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ÍNDICE Introducción Objetivo General Base legal del Certificado Médico de Defunción Tipos de Certificados Médicos de Defunción - Certificado Médico de Defunción - Certificado Médico de Defunción Neonatal - Certificado Médico de Defunción Fetal Reporte de Discusión de Fallecido y reparos al Certificado Médico de Defunción Ejercicios Bibliografía Anexos
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ÍNDICE
Introducción
Objetivo General
Base legal del Certificado Médico de Defunción
Tipos de Certificados Médicos de Defunción
- Certificado Médico de Defunción
- Certificado Médico de Defunción Neonatal
- Certificado Médico de Defunción Fetal
Reporte de Discusión de Fallecido y reparos al
Certificado Médico de Defunción
Ejercicios
Bibliografía
Anexos
INTRODUCCIÓN
En Cuba, la atención brindada por los médicos es sin dudas de alta calidad, dado por el
interés y dedicación que cada uno presta a su superación para conocer todo lo
relacionado con el diagnóstico, el tratamiento y la etiopatogenia de las enfermedades que
padecen sus pacientes. (1)
La anotación médica de eventos que acontecen durante el proceso de atención a las
personas es percibida con frecuencia como poco relevante por los prestadores de servicio,
lo que resulta en información incompleta o incorrecta que finalmente dará un
conocimiento incompleto e incorrecto al personal de la salud para su trabajo. Las
deficiencias del registro de datos de salud para el proceso estadístico en función de la
orientación de las acciones y servicios, se da entre otras, por la poca preparación del
personal médico, poca o ninguna motivación y en ocasiones desconocimiento de la gran
responsabilidad asignada en esta tarea, que se ve frecuentemente como trivial,
burocrática o propia de otros, como personal secretarial o de estadística.
La anotación de eventos de salud por el personal médico se basa en la necesidad de sus
conocimientos para un registro de calidad, difícilmente sustituible. Ejemplo de ello es el
llenado del certificado médico de defunción, documento que sirve como registro
primario para los sistemas de información estadística de mortalidad. La mortalidad de
una población y sus características se conoce en nuestros tiempos, casi totalmente, a
partir de lo que el médico anota en el certificado médico de defunción.
Las Estadísticas de Mortalidad son ampliamente usadas en la toma de decisiones en
diversos sectores de la actividad socioeconómica, demográfica, en la determinación de
contenidos docentes, en la caracterización de los hospitales, el establecimiento de
programas de salud, identificación de prioridades, control de elementos como el medio
ambiente, legislaciones laborales, alimentación social y de forma general en la
planificación de la economía nacional. Su difusión alcanza a los prestadores de servicios
de todos los niveles del sistema nacional de salud, los que se nutren de ella para orientar
sus acciones.
El Certificado Médico de Defunción es además el documento jurídico que avala el
fallecimiento y los derechos civiles que de ello se derivan.
Nuestro país consta de un potente Sistema de Información Estadístico de Mortalidad, que
provee información estadística confiable pero susceptible de ser mejorado en sus
distintas etapas, fundamentalmente en la captación del dato primario a partir de mejorar
el llenado de su registro primario, el Certificado Médico de Defunción.
En un estudio realizado años atrás sobre la calidad de la certificación médica de la
defunción se encontraron como las deficiencias más frecuentes en el llenado de la sección
destinada a las causas de muerte, el anotar más de una causa por línea, repetir las causas,
anotar invertida la secuencia de las causas y en menor cuantía el empleo de siglas y
abreviaturas no autorizadas, empleo de causas mal definidas como única anotación en la
certificación médica y la no anotación del intervalo de tiempo entre el comienzo de la
enfermedad y la muerte.
En cuanto a las causas de muerte se detectó fundamentalmente:
- Certificación médica incompleta (la secuencia no comienza en la real causa básica).
- Discordancia entre la causa certificada y el resultado posterior de la discusión clínico
patológica.
- Sobrerregistro de la neumonía.
- Subregistro de entidades tales como enfermedades isquémicas del corazón,
bronquitis, enfisema y asma y la enfermedad cerebrovascular. (2)
En la actualidad, la revisión cotidiana de los certificados médicos de defunción y los
reparos ponen de manifiesto que estas deficiencias aún se mantienen, entre otras, por lo
que es de mucha utilidad brindar al personal médico algunos elementos fundamentales
sobre el correcto llenado de este documento médico legal y la interpretación de algunos
indicadores estadísticos que se derivan de ellos.
OBJETIVO GENERAL DEL CURSO
En esta publicación, nos proponemos, ofrecer las pautas metodológicas básicas para un
llenado correcto del Certificado Médico de Defunción por parte de los profesionales de la
salud que contribuya a la elevación de la calidad de este registro primario, haciendo
énfasis en la sección referida a las causas de muerte.
BASE LEGAL DEL CERTIFICADO MÉDICO DE DEFUNCIÓN
- Según la Resolución Ministerial No. 9, publicada en la Gaceta Oficial de la
República de Cuba en el año 1992 (3), el certificado médico de defunción será
expedido por los médicos en ejercicio legal de sus funciones asistenciales en el
Sistema Nacional de Salud, cumpliendo los requisitos y las formalidades que el
mismo requiere, así como las generales que norman la expedición de cualquier
documento médico legal.
- En todos los casos de fallecidos por muerte natural en los hospitales y áreas de
salud será obligación de uno de los médicos expedir el Certificado Médico de
Defunción, bien sea porque haya prestado la asistencia o recibido al fallecido,
incluyendo la atención en la casa, en el Cuerpo de Guardia o en el trayecto al
mismo; siempre y cuando pueda deducir las causas de la muerte. De no conocerse
dichas causas, o de existir interés científico, se practicará la necropsia clínica.
- En los casos de fallecidos por muerte natural, fuera de las instituciones de salud,
con o sin asistencia médica, se podrá expedir el Certificado Médico de Defunción
por el Médico de Familia, o cualquier otro del área de salud correspondiente. En
ausencia de estos, se hará por cualquier otro facultativo que ejerza legalmente sus
funciones asistenciales y que haya conocido el deceso o se le haya solicitado su
actuación.
- En los casos de fallecidos por muerte natural en instituciones de Asistencia Social,
el Certificado de Defunción lo expedirá el médico de la institución, y de no
encontrarse éste, se solicitará el servicio de la Unidad Básica de Salud o del
Hospital más cercano.
- En todos los casos de muerte violenta o sospechosa de responsabilidad penal se
informará de inmediato a la unidad policial correspondiente, preservándose el
vestuario del cadáver y demás objetos que puedan ayudar a la investigación
policial.
- Los médicos al expedir los Certificados de Defunción están en la obligación de
redactarlo en su totalidad con una escritura legible y sin usar siglas o abreviaturas
no autorizadas.
- Los datos que se requieran para llenar dicho certificado los tomará de la Historia
Clínica, del Carné de Identidad, por información de un familiar del fallecido, o por
lo que comprueba o conozca del resultado de la necropsia. El Certificado Médico
de defunción se escribirá con tinta azul o negra y no podrá tener enmiendas ni
tachaduras.
- Cuando el certificado médico de defunción se confeccione sin cumplir los
requisitos y formalidades establecidas, el director de la unidad asistencial donde
se expidió o la persona autorizada, ordenará su nueva confección, subsanación o
anulación, como mejor proceda, así como no podrá ser aceptado por Admisión
para su registro y trámite hasta tanto no se haya cumplido lo anterior.
