsuficienciaCardiaca

Control de los síntomas y mejoría de la calidad de vida

Disminución de internamientos por IC

Mejoría de la sobrevida con calidad

Manejo de comorbilidades

Cuidados paliativos para pacientes en etapas avanzadas

Figura 2. Objetivos terapéuticos en la insufuciencia cardiaca

10

Tratamiento no farmacológico

• Las medidas no farmacológi-cas deben considerarse como esenciales.

• Se acepta que una ingesta total entre 2-3 gr de sodio al día resulta segura y factible de alcanzar.

• Se recomienda que el conse-jo nutricional en la IC incluya el manejo del paciente obeso.

• El consumo rutinario de suple-mentos alimenticios incluyendo vitaminas no se recomienda.

• Un exceso en el consumo de líquidos se asocia a descompen-sación aguda de la IC por lo que debe ser evitado.

• Se recomienda que todo paciente con IC estable, inicie un programa de actividad física.

• Ante la detección de algún indicio de patología psicológi-ca o psiquiátrica agregada, los pacientes con IC deberán ser canalizados a servicios de salud mental.

En pacientes con Insuficiencia Cardiaca con Fracción de Expulsión reducida (IC-FEr), el uso adecuado de fármacos constituye la piedra angular del tratamiento.

Tratamiento farmacológico

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Si FEVI < 35% a pesar de TMO a DMT considerar DAI en pacientes de alto riesgo (prevención primaria) o en cualquier momento si hay historia de TV o FV.

Los diuréticos no son tratamiento de base en IC-FEr, considerar su uso por razón necesaria y ajustar a la baja siempre que sea posible hasta su retiro.

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Si FEVI < 35% a pesar de TMO a DMT considerar DAI en pacientes de alto riesgo (prevención primaria) o en cualquier momento si hay historia de TV o FV.

Los diuréticos no son tratamiento de base en IC-FEr, considerar su uso por razón necesaria y ajustar a la baja siempre que sea posible hasta su retiro.

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Figura 1. Ruta diagnóstica en la insuficiencia cardiaca

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12

• El bloqueo y la modulación de la sobre expresión neuroendocrina es una condición obligada en todo paciente con IC-FEr.

• Todas las guías de práctica clínica recomiendan a los IECAs como puerta de entrada para el manejo de la IC-FEr

• Los Bloqueadores del Receptor de Angiotensina II (BRA) deben ser considerados como fármacos de segunda elección y su uso deberá considerarse sólo en aquellos pacientes con impedimento para el empleo de IECAs.

• Se recomienda que siempre que sea posible, se contemple al sacu-bitrilo/valsartán como la opción preferente para la modulación del sistema renina angiotensina en pacientes con IC-FEr.

• La administración concomitante de sacubitrilo/valsartán e IECAs está formalmente contraindicada.

• Todo paciente con IC-FEr debe recibir manejo con betabloqueador.

• Las opciones preferentes de betabloqueadores son el Carvedilol, el Bisoprolol y el succinato de Metoprolol

• Se debe pugnar por incrementar el empleo de betabloqueadores en la IC-FEr de acuerdo con las indicaciones actualmente aceptadas.

• Se recomienda el empleo conjunto de antialdosterónicos con antagonistas del sistema renina angiotensina y betabloqueadores (BB) como manejo farmacológico inicial de los pacientes con IC-FEr.

• Se sugiere considerar a la dapagliflozina o la empagliflozina como medicamentos para optimizar el tratamiento de la IC-FEr independientemente de la presencia o no de DM2.

a) Fármacos modificadores de la enfermedad

13

• Se debe limitar el empleo de diuréticos para aquellos pacientes con IC sintomática con evidencia de retención hídrica.

• Se recomienda limitar el empleo de digoxina. Nunca se debe considerar a la digoxina como el manejo inicial de la IC.

• Se recomienda el uso de ivabradina en todo paciente con IC-FEr sin-tomática que se encuentre en ritmo sinusal y que a pesar del empleo de BB no sea capaz de mantener una meta de control de FC menor de 70 LPM.

• Los pacientes con IC y fibrilación auricular (FA) con una calificación en la escala de CHAD2DS2-VASC de uno o más puntos deben ser considerados para recibir manejo con anticoagulación oral, siempre y cuando no exista una contraindicación formal para su empleo.

• Cuando se decida iniciar anticoagulación oral en pacientes con IC, se sugiere considerar como opción preferente a los anticoagulantes directos

• Se debe proporcionar el mejor tratamiento en el menor tiempo posible.

b) Fármacos para el control de los síntomas

Optimización de manejo farmacológico y esquemas de titulación de dosis

• Tratamiento Médico Óptimo (TMO) se reconoce a “la combinación de fármacos mínima necesaria para permanecer libre de síntomas y/o con mejoría de la fracción de expulsión”.

