Manual para la Detección de Alteraciones de la Mucosa Bucal ...
Neoplasias de Mucosa Bucal -...
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Neoplasias de Mucosa Bucal
• Carcinoma a células escamosas: factores
carcinogenicos, clínica, histopatología, sitios e
incidencia. Ca verrucoso de Ackerman, Ca. a cél
escamosas basaloide, papilar, afusadas, acantolítico,
adenoescamoso, cuniculatum.
• Ca. Linfoepitelial. Sarcoma de Kaposi
• Neoplasias Benignas: Papiloma. (tipos), Tumor de
células granulomatosas. Queratoacantoma.
• Concepto, histogenesis, macroscopía, microscopía y
evolución de cada uno de ellos.
LM
Clasificación de Tumores de Cavidad
Bucal y Orofaringe OMS 2005
• 1. Carcinoma células escamosas
• Ca. Verrugoso
• Ca. a células escamosas basaloide
• Ca. a células escamosas papilar
• Ca. a células escamosas acantolítico
• Ca. a células afusadas o (ahusadas)
• Ca. Adenoescamoso
• Carcinoma Cuniculatum
• 2. Carcinoma linfoepitelial
1. Tumores Epiteliales Malignos
LM
• es una neoplasia epitelial invasora con varios grados de diferenciación escamosa propensa a la metástasis en ganglios linfáticos temprana.
• Frecuencia: en pacientes con adicción al tabaco y alcohol, entre la 5ta y 6ta década de vida.
• No hay diferencia entre el Ca a cél. escamosas en diferentes localizaciones.
• Se establecen grados para intentar predecir su agresividad, pronosticar o indicar tratamiento efectivo.
• Basado en el método de Broders : grado de queratinización, nivel de pleomorfismo y actividad mitótica
Carcinoma a células escamosas
LM
• Más del 90 % de los tumores malignos de Cavidad Bucal y Orofaringe son CCE.
• Son relativamente raros tumores malignos de Glándulas Salivales o tejidos blandos.
• Es difícil separar Cavidad bucal y orofaringe en términos de asignar sitio de origen del tumor.
• Hombres más que mujeres, por su hábitos con tabaco y alcohol. Excepto en India que la mujer mastica tabaco.
• El Cáncer mundial (2000) presento en Cav. Bucal y Orofaringe el 5% en hombres y 2 % en mujeres.
• Hubo un incremento en los jóvenes, hombres, en occidente en las ultimas décadas.
Epidemiología
LM
Etiología
• El factor de riesgo dominante es
coexistencia de fumar tabaco y abuso de
alcohol en un 75% .
• Alto riesgo en fumadores no bebedores
• Menos riesgo a los bebedores no fumadores
• No ha diferencias entre bebidas alcohólicas.
• Luz ultravioleta y contacto con tabaco son
importantes para el Ca de labio.
LM
Masticar Tabaco • Subcontinente de India y
Sur-Este asiático, China y
Taiwan y comunidades de
emigrantes.
• Mezcla de hojas de betel,
nuéz de areca e hidróxido de
calcio. Nuez de areca (2003)
carcinógeno por IARC.
• 50% del Ca en ♂ y 90 % ♀
• En Sudan y Medio Este
tabaco con bicarbonato de
sodio (carcinógeno).
• En Escandinavia y EEUU se
usa aspirarlo (-carcinógeno)
LM
Infección con HPV
• HPV especialmente aquellos conocidos por
su alto potencial oncogénico en útero y piel
(16 al 18) son encontrados en pequeñas
proporciones de Ca bucal.
• Más del 50% de Ca de amígdalas y
orofaringe.
• Provienen del contacto sexual.
LM
Localización
• El sitio más frecuente cambia según la
geografìa dependiendo del factor de riesgo.
• Los tumores pequeños tienen su mayor
incidencia en piso de boca, lengua ventro-
lateral y paladar blando.
• El sitio más común de la Orofaringe es la
base de la lengua.
LM
Clínica • Síntomas y Signos
• Los SCC pequeños en Cavidad Bucal y
Orofaringe son asintomáticos o con
síntomas vagos y mínimos datos clínicos.
• Placas rojas, mezclas de rojas y blancas.
• Leucoplasias co-existen con Cáncer.
• Crecimiento de mucosa y ulceración.
• dolor, dolor referido al oído, al tragar.
• mal aliento, dificultad al hablar, masticar,
abrir la boca. Sangrado, perdida de peso,
tumefacción de cuello. Adenopatias LM
Ca de Mucosa
Bucal
LM
Clínica • Canceres avanzados presentan crecimientos
ulcero-proliferativos con áreas de necrosis,
extendidos a estructuras vecinas (hueso,
músculo, piel).