- Los Certificados Médicos de Defunción se registrarán en la Unidad Básica de
Salud, estas unidades autorizadas para el registro, están obligadas a remitir los
certificados a las Direcciones Municipales o Direcciones Provinciales de Salud
según su nivel de subordinación y a las Oficinas del Registro del Estado Civil que
corresponda.
TIPOS DE CERTIFICADOS MÉDICOS DE DEFUNCIÓN ACTUALMENTE
VIGENTES EN CUBA
- Certificado Médico de Defunción (para fallecidos de 28 días y más) Mod. 8-111
(18-39-2) (Ver Anexo 1)
- Certificado Médico de Defunción Neonatal (para fallecidos de 0 a 27 días) Mod.
8-110 (18-38) (Ver Anexo 2)
- Certificado Médico de Defunción Fetal (para defunciones de 500 gramos y más ó
22 semanas y más de gestación) Mod. 8-110 (18-38-2) (Ver Anexo 3)
Certificado Médico de Defunción (para fallecidos de 28 días y más).
Este modelo consiste en dos originales, uno destinado al MINSAP, con fines estadísticos
y otro destinado a las oficinas del Registro del Estado Civil. Se confecciona para
fallecidos de 28 días y más.
SECCIONES DEL modelo:
Datos del fallecido
Datos sobre la certificación de las causas
Datos en casos de muertes violentas
Datos del certificante
Sección para uso del Departamento de Estadística
En este modelo el inciso 12) debe ser llenado en caso de que se trate de una fallecida
mujer que se encuentre entre 12 y 49 años de edad y el mismo indaga sobre la existencia
de embarazo en los últimos 12 meses previos a la defunción. En casos de existir más de
un embarazo durante ese año previo se hará referencia al último. Si el certificado que se
confecciona se refiere a una embarazada o puérpera, se responderán igualmente las
preguntas de este inciso.
La inclusión de este inciso en el Certificado Médico de Defunción responde a una
sugerencia realizada por la Organización Mundial de la Salud a todos los países para que
sirva de control en la identificación de defunciones relacionadas con el embarazo y de
defunciones maternas tardías.
DEFINICIONES NECESARIAS:
Defunción relacionada con el embarazo: Una defunción relacionada con el embarazo, es
la muerte de una mujer mientras está embarazada o DENTRO DE LOS 42 DIAS
siguientes a la terminación del embarazo, INDEPENDIENTEMENTE de la causa de la
defunción. (4)
Defunción materna tardía: Una defunción materna tardía es la muerte de una mujer por
causas obstétricas directas o indirectas después de los 42 días pero ANTES DE UN AÑO
de la terminación del embarazo. (4)
Uno de los indicadores de mayor importancia que se obtiene a partir de los Certificados
Médicos de Defunción es la mortalidad según causas, es por ello que dedicaremos mayor
espacio a la explicación de cómo llenar esta sección sobre la certificación de las causas,
siendo ello el objetivo principal de este curso.
Las causas de defunción se definen como todas aquellas enfermedades, estados
morbosos o lesiones que produjeron la muerte o contribuyeron a ella, y las circunstancias
del accidente o de la violencia que produjo dichas lesiones. El propósito de esta
definición es asegurar que se registrará toda la información pertinente y que el
certificador no seleccionará algunas afecciones para registrarlas y rechazar otras. La
definición no incluye síntomas ni modos de morir, tales como paro cardíaco o
insuficiencia respiratoria, cuando son el resultado final de un proceso de enfermedad. (4)
Para la certificación de las causas de muerte en este certificado, el pensamiento médico
debe transcurrir en pos de identificar la causa básica de muerte que ha sido definida
como la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos que
condujeron directamente a la muerte, o las circunstancias del accidente o violencia que
produjo la lesión fatal, de tal manera el médico debe identificar esta causa y las causas
subsiguientes en un orden cronológico hasta la causa final que provoca la muerte
directamente. Este pensamiento se basa en el enfoque epidemiológico y obliga a describir
a través de las causas mencionadas, la historia de enfermedad y muerte de la persona,
trabajo harto complejo que requiere en muchos casos la consulta de documentos médicos
de la persona. La causa básica identificada pasa al proceso estadístico continuo de
tabulación, sintetizada posteriormente en indicadores y expresa la enfermedad o causa
que debiera ser minimizada a niveles razonablemente posibles para reducir la
mortalidad por ella.
El reflejar correctamente esta causa y la secuencia de causas que le suceden es la base
para un proceso estadístico exitoso y una adecuada información del personal de la salud
sobre de qué muere la población sobre la que trabajan.
El modelo provee 2 partes para consignar las causas de muerte. En la parte I debe
indicarse la sucesión de causas y efectos que condujeron al fallecimiento, para lo cual está
dividida en los incisos a), b), c), y d). Las entidades anotadas aquí deben tener una
relación causal, de modo que el estado patológico o enfermedad anotado en a) haya sido
debido a lo anotado en b), éste sea debido a lo anotado en c) y esto a su vez a lo anotado
en d).
La parte II se utilizará cuando el médico considere que existieron otras condiciones que
contribuyeron en grado considerable al fallecimiento y que no estuvieron relacionados
directamente con la causa que la produjo (entiéndase por directamente, que no haya una
relación clara de causa – efecto entre ellas).
Al lado derecho de cada línea, tanto de la parte I como de la parte II hay un espacio
destinado para colocar el tiempo aproximado entre el inicio de la causa y la muerte.
Fíjese que para establecer el intervalo de tiempo para cada entidad se toma como
referencia el momento de la muerte y que siempre que sea posible debe calcularse a
partir del inicio de la enfermedad y no del momento en que fue diagnosticada. Esta
información que tan frecuentemente se omite es muy importante y además puede servir
de guía al médico para establecer la secuencia de las causas acorde con su relación causal
y temporal. Además puede ayudar en la determinación de si la muerte se debe a un
proceso agudo o a una secuela del mismo.
Cuando el médico certificante considere que no hubo secuencia de acontecimientos, sino
una única causa de muerte, colocará ésta en la línea a) de la parte I y será la causa básica
de defunción de ese fallecido. Esto no resulta lo usual hoy en día dada la transición
epidemiológica de la mortalidad cubana por lo que será la excepción y no la regla de
llenarse correctamente un certificado médico de defunción, teniendo en consideración
que siempre que haya una secuencia, ésta debe plasmarse en el documento.
La anotación de la secuencia íntegra de las causas que produjeron la muerte, redundará
en un mayor conocimiento sobre las distintas condiciones que la desencadenan y
permitirá desarrollar estudios de profundización. En muchas de las ocasiones en que se
coloca una sola causa de muerte en el certificado se puede estar denotando poco
conocimiento de la evolución del paciente y de sus antecedentes patológicos personales
y puede estarse haciendo solamente alusión a la patología que ocasionó directamente la
muerte, omitiendo aquellas que le dieron origen o puede que por el contrario se esté
registrando la causa que verdaderamente origina la cadena de acontecimientos que
llevan a la muerte, pero se están omitiendo estas patologías que fueron consecuencias o
complicación de esa afección original.
Cuando el médico considere que la secuencia de acontecimientos consta de sólo dos
fenómenos, llenará los incisos a) y b) teniendo siempre en cuenta que a) fue una
consecuencia de b).