• La Dosis Máxima Tolerada (DMT) es aquella en la que los pacientes se encuentran libres de efectos secundarios inherentes a los medicamentos.

• Siempre se debe pugnar por lograr la dosis máxima tolerada por el paciente, de acuerdo con las recomendaciones de las guías de prácti-ca clínica o los ensayos clínicos controlados.

14

Figura 4. Propuesta de esquema de titulación y optimización de dosis de betablo-queadores de acuerdo con las cifras de presión arterial sistólica y frecuencia cardiaca

15

Figura 5. Propuesta de esquema de titulación y optimizaciónde dosis de antagonistas de sistema renina angiotensina deacuerdo con las cifras de presión arterial sistólica

basales

16

• Los trastornos del ritmo y de la conducción son frecuentes en pacientes con IC.

• Es necesario que en todo paciente con IC se busque intencionadamente la presencia de FA durante su evaluación integral.

• En pacientes con IC y FA que tengan una puntuación en la escala de CHA2DS2-VASC de 1 o más puntos, se recomienda el empleo de anticoagulación oral para la prevención de eventos tromboembólicos.

• Se sugiere que siempre que sea factible, se considere a la ablación transcatéter como el tratamiento de elección para lograr el control de ritmo en pacientes con IC-FEr y fibrilación atrial paroxística o persistente.

• Se recomienda el Implante de Desfibriladores Automáticos (DAIs) en pacientes con IC-FEr que a pesar de tener TMO a DMT persistan con FEVI < 35%, para disminuir el riesgo de muerte por arritmias ventriculares.

• La decisión para implantar un DAI debe ser tomada en consenso y el procedimiento deberá ser reservado a expertos en electrofisiología.

• Recomendaciones respecto a la Terapia de Resincronización Cardiaca:

o La Terapia de Resincronización Cardiaca (TRC) se debe indicar tempra-namente en todo paciente con IC-FEr sintomática cuyo ancho del QRS sea igual o mayor de 130 mseg en pacientes con imagen de Bloqueo de Rama Izquierda del Haz de His (BRIHH) o 150 mseg en pacientes sin BRI-HH y que reciban TMO a DMT al menos 3 meses previo al implante.

o La terapia de resincronización cardiaca no sustituye el tratamiento far-macológico, lo complementa.

Arritmias cardiacas, dispositivos de alta energía y procedimientos electrofisiológicos

17

• El abordaje integral de la falla car-diaca debe considerar, sin lugar a dudas, a las comorbilidades y su manejo.

• En todo paciente con hiperten-sión arterial (HTA) se deben seguir las recomendaciones vigentes de las guías de práctica clínica en ma-teria de HTA con el propósito de disminuir la progresión a IC.

• La diabetes mellitus (DM) debe ser considerada como una causa más de IC.

• Los pacientes con IC y Diabetes tienen peor pronóstico que los pa-cientes con IC sin Diabetes.

• En el abordaje de los pacientes con IC se debe buscar intenciona-damente la presencia de diabetes o disglucemia.

• En el terreno específico de la prevención de IC en diabetes los iSGLT2, la Empagliflozina, Canagli-flozina y la Dapagliflozina pueden ser considerados como la opción preferente.

Manejo de comorbilidades en Insuficiencia Cardiaca

• En los pacientes con IC-FEr y diabetes tipo 2, se debe considerar a los iSGLT2 como terapia inicial en conjunto con la terapia de con-trol neuroendocrino.

• El déficit de hierro se ha asociado con una mala evolución de la IC, por lo que debe ser considerado como un factor pronóstico.

• En el abordaje integral de todos los pacientes con IC se debe bus-car intencionadamente la deficien-cia de hierro.

• La suplementación de Hierro es útil para mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida en los pacientes con IC y déficit de Hierro.

• El uso de hierro debe ser por vía parenteral (endovenosa) y en su formulación de carboximaltosa.

• La evidencia respecto al manejo de la obesidad en la IC es controversial.

18

La IC y la enfermedad renal crónica, son entidades que frecuentemente coexisten y ensombrecen el pronóstico de los pacientes que la padecen.