• Estados terminales: fístula oro-cutanea,
hemorragia rebelde, anemia severa y caquexia.
• Ca de mucosa bucal podría presentarse como
úlcera de margen indurado, crecimiento
exofitico, verrugoso.
• Ca de lengua podría presentarse como área roja
intercalada con nódulos o úlcera infiltrativa
profunda. Limitación movimientos. Dolorosos
LM
Aspecto Clínico del Cancer
Clínica • Ca de piso de boca se
presenta como área
roja, pequeña úlcera o
papilar.
• Paciente siente
malestar o irritación
en sitio del tumor.
• Estados avanzados se
acompañan de
ptialismo
LM
LM
Cáncer de labio inferior se
desarrolla en borde bermellón,
lesión úlcerada o costrosa
indurado.
Ca de labio superior raros,
originan en piel y avanzan a
mucosa.
• Carcinoma a Células Escamosas
• Los parámetros para distinguirlos son la
formación variable de perlas corneas y el
crecimiento invasivo.
• La invasión en el TC , ruptura de MB y se
acompaña de reacción estromal.
• Invasión linfatica y perineural son signos
adicionales.
• Son graduados: bien diferenciado,
moderado y pobremente diferenciado
LM
Carcinoma a células escamosas Grado 1 o Bien diferenciado: cuando sus
características tísulares y citológicas presentan gran
semejanza con aquellas del epitelio escamoso de la
mucosa bucal.
• Células escamosas y básales con puentes intercelulares
• Prominente queratinización
• Pocas figuras mitóticas
• Extremadamente raras cél gigantes
• Raras mitosis atípicas
LM
CCE Grado 1
LM
CCE Grado 1
LM
Carcinoma a células escamosas Grado II Moderadamente diferenciado: cuando sus
características tisulares y citológicas son intermedias
Entre bien y pobremente diferenciado.
Comparado con el CCE bien diferenciado:
• Tiene menor queratinización
• Mayor pleomorfismo celular y nuclear.
• Más figuras mitóticas, algunas anormales en forma.
• Menos prominentes puentes intercelulares
LM
CCE Grado II
LM
CCE Grado II
LM
Carcinoma a células escamosas
Grado III Pobremente diferenciado: cuando sus
características tisulares y citológicas son levemente
parecidas al epitelio escamoso estratificado de la
mucosa bucal.
• Escasa queratinización y puentes intercelulares
• Obvio pleomorfismo celular y nuclear
• Células multinucleadas pueden ser frecuentes
• Frecuentes figuras mitóticas y mitosis atípicas
LM
CCE Grado III
LM
CCE Grado III
LM
Carcinoma Verrugoso
• Es una variante verrugosa del CCE caracterizado por un crecimiento exofítico de epitelio queratinizado, bien diferenciado con mínima atipía, destrucción local por compresión de márgenes sobre el tejido conectivo.
• Epitelio escamoso estratificado hiperplásico bien diferenciado dispuestos en pliegues bulbosos con escasa o ausente actividad mitótica. Invaginaciones llenas de queratina.
• El borde de avance epitelial es ancho y la MB intacta
• DX: CCE, Ca. a cél. escamosas papilar , hiperplasia verrugosa. LM
Carcinoma Verrugoso
• Se da en hombres, ancianos.
• 1. Mascan tabaco
• 2. HPV 16 y 18 (40%)
• Asintomático, salvo infección o avance
sobre los nervios.
• No hay hemorragia ni ulceración
• Alta tendencia a recidivar y escasa a
metastatizar en ganglios homolaterales
LM
Carcinoma Verrugoso
LM
Carcinoma Verrugoso
LM
Carcinoma Verrugoso
• Epitelio escamoso estratificado hiperplásico bien diferenciado dispuestos en pliegues bulbosos
• Escasa o ausente actividad mitótica, en capa basal. Invaginaciones llenas de queratina.
• Las células son más grandes que en CCE
• El borde de avance epitelial es ancho y la MB intacta, invade por presión.
• Denso infiltrado linfoplasmocitario rodeando.
• Absceso intraepitelial
• Reacción a cuerpo extraño por la queratina.
• Transformación progresiva de hiperplasia verrugosa a CV.
LM
Ca Verrugoso
LM
Carcinoma Verrugoso
LM
Carcinoma a células Escamosas
Micro invasor
• Es cuando la invasión
de islas y cordones del
CCE se encuentran
superficialmente
justo debajo de
Membrana Basal
Epitelial.