De forma similar ocurrirá cuando se consideren 3 elementos en la cadena de
acontecimientos, llenando los incisos a), b) y c) con sus respectivos intervalos de tiempo y
cuando existan 4 causas se llenarán todos los incisos de la parte I, donde lo anotado en a)
corresponderá a la causa directa (enfermedad o estado patológico que finalmente
produjo la muerte), lo anotado en b) será una causa intermedia o interviniente que fue a
su vez causa de a) y efecto de c), inciso en el que se anotará otra causa intermedia que fue
causa de b) y efecto de d), donde estará la que fue considerada por el médico como la
causa básica de muerte de ese fallecido.
En los casos en que el médico considere que más de 4 causas conforman la secuencia que
llevó a la muerte, se utilizará para anotar estas enfermedades o estados patológicos las
líneas de la parte II, antecediéndola en la parte izquierda del inciso consecutivo que le
corresponda e), f), etc.
Ejemplos:
Tiempo aprox. entre el inicio
de la causa y la muerte.
Parte I a) INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 5 HORAS
CAUSA DIRECTA b)
CAUSA QUE ORIGINÓ LO ANOTADO EN PARTE I a) c)
CAUSA QUE ORIGINÓ LO ANOTADO EN PARTE I b) d)
CAUSA QUE ORIGINÓ LO ANOTADO EN PARTE I c) Parte II
En este ejemplo el médico certificante consideró que el único elemento en la cadena de
acontecimientos que conllevó a la muerte del paciente fue el infarto agudo del miocardio
que se inició aproximadamente 5 horas antes del fallecimiento, por lo tanto, esta entidad
será la causa básica de defunción. Estos tipos de casos en que se coloca una única causa
de muerte son los que no deben abundar por las razones ya comentadas, sobre todo
cuando se trata de fallecidos de edades avanzadas, en los cuales habitualmente es mayor
el número de causas que intervienen en la muerte.
Tiempo aprox. entre el inicio
de la causa y la muerte.
Parte I a) NEUMONÍA HIPOSTÁTICA 3 DÍAS
CAUSA DIRECTA b) HEMORRAGIA CEREBRAL 9 DÍAS
CAUSA QUE ORIGINÓ LO ANOTADO EN PARTE I a) c)
CAUSA QUE ORIGINÓ LO ANOTADO EN PARTE I b) d)
CAUSA QUE ORIGINÓ LO ANOTADO EN PARTE I c) Parte II
En este certificado el médico anotó dos entidades en la secuencia que llevó a la muerte, la
causa directa fue una neumonía hipostática que se inició 3 días antes del fallecimiento y
ésta fue consecuencia de una hemorragia cerebral ocurrida hace 9 días, esta última
patología es la que a consideración del médico inició la cadena de acontecimientos que
condujo a la muerte del paciente.
Tiempo aprox. entre el inicio
de la causa y la muerte.
Parte I a) SHOCK OLIGOHÉMICO MINUTOS
CAUSA DIRECTA b) SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO 6 HORAS
CAUSA QUE ORIGINÓ LO ANOTADO EN PARTE I a) c) ÚLCERA DUODENAL CRÓNICA 7 MESES
CAUSA QUE ORIGINÓ LO ANOTADO EN PARTE I b) d)
CAUSA QUE ORIGINÓ LO ANOTADO EN PARTE I c) Parte II ANEMIA FERROPÉNICA 6 MESES
Este ejemplo está constituido por una secuencia de tres patologías, siendo la causa directa
de la muerte el estado de choque oligohémico desencadenado en los últimos minutos de
vida del paciente, fue consecuencia de un sangramiento digestivo alto comenzado
aproximadamente 6 horas antes de la muerte y éste fue debido a una úlcera duodenal
crónica de 7 meses de evolución. Como un diagnóstico que pudo contribuir a que se
produjera la muerte, pero que no estuvo directamente relacionado con ella, está la
anemia por déficit de hierro la cual se inició hacía 6 meses.
Tiempo aprox. entre el inicio
de la causa y la muerte.
Parte I a) EMBOLIA PULMONAR GRASA 2 HORAS
CAUSA DIRECTA b) FRACTURA PATOLÓGICA DEL FÉMUR 2 DÍAS
CAUSA QUE ORIGINÓ LO ANOTADO EN PARTE I a) c) CARCINOMA SECUNDARIO DE FÉMUR 8 MESES
CAUSA QUE ORIGINÓ LO ANOTADO EN PARTE I b) d) CARCINOMA DE MAMA 2 AÑOS
CAUSA QUE ORIGINÓ LO ANOTADO EN PARTE I c) Parte II DIABETES MELLITUS TIPO II 10 AÑOS
La sección relativa a las causas de muerte de este certificado de defunción se llenó con
cuatro entidades en la parte I ocupando todos sus incisos y con una entidad en la parte II.
La causa directa de la muerte fue una embolia pulmonar grasa iniciada 2 horas antes del
fallecimiento, la cual fue debida a una fractura patológica del fémur de 2 días de
ocurrida, la cual fue consecuencia de un carcinoma secundario del fémur de 8 meses de
evolución, debido a su vez a un carcinoma de la mama diagnosticado aproximadamente
hace 2 años, patología que es la que a consideración del médico inicia la cadena de
acontecimientos hacia la muerte.
En los Departamentos Provinciales de Estadística y en la Dirección Nacional de
Estadística existe un personal capacitado y entrenado para seleccionar y codificar la
causa básica que colocó el médico como fundamento para el acopio de estadísticas, a
menos que la secuencia escrita demuestre con toda evidencia que el médico responsable
no ha entendido la disposición del modelo de certificado de defunción. Cuando es así, se
intentará entonces primeramente buscar aclaraciones con el médico certificante, que
puedan esclarecer el verdadero sentido de la secuencia de causas que llevaron a la
muerte del paciente y de no lograrse entrará en juego un conjunto “arbitrario” de reglas
según las disposiciones de la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de
Enfermedades para la elección de la causa básica. Por lo tanto, depende del médico
certificante que las estadísticas de mortalidad reflejen la opinión profesional más
fundada sobre la causa básica de muerte de un fallecido.
En el reverso del modelo de Certificado Médico de Defunción están descritas
orientaciones e instrucciones generales y específicas que pueden ayudar al médico en el
llenado de este registro primario y sería de mucha utilidad leer estas indicaciones antes
de proceder al llenado de un certificado, lo que de seguro evitaría una serie de errores
que frecuentemente se cometen. Es importante que se utilice una letra clara al llenar el
Certificado Médico de Defunción que pueda ser entendida con facilidad, ya que de este
modo se facilita la labor de registro, de codificación y la captación de los certificados
médicos, labores que habitualmente son realizadas por personal no médico, además no
deben emplearse abreviaturas que no estén autorizadas, palabras de la jerga médica que
no sean las técnicas y científicamente adecuadas, ni términos que no constituyen
enfermedades propiamente dichas como encamamiento, postración, senilidad, vejez,
fallo de bomba, fallo cardiaco o de otros órganos, anoxia, caquexia u otros que
constituyen signos o síntomas.
En cuanto a las enfermedades o estados patológicos que se colocan en las líneas del
certificado, es importante que se detallen con el mayor nivel de especificación que se
tenga, lo que sin dudas ayudará a elevar la calidad de los datos que se recogen y de esa
forma sean más útiles en la toma de decisiones e investigaciones que se llevan a cabo a
partir de ellos. Podríamos citar algunos ejemplos de enfermedades que se certifican sin
llegar a especificarse completamente, teniéndose en muchos de los casos los elementos
para brindarlos:
Tumor Cerebral: En este caso no se está especificando la naturaleza del tumor, es
decir, si es benigno, maligno o metastásico, además si está disponible se podría
brindar información sobre la parte del cerebro que está afectada, ejemplo: Tumor
maligno primario del lóbulo frontal cerebral ó Neoplasia maligna primaria del
lóbulo frontal cerebral.
