NEFROPATIA DIABETICA Causa más frecuente de IRC en USA. 25 a 35% de DM 2 y 15 a 25% de DM 1. La...
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NEFROPATIA DIABETICA
• Causa más frecuente de IRC en USA.
• 25 a 35% de DM 2 y 15 a 25% de DM 1.
• La proteinuria es el hallazgo más característico y es la causa más frecuente de Sx nefrótico en el adulto.
NEFROPATIA DIABETICA• Hiperglicemia e hiperfiltración
principales involucrados.• AGEs: Producto de la glicosilación de
proteínas. Forman uniones covalentes con grupos aminos de proteínas. En el riñón se unen a colágena y matriz celular vasoconstricción mesangial, expansión mesangial, adhesión de monocitos y macrófagos.
NEFROPATIA DIABETICA• Sorbitol: producto de glucosa por
aldolreductasa. Tóxico. • IGF-1 y otros factores de
crecimiento: Asociados a reproducción y crecimiento mesangial.
• Angiotensina: Hiperfiltración y crecimiento mesangial. Promueve liberación de factores de crecimiento.
NEFROPATIA DIABETICA
• Aumento de filtración en 20 a 50%. Daño mecánico e inmunológico. El grado de hiperglicemia correlaciona con la filtración.
• Glomerulomegalia y nefromegalia.• Retinopatía = Nefropatía. 90% de
los pacientes con DM1 y 60% de DM2 con nefropatía tienen retinopatía. Al reves no aplica.
NEFROPATIA DIABETICA• Predisposición genética: Mayor riesgo
de nefropatía en Africo-Americanos (4) y México-Americanos (6).
• Sexo y edad: Más frecuente en hombres y en pacientes con diabetes en adolescencia.
• El tabaquismo y la hipertensión aumentan el riesgo.
• Expansión de matriz extracelular, adelgazamiento de la membrana basal y de la íntima en arterias y arteriolas.
NEFROPATIA DIABETICA
• Estadio I: Hiperfiltración.• Estadio II: Microalbuminuria
(30 a 300 mg/d). 6 a 15 años.• Estadio III: Proteinuria.
Hipertensión. Perdida de GFR 10 ml/min al año.
• Estadio IV: Insuficiencia renal.
NEFROPATIA DIABETICA
Orina de 24 hrs
Nocturna
Normoalbuminuria
< 30 < 20
Microalbuminuria
30-300 20-200
Nefropatía > 300 > 200
NEFROPATIA DIABETICA• Se requieren 2 de 3 muestras
positivas para hacer el diagnóstico.
• Relación albúmina:creatinina: > 2 equivalente a > 30 mg/d. Orina al azar matutina.
• Microalbuminuria es un marcador de riesgo cardiovascular (RR 2.3).
• Prevalencia de 80% de hipertensión en proteinuria.
EvaluaciónEvaluación anualanual
EGOEGO Excluir infecciónExcluir infecciónExcluir glomerulopatíaExcluir glomerulopatía
Relación Relación albúmina:creatininaalbúmina:creatinina
Repetir 2 veces en Repetir 2 veces en los siguientes 3 meseslos siguientes 3 meses
Tratar hipertensiónTratar hipertensiónOptimizar glicemiaOptimizar glicemia
Tratar otros factores de riesgoTratar otros factores de riesgo
PositivoNegativo
Positivo
Positivo
Negativo
• Indicaciones de biopsia:a) DM1 < 10 añosb) Ausencia de retinopatíac) Proteinuria nefrótica sin
microalbuminuria previad) Hematuria macroscópicae) Cilindros eritrocitarios
NEFROPATIA DIABETICA
NEFROPATIA DIABETICA
• Hasta 12% de tipo 1 y 27% de tipo 2 tienen enfermedad renal no diabética (membranosa).
• Aumento de renovascular, neuropatía de vejiga, IVU, pielonefritis, Tb renal y nefropatía por medio de contraste.