En caso de síndrome cardiorrenal tipo 2 plantea lo siguiente:

1. En todo paciente con IC se debe evaluar y monitorear la función renal.

2. Los marcadores bioquímicos son una herramienta útil para la evaluación básica y avanzada de la función renal. Destacan la creatinina sérica y búsqueda de albuminuria como exámenes rutinarios para todo paciente. En casos especiales la molécula de daño renal tipo 1 (KIM-1 por sus siglas en inglés), la IL-18 y los productos avanzados de la glicación protéica (AGEs por sus siglas en inglés), son biomarcadores que permiten estudiar a fondo el compromiso renal.

3. Para el cálculo de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGE) se prefiere el uso de la fórmula CKD-EPI.

4. Los estudios de imagen como el ultrasonido Doppler están indicados en todo paciente con IC Crónica y evidencia de disfunción y daño renal.

5. Se debe racionalizar el uso de diuréticos para evitar la depleción de volumen y la sobre actividad neuroendocrina.

6. El uso de antagonistas del sistema renina angiotensina es fundamental para mejorar el curso clínico de la IC y también prevenir el desarrollo de síndrome cardio renal tipo 2.

Manejo de comorbilidades en Insuficiencia Cardiaca

• En el manejo de la IC y obesidad se deben intensificar las medidas no farmacológicas para mantener a los pacientes en cifras cercanas al peso ideal con el propósito de mejorar los síntomas y el perfil metabólico.

19

7. El uso de iSGLT2 en pacientes con IC y diabetes es una medida que ha demostrado beneficios desde el punto de vista cardiovascular y renal, por lo que debe ser considerada como la opción preferente para el manejo de la DM en IC.

8. En pacientes sin DM, en protocolo de optimización terapéutica de la IC-FEr el uso de iSGLT2 añadido a los medicamentos de control neuroendócrino, es una alternativa para disminuir desenlaces cardio-vasculares y renales, por lo que debe ser considerado tempranamente.

9. Se debe monitorear los niveles de potasio en sangre y en caso de detectar hiperkalemia ajustar las dosis de antagonistas del SRAA y medicamentos que puedan producir o agravar la hiperkalemia.

10. En pacientes respondedores a la Terapia de resincronización cardiaca (TRC) puede haber beneficios adicionales en cuanto a la mejoría de la función renal. Este efecto se explica por una mejoría de la perfusión renal y disminución de la congestión venosa. Por tanto, esta terapia debe ser considerada tempranamente en la población candidata.

11. Se debe analizar la polifarmacia y ajustar las dosis y combinaciones de medicamentos con potencial nefrotóxico.

12. Se debe evitar el empleo de medicación fútil o con riesgo potencial de nefrotoxicidad.

13. Siempre que sea posible, para el manejo del síndrome cardiorrenal tipo 2, se debe llevar un manejo multidisciplinario entre cardiología y nefrología.

14. Se debe pugnar por tener disponibles medicamentos para el manejo de la hiperkalemia en IC como el Patiromero.

20

• Se sugiere que la revascularización miocárdica por la vía interven-cionista o quirúrgica deba ser considerada en el seno de un equipomédico multidisciplinario (Heart Team).

• Se recomienda que los pacientes con IC-FEr que se consideren candi-datos potenciales para el implante de un MitraClip sean evaluados porcentros especializados y que la decisión final sea a través del consensode un Heart Team.

• Uno de los principales retos se encuentra en los pacientes condisfunción ventricular izquierda y estenosis aórtica de “bajo flujo y bajogradiente”.

• Se sugiere el uso de ecocardiograma de estrés con protocolo deestimulación farmacológica con dobutamina a dosis bajas para definirsi la estenosis aórtica es moderada o grave y para evaluar la reservacontráctil.

• La decisión de un Implante Transcatéter de la Válvula Aórtica (TAVI)en el contexto de IC deberá ser sustentada por un estudio profundo dela anatomía valvular aórtica y coronaria así como de los accesos vascu-lares y de la condición clínica, hemodinámica, renal, hematológica y defragilidad de cada uno de los pacientes candidatos.

• La indicación de una TAVI, siempre deberá hacerse en el contexto deuna decisión colegiada por un Heart Team.

Revascularización miocárdica (quirúrgica o intervencionista)

21

• La Insuficiencia Cardiaca Aguda (ICA) contempla una serie de sín-dromes clínicos caracterizados por síntomas y signos graves de falla cardiaca que se presentan en forma de congestión pulmonar o sistémi-ca con o sin bajo gasto cardiaco y que son producto de sobrecarga he-modinámica o daño cardiaco agudo. Es una condición grave que pone en riesgo la vida de los pacientes por lo que requiere de un diagnóstico inmediato y de un tratamiento temprano.

• Es de vital importancia contar con protocolos estructurados para el manejo inmediato de los síndromes coronarios agudos así como el empoderamiento de los pacientes y familiares para que se garantice el apego al tratamiento de los pacientes con IC crónica.