Neoplasia de colon: Aunque por consenso en nuestro país se asume el término
neoplasia como sinónimo de tumor maligno, en el estricto sentido de la
terminología médica no se está indicando, lo que ya introduce elementos de
arbitrariedad. Además si se dispone a partir de estudios complementarios o
necrópsicos, pudiera especificarse el sitio del intestino grueso afectado, ejemplo:
Neoplasia maligna primaria del colon descendente.
Diabetes Mellitus: Cuando en un Certificado Médico de Defunción se menciona
esta enfermedad como causa básica, debe aparecer en la secuencia aquella
complicación o complicaciones de la misma que condujeron a la muerte. Además
deberá especificarse si se trataba de diabetes mellitus tipo I, tipo II o de otro tipo.
Accidente Vascular Encefálico (AVE): En estos casos es de mucha utilidad
especificar si se trata de un evento hemorrágico o isquémico y en caso de ser
isquémico, si se trata de una trombosis o de una embolia. Si se tienen los
elementos, se podría informar el área afectada, lo que aumentaría la especificación
del diagnóstico. Ejemplo: Infarto cerebral trombótico de arterias cerebrales.
Malformaciones y otras anomalías: En estos casos es de suma importancia aclarar
si se trata de enfermedades congénitas o adquiridas y dar la mayor cantidad de
elementos sobre su localización y naturaleza. Ejemplo: Estenosis congénita de la
válvula tricúspide.
En muchas ocasiones el médico coloca en el lugar de la causa básica de la muerte una
entidad que no suele ser la causa que inicia el proceso, sino una consecuencia de otra que
le antecedió, al llenarse un certificado con estas características, es casi seguro que el
estadístico encargado de la revisión y codificación del mismo pida una aclaración al
respecto. A continuación le relacionamos a modo de ejemplo algunas entidades que a
menudo se certifican de esta forma:
Bronconeumonía en edades avanzadas: Pocas veces es la causa que inició el
proceso sino la causa directa o intermedia de la muerte y generalmente es debida a
procesos crónicos o patologías de importancia que previamente padecía el
paciente.
Bronconeumonía hipostática, Tromboembolismo pulmonar, escaras de decúbito,
hemorragias, insuficiencia de órganos: No resultan “buenas” causas básicas de
muerte ya que denotan por sí mismas la existencia de alguna patología previa que
las origina. Por ejemplo, alguna enfermedad que provoque inmovilización,
patologías quirúrgicas, tumores, etc.
Sepsis generalizada: En muchos casos es posible identificar en el paciente un foco
séptico primario a partir del cual se propaga y agrava la infección. En ocasiones
existe una patología de base que disminuye el nivel inmunológico y condiciona
todo el proceso hacia la muerte. También en caso de infecciones, si se dispone, es
de mucha utilidad especificar el germen patógeno involucrado.
Arteriosclerosis generalizada: Cuando se anota esta entidad como causa básica,
deberá anotarse entre ella y la causa directa, si dispone, las localizaciones más
precisas tales como arterioesclerosis cerebral, cardioesclerosis,
nefroangioesclerosis, etc.
Afecciones triviales: Existen muchas entidades en las que resulta muy poco
probable que por sí solas ocasionen la muerte. Si la secuencia de causas que
conllevan a la muerte se origina en una patología con estas características, deberá
especificarse en las líneas sucesivas las complicaciones, reacciones adversas o
iatrogenias que provocaran que esta entidad tomara un curso mortal.
Un aspecto a tener en cuenta a la hora de confeccionar un certificado médico de
defunción es tratar de reunir la mayor cantidad de elementos posibles para poder
establecer correctamente una secuencia completa en cuanto a las causas de muerte. Estos
elementos pueden obtenerse a partir de la Historia Clínica del paciente, interrogatorio a
familiares y/o acompañantes, resultados de exámenes complementarios, necropsia.
Después de tener todos estos elementos, el médico debe ser capaz de seleccionar cuáles
entidades, desde su punto de vista, constituyen parte de la secuencia causal que condujo
a la muerte, cuáles son factores que contribuyeron aunque no estuvieron directamente
relacionados con la causa de muerte y cuáles, aunque estaban presentes en el paciente no
eran relevantes o no guardaban ninguna relación con la causa de la muerte. Este es un
aspecto que sin dudas tiene una carga de subjetividad, ya que ante una misma historia
clínica de un fallecido puede haber más de una forma de eslabonar la cadena de
acontecimientos.
Como ya se había explicado anteriormente, en todos los casos de muerte violenta o
sospechosa de responsabilidad penal, se deberá informar de inmediato a la unidad
policial para que la autoridad correspondiente inicie el proceso de investigación, en estos
casos el Certificado Médico de Defunción deberá ser confeccionado por médicos legistas
y de ser posible por dos de ellos, plasmando los nombres de cada uno, el número de
registro profesional y la firma. El llenado de la sección de las causas de muerte se realiza
siguiendo las mismas pautas que en los casos de muerte natural, pero deben aparecer
detalladas las circunstancias en que se produjo el accidente o violencia (lo cual va a
constituir la causa básica de la muerte) y las lesiones que a partir del mismo se originaron
y que llevaron a la muerte de la víctima.
En el acápite 14 de “confirmación de las causas” podrán marcarse más de una posibilidad
y es en estos casos donde se utiliza fundamentalmente la casilla 6 “Reconocimiento”.
Acorde a lo ya explicado, en el acápite 15 de “certificación por el médico (de)”, deberá
aparecer que fue realizado por el legista salvo alguna excepción.
El acápite 16 que es referido a las muertes violentas específicamente está destinado para
brindar información sobre la presunta intencionalidad de la muerte violenta (inciso a)),
debiéndose señalar a partir de los resultados de las investigaciones realizadas si parece
tratarse de un accidente, suicidio, homicidio, otro o si está por investigar, es decir, que
con los elementos que se tienen no se puede arribar a conclusiones sobre la
intencionalidad y se necesitan investigaciones más exhaustivas. En el inciso b) de este
acápite se colocará la fecha en que se produjo la lesión producto de la causa externa o
violenta, en el inciso c) se anotará el lugar donde ocurrió la lesión, no se refiere al sitio
anatómico afectado, sino que busca información de dónde se encontraba el sujeto cuando
se produjo el evento externo, ejemplo: vía pública, domicilio, escuela, campamento
militar, etc. El inciso d) está destinado para que se realice una descripción de cómo se
produjo la lesión, es decir, se brinde toda la información posible de las circunstancias en
que se produjo la causa externa o violenta en el sujeto, siendo de mucha utilidad para el
codificador a la hora de escoger un código que sea lo más informativo posible. Por
último, en el inciso e) se anotarán los datos de la autoridad policial que solicitó la
actuación, así como el número de acta que corresponde a esta investigación policial.
A continuación le exponemos algunos ejemplos del llenado de certificados médicos de
defunción en casos de muertes violentas:
Tiempo aprox. entre el inicio
de la causa y la muerte.
