NEFROPATÍA

DIABÉTICA

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA

- Facultad de medicina y psicología

- Nefrologia 2015-1

- BELEN LIMA

DEFINICIÓN

Complicación microvascular de la diabetes mellitus (1

y 2);

Albuminuria persistente (>300mg/24h) en paciente

diabético en ausencia de datos clínicos y de

laboratorio de enfermedad renal o tracto urinario que

evoluciona a enfermedad renal progresiva.

Habitualmente se acompaña de hipertensión arterial y

lesiones de retinopatía diabética proliferativa.

EPIDEMIOLOGIA

La causa aislada mas frecuente de insuficiencia renal

crónica EU.

La enfermedad renal es la primera causa de muerte en

la diabetes mellitus.

IMSS ND esta dentro de las 5 primeras causas de

atención medica en hospitales generales de zona y de

especialidad.

EPIDEMIOLOGIA

Se ha comprobado una relación estricta entre la

duración de la diabetes y la presencia de nefropatía.

La nefropatía diabética es la 1ra causa de insuficiencia

renal en etapa terminal, tanto en México como en

Estados Unidos.

EPIDEMIOLOGIA

El 40% de los pacientes con DMI o 2 terminan por

manifestar nefropatía.

Pero ante mayor prevalencia de DM2 (90%) la mayoría de

los individuos con nefropatía diabética tienen DM2.

Factores de riesgo:

Hiperglucemia

Hipertensión

Dislipidemia

Tabaquismo

Antecedente familiar nefropatía diabética

FISIOPATOLOGÍA

El mecanismo preciso que induce lesión

glomerular no es conocido pero se han

propuesto diversas teorías:

•Teoría metabólica

•Teoría genética

•Teoría hemodinámica

FISIOPATOLOGÍA

La glomeruloesclerosis se debe a un defecto metabólico, deficiencia de insulina, hiperglicemia resultante; alteraciones bioquímicas en la MBG:

1. Aumento de colágeno IV, fibronectina y descenso de proteoglicano heparan sulfato, aumento de radicales libres.

2. Glucosilacion NO enzimática de las proteínas, proceso desconocido en diabéticos que da lugar a productos de glucosilacion avanzada: GEA

Vía del polio: acumulo de sorbitol

- Engrosamiento de la membrana basal

- Control de la glucemia disminuye complicaciones.

TEORIA METABÓLICA

FISIOPATOLOGÍA

• Mayor incidencia familiar

• Polimorfismo gen ECA

• Presencia alelo GB3825T

• Incremento del cotransporte Na-H

• Mutaciones del colágeno IV

-Engrosamiento de la membrana basal HLA DR4,B8 y

B15.

-DMI con antecedentes de HTA tienen mayor

disposición a desarrollar ND.

TEORIA GENÉTICA

FISIOPATOLOGÍA

Hiperfiltración glomerular: hipertrofia glomerular:

favorece la expansión mesangial por cumulo de

proteínas circulantes plasmáticas, engrosamiento

de la MBG y esclerosis glomerular.

Hipertensión glomerular: Interviene el aumento de

la PA como la hipertensión intraglomerular

resultante de la vasodilatación de la arteriola

aferente glomerular.

TEORIA HEMODINÁMICA

PATOGÉNESIS

-Alteraciones funcionales:

1) Hiperfiltración glomerular

2) Microalbuminuria

3) Proteinuria

ALTERACIONES RENALES

PATOGÉNESIS

-Alteraciones funcionales:

Hiperfiltración glomerular

• 600mL/min se filtra 80 a 120/min; indice FG

• HFG ↑150ml/min.

• Nefromegalia.

ALTERACIONES RENALES

PATOGÉNESIS

-Alteraciones funcionales:

Microalbuminuria

• EUA entre 10 a 200mg/min, 30-300ɰg/24h, en

ausencia de proteinuria detectable por los métodos

habituales (tiras reactivas) o cociente alb/creat.

• Alteración en la síntesis del mesangio y membrana

basal.

• Debido a disminución de síntesis de proteoglicanos.