• Un solo dato en forma aislada no confirma ni descarta el diagnóstico de ICA.

• Se propone mejorar la educación al personal de salud responsable de los servicios de urgencias, para contar con las competencias profesio-nales necesarias para el diagnóstico oportuno de la ICA. Igualmente, todo servicio de urgencias debe contar con los elementos básicos para el diagnóstico de la ICA.

• Es importante definir el perfil clínico-hemodinámico de cada paciente con ICA para establecer las directrices de manejo tales como diuréticos, vasodilatadores, inotrópicos e incluso la asistencia mecáni-ca de la circulación.

• El período vulnerable en la IC representa la mejor ventana de opor-tunidad para la optimización del tratamiento de la IC a largo plazo.

• Es imprescindible que todo paciente durante el período vulnerable de la enfermedad inicie u optimice el tratamiento modificador de la enfermedad.

• El mejor tratamiento de la ICA es el tratamiento de la IC crónica.

IV. Insuficiencia cardiaca aguda

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&Figura 6. Abordaje de la insuficiencia cardiaca aguda

23

• Es importante que los médicos puedan identificar tempranamente a los pacientes con IC avanzada para ajustar el tratamiento o en su defecto, referirlos a centros que puedan proporcionar alternativas terapéuticas de alta especialidad.

• La creación de centros de infusión o de hospitales de día son una opción para el uso de terapia diurética endovenosa programada como estrategia de descongestión en pacientes con IC avanzada.• En pacientes con IC avanzada resulta razonable considerar como alternativa la administración intermitente de inodilatadores para mejorar la calidad de vida.

• La clasificación del Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS), es una herramienta útil para definir aquellos pacientes que serán beneficiados con dispositivos de Asistencia Mecánica Circulatoria (AMC).

• Las indicaciones para la AMC son: puente a recuperación, puente a trasplante cardiaco, puente a decisión y finalmente terapia de destino.

• Se debe tener claro que la presencia de daño miocárdico grave (FEVI < 30%) en forma aislada no justifica la indicación del trasplante cardiaco.

• Los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada que se consideran candidatos a trasplante cardiaco, deberán ser presentados ante un comité legalmente constituído para definir su candidatura para ingresar a lista de espera de trasplante cardiaco.

• Es imperativo que las unidades que realicen trasplante de cora-zón cuenten con la infraestructura hospitalaria, el personal sanitario capacitado y con experiencia, así como un programa estructurado de IC para el seguimiento de los pacientes durante toda su evolución.

V. Insuficiencia cardiaca avanzada

24

• Es imprescindible identificar a los pacientes con IC terminal.

• Se debe impulsar la creación de programas de cuidados paliativos para pacientes con IC avanzada que no son susceptibles para recibir trata-mientos modificadores del curso de la enfermedad.

• La IC avanzada constituye un reto para los médicos, pacientes, familiares y sistemas de salud.

• La insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión preservada (IC-FEp) es un problema de salud pública.

• La sospecha clínica de la enfermedad debe ser establecida en los tres niveles de atención.

• El diagnóstico de la IC-FEp constituye un reto para el clínico, se debe utilizar el algoritmo propuesto por la asociación europea de IC como un auxiliar para incrementar la precisión diagnóstica de la IC-FEp.

• Es recomendable que en todo paciente en quien se confirme el diag-nóstico, se precise el fenotipo clínico para orientar el tratamiento.

VI. Insuficiencia Cardiaca con fracción de expulsión preservada

25

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26

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Figura 8. Abordaje diagnóstico terapéutico de la insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión preservada

27

VII. Situaciones especiales: enfermedad de Chagas, amiloidosis, cardio-oncología, COVID-19

• La enfermedad de Chagas es causa de cardiomiopatía dilata-da.

• Es indispensable impulsar el reporte epidemiológico de casos de enfermedad de Chagas y la creación de un registro nacional de cardiopatía chagásica.

• La enfermedad de Chagas supone un riesgo financiero mayor para los sistemas de salud.

• La afectación cardiaca de la enfermedad de Chagas no sólo abarca la falla cardiaca sino tam-bién numerosas manifestaciones electrofisiológicas que producen arritmias cardiacas y alteraciones de la conducción.

Enfermedad de Chagas

• En pacientes con IC de origen no identificado, la sospecha de enfermedad de Chagas se basa en el perfil epidemiológico y los antecedentes de los pacientes.• El ecocardiograma representa una herramienta fundamental en el abordaje diagnóstico de la car-diopatía chagásica.