Parte I a) HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA 2 HORAS
CAUSA DIRECTA b) HEMATOMA SUBDURAL 2 HORAS
CAUSA QUE ORIGINÓ LO ANOTADO EN PARTE I a) c) FRACTURA DE BASE DEL CRÁNEO 2 HORAS
CAUSA QUE ORIGINÓ LO ANOTADO EN PARTE I b) d) ATROPELLO POR AUTO 2 HORAS
CAUSA QUE ORIGINÓ LO ANOTADO EN PARTE I c) Parte II
CONFIRMACIÓN DE LAS CAUSAS:
Clínica Biopsia
Investigación (excluye biopsia) Necropsia
Operación Reconocimiento
CERTIFICACIÓN HECHA POR EL MÉDICO (de):
Guardia Asistencia Familia Legista Otro
SI ES MUERTE VIOLENTA PARECE DEBERSE A:
Accidente Suicidio Homicidio Otro Por investigar
FECHA DE LA LESIÓN:
02 04 2004 Día Mes Año
LUGAR DONDE OCURRIÓ LA LESIÓN:
VÍA PÚBLICA
DESCRIPCIÓN DE CÓMO SE PRODUJO LA LESIÓN:
AL CRUZAR LA VÍA PÚBLICA FUE ATROPELLADO POR UN AUTO (LADA)
Tiempo aprox. entre el inicio
de la causa y la muerte.
Parte I a) ASFIXIA MINUTOS
CAUSA DIRECTA b) CONSTRICCIÓN DEL CUELLO MINUTOS
CAUSA QUE ORIGINÓ LO ANOTADO EN PARTE I a) c) AHORCAMIENTO CON CABLE ELÉCTRICO MINUTOS
CAUSA QUE ORIGINÓ LO ANOTADO EN PARTE I b) d)
CAUSA QUE ORIGINÓ LO ANOTADO EN PARTE I c) Parte II
CONFIRMACIÓN DE LAS CAUSAS:
Clínica Biopsia
Investigación (excluye biopsia) Necropsia
Operación Reconocimiento
CERTIFICACIÓN HECHA POR EL MÉDICO (de):
Guardia Asistencia Familia Legista Otro
SI ES MUERTE VIOLENTA PARECE DEBERSE A:
Accidente Suicidio Homicidio Otro Por investigar
FECHA DE LA LESIÓN:
03 04 2004 Día Mes Año
LUGAR DONDE OCURRIÓ LA LESIÓN:
SU DOMICILIO
DESCRIPCIÓN DE CÓMO SE PRODUJO LA LESIÓN:
HUBO DE SER ENCONTRADO PENDIENTE DE UN ÁRBOL DEL PATIO DE SU CASA CON UN
CABLE ELÉCTRICO ATADO AL CUELLO
Tiempo aprox. entre el inicio
de la causa y la muerte.
Parte I a) SHOCK HIPOVOLÉMICO MINUTOS
CAUSA DIRECTA b) HERIDA PENETRANTE EN CORAZÓN Y PULMÓN MINUTOS
CAUSA QUE ORIGINÓ LO ANOTADO EN PARTE I a) c) AGRESIÓN CON ARMA BLANCA MINUTOS
CAUSA QUE ORIGINÓ LO ANOTADO EN PARTE I b) d)
CAUSA QUE ORIGINÓ LO ANOTADO EN PARTE I c) Parte II
CONFIRMACIÓN DE LAS CAUSAS:
Clínica Biopsia
Investigación (excluye biopsia) Necropsia
Operación Reconocimiento
CERTIFICACIÓN HECHA POR EL MÉDICO (de):
Guardia Asistencia Familia Legista Otro
SI ES MUERTE VIOLENTA PARECE DEBERSE A:
Accidente Suicidio Homicidio Otro Por investigar
FECHA DE LA LESIÓN:
04 04 2004 Día Mes Año
LUGAR DONDE OCURRIÓ LA LESIÓN:
VÍA PÚBLICA
DESCRIPCIÓN DE CÓMO SE PRODUJO LA LESIÓN:
FUE AGREDIDO CON UN ARMA BLANCA DURANTE UNA RIÑA
Tiempo aprox. entre el inicio
de la causa y la muerte.
Parte I a) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 2 HORAS
CAUSA DIRECTA b) ENVENENAMIENTO AGUDO 5 HORAS
CAUSA QUE ORIGINÓ LO ANOTADO EN PARTE I a) c) INGESTIÓN DE FENOBARBITAL 5 HORAS
CAUSA QUE ORIGINÓ LO ANOTADO EN PARTE I b) d)
CAUSA QUE ORIGINÓ LO ANOTADO EN PARTE I c) Parte II
CONFIRMACIÓN DE LAS CAUSAS:
Clínica Biopsia
Investigación (excluye biopsia) Necropsia
Operación Reconocimiento
CERTIFICACIÓN HECHA POR EL MÉDICO (de):
Guardia Asistencia Familia Legista Otro
SI ES MUERTE VIOLENTA PARECE DEBERSE A:
Accidente Suicidio Homicidio Otro Por investigar
FECHA DE LA LESIÓN:
04 04 2004 Día Mes Año
LUGAR DONDE OCURRIÓ LA LESIÓN:
SU DOMICILIO
DESCRIPCIÓN DE CÓMO SE PRODUJO LA LESIÓN:
INGIRIÓ FENOBARBITAL EN CIRCUNSTANCIAS NO PRECISADAS
Certificado Médico de Defunción Neonatal
Este modelo consiste en dos originales, uno destinado al MINSAP, con fines estadísticos
y otro destinado a las oficinas del Registro del Estado Civil. Se confecciona para nacidos
vivos que fallezcan entre 0 y 27 días de vida.
Un concepto relacionado con este tipo de Certificado Médico de Defunción es el de
nacido vivo, el cual la OMS ha definido como: Expulsión o extracción completa del
cuerpo de su madre, independientemente de la duración del embarazo, de un producto
de la concepción que, después de dicha separación, respire o dé cualquier otra señal de
vida, como latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos
efectivos de los músculos de contracción voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordón
umbilical y esté o no desprendida la placenta. (4)
Secciones del modelo:
Del fallecido de 0-27 días
De la madre
Sobre la certificación de las causas
Para muertes violentas
Del certificante
Sección “Para uso de estadística”
En el reverso de este modelo se ofrecen instrucciones para el médico certificante sobre el
llenado de algunos datos.
¿Cómo certificar las causas de muerte?
En cuanto a la certificación de las causas de muerte se emplea el criterio de afección
principal, el médico certificante debe pensar y revisar los documentos necesarios para
definir cuál es esta causa que se anotará en la línea a) “PRINCIPAL ENFERMEDAD O
CONDICIÓN DEL RECIÉN NACIDO”, anotándose solamente una causa del niño. De tal
manera, si el médico considera que hubo varias causas, debe decidir sobre la base del
pensamiento científico la que a su juicio influyó más en la muerte o aquella que pueda
ser más fácilmente tratada o evitada. No se anotarán en esta línea las causas referidas al
cordón umbilical, la placenta o el amnios.
En la línea b) “OTRAS ENFERMEDADES O CONDICIONES DEL RECIÉN NACIDO” se
anotará una o varias causas del niño si el médico lo estima procedente.
En la línea c) “PRINCIPAL ENFERMEDAD DE LA MADRE QUE AFECTÓ AL RECIÉN
NACIDO” se anotará solamente una causa de la madre, si existieran varias se escogerá la
que a juicio del médico influyó más en la muerte del niño. Aquí se anotarán las causas
referidas al cordón umbilical, la placenta o el amnios cuando proceda.