LM
Carcinoma a células escamosas basaloide:
Variante de CCE, agresivo, de alto grado
compuesto de células escamosas y
basaloides.
Células basaloides pequeñas,
apretadas, núcleo hipercromatico,
escaso citoplasma.
Forma lóbulos o cordones, en empa
lizada períferica. Espacios quísticos
centrales con mucina o queratina.
Estroma Hialinizado, infiltrado inflamatorio.
Focos de CCE.
Dx Dif: Ameloblastoma y Ca. Adenoide Quístico
LM
Carcinoma a células Escamosas
Papilar • Es un termino aplicado a los CCE invasores que
presentan componente papilar
exofítico y son clínicamente
semejantes a C.Verrugoso.
• El componente papilar
se encuentra en cortes seriados
y múltiples muestras.
Estos tienen actitud más
agresiva que el Ca. Verrugoso. LM
contiene espacios
seudo glandulares
o luces producidos
por acantolisis o
degeneración de
islas neoplásicas.
La apariencia seudoadenocarcinomatosa, no hay
diferenciación glandular o actividad secretoria
Ca. a células Escamosas Acantolitico
LM
Carcinoma a células afusadas
es un carcinoma difasico que posee elementos del
ca. a células escamosas (in situ o invasivo) asociadas
con componente de células alargadas malignas
apariencia mesenquimal,
pero origen epitelial.
Figuras pleomórficas
y mitóticas anormal
LM
Carcinoma Adeno escamoso : es un tumor maligno con características histológicas
de Adenocarcinoma y Ca. a cél. escamoso
Desarrolla de ductos de GSm
o epitelio Superficial.
Componente Escamoso puede
ser In situ o Invasivo
Componente Adenocarcinomatoso
Estructuras glándulares cubiertas
por células
basaloides, mucosecretoras
o columnares
LM
Carcinoma Escamoso variedad
Cuniculatum
Variante rara de Cáncer bucal similar a lesión
en pie que infiltra hueso, con proliferación
del epitelio escamoso estratificado con centros
y criptas de queratina, con escasos criterios
citológicos de malignidad.
Difícil dx, necesaria la correlación clínica
radiográfica.
LM
Carcinoma Linfoepitelial Es CCE poco diferenciado
o indiferenciado,
acompañado importante
Infiltrado linfo -
plasmocitario.
Indistinguible de Ca.
nasofaringeo no
queratinizado .
Relacionado VEB (Virus
Epstein Barr) en asiáticos, no
En Caucásicos. LM
Clasificación TNM
Ca de Labio y Cavidad Bucal • Labio
• 1. Labio superior externo (borde vermellón)
• 2. Labio inferior externo (borde vermellón)
• 3. Comisuras
• Cavidad Bucal
• 1 Mucosa Bucal
• I. mucosa labial superior e inferior
• II. Mucosa carillo
• III. Retro-molar
• IV. Vestíbulo de la boca (surco buco-alveolar superior e inferior)
• 2. Reborde alveolar y encía superior
• 3. Reborde alveolar y encía inferior
• 4. Paladar duro
• 5. Lengua
• I. Dorso y bordes laterales (2/3 anterior)
• II Superficie inferior
• 6. Piso de boca
• Nódulos linfáticos regionales, es decir cervicales LM
TNM Clasificación Clínica
• T tumor primario
• TX tumor primario no puede ser evaluado
• T0 no hay evidencia de Tumor 1ario
• Tis Ca in situ
• T1 2cm o menos en sus diámetros mayores
• T2 más de 2cm menos de 4 cm en sus diámetros mayores
• T3 más de 4 cm en sus diámetros mayores
• T4 Labio : tumor invade estructuras adyacentes.
• Ej hueso
• Cavidad Bucal: tumor invade estructuras adyacentes.
Ej: músculo, seno, piel
LM
TNM Clasificación Clínica • N nódulos regionales metastásicos
• NX nódulos linfáticos regionales no evaluables
• N0 no hay metástasis regional en los GL
• N1 metástasis: GL homolateral (≤ 3cm )
• N2 metástasis:
• N2a metástasis: GL homolateral (> 3cm < 6 cm)
• N2b metástasismúltiples GL homolaterales (≤ 6cm en sus diámetros mayores).
