NATIVIDAD CORDERO TORRESJOSE ANTONIO MORALES GABARDINO

UNIDAD 112 1.3 SAN VICENTE DE ALCANTARA

10 DE DICIEMBRE DE 2014Unidad de Emergencias

de Badajoz

Sesiones Clnicas

CASO CLINICO

7 de Septiembre de 2014

CCU: Accidente de trafico con 4 heridos fuera del vehculo y 1 atrapado en el interior Todos conscientes Lugar: Carretera EX110 km 4

Hora de activacin: 5:11

Hora de Lima: 5:22

Coche volcado sobre su costado izquierdo

4 personas deambulando

1 herido tumbado en PLS Asistido por una enfermera: No pulso

No respira

1 herido atrapado en la parte posterior del coche Habla y colabora a las instrucciones

No presencia de GC ni Bomberos

CASO CLINICO. Evaluacin del escenario

CASO CLINICO. Evaluacin del escenario

Herido en PLS Situacin previa:

Sale del coche por sus medios Sincope posterior PCR

Varn 19 aos PCR > 5 minutos Se inicia SVA Asistolia fina

Trax inestable Tras 2 min Hemorragia interna masiva Ocupacin de vas respiratorias por sangre y fluidos

Se cesa las maniobras de RCP Se dictamina la muerte del paciente

CASO CLINICO. Evaluacin del escenario

CASO CLINICO. Evaluacin del escenario

Varn 18 aos

Atrapado en el asiento posterior izquierdo Volteado hacia atrs No cinturn de seguridad Acceso por luna trasera del vehculo

Evaluacin primaria: Habla, colabora, muy nervioso GSC: 15p, Pulso radial presente AP: Ventilan ambos hemitorax en regiones medias y superior AC: Taquirritmico Movilidad de todas las extremidades menos la pierna derecha ( no

dolor de la misma)

CASO CLINICO Tto:

Inmovilizacin cervical con collarn tipo philadelphia O2 en gafas nasales Observacin y re-evaluacin continua

Llegada de Bomberos Extraccin del paciente durante 20 minutos Cortan los pilares A, B y C ( y todo lo que se les ponga por

delante) Voltean el techo Tabln espinal largo Movilizacin en bloque

Situaciones climatolgicas altamente adversas

CASO CLINICO. Dentro de la UME (6:02 am) AP: Apendicetoma

EA: No perdida de conocimiento Dolor en regin cervical y dorsal Parestesias MID No movilidad- sensibilidad en MID de rodilla hacia abajo

EF: GSC:15p, TA: 100/60, FR: 13, FC: 90, Sat O2: 99 VOC, REG ACP: Rtmico no soplos, MVC en todos los campos ABD: Blando, no masas, blumberg -, murphy- Pelvis no dolorosa no se comprime Heridas y dolor en codo derecho y mano derecha movilidad limitada

por dolor

CASO CLINICO. Dentro de la UME

EF Neurolgica GSC 15p

PPCC Normales

No otorragia

Parestesias desde metamera D2 Mayor en hemicuerpo derecho

Priapismo franco

Reflejo cutneo plantar derecho patolgico

ECG: RS a 70 lpm eje normal, no bloqueos de rama, no alteraciones agudas de la re polarizacin

CASO CLINICO. Dentro de la UME

Colchn de vaco

Vas perifricas 16G y 18G

Sonda vesical 16

O2 en masc. de venturi a 6 lpm

Sueroterapia S. Fisiolgico

Metilprednisolona 2 gr en 100ml SF/ 30 min

Piridoxina 1amp iv

Pantoprazol 40mg iv

Dexketoprofeno trometamol 25mg iv

CASO CLINICO. Inicio del traslado ( 6:16 am)

GSC: 15p Glucemia capilar :111 TA: 113/72 FC 62; Sat O2: 99% No Priapismo 7:07am

TA 141/96 GSC 15p FC 59, Sat O2: 100% Mejora clnica del dolor

7:35 am- llegada al HIC TA: 98/45 FR:12 FC: 60, Sat O2: 100% NO mejora del dficit de MID

Juicio Clnico: Trauma Medular Trauma cervical Poli contusiones

CASO CLINICO. HIC- Pruebas Complementarias

Hemograma y coagulacin Normal

Bioqumica LDH 595 UI/l

CPK 1051 UI/l

CPK-MB 30.7 ng/ml

Rx. Trax: Fx arco costal

Rx. C. Cervical: normal hasta C5

Rx. C. Dorso-lumbar: No Fx.