Por último, en la línea d) “CIRCUNSTANCIAS RELEVANTES” se anotarán hechos
importantes que contribuyeron a que se produjeran las causas anotadas en las líneas
anteriores, tanto en el niño como en la madre. Ejemplo: embarazo oculto, inasistente a
consulta, exanguíneo-transfusión, operación realizada u otras.
Con relación a la anotación de las causas en la certificación de la afección principal en el
neonato, el médico debe tener en cuenta lo siguiente:
Asfixia, anoxia o hipoxia: Aunque es un término muy usado en perinatología en el
diagnóstico de la causa principal, no debe ser utilizado siempre que sea posible
identificar una causa concreta que la provocó.
Prematuridad: Se considera pretérmino a los recién nacidos de menos de 37
semanas completas de gestación. Para consignar como principal causa de muerte
en el recién nacido la prematuridad, además de tener esta característica, no debe
existir ninguna enfermedad o condición concomitante que explique la muerte.
Crecimiento intrauterino retardado: Está reservado para los recién nacidos en los
cuales su peso al nacer es inferior al tercer percentil de la curva de peso
intrauterina según su edad gestacional y en los que no existe otra causa que
explique la muerte, excepto la anoxia intrauterina.
Muerte Neonatal Idiopática: Este diagnóstico está reservado cuando se cumplen
las cinco condiciones siguientes:
1- La muerte no puede atribuirse a una anoxia periparto;
2- El recién nacido no presenta malformación congénita capaz de
comprometer su vida;
3- No existe CIUR;
4- No se trata de un niño inmaduro;
5- La causa de la muerte no se conoce.
Las muertes neonatales idiopáticas (desconocidas) pueden ocurrir en niños
pretérminos o no, que mueren horas o días después del parto, sin que pueda
determinarse en ellos ninguna causa de muerte ni relación con el parto. (5)
Certificado Médico de Defunción Fetal
Este modelo consiste en un original y será llenado para defunciones fetales que tengan
un peso de 500 gramos y más o que tengan 22 semanas y más de gestación, es decir, el
certificado se realizará si se cumplen las dos condiciones anteriores o si al menos se
cumple una de las dos. Este original es destinado al MINSAP y solamente posee fines
estadísticos.
Un concepto relacionado con este tipo de Certificado Médico de Defunción es el de
defunción fetal (feto mortinato), el cual la OMS ha definido como: Muerte del producto
de la concepción, antes de su expulsión o su extracción completa del cuerpo de su madre,
independientemente de la duración del embarazo; la muerte está indicada por el hecho
de que después de la separación, el feto no respira ni da ninguna otra señal de vida,
como latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos de
los músculos de contracción voluntaria. (4)
Secciones de este modelo de certificado:
Del feto
De la madre
Sobre la certificación de las causas
Para muertes violentas
Del certificante
Para uso de estadística
En el reverso de este modelo se ofrecen instrucciones para el médico certificante sobre el
llenado de algunos datos.
¿Cómo certificar las causas de muerte?
En cuanto a la certificación de las causas de muerte se emplea el criterio de afección
principal, el médico certificante debe pensar y revisar los documentos necesarios para
definir cuál es esta causa que se anotará en la línea a) “PRINCIPAL ENFERMEDAD O
CONDICIÓN DEL FETO”, anotándose solamente una causa del feto. De tal manera, si el
médico considera que hubo varias causas, debe decidir sobre la base del pensamiento
científico la que a su juicio influyó más en la muerte o aquella que pueda ser más
fácilmente tratada o evitada. No se anotarán en esta línea las causas referidas al cordón
umbilical, la placenta o el amnios.
En la línea b) “OTRAS ENFERMEDADES O CONDICIONES DEL FETO” se anotará una
o varias causas fetales si el médico lo estima procedente.
En la línea c) “PRINCIPAL ENFERMEDAD DE LA MADRE QUE AFECTO AL FETO” se
anotará solamente una causa de la madre, si existieran varias se escogerá la que a juicio
del médico influyó más en la muerte del feto. Aquí se anotarán las causas referidas al
cordón umbilical, la placenta o el amnios cuando proceda.
Por último, en la línea d) “CIRCUNSTANCIAS RELEVANTES”, se anotarán hechos
importantes que contribuyeron a que se produjeran las causas anotadas en las líneas
anteriores, tanto en el feto como en la madre. Ejemplo: embarazo oculto, inasistente a
consulta, exanguíneo-transfusión, operación realizada, u otras.
Con relación a la anotación de las causas en la certificación de la afección principal en el
feto, el médico debe tener en cuenta lo siguiente:
Inmadurez: Este término no puede utilizarse en muertes fetales.
Asfixia, anoxia o hipoxia: Aunque es un término muy usado en perinatología en el
diagnóstico de la causa principal, no debe ser utilizado siempre que sea posible
identificar una causa concreta que la provocó.
Crecimiento intrauterino retardado: Reservada para fetos en los cuales su peso al
nacer es inferior al tercer percentil de la curva de peso intrauterina según su edad
gestacional y en los que no existe otra causa que explique la muerte, excepto la
anoxia intrauterina. Para calcular el percentil de peso en defunciones fetales
anteparto (fetos macerados) debe restársele una semana a la edad gestacional
referida al momento del nacimiento. (5)
Para la clasificación de la mortalidad perinatal (fetales y neonatales) y selección de la
causa principal se han determinado 10 grandes grupos de causas que fueron
confeccionados tomando como base la clasificación de Quebec, a la que se le hicieron
algunas modificaciones, estos grupos son:
1- Malformaciones congénitas.
2- Infecciones.
3- Íctero por conflicto Rh, ABO, otros.
4- Traumatismo obstétrico.
5- Membrana hialina pulmonar.
6- Crecimiento intrauterino retardado (CIUR).
7- Asfixia, anoxia o hipoxia.
8- Inmadurez.
9- Muerte neonatal idiopática.
10- Otras. (5)
REPORTE DE DISCUSIÓN DE FALLECIDO Y REPAROS AL CERTIFICADO MÉDICO
DE DEFUNCIÓN
La discusión colectiva de las muertes por la Comisión de Discusión de Fallecidos en cada
unidad es un ejercicio provechoso desde el punto de vista académico, científico y
asistencial ya que contando con todos los elementos de la historia clínica del fallecido, los
exámenes complementarios y los resultados de la anatomía patológica, se realiza un
análisis profundo sobre la evolución que tuvo el paciente, los diagnósticos diferenciales
que se manejaron, la efectividad de los tratamientos impuestos, la calidad de la atención
médica brindada y se arriba a conclusiones sobre la causa de muerte del paciente. A
partir de este ejercicio se confeccionará el modelo 18-41-01 Reporte de Discusión de
Fallecido (ver Anexo 4) en el cual se modificará o ratificará la secuencia de causas de
muerte colocadas en el certificado de defunción original confeccionado por el médico que
asistió al paciente en el momento de su muerte. Este modelo contiene los datos que
identifican al fallecido y la unidad que lo confecciona y se reproduce la sección referida a
las causas de muerte del Certificado Médico de Defunción con los incisos a), b), c) y d) de
la parte I y la parte II, antecedido de la siguiente comunicación: “La comisión encargada
de la discusión de fallecidos en el caso arriba indicado, ha llegado a la siguiente
conclusión, o sea, que la redacción correcta del certificado según las causas verdaderas de
defunción son”. Este modelo deberá ser firmado por el médico que expidió el Certificado
de Defunción y por el Presidente de la Comisión de Discusión de Fallecidos. (6)
Esta discusión de fallecidos y la subsiguiente confección del modelo respectivo se debe
realizar en la mayoría de los pacientes que fueron hospitalizados y sobre todo a aquellos
que se les realizó necropsia, pero está indicado que se le realice a la totalidad de los casos
fallecidos menores de 15 años, muertes maternas y en defunciones relacionadas con
enfermedades sometidas a programas de control como cáncer de mama, cáncer cérvico-
uterino, entre otras. En esta discusión de fallecidos (que debe realizarse antes de los 30
días a partir de la fecha de defunción) debe estar presente un representante del
Departamento de Estadística y Registros Médicos de la unidad para que reciba el modelo
correspondiente y proceda a su tramitación.