• N2c metástasis en bilateral o contralateral GL (≤ 6cm en sus diámetros mayores)
• N3 metástasis en GL > 6cm en sus diámetros mayores
LM
TNM Clasificación Clínica
• M Metástasis a Distancia
• Mx presencia de metástasis a
distancia no evaluable
• M0 no hay metástasis a distancia
• M1 metástasis a distancia
LM
Estadios
• Estadio 0: Tis N0 M0
• Estadio 1: T1 N0 M0
• Estadio 2: T2 N0 M0
• Estadio 3: T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• T3 N0,N1 M0
• Estadio 4: T4 N0,N1 M0
• Cualquier T N2,N3 M0
• Cualquier T cualquier N M1
LM
Drenaje Linfático de Cavidad Bucal y Orofaringe
• Paladar: Grupo Yugulodigástrico
• menos al Grupo retro-faríngeo
• Encía: Grupo Sub-maxilar:
• Encía antero-inferior: Grupo Sub-
mentoniano:
• Lengua:
• área marginal: 1/3 dorsal lateral, bordes
lateral continuo y parte de cara ventral
al Grupo submaxilar homo-lateral
• Punta de lengua: ganglios sub-linguales
• Zona central ambos lados ganglios
submaxilares
• A veces centro y lateral de lengua va
directo a Ganglios yugulo digástricos o
yugulomohioideos
• Amígdalas en ganglios yugulo
digástricos
LM
Clasificación de Cavidad Bucal y
Orofaringe .OMS 2005
• 1. Papiloma
• Papiloma a células escamosas y
verruga vulgar
• Condiloma Acuminatum
• Hiperplasia Epitelial Focal
• 2. Tumor a células Granulosas
• 3. Queratoacantoma
• Tumores Epiteliales Benignos
LM
Tumores Epiteliales Benignos
de la Mucosa Bucal
• Papiloma Escamoso y Verruga Vulgar
HPV2,4,6,7,10,40
• Condiloma Acuminado
• HPV 6-11,16, 18 y otros
• Hiperplasia Epitelial Focal
o Enf. De Heck HPV 13-32
• Queratoacantoma
• Nevus: a- De unión b-Compuesto
• c- Intramucoso d-Azul
LM
Papiloma a células escamosas y Verruga
Vulgar
• Proliferación de epitelio bucal localizado
benigno semejante a una verruga
hiperplásica.
• Niños y adultos (3ª y 5º década) o cualquier
edad. No diferencia sexos, > ligero hombres
• HPV por inoculación (50%)
• Paladar duro y blando, labio, lengua y encia
LM
Papiloma
• Clínica
• Son blandos, pedunculados formados por racimo
de crecimientos papilares.
• O sesil forma de hongo, superficie nodular,
verrugosa o papilar.
• Color blanco/mucosa normal (º queratinización)
• Solitario, a veces múltiple.
• Crece rápido hasta alcanzar 6 mm LM
Histopatología
• Lesiones exofíticas en plieges, de epitelio
hiperplásico estratificado orto/paraqueratinizado.
• A veces no queratinizado.
• Papilomas asociado a HPV (verruga vulgar)
racimo de proyecciones semejante a dedos de
guante de base estrecha. Cada uno, queratinizado
• sostenido en tejido conectivo vascularizado
congestivo. Estratificación ordenada, mitosis NO
atípicas.
LM
Verruga vulgar
LM
Condiloma Acuminado.
Verruga Venérea o Condiloma Venéreo
• Es la forma bucal del condiloma acuminado
ano-genital.
• Mitad de 2º a 5ta década. Pico en adolescentes
y adultos jóvenes.
• HPV (transmisión sexual o auto-inoculación)
• Labio, lengua, paladar u otras.
• Indoloro, redondo, forma de hongo > 15mm,
frambuesa, roja, rosa o normal. Múltiples y
agrupadas LM
Histopatología
• Son similar a papilomas escamosos
• Crecimiento como hojas cortas redondeadas
de epitelio hiperplásico, longitud similar,
superficie nodular o lisa, plana o redonda.
• Sin queratina .
• Coilocitos prominentes.
• Crestas epiteliales cortas y bulbosas
LM
Hiperplasia epitelial focal
• Papilomas bucales múltiples inducidos por
HPV 13 y 32.
• Niños, jóvenes y adultos jóvenes.
• Pueblos originarios de ámerica y en mundo.
• Toda boca, más en labio, mucosa y lengua
• Múltiples asintomáticas, blandas redondas o
chatas placas ligeramente nodular.
• Rosa o blanca, 2 a 10 mm.
• Lesiones en racimo o parches confluentes LM
Aspecto Microscópico del Labio
LM
Hiperplasia Epitelial Focal(HEF)
LM
Microscopia de HEF
LM
Hiperplasia Epitelial Focal
LM
Histopatología
• Tiene características diferenciales.
• Formada por zona delineada de acantosis
epitelial con escasa papilomatosis.
• Minimas papilas conectivas.
• Coilocitosis y cuerpos mitosoides: grumos
granulares heterocromatina semejando
mitosis. HPV puede detectarse.