• Pérdida de carga negativa de la membrana; escape de

albumina

• Acompañado de retinopatía.

ALTERACIONES RENALES

PATOGÉNESIS

-Alteraciones funcionales:

Proteinuria

• EUA mayor a 200mg/min, 0.5g / día.

• Caída del FG

• Se correlaciona con la progresión del deterioro del

filtrado glomerular.

ALTERACIONES RENALES

PATOGÉNESIS

-Alteraciones

estructurales:

• Engrosamiento de la

membrana basal

• Formación de matriz

mesangial

• La membrana se hace

mas permeable a

proteínas y otras

macromoléculas.

ALTERACIONES RENALES

PATOGÉNESIS

-Alteraciones estructurales

Patrones histológicos:

Glomeruloesclerosis difusa

Glomeruloesclerosis nodular

ALTERACIONES RENALES

PATOGÉNESIS

-Alteraciones estructurales

Patrones histológicos:

Glomeruloesclerosis difusa

Engrosamiento difuso de la pared capilar y mesangio.

Todo el glomérulo y después todo el riñón.

ALTERACIONES RENALES

PATOGÉNESIS

-Alteraciones

estructurales

Patrones histológicos:

Glomeruloesclerosis

nodular

Lesión típica de la

nefropatía diabética.

Glomérulo normal o ↑.

ALTERACIONES RENALES

CLASIFICACIÓN DE LA ND

Clasificación de Mongenssen → DMI

Lesión Clínicamente

Etapa I Hipertrofia e Hiperfiltración

glomerular

NEFROMEGALIA

Etapa II Lesiones estructurales con EUA

normal (Silenciosa)

NORMOALBUMINURIA

Etapa III Nefropatía diabética incipiente MICROALBUMINURIA

PERSISTENTE

Etapa IV Nefropatía diabética manifiesta PROTEINURIA

PERSISTENTE

Etapa V Insuficiencia renal terminal

ETAPA I

Hipertrofia e Hiperfiltración glomerular

Nefromegalia

• No se aprecian cambios estructurales.

• Coexisten con el inicio de la diabetes.

• Reversible

Presente al tiempo del diagnostico de DM

ETAPA II

Lesiones estructurales con EUA normal

Normoalbuminuria

• Etapa silenciosa

• Engrosamiento de la membrana basal

• Expansión mesangial

• Primeros 5 años

ETAPA III

Nefropatía diabética incipiente

Microalbuminuria persistente

(De 5 a 10 anos después de inicio DM)

• Filtrado glomerular conservado con tendencia a declinar

• Relación EUA-TA

- De 6 a 15 años

ETAPA IV

Nefropatía diabética manifiesta

Proteinuria persistente

Mas de 10 anos de evolución, retinopatía.

Caída del FG→

-Grado de oclusión glomerular

-Engrosamiento de la membrana basal

Síndrome nefrótico 3g/ día, hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia.

Se asocia: a retinopatía severa neuropatía, vasculopatía.

-de 15 a 25 años

ETAPA V

Insuficiencia renal terminal

Caída del filtrado glomerular

• Hipertensión arterial

• ↓renina baja

• ↓ proteinuria

• -Glomeruloesclerosis nodular

• Deterioro progresivo a IR

• De 25 a 30 años

PATOLOGÍA

1 o 2 anos de haber iniciado, la diabetes

clinica provoca cambios

morfologicos en los rinones.

El engrosamiento de la MBG es un

indicador sensible de la presencia de

diabetes.

Desaparicion de las fracciones de sulfato

de heparano que forman la barrera de filtracion con carga

negativa.

Este cambio hace que aumente la

filtracion de proteinas seircas y

pasen a la orina predominantemente

albumina.

PATOLOGIA

La acumulación de la matriz extracelular puede causar esclerosis mesangial.

Algunos pacientes presentan nódulos eosinófilos PAS+ ¨glomeruloesclerosis nodular o nódulos de Kimmestiel-Wilson¨

En la microscopia con inmunofluorescencia: deposito inespecifico de IgG.

Cambios vasculares: arterioesclerosis hialina e hipertensiva.