Resto de series seas normales

CASO CLINICO. HIC- Pruebas Complementarias

TC Columna cervical: Lnea de fractura en C6 desde margen derecha del cuerpo

vertebral a apfisis articular del mismo lado

Fx. Marginal del platillo inferior del cuerpo de C5

No lesiones ocupantes del canal medular

Fx. Arco costal derecho a nivel posterior de 1,2 y 6

TC traco-abdominal Contusin pulmonar LID

Mnimo neumotrax derecho

Fx. Arcos costales derechos 1,2,6,7 y 8

CASO CLINICO. HIC- Pruebas Complementarias

RMN C. cervical: Alteracin de la seal medular a nivel de C5-C6

Hernia discal posterior C5-C6

CASO CLINICO. HIC- Pruebas Complementarias

RMN C. cervical: Alteracin de la seal medular a nivel de C5-C6

Hernia discal posterior C5-C6

Caso clnico

Juicio Clnico Sd. Centro- medular

CASO CLINICO. HIC

Neurociruga: Pasa UCI

Ajuste de tto con dosis de metil-prednisolona segn pauta complementaria al tto anterior

15/9/14 IQ: extraccin de disco C5-C6 y fijacin con injerto auto

logo y placa Sydes

18/9/14: Inicio cinesiterapia

CASO CLINICO. HIC/ Neurociruga

EF: PPCC ok

Tetraparesia Flexin hombros 3 /4

Extensin codos 2 /3

Extensin muecas 1/ 2

Extensin dedos 0/2

Extensin pulgar 0/1

Musculatura de la mano sin actividad

Flexin cadera 2/ 3

Extensin cadera 2/ 2

Flexin dorsal tobillos 0/2

Flexin dorsal de dedos 1/1

Artrocinesia disminuida en ambos pies

CASO CLINICO. HIC/ Neurociruga

Diagnostico Tetraplejia

25/9/14 Alta domiciliaria

Pendiente de ingreso ingreso Hospital de Toledo

Que hacemos?

Una proteccin correcta por parte del profesional de la asistencia pre hospitalaria de la columna fracturada puede marcar la diferencia entre una tetraplejia definitiva y una vida productiva sin limitaciones.

Por otra parte

Segn consenso, el tiempo de asistencia de un trauma grave en el mbito EH, no debiera superar los 20 minutos.

Han de abordarse " in situ" lesiones que supongan un riesgo vital que detectaremos con una valoracin primaria siguiendo el esquema ABCDE.

Los profesionales PH debemos concentrarnos en las indicaciones adecuadas para la inmovilizacin de la columna

Si no se encuentran indicaciones tras una exploracin exhaustiva y minuciosa puede que no sea necesario inmovilizar la columna.

Recientemente, el uso de la inmovilizacin espinal en particular para aquellos pacientes con una baja probabilidad de lesin en la columna cervical traumtica ha sido cuestionada.

Es poco probable que todos los pacientes rescatados de la escena de un accidente o lugar de la lesin traumtica requieren inmovilizacin espinal.

QUE TENDREMOS EN CUENTA? Mecanismos de lesin sospechosos.

Clnica y hallazgos fsicos sospechosos.

Problemas derivados de la inmovilizacin de la columna

Indicaciones para la inmovilizacin de la columna

Movilizacin e inmovilizacin( ELEMENTOS Y TECNICAS)

Mecanismos de lesin sospechosos:

Cualquier mecanismo cerrado o romo que produzca un impacto violento sobre cabeza, tronco o pelvis (P Ej.: una agresin)

Accidentes que originen fuerzas de aceleracin, desaceleracin o inclinacin lateral bruscas sobre le cuello o tronco: accidentes de trafico con una velocidad moderada o alta

peatones atropellados

afectados por una explosin

Mecanismos de lesin sospechosos:

Cualquier cada, especialmente en ancianos.

Proyeccin o cada desde un vehiculo de motor o de medio de transporte (monopatines, bicicletas, coches motos, vehculos de ocio)

Cualquier victima de un accidente en aguas poco profundas (submarinismo, surf...)

Hallazgos fsicos sospechosos a valorar

Inconscientes o con Glasgow inferior a 14

Heridas penetrantes en cabeza, cuello o trax

Fracturas de clavcula o costales altas(1y 2)

Dao significativo en el casco del motorista

Trauma plvico o de miembros inferiores.

Hallazgos fsicos sospechosos a valorar Trauma facial severo Signos de trauma craneoenceflico. Signos de trauma cerrado en el torso. Presencia de los siguientes signos:

Dolor en el cuello o espalda en reposo o en movimiento Deformidad de la columna cervical Defensa muscular del cuello o la espalda Deficf neurolgico Disnea que aparece con la movilizacin del cuello Priapismo. Shock neurognico

Problemas derivados de la inmovilizacin de la columna

Es incomodo y difcil de aplicar correctamente

Se necesita tiempo por lo que retrasa el transporte.

Aumenta el riesgo de ulceras por presin.

Los collarines cervicales se han asociado con elevacin de la PIC

Dolor de moderado a grave occipital, sacro lumbar y dolor mandibular en un 50% de los casos.

Aumenta el riesgo de aspiracin y limita la funcin respiratoria en un 15%

Cuando inmovilizaremos la columna?Mecanismo de lesin sospechoso acompaado de : Dolor en la lnea media vertebral especifica

Perdida al menos de un punto en la escala de Glasgow

La presencia de una lesin mayor distractora o que genere un mayor dolor que una eventual lesin vertebral

Evidencia de intoxicacin o consumo de alguna sustancia que modifique la conducta o el umbral del dolor

Dficit neurolgico (parestesias, anestesia, disminucin de la fuerza y/o alteraciones de la sensibilidad en tronco y extremidades).

RECOMENDACIONESNivel II

Se recomienda la inmovilizacin espinal de todos los pacientes traumatizados en la columna cervical, o lesiones de la mdula espinal.

Se recomienda Triage de los pacientes con potencial de lesin de la