LM
Tumor a células granulosas
• Tumor benigno de tejidos blandos, desarrollado
generalmente en la lengua y de aparente origen en
células de schwann.
• Compuesto de acumulación de células granulares
poco demarcadas asociadas con células
musculares esqueletales.
• Son raros, 50% lengua; 50% en cabeza y cuello.
Entre 40 a 60 años. Mujeres 2 Hombres 1
• Etiología desconocida, asociados a células de
Schwann, los gránulos se piensan son cambios
senescentes por acúmulos de lisosomas LM
Tumor de Células granulosas
• En piel, tejidos blandos, pulmones, mamas. En
boca lengua, pueden ser múltiples.
• En piso de boca, mucosa bucal o paladar.
• Clínica: lisa, sesíl (1-2cm), firme. Color normal o
pálido. A veces contaminada con Candidasis.
• Macroscopía: 1-2 cm diámetro, superficie lisa.
• Al corte poco delimitada, amarilla o crema,
firme.
LM
LM
Tumor de Células granulosas • Microscopía:
• células eosinófilas ovaladas, núcleo central oscuro,
pequeño y abundante citoplasma granular.
• Pueden ser poligonales o elongadas, imagen sincitio
(estructura grande semejante a célula, con citoplasma y núcleos)
• Sin capsula, células granulares extienden en tejidos
adyacentes.
• Parecen emerger del músculo, hacia epitelio formando
islas pequeñas en el tejido conectivo. Gránulos PAS +
• Epitelio tiene reacción seudoepiteliomatosa
• Rara recidiva LM
Queratoacantoma • Es un tumor benigno que se cree se desarrolla a
partir del epitelio de los folículos pilosos (piel).
• Epidemiología: en blancos, 2 hombre por 1 mujer.
• Se da en personas 6º y 7º década, raro en pacientes
por debajo de los 20 años.
• Localización: en piel expuesta al sol, zonas
pilosas, controversial el mucosa bucal.
LM
Queratoacantoma • Clínica:
• rápido crecimiento seguido de involución en varios
meses.
• Lesión madura en forma de copa o capullo, parda o
rojiza. Luego aparece cráter central queratinizado,
parece ulcerada pero NO lo está. Semeja un cuerno
rodeado de epitelio.
• A veces se ulcera cuando se infecta.
• Aspecto semejante macroscópico. En otras
mucosas puede ser verrucoso, punteado o ulcerado. L
Queratoacantoma • Microscopía
• Superficie verrugosa, penetrando hacia la
profundidad cubierto de queratina. En las
crestas epiteliales se observa perlas corneas.
•
• Atipia mínima y figuras mitóticas ausentes.
•
• Denso infiltrado inflamatorio en la
profundidad y márgenes poco definidos.
LM
Lesiones Seudotumorales de
Tejido Conectivo
• Hiperplasia Fibrosa Localizada
• con metaplasia ósea
• variedad Angiomatosa
• Hiperplasia Fibrosa Inflamatoria
(Granuloma Piógeno)
• Hiperplasia Papilar Palatina
• Granuloma a cél. Gigantes Períferico LM
Hiperplasia
Fibrosa
Localizada
LM
Clasificación de Tumores de Cavidad
Bucal y Orofaringe OMS 2005
• Tumores de Tejidos Blandos
• 1. Sarcoma de Kaposi
• 2. Linfangioma
• 3. Tumor Condromixoide
Ectomesenquimático
• 4. Mucinosis bucal focal
• 5. Epulis Congénito a células granulosas
LM
Aspecto Clínico de Linfangioma
LM
Clínica del Linfangioma
LM
Linfangioma Bucal
LM
Hemangioma
LM
Clasificación de Tumores de Cavidad
Bucal y Orofaringe . OMS 2005
• Tumores Hematolinfoides
• 1. Linfoma a células grandes difusas B
• 2. Linfoma de células Mantle
• 3. Linfoma folicular
• 4. Linfoma tipo Burkitt
• 5. Linfoma de células T
• 6. Plasmocitoma extramedular
• 7. Histiocitosis a células de Langerhans
• 8. Sarcoma mieloide extramedular
• 9. Sarcoma Folicular a células dendriticas LM
Nevus
LM
Nevus: lesión congénita, benigna, generalmente
pigmentada de piel o mucosas compuesto de
colecciones focales de melanocitos
• Nevu de Unión
Nevu Compuesto
LM
Nevus: son poco frecuentes, asintomático, papular
o macular, marrón, negro o azul, de crecimiento
lento.
Nevu Intramucoso
Nevu Azul
LM