NEFROPATIA DIABETICA
NEFROPATIA DIABETICA
NEFROPATIA DIABETICA
NEFROPATIA DIABETICA
NEFROPATIA DIABETICA
INSUFICIENCIA CARDIACA
• Retención avida de sodio a pesar de sobrexpansión de volumen.
• Riñón intacto.• Aumento de reabsorción
proximal de sodio por Ang II y sistema simpático.
• Aumento de ADH.• Perdida de acción de ANP.
INSUFICIENCIA CARDIACA
• Diuréticos de asa.• Vasodilatadores.• IECAs.
• Bloqueadores AT1.
• Espironolactona.• Evitar AINEs.• Dieta.
INSUFICIENCIA CARDIACA
INSUFICIENCIA HEPATICA
• Retención de sodio.• Vasodilatación.• Aumento en la reabsorción.• Restricción de sodio.• Diurético.
CIRROSIS
• Hiponatremia. • Aumento de ADH.• Disminución en la llegada del
filtrado al asa ascendente.• Disminución de prostaglandinas.• Aumento en actividad simpática.• Restricción de agua.
SINDROME HEPATORRENAL• Insuficiencia renal en un paciente con
enfermedad hepática.• Precedido por disminución de
volumen.• Oliguria. • Elevación de creatinina y NU.• Sodio urinario disminuido. • Mortalidad 100%. • Sodio urinario alto sugestivo de NTA.
SINDROME HEPATORRENAL
• Restricción de líquidos.• Misoprostol, N-acetilcisteina,
Midodrina (1-agonista) y Ocreotido (análogo Somatostatina)
• Diálisis.• Corto circuito LeVeen
(portosistémico).• Transplante hepático.
INFECCIOSAS
HIV• Hiponatremia por depleción de
volumen o SIHAD.• Hipokalemia por diarrea o
medicamentos.• Acidosis renal tipo IV
(hipoaldosteronismo hiporreninemico).
• Pentamidina. • Alteraciones ácido-base.
INFECCIOSAS
• IRA por medicamentos, sepsis, NTA.
• Nefropatía focal y segmentaria y colapsante.
• Receptor CD4 en las células mesangiales.
• Antivirales. • 25 a 50% membranoproliferativa,
membranosa, IgA.
INFECCIOSAS
• Hemodiálisis.• Diálisis peritoneal.• Transplante.• Sobrevida 10 meses, > 200
células/ml mejor pronóstico.
VASCULITIS
Vasos grandes.• Arteritis de
células gigantes.
• Takayasu.Vasos medios.• Poliarteritis
nodosa.• Kawasaki.
ANCA positivos.• Poliangitis.• Granulomatosis
de Wegener.• Churg-StraussANCA negativos.• LES• AR• Crioglobulinemia
.
VASCULITIS
Vasos grandes• Afecta predominantemente aorta. • Cuando hay involucro renal,
afecta el ostium de las arterias renales.
• Manifestación clínica más frecuente
Hipertensión renovascular.
VASCULITIS
Vasos medianos• Afecta predominantemente
arterias viscerales. • Cuando hay involucro renal,
afecta interlobares, arcuatas e interlobulares.
• Producen inflamación y necrosis con trombosis y fractura infarto renal y hemorrágia.
VASCULITIS
Vasos pequeños• Afecta predominantemente
capilares venulas y arteriolas.
• Cuando hay involucro renal, afecta los glomérulos.
• Producen glomerulonefritis.
VASCULITISVasos pequeños• Granulomatosis de Wegener, Sx
de Churg-Strauss y poliangitis microscópica paucinmunes.
• Wegener: Inflamación granulomatosa necrotizante. Afecta pulmón.
• Churg-Strauss: Asociación con asma, eosinofília e inflamación granulomatosa necrotizante.
VASCULITIS
Vasos pequeños• Poliangitis microscópica: Sin
involucro pulmonar. • Todas causan
glomerulonefritis crescentica paucinmune.
• Son causa frecuente de GMN rápidamente progresiva.
VASCULITIS
Vasos pequeños• Presencia de ANCA. • En presencia de un “disparador”
(cuadro viral), los neutrófilos son activados, interactuan con los ANCA y producen vasculitis y glomerulonefritis.