• La cardiomiopatía chagásica es una entidad subestimada en nuestro medio, por tanto es in-dispensable generar la sospe-cha clínica en pacientes con an-tecedentes o alto perfil de riesgo para enfermedad de Chagas.

28

• La amiloidosis es una causa poco común pero importante de IC.

• Dentro de los órganos frecuente-mente afectados la amiloidosis se encuentra el corazón.

• En pacientes con IC y cardio-miopatía restrictiva siempre se debe sospechar el diagnóstico de amiloidosis.

• La amiloidosis cardiaca repre-senta un reto para su diagnóstico y tratamiento.

Amiloidosis cardiaca

• Es recomendable que los pacien-tes con amiloidosis cardiaca sean tratados en programas estructura-dos para el manejo de la falla car-diaca.

• La amiloidosis cardiaca es una entidad clínica subestimada que requiere incrementar la sospecha diagnóstica y su confirmación. El tratamiento debe ser individualiza-do y bajo un enfoque multidiscipli-nario y de alta especialidad.

• La pandemia por Covid-19 ha supuesto el mayor reto para la hu-manidad en el siglo XXI.

• Dentro de los órganos que se afectan por Covid-19 encontramos al corazón.

• Los pacientes con falla cardiacacrónica no tienen más riesgo de contagio por SARS-CoV2, sin em-bargo, en caso de infectarse si hay mayor probabilidad de desarrollar

COVID-19 e Insuficiencia Cardiaca

complicaciones graves.

• Basado en un análisis riesgo/beneficio no se recomienda sus-pender el manejo de control neu-rohumoral con IECAs, BRAs o ARNIs en pacientes con IC crónica e infección por SARS-CoV2 asin-tomática o no grave.

• Se debe pugnar por mantener optimizado el tratamiento de la IC crónica.

29

• La cardiotoxicidad por quimioterapia puede desarrollar desde dis-función ventricular izquierda asintomática hasta formas graves de IC.

• Es indispensable que todo paciente oncológico sea evaluado por cardiología antes, durante y después del tratamiento contra el cáncer.

• Es necesario impulsar la creación de servicios de cardio-oncología en México para la prevención, detección temprana y tratamiento opor-tuno de la cardiotoxicidad asociada a los tratamientos contra el cáncer.

VIII. Cardio oncología

• El fortalecimiento de estrategia de telemedicina es una opción para mejorar el apego terapéutico de los pacientes con IC crónica.

• En pacientes con Covid-19 y en-fermedad cardiovascular previa se debe investigar intencionada-mente la presencia de datos de alarma a nivel cardiovascular.

• Los marcadores bioquímicos como los péptidos natriuréticos o las troponinas de alta sensibilidad pueden ser herramientas útiles para identificar tempranamente compromiso cardiovascular en pacientes con Covid-19 aún en ausencia de síntomas.

• La imagen cardiovascular no invasiva como el ecocardiograma o la resonancia magnética cardia-ca, son útiles ante la sospecha de daño cardiaco por Covid-19. • Mantener el estado euvolémico en pacientes con Covid-19 e ICA.

• Se debe sospechar la presencia de miocarditis por Covid-19 en pa-cientes con infección por SARS-CoV2 que desarrollan ICA de novo.

• En pacientes con trasplante car-diaco y Covid-19 se deben hacer ajustes en la terapia inmunosupre-sora dependiendo de la gravedad de la infección por SARS-CoV2

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Figura 10. Propuesta de abordaje terapéutico para pacientes con efectos cardiovasculares asociados con el tratamiento contra el cáncer

32

Es indispensable fomentar la creación de clínicas y programas estructurados para el manejo de la IC en los tres niveles de atención del sistema de salud.

Independientemente del modelo de clínica o programa de IC, el

Es indispensable y urgente fomentar la investigación en IC en todas sus modalidades.

IX. Clínicas y programas de Insuficiencia Cardiaca

X. Investigación en Insuficiencia Cardiaca

abordaje del paciente debe ser in-tegral y en la medida de lo posible multidisciplinario.

El papel de la enfermería en una clínica o programa de falla cardia-ca es fundamental.

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Cortesía deen colaboración con el Dr. Antonio Magaña Serrano 19 Abril 2021Versión 1

P3: MX2104220535Fecha de vigencia: 12/04/2022 Material exclusivo para profesionales de la salud Novartis Farmacéutica, S.A. de C.V. y/o Sandoz, S.A. de C.V. con domicilio en Calzada de Tlalpan No. 1779 Col. San Diego Churubusco 04120, CDMX, México. Para mayor información por favor contactar al Departamento Médico: info.med@novartis.com

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