El análisis de estos modelos de discusión de fallecidos revela en no pocas ocasiones
deficiencias en el llenado del Certificado Médico de Defunción ya que muchas veces no
coinciden las causas expuestas en uno y otro documento, al extremo de en ocasiones
parecer que corresponden a fallecidos diferentes, otras veces es el modelo de reporte de
discusión de fallecidos el que aparentemente presenta dificultades en la calidad de su
confección, ya que se omiten entidades crónicas, a veces de varios años de evolución, que
fueron anotadas en el certificado de defunción y que evidentemente están relacionadas
con o pudieron haber contribuido en la muerte de la persona.
Otra forma de reparos a los Certificados Médicos de Defunción surgen cuando después
de ser emitidos estos últimos por la unidad asistencial y llegar a niveles superiores
(Departamento de Estadística Municipal, Departamento de Estadística Provincial o
Dirección Nacional de Estadística) donde se realiza su revisión completa, se solicita
aclaración sobre algún dato que se omitió o que parece incompleto o inconsistente;
pueden estar referidos a cualquier sección del certificado de defunción, pero con mayor
frecuencia están relacionados con las causas de muerte. En ello puede intervenir que por
la premura con que necesita realizarse este documento para darle continuidad a trámites
legales relacionados con la defunción, no se dispongan de todos los elementos para
establecer la secuencia correcta, más cuando no siempre es el médico de asistencia del
paciente quien lo confecciona.
Es necesario que los médicos presten la mayor atención a estas solicitudes de aclaración y
aprendan de ellas, ya que en la mayoría de las ocasiones lo que se busca es mejorar la
información sobre la causa básica de la muerte ya sea porque no se colocó en la secuencia
de acontecimientos o porque aunque fue colocada pueden añadirse elementos que
aumenten su nivel de especificación.
La tramitación de estas solicitudes de reparo y la respuesta a las mismas deben realizarse
con la mayor rapidez posible para que las modificaciones puedan ser incluidas en las
estadísticas referidas a mortalidad, las cuales tienen un período de tiempo determinado
para su procesamiento, y que ello repercuta en una información de calidad para que los
decisores a los diferentes niveles puedan planificar y trazarse estrategias de acción que
puedan resultar oportunas y efectivas en la prevención de efectos dañinos sobre la
población.
Al igual que ocurre con los reportes de discusión de fallecidos, las respuestas a las
solicitudes de reparo ponen de manifiesto insuficiencias en el proceso de certificación de
las causas de muerte. En ocasiones la aclaración que se está pidiendo no se responde
completamente y es necesario formular una nueva solicitud de aclaración, lo que genera
pérdida de oportunidad. Otras veces en la respuesta se rehace la secuencia de
acontecimientos que condujo a la muerte del paciente, la cual dista mucho de la
certificación original, o se omiten datos que aparentemente estaban correctos en la
certificación inicial. Esto hace que tanto reportes de discusión de fallecidos como
respuestas a solicitudes de reparo tengan que ser desechadas y no tomadas en cuenta
después de todos los esfuerzos y recursos destinados a su gestión, lo que resulta
lamentable.
Un requerimiento que debe cumplirse siempre que sea posible es que la respuesta a la
solicitud de reparo sea realizada y firmada por el médico que confeccionó el certificado
de defunción aún cuando en la formulación de la respuesta participen otros facultativos.
Esto se exige con el objetivo de que el médico que asistió a la muerte del paciente y por
tanto con conocimientos acerca de las patologías del mismo sea el que ratifique o
modifique las causas certificadas por él, y en segundo lugar para que le sirva de
aprendizaje si incurrió en algún error a la hora de realizar la certificación.
EJERCICIOS
Ejercicio 1
Fecha de defunción: 21/06/2004
Paciente masculino de 78 años de edad con antecedentes patológicos personales de asma
bronquial grado I que se trata con broncodilatadores en las crisis, cardiopatía isquémica
aterosclerótica diagnosticada hace 10 años para lo cual lleva tratamiento con
vasodilatadores coronarios, hipertensión arterial desde hace 20 años aproximadamente
que se controla con diuréticos y anticálcicos. Fue operado hace 5 años de hiperplasia
prostática benigna sin presentar complicaciones posteriores. Acude hace 3 días al cuerpo
de guardia con dolor precordial intenso que se irradia a cuello y brazo izquierdo,
sudoración y falta de aire intensa, se indica electrocardiograma y se ingresa en la unidad
de cuidados intensivos con el diagnóstico de infarto agudo del miocardio de pared
diafragmática, se efectúa trombolisis y se estabilizan parámetros vitales. En el día de hoy
el paciente presenta mucho decaimiento, mareos y falta de aire, presenta arritmia
ventricular grave que lleva a paro cardiaco del cual no se recupera.
Ejercicio 2
Fecha de defunción: 17/07/2004
Paciente femenina de 67 años de edad con antecedentes patológicos personales de
diabetes mellitus insulinodependiente diagnosticada hace 25 años. Hace 10 años
aproximadamente presenta insuficiencia arterial periférica dada por cansancio fácil y
dolores al ejercicio en ambos miembros inferiores, pulsos periféricos débiles y
disminución de la temperatura en ambos miembros. Hace 3 meses presentó úlcera en el
5to dedo del miembro inferior derecho que empeoró progresivamente a pesar de los
tratamientos aplicados y acompañándose de una descompensación de la diabetes, hace
aproximadamente un mes aparecen signos clínicos de gangrena, dado por cambios de
coloración en dicho dedo y planta del pie, con zonas de necrosis; por tal motivo se le
realizó una amputación supracondílea derecha de la cual dicha paciente se fue
recuperando y a los 7 días presentó cuadro de disnea súbita con dolor en punta de
costado, intensificándose dicho cuadro, es intubada y hace parada cardiorrespiratoria
irrecuperable.