• C-ANCA PR3
• P-ANCA MPO
VASCULITISVasos pequeños• 5a a 7a década de la vida. Ligera
predominancia por hombres y blancos.
• Involucro renal poco frecuente en Churg-Strauss.
• Hematuria, proteinuria e IRA.• Cuadro “gripal”. • Púrpura más frecuente en MsIs.
Ulceras y nódulos.
VASCULITIS
Vasos pequeños• Hemorrágia pulmonar, sinusitis,
otitis, rinitis e inflamación ocular.• Neuropatía periférica (Churg-
Strauss). • Dolor abdominal y STD. Isquemia
mesentérica. • Pancreatitis y hepatitis.
VASCULITISNecrosis fibirnoide segmentaria
VASCULITIS
• Esteroides + Ciclofosfamida.• Metrotexate.• Plasmaferesis.• TMP/SMX
LUPUS
• Más dsDNA, niveles más bajos de anti-Ro y anti-Lo. Catiónicos más nefrotóxicos.
• 10 veces más mortalidad en mujeres y negros.
• 30-50% de los lupus tienen involucro renal.
• Proteinuria seguido por hematuria.
LUPUS
LUPUS
Clasificación de WHO.• I. Cambios mínimos.• II. Enfermedad mesangial.• III. Proliferativa focal.• IV. Proliferativa difusa.• V. Membranosa.
LUPUS
• IgG la más frecuente.• C3, C4 y C1q.• Hasta en 50% de los pacientes
tienen daño inmunológico en membrana basal tubular.
• En enfermedad crónica daño intersticial.Correlaciona con GFR.
• Depósitos hialinos y daño vascular necrotizante. Mal pronóstico. Microangiopatía trombótica en Ac antifosfolípido.
LUPUS
• Clase III y IV principales indicaciones de tratamiento.
• Esteroides.• Ciclofosfamida.• Micofenolato.• Mantenimiento después de 12
semanas con Esteroides, Azatioprina. Cloroquina.
LUPUS
• 10 a 15% desarrollan IRC. Algunos en diálisis pueden recuperar función renal.
• La uremia inactiva el lupus.• Transplante con 6 meses de
inactividad.• Riesgo de trombosis en
antifosfolipidos.
ESCLEROSIS SISTEMICA
• Adelgazamiento de la piel, esclerodactilia, esclerosis sistémica. Alteraciones esofágicas, fibrosis pulmonar.
• ANA y Scl-70.• 30% afección renal.• Hipertensión e IRA (crisis de
esclerodermia).
ESCLEROSIS SISTEMICA
• Vasculopatía oclusiva, necrosis fibrinoide.
• Tratamiento con Penicilamina.• IECAs.• Control antihipertensivo.
ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO
• Datos clínicos de LES, AR, Sx de Sjögren, esclerosis sistémica y polimiositis.
• Anticuerpos RNP.• Enfermedad renal mesangial y
membranosa.
SX DE SJÖGREN
• Acidosis tubular renal tipo 1. • Hiperglobulinemia.• Trtamiento con citrato y
bicarbonato.
ARTRITIS REUMATOIDE
• Poliartritis simétrica crónica. • Hematuria por nefropatía
mesangial.• Secundaria a medicamentos.• Membranosa por oro y
Penicilamina.• Amiloidosis (AA).• Vasculitis.
SINDROME DE BEHÇET
• Vasculitis en hombres.• Ulceras orales y genitales,
rash, artritis, uveitis, iritis.• Vasculitis renal.• GN rápidamente progresiva.
ENF DE CADENAS LIGERAS
• Lesión tubulointersticial no inflamatoria.
• Inflamación por células gigantes y atrofia tubular. Fanconi.
• Dolor óseo, fracturas patológicas, hipercalcemia, proteinuria e IRA.
• Proteinuria sin albuminuria. • Cilíndros por agregación de
cadenas ligeras y proteína de Tamm-Horsfall.