Efectos de la hiperglucemia en el citoesqueleto de actina de las células del músculo liso en el mesangio y los vasos renales.

INCREMENTO EN LA PRESION CAPILAR GLOMERULAR

Microscopia óptica: glomeruloesclerosis de

Kimmestiel-Wilson.

1. Tricrómico de Masson: Glomérulo de

tamaño voluminoso con expansión

mesangial, nódulos hialinos y homogéneos.

2.Plata metenamina: dilatación

aneurismática de capilares.

3. Inmunofluorescencia directa con suero

antialbúmina: depósitos lineales en

membranas basales capilares y tubulares.

DIAGNÓSTICO

- La nefropatía diabética se diagnostica usualmente sin

necesidad de biopsia renal.

Clínicamente:

- Micro o macroalbúmina 2 o 3 veces durante el transcurso de 3

a 6 meses.

- Persistencia de albuminuria >20-200microgramos/min

- Muestras de la 1ra orina de la mañana de 12 horas nocturnas o

diurnas.

DIAGNOSTICO

DIFERENCIAL

La enfermedad glomerular que con mayor frecuencia se

asocia a nefropatía diabética es la nefropatía membranosa.

• Proteinuria clara en diabéticos tipo 1 de menos de 10 anos

de duración (solo en 4% la proteinuria aparece antes de

10anos).

• La ausencia de retinopatía diabética proliferativa;

retinopatía esta presente en 85-95% DMI y 60-85% DM2.

• Sedimento urinario activo con hematuria macroscópica

y/o cilindros hemáticos.

• Evidencia clínica o bioquímica de una enfermedad

sistémica.

TRATAMIENTO

Evitar o retardar la progresión del daño de estadios tardíos.

Control de la hiperglucemia

70-110mg/dl y niveles de HbA1c menor a 7

Restriccion proteica

0.6 a 0.8g/kg/peso al día.

TRATAMIENTO

Control de la presión arterial

PA: menor a 130d y 85mmHg s.

IECA: reducen Microalbuminuria, retrasan la

progresión de afección renal.

Disminuyen los incrementos de la presión glomerular.

Mejoran la resistencia a la insulina

* Fármacos iniciales de preferencia para el tratamiento

de la hipertensión en diabéticos

En pacientes normotensos disminuyen la progresión

de nefropatía.

TRATAMIENTO

Control de la dislipidemia

Fibratos que no se acumulen o estatinas (dislipidemia que no responde a dieta).

LDL <100mg/dl si riesgo CV: <70mg/dl

Disminuye riesgo CV

Tabaquismo

Cese, retrasa progresión.

Restricción sodio

Menos de 70mEq/dia

Evita disminucion del efecto de IECAS y ARAS.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA

RENAL ESTABLECIDA Y EN ETAPA

TERMINAL

Control metabólico, proteico y antihipertensivo.

Cuidar uso de insulina

Restricción rigurosa de Na, K, P y líquidos.

Tratamiento con diálisis FG:↓10ml/min

IR terminal:

Trasplante renal, renal y páncreas.

Trasplante de islotes.

PRONÓSTICO

La derivación del paciente diabético al nefrólogo

en el momento del desarrollo de la nefropatía

clínica o al menos cuando creatinina sérica

superior a 1.5-2.0mg/dl.

Ya que el control de la glucosa es importante para

reducir las complicaciones micro y macro

vasculares.

El tratamiento renal sustitutivo (diálisis) puede ser

importante en la reduccion de la morbilidad y

mortalidad cardiovascular.

BIBLIOGRAFÍA

- Nefrología Clínica, Avedaño Hernando, Editorial

Panamericana 2da edición.

- Patología Estructural y Funcional de Robbins, Cotran 8va

edición.

- Nefropatía Diabética, Revista del Hospital General ´Dr.

Manuel Gea González´ vol. 5, N 1-2. 2002.

- Prevención, Diagnostico y Tratamiento temprano de la

nefropatía diabética. Consensos ALAD México. Juan

Rosas, Francisco Gómez Pérez.