Ejercicio 3
Fecha de defunción: 14/08/2004
Paciente masculino de 65 años de edad con antecedentes patológicos personales de ser
fumador inveterado, padece de hipertensión arterial hace 10 años que se controla con
diuréticos y captopril, refieren los familiares que desde hace aproximadamente un año
viene presentando crisis transitorias con lenguaje tropeloso, hemiparesia en ocasiones,
acompañadas de cifras tensionales elevadas. Es traído al cuerpo de guardia hace 15 días
porque desde la noche anterior tiene tensión arterial de 190/110 con cefalea intensa que
no mejoraba con el tratamiento habitual, al amanecer no pudo levantarse de la cama pues
tiene pérdida de la fuerza muscular del lado izquierdo, con dificultad en el lenguaje, se
constata al examen físico desviación de la comisura labial, afasia y hemiparesia izquierda
que fue progresando hasta instalarse una hemiplejía de ese lado, acompañado de
trastornos de la conciencia, observándose al paciente estuporoso. Se ingresa en la unidad
de cuidados intensivos, se aplica tratamiento, siendo necesario acoplarlo con ventilación
asistida, pasados 7 días comienza con fiebre, secreciones bronquiales abundantes y un Rx
de tórax con evidencias de lesiones inflamatorias en ambos campos pulmonares, ya en
estos momentos se encuentra en coma profundo, se le realiza traqueostomía y así
permanece por 3 días con otras complicaciones asociadas en múltiples órganos que lo
llevan a la muerte.
Ejercicio 4
Fecha de defunción: 18/05/2004
Paciente femenina de 52 años de edad con antecedentes patológicos personales de asma
bronquial que actualmente se encuentra compensada, que ingresa debido a que hace
aproximadamente 4 meses se notó realizándose el autoexamen de mama una masa
tumoral en el cuadrante superior externo de la mama derecha, además de presentar
pérdida de peso brusca que la ha llevado a un estado de desnutrición proteicoenergética.
Se le realizó mamografía y biopsia aspirativa por aguja fina que sugieren naturaleza
maligna del tumor, decidiéndose realizarle mastectomía total derecha, intervención que
se llevó a cabo hace 15 días, la biopsia por congelación confirma la presencia de
adenocarcinoma de mama. Hace 5 días comenzó a presentar disnea, tos productiva,
fiebre de 39-40 grados y estertores crepitantes en ambos campos pulmonares con
murmullo vesicular disminuido, se realiza Rx evidenciándose bronconeumonía que se
interpreta como bacteriana, añadiendo al tratamiento antibióticos de amplio espectro, la
paciente fallece finalmente en un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda.
Ejercicio 5
Fecha de defunción: 06/06/2004
Paciente femenina de 58 años de edad que ingresa en estado de shock luego de una
hematemesis masiva. Tiene antecedentes de úlcera péptica duodenal tratada hace dos
años con anticolinérgicos, protectores de la mucosa y dieta. Desde hace dos meses
reaparece sintomatología dada por dolor epigástrico que se calmaba con la ingestión de
alimentos, ocasionales episodios de melena, automedicándose con antiácidos. En el día
de hoy presentó dolor abdominal intenso y vómitos que primero fueron con restos de
alimentos y estrías de sangre para posteriormente convertirse en hematemesis masiva. Al
examen físico se comprobó signos de shock dados por gran palidez de piel y mucosas,
taquicardia, pulso filiforme, tensión arterial imperceptible. Se comienza a transfundir por
constatarse cifras de hemoglobina de 6,0 g/l pero fallece a pesar de las medidas
terapéuticas tomadas para detener el sangramiento y reponer el volumen sanguíneo
perdido.
Ejercicio 6
Fecha de defunción: 21/07/2004
Paciente masculino de 76 años de edad con antecedentes de padecer de hiperplasia
benigna de próstata desde hace aproximadamente 10 años sin llevar tratamiento
quirúrgico, hace 5 años comenzó a presentar episodios de pielonefritis a repetición
llegando al diagnóstico de pielonefritis crónica para lo cual ha llevado tratamiento de
forma discontinuada. Hace un año comienza a presentar signos de insuficiencia renal
crónica e hipertensión arterial secundaria. Ingresa al servicio de nefrología y se decide
imponer tratamiento dialítico desde hace 5 meses. Hace 3 días ingresó con fiebre de 39-40
grados, escalofríos, dolor lumbar y toma severa del estado general, se interpreta como un
cuadro infeccioso renal y se impone tratamiento con antibióticos pese al cual continúa
con cuadro séptico generalizado en el cual fallece.
Ejercicio 7
Fecha de defunción: 02/08/2004
Paciente masculino de 54 años de edad con antecedentes de alcoholismo crónico desde
hace 25 años al cual se le diagnostica cirrosis hepática hace 2 años. Le fue diagnosticada
hipertensión portal y várices esofágicas desde esa misma fecha. En el día de hoy comenzó
a presentar hematemesis masiva que lo conduce a una anemia aguda y estado de shock
falleciendo en el cuerpo de guardia a los pocos minutos.
Respuestas
Ejercicio 1
Parte I a) Arritmia ventricular Minutos b) Infarto agudo del miocardio de cara diafragmática 3 días c) Cardiopatía isquémica arterioesclerótica 10 años d) Hipertensión arterial 20 años Parte II
Ejercicio 2 Parte I a) Tromboembolismo pulmonar Horas b) Estado postoperatorio de amputación supracondílea derecha 7 días c) Gangrena seca del pie derecho 1 mes d) Diabetes mellitus tipo I 25 años Parte II
Ejercicio 3 Parte I a) Bronconeumonía bilateral 7 días b) Accidente vascular encefálico trombótico 15 días c) Hipertensión arterial 10 años d)
Parte II
Ejercicio 4 Parte I a) Bronconeumonía bacteriana a germen no precisado 5 días b)Adenocarcinoma de cuadrante superior externo de mama derecha 4 meses c) d) Parte II Asma bronquial Desnutrición proteicoenergética
Años 4 meses
Ejercicio 5 Parte I a) Shock hipovolémico 1 hora b) Hematemesis masiva 5 horas c) Úlcera péptica duodenal crónica agudizada 2 años d) Parte II
Ejercicio 6 Parte I a) Sepsis generalizada 3 días b) Insuficiencia renal crónica en estadío terminal 5 meses c) Pielonefritis crónica 5 años d) Hiperplasia prostática benigna 10 años Parte II Hipertensión arterial secundaria 1 año
Ejercicio 7 Parte I a) Shock hipovolémico Minutos b) Várices esofágicas sangrantes horas c) Cirrosis hepática alcohólica 2 años d) Alcoholismo crónico 25 años Parte II
BIBLIOGRAFÍA
1. ¿Sabe usted llenar correctamente un Certificado Médico de Defunción?
Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Estadística. Septiembre,
2000.
2. Calidad de la certificación médica de la defunción. Centro Cubano de la
Clasificación Internacional de Enfermedades. Ministerio de Salud Pública.
Dirección Nacional de Estadística. La Habana, 1991.
3. Gaceta Oficial de la República de Cuba. ISSN 0864-0793. Año XC. Número 2.
Febrero, 1992.
4. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud. Décima Revisión. Vol. 2. OPS/OMS Washington,
D.C, 1995.
5. Causas múltiples de morbimortalidad perinatal. Instrucciones para la
recolección de información. Ministerio de Salud Pública. Dirección de
Estadística Sanitaria. Febrero, 1980.
6. Sistema de Información Estadístico de Defunciones, Defunciones Perinatales y
Nacimientos de Cuba. Dr. José Antonio Espinel Blanco. Ministerio de Salud
Pública. La Habana, 1981. Instituto de Desarrollo de la Salud.
ANEXO 1
CERTIFICADO MÉDICO DE DEFUNCIÓN
ANEXO 2
CERTIFICADO MÉDICO DE DEFUNCIÓN NEONATAL
ANEXO 3
CERTIFICADO MÉDICO DE DEFUNCIÓN FETAL
ANEXO 4
REPORTE DE DISCUSIÓN DE FALLECIDO