ENF DE CADENAS LIGERAS
• Los cilíndros y proteínas de Bence Jones se precipitan en los túbulos obstruyéndolos.
• La depleción de volumen favorece que se precipitan.
• Quimioterapia.• Alcalinizar la orina, volumen.• Esteroides y bifosfonatos.
ENF DE CADENAS LIGERAS
• Depósito de cadenas ligeras.• Lesión glomerular por depósito
de material electrodenso. • Glomerulopatía nodular.• IF con depósito de cadenas
ligeras en el glomérulo.
INMUNOFLUORESCENCIA URINARIA
ENF DE CADENAS LIGERAS
ENF DE CADENAS LIGERAS
• Proteinuria nefrótica, hematuria e insuficiencia renal progresiva.
• Quimioterapia.• 9 de 11 con Cr > 4 progresan a
IRC.
AMILOIDOSIS
• AL (Primaria): Discracia sanguínea.
• Depósito de amiloide y aumento de células plasmáticas.
• 20% mieloma o alguna otra enf linfoproliferativa.
• Corazón, pulmón, gastrointestinal, artropatía.
AMILOIDOSIS
AMILOIDOSIS
AMILOIDOSIS
• Proteinuria e IRC.• Colchicina + Melfalan
• GMN Fibrilar: Parecido a amiloidosis.
• Rojo Congo negativo.
MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM
• IgM monoclonal.• Sx de hiperviscocidad.• 10 a 15% amiloidosis.• Quimioterapia.
CANCER
• Síndrome nefrótico secundario en algunos tumores.
• Mediada por complejos inmunes.
• Obstrucción urinaria.• Leucemia y linfoma depósito
renal. Aumento hasta 10 veces en el tamaño renal.
CANCER
• Ciclofosfamida e Ifosfamida producen hemorragia vesical. Mesna.
• Ciclofosfamida produce SIHAD.• Daño tubular.• Injerto contra huésped.• Nefropatía por ácido úrico.
SX UREMICO-HEMOLITICO• En 90% de los niños por diarrea
sanguinolenta.• E coli enterohemorrágica.• Carne especialmente hamburguesas.• Meses calientes.• Toxina Shiga-like receptores de
glicolípidos (intestino y riñones) inhibe síntesis protéica muerte
celular.
SX UREMICO-HEMOLITICO
SX UREMICO-HEMOLITICO• Edema de células endoteliales
liberación de factor de von Willebrand activación de plaquetas microtrombos.
• Después de 1 semana de diarrea palidez, disminución de flujos urinarios, letargo, irritabilidad. Convulsiones en 50%. 3 a 5% EVC. Pancreatitis en 20%.
• Anemia hemolitica microangiopática, trombocitopenia y azotemia.
SX UREMICO-HEMOLITICO
SX UREMICO-HEMOLITICO• Tratamiento: Manejo de líquidos,
hipertensión, transfusión, diálisis y nutrición.
• Infusión de Furosemida.• Anticoagulantes y antiplaquetarios.• 5% muerte por problemas
neurológicos. Oliguria prolongada = IRC.
• En adultos 15-30% de mortalidad con IRC en 20-30%. Recurrencia 25%.
PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA
• Ocurre durante o después del embarazo, con algunos medicamentos, LES e hipertensión maligna.
• Mujeres alrededor de los 35 años.• Daño endotelial.• Multimeros muy grandes del factor
de von Willebrand agregación plaquetaria.
PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA
• Puede ser precedido por un cuadro viral.
• Fiebre, sangrado y alteraciones de SNC.
• Problemas neurológicos en 90% de los casos. Cefalea, somnolencia, confusión, afasia, hemiparesia.
• Púrpura y STD.
PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA
• Hematuria, proteinuria y azotemia. Oliguria e insuficiencia renal raros.
• Involucro de corazón y pulmones. • Trombocitopenia severa. • Tratamiento: Infusión de plasma
congelado. Plasmaferesis. Vincristina, Esteroides. Antiplaquetarios. Esplenectomía.
• 15% de mortalidad con tratamiento. 90% sin tratamiento.